Šunų endokardiozė ir dilatacinė kardiomiopatija: klinikinių atvejų analizė 2012–2016 m. „X“ smulkiųjų gyvūnų klinikoje

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA

Veterinarijos fakultetas

Rusnė Mikoliūnaitė

Šunų endokardiozė ir dilatacinė kardiomiopatija:

klinikinių atvejų analizė 2012–2016 m. „X“ smulkiųjų

gyvūnų klinikoje

Canine endocardiosis and dilated cardiomyopathy: analysis of

clinical cases in „X“ small animal clinic during 2012–2016

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: doc. dr. Aidas Grigonis

2 DARBAS ATLIKTAS LSMU VA Dr. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų endokardiozė ir dilatacinė kardiomiopatija: klinikinių atvejų analizė 2012–2016 m. „X“ smulkiųjų gyvūnų klinikoje “.

1. Yra atliktas mano paties (pačios).

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS

TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

(data) (darbo vadovo vardas,

pavardė)

(parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS LSMU VA Dr. L.

KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE

(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (– os) vardas, pavardė)

(parašas)

Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)

2)

(vardas, pavardė) (parašai)

Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

(data) (gynimo komisijos sekretorės (–iaus) vardas, pavardė)

3

Turinys

1.1 Endokardiozės priežastiniai veiksniai ... 9

1.2 Patogenezė ir klinikiniai požymiai ... 10

1.3 Diagnostiniai metodai ... 12 1.4 Gydymas ... 13 1.5 Dilatacinė kardiomiopatija ... 14 1.6 Klinikinė išraiška ... 15 1.7 Diagnostika ... 15 1.8 Gydymas ... 17

2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 18

3. REZULTATAI ... 21

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35

IŠVADOS ... 38

4

SANTRUMPOS

LVIDs – kairiojo skilvelio skersmuo sistolėje LVIDd – kairiojo skilvelio skersmuo diastolėje LVWs – kairiojo skilvelio laisvoji sienelė sistolėje LVWd – kairiojo skilvelio laisvoji sienelė diastolėje IVSs – tarpskilvelinė pertvara sistolėje

IVSd – tarpskilvelinė pertvara diastolėje Ao – aortos skersmuo diastolėje

LA – kairysis prieširdis diastolėje

Ao/LA – aortos ir kairiojo prieširdžio skersmenų santykis EPSS –E taško pertvarinis atsiskyrimas

EF proc. – kraujo išstūmimo frakcija

FS proc. – frakcinis sutrumpėjimas – kairiojo skilvelio skersmens skirtumas diastolės pabaigoje ir sistolės pabaigoje

AV– atrioventrikulinių

DMVL – degeneracinė miksomatozinė vožtuvų liga

TAF β, (angl. TGF β ) – transformuojantis augimo faktorius β KKKS – Kavalieriaus karaliaus Karolio spanieliai

VIL (angl. VIC valvular intersticial cells) – vožtuvų intersticinės ląstelės EKG– elektrokardiograma

BNP – B–tipo natriuretinis peptidas

NT–proBNP (angl. N–terminal pro–B–type natriuretic peptide)– B–tipo natriuretinio peptido pirmtakas

ISACHC (angl. International Small Animal Cardiac Health Council) tarptautinė smulkių gyvūnų širdies sveikatos taryba

AVVLK (angl. ACVIM – American College of Veterinary Internal Medicine) – Amerikos veterinarijos vidaus ligų koledžas

5

SANTRAUKA

Šunų endokardiozė ir dilatacinė kardiomiopatija: klinikinių atvejų analizė 2012–2016

m. „X“ smulkiųjų gyvūnų klinikoje

Rusnė Mikoliūnaitė

Magistro baigiamasis darbas

Darbo tikslas – išanalizuoti šunų endokardiozės ir dilatacinės kardiomiopatijos etiologiją bei ligų diagnostikai taikomus metodus. Pateikti sindromų diferenciaciją bei taikomo gydymo ypatybes. Vykdant tyrimą naudoti 2012–2016 metų „X“ klinikos duomenys, išanalizuoti nedidelės šunų populiacijos tyrimų duomenys ir nustatytas sergamumas endokardioze ir dilatacine kardiomiopatija tos populiacijos ribose. Išanalizuotos 124 pacientų (106 endokardiozės ir 18 dilatacinės kardiomiopatijos) ligos istorijos. Tyrimui nurodytu laikotarpiu surinkta medžiaga – ligos anamnezės, duomenys apie gyvūną, taikytos diagnostikos priemonės, gydymas. Patologijoms diagnozuoti taikytas bendrasis klinikinio tyrimo metodas ir specialieji tyrimo metodai – rentgeninis tyrimas, echokardiografinis ir elektrokardiografinis tyrimų metodai.

Dažniausiai tiriamuoju laikotarpiu (2012–2016 m.) endokardiozė ir dilatacinė kardiomiopatija diagnozuotos 2014 m. – 33 proc. visų DMVL sirgusių šunų ir 44,4 proc. visų DKM sirgusių šunų (p<0,05). Endokardioze sirgo 69 patinai ir 37 kalės. Dilatacine kardiomiopatija sirgo 15 patinų ir 3 kalių. Patinai endokardioze serga 1,8 karto dažniau nei kalės, o DKM 5 kartus dažniau nei kalės (p>0,05). Dažniausiai endokardioze sirgo 10–<13 metų amžiaus grupės šunys – 45 proc. dilatacine kardiomiopatija sirgo 4–<7 metų amžiaus grupės šunys – 38,9 proc (p<0,05). Iš viso endokardioze ir dilatacine kardiomiopatija sirgo 27 skirtingų veislių šunys (16 endokardioze ir 12 DKM) (p<0,05).

Toks diagnostinis tyrimas, kaip auskultacija, taikytas 100 proc. visiems endokardioze ir dilatacine kardiomiopatija sirgusiems šunims tirtuoju laikotarpiu. Rentgeninis tyrimas buvo atliktas 77 proc., o ultragarsinis tyrimas – 63 proc. endokardioze sirgusių šunų. Dilatacine kardiomiopatija sirgusiems šunims echokardiograma rašyta 89 proc., o rentgeninis ir ultragarsinistyrimai atlikti po 72 proc. atvejų. 70 proc. atveju tam pačiam pacientui buvo atlikti ir rentgeninis, ir ultragarsinis tyrimai (9 iš 13 pacientų)

Šunims, sirgusiems endokardioze, gydymui dažniausiai buvo naudoti diuretikai (71,7 proc. atvejų) ir AKF slopikliai (68,8 proc. atvejų). Sergant dilatacine kardiomiopatija – dažniausiai gydymui buvo naudojami širdiniai glikozidai ir kalcio kanalų blokatoriai – po 55,5 proc. atvejų.

6

SUMMARY

Canine endocardiosis and dilated cardiomyopathy: analysis of clinical cases in „X“

small animal clinic during 2012–2016

Rusnė Mikoliūnaitė

Master‘s thesis

The aim of the study is to analyze the etiology and applied diagnostic methods for canine endocardiosis and dilated cardiomyopathy, the differentiation of syndromes and their characteristics. The data have been collected in “X” clinic since 2012–2016 years, a small amount of dog population data were analysed and determined the morbidity of endocardiosis and dilated cardiomyopathy in this population. There were analysed 124 animal data (106 and 18 respectively) including anamnesis, animal data, used diagnostic methods, treatment. General clinical research method and specific methods – X–ray examination, echocardiogram, electrocardiogram were applied to identify the pathology

Mostly endocardiosis and dilated cardiomyopathy was diagnosed in 2014. – 33% of all DMVL dogs and 44.4 % of all DKM dogs (p <0.05). During the period of 2012–2016 m. 69 males and 37 females had endocardiosis and 15 males and 3 females had dilated cardiomyopathy. Males suffered 1.8 times more often than females, as well as 5 times more often than females of endocardiosis and dilated cardiomyopathy respectively (p> 0.05). The most frequent age group dogs were – 10 to <13 years – 45 %. of all DMVL dogs and 4– <7 years – 38.9 % of all DKM dogs (p <0.05). 27 different breed dogs were identified from all patients with endocardiosis and dilated cardiomyopathy (16 and 12 different varieties of each illness) (p <0.05).

The primary diagnostic test – auscultation was applied to 100 % of all dogs suffering from both diseases. X–ray examination was applied to 77 % and echocardiogram to 63 % of all DMVL dogs and electrocardiogram was applied to 89 %. X–ray examination and echocardiogram to 72 % of all DKM dogs and 70 % were applied in combination together (9 of 13 patients).

7

ĮVADAS

Endokardiozė – tai degeneracinis sutrikimas, kylantis dėl tiksliai nežinomų priežasčių, dažniausiai pasireiškiančių vyresnio amžiaus šunims iki 20 kg (2,4), pažeidžiančių vožtuvų burių endokardą, subendokardą, vožtuvų stygas, kuris tam tikrų veislių šunims yra paveldimas (3, 34). Dažniau serga patinai nei kalės (1,5 karto) (2).

Yra sukaupta daug praktinių žinių apie bendrąsias histologines ir ultragarsines ligos charakteristikas, tačiau mažai žinoma apie molekulinius mechanizmus, kuriais pagrįsta jos patofiziologija, kuriuos išsiaiškinus, būtų galima užkirsti kelią jų vystymuisi ir progresavimui, taip prailginant augintinių gyvenimo laiką ir jo kokybę. Išanalizavus diagnostines galimybes, būtų galima taikyti tikslingiausius tyrimo metodus ankstyvai ligos stadijai nustatyti, kuomet dar nepasireiškia jokie klinikiniai požymiai, siekiant skirti efektyviausias medikamentinio gydymo schemas, pristabdyti ligos progresavimą.

Dilatacinė kardiomiopatija (DKM) – tai pagrindinis kardiologinis susirgimas, būdingas stambių veislių šunims, kurio baigtis baigiasi gaišimu. Liga dažniau pasireiškia grynaveisliams šunims (0,65 proc., mišrūnams 0,16 proc.), jos atsiradimą lemia genetiniai faktoriai, miokardo išemija, hipertenzija, toksinai, infekcijos, maisto medžiagų trūkumas, endokrininės sistemos patologijos (16,21).

1986–1991 m. Indianos universitete buvo atliekami tyrimai su šunimis, kurie sirgo širdies ligomis, daugiausiai, kongestiniu širdies nepakankamumu. Tyrime dalyvavę šunys buvo suskirstyti į dvi grupes: mišrūnus ir grynaveislius. Atlikus tyrimą nustatyta veislinė predispozicija. Iš visų dalyvavusių grynaveislių šunų, kuriems buvo nustatyas DKM, 6,0 proc. sudarė dirhaundai, dobermanai – 5,8 proc., airių vilkogaudžiai – 5,6 proc., vokiečių dogai – 3,9 proc., bokseriai – 3,4 proc., niufaundlendai – 1,3 proc (16).

Genetininis paveldėjimas siejamas su autosominiu dominantiniu perdavimu palikuonims airių vilkogaužių, dobermanų, niufaundlendų ir bokserių veislės šunims, o autosominis recesyvinis – portugalų vandens šunims. Su X chromosoma siejamas perdavimas vokiečių dogų palikuonims (16). Literatūroje taip pat aprašoma dilatacinė kardiomiopatija, kuria serga kokerspanielių veislės šunys, kurios etiologija siejama su L–karnitino ir taurino trūkumu. Nors spanieliai dažniau serga endokardioze, tačiau anglų ir amerikiečių kokerspanielių veislių šunims, kurių taurino kiekis kraujo plazmoje nesiekia fioziologinės normos ribų (44–224 nmol/ml) nustatoma dilatacinė kardiomiopatija (21). Taip pat nustatoma dilatacinė kardiomiopatija dalmatinų veislės šunims, kuri siejama su baltymų stygiumi racione.

8 augintinius reguliariai pristatyti sveikatos patikrai, kad būtų ištiriamas jų širdies darbas. Anksti pastebėjus ligą, visada yra didesnė tikimybė, kad paskirtas gydymas bus efektyvesnis ir bus pailginta augintinio gyvenimo trukmė.

Darbo tikslas: išanalizuoti šunų endokardiozės ir dilatacinės kardiomiopatijos etiologiją bei ligų diagnostikai taikomus metodus. Pateikti sindromų diferenciaciją bei taikomo gydymo ypatybes.

Darbo uždaviniai:

1. Išanalizuoti ir pateikti endokardiozės ir dilatacinės kardiomiopatijos galimą lyties, amžiaus ir veislės predispoziciją.

9

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Endokardiozės priežastiniai veiksniai

Endokardiozė – tai degeneracinis sutrikimas, atsirandantis dėl tiksliai nežinomų priežasčių. Dažniausiai serga vyresnio amžiaus smulkių ir vidutinių veislių šunys (iki 20 kg) (2,4), pažeidžiamas vožtuvų burių endokardas, subendokardas, vožtuvų stygos. Kai kurių veislių šunims patologija yra paveldima (3, 34). Dažniausiai pažeidžiamas mitralinis (dviburis) vožtuvas (30 proc.). Taip pat pastebėta, kad patinai serga 1,5 karto dažniau nei kalės (2).

Yra sukaupta daug praktinių žinių apie bendrąsias histologines ir ultragarsines ligos charakteristikas, tačiau mažai žinoma apie molekulinius mechanizmus, kuriais pagrįsta jos patofiziologija (2).

Manoma, jog pagrindinis mechanizmas endokardiozės patofiziologijoje yra vožtuvuose esančių fibroblastinių intersticinių ląstelių transformacija į labiau aktyvius miofibroblastus, kurių membranoje yra nenormalus skaičius mitogeno receptorių (pvz serotonino, endotelino, arba angiotenzino potipių) ar jų tipas (1). Sisteminiai ar vietiniai metaboliniai, neurohumoraliniai arba uždegimo mediatoriai (pvz, endogeniniai katecholaminai ir uždegiminiai citokinai) taip pat gali turėti įtakos vožtuvų pažeidimo progresavimui arba vėlesnei miokardo rekonstrukcijai ir skilvelių disfunkcijai, kuri sukelia ilgalaikį, hemodinamikai reikšmingą vožtuvų nesandarumą (3, 8).

Taip pat manoma, kad su endokardiozės, dar vadinamos miksomatozine degeneracine AV vožtuvų liga (DMVL), priežastimi susijęs ir serotoninas. 2009 ir 2010 m atlikus tyrimus taikant imunohistocheminę ir imunoblotingo analizę rasta, kad kraujo serume esančio serotonino koncentracija šunims, sirgusiems endokardioze, buvo ženkliai didesnė už sveikų šunų kraujo serume (2, 7).

Kaip dar vienas galimas veiksnys yra įvardijamas ir transformuojantis augimo faktorius β (TAF β, angl. TGF β). In vitro vožtuvų intersticinėse ląstelėse TAF β1 padidina α–lygiųjų raumenų aktino išraišką, kolageno ir glikozaminoglikanų sintezę ir reguliuoja vožtuvų ląstelių proliferaciją ir apoptozę. Atlikus tyrimus 2016 m. naudojant RT–PCR nustatytas statistiškai ženklus skirtumas tarp kliniškai sveikų ir sirgusių endokardioze TAF β1 genų ekspresija (2,10).

10

1.2 Patogenezė ir klinikiniai požymiai

Sveikame vožtuvų audinyje dominuoja dviejų tipų ląstelės – vožtuvų endotelio ląstelės, kurios užtikrina anti–trombotinį vožtuvų paviršių ir fibroblastai, dar vadinami vožtuvų intersticinėmis ląstelėmis (VIL) (ang. VIC), kurios palaiko ekstraląstelinio matrikso, elastino ir kolageno komponentų kiekį akytame ir fibroziniame sluoksniuose. Esant normaliam vožtuvo audiniui, VIL ląstelių kiekis yra negausus ir tolygiai pasiskirstęs akytame sluoksnyje. Sergant endokardioze, fibroblastai (VIL) patiria fenotipinę transformaciją į labiau aktyvius miofibroblastus, kurie dėl lygiųjų raumenų aktino, kolagenazių, fibronektino, matricos metaloproteinazės, chondroitino sulfato, katepsino D, glikozaminoglikanų ir kitų molekulių ekspresijos sunaikina fibrozinį sluoksnį ir išplinta akytame sluoksnyje. Įvairūs biocheminiai ir mechaniniai dirgikliai gali sukelti miofibroblastų suaktyvinimą, dėl kurio vožtuvuose nusėda miksoidinė medžiaga (2,4).

Šunims, sirgusiems endokardioze, randamos pakitusios vožtuvo intersticinės ląstelės, o tie pakitimai koreliuoja su ligos stadija ir progresavimu. Pakitusios ląstelės gamina įvairias medžiagas ir yra pasiskirsčiusios skirtinguose širdies sienelės arba vožtuvo sluoksniuose. Tačiau tikslus šių ląstelių vaidmuo degeneraciniame procese nėra aiškus – teigiama, jog tai gali būti degeneracijos aktyvatoriai arba atsakas į ligos procesus (1,3).

Ligai progresuojant formuojasi mazgeliai iš proteoglikanų ir pamatinės membranos medžiagos, kurie didėja ir susilieja, kolageno išdėstymas tampa vis labiau netvarkingas, fragmentiškas ir nutrūkstantis (32).

Patologiniai pokyčiai viename ar abiejuose vožtuvuose vystosi palaipsniui. Lengvai ligos stadijai būdingas padidėjęs ekstraląstelinio matrikso komponentų kiekis, kolageno dezorganizacija fibroziniame sluoksnyje bei endotelio proliferacija. Ant laisvų vožtuvo burių kraštų ima formuotis kolageninės ar miksomatozinės sankaupos, kurios seniems šunims gali būti hialinizuotos. Proliferuojant jungiamąjam audiniui vožtuvuose kaupiasi mukopolisacharidai, atsiranda

mazgeliai, kurie ligai progresuojant suauga į stambesnes plokšteles, kurios iškraipo vožtuvą. Vožtuvų burės ir burių stygos sustorėja, sutrumpėja ir deformuojasi (1 pav.) (6).

Klinikiniai simptomai gali būti priklausomi nuo skirtingų patofiziologinių mechanizmų, kurie

1 pav. Vožtuvų pažeidimai. Autorius Domanjko Petrič A.

11 sukelia širdies dilataciją ir disfunkciją, sąlygotą miksomatozinės vožtuvų degeneracijos. Pagrindinės endokardiozės pasekmės yra kairiojo prieširdžio išsiplėtimas, kuris kelia ir spaudžia trachėją bei kairįjį pagrindinį bronchą, stazė plaučiuose ir intersticinė ar alveolinė transudacija dėl pdidėjusio slėgio plaučių kapiliaruose (1,3).

Daugumai šunų endokardiozė nustatoma atsitiktinai, kai klinikinės apžiūros metu auskultuojant širdį aptinkami ūžesiai, o jokių kitų simptomų nėra. Pagrindiniai simptomai yra kosulys, dažniausiai rytais, tachipnėja ar dispnėja, dažni nespecifiniai simptomai – letargija, sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija, anoreksija, svorio netekimas, sinkopės, ascitas (10).

Chordų (sausgyslinių stygų chordae tendineae) nutrūkimas yra klasikinė ir niokojančių padarinių turinti endokardiozės komplikacija, kuri sukelia ūmų kairės širdies pusės nepakankamumą, kurį dažniausiai lydi plaučių edema ir gaišimas nepaisant agresyvaus gydymo vaistais (9).

Ligos progresavimas gali pasireikšti keliais tipais: 1) gali prasidėti vyresniame amžiuje, progresuoti lėtai ir nesibaigti širdies nepakankamumu; 2) progresuoti lėtai, tačiau netikėtai nutūkus chordoms ūmiai progresuoti į ūmų širdies nepakankamumą; 3) progresuoja lėtai ir baigiasi širdies nepakankamumu; 4) pasireiškia subkliniškai ir baigiasi staigiu gaišimu. Viena iš staigaus gaišimo priežasčių – prieširdžio plyšimas. Dažniausiai šunys gaišta arba yra eutanazuojami dėl progresuojančio širdies nepakankamumo ir plaučių edemos (14).

Remiantis Amerikos veterinarijos vidaus ligų koledžo pateiktimis ( angl. American College of Veterinary Internal Medicine) skiriamos šios endokardiozės stadijos:

A stadijai priskirtini šunys, turintys didelę riziką sirgti miksomatozine degeneracine AV vožtuvų liga, tačiau apžiūros metu neturintys jokių funkcinių sutrikimų ar vizualiai matomų struktūrinių širdies pokyčių (pvz., KKKS).

B stadijai prisikirtini šunys, kuriems identifikuotas sistolinis ūžesys ties atitinkamu punctum optimum, bet dar nepasireiškia širdies nepakankamumo klinikinių požymių. Ši stadija skirstoma į B1 ir B2:

 B1 stadijai priskirtini šunys be klinikinių požymių ir be radiografinių (vertebralinis matavimo indeksas normos ribose) bei echokardiografinių (kairiojo skilvelio sistolinė funkcija normali) pakitimų, laboratoriniai tyrimai be nuokrypių;

 B2 stadijai priskirtini šunys be klinikinių požymių, tačiau turintys radiografinių bei echokardiografinių pokyčių, susijusių su kairiojo prieširdžio, kairiojo skilvelio ar abiejų padidėjimu;

C stadijai priskirti pacientai, su širdies nepakankamumo požymiais.

12

1.3 Diagnostiniai metodai

Auskultacija. Vietos, kuriose geriausiai girdimi širdies tonai, vadinamos puncta optima. Šunų dviburio vožtuvo p. optimum yra kairėje krūtinės pusėje, penktame tarpšonkaulyje, ties kremzline šonkaulio jungtimi, o triburio vožtuvo p. optimum – dešinėje krūtinės pusėje, trečio–penkto šonkaulio tarpšonkaulyje, ties kremzline šonkaulio jungtimi (35).

Esant endokardiozei, ties dviburio vožtuvo punctum optimum girdimas 1–6 laipsnio sistolinis ūžesys, dėl mitralinio vožtuvo regurgitacijos, o pasireiškus kardiogeninei edemai, auskultuojant kraniodorsalines plaučių dalis girdimas traškesį primenantis garsas (10, 37).

Rentgeninis tyrimas. Ankstyvose stadijose širdies kontūras būna be rentgeniškai matomų pokyčių. Ligai progresuojant, vertinant laterolateralinę rentgenogramą, aptinkami pakitimai kairiajame prieširdyje – kaudalinė širdies silueto linija išsitiesina. Trachėja displazuojama dorsaliai, o kampas tarp kairiojo ir dešiniojo pagrindinių bronchų padidėja. Dorsoventralinėje rentgenogramoje širdies kontūras išsigaubia ties 3 valanda (35).

Kai pažeisti abu atrioventrikuliniai vožtuvai, laterolateralinėje rentgenogramoje matoma stati kaudalinė širdies silueto dalis ir išgaubta kranialinė širdies silueto dalis. Dorsoventralinėje rentgenogramoje širdies siluetas išsigaubia nuo 5 iki 11 valandos (3,4).

Elektrokardiografija. Jei esant DMVL pažeistas tik dviburis vožtuvas, pailgėja P dantelio trukmė (>0,04 s) (P–mitrale) dėl kairiojo prieširdžio hipertrofijos ar diliatacijos, kairiojo skilvelio hipertrofiją rodo pailgėjusi QRS komplekso trukmė, didelis R dantelio voltažas ir elektrinės ašies nuokrypis į kairę (<40°).

Jei nesandarūs abu atrioventrikuliniai vožtuvai, pailgėja P dantelio trukmė ir padidėja jo amplitudė (>0,04 s, >0,4 mV) (P–cardiale). Matomi gilūs S danteliai dėl dešiniojo skilvelio hipertrofijos ar diliatacijos. (35).

Echokardiografija. Tiriant 2D režimu (dešinioji parasternalinė padėtis, ilgosios ašies vaizdas) matomos sustorėjusios vožtuvų burės, sistolėje – atrioventrikulinių vožtuvų burių išsivertimas į prieširdį, galima matyti trūkusias burių stygas (24).

Tiriant spalviniu dopleriu (kairioji kaudalinė apikalinė padėtis) matoma spalvota regurgitacinė čiurkšlė. Regurgitacijos laipsnis nustatomas išmatuojant regurgitacinės čiurkšlės užimamą plotą lyginant su prieširdžio plotu: mažo laipsnio nesandarumas, kuomet regurgitacinė čiurkšlė užima <20 proc. prieširdžio ploto; vidutinio laipsnio nesandarumas – 20–40 proc. prieširdžio ploto; didelio laipsnio nesandarumas – regurgitacinė čiurkšlė užima >40 proc. prieširdžio ploto (29).

Taip pat stebima ir plaučių hipertenzija – pakilęs dešiniojo skilvelio sistolinis spaudimas (>30– 45mmHg) (30).

13 ankstyvas širdies patologijas, nes žymenų kiekis koreliuoja su klinikinės išraiškos intensyvumu. Nustatyta, kad šunų, tarptautinės smulkių gyvūnų širdies sveikatos tarybos (angl. International Small Animal Cardiac Health Council [ISACHC]) priskiriamų 1 klasei (su sunkiais simptomais) TproBNP koncentracija kraujo plazmoje buvo ženkliai didesnė lyginant su sveikais šunimis. Rizikos grupėje esantiems šunims NT–proBNP riba iki 750 pmol/L. , o šunims su įvairaus laipsnio širdies ūžesiais iki 900 pmol/L. Kai yra pažengusi ligos stadija >1,500 pmol/L (23,33).

1.4 Gydymas

2009 metais Amerikos veterinarijos vidaus ligų koledžo (AVVLK, angl. ACVIM – American College of Veterinary Internal Medicine) paskelbtame straipsnyje pateiktos gydymo rekomendacijos, vadovaujantis endokardiozės stadijomis:

A stadijai priskiriamiems šunims nerekomenduojamas nei medikamentinis gydymas, nei speciali dieta.

B1 stadijai priskiriamiems šunims rekomenduojama kas 12 mėnesių kartoti rentgeninį arba echokardiografinį tyrimus. Dietinė terapija ir medikamentinis gydymas nerekomenduojami. B2 stadijai rekomenduojamas gydymas angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) slopikliais bei natrio kiekį apribojanti dieta (18).

C stadijoje rekomenduojami kilpiniai diuretikai, kurių dozė parenkama priklausomai nuo klinikinių simptomų sunkumo 1–4 mg/kg ar 4–8 mg/kg. Pasireiškus plaučių edemai, skiriamas furozemidas 1 mg/kg/val. i.v., o ūmiam širdies nepakankamumui – pimobendanas 0,25–0,3 mg/kg p. o. kas 12 val. Vale´rie Chetboul ir bendraautorių 2007 metais atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad pimobendanas naudojamas vietoj benazeprilio, kombinacijoje kartu su diuretikais efektyvus pristabdant endokardiozės progresavimą ir pacientai išgyvena gerokai ilgesnį laiką (17).

Išsivysčius lėtiniam širdies nepakankamumui kilpinių diuretikų dozė (furozemido) skiriama nuo 1–2 mg/kg p. o. kas 12 val. iki 4–6 mg/kg p. o. kas 8 val., pimobendanas – 0,25–0,3 mg/kg p. o. kas 12 val., stebint inkstų funkcinį pajėgumą bei elektrolitų balansą. Spironolaktonas naudojamas subdiuretine doze (2 mg/kg/d.), kaip aldosterono antagonistas. Jei pasireiškia prieširdžių virpėjimas skiriamas digoksinas 0,0025–0,005 mg/kg/d. p. o. kas 12 val. (3). Taip pat rekomenduojama naudoti diltiazemą ir kitus klinikinius simptomus mažinančius medikaimentus – kosulį slopinančius, bronchus plečiančius vaistus. Dėl diuretikų naudojimo reguliariai tikrinamas kalio kiekis kraujo serume.

14 μg/kg/min, arba hidralazinas 0,5–2 mg/kg p. o. (15).

Itin svarbi kaloringa dieta – kacheksiški, išliesėję pacientai turi gerokai mažesnį išgyvenamumo laikotarpį, nei antsvorio turintys šunys (viršsvorio paradoksas). Rekomenduojama 60 kcal/d. dieta (11).

1.5 Dilatacinė kardiomiopatija

Dilatacinė kardiomiopatija (DKM) – tai pagrindinis kardiologinis susirgimas, būdingas stambių veislių šunims, kurio baigtis baigiasi gaišimu. Liga dažniau pasireiškia jaunesnio amžiaus grynaveisliams šunims (0.65 proc., mišrūnams – 0.16 proc.), o jos atsiradimą lemia genetiniai faktoriai, miokardo išemija, hipertenzija, toksinai, infekcijos, maisto medžiagų trūkumas, endokrininės sistemos patologijos (16,21).

1986–1991 m. Indianos universitete buvo atliekami tyrimai su šunimis, kurie sirgo širdies ligomis, daugiausiai – kongestiniu širdies nepakankamumu. Tyrime dalyvavę šunys buvo suskirstyti į dvi grupes: mišrūnus ir grynaveislius. Atlikus tyrimą nustatyta veislinė predispozicija. Iš visų dalyvavusių grynaveislių šunų, kuriems buvo nustatyas DKM, 6,0 proc. sudarė dirhaundai, dobermanai – 5,8 proc., airių vilkogaudžiai – 5,6 proc., vokiečių dogai – 3,9 proc., bokseriai – 3,4 proc., niufaundlendai – 1,3 proc (16).

Dilatacinė kardiomiopatija, kuri pasireiškė navikiniais susirgrimais sirgusiems šunims, siejama su antraciklinų toksiškumu. Dažniausiai DKM nustatyta šunims, sirgusiems lipoma, kurių gydymas buvo paremtas antracikinų chemoterapija, kurios metu naudoti epirubicinas, doksorubicinas (38).

Genetininis paveldėjimas siejamas su autosominiu dominantiniu perdavimu palikuonims airių vilkogaužių, dobermanų, niufaundlendų ir bokserių veislės šunims, o autosominis recesyvinis – portugalų vandens šunims. Su X chromosoma siejamas perdavimas vokiečių dogų palikuonims. (16) Dilatacinei kardiomiopatijai būdinga sistolinė disfunkcija ir ekscentriška hipertrofija – padidėjęs kairiojo skilvelio tūris ir suplonėjęs miokardas.

Literatūroje išskirta ir dilatacinė kardiomiopatija kokerspanielių veislės šunims, kuri siejama su L–karnitino ir taurino trūkumu. Nors spanieliai dažniau serga endokardioze, tačiau anglų ir amerikiečių kokerspanielių veislių šunims, kurių taurino kiekis kraujo plazmoje nesiekia fioziologinės normos ribų (44–224 nmol/ml) nustatoma dilatacinė kardiomiopatija (21).

Išskiriama taip pat ir dalmatinų kardiomiopatija, kuri siejama su baltymų stygiumi racione. Tyrimų duomenimis 8/9 dalmatinų, sirgusių DKM, visą gyvenimą ėsdavo per mažai baltimingą pašarą.

15 infiltracija, kuriuos supa edeminis skystis. Miocitai būna plonesni už nepakitusius (skersmuo < 6 μm), Šie pakitimai dažniausiai aptinkami kairėje širdies pusėje arba visoje širdyje. Pastebima ir atenuotų miofibrilių atrofija (12).

Pirmą kartą fibroriebalinės infiltracijos–degeneracijos DKM tipas buvo aprašytas 1983m., kai atliekant tyrimus su 64 bokseriais rasti miokardo pažeidimai – miocitolizė, miofibrilių degeneracija, vakuolizacija, miocitų atrofija, ekstensyvi fibrozė bei riebalinė infiltracija (26).

Sumažėjęs miokardo kontraktilumas sąlygoja širdies minutinio tūrio sumažėjimą, kurio atstatymui aktyvinamos kompensacinės sistemos (renino–angiotenzino–aldosterono sistema), kuri sulaiko organizme vandenį ir natrio jonus, todėl padidėja pratekančio kraujo kiekis.

Progresuojant patologijai, silpsta kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, mažėja minutinis širdies tūris, vystosi kardiomegalija – dažnesnis kairiųjų širdies kamerų išsiplėtimas, dėl širdies ir jos angų išsiplėtimo išsivysto atrioventrikulinių vožtuvų nepakankamumas, nusilpus papiliniams raumenims vožtuvai išsiverčia į prieširdžius (26).

1.6 Klinikinė išraiška

Šunys, sirgę dilatacine kardiomiopatija, priskiriami dviems tipams – besimptomiams ir klinikinius požymius turintiems pacientams.

Besimptomės fazės metu nebūna akivaizdžių klinikinių požymių, tačiau aptinkami miokardo struktūros ir elektrinio laidumo pakitimai: padidėję kairiojo skilvelio ar prieširdžio kontūrai, sumažėjęs miokardo kontraktilumas, pirmalaikiai skilvelių susitraukimai.

Klinikinė stadija dažniausiai pasireiškia staziniu širdies nepakankamumu (dispnėja, dusulys, kosulys), alpimu ir fizinio krūvio netoleravimu (dažniausiai dobermanų ir bokserių veislės šunims), depresija, nenoru ėsti, svorio netekimu, pilvo išpūtimu ir polidipsija. Šiai fazei taip pat būdingos aritmijos: pirmalaikiai skilvelių susitraukimai, skilvelinė tachikardija, prieširdžių fibriliacija. Atliekant klinikinį tyrimą aptinkamas pulso deficitas, nusilpęs femoralinis pulsas, auskultuojant girdimi įvairaus stiprumo laipsnio sistoliniai ūžesiai, dažnai susilpnėja pirmasis širdies tonas ir išryškėja galopo ritmas, ascitas ir jungo venų persipildymas su teigiama pulsacija, aukštesnė nei įprasta kūno temperatūra (16).

1.7 Diagnostika

16 sienelės, frakcinio sutrumpėjimo (FS proc.) rodiklis tampa mažesnis nei 20 proc. (21). Dobermano pinčerių veislės šunims būdingi pirminiai pakitimai – kairiojo skilvelio ertmės skersmuo diastolės pabaigoje (LVIDd) >45 mm arba kairiojo skilvelio ertmės skersmuo sistolės pabaigoje (LVIDs) >38 mm. Airių vilkogaudžių veislės šunims besimptomė ligos fazė pasireiškia, kai LVIDd >61,2 mm, LVIDs >41 mm, frakcinis sutrumpėjimas <25 proc., suplonėjusi kairiojo skilvelio sienelė (24, 28).

Taip pat dažnai aptinkamas širdies bazės poslinkis: tiriant 2D režimu iš dešiniosios parasternalinės padėties kairiojo skilvelio ilgosios ašies pjūvio vaizde vienu metu matomas dviburis vožtuvas ir aortos vožtuvas.

Matoma prieširdžių bei skilvelių dilatacija, dėl vožtuvų nesandarumo atsirandanti retrogradinė kraujo regurgitacija tiriant spalviniu dopleriu matoma kaip įvairiaspalvė mozaika (15,28).

Elektrokardiograma. Besimptomiams pacientams dažniausiai vienintelis DKM klinikinis požymis yra ventrikulinės aritmijos. Holterio monitoringas – 24 valandas rašoma EKG, kurios metu apskaičiuojamas anomalių ventrikulinių kompleksų kiekis per parą, todėl jis yra rekomenduojamas dobermnų, bokserių ir airių vilkogaudžių veislių šunims. Rašant įprastą EKG matomi supraventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai, prieširdžių plazdėjimas ar virpėjimas (nereguliarūs RR intervalai su normaliu supraventrikuliniu QRS kompleksu ir P dantelio nebuvimas), kairiojo skilvelio arba prieširdžio išsiplėtimas (QRS trukmė >0,06 s, R dantelio amplitudė >3,0 mV, P dantelio trukmė >0,04 s). Airių vilkogaudžių veislės šunims prieširdžių plazdėjimas dažnai yra ankstyvos ligos ženklas, kitų veislių šunims aptinkamas vėlesnėse ligos stadijose (20).

Rentgeninis tyrimas. Tiriant rentgenu aptinkama kardiomegalija, vertinama naudojant vertebralinį matavimo būdą, kairiojo prieširdžio ir skilvelio išsiplėtimas, išsipūtusios plaučių venos, intersticiniai ar alveoliniai plaučių infiltratai. Taip pat gali būti aptinkamas dešiniojo prieširdžio ar skilvelio išsiplėtimas, hepatomegalija, ascitas. (4)

Kraujo tyrimai. Ankstyvai DKM stadijai nustatyti matuojama proBNP baltymo koncentracija kraujo serume. Prieširdžių ir skilvelių sienelių audiniai sekretuoja natriuretinius peptidus kaip atsaką į juose padidėjusį spaudimą. Šio peptido koncentracija pakyla šunims, kuriems pasireiškia dviburio vožtuvo regurgitacija, stazinis širdies nepakankamumas ir kurie serga širdies kirminų liga (21). Įprastas šio peptido kiekis kraujo plazmoje yra 0,269 nmol/l, o esant besimptomei DKM formai, gali pakilti iki 0,346 nmol/l (22). Nors ProBNP rodiklis nėra specifinis būtent dilatacinei kardiomiopatijai nustatyti, jis pasižymi ypač geru prognostiniu specifiškumu – kuo didesnis proBNP, tuo prognozė blogesnė, todėl dažnai naudojama įvertinti gydymo eigą.

17

1.8 Gydymas

Šunims, sirgusiems dilatacine kardiomiopatija, taikomas skirtingos gydymo schemos, atsižvelgiant į ligos stadijas.

Besimptomiams šunims,pakliūnantiems į padidintos rizikos grupę sirgti DKM, siūloma pradėti taikyti gydymą fosfodiesterazės slopikliu – pimobendanu (0,453 mg/kg/d), kuris prailgina išgyvenimo laiką iki 9 mėn (25).

Besimptomiams šunims, kuriems aptinkamas skilvelių išsiplėtimas ir sistolinė disfunkcija siūloma taikyti gydymą AKF slopikliais (enalaprilio 0,25 – 0,5 mg/kg/12val.) ir β–blokatoriais (karvediloliu). (26) Teigiamas norimas atsakas į β–blokatorius pasireiškia juos naudojant ne trumpiau nei 3 mėn. pradedant minimalia terapine doze 0,05 mg/kg/12 val. p. o. 7 dienas iš eilės, tuomet galima didinti dozę kas savaitę iki 0,1 mg/kg, 0,2 mg/kg, ar 0,3 mg/kg/12 val. p.o. Gyvūnų savininkams turėtų būti paaiškinta gyvūno stebėsena, atkreipiant dėmesį į sumažėjusį apetitą, vangumą ar ūminį kvėpavimo nepakankamumą (ūminis respiracinis distreso sindromas) (27).

Pasireiškus staziniam širdies nepakankamumui gydymas turėtų būti pradedamas furozemidu (1 – 3 mg/kg kas 8 – 12 val.) ir AKF slopikliais (enalapriliu 0,25 – 0,5 mg/kg kas12 val. p.o.). Jei širdies nepakankamumas toliau didėja rekomenduojama pridėti prie anksčiau minėtos taikomos gydymo schemos spironolaktoną (1 – 2 mg/kg kas12 val. p.o.) subdiuretine doze kaip aldosterono antagonistą. Esant prieširdžių fibriliacijai indikuotinas digoksinas (0,003 mg/kg kas12 val.) arba diltiazemas (0,5 – 2,0 mg/kg kas8 val.) ar/ir atenololis (0,25 – 1,0 mg/kg kas12 val.). Taip pat rekomenduojama į gydymo kursą įtraukti pimobendaną (0,3 mg/kg/12 val. p.o.). Tachikardijos atvėju skiriamas lidokainas (2 mg/kg i. v.) (26).

Ištikus kardiogeniniam šokui rekomenduojama taikyti dobutamino nuolatinę infuziją (teigiamas inotropinis poveikis) bei vengti skysčių infuzijų, dėl galimos hipotenzijos. Torakocentezė indikuotina esant pleuros efuzijai, o abdominocentezė tik tais atvėjais, kai yra apsunkintas kvėpavimas, priverstinės padėtys (15).

Kokerspanieliams rekomenduojama L–karnitinu ir taurinu praturtinta dieta ar šėrimas maisto papildais. (500 mg taurino kas 12 val., nustačius jo deficitą kraujo plazmoje. L–karnitino po 1 g kas

18

2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA

Atliekant tyrimus analizuoti 2012–2016 metų „X“ klinikos duomenys, atlikta retrospektyvi analizė, išanalizuoti nedidelės šunų populiacijos tyrimų duomenys ir nustatytas sergamumas endokardioze ir dilatacine kardiomiopatija tos populiacijos ribose. Išanalizuotos 124 pacientų (atitinkamai 106 ir 18) ligos istorijos.

Surinkta medžiaga, atspindinti aukščiau nurodytąjį laikotarpį (ligos anamnezės, duomenys apie gyvūną, taikytos diagnostikos priemonės, gydymas) apie šunis, kuriems diagnozuota endokardiozė bei dilatacinė kardiomiopatija.

Tiriant pacientus atliekamas klinikinis tyrimas, kurio metu atliekama auskultacija. Auskultuojama fonendoskopu ties AV vožtuvų puncta optima. Ūžesiai laipsniuojami pagal stiprumą:

1° – labai silpnas, lokalizuotas ūžesys, kurį pavyksta išgirsti tylioje patalpoje; 2° – švelnus ūžesys, aiškiai ir lengvai išgirstamas ties vienu pažeistu vožtuvu; 3 °– vidutinio intensyvumo ūžesys;

4° – garsus ūžesys, girdimas iš abiejų krūtinės pusių;

5° – labai garsus ūžesys, kurį lydi krūtinės sienos virpėjimas, gali būti girdimas be fonendoskopo;

6° – labai garsus ūžesys, lydimas krūtinės sienos virpėjimo, girdimas atitraukus fonendoskopo galvutę nuo krūtinės sienos (37).

19 vožtuvai. Naudojant 2D režimą įvertinami anatominiai pokyčiai: kairiojo skilvelio skersmuo sistolės metu (LVIDs), kairiojo skilvelio skersmuo diastolės metu (LVIDd), kairiojo skilvelio laisvoji sienelė sistolės metu (LVWs), kairiojo skilvelio laisvoji sienelė diastolės metu (LVWd), tarpskilvelinė pertvara sistolės metu (IVSs), tarpskilvelinė pertvara diastolės metu (IVSd), aortos skersmuo diastolės metu (Ao), kairysis prieširdis diastolės metu (LA), aortos ir kairiojo prieširdžio santykis (Ao/LA), E taško pertvarinis atsiskyrimas (EPSS), kraujo išstūmimo frakcija (EF proc.), frakcinis sutrumpėjimas – kairiojo skilvelio skersmens skirtumas diastolės pabaigoje ir sistolės pabaigoje. (FS proc) (29).

Taip pat pacientams buvo atliekami kraujo tyrimai. Biocheminiai kraujo tyrimai buvo atliekami analizatoriais: Abaxis firmos VetScan VS2 bei Arkray firmos Spotchem E2 sp 4430. Morfologinis kraujo tyrimas buvo atliekamas IDEXX firmos analizatoriumi VetLab Station. Buvo vertinama inkstų funkcija, hematologiniai rodikliai, elektrolitų balansas. Nustačius diagnozę kiekvienam pacientui paskirtas atitinkamas medikamentinis gydymas.

Pacientai suskirstyti į grupes pagal lytį, pagal veislę ir pagal amžių. Buvo sudarytos tokios amžiaus grupės: 1 – < 4 m., 4 – < 7 m., 7 – < 10 m., 10 – < 13 m. ir ≥ 13 m. (19).

Remiantis pacientų registracijos žurnalo duomenimis, atrinkti ir išnagrinėti endokardiozės ir dilatacinės kardiomiopatijos diagnozavimui taikyti metodai. Suskaičiuota, kokiam pacientų skaičiui taikytas konkretus diagnostikos būdas (auskultacija, rentgenodiagnostika, elektrokardiografija, echokardiografija ar jų deriniai).

Nustatoma, kurie medikamentai dažniausiai naudoti gydymui – AKF slopikliai (benazeprilis, enalaprilis, ramiprilis), fosfodiesterazės slopikliai (pimobendanas), β blokatoriai (atenololis, sotalolis), širdiniai glikozidai (digoksinas), diuretikai (kilpiniai diuretikai – furozemidas, kalio išsiskyrimą slopinantys diuretikai – spironolaktonas), kalcio kanalų blokatoriai (diltiazemas, verapamilis), natrio kanalų blokatoriai (lidokainas), taip pat išskirta grupė – papildai (L–karnitinas ir taurinas), bei kiti medikamentai (skiriami gretutinėms ligoms ar pasireiškusiems klinikiniams simptomams mažinti – deksametazonas, antibiotikai ir kt.).

20

2 pav. Taikytų diagnostikos metodų schema šunims sirgusiems endokardioze ar dilatacine

21

3. REZULTATAI

2012–2016 m. gydyti 124 pacientai sirgę endokardioze ir dilatacine kardiomiopatija (106 endokardioze ir 18 DKM).

3 pav. Šunų, gydytų „X“ klinikoje, sergamumas endokardioze ir dilatacine kardiomiopatije 2012–

2016 metais.

Dažniausiai DMVL ir DKM diagnozuota 2014 m. (33 proc. visų DMVL sirgusių šunų ir 44,4 proc. visų DKM sirgusių šunų) ir 2015 m. (28,3 proc. visų DMVL sirgusių šunų ir 27,8 proc. visų DKM sirgusių šunų), o mažiausiai sirgusių endokardioze 2016 m. (5 proc. visų DMVL sirgusių šunų), dilatacine kardiomiopatija – 2013 m. (5,5 proc. visų DKM sirgusių šunų) (3 pav.).

4 pav. Skirtingos lyties šunų sergamumas endokardioze ir dilatacine kardiomiopatija.

Per tiriamąjį penkerių metų laikotarpį (2012 – 2016) endokardioze sirgę patinai sudarė 65 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, o kalės 35 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, (n=106)(p>0,05). Dilatacine kardiomiopatija sirgę patinai sudarė 83,3 proc. visų DKM sirgusių šunų, o kalių – 16,7 proc. visų DKM sirgusių šunų, (n=18). (p>0,05) (4 pav.).

22

5 pav. Skirtingo amžiaus šunų sergamumas endokardioze ir dilatacine kardiomiopatija 2012 – 2016

m.

Endokardioze sirgusių šunų amžius svyravo nuo 2,5 m. (1 šuo) iki 17,5 m. (1 šuo), vidutinis sirgusiųjų amžius 10,2 m. Dilatacine kardiomiopatija sirgusių šunų amžius svyravo nuo 4 mėn. (1 šuo) iki 14 m. (1 šuo), vidutinis sirgusiųjų amžius 7,1 m.

Dažniausiai endokardioze sirgo 10 – <13 metų amžiaus šunys (45 proc. visų endokardioze sirgusių šunų), 7 – <10 metų amžiaus šunys (27,3 proc. visų endokardioze sirgusių šunų 2012–2016 m. laikotarpiu) ir vyresni nei 13 metų šunys (17,9 proc. visų endokardioze sirgusių šunų 2012–2016 m. laikotarpiu). Mažiausiai – 1 – <4 metų amžiaus grupės šunys (0,94 proc. visų endokardioze sirgusių šunų 2012–2016 m. laikotarpiu)(p<0,05).

Dažniausiai dilatacine kardiomiopatija sirgo 4 – <7 metų amžiaus grupės šunys (38,9 proc. visų dilatacine kardiomiopatija sirgusių šunų 2012 – 2016 m. laikotarpiu) ir 10 – <13 metų amžiaus grupės šunys (33,33 proc. visų dilatacine kardiomiopatija sirgusių šunų 2012–2016 m. laikotarpiu). Mažiausiai – 7 – <10 metų amžiaus grupės šunys ir vyresni nei 13 metų šunys (po 5,5 proc. visų dilatacine kardiomiopatija sirgusių šunų 2012 – 2016 m. laikotarpiu) (p<0,05) (5 pav.).

23

6 pav. Skirtingų veislių šunų sergamums endokardioze.

Iš viso endokardioze sirgo 16 skirtingų veislių šunys. Dažniausiai – mišrios veislės šunys (42,5 proc. visų endokardioze sirgusių šunų 2012–2016 m.), rečiau pekinai ir tojterjerai (po 15 proc. kiekvienos šių veislių atstovų) (p<0,05) (6 pav.).

7 pav. Skirtingų veislių šunų sergamums dilatacine kardiomiopatija.

Iš viso dilatacine kardiomiopatija sirgo 12 skritingų veislių šunys. Dažniausiai sirgo bokserių veislės šunys (16,6 proc. visų DKM sirgusių šunų), rečiau – anglų buldogai, dobermanai, vipetai

2 1 3 1 1 1 45 1 16 5 2 1 5 5 16 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Čihuahua Garbanotasis bišonas Jorkšyro terjeras KKKS Kokerspanielis Mitelšnauceris mišrūnai Nykštukinis pinčeris Pekinas Pinčeris Pudelis Rusų spanielis ŠiTsu Taksas Tojterjeras Vokiečių špicas

Pacientų kiekis, vienetais

3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Bokseris Anglų buldogas Dobermanas Dogas Vipetas Mišrūnas Kaukazo aviganis Labradoro retriveris Nykštukinis bulterjeras Pudelis Stafordšyro terjeras Vok. Aviganis

24 (atitinkamai po 11,1 proc. kiekvienos šių veislių atstovų iš visų DKM sirgusių šunų). Mišrios veislės šunys sudarė 5,5 proc. visų DKM sirgusių šunų. (p<0,05) (7 pav.)

8 pav. Veislės grynumo įtaka sergamumui endokardioze ir dilatacine kardiomiopatija.

Endokardioze sirgę mišrios veislės šunys sudarė 42,5 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, o dilatacine kardiomiopatija sirgę mišrios veislės šunys sudarė 5,5 proc. visų DKM sirgusių šunų. Grynaveisliai šunys, sirgę endokardioze, sudarė 57, 5 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, o dilatacine kardiomiopatija – 94,5 proc. visų DKM sirgusių šunų (p<0,05) (8 pav.).

25

9 pav. Dažniausi taikyti diagnostiniai tyrimai šunims, sirgusiems endokardioze ir dilatacine

kardiomiopatija.

Dažniausiai naudotas klinikinis tyrimo metodas buvo auskultacija (100 proc. visų šunų sirgusių abejomis ligomis). Dažniausias specialusis diagnostikos metodas taikytas šunims, sirgusiems endokardioze – rentgeninis tyrimas (77 proc. visų endokardioze sirgusių šunų).

Echokardiograma atlikta 63 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, rečiausiai atlikta elektrokardiograma (27 proc. visų endokardioze sirgusių šunų).

Priešingai endokardiozei, šunims, sirgusiems dilatacine kardiomiopatija dažniausias atliktas specialusis diagnostinis tyrimas – buvo elektrokardiograma (89 proc. visų DKM sirgusių šunų), Rentgeninis tyrimas bei echokardiogrfija atlikti po 72 proc. visų DKM sirgusių šunų. 70 proc. atveju tam pačiam pacientui buvo atlikti ir rentgeninis, ir ultragarsinis tyrimai (9 iš 13 pacientų) (p<0,05) (9 pav.). 100 63 77 27 100 72 72 89 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Auskultacija Echokardiografija Rentgeninis tyrimas Elektrokardiografija

26

10 pav. Šuns, sirgusio endokardioze, dešiniosios parasternalinės padėties ilgosios ašies projekcijos

2 D rėžimo echograma.

Echokardiograma atlikta 67 endokardioze sirgusiems šunims, iš kurių 86,3 proc. nustatyti pakitimai. Padidėjęs kairiojo skilvelio skersmuo sistolėje 29,8 proc. endokardioze sirgusių šunų, kairiojo skilvelio skersmuo diastolėje 26,8 proc. endokardioze sirgusių šunų ir kairysis prieširdis diastolėje 55,2 proc. endokardioze sirgusių šunų (p<0,05).

Echokardiogramoje matomas kairiojo skilvelio prietakos traktas: išsiplėtę kairysis skilvelis ir kairysis prieširdis, sustorėjusi ir sutrumpėjusi septalinė dviburio vožtuvo burė (echograma atlikta sistolės pradžioje) (10 pav.).

11 pav. Šuns, sirgusio endokardioze, dešiniosios parasternalinės padėties ilgosios ašies projekcijos

27 Vožtuvų burių prolapsas nustatytas 45,8 proc. endokardioze sirgusiems šunims, kuriems buvo atlikta echokardiograma (n=67, p<0,05). Kairiojo skilvelio prietakos traktas: matyti išsiplėtę kairysis skilvelis ir kairysis prieširdis, besiverčiančios į kairįjį prieširdį dviburio vožtuvo burės (prolapsas) (echograma atlikta sistolės pabaigoje) (11 pav.).

12 pav. Šuns, sirgusio endokardioze, Dešiniosios parasternalinės padėties ilgosios ašies prokejcijos

spalvinio doplerio režimo echograma.

45,8 proc. endokardioze sirgusių šunų, kuriems buvo atlikta echokardiograma, nustatyta retrogradinė kraujo regurgitacija į prieširdžius (n=67, p<0,05).

28

13 pav. Šuns, sirgusio endokardioze, dešiniosios parasternalinės padėties trumposios ašies

projekcijos M rėžimo echograma.

Matomos kairiojo skilvelio laisvosios sienelės ir skilvelių pertvaros ekskursijos, hipertrofijos požymiai (FS% 57 proc., EF% 88 proc.) (13 pav.).

14 pav. Šuns, sirgusio endokardioze, dešiniosios parasternalinės padėties trumposios ašies projekcija

29 Padidėjęs aortos ir kairiojo prieširdžio skersmenų santykis nustatytas 63,2 proc. endokardioze sirgusių šunų (p<0,05).

Echokardiogramoje matomas išsiplėtęs kairysis prieširdis (LA/Ao – 1:2,9, fiziologinė norma – 1:1,6) (14 pav.).

15 pav. Šuns, sirgusio dilatacine kardiomiopatija, dešiniosios parasternalinės padėties ilgosios ašies

projekcijos 2D rėžimo echograma.

Echokardiograma atlikta 13 dilatacine kardiomiopatija sirgusiems šunims, iš kurių 92 proc. nustatyti šie pakitimai: padidėjęs kairiojo skilvelio skersmuo sistolėje, kairiojo skilvelio skersmuo diastolėje ir kairysis prieširdis diastolėje, sumažėję kairiojo skilvelio laisvoji sienelė sistolėje ir diastolėje (p<0,05).

30

16 pav. Šuns, sirgusio dilatacine kardiomiopatija, dešiniosios parasternalinės padėties trumposios

ašies projekcijos M rėžimo echograma.

87,5 proc. dilatacine kardiomiopatija sirgusių šunų nustatyti sumažėjusi kraujo išstūmimo frakcija ir frakcinis sutrumpėjimas.

Echogramoje matoma hipokinezija, išnykusi laisvosios kairiojo skilvelio sienelės ekskursija. FS% 13 proc. (fiziologinė norma – 36 – 38 proc.), EF% 27,3 proc. (fiziologinė norma 50 – 65 proc.) (16 pav.).

17 pav. Šuns, sirgusio dilatacine kardiomiopatija, dešiniosios parasternalinė padėties trumposios

31 Padidėjęs aortos ir kairiojo prieširdžio skersmenų santykis nustatytas 96,1 proc. endokardioze sirgusių šunų (p<0,05).

Echokardiogramoje matomas stipriai išsiplėtęs kairysis prieširdis, aortos ir kairiojo prieširdžio skersmenų santykis (LA:Ao) – 1:2,8 (fiziologinė norma iki 1:1,6)(17 pav.).

18 pav. Šuns, sirgusio endokardioze, dešinioji lateralinė krūtinės ląstos rentgenograma.

Tokie pakitimai, kaip kairiojo prieširdžio dilatacija, kairiuoju prieširdžiu spaudžiama trachėja ir kairysis pagrindinis bronchas, stati kaudalinė širdies linija, suapvalėjęs širdies kontūras, kuris apima 4 – 5, buvo nustatyti 81,2 proc. endokardioze sirgusių šunų (p<0,05).

32

19 pav. Šuns, sirgusio dilatacine kardiomiopatija, dešinioji lateralinė rentgenograma.

Kairiosios širdies pusės išsiplėtimas nustatytas 89 proc. DKM sirgusių šunų, o generalizuota kardiomegalija – 33,3 proc. DKM sirgusių šunų (p<0,05).

33

20 pav. Šuns, sirgusio endokardioze, elektrokardiograma.

Elektrokardiograma buvo rašyta 22 endokardioze sirgusiems šunims. 54,5 proc. Buvo nustatyta P > 0,04 s. – P–mitrale, kuris rodo kairiojo prieširdžio hipertrofiją/dilataciją, 27,3 proc. P > 0,04 s. ir > 0,4 mV – P–cardiale, kuris rodo abiejų prieširdžių hipertrofiją/dilataciją, 18,2 proc.I° AV blokada (p<0,05).

Elektrokardiogramoje matomas pailgėjęs PQ intervalas (> 0,13 s), kuris reiškia, kad yra I AV blokada (20 pav.).

21 pav. Dažniausiai naudoti medikamentai, šunims, sirgusiems endokardioze ir dilatacine

kardiomiopatija.

Šunys, sirgę endokardioze, dažniausiai gydyti diuretikais (71,7 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, n=106), rečiau naudoti AKF slopikliai (68,8 proc. visų endokardioze sirgusių šunų) ir kitiems

73 5 37 8 3 8 14 10 76 9 66 7 11 3 0 10 0 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Endokardiozė DKM Pacie n tų kie kis , v ie n eta is

AKF slopikliai fosfodiesterazės slopikliai β blokatoriai širdiniai glikozidai diuretikai kiti

34 preparatams priskiriama grupė (62,2 proc.) Rečiausiai naudoti β adrenergnių receptorių blokatoriai (2,8 proc. visų endokardioze sirgusių šunų) ir visai nenaudoti kalcio ir natrio kanalų blokatoriai.

35

4. REZULTATŲ APTARIMAS

2012–2016 m. gydyti 124 pacientai, sirgę endokardioze ir dilatacine kardiomiopatija (atitinkamai 106 ir 18). Dažniausiai DMVL ir DKM diagnozuota 2014 ir 2015 metais, o mažiausiai sirgusių endokardioze 2016 m., dilatacine kardiomiopatija – 2013 m. (5,5 proc. visų DKM sirgusių šunų). Tai galima sieti su diagnostinės įrangos tobulėjimu (doplerio sistema), jog anksčiau galima pastebėti patanatominius pokyčius bei faktu, jog 2016 metais pacientų duomenys rinkti iki liepos mėnesio, vėliau buvo vykdoma duomenų analizė, bei statistiniai skaičiavimai.

Tiriamuoju laikotarpiu (2012–2016 m.) endokardioze sirgo 69 patinai ir 37 kalės (n=106). Dilatacine kardiomiopatija sirgo 15 patinų ir 3 kalių (n=18). Patinai endokardioze sirgo 1,8 karto dažniau nei kalės, o dilatacine kardiomiopatija 5 kartus dažniau nei kalės. Šio tyrimo metu šuns lytis neturėjo įtakos sergamumui endokardioze ar dilatacine kardiomiopatija (p>0,05). Tokie duomenys gali būti gauti todėl, kad buvo tirta per maža šunų populiacija arba todėl, kad šunų savininkai dažniau renkasi laikyti namie patinus, todėl jie dažniau atvedami į klinikas. Literatūroje teigiama, jog endokardioze patinai serga 1,5 karto dažniau nei kalės (2).

Endokardioze sirgusių šunų amžius svyravo nuo 2,5 m. (1 šuo) iki 17,5 m. (1 šuo), vidutinis sirgusiųjų amžius 10,2 m. Dilatacine kardiomiopatija sirgusių šunų amžius svyravo nuo 4 mėn. (1 šuo) iki 14 m. (1 šuo), vidutinis sirgusiųjų amžius 7,1 m. Dažniausiai endokardioze sirgo 10 – <13 metų amžiaus grupės šunys , 7 – <10 metų amžiaus grupės šunys ir vyresni nei 13 metų amžiaus grupės šunys. Tai sudaro 62,9 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, kurių amžius didesnis, nei šia liga sirgusiųjų vidutinis sergamumo amžius, todėl galima teigti, jog šia patologija serga vyresnio amžiaus šunys (p<0,05).

Analizuojant amžiaus įtaką dilatacinės kardiomiopatijos pasireiškimui, pastebėti du sergamumo pikai 4 – <7 ir 10 – <13 gyvenimo metais. 55,56 proc. visų dilatacine kardiomiopatija sirgusių šunų amžius buvo mažesnis, nei šia liga sirgusiųjų šunų amžiaus vidurkis, todėl galima teigti, jog tai jaunesnių šunų liga. Atlikus skaičiavimus matoma amžiaus predispozicija ligos pasireiškimui (p<0,05). Literatūroje taip pat teigiama, kad endokardioze serga vyresnio amžiaus šunys, o dilatacine kardiomiopaija – jaunesnio (2,16)

36 veislės šunys sudarė tik 5,5 proc. visų DKM sirgusių šunų 2012–2016 m. Nustatyta, kad ligos pasireiškimas priklauso nuo veislės (p<0,05) (6,16).

Grynaveisliai šunys, sirgę endokardioze, sudarė 57,5 proc. visų endokardioze sirgusių šunų 2012–2016 m. laikotarpiu, o dilatacine kardiomiopatija – 94,5 proc. visų DKM sirgusių šunų tiriamuoju laikotarpiu. Sergamumas viena ar kita liga priklauso nuo veislės grynumo (p<0,05). Literatūroje taip pat teigiama, kad dilatacinė kardiomiopatija dažniau pasireiškia grynaveisliams šunims (0.65 proc.), nei mišrūnams (0.16 proc.) (16).

Dažniausiai naudotas klinikinis tyrimo metodas buvo auskultacija (100 proc. visų šunų sirgusių abejomis ligomis). Dažniausias specialusis diagnostikos metodas taikytas šunims, sirgusiems endokardioze – rentgeninis tyrimas (77 proc. visų endokardioze sirgusių šunų). Šiuo tyrimu dažniausiai buvo matomi pakitimai: kairiojo prieširdžio dilatacija, kairiuoju prieširdžiu spaudžiama trachėja ir kairysis pagrindinis bronchas, stati kaudalinė širdies linija, suapvalėjęs širdies kontūras, kuris apima 4 – 5 tarpšonkaulinius tarpus.

Echokardiograma atlikta 63 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, kurios metu matomi pakitimai: padidėję LVIDs, LVIDd, Ao:LA, EPSS, LA; sumažėję: LVWd, LVWs, IVSd, IVSs, EF, FS; vožtuvų burių prolapsas ir retrogradinė regurgitacija į prieširdžius. Rečiausiai buvo rašyta elektrokardiograma, kurios metu matomi dažniausi pakitimai: P > 0,04 s.– P–mitrale, kuris rodo kairiojo prieširdžio hipertrofiją/dilataciją, P > 0,04 s. ir > 0,4 mV – P–cardiale, kuris rodo abiejų prieširdžių hipertrofiją/dilataciją, QRS > 0,05 s., kuris rodo kairiojo ar abiejų skilvelių hipertrofiją/dilataciją, skilvelinės ekstrasistolės, I° AV blokada. Tikslingiausias vertinimas atliekamas naudojant ultragarsinį tyrimą, nes tiriamuoju laiku galima stebėti vožtuvų pakitimus, burių išsivertimą į prieširdžius ar besiplaikstančias trūkusias vožtuvų burių stygas. Kiti autoriai nurodo, kad efektyviausia diagnostinė priemonė ultragarsinis tyrimas atliekamas, naudojant audinių doplerio sistemą (28, 29).

Priešingai endokardiozei, šunims sirgusiems dilatacine kardiomiopatija dažniausias atliktas specialusis diagnostinis tyrimas buvo elektrokardiograma, kurios metu dažniausi matomi pakitimai: P mitrale, pailgėjęs QRS kompleksas (>0,5–0,6 s.), širdies elektrinės ašies nuokrypis į kairę, prieširdžių fibriliacija. 70 proc. atveju tam pačiam pacientui buvo atlikti ir rentgeninis, ir ultragarsinis tyrimai (9 iš 13 pacientų).

37 Dilatacine kardiomiopatija sirgusiems šunims dažniausiai naudoti širdiniai glikozidai (digoksinas) bei kalcio kanalų blokatoriai – jų tarpe – diltiazemas. Atsižvelgiant į paciento būklę taikytos įvairios medikamentų kombinacijos ir gydymo schemos, kurių metu dozės buvo koreguojamos priklausomai nuo klinikinių simptomų pasireiškimo sunkumo. Jei numatoma gydymui skirti digitalio preparatus, būtina užrašyti EKG ir įvertinti PQ intervalo trukmę: jei ji pailgėjusi – I AV blokada ir digitalio preparatų naudoti gydymui negalima. Litertūroje teigiama, jog pradėjus taikyti gydymą fosfodiesterazės slopikliu – pimobendanu (0,453 mg/kg/d), prailginamas šuns išgyvenimo laikas iki 9 mėn (25).

38

IŠVADOS

1. Patinai endokardioze sirgo 1,8 karto dažniau nei kalės, o dilatacine kardiomiopatija 5 kartus dažniau nei kalės (p>0,05).

2. Endokardioze dažniausiai sirgo 10 – <13 metų amžiaus grupės šunys, sirgusių šunų vidutinis amžius 10,2 m., o dilatacine kardiomiopatija – 4–<7 metų amžiaus grupės šunys, sirgusiųjų šunų vidutinis amžius – 7,1 m. (p<0,05).

3. Endokardioze dažniausiai sirgo mažų ir vidutinio dydžio veislių šunys, o dilatacine kardiomiopatija – didelių veislių šunys (p<0,05).

4. Auskultacija atlikta 100 proc. šunų sirgusių abejomis ligomis. Endokardioze sirgusiems šunims atlikti tyrimai: rentgeninis tyrimas – 77 proc., echokardiograma – 63 proc., elektrokardiograma – 27 proc.; dilatacine kardiomiopatija sirgusiems šunims – elektrokardiograma – 89 proc., rentgeninis tyrimas bei echokardiografija atlikta po 72 proc. (p<0,05).

39

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Cote E. Clinical vet advisor dogs and cats, 3rd ed. Imprint of Elsevier. 2015.p. 668–670; 280– 290.

2. Oyama MA, Levy RJ. Insights into serotonin signaling mechanisms associated with canine degenerative mitral valve disease. J Vet Intern Med 2010 Jan–Feb;24(1):27–36. doi: 10.1111/j.1939–1676.2009.0411.x.

3. Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Haggstrom J, et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Canine Chronic Valvular Heart Disease. J Vet Intern Med 2009;23:1142–1150.

4. Guglielmini C, Diana A, Pietra M, Di Tommaso M, Cipone M. Use of the Vertebral Heart Score in Coughing Dogs with Chronic Degenerative Mitral Valve Disease J Vet Med Sci 2009 Jan;71(1):9–13.

5. Borgarelli M, Tarducci A, Zanatta R, Haggstrom J. Decreased Systolic Function and Inadequate Hypertrophy in Large and Small Breed Dogs with Chronic Mitral Valve Insufficiency. J Vet Intern Med 2007;21:61–67.

6. Bigg PW, Baldo G, Sleeper MM, O'Donnell PA, Bai H, Rokkam VRP, et al. Pathogenesis of Mitral Valve Disease in Mucopolysaccharidosis VII Dogs. Mol Genet Metab . 2013 November ; 110(3): 319–328. doi:10.1016/j.ymgme.2013.06.013.

7. Arndt JW, Reynolds CA, Singletary GE, Connolly JM, Levy RJ, Oyama MA. Serum Serotonin Concentrations in Dogs with Degenerative Mitral Valve Disease. J Vet Intern Med 2009;23:1208–1213

8. Rush JE, Lee ND, Freeman LM, Brewer B. C–Reactive Protein Concentration in Dogs with Chronic Valvular Disease. J Vet Intern Med 2006;20:635–639.

9. Serres F, Chetboul V, Tissier R, Sampedrano CC, Gouni V, Nicolle AP, et al. Chordae tendineae Rupture in Dogs with Degenerative Mitral Valve Disease: Prevalence, Survival, and Prognostic Factors (114 Cases, 2001–2006). J Vet Intern Med 2007;21:258–264

10. Disatian S. Myxomatous degenerative mitral valve disease– an update. Thai J Vet Med 2010 Jan; 40(2): 151–157.

11. Slupe JL, Freeman LM, Rush JE. Association of body weight and body condition with survival in dogs with heart failure. J Vet Intern Med 2008 May–Jun;22(3):561–5. doi: 10.1111/j.1939– 1676.2008.0071.x. Epub 2008 May 2.

40 chronic mitral valve disease. Janus et al. BMC Veterinary Research (2016) 12:3 DOI 10.1186/s12917–015–0626–z

13. Misfeld M, Sievers HH. Heart valve macro – and microstructure. Phil. Trans. R. Soc. B (2007) 362, 1421–1436 doi:10.1098/rstb.2007.2125

14. Domanjko Petrič A. Myxomatous mitral valve disease in dogs – an update and perspectives Mac Vet Rev 2015; 38 (1): 13–20

15. Palacio MJF, Pena IA, Lopez JT, Cepeda AMM, Martinez JDG. Patalogia Medica. Imprint of Spain. 2014. p. 72–84.

16. Dukes–McEwan J, Borgarelli M, Tidholm A, Vollmar A.C, Häggström J. Proposed Guidelines for the Diagnosis of Canine Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. J Vet Cardiol. 2003 Nov;5(2):7– 19. doi: 10.1016/S1760–2734(06)70047–9.

17. Chetboul V, Lefebvre HP, Sampedrano CC, Gouni V, Saponaro V, Serres F, et al. Comparative Adverse Cardiac Effects of Pimobendan and Benazepril Monotherapy in Dogs with Mild Degenerative Mitral Valve Disease: A Prospective, Controlled, Blinded, and Randomized Study. J Vet Intern Med 2007;21:742–753

18. Kvart C, Häggström J, Pedersen HD, Hansson K, Eriksson A, Järvinen AK, et al. Efficacy of Enalapril for Prevention of Congestive Heart Failure in Dogs with Myxomatous Valve Disease and Asymptomatic Mitral Regurgitation. J Vet Intern Med 2002;16:80–88

19. Mattin MJ, Boswood A, Church DB, Lopez–Alvarez J, McGreevy PD, O’Neill DG, et al. Prevalence of and Risk Factors for Degenerative Mitral Valve Disease in Dogs Attending Primary–care Veterinary Practices in England. J Vet Intern Med 2015;29:847–854

20. Vollmar AC, Fox PR. Long–term Outcome of Irish Wolfhound Dogs with Preclinical Cardiomyopathy, Atrial Fibrillation, or Both Treated with Pimobendan, Benazepril Hydrochloride, or Methyldigoxin Monotherapy. J Vet Intern Med 2016;30:553–55

21. Kittleson MD, Keene B, Pion PD, Loyer CG, Vollmar AC, Fox PR. Results of the Multicenter Spaniel Trial (MUST): Taurine– and Carnitine–Responsive Dilated Cardiomyopathy in American Cocker Spaniels With Decreased Plasma Taurine Concentration. J Vet Intern Med 1997 Jul–Aug;11(4):204–11.

22. Oyama M, Sisson DD, Solter PF. Prospective screening for occult cardiomyopathy in dogs by measurement of plasma atrial natriuretic peptide, B–type natriuretic peptide, and cardiac troponin–I concentrations. Am J Vet Res. 2007;68(1):42–7.

41 24. Ramírez VL, Berrío A, Arias MP. Correlation between the clinical stage, echocardiographic findings and systemic blood pressure in dogs with Degenerative Disease of the Mitral Valve. Rev. CES Med. Zootec. 2016; Vol 11 (2): 61–72.

25. Summerfield NJ, Boswood A, O'grady MR, Gordon SG, Dukes–Mcewan J, Oyama MA, et al. Efficacy of Pimobendan in the Prevention of Congestive Heart Failure or Sudden Death in Doberman Pinschers with Preclinical Dilated Cardiomyopathy (The PROTECT Study). J Vet Intern Med 2012 Nov; 26(6): 1337–1349.

26. Meurs KM. Canine dilated cardiomyopathy – insights into diagnosis and mangement. ACVIM College of Veterinary Medicine.The Ohio State University, Columbus, OH Reprinted in the IVIS website with the permission of the NAVC http://www.ivis.org/.

27. Oyama MA, Sisson DD, Prošek R, Bulmer BJ, Luethy MW, Fuentes VL. Carvedilol in Dogs with Dilated Cardiomyopathy. J Vet Intern Med 2007;21:1272–1279.

28. Toaldo MB, Poser H, Menciotti G, Battaia S, Contiero B, Cipone M, et al. Utility of Tissue Doppler Imaging in the Echocardiographic Evaluation of Left and Right Ventricular Function in Dogs with Myxomatous Mitral Valve Disease with or without Pulmonary Hypertension. J Vet Intern Med 2016;30:697–705.

29. Brown DJ, Rush JE, Macgregor J, Ross JN, Brewer B, Rand WM. Quantitative Echocardiographic Evaluation of Mitral Endocardiosis in Dogs Using Ratio Indices. J Vet Intern Med 2005;19:542–552

30. Tidholm A, Hoglund K, Haaggstrom J, Ljungvall I. Diagnostic Value of Selected Echocardiographic Variables to Identify Pulmonary Hypertension in Dogs with Myxomatous Mitral Valve Disease J Vet Intern Med 2015;29:1510–1517

31. Madsen MB, Olsen LH, Haggstrom J, Hoglund K, Ljungvall I, Falk T, et al. Identification of 2 Loci Associated with Development of Myxomatous Mitral Valve Disease in Cavalier King Charles Spaniels. Journal of Heredity 2011:102(S1):S62–S67doi:10.1093/jhered/esr041

32. Lee J, Mizuno M, Mizuno T, Harada K, Uech M. Pathologic Manifestations on Surgical Biopsy and Their Correlation with Clinical Indices in Dogs with Degenerative Mitral Valve Disease. J Vet Intern Med 2015;29:1313–1321.

33. Borgarelli M, Savarino P, Crosara S, Santilli RA, Chiavegato D, Poggi M, et al. Survival characteristics and prognostic variables of dogs with mitral regurgitation attributable to myxomatous valve disease. J Vet Intern Med. 2008 Jan–Feb;22(1):120–8. doi: 10.1111/j.1939– 1676.2007.0008.x.

42 35. Rush JE. Chronic Valvular Heart Disease in Dogs. Waltham USA, Inc The Ohio State

University, College of Veterinary Medicine.

http://www.vin.com/Proceedings/PDF/Walthamosu2002/PR02988.pdf

36. Birchard SJ, Sherding RG. Saunders manual of small animal practice. 3rd ed. St. Louis:Saunders Elsevier; 2006. p.1449–1515.

37. DeFrancesco T. Cardiac Auscultation 101 NC State University College of Veterinary Medicine. https://cvm.ncsu.edu/wpcontent/uploads/2015/06/DeFrancesco2012_CardiacAusculation.pdf 38. Lee YR, Kang MH, Park HM. Anthracycline–induced cardiomyopathy in a dog treated with