Smulkiųjų gyvūnų bendrosios nejautros valdymas injekciniais ir inhaliaciniais preparatais Management of general anesthesia in small animals by injection and inhalation.

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA

Veterinarijos fakultetas

Mindaugas Taparauskas

Smulkiųjų gyvūnų bendrosios nejautros valdymas

injekciniais ir inhaliaciniais preparatais

Management of general anesthesia in small animals by

injection and inhalation.

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų

Darbo vadovas: prof. habil. dr. Vidmantas Bižokas

3

Turinys

Įvadas ...7

1. LITERATŪROS APŽVALGA...9

1.1. Veterinarinės anestezijos istorija...9

1.2. Anestezijos klasifikacija...9

1.3. Bendrosios anestezijos tikslai ir uždaviniai ...10

1.4. Bendrųjų anestetikų farmakokinetinės savybės ...10

1.5. Bendrųjų anestetikų tiekimas į organizmą...11

1.6. Anestezijos rizika...12

1.7. Faktoriai įtakojantys bendrąją anesteziją...13

1.8.Analgezija...14

1.9. X smulkiųjų gyvūnų klinikoje naudojami preparatai ...15

1.9.1.Atipamezolio įtaka organizmui...15

1.9.2. Butorfanolio įtaka organizmui...15

1.9.3.Medetomidino įtaka organizmui...15

1.9.4.Ketamino įtaka organizmui...16

1.9.5.Propofolio įtaka organizmui...16

1.9.6.Sevoflurano įtaka organizmui ...17

1.9.7.Buprenorfino įtaka organizmui...17

1.9.8.Ketoprofeno įtaka organizmui... ...17

1.9.9. Metamizolo įtaka organizmui...17

1.10.Anestezijos planas...18

1.11.Gyvūno paruošimas anestezijai...19

1.12.Gyvūno gyvybinių parametrų fiksavimas...19

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI...20

2.1. Veterinarijos klinikoje chirurginių procedūrų metu naudoti preparatai...20

2.1.1.Premedikacijai ir analgezijai naudojami preparatai...21

2.1.2.Indukcijai naudojami preparatai...21

2.1.3.Anestezijos palaikymui naudojamos medžiagos ...21

2.1.4.Skausmo kontrolei naudojami preparatai...21

2.1.5. Pooperaciniame periode naudojami prepatai... 21

2.2. Tyrimas... ...22

3. Tyrimo rezultatai... 24

4 5. Išvados... 32 Literatūros sąrašas... ...33

5 SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ BENDROSIOS NEJAUTROS VALDYMAS INJEKCINIAIS IR

INHALIACINIAIS PREPARATAIS

Mindaugas Taparauskas

Magistro baigiamasis darbas

SANTRAUKA

Magistro darbas buvo parengtas Lietuvos sveikatos mokslų universitete, Veterinarijos akademijoje 2017 – 2018 metais.

Magistro darbas susideda iš turinio, įvado, literatūros apžvalgos, tyrimo metodikos apžvalgos, rezultatų ir jų aptarimo, išvadų bei padėkos .

Visą darbą sudaro 36 puslapiai , 3 paveikslai, 4 lentelės ir 4 diagramos.

Tikslas: Įvertinti X smulkiųjų gyvūnų klinikoje naudojamų anestetinių preparatų efektyvumą bendrosios nejautros valdymo metu.

Darbo uždaviniai:

1. Išnagrinėti bendrajai nejautrai naudojamų vaistų taikymą smulkių gyvūnų klinikoje. 2. Įvertinti nejautros valdymui reikalingus stebėjimo rodiklius.

3. Stebėti ir įvertinti bendrosios nejautros stadijų pakitimus, taikomus preparatus ir jų kiekį norimai stadijai palaikyti.

4. Įvertinti bendrosios nejautros valdymo efektyvumą smulkių gyvūnų klinikoje.

Raktiniai žodžiai: smulkių gyvūnų anestezija, analgezija, skausmo valdymas, anestetikai, anestezijos rizika.

6

MANAGEMENT OF GENERAL ANESTHESIA IN SMALL ANIMALS BY

INJECTION AND INHALATION

Mindaugas Taparauskas

Master‘s Thesis

SUMMARY

Masters thesis has been prepared in Lithuanian University of Health Sciences, Varinary academy in the years of 2017-2018.

This masters thesis contains content, introduction, literature review, overview of the research methodology, results and their discussion, conclusion and acknowledgement.

The thesis consists of 36 pages, 3 images, 4 tables and 4 diagrams.

Aim of this study was to evaluate the efficiency of general anesthesia drugs used during the monitoring stage of anesthesia in X small animal hospital

Work tasks:

1. To examine the usage of general anesthesia techniques in small animal hospital. 2. To assess the necessary survey parameters in general anesthesia monitoring.

3. To observe and evaluate changes in general anesthesia depth, usage of anesthesia drugs and their dosage to maintan desired anesthesia depth.

4. To examine the efficiency of general anesthesia monitoring in the small animal hospital Keywords: small animal anesthesia, analgesia, pain management, anesthethics, anesthesia risk.

7

Įvadas

Šiuolaikinėje visuomenėje per pastaruoju metu ypatingai daug dėmesio skiriama gyvūnų gerovei užtikrinti. Tai privalo užtikrinti ir veterinarijos gydytojai bei chirurgai, kuriems, be ligos diagnozavimo ir gydymo, tenka pasirūpinti, kad jų pacientai atliekamų procedūrų metu nejustu skausmo, nepatirtu papildomo streso ir pasiduotu gydymui būtinoms manipuliacijoms. Šiems tikslams pasiekti yra naudojama bendroji anestezija.

Anestetikai, kaip medžiagos sukeliančios bendrosios nejautros būklę, yra plačiai naudojami visose veterinarijos srityse, tačiau jų pagrindinė naudojimo sritis išlieka veterinarijos chirurgija, kurioje nuo anestezijos taikymo tiesiogiai priklauso atliekamos operacijos kokybė ir tikimybė, kad gyvūnas išgyvens atliekamą procedūrą.

Šiuo metu yra didelis anestetinių medžiagų pasirinkimas, tačiau pasirinkti būtina tinkamiausią gyvūnui, įvertinant anestezijos keliamą riziką. Tinkamas vaistų ir jų kiekių parinkimas, teisingas monitoringas ir atitinkama pooperacinė priežiūra ženkliai ją sumažina.

8

Darbo tikslas:

Įvertinti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto X smulkiųjų gyvūnų klinikoje naudojamų anestetinių preparatų efektyvumą bendrosios nejautros valdymo metu.

Darbo uždaviniai:

1. Išnagrinėti bendrajai nejautrai naudojamų vaistų taikymą smulkių gyvūnų klinikoje. 2. Įvertinti nejautros valdymui reikalingus stebėjimo rodiklius.

3. Stebėti ir įvertinti bendrosios nejautros stadijų pakitimus, taikomus preparatus ir jų kiekį norimai stadijai palaikyti.

9

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Veterinarinės anestezijos istorija

Moderniosios anestezijos pradininku yra laikomas Williamas T.G. Mortonas, amerikiečių kilmės dantistas, kuris pats pirmasis parodė, kad įkvėpiant pakankamai eterio garų yra sukeliama nejautra. Šis ankstyvo anestetiko panaudojimas užfiksuotas 1846 m. Bostone (1). Tačiau nejautros arba anestezijos pradmenis galima atsekti net 4000 m. prieš kristų, kaip šumerų naudojamas opiumo aguonas. Laikui bėgant žmonės ieškojo būdų šiam efektui išgauti: vieni naudojo augalus ir iš jų pagamintus nuovirus, tokius kaip mandragorų nuoviras paminėtas 1187 m. prieš kristų Homero odisėjoje, kiti naudojo kanapių garus, kurie panaudoti 600m. prieš kristų indų mokslininko Sushrutos (2). Nors Williamas T.G. Mortonas ir buvo pirmasis žmogus, kuris sėkmingai atliko anesteziją žmogui, tačiau veterinarinės anestezijos pradininko titulas gali būti priskiriamas Robertui Boyle 1656 m. sėkmingai suleidusiam opiumo ir alkoholio mišinį šuniui į veną, kuris pilnai atsigavo po sukeltos anestezijos (3).

Nuo pačios anestezijos pradžios 4000 m. prieš kristų iki įvardijamos modernios anestezijos pradžios 1846 m., anestetikų ir anestezijos panaudojimas nebuvo plačiai taikomas. Tai išliko iki pat 1929 m., kuomet buvo pradėtas naudoti barbituratų klasei priklausantis tiopentalas. Ši medikamentų klasė atvėrė kelią sparčiam anestezijos, kaip mokslo, vystimuisi. (4)

1.2 Anestezijos klasifikacija

Anestezija nėra griežtai klasifikuojama, tačiau joje naudojamus medikamentus galima suskirstyti pagal paveikiamą organizmo plotą į vietinius ir bendruosius. Vietinė nejautra toliau dar gali būti skirstoma pagal paveikiamą sritį į infiltracinę, nervų blokadą, paviršinę, sritinę, spinalinę ir tarpslankstelinę. Tuo tarpu bendroji anestezija gali būti klasifikuojamos pagal patekimą į organizmą. Šiuo metu yra skirstomos dvi didžiosios bendrųjų anestetikų grupės, inhaliaciniai ir neinhaliaciniai anestetikai. Visi šiuolaikinėje veterinarijoje naudojami bendrieji anestetikai patenka į vieną arba kitą medžiagų grupę, nurodytą 1 paveiksle.

10

1 pav. Bendrosios anestezijos skirstymas (5)

1.3 Bendrosios anestezijos tikslai ir uždaviniai

Bendrosios anestezijos tikslas - užtikrinti, kad chirurginės operacijos metu gyvūnas nejaustų patiriamo skausmo ir taip sumažinti motorinio atsako tikimybę, kas gali sukelti komplikacijas ir sąlygoti gyvūno mirties riziką. Sukeliant bendrają nejautrą taip pat siekiama suvaržyti gyvūno motorines funkcijas ir skeleto raumenų atsipalaidavimą, kas suteikia galimybę saugiai atlikti reikiamas manipuliacijas įvairių chirurginių procedūrų metu. Visa tai, bendrąją anesteziją valdantis asmuo, stengiasi pasiekti nesukeliant pavojaus gyvūno gyvybei ir saugumui bendrosios nejautros metu ir po jos (6).

1.4

Bendrųjų anestetikų farmakokinetinės savybės

Medžiagos, naudojamos siekiant sukelti bendrają nejautrą arba narkozę, šiuo metu yra plačiai naudojamos įvairiose medicinos ir veterinarijos srityse, tačiau jų veikimas dar nėra pilnai suprastas. Keliama daug hipotezių apie šių medžiagų veikimo principus, tačiau nėra bendros vieningos nuomonės. Viena, galbūt svarbiausių hipotezių, yra proteinų receptorių hipotezė, kuri teigia, jog bendrosios anestezijos veikliųjų medžiagų taikinys yra GABA baltymas sudarytas iš keleto subvienetų. Pagal šia hipotezę visi bendrieji anestetikai jungiasi prie šio baltymo, bet prie skirtingų subvienetuose esančių receptorių (paveikslas Nr.2), taip sukeldami panašų efektą, nors šių medžiagų biocheminė sudėtis yra skirtinga (7).

11

2 pav. GABA baltymas ir jį sudarantys subvienetai. Kiekvienas subvienetas turi atitinkamos

anestetinių medžiagų klasės receptorių (8)

1.5 Bendrųjų anestetikų tiekimas į organizmą

Anestezijai sukelti ir palaikyti naudojamos medžiagos gali būti tiekiamos į organizmą įvairiais metodais. Visų šių metodų paskirtis yra nugabenti aktyviasias bendrųjų anestetikų medžiagas kraujo tėkme į CNS. Anestezijos efektyvumas tiesiogiai priklauso nuo naudojamo metodo.

Vienas iš metodų - Pilna intraveninė anestezija, naudojama siekiant sukelti greitai veikiančią trumpo veikimo periodo ir greitos veikliųjų medžiagų biotransformacijos sukeliamą narkozę (9). Šiuo atveju vaisto patekimui į kraujotaką užtikrinti reikalinga intraveninė sistema.

Kitas metodas- inhaliacinė anestezija, modernioje veterinarinėje medicinoje yra naudojamas dėl anestetikų savybės sukelti greitą indukciją, trumpą medžiagų biotransformacijos laiką, nuo kurio priklauso gyvūno atsigavimo po narkozės greitis (10). Galbūt svarbiausiais šio metodo pranašumas yra anestetikų medžiagas tiekiančioje aparatūroje, kurios pagalba įmanoma lengvai ir greitai reguliuoti bendrosios nejautros gylį, pastoviai tiekiant anestetikus į gyvūno organizmą (Paveikslas Nr.3).

12

3 pav. Vadinamosios „Circle rebreathing“ dujų tiekimo sistemos schema. Tokio tipo anestetikus

tiekianti sistema naudojama inhaliaciniuose aparatuose (11)

1.6 Anestezijos rizika

Medicinoje su rizika susiduriama kiekviename žingsnyje. Anestezijos taikymas gali būti pavojingas gyvybei. Pagal 2011 m. Prancūzijoje atlikto tyrimo rezultatus 1,35 proc. iš 3546 gyvūnų, kuriems klinikoje buvo taikyta anesteziją, nugaišo arba buvo eutanazuoti. Tuo tarpu anksčiau atlikti (tarp 1990 m. ir 2008 m.) tyrimai nurodo, kad rizika jog anestezijos sukėlimas baigsis gyvūno mirtimi yra tarp 0,17 proc. ir 0,43 proc (12). Vienas iš faktorių, galėjusių turėti įtakos rezultatų skirtumui, yra tai, jog 2011 m. atliktame tyrime nebuvo nagrinėjamos gyvūnų gaišimo arba eutanazavimo priežastys.

Gyvūno anestezijos rizikos vertinimas susideda iš organizmo būklės vertinimo, kraujo biocheminių ir morfologinių tyrimų, šeimininko informavimo ir sutikimo.

1. Bendras gyvūnų organizmo būklės vertinimas įvardijamas, kaip svarbus rizikos faktorius. Gyvūną veikiančios patologijos gali sumažinti naudojamų anestetikų veiksnumą arba kaip tik jį padidinti, sukelti predispoziciją širdies ir kvėpavimo sistemos depresijai, sukelti kitų fiziologinių funkcijų slopinimą (13). Visi šie faktoriai potencialiai gali sukelti gyvūno mirtį.

Vertinimui palengvinti amerikos anesteziologų asociacija sukurė ASA-PSC klasifikacijos sistemą, kuri sugrupuoja pacientus į atskiras rizikos grupes prieš sukeliant anesteziją. (14). ASA-PSC klasifikuoja pacientus į atskiras rizikos grupes:

ASA I rizikos grupei prisikiriami sveiki patologijų neturintys pacientai.

13 ASA III rizikos grupė- pacientai turintys stiprias sistemines patologijas.

ASA IV rizikos grupė susideda iš pacientų, kuriems esančios patologijos sukelia nuolatinę mirties riziką.

ASA V rizikos grupė skiriama pacientams, kurie tikėtina neišgyvens daugiau nei 24h be reikalingos operacijos

ASA VI rizikos grupė priskiriama pacientams, kuriems nustatyta smegenų mirtis ir jiems atliekama operacija donorystės tikslais (15).

2. Kraujo morfologiniai ir biocheminiai tyrimai, kaip priemonė įvertinti anestezijos riziką, neturi vieningo specialistų vertinimo. Per pastaruosius tris dešimtmečius yra atlikta daugybė tyrimų, kurie nurodo įvairias išvadas šia tema. 2008 m. atliktame tyrime buvo prieita prie išvadų, kad nepavykus rasti jokių patologijų atliekant pirminį klinikinį tyrimą ir gyvūnui anksčiau nesirgus jokiomis ligomis, kraujo morfologiniai ir biocheminiai tyrimai nėra reikalingi (16). Tačiau šie tyrimai yra neapsakomai svarbūs rizikingoms gyvūnų grupėms, pediatriniams pacientams, geriatriniams pacientams, negaluojantiems gyvūnams ar anksčiau sisteminėmis ligomis sirgusiems šunims ir katėms. Tuo tarpu nėra pakankamai įrodymų, kad šie tyrimai yra būtini visiškai sveikiems suaugusiems gyvūnams (17).

3.Šeimininko supažindinimas su rizika. Prieš anesteziją, šeimininkai turi būti supažindinami su galima rizika, kuri kyla anestezijos metu. Tik supažindinus gyvūno savininką su esama rizikos galimybe ir gavus jo/jos sutikimą atlikti procedūrą, galima apgalvoti tolimesnius veiksmus (17).

1.7

Faktoriai įtakojantys bendrąją anesteziją

1. Rūšies įtaka. Įtariama, kad katėms anestezijos sukeliamos komplikacijos pasireiškia dažniau nei šunims. Moksliniai tyrimai šiuo klausimu buvo vygdyti tačiau rezultatai buvo įvairūs.Vieni iš jų nurodo, kad tokia tendencija egzistuoja (13). 2012 m. atliktame tyrime ši tendencija paneigta, tačiau autorius patikslina, kad tikslesniems rezultatams gauti reikia didesnio kiekio tiriamųjų gyvūnų (12).

2. Veislės įtaka.

• Kurtai - Šios veislės šunims nustatytas jautrumas tiobarbituratams, dėl unikalaus šių vaistų metabolizmo. Tai nesukelia komplikacijų anestezijos metu, tačiau atsigavimo laikotarpis yra 3-4 kartus ilgesnis lyginant su kitų veislių šunimis. Ši savybė įtakojama šių šunų fiziologijos: mažesnio kūno riebalų ir raumenų santykio, didesnio PCV, mažesnio baltymų kiekio kraujyje ir lėtesnės biotransformacijos kepenyse (18).

• Brachicefalinės veislės - Šių veislių šunų išskirtinis bruožas yra trumpesnė nosis dėl rostro-kaudaliai sutrumpėjusios kaukolės. Dėl didelio minkštųjų audinių kiekio viršutiniuose kvėpavimo takuose ir brachicefalinis obstrukcinis kvėpavimo takų sindromo pasireiškia

14 knarkimas, dusimas, gleivinių cianozė, krūvio nepernešimas ir alpimas dėl gerklų stenozės, per ilgo minkštojo gomurio, trachėjos hipoplazijos. Be kvėpavimo takų įgimtų patologijų šiems gyvūnams nustatyta predispozicija gastroezofaginiam refliuksui, diafragmos išvaržai, akių problemoms, tokioms, kaip akies prolapsui, ragenos opoms. Visos šios įgimtos patologijos apsunkina visus anestezijos etapus ir sudaro išskirtinę riziką gyvūnui atsigaunant po anestezijos (19).

• Miniatiūrinės veislės – Dėl didesnio kūno paviršiaus ploto ir masės santykio šiems gyvūnams būdingos didesnės anestetikų dozės ir greitesnis metabolizmas, dėl kurio pasireiškia greitas temperatūros kritimas operacijos metu. Šių veislių šunims rekomenduotina atkreipti dėmesį į temperatūrą operacijos metu (4).

3. Amžiaus įtaka - Gyvūno amžius yra vienas iš svarbiausių faktorių vertinant anestezijos riziką. Jaunesni nei 11 savaičių amžiaus gyvūnai ir senesnio amžiaus gyvūnai nesugeba metabolizuoti anestetikų pakankamai greitai lyginant su sveikais suaugusiais gyvūnais. Šių rizikos grupių gyvūnai taip pat turi padidintą anestezijos komplikacijų riziką (4). 2012 m. atliktame tyrime pastebėta, kad vyresni nei 12 metų gyvūnai turėjo 7,1 kartus didesnę tikimybę numirti anestezijos sukelta mirtimi lyginant su 0,5-8 metų gyvūnais. (12)

4. Kūno masės įtaka- Medicinoje jau seniai yra nustatyta, kad nutukimas turi tiesioginę

įtaką padidintai mirtingumo rizikai anestezijos metu. Ši problema taip pat yra aktuali veterinarinėje medicinoje. Nutukimas apsunkina gyvūnų pirminę apžiūrą galimai nuslepiant esamą patologiją, kuri galėtų padidinti anestezijos riziką operacijos metu. Tačiau galbūt svarbiausiais faktorius yra kintanti anestetikų farmakokinetika, dėl kurios nutukusiems gyvūnams gali būti parinkta per didelė arba per maža anestetikų dozė (20).

1.8 Analgezija

Skausmas paprastai apibūdinamas, kaip sudėtinga procesų visumą apimanti visas organizmo sistemas ir veikianti per gyvūno ar žmogaus jutiminį ir emocinį jausmų spektrą. Supaprastinant ši apibrėžimą, galima teigti jog yra svarbu ne tik, kaip skausmas jaučiamas, bet kaip skausmas priverčia jaustis. Pats skausmas pasižymi unikalia savybe, jo suvokimas yra visiškai individualus, tai reiškia, kad nėra vienodo skausmo suvokimo visų gyvų organizmų tarpe: tos pačios rūšies, veislės, genetinės linijos individai skausmą gali jausti visiškai skirtingai vienas kito atžvilgiu (4). Skausmo slopinimas arba analgezija tapo neatsiejama anestezijos dalimi modernioje medicinoje. Vertinant gyvūno skausmą svarbu atpažinti, įvertinti ir gebėti valdyti. Šiam vertinimui palengvinti WSAVA išleido gaires, kuriose nurodyti visi išvardinti punktai (21).

15 Pagal 2018 m. atliktą apžvalgą pagrindiniai šiuo metu naudojami medikamentai skausmui malšinti grupuojami į opioidus, analgetiniai vaistai nuo uždegimo, N-methyl D-aspartato receptorių antagonistai, vietiniai anestetikai, gabapentinoidai, Alpha-2 adrenoreceptorių agonistai, Neurokinino 1 tipo receptorių antagonistai (22, 23).

Opioidai – šiai grupei priskiriami metadonas, fentanilis, alfentanilis, hidromorfonas, tramadolas, tapentadolas, ilgo veikimo buprenorfinas (21).

Analgetiniai vaistai nuo uždegimo - Prostaglandino receptorių antagonistai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, meloksikamas, robenakoksibas, karprofenas, mavakoksibas, kimikoksibas, derakoksibas, firokoksibas (21).

N-methyl D-aspartato receptorių antagonistai – Ketaminas, Magnis (22). Vietiniai anestetikai – Lidokainas (22).

Gabapentinoidai – Gabapentinas, Pregabalinas (22).

Alpha-2 adrenoreceptorių agonistai- Medetomidinas ir deksmedetomidinas (22). Neurokinino 1 tipo receptorių antagonistai – Maropitantas (22).

1.9 X smulkiųjų gyvūnų klinikoje naudojami preparatai

Atipamezolis tai alfa-2 adrenoreceptorių antagonistas, turintis stipresnį afinitetą šiems receptoriams nei jų agonistai, kaip medetomidinas ir deksmedetomidinas. Šis medikamentas naudojamas panaikinti alfa-2 adrenoreceptorių agonistų veikimui, palengvinant gyvūno atsigavimą po šių preparatų sukeliamos anestezijos (23). Tačiau medikamentų poveikio panaikinimas atipamezoliu taip pat panaikins ir šių medikamentų analgezines savybes, todėl yra indikuotina naudoti kitus analgeziją sukeliančius preparatus po operacinio atsibudimo metu (24).

1.9.2 Butorfanolio įtaka gyvūno organizmui

Butorfanolis – sintetinis morfino darinys pasižymintis kappa receptorių agonistiniu efektu ir daliniu agonistiniu, bei antagonistiniu gama opioidų receptorių poveikiu (25).

1.9.3 Medetomidino įtaka gyvūno organizmui

Medetomidinas yra stiprus ir selektyvus alfa-2 adreno receptorių agonistas sukeliantis nuo medikamento dozės priklausomą sedaciją ir anagelziją su raumenų atplaidavimu (26). Meditomidino hemodinaminis efektas pasižymi dvifaziu kraujo spaudimo atsaku, suletėjusiu širdies darbu, padidėjusiu sisteminiu kraujagyslių atsparumu ir padidėjusiu centriniu veniniu spaudimu.

16 Taip pat pastebėti minimalūs plaučių arterinio spaudimo arba plaučių kapiliarų pleišto spaudimo pokyčiai (27). Vertinant širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčius nustatyta, kad be bradikardijos meditomidino sukeliama sedacija šunims gali sukelti sisteminį perteklių, kuris pasireiškia bradikardija, sinusine pauze, ir atrioventrikuline blokada. Šie pokyčiai manoma, kad atsiranda padidėjus klajoklio nervo tonusui dėl dirginamų baro receptorių ir sumažėjusio simpatinio ištekėjimo iš centrinės nervų sistemos (28).

1.9.4 Ketamino įtaka gyvūno organizmui

Ketaminas priskiriamas N-methyl-D-aspartato receptorių antagonistams, kuris per šiuos receptorius sukelia skausma modifikuojantį efektą. Supaprastinant, ketaminas blokuoja nocicepcinės informacijos pernešimą šiais receptoriais (22).

1.9.5 Propofolio įtaka gyvūno organizmui

Propofolis, tai barbituratų klasei nepriklausantis alkil fenolio junginys, kuris kambario temperatūroje dėl aliejinės konsistencijos yra netirpus vandenyje (29). Šis medikamentas anestezijoje dažniausiai naudojamas indukcijos į anesteziją metu ir bendros nejautros palaikymui intraveniniu būdu. Indukcija propofoliu yra asocijuojama su greitu pabudimu po anestezijos ir trumpesniu ekstubacijos laiku lyginant su kitais panašaus veikimo vaistais. Ekstubacija po anestezijos, indukuotos viena propofolio doze šunims, galima apytiksliai po 6 minučių. Tačiau dėl greito vaisto metabolizmo manoma, kad anestezijos pabaigoje propofolio veikimas yra seniai pasibaigęs (30). Tačiau, kaip ir visi anestezijai naudojami preparatai, propofolis turi savų kontraindikuotinų savybių. Viena pagrindinių šio vaisto sukeliamų nepageidaujamų reakcijų yra resperitorinė depresija (9). Dauguma autorių rekomenduoja indukcijai sukelti naudojamą propofolį suleisti per 30-60 sekundžių intervalą, siekiant galimai išvengti respiratorinės depresijos sukeliamos apnėjos. Propofolio suleidimas per 5s dažniausiai pasireiškia apnėja ir kraujo spaudimo sumažėjimu, tuo tarpu, pagal 2005 m. išleisto mokslinio straipsnio duomenis, leidžiant propofolį iš lėto apnėjos rizika sumažinama 30-45 proc.. tačiau ji vistiek išlieka (31). Šių nepalankių reakcijų pasireiškimas padidėja ne tik dėl greito vaisto suleidimo, bet ir dėl padidėjusios gyvūno kūno kondicijos. Viršsvorį turintiems gyvūnams yra rekomenduojama propofolio dozę apskaičiuoti pagal veislei būdingą svorį, o ne pagal esamą svorį. 2013 m. atlikto tyrimo statistikoje nurodoma, kad normalaus svorio šunims indukcijai sukelti prireikė 2,24±0,53 mg/kg-1 _{tuo tarpu viršsvorį turintiems}

šunims prireikė 1,83±0,36 mg/kg-1 _{propofolio dozės (20). Įvertinus tokius rezultatus galima daryti}

išvadas, kad propofolio dozė apskaičiuota pagal gyvūno svorį, šiam turint viršsvorio, gali stipriai padidinti riziką kvėpavimo sistemos slopinimui pasireikšti.

17 1.9.6 Sevoflurano įtaka gyvūno organizmui

Sevofluranas priskiriamas nepastoviems inhaliaciniams anestetikams. Tai yra nedegi, halogenuota medžiaga pasižyminti tris kartus mažesniu tirpumu kraujyje lyginant su izofluranu. Ši savybė sevoflurano suteikia greitesnį ir geresnės kokybės anestezijos veikimą (32). Visų inhaliacinių anestetikų veikimas išreiškiamas MAC, šis terminas gali būti apibūdinamas, kaip reikalinga anestetiko koncentracija alveolėsė anestezijai sukelti 50 proc. visos populiacjos (33). Įvertinus ankstesnių tyrimų rezultatus buvo nustatyta, kad sevoflurano MAC katėms yra 2,5-3,95 proc (34). Tuo tarpu šunims reikalinga 2,3-2,4 proc. sevoflurano koncentracija anestezijai sukelti (33).

1.9.7 Buprenorfino įtaka gyvūno organizmui

Buprenorfinas yra stiprus dalinis agonistas veikiantis mu opioidų receptorius ir dalinis nociceptino, bei kappa receptorių agonistas (35). Šio medikamento veikimas prasideda praėjus apytiksliai valandai po vaisto injekcijos į paodį ir pasižymi 24-48 valandų veikimu (20.).

1.9.8 Ketoprofeno įtaka gyvūno organizmui

Ketoprofenas tai nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, priskiriamas arilpropionų rūgščių klasei pasižymintis analgetiniu ir antipiretiniu poveikiu. (36). Šis poveikis yra bendras visiems NVNU, tai pasiekiama COX-1 ir COX-2 baltymų slopinimą. Tačiau toks slopinimas ne tik sukelia norimas šios vaistų grupės reakcijas, bet ir neigiamas (20.). Šiems nepageidaujamiems šalutiniams poveikiams priskiriamas gastritas, enteritas, perforacijos, skrandžio ir žarnyno opos (37). 2013 metais buvo atlikta sistematinė apžvalga, kurios metu buvo vertinamas NVNU šalutinių poveikių pasireiškimas šunims. Buvo užfiksuotas 2002 m. tyrimas, kuriame buvo vertinta 22 šunų, 0,5-3 metų amžiaus, reakcija į ketoprofeną po ovariohisteroektomijos. Patelėms taikytas vienos dienos ketoprofeno kursas. Rezultatuose matyti, kad 0 procentų gyvūnų atsirado neigiamas efektas. Tačiau sistematinės apžiūros autorių nuomone tokio tyrimo imtis nėra pakankama daryti tikslioms išvadoms (38).

1.9.9 Metamizolo įtaka gyvūno organizmui

Metamizolas dar žinomas, kaip dipironas yra silpnas NVNU grupei priskiriamas vaistas pasižymintis stipriu analgetiniu, antipiretiniu ir spazmolitiniu poveikiu. Tačiau skirtingai negu kiti NVMU metamizolas nepasižymi šiai vaistų grupei būdingoms nepalankioms reakcijoms. 2011 m. atliktame tyrime buvo vertinama metamizolo sukeliama analgezija po anestezijos. Tyrėjai vertino

18 inkstų ir kepenų pakitimus kelių dienų laikotarpyje po vaisto suleidimo ir nepastebėjo jokių šių organų parametrų nuokrypių. Tačiau tame pačiame tyrime buvo pastebėta, kad 40 proc. visų gyvūnų pasireiškė vėmimas. Autorių nuomone tai galėjo būti nesusiję su metamizolo veikimu, kadangi vėmimas pasireiškė per 6 valandas po operacijos ir nebuvo pastebėta ryšio tarp vėmimo ir kitų simptomų (39).

1.10

Anestezijos planas

Šiuolaikinis anestezijos planas yra sudaryta iš keletos stadijų, kurios apibendrina visą procesą nuo gyvūno patekimo į kliniką iki gyvūno atsigavimo po anestezijos.

Priešoperacinis paciento įvertinimas – Susideda iš anamnezės surinkimo, klinikinio tyrimo, diagnostikos. Anamnezės surinkimo ir klinikinio tyrimo svarba jau keleta kartų paminėta kalbant apie anestezijos riziką, tačiau neužsiminta apie diagnostikos reikšmę. Specifiškai kalbant apie klinikinę diagnostiką, ši metodika leidžia aptikti slypinčias patologijas gyvūno organizme, kurios nebūtų pastebimos renkant anamnezę arba atliekant klinikinį tyrimą. Šių tyrimų svarba galiausiai priklauso nuo paciento būklės, ligų istorijos ir anamnezės (17).

Premedikacija – Medicinoje premedikacijos tikslas yra sumažinti stresą ir nervingumą prieš pačią anesteziją žmogų nežymiai seduojant (36). Veterinarinėje medicinoje premedikacijos tikslas yra sukelti gyvūnui analgeziją ir lengvą sedaciją prieš atliekant indukciją į anesteziją. Tinkamai atlikta premedikacija taip pat sumažina reikalingas vaistų dozes indukcijai sukelti ir anestezijai palaikyti. Indukcija – Tinkama gyvūno indukcija į anesteziją gali būti pasiekiama naudojant inhaliacinius (sevofluranas, izofluranas) arba injekcinius (propofolis, tiopentanas, ketaminas) anestetikus atskirai arba tarpusavio kombinacijoje. Idealiomis salygomis indukcija suteikia galimybę greitai intubuoti gyvūną su minimaliais širdies ir kraujagyslių sistemos depresijos požymiais arba kitais nepalankiais vaisto efektais (40).

Anestezijos palaikymas – Ši stadija prasideda gyvūną indukavus į anesteziją ir baigiasi nutraukus anestetikų tiekimą į organizmą (4). Šiuo metu anestezijos palaikymui naudojami nepastovieji inhalicianiai anestetikai(tokie kaip sevofluranas, izofluranas, halotanas) arba intraveniniu būdu skiriamas propofolis. Vertinant specifiškai sevoflurano veikimą 2000 m. atliktame tyrime nurodyta, kad visų gyvūnų anestezija ją palaikant sevofluranu buvo įvertinama labai gerai, kadangi ją buvo galima lengvai palaikyti be didelių dozių pakitimų, gyvūnai buvo pilnai atsipalaidavę, nebuvo nevalingų raumenų judesių, o akies voko refleksas atsirado apytiksliai po 5 minučių nuo anestezijos nutraukimo (32).

Paciento pabudimas po operacijos – Šią stadiją apima laikotarpis nuo anestetinių medžiagų tiekimo nutraukimo iki gyvūno pilnaverčio pabudimo, kuomet gyvūnas pilnai gali atsistoti, pakankamai

19 orentuojasi aplinkoje. Šis laikotarpis yra vienas svarbiausių, kadangi be po anestezinio mirtingumo gyvūnams dažnai pasireiškia ir kitos komplikacijos, kaip plaukimo judesiai, vokalizacija, hipotermija, lengva hipoventiliacija arba lengva hipoksemija (30). Skirtingai negu kitiems gyvūnams, pabudimo stadija yra pati svarbiausia brachicefalinių veislių gyvūnams, kadangi šie gyvūnai gali daug lengviau uždusti, nustoti kvėpuoti ar patirti kitas komplikacijas būdingas šio tipo šunims ir katėms (19).

1.11

Gyvūno paruošimas anestezijai

Gyvūno alkinimas: Skirtingi moksliniai šaltiniai nurodo varijuojančias nuomones apie gyvūnų alkinimą prieš operacijas. Sveikiems, suaugusiems gyvūnams rekomendacijos alkinimui gali būti sutalpinamos į 2-12 valandų laikotarpį. Tačiau daugiausiai tyrimų aprašo, kad rekomenduotinas laikotarpis nuo paskutinio gyvūno maitinimo yra 6-12 valandų. Didžioji dauguma mokslinių tyrimų nurodo, kad vandens kiekis neturėtu būti ribojamas gyvūnams prieš operaciją (41). Tuo tarpu jaunesni nei 8 savaičių gyvūnai ir gyvūnai sveriantys mažiau nei 2kg. turėtu būti alkinami ne ilgiau, kaip 2h. dėl greitai pasireiškiančios hipoglikemijos (4).

Būklės stabilizavimas: Prieš sukeliant bedrają anesteziją, turi būti įvertinama gyvūno būklė. Jeigu yra galimybė, gyvūno būklės stabizilavimas turi būti pagrindinis prioritetas, tik stabilizavus gyvūno būklę galima anestezija. Šiai veiksmų eigai, kaip ir viskam, yra išimtys. Anestezija niekad neturėtu būti atkeliama, jeigu nuo to priklauso gyvūno gyvybė ir nesitikima, kad gyvūnas išgyvens iki kol bus galima tinkamai stabiziluoti jo būklę (4).

1.12

Gyvybinių parametrų fiksavimas

Anestezijos periodu tinkamai atliekamas gyvybinių paramentrų monitoringas yra kritinė operacijos dalis. Pagal ASA nustatytas gaires monitoringą galima susisteminti į cirkuliacijos stebėjimą, oksigenaciją, ventiliaciją, temperatūrą, duomenų užrašymą. Cirkuliacijai stebėti vertinami gyvūno refleksai palpacijos metu, širdies ir kvėpavimo dažnis auskultuojant, vertinama pulso oksimetrija, EKG, kraujo spaudimas. Oksigenacijai įvertinti atkreipiamas dėmesys į pulso oksimetriją ir dalinį deguonies spaudimą PaO2. Ventliacijai vertinti stebimi krūtinės judesiai,

atliekama auskultacija plaučių srityje, vertinamas dalinis anglies dioksido slėgis PaCO2 ir vertinama

respirometrija. Tempratūra matuojama rektiniu arba stemplės termometrais. Duomenų užrašymas svarbi sistemos dalis esant būtinybei papildomai leisti anestetines medžiagas, todėl tokie duomenys yra reikšmingi anestezijos metu (17).

20

2. Tyrimo medžiaga ir metodai

Smulkiųjų gyvūnų bendrosios nejautros ir gyvybinių funkcijų stebėjimo duomenys buvo renkami 2018 m. rugsėjo – 2018 m. spalio mėn. X smulkiųjų gyvūnų klinikoje.

Per visą tyrimo laikotarpį stebėtos 21 chirurginės operacijos ir diagnostinės procedūros, kurių metu buvo pildomi anestezijos protokolai. Visi tyrimo metu stebimi gyvūnai buvo premedikuojami naudojant medetomidino, butorfanolio ir metetomidino, butorfanolio, ketamino hidrochlorido kombinacijas, indukuojami propofoliu, operacijų ir procedūrų metu anestezija palaikyta sevofluranu. Operacijų metu esant indikacijoms gyvūnams buvo papildomai leidžiami analgetikai, spazmolitikai.

Statistinė duomenų analizė atlikta programa Excel 2010 ir IBM SPSS statistiniu paketu. Apskaičiuoti gyvūno gyvybinių parametrų bendri aritmetiniai vidurkiai ir jų paklaidos, tuomet tiriamieji suskirstyti pagal premedikacijai naudotus medikamentus ir galiausiai pagal amžių. Ryšio stiprumui tarp naudoto sevoflurano, butorfanolio ir medetomidino kiekio ir gyvulio būsenos parametrų apskaičiuoti koreliacijos koeficientai ir įvertintas jų statistinis reikšmingumas. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.

2.1

Veterinarijos klinikoje chirurginių procedūrų metu naudoti preparatai

X smulkiųjų gyvūnų klinikoje premedikacijai ir priešoperacinei analgezijai naudojamos keleto vaistų kombinacijos. Premedikacijai kombinuojami butomidor, bioketan, cepetor.

Butomidor 10 mg/ml inj. tirp. - veiklioji medžiaga butorfanolis. Butomidor dozė šunims ir katėms analgezijai sukelti yra 0,2 – 0,5 mg/kg i/m, s/c, i/v. Vaisto dozė premedikacijai šunims ir katėms kombinuojant su alfa-2 agonistais yra 0,1-0,4 mg/kg i/m. (42).

Bioketan 100 mg/ml inj. tirp. – vaisto veiklioji medžiaga yra ketamino hidrochloridas. Kačių ir šunų premedikacijai sukelti 1-5 mg/kg i/m ketamino yra kombinuojama su medetomidinu (42).

Cepetor 1 mg/ml inj. tirp. – veiklioji medžiaga medetomidinas. Vaisto dozė šunims ir katėms premedikacijai sukelti kombinuojant su opioidais yra 5-20 mikrogramų kilogramui i/m, s/c. Leidžiant vaistą i/v dozė turi būti sumažinama iki 2,5-5 mikrogramų kilogramui (42).

21 2.1.2 Indukcijai naudojami preparatai

Veterinarijos klinikoje indukcijai sukelti yra naudojamas propofolis.

Propofol 10 mg/ml inj. tirp. – vaisto veiklioji medžiaga yra propofolis. Medikamento dozavimas priklauso nuo gyvūno būklės prieš suleidimą. Seduotiems gyvūnams propofolis yra dozuojamas 2-4 mg/kg i/v. Neseduotiems gyvūnams propofolio dozė skaičiuojama 4-6 mg/kg i/v. (42).

2.1.3 Anestezijos palaikymui naudojamos medžiagos Bendroji anestezija palaikoma sevoflo, propofol arba šių preparatų kombinacija.

Sevoflo 100 proc. inhaliaciniai garai, skystis. – veiklioji medžiaga sevofluranas. Vaistas į gyvūno organizmą tiekiamas garų pavidalu naudojant inhaliacinio anestezijos aparato garintuvą. Anestezijai palaikyti rekomenduojamos normos nėra, rekomenduojama sevoflurano koncentraciją reguliuoti operacijos metu, kad pasiekti optimalų rezultatą (42). Propofolio dozė palaikant anesteziją intraveniniu būdu nesiskiria nuo indukcijai rekomenduojamos dozės. Nėra tikslios rekomenduotinos propofolio normos siekiant vaistą kombinuoti su sevofluranu.

2.1.4 Skausmo kontrolei naudojami preparatai

Skausmo kontrolei po operacinio periodo metu yra naudojami bupaq, ketofen 1%, pyralgin. Bupaq 0,3 mg/ml inj. tirp. – veiklioji medžiaga yra buprenorfinas. Po operacinei analgezijai sukelti rekomenduojama buprenorfino dozė šunims yra 0,02 mg/kg i/v, i/m, s/c, katėms 0,02-0,03 mg/kg i/v, i/m, s/c. Nerekomenduojama opioidus kombinuoti su kitais opioidais arba NVNU (42).

Ketofen 1% 10 mg/ml inj. tirp. – vaisto veiklioji medžiaga yra ketoprofenas. Vaisto normos skausmui malšinti yra 2 mg/kg šunims ir katėms, šunims vaistas gali būti leidžiamas s/c, i/m, i/v tačiau katėms šis vaistas gali būti leidžiamas tik s/c (42).

Pyralgin biowet 500 mg/ml inj. tirp. – vaisto veiklioji medžiaga metamizolo natrio druska. Po operaciniam skausmui malšinti šunims nustatyta vaisto dozė yra 0,1 mg/kg i/v, i/m. Katėms šis vaistas nerekomenduojamas naudoti (42).

2.1.5 Po operaciniame periode naudojami preparatai

Pooperaciniame periode yra naudojamas plataus spektro antibiotikas Synulox sumažinti po operacinės infekcijos rizikos atsiradimui ir Revertor, Atipam arba Antisedan alfa-2 adreno receptorių agonistų veikimui panaikinti.

22 Synulox RTU inj. susp. – vaisto veiklioji amoksicilinas ir klavulano rūgštis. Parenteriniam naudojimui šunims ir katėms rekomenduotina vaisto dozė yra 8,75 mg/kg i/m, s/c (42).

Revertor 5 mg/ml inj. tirp. – vaisto veiklioji medžiaga yra atipamezolio hidrocholoridas. Revertor, atipam ir antisedan – vaistai, turintys tą pačią veikiąją medžigą ir vienodą atipamezolio koncentraciją. Rekomenduojama dozė šunims medetomidino poveikiui panaikinti yra 5 kartus didesnė negu medetomidino, kitaip tariant rekomenduojamas atipamezolio tirpalo kiekis yra identiškais medetomidino tirpalo kiekiui. Katėms rekomenduojama dozė yra 2,5 kartus didesnė negu medetomidino. Reikalingas atipamezolio kiekis atitinka pusei medetomidino tirpalo kiekio (42).

2.2 Tyrimas

Tyrimo metu buvo siekiama įvertinti smulkių gyvūnų gyvybinių parametrų pokyčius anestezijos metu. Buvo analizuojamos kačių ir šunų būsenos, kuriems operacijų metu taikyta inhaliacinė anestezija. Tyrimas suskirstytas į kelias dalis:

• Klinikinė apžiūra. Prieš atliekant gyvūnui premedikaciją, pirmiausiai buvo įvertintas gyvūno temperamentas ir reakcija į aplinką (susijaudinęs, ramus, agresyvus, depresuojantis, nervingas, aktyvus, pasyvus, reaguojantis į aplinką ar apatiškas). Priklausomai nuo šio vertinimo rezultatų skiriasi tolimesni klinikinės apžiūros veiksmai. Jeigu gyvūnas susijaudinęs, rodo nepasitenkinimą ar agresiją tokio gyvūno apžiūra sudėtingesnė. Tokiu atveju ne visada yra įmanoma atlikti visus rekomenduojamus klinikinės apžiūros tyrimus. Tokia gyvūno būklė taip pat sukelia pakitimus fiziniuose parametruose: gali būti padidėjęs širdies dažnis, kvėpavimo dažnis, temperatūra. Įvertinus gyvūno būklę atliekama klinikinė apžiūra – matuojamas širdies susitraukimų dažnis ir kvėpavimo dažnis, taip pat įvertinama ar krūtinės ertmėje nesigirdi patologinių garsų, įvertinama gleivinių spalva ir kapiliarų prisipildymo greitis, galiausiai pamatuojama temperatūra. Priklausomai nuo gyvūno temperamento ir reakcijos į aplinką kraujo morfologinis ir biocheminis tyrimas buvo atliekamas prieš premedikaciją arba jau seduotam gyvūnui prieš indukciją.

• Premedikacija. Atlikus klinikinę apžiūrą gyvūnas premedikuojamas butorfanolio ir medetomidino, butorfanolio, medetomidino ir atropino arba butorfanolio, medetomidino ir ketamino kombinacijomis. Pasirinkta premedikacijos schema priklauso nuo gyvūnui atliekamos procedūros, gyvūno būklės, gyvūno rūšies ir veislės.

• Indukcija. Premedikavus gyvūną ir įvedus intraveninį kateterį į vena cephalica, vena saphena, lėtai suleidžiamas propofolis iki kol dings gyvūno akies voko, apatinio žandikaulio ir giliojo skausmo refleksai.

23 • Gyvybinių parametrų stebėjimas anestezijos metu. Operacijos metu buvo stebimi ir vertinami inhaliacinio aparato ir monitoringo sistemos pateikiami parametrų duomenys, taip pat kas 5 minutes atliekama klinikinė apžiūra: įvertinamas širdies ir kvėpavimo dažnis, auskultuojami plaučiai dėl patologinių garsų, įvertinama gleivinių spalva, kapiliarų prisipildymo greitis, akies voko, giliojo skausmo, apatinio žandikaulio refleksai.

• Pooperacinės būklės stebėjimas – stebima gyvūno būklė nuo anestezijos pabaigos, kuomet baigiami tiekti anestetikai, iki gyvūno visiško pabudimo, kuomet gyvūnas atsimerkia, reaguoja į aplinką ir dirgiklius, bando stotis.

24

3. Tyrimo rezultatai

X smulkiųjų gyvūnų klinikoje premedikacijai naudotos preparatų kombinacijos suklasifikuotos pagal gyvūnų amžiaus grupes (1 lentelė). Padidintos rizikos grupei buvo priskirti 6 gyvūnai tarp 10 ir 15 metų amžiaus.

1 Lentelė. Premedikacijai naudotų vaistų klasifikacija pagal gyvūnų amžių

Pagal lentelės duomenis, didžioji dalis pacientų, net 81% per visas amžiaus grupes, tyrimo metu buvo premedikuoti butorfanolio ir medetomidino kombinacija. Tuo tarpu tik 19% visų pacientų buvo premedikuoti butorfanolio, medetomidino ir ketamino kombinacija. Taip pat iš lentelės duomenų galima pastebėti, kad gyvūnų amžiaus grupės tolygiai pasiskirstę: 1-5 metų ir 10-15 metų grupėse buvo po 6 gyvūnus, 5-10 metų gyvūnų iš viso buvo 7 individai, tuo tarpu jaunesnių nei metų gyvūnų buvo tik 2 pacientai.

Gyvybinių parametrų kitimui nustatyti buvo išvesti bendri visų gyvūnų gyvybinių parametrų vidurkiai (2 lentelė)

2 Lentelė. Bendri fiksuotų gyvybinių parametrų vidurkiai

Rodiklis Vidurkis Paklaida Temperatūra 37.54 ±0.785

SpO2 96.74 ±2.225

Kvėpavimo dažnis 21.40 ±8.155 Širdies susitraukimų dažnis 93.31 ±21.244

Pagal lentelės rezultatus galime pastebėti, kad kvėpavimo dažnio ir širdies susitraukimų dažnio vidurkių paklaidos yra didelės, 8.155 ir 21.244. Kvėpavimo dažnio paklaidą galėjo įtakoti individuali gyvūnų reakcija į skausmą operacijos metu, jaučiant skausmą ženkliai pakildavo kvėpavimo dažnis. Tuo tarpu širdies susitraukimų dažnio riboms įtakos turėjo gyvūno organizmo reakcija į operacijos metu atliekamą procedūrą - pjūvį, tempimą, ligatūrų rišimą. Širdies susitraukimų dažnį galėjo įtakoti atropino sulfatas, suleistas operacijos metu širdies darbui pagreitinti. ~1 1.0-5.0 5.0-10.0 10.0-15.0 1 6 6 4 17 81.0 1 0 1 2 4 19.0 2 6 7 6 21 100 Procentinė visų pacientų išraiška Premedikacijai naudoti preparatai Amžiaus grupės

Butorfenolis+Medetomidinas Butorfenolis+Medetomidinas+Ketaminas

Iš viso

Iš viso pacientų

25 Įvertinus bendrus gyvybinių parametrų vidurkius ir jų paklaidas, nuspręsta suklasifikuoti šių parametrų duomenis į dvi grupes pagal premedikacijai naudotas medikamentų kombinacijas ir iš jų išvesti kiekvieno rodiklio vidurkį ir jo paklaidą (3 lentelė).

3 Lentelė. Gyvybinių parametrų rodiklių vidurkiai pagal premedikacijos schemą

Rodiklis

Premedikacija butorfanoliu ir medetomidinu

Premedikacija butorfanoliu, medetomidinu, ketaminu

Vidurkis Paklaida Vidurkis Paklaida

Temperatūra 37.697 0.636 36.850 1.085

SpO2 96.837 2.334 96.302 1.903

Kvėpavimo dažnis 21.525 8.757 20.881 5.830

Širdies susitraukimų

dažnis 95.869 21.895 82.429 16.029

Įvertinus 3 lentelėje esančius duomenis, galima pastebėti, kad premedikacijos butorfanoliu ir medetomidinu metu gyvūnų parametrų vidurkiai ir paklaidos nedaug skyrėsi lyginant su visų gyvūnų bendru vidurkiu. Tokiam pastoviam vidurkiui ir paklaidai įtakos turėjo imties pasiskirstymas. 81% visų gyvūnų buvo premedikuoti butorfanoliu ir medetomidinu. Vertinant premedikacijos butorfanoliu, medetomidinu ir ketaminu fiksuotų parametrų vidurkius, stebimas nežymus pakitimas, visi vidurkiai išlieka stabilūs lyginant su bendru vidurkiu, širdies susitraukimų dažnio vidurkis šioje gyvūnų grupėje yra 82,429 kartai per minutę lyginant su 95,869 kartais per minutę kitoje esančių gyvūnų ir 93,31 kartais per minutę bendrojo vidurkio. Šios grupės parametrų paklaidos taip pat yra mažesnės, išskyrus temperatūros paklaidą. Vertinant premedikacijų vidurkių paklaidas galima pastebėti, kad žymiai skiriasi širdies susitraukimų dažnis: šio rodiklio paklaida butorfanolio, medetomidino ir ketamino premedikacijos grupėje yra 16,029, tuo tarpu medetomidino ir butorfanolio grupėje paklaida išlieka panaši į bendrąją rodiklio paklaidą 21,244. Stulpelinėje diagramoje (4 pav.) pavaizduota atskirų pacientų vidutinis operacijos metu reikalingo sevoflurano koncentracijos kiekis anestezijai palaikyti ir premedikacijai naudota butorfanolio dozė išreikšta mg/kg. Kiekvieno paciento (Nr. 1 – 21, 4 pav.) sevoflurano koncentracija tiekiamame ore buvo užrašoma kas 5 minutes per visą operacijos laikotarpį nuo sevoflurano srovės įjungimo iki jos išjungimo ir iš gautų duomenų buvo išvestas vidurkis.

26

4 pav. Sevoflurano kiekio kitimas priklausomai nuo premedikacijai naudoto butorfanolio dozės.

Pagal pateiktos diagramos duomenis aiškaus ryšio tarp premedikacijai suleisto butorfanolio dozės ir vidutinės sevoflurano koncentracijos operacijos metu nenustatyta.

Stulpelinėje diagramoje (5 pav.) pavaizduotas kiekvienam iš gyvūnų skirtas vidutinis sevoflurano kiekis operacijos metu nuo sevoflurano tėkmės įjungimo operacijos pradžioje iki jos išjungimo operacijos pabaigoje, ir premedikacijai suleistas medetomidino kiekis ųg/kg. Kiekvieno paciento (Nr. 1 – 21, 5 pav.) sevoflurano koncentracija tiekiamame ore buvo užrašoma kas 5 minutes per visą operacijos laikotarpį nuo sevoflurano srovės įjungimo iki jos išjungimo ir iš gautų duomenų buvo išvestas vidurkis.

5 pav. Sevoflurano koncentracijos kitimas priklausomai nuo premedikacijai naudoto medetomidino

kiekio. 2.00 2.08 1.89 2.00 1.88 1.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 1.36 1.93 1.36 2.00 2.07 1.68 2.06 1.59 1.87 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Butorfanolio dozės įtaka tiekiamam sevoflurano kiekiui

Sevoflurano koncentracija proc. Butorfenolio dozė mg/kg

2.00 2.08 1.89 2.00 1.88 1.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 1.36 1.93 1.36 2.00 2.07 1.68 2.06 1.59 1.87 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Medetomidino dozės įtaka tiekiamo sevoflurano kiekiui

27 Pagal pateiktos diagramos duomenis aiškaus ryšio tarp premedikacijai naudotos meditomidino dozės ir vidutinio sevoflurano kiekio operacijos nenustatyta.

Stulpelinėje diagramoje (6 pav.) pavaizduotas individualus kiekvieno gyvūno kvėpavimo dažnio vidurkis anestezijos metu (nuo premedikacijos iki gyvūno atsigavimo) ir premedikacijai naudota butorfanolio dozė mg/kg. Visų 21 pacientų operacijų metu kvėpavimo dažnis buvo matuojamas kas 5 minutes auskultuojant krūtinės ertmę. Tuomet pagal užfiksuotus parametrus išvestas kiekvieno paciento kvėpavimo dažnio vidurkis.

6 pav. Premedikacijai naudoto butorfanolio dozės įtaka kvėpavimo dažniui

Diagramoje butorfanolio dozės didesnės nei 0,37 mg/kg palaiko kvėpavimo dažnį stabiliose 21-25 k/min ribose. Pagal šiuos duomenis galima teigti, kad tokia butorfanolio dozė buvo pakankama skausmui malšinti įvairių operacijų metu. Pastebėta, kad 10 paciento kvėpavimo dažnis yra ženkliai didesnis (42 kartai per minutę), nors premedikacijai suleisto butorfanolio dozė atitinkamai 0,37 mg/kg. Tam įtakos galėjo turėti atliekamos operacijos metu vykdomos manipuliacijos, gyvūno jautrumas skausmui, operacijos trukmė.

0.37 0.40 0.48 0.10 0.25 0.25 0.37 0.40 0.25 0.37 0.42 0.29 0.39 0.39 0.38 0.37 0.40 0.20 0.38 0.41 0.60 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Butorfanolio dozės įtaka kvėpavimo dažniui

28 Stulpelinėje diagramoje (7 pav.) yra pavaizduotas kiekvieno gyvūno individualus širdies susitraukimų dažnio vidurkis anestezijos metu (nuo premedikacijos iki pilno pabudimo) ir premedikacijai suleista meditomidino dozė ųg/kg. Širdies susitraukimų dažnis, kiekvienam pacientui buvo matuojamas auskultuojant krūtinės ląstoje esančius punctum optimum kas 5 minutes.

7 pav. Tiesioginė meditomidino dozės įtaka širdies susitraukimų dažniui.

Vertinant diagramoje esančius duomenis nėra aiškaus ryšio tarp premedikacijos metu suleisto meditomidino dozės ir širdies susitraukimų dažnio vidurkio.

9.8 5.7 24.4 7.2 12.5 8.5 14.6 14.3 5.0 19.5 18.5 15.9 19.6 10.8 11.5 12.2 _10.0 20.1 15.0 14.6 20.0 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Medetomidino dozės įtaka širdies dažniui

29 Siekiant sužinoti ar premedikacijai ir anestezijos palaikymui naudoti preparatai įtakojo gyvybinių parametrų kitimus ir ar šie parametrai įtakojo tarpusavio rodmenis, buvo sudaryta koreliacijos lentelė SPSS statistine programa. (4 lentelė).

4 Lentelė. Vertintų rodiklių ir naudotų medikamentų tarpusavio koreliacijos lentelė.

Tempera tūra Sp02 Kvėpavi mo dažnis Širdies dažnis Sevoflura no konc Butorfanoli o kiekis Medetomidi no kiekis Pearsono koreliacija 1 -0.142 -0.153 0.065 0.129 -0.167 0.02 Patikimum as - 0.54 0.508 0.781 0.578 0.469 0.93 Pearsono koreliacija -0.142 1 -0.191 -0.103 0.122 0.159 0.14 Patikimum as 0.54 - 0.408 0.657 0.599 0.49 0.545 Pearsono koreliacija -0.153 -0.191 1 0.001 0.28 0.039 0.081 Patikimum as 0.508 0.408 - 0.998 0.219 0.866 0.727 Pearsono koreliacija 0.065 -0.103 0.001 1 0.07 0.099 0.224 Patikimum as 0.781 0.657 0.998 - 0.762 0.669 0.33 Pearsono koreliacija 0.129 0.122 0.28 0.07 1 0.114 -0.058 Patikimum as 0.578 0.599 0.219 0.762 - 0.623 0.803 Pearsono koreliacija -0.167 0.159 0.039 0.099 0.114 1 .450 * Patikimum as 0.469 0.49 0.866 0.669 0.623 - 0.041 Pearsono koreliacija 0.02 0.14 0.081 0.224 -0.058 .450 * ₁ Patikimum as 0.93 0.545 0.727 0.33 0.803 0.041 -Koreliacijos Tempera tūra Sp02 Kvėpavi mo dažnis Širdies dažnis Sevoflur ano konc Butorfan olio kiekis Medeto midino kiekis *. Patikimumas < 0.05.

30 Vertinant lentelės duomenis galima pastebėti, kad anestezijos metu stebėtų gyvybinių parametrų (temperatūros, SpO2, kvėpavimo dažnio ir širdies susitraukimų dažnio) vidurkiai vienas kito atžvilgiu kinta, tačiau šis kitimas nėra statistiškai patikimas, kadangi Sig. (2- tailed) grafoje matoma, jog šių rodiklių statistinis patikimumas nesiekia 95 procentų. Šioje lentelėje taip pat įvertinta naudotų medikamentų koreliacija gyvybinių parametrų atžvilgiu ir vienas kito atžvilgiu, tačiau daugumos medikamentų kitimas tarpusavyje ir tarp gyvybinių parametrų nebuvo pakankamai patikimi. Šių duomenų patikimumas buvo mažesnis nei 95 procentai. Vienintelių dviejų veikliųjų medžiagų, tai yra butorfanolio ir medetomidino, tarpusavio koreliacija buvo patikima ir, pagal lentelėje esančius duomenis, yra nežymiai teigiama.

31

4. Tyrimo rezultatų aptarimas

Veterinarinėje medicinoje inhaliaciniai anestetikai yra neįkainojama bendrosios anestezijos palaikymo dalis, palengvinanti gydytojo ir jo komandos darbą operacijos metu. Šios medžiagos užtikrina greitą ir tikslų anestezijos valdymą bet kuriame operacijos etape.

Pagrindinis šio tyrimo tikslas buvo išanalizuoti ir įvertinti vienoje iš smulkiųjų gyvūnų klinikos praktikoje naudojamų bendrosios anestezijos metodų efektyvumą ir gyvybinių funkcijų stebėsenos svarbą.

Pagal gautus tyrimo rezultatus galima teigti, kad anestezijos metu gyvybinių funkcijų kitimui įtakos turi:

1. Gyvūno amžius.

Per pastaruosius dešimtmečius daugybė autorių nurodo, kad gyvūno amžius turi didelę reikšmę anestezijos procese (4). Jaunesni nei 6 mėnesių ir senesni nei 10 metų gyvūnai priskiriami atitinkamoms rizikos grupėms. Šių amžiaus grupių gyvūnai chirurginių operacijų metu neretai patiria komplikacijas dėl anestezijos. 2011 m. atliktame tyrime buvo pastebėta, kad 12 metų ir vyresnio amžiaus gyvūnai turėjo 7,1 kartus didesnę riziką patirti mirtimi pasibaigiančias komplikacijas dėl sukeliamos anestezijos, lyginant su 0,5 – 5 metų amžiaus gyvūnais (12). Atlikto tyrimo metu amžiaus rizikos grupei priskirtiems gyvūnams komplikacijos dėl anestezijos nepasireiškė.

2. Premedikacijai ir bendrajai nejautrai naudoti medikamentai ir jų dozės.

Kiekvieną kartą, prieš įvedant anestetikus, būtina atkreipti dėmesį, kokiai gyvūnų rūšiai, veislei, amžiaus grupei ar kokioms specifinėms ligoms ir patologijoms šie vaistai yra kontraindikuotini, taip pat kokius galimus negalavimus šie medikamentai predisponuoja. BSAVA išleistame formuliare nurodomos bendros šių vaistų rekomendacijos ir kontraindikuotinos būklės (42). Atsakingas medikamentų ir jų dozių parinkimas nulemia sklandžią sedaciją ir tolimesnę anesteziją. Netinkamai parinkta vaisto dozė gali sukelti žymius, gyvūno gyvybei grėsmę keliančius požymius: propofolio atžvilgiu (9), medetomidino atžvilgiu (27). Tyrimo metu, lyginant su pateikiamomis rekomenduojamomis dozėmis (42), anestetikai buvo naudojami žemesnėse leidžiamų normų ribose. 3. Premedikacijai naudojamų medikamentų įtaka sevoflurano kiekiui ir gyvūno gyvybiniams parametrams.

Tyrimo metu surinkti duomenys nebuvo statistiškai patikimi, remiantis šiais duomenimis negalima teigti, jog premedikacijai naudoti medikamentai turėjo įtaką sevoflurano kiekiui, gyvūno temperatūrai, Sp02, kvėpavimo dažniui, širdies susitraukimų dažniui. Patikimiems rezultatams gauti

32

5. Išvados

1. X smulkių gyvūnų klinikoje visų operacijų metu, išskyrus burnos ertmės operacijas, buvo taikomos tokios anestezijos schemos: premedikacija buvo atliekama kombinuojant butorfanolį su medetomidinu, bei butorfanolį su medetomidinu ir ketaminu; indukcijai premedikuotam gyvūnui naudojamas Propofol, vaistą įvedant iki efekto, kol pradings gyvūno akies voko, apatinio žandikaulio ir giliojo skausmo refleksai; anestezijos palaikymui skiriamas inhaliacinis anestetikas sevofluranas.

2. Chirurginių operacijų metu stebėti svarbiausi gyvybinių funkcijų rodikliai: širdies darbas, kvėpavimo dažnis, temperatūra, SPO2. Tyrimo metu nustatytas visų šių rodiklių kitimas vienas kito atžvilgiu, tačiau nepakako duomenų, kad būtų galima priimti statistiškai patikimą išvadą.

3. Didžiausią įtaką gyvybinėms funkcijoms atliekant anesteziją turi gyvūno amžius, veislė, sveikatos būklė. Amžiaus rizikos grupei priskiriami gyvūnai, jaunesni nei 6 mėnesių amžiaus ir vyresni nei 10 metų amžiaus. Anestezijai jautriausios veislės yra brachiocefalinių veislių šunys ir katės.

4. Gyvūnų sveikatos būklė įvertinama pagal gyvūno klinikinės apžiūros rezultatus, kraujo morfologinius ir biocheminius tyrimus, esamas arba anksčiau pasireiškusias ligas, ypatingai atkreipiant dėmesį į širdies ir plaučių ligas, taip pat inkstų ir kepenų ligas.

5. Tinkamai atliktos anestezijos metu bendrosios nejautros pradinės premedikacijos ir indukcijos stadijos kinta greitai, 5-15 minučių bėgyje. Siekiant palaikyti tinkamą indukcijos stadiją naudojamos propofolio i.v. injekcijos. Anestezijos palaikymo stadija tęsiasi per visą operacijos laikotarpį. Stabiliai gyvūno būklei palaikyti naudojamas sevofuranas.

6. Veterinarijos klinikoje stebimų operacijų metu nebuvo užfiksuotos anestezijos sukeltos komplikacijos. Tam įtakos turėjo tinkamas anestetinių medžiagų parinkimas, gyvūno klinikinio tyrimo duomenų įvertinimas, inhaliacinio sevoflurano koncentracijos keitimas vertinant gyvūno gyvybinių parametrų pokyčius.

33

Literatūros sąrašas

(1) William T. G. Morton. Available at: https://en.wikipedia.org/wiki/William_T._G._Morton. Accessed 11/20, 2018.

(2) Wood Library, Museum of Anesthesiology. History of Anesthesia. Available at: https://www.woodlibrarymuseum.org/history-of-anesthesia/. Accessed 11/20, 2018.

(3) K. L. Dorrington, W. Poole. The first intravenous anaesthetic: how well was it managed and its potential realized? British Journal of Anaesthesia 2013;110(1):1.

(4) Grimm AK, Lamont AL, Tranquilli JW, Greene AS, Robertson AS editors. Veterinary Anesthesia and Analgesia The Fifth Edition of Lumb and Jones. 5th ed.: John Wiley & Sons, Inc.; 2015.

(5) https://www.deepdotweb.com/wp-content/uploads/2016/06/gaba2.jpg

(6) Seymour C, Novakovski-Duke T editors. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia Second edition . 2nd ed. Woodrow House, 1 Telford Way, Waterwells: British Small Animal Veterinary Association; 2007.

(7) Chau P. New insights into the molecular mechanisms of general anaesthetics. British Journal of Pharmacology 2010;161(2):288-291, 294.

(8) https://www.slideshare.net/abrilsantos/general-anesthetics-40230702

(9) Suarez AM, Dzikiti TB, Stegmann GF, Hartman M. Comparison of alfaxalone and propofol administered as total intravenous anaesthesia for ovariohysterectomy in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2012;39(3):236-237.

(10) Pharm.D Sakai ME, M.D Connolly AL, M.S. Dr.Klauck AJ. Inhalation Anesthesiology and Volatile Liquid Anesthetics:Focus on Isoflurane, Desflurane, and Sevoflurane. Pharmacotherapy Publications Inc 2005;25(2):1773-1174.

(11) https://veteriankey.com/anesthesia-principles-and-monitoring/

(12) Bille C, Auvigne V, Libermann S, Bomassi E, Durieux P, Rattez E. Risk of anaesthetic mortality in dogs and cats: an observational cohort study of 3546 cases. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2011;39(1):59-64, 65, 66.

(13) Brodbelt D. Feline Anesthetic Deaths in Veterinary Practice. Topics in Companion Animal Medicine 2010;25(4):189-191.

(14) McMillan M, Brearley J. Assessment of the variation in American Society of Anaesthesiologists Physical Status Classification assignment in small animal anaesthesia. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2013;40(3):229-229.

34 (15) ASA House of Delegates/Executive Committee. ASA Physical Status Classification System. 2014; Available at: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system. Accessed 10/22, 2018.

(16) DVM Dr. Dipl ECVAA Med.Vet Alef , Michaele, DVM Von Praun F, DVM Prof. Dr. Med. Vet. Dipl. ECVAA Oechtering, Gerhard. Is routine pre‐anaesthetic haematological and biochemical screening justified in dogs? Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2008;35(2):132-139.

(17) Warne L, Bauquier S, Pengelly J, Neck D, Swinney G. STANDARDS OF CARE Anaesthesia guidelines for dogs and cats. Australian Veterinary Journal 2018;96(11):413-414, 415, 423.

(18) Sawyer CD. Methods of Induction. The Practice of Veterinary Anesthesia: Small Animals, Birds, Fish and Reptiles. 1st ed.: Teton NewMedia; 2008. p. 65.

(19) Downing F, Gibson S. Anaesthesia of brachycephalic dogs. Journal of Small Animal Practice 2018;59(12):725-726, 727, 730.

(20) Boveri S, Brearly CJ, Dugdale HA. The effect of body condition on propofol requirement in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2013;40(5):449-450.

(20.) Bradbrook CA, Clark L. State of the art analgesia- recent developments in pharmacological approaches to acute pain management in dogs and cats. Part 1. The Veterinary Journal 2018;238:76. (22) Bradbrook CA, Clark L. State of the art analgesia- recent developments in pharmacological approaches to acute pain management in dogs and cats. Part 2. The Veterinary Journal 2018;236:62. (23) Papich GM editor. Saunders Handbook of Veterinary Drugs, 4th Edition. 4th ed.: Elsevier; 2015.

(24) Cramera KGMD, Joubertb KE, Nöthlinga JO. Puppy survival and vigor associated with the use of low dose medetomidine premedication, propofol induction and maintenance of anesthesia using sevoflurane gas-inhalation for cesarean section in the bitch. Theriogenology 2017;96:10.

(25) Biermann K, Hungerbühler S, Mischke R, Kästner BS. Sedative, cardiovascular, haematologic and biochemical effects of four different drug combinations administered intramuscularly in cats. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2012;39(2):137-138.

(26) Raszpiewicz J, MacFarlane P, West E. Comparison of sedation scores and propofol induction doses in dogs after intramuscular premedication with butorphanol and either dexmedetomidine or medetomidine. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2013;40(6):584.

(27) Rauser P, Pfeifr J, Proks P, Stehlík L. Effect of medetomidine‐butorphanol and dexmedetomidine‐butorphanol combinations on intraocular pressure in healthy dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2012;39(3):301-302.

(28) Saponaro V, Crovace A, De Marzo L, Centoze P, Staffieri F. Echocardiographic evaluation of the cardiovascular effects of medetomidine, acepromazine and their combination in healthy dogs. Research in Veterinary Science 2013;95(2):687.

35 (29) Mathis A, Pinelas R, Brodbelt CD, Alibhai IH. Comparison of quality of recovery from anaesthesia in cats induced with propofol or alfaxalone. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2012;39(3):282.

(30) Kleine S, Hofmeister E, Egan K. Multivariable analysis of anesthetic factors associated with time to extubation in dogs. Research in Veterinary Science 2014;97(3):592-594.

(31) Amengaul M, Flaherty D, Auckburally A, Bell MA, Scott EM, Pawson P. An evaluation of anaesthetic induction in healthy dogs using rapid intravenous injection of propofol or alfaxalone. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2013;40(2):115.

(32) Haitjema H, Cullend L. Clinical experience with sevoflurane in dogs. Australian Veterinary Journal 2001;79(5):339-340.

(33) Matsubara ML, Olivia V, Gabas TD, Cassetari MO. Effect of lidocaine on the minimum alveolar concentration of sevoflurane in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2009;36(5):407.

(34) Shaughnessy RM, Hofmeister HE. A systematic review of sevoflurane and isoflurane minimum alveolar concentration in domestic cats. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2014;41(1):1-6.

(35) Morgaz J, Navarrete R, Muñoz-Rascón P, Fernández-Sarmiento JAD, Gómez-Villamandos RJ, Granados MM. Postoperative analgesic effects of dexketoprofen, buprenorphine and tramadol in dogs undergoing ovariohysterectomy. Research in Veterinary Science 2013;95(1):278.

(36) Rosenbaum A, Kain NZ, Larsson P, LÖNNQVIST P, Wolf RA. The place of premedication in pediatric practice. Pediatric Anesthesia 2009;19(9):817.

(37) KuKanich B, Bidgood T, Knesl O. Clinical pharmacology of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2012;39(1):69.

(38) Monteiro-Steagall BP, Steagall PVM, Lascelles BDX. Systematic Review of Nonsteroidal Anti‐Inflammatory Drug‐Induced Adverse Effects in Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 2013;27(5):1011-1014.

(39) Imagawa HV, Fantoni TD, Tatarunas CA, Mastrocinque S, Almeida FT, Ferreira F, et al. The use of different doses of metamizol for post‐operative analgesia in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2011;38(4):385-389.

(40) Fayyaz S, Kerr LC, Dyson HD, Mirakhur KK. The cardiopulmonary effects of anesthetic induction with isoflurane, ketamine‐diazepam or propofol‐diazepam in the hypovolemic dog. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2009;36(2):110.

(41) Savvas I, Rallis T, Raptopoulos D. The effect of pre‐anaesthetic fasting time and type of food on gastric content volume and acidity in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 2009;36(6):539.

36 (42) Ramsey I editor. BSAVA Small Animal Formulary 8th edition. 8th ed. Woodrow House, 1 Telford Way, Waterwells Business Park: British Small Animal Veterinary Association; 2014.