LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Jorūnė Prišmantaitė
SMULKIŲ GYVŪNŲ LYTIES ORGANŲ OPERACIJOS
REPRODUCTIVE SYSTEM SURGERY IN SMALL ANIMALS
Veterinarijos medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: prof. habil. dr. Vidmantas Bižokas
2 DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Smulkių gyvūnų lyties organų operacijos“.
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Jorūnė Prišmantaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. Jorūnė Prišmantaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO prof. habil. dr. Vidmantas Bižokas
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
doc. dr. Birutė Karvelienė
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) (parašas) vardas, pavardė)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)
2)
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9 1.1. Anatomija ... 9 1.1.1. Patinų anatomija ... 9 1.1.2. Patelių anatomija ... 101.1.3 Pieno liaukos anatomija ... 11
1.2. Dažniausi reprodukciniai susirgimai... 12
1.2.1. Kriptorchizmas ... 12
1.2.2. Piometra ... 13
1.2.3. Hidrometra ... 15
1.2.4. Distokija ... 16
1.2.5. Pieno liaukos (-ų) navikai ... 17
1.3. Chirurginio gydymo technikos ... 20
1.3.1. Patinų kastracijos technikos... 20
1.3.2. Ovariohisterektomijos (OHE) technikos ... 22
1.3.3. Piometros gydymas taikant OHE ... 25
1.3.4. Cezario pjūvio technikos ... 26
1.3.5. Mastektomijų technikos ... 28
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 30
3. TYRIMO REZULTATAI ... 32
3.1. Bendroji imtis ... 32
3.2. Imtis pagal rūšį ... 35
3.3. Imtis pagal lytį ... 38
3.4. Kriptorchizmas ... 41
3.5. Piometra ... 44
3.6. Hidrometra ... 45
3.7. Distokija ... 47
3.8. Pieno liaukų navikai ... 49
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 51
IŠVADOS ... 54
4
SMULKIŲ GYVŪNŲ LYTIES ORGANŲ OPERACIJOS
Jorūnė Prišmantaitė
Magistro baigiamasis darbas
SANTRAUKA
Tyrimo duomenys buvo surinkti X ir Y privačiose smulkių gyvūnų veterinarijos klinikose. Tyrimas buvo atliekamas keturis mėnesius, tai yra nuo 2018 metų liepos mėnesio iki tų pačių metų lapkričio mėnesio. Magistro baigiamojo darbo apimtis 56 puslapiai, jame yra 27 paveikslai. Panaudoti 54 literatūros šaltiniai.
Baigiamojo darbo tikslas nustatyti smulkių gyvūnų lyties organų operacijų dažnumą ir įvertinti jų atlikimo priežastis.
Tyrimui buvo surinkta 159 klinikinių atvejų, iš kurių buvo 110 kačių (33 patinai ir 77 patelės) ir 49 šunys (20 patinų ir 29 patelės). Iš 159 atvejų, 79 katėms ir 22 šunims buvo atliktos chirurginės procedūros profilaktikos tikslais arba dėl šeimininko pageidavimo, o iš 58 atvejų, 27 šunims ir 31 katei buvo pritaikytas chirurginės procedūros gydymo tikslais. Buvo renkama informacija apie gyvūno lytį, amžių, kreipimosi į kliniką priežastį, ligų diagnostikos metodus, atliktus kitų specialiųjų tyrimų, pvz., kraujo biocheminio bei kraujo morfologinio tyrimo, rezultatus, chirurginio gydymo metodus. Gauti tyrimo duomenys buvo lyginami tarpusavyje toje pačioje grupėje buvusių gyvūnų, rodiklių pasireiškimo dažnumas bei atskiri duomenys vieni su kitais tose grupėse, kur buvo jų priklausomybė vienas nuo kito. Tyrimo duomenys buvo analizuoti prie p < 0,05.
Tyrimo metu nustatytos šio patologijos: piometra (13,8%), kriptorchizmas (6,9%), distokija (6,3%), pieno liaukų navikai (6,3%) ir hidrometra (3,2%). Tačiau didžiausią dalį sudarė kliniškai sveiki gyvūnai (63,5%). Daugiausia buvo nustatyta vienos pusės kirkšninis kriptorchizmas (46%). Taip pat daugumai buvo nustatyti Sertoli ląstelių navikai (80%). Piometros atveju dauguma patelių turėjo padidėjusius ALT (73%), AST (82%) ir bilirubino (77%) kiekius kraujyje. Taip pat buvo nustatyta kraujo morfologinio tyrimo metu leukocitozė (59%) ir anemija (68%). Dažniausios distokijos priežastys patelėms buvo bloga vaisiaus padėtis, per dideli vaisiai (60%). Prieš nustatant pieno liaukų navikus, daugumai patelių nebuvo atlikta OHE (70%). Taip pat daugumoje atvejų buvo pažeista daugiau nei viena pieno liauka (80%). Daugiausia buvo nustatyta piktybinių pieno liaukų navikų (70%). Kaip chirurginio gydymo metodas patelėms buvo atliekama ovariohisterektomija (OHE) bei pieno liaukos navikų atvejais – poros ar vienos pusės pieno liaukų mastektomija. O patinams, tiek atliekant kastraciją, tiek kriptorchizmo gydymą, buvo atliekama orchiektomija.
Raktažodžiai: kriptorchizmas, piometra, hidrometra, distokija, pieno liaukų navikai, mastektomija, ovariohisterektomija, orchiektomija, chirurginės technikos, sterilizacija, kastracija
5
REPRODUCTIVE SYSTEM SURGERY IN SMALL ANIMALS
Jorūnė Prišmantaitė
Master‘s Thesis
SUMMARY
The study data were collected in X and Y private small animal veterinary clinics. The study was conducted for four months, from July 2018 to November of the same year. Master's thesis consists of 56 pages and 27 pictures. 54 literature sources were used.
The aim of the final work is to determine the frequency of small animal genital operations and to evaluate the reasons for their performance.
The study included 159 clinical cases, including 110 cats (33 males and 77 females) and 49 dogs (20 males and 29 females). In 159 cases, 79 cats and 22 dogs underwent surgical procedures either for prophylaxis or at the request of the host, and in 58 cases, 27 dogs and 31, cats were subjected to surgical procedures for treatment. Information was collected on the sex of the animal, age, reason for referral to the clinic, diagnostic methods of the disease, results of other special studies, such as blood biochemical and blood morphological examination, methods of surgical treatment. The results of the study were compared between the same animals in the same group, the incidence of indicators and the individual data with each other in the groups where they were dependent on each other. The study data were analyzed at p < 0.05.
The following pathologies were identified in the study: pyometra (13.8%), cryptorchism (6.9%), dystocia (6.3%), mammary tumors (6.3%) and hydrometra (3.2%). However, the largest proportion was clinically healthy animals (63.5%). Mostly, one-side inguinal cryptorchism was detected (46%). Most were also diagnosed with Sertoli cell tumors (80%). In the case of pyometra, most females had elevated levels of ALT (73%), AST (82%) and bilirubin (77%). Leukocytosis (59%) and anemia (68%) were also found in a blood morphological study. The most common cause of dystocia in females was poor fetal status, over-fetal (60%). Most of the females had not been subjected to OHE (70%) prior to the detection of the mammary tumors. In most cases, more than one mammary gland (80%) was damaged. Most malignant tumors of the mammary gland were found (70%). As a method of surgical treatment, females underwent ovariohysterectomy (OHE) and mastectomy of the mammary gland in the case of mammary gland tumors. And, orchiectomy was performed in males, both in castration and in the treatment of cryptorchism.
Keywords: cryptorchism, pyometra, hydrometra, dystocia, mammary tumors, mastectomy, ovariohysterectomy, orchiectomy, surgical techniques, sterilization, castration
6
SANTRUMPOS
ALP – šarminė fosfatazė.
ALT – alanino aminotransferazė. AST – aspartato aminotransferazė.
CEH – cicstinė endometriumo hiperplazija. cm – centimetras.
ER – estrogenų receptoriai.
etc. – lot. ir kita. gl. – lot. liauka.
GnRH – gonadotropiną atpalaiduojantis hormonas. i.m – lot. į raumenis.
i.v – lot. intraveniškai.
IU – angl. tarptautinis vienetas. k/min. – kartai per minutę. LH – liutenizuojantis hormonas.
lig. – lot. raištis.
ln. – lot. limfinis mazgas.
m. – metai.
mg/kg – miligramas kilogramui. min. – minutė.
ml – mililitras.
ml/kg – mililitras kilogramui.
ml/kg/val. – mililitrai kilogramui per valandą. mm – milimetras.
mmHg – slėgio matavimo vienetas lygus 0,001316 atmosferos slėgio. n – imties dydis.
n. – lot. nervas.
n/μl – kiekis mikrolitre.
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. OHE – ovariohisterektomija.
p – patikimumo rodmuo. pav. – paveikslas.
per os – lot. per burną.
7 SIRS – angl. sisteminis uždegiminio atsako sindromas.
spp. – lot. rūšis.
t.y. – tai yra.
T-bil – bendras bilirubinas.
v. – lot. vena.
8
ĮVADAS
Sterilizacija susideda iš hormonų šaltinio pašalinimo, kurie kontroliuoja reprodukcines funkcijas ir lemia patelių ir patinų fizines bei elgesio charakteristikas (1). Tam tikslui pasiekti naudojamos tiek neinvaziniai medikamentiniai metodai, tiek chirurginiai metodai, iš kurių ovariohisterektomija (OHE) ir orchiektomija yra dvi dažniausiai atliekamos chirurginės procedūros smulkiems gyvūnams (1, 2). Ovariohisterektomija ir ovarioektomija yra rekomenduojamos kaip gydymas esant kiaušidžių ar gimdos susirgimams, o orchiektomija atliekama esant kapšelio, sėklidžių ar antsėklidžio patologijoms, pavyzdžiui, tai aktualu esant kriptorchizmui bei su juo susijusiais navikiniais susirgimais (3). Pasirinkimas atlikti sterilizaciją turi dvigubą naudą, nes, pirmiausia, tai padeda išvengti kačių ir šunų dauginimosi ir padeda spręsti gyvūnų populiacijos problemas (1). Šios operacijos sudaro 80% visų atliekamų procedūrų (3).
Taip pat veikia kaip profilaktinė priemonė nuo susirgimų. Vienas iš labiausiai aktualių susirgimų yra pieno liaukos navikai – OHE yra pagrindinė prevencinė priemonė jiems išsivystyti, ypač jei ji atliekama pirmais patelės gyvenimo metais, nes tai sumažina riziką iki 0,5% (4, 5). Pieno liaukų navikinių susirgimų atvejais gydymui naudojamos chirurginės procedūros: paprastoji lumpektomija, mastektomija, regioninė mastektomija, vienos pusės mastektomija, bilateralinės mastektomijos, kurių veiksmingumas priklauso nuo paciento būklės, naviko tipo, rūšies ir jo piktybiškumo (3).
Kita pavojinga būklė, dėl kurios reikėtų prevenciškai taikyti sterilizaciją patelėms, yra piometra (6). Efektyviausias šio susirgimo gydymas yra OHE, o išgyvenamumas siekia 90% (3, 6).
OHE patelėms atliekamas ir Cezario pjūvis – pagrindinė distokijos gydymo priemonė. Patelėms, turinčioms didelę riziką distokijai kalingumo/katingumo metu, yra geriau iš anksto numatyti ir atlikti Cezario pjūvį nei suteikti skubią pagalbą distokijos atveju, nes jos gali geriau ir pilnai atsigauti po atlikto Cezario pjūvio, o mažiau rizikingos būklės, tokios kaip toksemija, cukrinis diabetas, gimdos užsisukimas ar gimdos plyšimas, gali būti išvengtos atliekant OHE (1).
Darbo tikslas: nustatyti smulkių gyvūnų lyties organų operacijų dažnumą ir įvertinti jų atlikimo priežastis.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti reprodukcinės sistemos ligas, kurioms taikomas chirurginis gydymas. 2. Ištirti reprodukcinės sistemos ligas pagal rūšį, lytį, amžių.
3. Įvertinti kiekvieną chirurginiu būdu gydytą ligą pagal jai būdingus požymius. 4. Išanalizuoti taikytus diagnostinius tyrimo metodus.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Anatomija
1.1.1. Patinų anatomijaPatinų lytinę sistemą sudaro organai, kurie yra prisitaikę vykdyti patinų gametų (spermatozoidų) vystymą, subrandinimą, transportavimą bei perdavimą patelių lytinei sistemai (7, 8). Sistema susideda iš poros sėklidžių (testes), susukto antsėklidžio latako (ductus epididymidis), sėklinio latako (ductus deferens), šlaplės (pars pelvina urethra) bei priedinių liaukų (glandulae
genitales accessoriae) (7).
Spermatozoidų gamybos pradžia vyksta sėklidės vingiuotuose kanalėliuose (tubuli seminiferi
contorti) (7). Per sėklidės tinklą (rete testis) spermatozoidai yra pernešami į antsėklidį, kur yra
kaupiami ir subrandinami (7, 8). Antsėklidžio ilgis katinams siekia 4-6 metrus, o šunims 5-8 metrus (7). Sėklidės ląstelės gamina ne tik spermą, bet ir hormonus – Leidigo ląstelės, esančios sėklidės vingiuotuose kanalėliuose, kurios atsakingos už androgeninio steroidinio hormono testosterono gamybą (7, 8). Spermos gamyba yra besitęsiantis procesas, kuris turi būti inicijuojamas spermos perdavimu lytiniams takams erekcijos metu, lytinę varpą įvedant į patelės lytinius takus (8).
Kapšelis šunims yra kirkšnies srityje orientuotas ilgąją ašimi horizontaliai, o katinams po išange, nukreiptos link išangės (7). Sėklidžių nusileidimas yra gyvybiškai svarbus spermatogenezei, nes sėklidei nusileidus sumažėja temperatūra, lyginant su kūno, todėl, sutrikus šiai funkcijai, sutrinka dalinai ar visiškai spermatogenezė ir tokia patologinė būklė vadinama kriptorchizmu (7).
Priedinės liaukos atsiveria į šlaplę ir jų sekretas padidina bendrą sėklos kiekį (7). Distalinė šlaplės dalis suformuoja bendrą kelią tiek spermai, tiek šlapimui nutekėti, todėl lytinė varpa yra patinų kopuliacinis organas perduodantis sėklą patelės reprodukcinei sistemai (7, 8). Iš visų trijų priedinių lytinių liaukų šunys ir katinai turi geriausiai jiems išsivysčiusią priešinę liauką, o Kuperio liauka (gl.
bulbourethralis) yra tik katinams ir tai tik išlikęs rudimentas (7, 8). Šunims ir katinams priešinės
liaukos išsklaidytoji dalis (pars disseminata) yra silpnai išsivysčiusi, tačiau kompaktinė dalis yra žiedo formos ir didelė, apsupa visiškai šlaplę šunims ir beveik pilnai katinams (7).
Lytinę varpą sudaro šaknis (radix penis) ir kūnas (corpus penis), kuris sudarytas iš kaverninio kūno (corpus cavernosus) bei korėtojo kūno (corpus spongiosum urethrae), ir galvutė (glans penis), kurią atitinkamai sudaro penio kaulas (os penis) – tai kaverninio kūno modifikacija, būdinga šunims ir katinams (7). Kadangi šunų lytinė varpa yra raumeninė-kaverninė, ji erekcijos metu nedaug padidėja ilgiu ir apimtimi (8). Šunys turi mazgo išvaizdos iškilimą kaudalinėje galvutės dalyje, kurio padidėjimas lemia pailgėjusį lytinės varpos sulaikymą sueities metu ir tai vadinama susirakinimu (8).
10 Apyvarpė (preputium) yra įlenkta į vidų odos raukšlė, sudaryta iš dviejų plokštelių, kurios apsupa lytinę varpą bei kurių modifikuotų riebalinių liaukų sekretas palengvina varpos įsiskverbimą į patelės makštį (7, 8).
1.1.2. Patelių anatomija
Patelių lytinius organus galima suskirstyti pagal atliekamas funkcijas – organus, kurie gamina patelių gametas ir organus, kurie atsakingi už gametų pernešimą ir kaupimą (1). Šiuos organus sudaro pora kiaušidžių ir kiaušintakių, gimda bei makštis (1).
Kiaušidės gamina moteriškas gametas ir sintetina hormonus. Kiaušintakiai sujungia kiaušides su gimda, subrandina kiaušinėlį ir perneša jį į gimdą. Makštis yra patelės kopuliacinis organas ir kartu yra atvedimo kanalas bei šlapimo takų atsivėrimo vieta.
Kiaušidės lokalizuotos dorsalinėje pilvo dalyje, link dubens ertmės už kepenų (1). Reprodukciškai aktyviu laikotarpiu kalių kiaušidė yra 1-1,5 cm ilgio, o katės 0,8-1 cm (1). Elipsės formos kiaušidės susideda iš labiau vaskurializuotos zonos centre (zona medullaris) ir aplink ją esančia tankia zona – parenchima (zona parenchymatosa), kuri yra apsupta balzganuoju dangalu (1, 2). Žievėje yra kraujagyslės, nervai, limfagyslės, raumeninės skaidulos bei jungiamasis audinys. O parenchimoje yra įvairaus išsivystymo folikulai bei geltonieji kūnai (1, 2). Grafo folikulas – visiškai susiformavęs folikulas, kuris plyšdamas išlaisvina ovocitą ir toliau patenka į kiaušintakio piltuvėlį (infundibulum), kur subręsta (1). Maža dalis folikulų gali subręsti ir tapti Grafo folikulu (2).
Katėms kiaušidės palaikomasis pasaitas (lig. suspensorium ovarii) turi daug kraujagyslių, tai ypač aktualu atliekant ovariohisterektomiją, kuris eidamas kaudaliau tampa kiaušidės raiščiu (lig.
ovarii proprium) ir prisijungia prie gimdos rago viršaus (1). Visi raiščiai suformuoja kiaušidės maišelį
(bursa ovarica) – kalėms bursa pilnai apsupa kiaušidę, o kačių apsupa nepilnai, todėl kiaušidė gali kontaktuoti su pilvo ertme per siaurą plyšio formos angelę (foramen bursae ovaricae) (1).
Kiaušintakiai yra poriniai, prisitaikę pernešti kiaušinėlį iš kiaušidės į gimdos ragą (2). Kiaušinėlio apvaisinimas įvyksta kiaušintakio ampulėje (ampulla tubae uterinae), ten apvaisintas kiaušinėlis lieka dar 3-4 dienas, kol galiausiai pernešamas per gimdos angą (ostium uterinum tubae) iš kiaušintakio į gimdos ragą (1, 2). Taip pat kiaušintakio viduje eilėmis yra išsidėsčiusios ląstelės, turinčios plaukelius, kurios padeda spermatozoidams ir kiaušinėliams judėti (2).
Mėsėdžių gimda iš esmės yra dorsaliai plonojo žarnyno ir susideda iš trumpo gimdos kaklelio, kūno ir dviejų plonų ilgų gimdos ragų, kurie atskirai pasiekia kiaušides, esančias kaudaliai kepenų (1, 2). Kaklelio kanalas yra kaklelio ertmė, suformuota gleivinės raukšlių, kurios kalėms ir katėms yra išsidėsčiusios išilgai kaklelio (1). Kaklelio kanalas (canalis cervicalis) kranialiai atsiveria į gimdos kūną per vidinę gimdos angą (ostium uteri internum) ir kaudaliai į makštį per išorinę gimdos angą (ostium uteri externum) (1). Kalėms gimdos kaklelio kanalas paprastai praplatėja ir pereina į
11 makštį, o katėms išorinė gimdos anga į makštį atsiveria maža kalvele (1). Kaklelio gleivinė išskiria gleivingą sekretą ir jis suformuoja gleivingą kamštį, kuris padeda uždaryti kaklelio kanalą ir lengvai pasišalina atvedimo metu (2).
Makštis prasideda nuo išorinės gimdos angos iki šlaplės atsivėrimo (ostium urethrae
externum) (1). Makštis, palyginus, yra ilga ir plonomis sienomis per vidurį dubens ertmės tarp
tiesiosios žarnos dorsaliai ir šlapimo pūslės ventraliai (1). Makšties prieangis yra kaudalinė kopuliacinių organų dalis, kuris yra trumpesnis už pačią makštį, o jo liaukos išskiria gleivingą sekretą, kuris rujos metu lytiškai stimuliuoja patinus (1, 2). Vulva yra suformuota iš dviejų lytinių lūpų, kurios susijungia dorsaliai ir ventraliai komisūromis (1). Klitoris – moteriškas lytinės varpos homologas, kuris yra ventralinės komisūros viduje bei jį pilnai uždengia gleivinės klostės (1).
Pagrindinis kraujo aprūpinimas gimdai tenka iš kiaušidės arterijos ir gimdos atšakos (1). Katėms kiaušidės arterija atsidalina į papildomą atšaką, kuri yra kranialiai ir sudaro anastomozę su prieinksčių liaukos arterija (1). Kiaušidės vena surenka kraują daugiausia iš gimdos, o makšties vena (v. vaginalis) sudaro kraujagyslių rezginį makšties ir prieangio sienose (1, 2). Inervuoja autonominė nervų sistema. Į kiaušides ateina nervinės skaidulos iš klajoklio nervo (n. vagus), o visi likę lytiniai organai inervuojami parasimpatinių ir simpatinių nervų skaidulomis iš pilvo rezginio (plexus
pelvinus) (1, 2).
1.1.3 Pieno liaukos anatomija
Pieno liaukos audinys katėms ir šunims susideda iš dešimties modifikuotų prakaito liaukų, kurios išsidėsčiusios simetriškai bilateraliai eilėmis nuo ventralinės krūtinės dalies iki kirkšnies regiono ir kiekviena pieno liaukos pora yra vadinama pagal jos vietą – krūtinės, pilvo priekio, pilvo galo ir kirkšnies (1, 4). Porų skaičius gali svyruoti nuo 8 iki 12 – mažiausiai penkias poras, o jų kiekviena pieno liauka turi tarp 5 ir 20 latakų, kurie atsiveria viename spenelyje atskirai (1, 2). Nelaktuojančių jaunų kalių ar kačių pieno liaukos turi trumpus spenelius (2). Per pirmą laktaciją kiekviena pieno liauka padidėja ir turi pusiau sferinę formą (1). Į kalės lytinio ciklo pasikeitimus įeina pieno liaukos augimas ir proliferacija ir kiekvieną ciklą, net jei kalė neapsivaisina, o dažna proliferacija ir vėlesnė pieno liaukos involiucija yra predisponuojantys faktoriai susirgti pieno liaukos navikais (1). Pieno liaukos aprūpinamos pieno liaukos šakomis iš krūtinės šoninės arterijos, o limfa teka per pažasties limfinį mazgą (ln. axilaris), per pavirštinį kaklo mazgą (ln. cervicalis superficialis) ir paviršinį kirkšnies mazgą (ln. inguinalis superficialis) (1).
12
1.2. Dažniausi reprodukciniai susirgimai
1.2.1. Kriptorchizmas
Kriptorchizmas – tai tokia būklė, kai viena ar abi sėklidės nenusileidžia į kapšelį (3, 9). Vaisiuje sėklidės išsivysto kaudaliniame kepenų krašte pilvo ertmėje, pereina kirkšnies kanalą ir nusileidžia į kapšelio ertmę apie 30-40 dieną (6-8 savaitę) po gimimo, tačiau kai kurioms veislėms šis terminas yra ilgesnis, o kriptorchizmą galima nustatyti pilnai tik po 6 mėnesių nuo šuniuko gimimo (3, 10). Sėklidės, kurios lieka pilvo ertmėje ar kirkšnies kanale, yra vadinamos kriptorchinėmis, o jei jos yra už kirkšnies kanalo link išorės ir jų padėtis yra anormali, tokios sėklidės yra ektopinės (10). Katėms ir šunims vienpusis kriptorchizmas yra dažnesnis nei abipusis (3, 9, 10). Veislės predispozicija – dažniausiai pasireiškia čihuahua, miniatiūriniams šnauceriams, pudeliams (miniatiūriniams bei standartiniams), Šetlando aviganiams, Sibiro haskiams bei Jorkšyro terjerams, o katinų tarpe padidėjusi riziką yra Persų veislės patiniams, o kituose šaltiniuose nurodoma, jog didžiausią riziką turi „skudurinukės“ (3, 9). Kriptorchizmas yra paveldimas tarp veisiamų katinų ir šunų, todėl tokie gyvūnai neturėtų būti veisiami (3, 7).
Abipusiai kriptorchai yra sterilūs, nes sėklidžių hipertermija sustabdo spermatogenezę, tačiau testosteronas toliau išskiriamas ir tai leidžia normaliai susiformuoti antriniams lyties požymiams, o vienpusiai kriptorchai yra vaisingi, bet vaisingumas yra labai sumažėjęs, lyginant su sveikais individais (3). Šie pacientai turi mažas testosterono koncentracijas ir libido bei sumažėjusią ejakuliacinę funkciją, kuri apibūdinama sumažėjusiu spermos kiekiu, spermatozoidų mirtingumu ir didesniu kiekiu blogai išsivysčiusių spermatozoidų (3, 6). Nustatyta, kad šunims, kuriems yra kriptorchizmas, pasireiškė kartu ir šie pakitimai – klubo sąnario displazija, kelio girnelės išnirimas, penio ir apyvarpės defektai bei bambos išvaržos, o katinams pasireiškė kartu su kelio girnelės išnirimu, uodegos sutrumpėjimu, mikroftalmija, širdies ydomis, čiurnos deformacijomis ir apatinio voko disgeneze (3).
Diagnostika. Nenusileidusios sėklidės topografijos nustatymas naudojant tik palpaciją yra neoptimalus, nes tikslingumas sudaro viso labo tik 48%, o nustatyta netiksli vieta gali sukelti sunkumų ir papildomo ieškojimo operacijos metu, kas padidina paciento mirtingumą ir komplikacijas (3). Pilvo ertmėje esančias sėklides yra sunku palpuoti, nebent jos būtų padidėjusios dėl jose vykstančių patologinių procesų, kas yra labai tikėtina, nes tokios sėklidės dažnai tampa neoplastinėmis (3, 12). Esant sėklidėms, kurioms neina atlikti palpacijos, į diagnostiką įeina ir testosterono stimuliacijos testas, kad būtų patvirtinamas abipusis kriptorchizmas arba sėklidžių nebuvimas, rentgeninis ar ultragarsinis tyrimai, arba laparoskopija (3, 4, 11). Pilvo rentgeninis tyrimas gali parodyti nenormalias minkštojo audinio mases pilvo ertmėje arba kirkšnies regione, pvz., Sertoli ląstelių navikas pilve esančioje sėklidėje ultragarsu gali būti identifikuojamas kaip masė su
13 mišria echotekstūra (4, 11, 13). Kriptorchinė sėklidė gali būti nepastebima pilve, nes yra maža ir gali būti tarp kepenų kaudalinės dalies ir kirkšnies kanalo (11). Pilve esančios sėklidės yra hipoechogeniškos ir turi pailgą ovalią formą, o sėklides atskirti nuo limfmazgio galima pagal vidurio sienelę (11). Dėl matomų patologijų diagnostikos metu, rekomenduojamas sėklidžių histopatologinis tyrimas po orchiektomijos (3).
Navikiniai susirgimai. Egzistuoja reikšminga sąsaja tarp kriptorchizmo ir Sertoli ląstelių bei seminomų vystymosi (9). Tačiau iš viso yra trys didžiausios šunų sėklidžių neoplazijų formos – Sertoli ląstelių navikai, seminomos ir jungiamojo audinio ląstelių navikai, kas palyginti yra reta katinams (4, 14, 15). Sėklidės navikus yra sunku diferencijuoti vienas nuo kito citologiškai ir taip pat nėra dažna, kad vienam gyvūnui būtų nustatomas daugiau nei vienas tipas sėklidės navikų (4, 14). Navikų rūšys:
• Sertoli ląstelių navikai. Dažniausiai pasireiškia senesniems šunims, ar šunims, kurių sėklidės nėra nusileidusios (14). Daugeliui sukelia feminizacijos sindromą, kuris nepasireiškia katinams, ir 50% paveiktų šunų pradeda sintetinti estrogeną (4). Kliniškai paveikti gyvūnai gali rodyti feminizacijos požymius su abipuse simetrine alopecija, prostatitu (4, 11). Sertoli ląstelių navikai sukelia generalizuotą paveiktų sėklidžių padidėjimą ir priešingos sėklidės atrofiją (11).
• Seminomos yra asociojamos su kriporchizmu ir nenusileidusiomis sėklidėmis (14). Taip pat didesnė rizika pastebėta seminomai išsivystyti dešinės pusės sėklidėje (14). Kai kuriems šunims nustatytas feminizacijos sindromas bei prostatitas, prostatos hiperplazija (4, 14). Pagrindinis seminomas apibūdinantis požymis yra vienos pusės sėklidės padidėjimas, kuris retkarčiais gali būti abipusis (14). Ultragarsinio tyrimo metu matomos pavienės didelės masės (12, 14).
• Jungiamojo audinio ląstelių navikai. Tai tokie navikai, kurie susidarė iš Leidigo ląstelių (14). Klinikiniai simptomai nėra būdingi, retai produkuoja estrogenus, sukeldami feminizaciją (4, 14). Jungiamojo audinių ląstelių navikai labai retai metastazuoja (4).
Atliktas tyrimas parodė, kad 60% kriptorchidinių sėklidžių navikų nustatyta vidutinio amžiaus šunims (6-10 metų) bei didesnę riziką turi kirkštininiai kriptorchai negu pilvininiai (4). Pirminiai sėklidžių navikai apibūdinami vietine invazija ir retai metastazuoja – sudaro 15% diagnozuotų šunų su Sertoli ląstelių navikais ar semiomomis, o metastazės gali išplisti į limfinius mazgus, akis, smegenis, plaučius, kepenis, inkstus, blužnį, kasą ir etc. (4).
Gydymas. Optimali kriptorchizmo ir navikinių susirgimų gydymo terapija yra orchiektomija (4). Operacijos techniką žiūrėti 1.3.1 skyrelyje.
1.2.2. Piometra
Piometra yra dažna lytiškai aktyvioms kalėms, kurių amžius vidutiniškai yra 8 metai (3, 16). Rizika susirgti piometra iki 10 metų amžiaus yra 23-24%, o katėms susirgimai registruojami rečiau,
14 pasireiškia senesnėms nei 5-7 metų (3, 18, 19). Tai ūmi ar lėtinė polisisteminė liga subrendusioms patelėms (17). Tradicinės teorijos teigia, jog hormonų pasiteikimai padaro gimdą jautrią infekcijai – cistiniai ir lengvi uždegiminiai gimdos pokyčiai, susiję su endometritu, naudojant egzogeninį progesteroną, kuris stimuliuoja endometrinių liaukų sekreciją ir sumažina gimdos susitraukimus, sukurdamas puikią aplinką bakterijoms daugintis ir augti (3, 17). Pagal histopatologiją ir hormonų analizę, 40-57% katėms piometra ar endometritas išsivystė geltonkūnio fazės metu ir 43% katėms piometra išsivystė folikulinės fazės metu (3, 17, 19). Ne tik hormonų stimuliacija sukelia piometrą, išsivystymui reikia daugiau faktorių, tokių kaip bakterijos, o dominuojanti bakterija yra Escherichia
coli (17, 19). Kitos išskirtos bakterijos – Pasteurella multocida, Pseudomonas spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Streptococcus canis, Enterobacter cloacae, ir daugelis kitų (3). Cistitas pasireiškia
beveik 70% visų kalių su piometra ir E. coli, išskirta iš šlapimo pūslės bei gimdos, yra fenotipiškai ir genetiškai identiška, nors šlapimo traktas gali tarnauti kaip bakterijų rezervuaras, tačiau labiau tikėtina, kad gleivių išskyrimas iš gimdos sukelia antrinį šlapimo trakto užkrėtimą (3).
Klinika. Dažniausiai pasireiškiantys klinikiniai požymiai kalėms – poliurija (71%), letargija (71%), vėmimas (75%), išskyros iš makšties (52-85%), o vieno tyrimo metu dauguma kalių (60%) rodė tris ar daugiau klinikinių požymių (3, 16). O katėms dažniausiai pasireiškia išskyros iš makšties, anoreksija ir letargija, nors, lyginant su kalėmis, požymiai pasireiškia neryškiai (19). Dažniausias klinikinis požymis, atliekant klinikinę apžiūrą kalėms, sergančioms piometra, yra pilvo skausmas, kuris nustatomas 76% kalių, taip pat nustatoma padidėjusi kūno temperatūra, tachikardija, tachipnėja bei pilkšvos spalvos išskyros (3). Hipertermija, tachikardija, tachipnėja ir neutrofilija ar neutropenija yra tipiniai klinikiniai požymiai, kurios sukelia sisteminis atsakas į bakteremiją ar susijusius toksinus ir sukeliamas sisteminis uždegiminis atsako sindromas (SIRS, angl. systemic inflammatory response syndrome), kuris buvo nustatytas 57% kalių, sergančių piometra (3, 19).
Diagnostika. Atliekamas pilnas kraujo tyrimas, kuris kalėms su piometra dažniausiai parodo uždegiminę leukogramą su padidėjusiu baltų kraujo kūnelių pasislinkimu į kairę (3, 16). Leukocitozė nustatyta 68% visų atvejų, taip pat dažna normocitinė normochrominė anemija, manoma, kad ją sukelia eritrocitų netekimas dėl gimdos eksudato ir sumažėjusios eritropoezės (16). Trombocitų skaičius dažnai yra nedaug sumažėjęs (mažiau nei 200 000/μL) (19). Biocheminio tyrimo metu, kalėms su piometra, dažnai sumažėja albuminas bei serumo alanino aminotransferazė (ALT) ir padidėja globinų, bilirubino, cholesterolio, šarminės fosfatazės (ALP), aspartato aminotransferazė (AST) (3, 20). Net jei 71% šunų su piometra turi poliuriją, azotemija registruojama tik 6-31% atvejų, o inkstų glomerulų pažeidimai užfiksuoti 54 iš 74 atvejų (73%) kalių su piometra (3). Inkstų pažeidimai yra susiję su padidėjusiomis šarminės fosfatazės, bilirubino ir cholesterolio koncentracijomis (21).
15 Piometra – rentgeniniame tyrime matoma kaip gimdos padidėjimas – didelė „suvyniota“ masė, esanti kaudaliai pilvo ertmės, kuri įsiterpusi tarp plonosios žarnos kranialiai ir dorsaliai (11). Dažniausiai atliekama, norint patvirtinti klinikinę diagnozę, tiek iš požymių būdingų atvirai piometrai ar sisteminiui susirgimui, kai gimdos kaklelis yra uždaras (12). Masė homogeninė, užpildyta skysčiu, stebimas judesys, kuris būna lėtas, sūkurio pavidalo, o esant atvirai piometrai, gimda ne visada yra padidėjusi, nėra spindyje dujų ir peristaltikos (11, 12). Rentgeninio tyrimo metu kartais sudėtinga atskirti padidėjimą nuo kalingumo/katingumo ar padidėjimą nuo piometros, nebent yra matomas vaisių sukaulėjimas. Padidėjusius gimdos ragus dažniausiai lengviau nustatyti atliekant ventrodorsalinę projekciją (11).
Gydymas. Daugeliui gyvūnų su piometra taikoma OHE (techniką žr. 1.3.2 ir 1.3.3 skyriuose) kaip gydymas, nes dažnai sukelia greitą atsigavimą ir minimalią pasikartojimo riziką bei sumažina kiaušidžių ar gimdos neoplazijų riziką (3). Taip pat galimybė yra taikyti ir medikamentinį gydymą, kuris rekomenduojamas taikomas pacientams su piometra, jei neserga sistemiškai, eksudatas teka iš makšties bei turi didelę reikšmę veisimui (3, 22). Tradiciškai naudojamas prostaglandinas F2α, kuris sukelia gimdos raumenų susitraukimus, gimdos kaklelio atsipalaidavimą, kas sukelia eksudato pasišalinimą iš gimdos ertmės, o su juo kartu turėtų būti skiriami antibiotikai, apsisaugant su bakteremijos, o gydymo kursas turėtų trukti 10-14 dienų (3). Galimas gydymo variantas yra naudojant trečios kartos gonadotropiną atpalaiduojančio hormono (GnRH) antagonistas akilinas (angl. acyline), kuris greitai sumažina gonadotropinų koncentracijas po 9 dienų nuo injekcijos (22). Šis GnRH antagonistas naudojamas ir kalingumui nutraukti (23).
1.2.3. Hidrometra
Hidrometra yra neuždegiminių skaidrių skysčių kaupimasis gimdoje, jos raguose, kurią gali sukelti cistinė endometriumo hiperplazija (CEH) (3, 24, 25). Šių skysčių difuziškai ar tam tikrame segmente gali susikaupti iki 500 ml, o gimdos siena tampa plona dėl gimdos endometriumo atrofijos (25). Šį susirgimą sunku diferencijuoti nuo kitų, kuriuos taip pat gali sukelti CEH: hematometra, piometra (24).
Klinika. Mukometra, hematometra bei hidrometra neturi žymių sisteminių klinikinių požymių, iš kurių būtų atpažinta, tik pastebimas pilvo apimties padidėjimas (24, 25).
Diagnostika. Padidėjusi gimda gali būti nustatoma atliekant ultragarsinį tyrimą (25). Šio tyrimo metu, gimdos ertmė neatspindi vaizdo, nes skysčiai nėra echogeniški, o gimdos sienelė yra mažai echogeniška (11, 12).
16 1.2.4. Distokija
Distokija – tai negalėjimas atvesti vaisiaus per atvedimo kanalą (26). Didžiausią riziką turi šios grynaveislės katės: Siamo, Persų, Devonreksas, Britų trumpaplaukiai, Birmos katės, o šunų veislės: Škotų terjerai, čihuahua, mopsai, Anglų buldogai, Prancūzų buldogai, mopsai, bei keletas didelių veislių – Airių vilkogaudžiai, Vokiečių dogai (3, 27, 28).
Distokija gali atsirasti dėl vaisiaus ar patelės priežasčių, pastarosios sudaro 75% visų priežasčių kalėms ir 67% katėms (3, 26, 29). Pirminių sąrėmių nebuvimas yra viena dažniausių priežasčių, kuri kalėms sudaro 72% visų atvejų, o katėms 59%, o kitos patelės sukeltos distokijos priežastys – atvedimo kanalo obstrukcija dėl mažo dubens kanalo ar dubens kaulų lūžių blogas sugijimas (3, 28). Bloga vaisiaus padėtis yra dažniausia vaisiaus sukeltos distokijos priežastis, pasireiškianti 15% kačių ir kalių (3, 28). Pirminių sąrėmių nebūna dėl dviejų priežasčių – vaisiai yra per dideli ir labai ištempia gimdos raumenis arba vaisiai yra per maži, kurie gali nesukelti adekvačios gimdos stimuliacijos, be to žemas plazmos oksitocinas yra susijęs su sąrėmių nebuvimu, o sumažėjęs būna esant kalingumui su daugiau nei aštuoniais vaisiais (3).
Klinika. Esant pilno pirminių sąrėminių nebuvimui, kalės gali rodyti neaiškius ar iš vis nerodyti jokių klinikinių požymių (28). Distokijos diagnozė pagrįsta užsitęsusiu kalingumu, progreso nebuvimu per 12-24 valandas tarp pirmos ir antros atvedimo fazės, negalėjimu atvesti jauniklius per 36 valandas bei intoksikacijos požymių pasireiškimu (3). Antrinių sąrėmių susilpnėjimas pasireiškia dėl vaisiaus obstrukcijos, įsitempimo ar stiprių pilvo raumenų susitraukimų (33). Sąrėmių nebuvimas katėms yra pagrindinė distokijos priežastis (27).
Diagnostika. Distokija patelei turi būti nustatoma nedelsiant (29). Ultrasonografija naudojama nustatyti būsenų įvairovę, kurios gali atsirasti per kalingumą/katingumą: vaisiaus rezorbcija, abortas, atidėtas embrioninis vystymasis, vaisiaus anormalumai, vaisiaus žūtis prieš ar per atvedimą ir daugelis kitų būklių (3, 12). Jei embrioninė žūtis pasireiškia iki 25 dienos po ovuliacijos įvyksta visiška embriono rezorbcija, kuri atpažįstama pagal sumažėjusį embrioną palyginus su greta esančiais embrionais – nuo pasikeitimo iš turinčio echogenišką atspindį į mažai echogenišką bei širdies darbo nebuvimą – pokyčiai įvyksta greit per keletą valandų ar dienų (12). Jei vaisius žūva po 35 dienų dėl aborto, bet ne visada paveikia visus vaisius ir jis atpažįstamas iš širdies aktyvumo netekimo (3, 12). Rentgeninis tyrimas dažniausiai atliekamas norint aptikti anormalią vaisiaus topografiją bei nustatyti ir vaisių skaičių (vaisių kalcifikacija įvyksta apie 40-50 dieną) (11). Vaisiaus stresas diagnozuojamas iš sumažėjusio širdies darbo, kurį lydi tik hipoksija (normalus vaisiaus širdies darbas yra dvigubas kalės/katės širdies darbas – 220 k/min) (3, 12). Rektinė apžiūra naudojant pirštus leidžia įvertinti dubens kanalo dydį (3, 29). Atliekamas kraujo morfologinis ir biocheminis tyrimai, kurie dažniausiai parodo anemiją, žemą hematokritą (30-35%) ir sumažėjusią kraujo urėją bei
17 kreatininą, tačiau jei šitie rodikliai yra normos ribose ar pakilę, yra padidėjusi tikimybė, jog priežastis yra dehidratacija (32).
Gydymas. Kontraindikacijos medikamentiniam valdymui yra daugiau nei 30 minučių stiprių pilvo raumenų susitraukimų be vaisiaus padėties pasikeitimo, tiriant rektiškai ar vaginaliai randama obstrukcija ar vaizdinio tyrimo metu matomas blogas vaisiaus išsivystymas ar padėtis (26, 34). Jei ultrasonografijos metu matomi vaisiaus distreso požymiai, Cezario pjūvis turi būti atliekamas nedelsiant (3, 12).
Kalėms, kurioms diagnozuoti pirminiai gimdos sąrėmiai, oksitocinas (0,2 U/5kg) turėtų būti nustatomas kas 30 minučių, taip pat taikant skysčių terapiją turėtų būti atstatomas elektrolitų balansas, hipoglikemija ir dehidratacija (3, 29). Oksitocino injekcijos kiekis netūrėtų būti didesnės nei rekomenduojama (0,25-4 IU), nes gali sukelti vaisių hipoksiją ir mirtį (29). Jei po dviejų oksitocino injekcijų vaisiaus padėtis nepasikeičia, turi būti taikomas chirurginis gydymas, tačiau jeigu oksitocinas davė teigiamus rezultatus, jo injekcijos turėtų būti kartojamos 30-40 minučių intervalais (3). Jei distokija tęsiasi ilgiau nei 4,5-6 valandas, tai didina vaisiaus mirties tikimybę (33). Prieš atliekant intervencines procedūras naudojantis instrumentais, rekomenduojama pirmiausia atlikti manipuliacijas pirštais, jei vaisius yra įstrigęs atvedimo takuose – tam tikslui naudojamas lubrikantas ir švelnūs rankų judesiai (3). Jei manipuliacijos neduoda rezultatų per 10 minučių, tuomet atliekamas Cezario pjūvis (3, 28).
1.2.5. Pieno liaukos (-ų) navikai
Pieno liaukos augliai yra dažnai pasitaikantys šunims – daugiausia neoplazijų randama lytiškai aktyvioms kalėms (35, 36). Pieno liaukos navikai sudaro 50% visų kalių navikų ir 40-50% šių navikų yra piktybiniai, o pieno liaukos navikai yra treti iš labiausiai nustatomų navikų katėms ir 17% visų navikų nustatoma patelėms (4, 14). Palyginus su šunimis, iki 80% kačių pieno liaukos navikų yra piktybiniai (14, 36). Rizikos faktoriai:
Amžius. Pieno liaukos navikai dažniausiai paveikia vidutinio ar vyresnio amžiaus pateles ir labai retai nustatomi jaunesniems nei 5 metų šunims (4, 37). Piktybiniai navikai dažniau nustatomi 9-11 metų patelėms, o gerybiniai 7-9 metų amžiaus patelėms (4). Pikas priklauso nuo kiekvienos veislės gyvenimo trukmės, pvz., didelių veislių šunims navikai nustatomi ankstesniame amžiuje nei mažų veislių atstovams (4). O katėms pagrindinis diagnostinis amžius yra 10-12 metų (5).
Hormonų poveikis. Daugelio pieno liaukų navikų yra galima išvengti, jei patelei bus atliekama OHE per pirmą jos rują, tai išsivystyti pieno liaukos navikams rizika sumažėja iki 0,5% (4, 5). Geriausia prevencinė priemonė – sterilizuoti patelę dar prieš pirmą rują, nes pagrindinis ir negrįžtamas kiaušidžių hormonų poveikis pieno liaukoms, atsižvelgiant į vėžio riziką, pasireiškia
18 ankstyvame amžiuje, tikėtina, kad dar brendimo metu, kai pieno liauka vystosi ir bręsta (4, 36). Katėms OHE apsauginis poveikis per pirmuosius kelerius metus sumažėja: 91% sterilizuojant jaunesnes nei 6 mėnesių, 86% sterilizuojant 7-12 mėnesių amžiaus ir 11% atliekant OHE 13-24 mėnesių amžiaus, o kai sterilizacija atliekama vyresnei nei 2 metai katei, OHE nauda neoplazijų atsiradime nebuvo nustatyta (4, 36). Nustatyta, kad egzogeninės ar farmakologinės hormonų (progestinų ir estrogenų) dozės padidina patelių pieno liaukų navikų atsiradimo riziką (4, 37). Šunims, gydytiems progetinais, yra 2,3 kartus didesnė tikimybė, kad išsivystys navikas jaunesniame amžiuje, o progestinu gydytos katės turi 3,4 kartus didesnę riziką pieno liaukos navikams išsivystyti (4).
Veislės ir genetinė predispozicija. Bendrai pieno liaukos navikai dažniausiai nustatomi mažų veislių patelėms, labiausiai paveikiamos šios grynakraujės veislės: pudeliai, čihuahua, taksai, Jorkšyro terjerai, Maltos bišonai, kokerspanieliai, Anglų seteriai, Vokiečių aviganiai, pointeriai, dobermanai, bokseriai (4). Tarp kačių, dažniausiai navikai nustatomi Siamo katėms (4).
Klinika. Navikai šunims tipiškai paveikia dvi kaudalines poras, kur liaukos ir audiniai yra normaliai didesni, todėl detali palpacija yra būtina norint nustatyti smulkius navikus (4). Tuo tarpu katėms, viename tyrime nustatyta, kad vienodai pažeidžiamos visos pieno liaukos, kiek mažiau pažeidžiamos priekinės (5). Atlikus tyrimus nustatyta, jog 70% kalių ir 60% kačių turi daugiau nei vieną naviką (4). Navikų dydis, ligos stadija ir klinikinių požymių pasireiškimas labai varijuoja, pvz., uždegiminės pieno liaukos karcinomos retai pasireiškia klinika, todėl labai svarbi klinikinė apžiūra, nes gali būti lengvai sumaišoma diagnozė su mastitu ar specifiniu dermatitu – pavieniai gerai apriboti navikai gali būti išreikšti vienos pusės eilės edemiškumu, patinimu, šiltumu ir skausmingumu (4, 14).
Diagnostika. Pieno liaukos navikus dažniausiai lengva nustatyti klinikinės apžiūros metu (3). Minimalus naviko stadijos nustatymas gali būti atliekamas naudojant kraujo morfologinį, kraujo serumo biocheminį tyrimus, rentgeninį tyrimą, plonosios adatos biopsiją iš regioninių limfinių mazgų, net jei palpavimo metu neužčiuopta pakitimų (4). Ultragarsinis pilvo srities tyrimas naudojamas kalėms, kurioms įtariamas regioninių limfinių mazgų įsitraukimas į ligos procesą arba jei aptinkami pakitimai (34). Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografijos tyrimas jautriau nustato plaučių metastazes negu rentgeninis tyrimas (4).
Stadijos:
I stadijos navikas šunims mažesnis nei 3cm, o katėms mažesnis nei 2cm. II stadijos naviko dydis svyruoja nuo 3 iki 5cm šunims, o katėms tarp 2 ir 3cm. III stadijos navikas šunims yra didesnis nei 5cm, katėms – didesnis nei 3cm. IV stadija – metastazė į limfinį mazgą ir nepriklauso nuo pirminio naviko dydžio. V stadija įvardijama kaip metastazių radimas kituose organuose (4).
19 Histopatalogija. Kalėms pasireiškia piktybiniai navikai ir mažas procentas navikų, kurie metastazuoja limfiniu ir kraujo keliu, o katėms didžioji dalis yra piktybiniai navikai ir navikai metastazuojantys į limfinius mazgus (4). Navikų rūšys:
Hiperplazija ir displazija. Sudaro skiltelių hiperplazija (su ar be sekreciniu aktyvumu), skiltelių hiperplazija su fibroze, epiteliozė, papilomatozė, fibrozės ir fibroadenomatoziniai pakitimai (fibroepitelinė hiperplazija, fibroepitelinė hipertrofija ir etc.) (14).
Gerybinės neoplazijos. Yra keletas tipų gerybinių pieno liaukos neoplazijų – adenoma, latakų papiloma, latakų adenoma, fibroadenoma, mioepitelioma, sudėtinė adenoma bei mišrūs gerybiniai navikai, kurie katėms nėra dažni (4, 14).
Piktybiniai mezenchiminiai navikai. Šunims osteosarkoma, chondrosarkoma, fibrosarkoma, hemangiosarkoma ir karcinosarkoma, o katėms adenokarcinomos, tubulinės karcinomos ar tubulinių, papiliarinių ir kietų karcinomų derinys (4). Karcinomos yra dažniausiai pasitaikantys piktybiniai navikiniai susirgimai lytiškai aktyvioms kalėms (38). Osteosarkoma yra dažniausia kalių pieno liaukos mezenchiminė neoplazija - dažnai pasireiškia greitu pieno liaukos masės augimu per trumpą laiko tarpą (4, 14).
Gydymas. Taikomas gydymo metodai:
Chirurginis gydymas. Chirurginės operacijos atlikimas yra vienas iš pagrindinių ir aktualiausių gydymo metodų (39). Galimos procedūros: paprastoji lumpektomija (apriboto naviko pašalinimas iš pieno liaukos), mastektomija, regioninė mastektomija, vienos pusės mastektomija, bilateralinės mastektomijos (40). Šių chirurginės intervencijos plačiau aptariamos 3 skyriuje.
Sisteminis gydymas. Hormonų terapija, kuri pasiekiama arba chirurginėmis procedūromis, pvz., OHE, arba medikamentais, pvz., ER moduliatoriais ar estrogenų slopinimui naudojamais LH atpalaiduojančiais agonistais, gali žymiai sumažinti pasikartojimo galimybę ir prailginti išgyvenimą (4). Bet dėl šalutinių požymių naudojant preparatus, plačiausiai taikoma yra ovariohisterektomija (4). Vieno tyrimo metu nustatyta, kad OHE teigiamai veikia pateles, kurių navikai yra ER teigiami ar karcinomų atveju yra nustatyta padidėjusi 17β‐estradiolio koncentracija kraujyje (38). Kito tyrimo duomenimis, OHE atlikimas mastektomijos metu 50% sumažina riziką išsivystyti pakartotiniams augliams šunims su nepiktybinės kilmės navikais (41). Chemoterapija yra kitas galimas gydymo pasirinkimo būdas, tačiau ji retai naudojama (39). Atlikus perspektyvų tyrimą su šunimis, turinčiais didelės rizikos navikus, parodė, kad naudojant 5-fluoruracilio ir ciklofosdamido adjuvanto derinius pailgina gyvenimo trukmę (4). Tyrime, kuriame naudota adjuvantinė terapija su ciklooksigenaze 2, nustatyta, kad ši terapija kartu su chirurginiu gydymu prailgina paciento gyvenimą nei tik naudojant chemoterapiją atskirai (39). Pagal atliktus retrospektyvius tyrimus katės turėjusios mažesnį nei 2 cm naviką ir gydytos su doksorubicinu vidutiniškai išgyveno 450 dienas (1,2 metų), o tai yra trumpiau nei atlikus vien tik chirurginį gydymą (3 metai) (4).
20
1.3. Chirurginio gydymo technikos
1.3.1. Patinų kastracijos technikos Anestezija:
Premedikacija. Premedikuojama diazepamu (0,2mg/kg i.v) ar midazolamu (0,2mg/kg i.v, i.m šunims, 0,05-0,1mg/kg i.v, i.m katėms) kartu su morfinu (0,1-0,2mg/kg i.v, 0,2-0,4mg/kg i.m) arba buprenorfinu (0,005-0,02mg/kg i.m) (42).
Indukcija. Jei buvo atliekama premedikacija, tai sušvirkščiama propofolio (2-4 mg/kg i.v), o jei nebuvo atlikta – skiriamas propofolis (4-8mg/kg i.v) ar ketaminas (5,5mg/kg i.v) kartu su diazepamu (0,28 mg/kg i.v), arba deksmedetomidinas (33μg/kg i.m) kartu su buterfenoliu (0,66mg/kg i.m) ir ketaminu (6,6mg/kg i.m) (42). Nustatyta, kad pakankama anestezija ir analgezija katėms yra suteikiama naudojant ketaminą kartu su medetomidinu ir pasirinktinai morfinu ar tramadoliu (43).
Anestezijos palaikymas. Naudojamas izofluranas ar sevofluranas – inhaliacinė anestezija, kartu su fentaniliu (2-10μg/kg i.v šunims, 1-4μg/kg katėms) (40). Be to galima palaikyti anesteziją buprenorfinu (0,005-0,02mg/kg i.v) arba deksmedetomidinas (0,5-1μg/kg i.v), ar medetomidinu (1-2μg/kg i.v) kartu su ketaminu (0,5-1mg/kg i.v) (42).
Vietinė nejautra. Galima atlikti papildomai pjūvio vietos infiltracinę nejautrą. Įprastai naudojamas lidokaino ir bupivakaino mišinys (1mg/kg lidokaino ir 1mg/kg bupivakaino), kuris, kaip teigia vienas tyrimas, kurio metu buvo atliekamas bandymas tarp tiriamųjų grupių, iš kurių vienai buvo sukelta vietinė nejautra medikamentais, o kitai grupei naudotas fiziologinis tirpalas, jog abiejų tiriamų grupių gyvūnai taip pat reagavo į skausmą ir buvo vienoda pjūvio srities reakcija (44).
Skysčių terapija. Skiriama įprastai 5-10ml/kg/val., o jei pjūvis buvo darytas pilvo sienoje – 10-20ml/kg/val. (42).
Technikos:
Šunų orchiektomija. Šuo paguldomas ant nugaros, zona aplink kapšelį (-ius) yra paruošiama – nėra skutama, kad nebūtų pažeista oda, o ilgi kapšelio plaukai yra patrumpinami (3, 42). Kapšelis sudrėkinamas antiseptiniu tirpalu prieš nupešant plaukus, tačiau stengiamasi per daug nesudirginti odos antiseptikais, o pilnai paruošus operacinį lauką, jis apribojamas aplink chirurginiu paklotu (3, 42). Abiem technikoms naudojamas pjūvis vidurio linijoje prie kapšelio, bet nepratęsiant pjūvio iki kapšelio. Tai atlikus, spaudžiant kapšelį, sėklidė stumiama į priekį, kad atsirastų pjūvio vietoje (3, 42). Poodinis audinys ir sėklinė fascija yra aštriai įpjaunama per sėklidę, kad būtų matomas parietalinis makštinis dangalas ir, patraukus kapšelio riebalus ir fasciją nuo makštinio dangalo, užtikrinamas maksimalus sėklidės išėmimas (3). Po šio veiksmo yra matoma balta linija, kuri žymi jungtį tarp sėklinio virželio ir kapšelio vidaus – virželis ir sėklidė suimami viena ranka ir truputį paspaudus virželio bazę, atsiskiria dar keletas centimetrų šios struktūros (3, 42). Šioje vietoje
21 pasirenkama norima technika – uždara ar atvira (3). Sėklinis virželis dažniausiai ligatūruojamas dviem cirkuliacinėmis ar viena cirkuliacine ir viena transfiksine (3). Ligatūroms naudojami 2-0 ar 3-0 absorbuojamieji siūlai (42).
Uždara technika. Uždaros kastracijos metu, kai kurie chirurgai naudoja trijų užspaudimų techniką kartu su cirkuliacine ligatūra, uždedama arčiausiai kūno, kuri apsaugo nuo kraujavimo, net jei transfikcinė ligatūra pažeistų kraujagysles (3, 42). Pirmas spaustukas, esantis arčiausiai kūno, yra pašalinamas ir antroji cirkuliacinė ar transfiksinė ligatūra uždedama sutraiškytoje vietoje, žemiau pirmosios (3, 42). Prieš pilnai pašalinant spaustukus, truputį atleidus žiūrima, ar nėra kraujavimo (3, 42). Kita sėklidė yra pašalinama tokiu pačiu būdu, per tą patį pjūvį (3).
Atvira technika. Prapjaunamas skalpeliu parietalinis makštinis dangalas ir pjūvis padidinamas link virželio Metzenbaumo žirklėmis (3). Norint išvengti sėklidės parenchimos pažeidimo, visceralinis makštinis dangalas ir balzganasis dangalas nėra prapjaunami (3, 42). Parietalinis dangalas, pakeliamasis raumuo ir sėklidės latakas kartu su jo kraujagyslėmis atskiriami nuo sėklidės arterijos, nervo ir veninio rezginio (3). Naudojama, trijų užspaudimų technika kiekvienai struktūrų grupei, naudojant dvi cirkuliacines ligatūras ar vieną cirkuliacinę ir vieną transfiksinę ligatūras (3, 42). Makštinis dangalas, pakeliamasis raumuo ir sėklinis latakas ligatūruojami arti pilvo ertmės (3). Taip pat atliekama ir su kito sėklide per tą patį pjūvį (42).
Atlikus vieną iš pasirinktų metodų, siuvamas pjūvis. Fascija siuvama ištisinėmis siūlėmis, o oda pasirinktinai siuvama intradermine, subkutine siūle ar paprastosiomis mazginėmis siūlėmis (42). Katinų orchiektomija. Katinas paguldomas ant pilvo ar šono, galūnės pratraukiamos į priekį (42). Nuo kapšelio plaukus, rekomenduojama, yra geriau neskusti, o pešti, ir vieta aseptiškai paruošiama bei apribojama aplink chirurginiu paklotu (3, 42). Sėklidė prispaudžiama prie kapšelio sienos ir oda yra prapjaunama (3, 42). Pjūvis turėtų eiti paraleliai sėklidės vidurio pertvaros ir maždaug 0,5-1 cm ilgio – tokio ilgio, kad pavyktų sėklidę išsprausti iš kapšelio (42). Kad pakankamai išsitrauktų sėklinio virželio, jis švelniai traukiamas atgal, o kastruojant nesubrendusius katinus sėklinis virželis turėtų būti traukiamas labai atsargiai, nes yra trapesnis (3). Virželio ligatūravimas atliekamas paprasto mazgo technika, naudojant hemostatą (Halstedo hemostatas) – abiejų technikų metu sėklinis virželis apsukamas aplink hemostatą arti kapšelio, o prieš paleidžiant hemostatą, mazgas užtvirtinamas sukeliant tempimą tarp mazgo ir hemostato (3). Kita galima technika – atviroji tikrųjų mazgų – jos metu makštinis dangalas kartu su jo kraujagyslėmis yra atskiriamas nuo sėklidės kraujagyslių ir nervo, todėl susidaro dvi atskiros struktūros, kurios naudojamos darant 2-3 tikruosius mazgus (5-6 eilės), ir po to sėklinis virželis yra užspaudžiamas distaliai (3, 42). Stebima dėl kraujavimo. Taip pat atliekama ir su kita sėklide. Kapšelių odos žaizdos paliekamos atviros, kad sugytų antru sukibimu (42).
22 Kriptorcho kastracija. Standartinė kastracija atliekama tuo atveju, kai sėklidės yra virš kapšelio, tai pjūvis atliekamas kaip įprastai, o sėklidės stumiamos link pjūvio (3, 33). Jei sėklidės yra kirkšnies regione, tai sėklidė yra stabiliai prilaikoma ir pjūvis atliekamas tiesiai virš jos – šios kastracijos metu, kai išimama sėklidė, gali būti praplatėjęs kirkšnies kanalas, kuris tinkamai neužvertas gali sukelti kirkšnies kanalo ar kapšelio išvaržą (3, 33, 42). Jei sėklidė nebuvo apčiuopiama nei srityje virš kapšelio, nei kirkšnyje, tai ji gali būti aptinkama pilvo ertmėje (3). Esant abipusiam kriptorchizmui, sėklidės randamos atlikus pjūvį pilvo sienos vidurio linijoje kaudalinėje srityje, o vienos pusės kriptorcho sėklidė dažniausiai randama atlikus pjūvį lygiagrečiai vidurio linijos šalia lytinės varpos, leidžia plačiau apžiūrėti pilvo ertmę, kirkšnies kanalą ar kirkšnies sritį, tačiau tai gali sukelti didelę raumenų traumą (3, 42). Laparoskopijai reikalinga speciali technika ir įgūdžiai, bet greičiau atliekama apžiūra, nedideli pjūviai ir mažesnis paciento mirtingumas (3, 33). Kriptorchinės sėklidės dažniausiai yra mažesnės nei normalios, jos lokalizuotos kepenų lygyje, o sėklinis virželis padeda surasti sėklidės buvimo vietą (33, 42). Atliekant tokią kastraciją, būtina įsitikinti, kad sėklidė nebūtų sumaišyta su jokia kita struktūra (3). Po to kai sėklidė yra identifikuojama, sėklinis latakas yra dvigubai ligatūruojamas kartu su kraujagyslėmis bei sėklidės vena ir arterija turėtų būti ligatūruojamos atskirai, kaip ir atviros orchiektomijos metu (3, 42).
Vazektomija. Atliekamas 1-2 cm pjūvis virš sėklinio virželio tarp kapšelio ir kirkšnies kanalo (42). Toliau prapjaunamas makštinis virželio dangalas ir jis ligatūruojamas dviguba ligatūra (42). Tai atliekama ir su kitu virželiu. Be ligatūravimo, literatūroje apžvelgiama ir galimybė virželį ir kraujagysles koaguliuoti su terminiu lazeriu, tačiau galimos didesnės paklaidos dėl pilno struktūrų užvėrimo ir odos nudegimų, todėl atliekant šią procedūrą reikia naudoti ultragarso aparatą, kad būtų įsitikinta, jog koaguliacija atlikta teisingai (45).
Pooperacinė priežiūra. Tiek šunims, tiek katinams po operacijos žaizdos stebimos dėl galimo padidėjusio tinimo, diskomforto ar paraudimo, infekcija ir etc. (3, 42, 46). Šunims dažniausiai, o katėms rečiau, turi būti uždedamas gaubtas, kad nepasiektų laižyti žaizdas. Turi būti paskirti nesteroidiniai prieuždegiminiai ar opioidiniai vaistai dėl skausmo kontrolės (42). Antimikrobinių medikamentų naudojimas priklauso nuo situacijos ir veterinarijos gydytojo pasirinkimo.
1.3.2. Ovariohisterektomijos (OHE) technikos
Anestezija. Kliniškai sveikoms patelėms taikomi identiški anestezijos protokolai kaip ir patinų orchiektomijai ar vazektomijai. Detalesnį medikamentų schemų aprašymą žiūrėti 1.3.1 skyriuje.
Technikos:
Atviras chirurginis metodas. Chirurgiškai paruošiama pilvo sritis esanti 4 cm nuo krūtinkaulio kardinės ataugos (processus xiphoideus) iki priekinio dubens lanko krašto, todėl, jei
23 reikia, galima pjūvį operacijos metu praplėsti (3, 42). Pjūvis atliekamas ventraliai vidurinės linijos apimantis priekinį trečdalį ilgio tarp bambos ir dubens kalėms vyresnioms nei 5 mėnesiai amžiaus (3, 42). Katėms vyresnėms nei 5 mėnesiai amžiaus ir nesubrendusioms kalėms pjūvis atliekamas šio ilgio viduriniame trečdalyje, o nesubrendusioms katėms jis atliekamas užpakaliniame trečdalyje (3, 42). Padaromas 4-8cm pjūvis odoje ir poodyje, kad būtų atidengiama baltoji linija (linea alba), tuomet saugiai prakirpus chirurginėmis žirklėmis praplatinamas pjūvis (42). Įstumiamas ovariektominis kabliukas 2-3cm kepenų kaudalinio krašto ir sukant į medialinę pusę užkabinamas gimdos ragas bei apvalusis raištis – jie švelniai pakeliami virš pjūvio (42). Susiradus gimdos bifurkaciją, ragu slenkama tolyn ir randama kiaušidė (3, 42). Įplėšiamas palaikomasis raištis, esantis netoli kepenų, be kraujagyslių pažeidimų, nors yra teigiančių, jog jis neturėtų būti įplėšiamas (3, 42). Uždedamos dvi ar trys hemostatinės Rochester-Carmalt žnyplės, kurios sukuria defektus ant plačiojo kiaušidės raiščio einant nuo dorsalinės pusės link ventralinės, pradedant gimdos ir kiaušidės pasaitų susijungimo vieta, kur nėra ar yra mažai riebalų (3, 42). Pirmasis spaustukas dedamas per visą kiaušidės pasaitą ir kiek galima dorsaliau, sekantis spaustukas dedamas 10-20mm atstumu nuo pirmojo, o trečias spaustukas dedamas iškart distaliai antrojo arba, jei nėra vietos, jis gali būti uždedamas ant kiaušintakio pasaito bei kiaušidės-gimdos kraujagyslių tame pačiame lygyje kaip raištis (3). Cirkuliacinė ligatūra uždedama ventraliai pirmojo Carmalt spaustuko, naudojant 2-0 ar 3-0 vienagyslius absorbuojamus siūlus, ir kai tik ligatūra užspaudžiama, spaustukas pašalinamas (3, 42). Distaliai antrojo spaustuko su adata duriama per kiaušidės pasaitą, kad nebūtų pažeistos kraujagyslės, tuomet vienas ligatūros siūlo galas prakišamas per adatos padarytą defektą, kad apsuptų visą kiaušidės susijungimo vietą, po to yra užveržiamas vienu chirurginiu mazgu ir padaromi dar 2-3 tikrieji mazgai (3, 42). Jei antras spaustukas sukelia tempimą, tai užveržiant ligatūrą jis atlaisvinamas (3, 42). Jei pašalinus kiaušidę ir atleidus spaustuką, nepastebimas kraujavimas, tai gimdos ragas grąžinamas į pilvo ertmę (3, 42). Naudojantis šia technika, identiška procedūra atliekama ir su kita kiaušide (42). Po to yra užspaudžiamas gimdos pasaitas, įskaitant apvalųjį raištį (3, 42), Jei kalė rujoja ar yra kalinga, gimdos pasaitas ligatūruojamas viena ar dviem cirkuliacinėmis ligatūromis (3, 42). Trijų užspaudimų technika nėra taikoma gimdos kūnui, kuris kartais yra purus ir gali plyšti (3). Gimdos kūno ligatūracija atliekama gimdos priekyje netoli gimdos kaklelio (42). Jei kūnas yra mažas, tai uždedamos dvi cirkuliacinės ligatūros. Kalėms gimdos kūnas yra dvigubai ligatūruojamas kranialiau gimdos kaklelio. Kalėms, kurios niekada nebuvo vedusios palikuonių, dedama viena cirkuliacinė ir viena transfikcinė-cirkuliacinė ligatūros arba dvi cirkuliacinės ligatūros su 2-5mm tarpu tarp jų (3). Atliekant transfikcinį ligatūravimą, adata duriama per gimdos kūną ir dedamas vienas tikrasis mazgas, kuris apima dešinės ar kairės pusės gimdos kraujagyslę (3, 42). Toliau padaroma cirkuliacinė ligatūra, kuri apima visą gimdos kūną ir priešingos pusės gimdos kraujagyslę, ir suveržiama uždedant patį pirmą chirurginį mazgą ir 2-3 tikruosius mazgus (3). Hemostatinis spaustukas uždedamas per
24 visą gimdos kūną ar ragus kranialiai prieš ligatūravimo vietą, kad būtų sutrikdyta kraujotaka bei sulaikytas gimdos ertmės turinys (3, 42). Po to, kai gimda pašalinama iš pilvo ertmės, patikrinamas žarnynas dėl galimo kraujavimo (42). Vidurio linija (linea alba), poodis ir oda yra susiuvami atskirai (3, 42).
Laparoskopinė ovariohisterektomija. Prieš operaciją, nes operacijos metu sukuriamas pneumoperitoneumas (CO2 8-12mmHg), reikia išsiaiškinti, ar gyvūnas nepatyrė jokių traumų, ypač avarijų, kas galėjo sukelti diafragmos išvaržą (3, 47). Bupivakainas (0,1-1ml) naudojamas vietinei anestezijai pilvo sienoje, kur bus atliekami pjūviai (3). Gyvūnas paguldomas ant nugaros ir paruošiamas operacinis plotas (47). Darbinė kaniulė įvedama per 1cm pjūvį vidurio linijoje 10-30mm žemiau nuo bambos (3, 42, 47). Dvi papildomos kaniulės operacijos vizualizacijai yra įvedamos vidurio linijoje 30-50mm kranialiau bambos ir 30-50mm kranialiau dubens (didelių veislių šunims) (3, 42). Prieš pradedant ovariohisterektomiją, gyvūnas pasukamas 25-35° į dešinę ir tada bukas zondas įvedamas į paskutinį portalą, kad būtų patrauktos blužnis ir gaubinė žarna į šalį nuo kairiosios kiaušidės (3, 47). Po to kai kiaušidė identifikuojama, bukas zondas pakeičiamas žnyplėmis, kurios naudojamos pakelti kiaušidę (3, 42, 47). Uždedama transabdominalinė palaikomoji siūlė, kuri pakėlusi laiko kiaušidę ir kiaušidės pasaitą (3). Bipolinis ar ultragarsinis kraujagysles izoliuojantis (uždarantis) prietaisas yra įvedamas per priekinį portalą ir naudojamas pilnai uždaryti ir užspausti palaikomąjį kiaušidės raištį, kiaušidės pasaitą, o vėliau gimdos pasaitą kartu su apvaliuoju raiščiu (3, 42, 47). Kiaušidės kraujagyslių hemostazė pasiekiama uždėjus ligatūrą, kraujagyslių kabutes ar elektrokauterizuojant (3). Iškart po užspaudimo, kiaušidės sujungimas yra stebimas 20-60 sekundžių dėl galimo kraujavimo, kas galėtų apsunkinti operacijos procesą (3, 42). Prieš užspaudžiant platųjį raištį kartu su kraujagyslėmis, kairė kiaušidė turėtų būti tvirtai prilaikoma žnyplių ir visos transabdominalinės palaikomosios siūlės turėtų būti nukerpamos išorėje (3). Procedūra pakartojama ir su dešine kiaušide. Tuomet dviem ligatūromis uždaroma gimda ties gimdos kakleliu ir uždedamos Carmalt žnyplės ir tarp jų bei ligatūrų gimdos kūnas atskiriamas nuo kaklelio (47). Šalinant kiaušides ir gimdą per portalą, jo pjūvis turėtų būti padidinamas skalpeliu 15 ar daugiau milimetrų, priklausomai nuo kiaušidžių bei gimdos dydžio (3, 42, 47). Gimdos bigė prieš grąžinant į pilvo ertmę apvaloma su steriliu fiziologiniu tirpalu (0,9% NaCl) (47). Oras pašalinamas iš pilvo ertmės ir stebima, ar nėra kraujavimo (3, 42, 47). Tiesioji fascija, poodis ir oda užsiuvami atskirai paprastosiomis mazginėmis siūlėmis 3-0 ar 2-0 vienagysliais absorbuojamais siūlais (3).
Pooperacinė priežiūra. Ovariohisterektomija yra labiau invazinė procedūra negu orchiektomija, todėl sukelia daugiau skausmo ir reikalinga stipresnė skausmo kontrolė (48). Šiam tikslui skiriami nesteroidiniai priešuždegiminiai preparatai, o jų veiksmingumo nepakakus skiriami opioidai (48). Endoskopinė operacija sukelia mažiau pooperacinio skausmo bei būna greitesnis
25 atsigavimas negu taikant atvirą metodą, minimalus žaizdos uždegimas, mažesnis žaizdos užkrėtimas (3). Antimikrobinės medžiagos skiriamos tuo atveju, jeigu yra infekcijos tikimybė.
1.3.3. Piometros gydymas taikant OHE
Priešoperacinė stabilizacija. Priešoperacinis gydymas paremtas klinikinės apžiūros ir diagnostikos rezultatais (3). Prieš operaciją, paveiktos kalės turi gauti intraveninių skysčių, kad būtų galima sureguliuoti hidrataciją ir atstatyti elektrolitų balansą, taip pat plataus spektro intraveniniai antibiotikai turėtų būti sušvirkščiami prieš ar anestezijos indukcijos, kad būtų neutralizuota galimybė sukelti bakteremiją operacijos metu (33). Rekomenduojama naudoti ampiciliną, kurio rezistentiškumas 9%, ar enrofloksaciną, kurio rezistentiškumas 3% (3). Be to, dėl apsinuodijimo endotoksinais, gali prireikti kortikosteroidų, pvz., prednizolonas, o dėl prerenalinės ir renalinės azotemijos, rekomenduojama skirti mažos dopamino (1-5μg/kg per min.) ar dobutamino (1-20μg/kg per min.) infuzijas (33). Anestezija turėtų būti atliekama, kai širdies ir kraujagyslių sistemos parametrai yra stabilūs, bet nereikia atidėti ilgam laikui esant nestabiliam pacientui (3). Mažiau stabiliems pacientams, indukcija kartu su diazepamo (0,5mg/kg) ir oksimorfino (0,1-0,2mg/kg) kombinacija ar diazepamo ir ketamino (10mg/kg) kombinacija (3).
Technika. Atliekama standartinė OHE kartu su keliais skirtumais: lyginant su kasdienine sterilizacija, atliekamas ilgesnis pjūvis, gimdos manipuliavimas turi būti labai atsargus, gimda turėtų būti izoliuota drėgnomis laparotomijos kempinėmis prieš atliekant manipuliaciją ir užspaudimą (3, 33). Kraujagyslės ir platusis raištis gali būti padidėję, todėl reikalinga ligatūracija 2-0 ar 3-0 vienagysliu absorbuojamu siūlu, o jei naudojami spaustukai, tai jie turėtų būti atraumatiniai (3, 33). Gimdos bigė neturėtų būti daug kartų persiuvama, kad liktų kuo mažiau siuvimo medžiagos infekuotoje vietoje, bet jeigu pasireiškia užsikrėtimas ar generalizuotas peritonitas, pilvo ertmė turėtų būti gausiai praplauta šiltu fiziologiniu tirpalu (3, 33).
Pooperacinė priežiūra. Po operacijos 24-48 valandas stebima, ar nepasireiškė šoko, sepsio, dehidratacijos požymiai, elektrolitų disbalansas, hipoglikemija, hipoproteinemija ar anemija (33). Intraveniniai skysčiai būtini pirmą parą po operacijos, kol pacientas nepradeda ėsti ir lakti vandenį (33). Skiriami NVNU ar opioidiniai preparatai skausmo kontrolei (47). Taip pat skiriamos antimikrobinės medžiagos – 10-14 dienų amoksicilino (13,75mg/kg) su klavulano rūgštimi kursas, suduodant gyvūnui per os du kartus dienoje (47). Be šito preparato galima naudoti enrofloksaciną ar doksicikliną (47).
26 1.3.4. Cezario pjūvio technikos
Anestezija. Naudojami įvairūs anestezijos protokolai. Ketaminas ir tiopentalis susijęs su sumažėjusiu jauniklių gyvybingumu, tačiau nepadidėjusiu vaisių mirtingumu po Cezario pjūvio (12). Mirtingumas yra mažas naudojant propofilį ir izofluraną (3). Tačiau inhaliaciniai anestetikai yra minimaliai metabolizuojami ir pašalinami iškvėpimo metu, todėl naujagimiai dažniausiai turi būti intubuojami po atvedimo, nes gali būti anestezijos sukelta apnėja (33). Regioninė anestezija yra alternatyva generalizuotai anestezijai ir anestetikai nepatenka į jauniklių organizmą (3, 33). Jei vaisiaus širdies darbas yra sumažėjęs, naudojamas atropinas, nes glikopirolatas praeina placentos barjerą (3, 33).
Premedikacija. Ji atliekama, jei patelė yra nerami, tuomet skiriamas fentanilis (2-10μg/kg i.v šunims, 1-4μg/kg katėms (42).
Indukcija. Svarbi yra patelės preoksigenacija, kuri turėtų trukti 3-5 minutes prieš pilną anesteziją (33, 42). Saugiausias medikamentas indukcijai sukelti – propofolis (4-8mg/kg i.v) (3, 42). Anestezijos palaikymas. Naudojamas izofluranas ar sevofluranas – inhaliacinė anestezija, kartu su fentaniliu (2-10μg/kg i.v šunims, 1-4μg/kg katėms) (42). Po to kai pašalinami vaisiai, patelei sušvirkščiama fentanilio kartu su mofinu (0,1-1mg/kg i.v šunims, 0,05-0,2mg/kg i.v katėms) ir ketaminu (0,5-1mg/kg i.v) (42).
Anestezinės blokados. Galima atlikti epidūralinę blokadą morfinu (0,075mg/kg) ar buprenorfinu (0,002-0,004mg/kg praskiestu su fiziologiniu tirpalu) (42). Taip pat gali būti atliekama ir vietinė nejautra lidokainu (<5mg/kg šunims, 2-4mg/kg katėms) ar bupivakainu (<2mg/kg) (42).
Skysčių terapija. Skiriama skysčių terapija 10-30ml/kg/val. (42).
Technika. Chirurginė procedūra turėtų būti pradedama iškart po anestezijos indukcijos, kad būtų sumažintas vaisiaus respiratorinė depresija susijusi su izoflurano naudojimu (3, 33, 42). Patelė turėtų būti paruošta operacijai ir perkelta į operacinę dar prieš indukciją, tai pailgina anestezijos laiką (33). Patelė paguldoma ant nugaros ir jei būtina, operacinis stalas gali būti pakeliamas 10-15 laipsnių į šoną ar pakeliamas stalo galas, kad būtų sumažintas tuščiosios venos ar diafragmos spaudimas (3, 33, 42). Atliekamas pjūvis vidurio linijoje (linea alba) pradedant 1-2 cm priekyje nuo bambos ir tęsiamas iki dubens (33, 42). Kai yra daugiau nei vienas vaisius, vidurio linija yra plona, dėl odos išsitempimo, ir dažnai liečiasi iškart su gimdos siena, todėl pjūvis turėtų būti atliekamas itin atsargiai (3). Pjūviai gimdoje turėtų būti atliekami lygiagrečiai pjūviams pilvo sienoje (33). Gimda izoliuojama su drėgnomis kempinėlėmis, bet neturėtų būti traukiama į pjūvio paviršių, nes gimdos sienelė gali plyšti (3, 33, 42). Pirma švelniai vienoda traukimo jėga išimami vaisiai esantys gimdos ragų pabaigoje, dažniausiai pakaitomis (3, 42). Vaisius išlaisvinamas iš amniotinio maišelio, kuris nuimamas kartu su placenta, ir paguldomas į sterilų rankšluostį bei suteikiama priežiūra (3, 33).
