LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Modesta Gramaitė
Kačių osteoartrito diagnostika ir gydymas Dr. L. Kriaučeliūno
smulkiųjų gyvūnų klinikoje
Diagnostic and treatment of feline osteoarthritis in L. Kriaučeliūnas
Small Animal Clinic
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovė: vet. gyd. Ligita Zorgevica – Pockeviča
2 DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŲNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Kačių osteoartrito diagnostika ir gydymas Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje“.
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
Modesta Gramaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. Modesta Gramaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas)
3
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
4
Turinys
SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8 1.1. Sąnarių tipai ... 8 1.1.1. Fibrozinis sąnarys ... 8 1.1.2. Kremzlinis sąnarys ... 8 1.1.3. Sinovinis sąnarys ... 81.2. Sinovinio sąnario sandara ... 8
1.3. Kas yra artritas? Jo tipai ... 9
1.3.1. Uždegiminio tipo artritai ... 9
1.3.1.1. Imuninės reakcijos sukeltas poliartritas. ... 9
1.3.1.2. Erozinis poliartritas... 9
1.3.1.3. Neerozinis poliartritas... 10
1.3.1.4. Septinis artritas ... 11
1.3.2. Neuždegiminio tipo artritas ... 11
1.3.2.1. Osteoartritas ... 11
1.3.2.2. Osteoartrito klasifikacija ... 11
1.3.2.3. Osteoartrito etiologija ... 12
1.3.2.4. Osteoartrito sukelti pakitimai ... 12
1.3.2.5. Osteoartrito diagnostika ... 12
1.3.2.6. Osteoartrito simptomai ... 14
1.3.2.7. Osteoartrito kompleksinis gydymas ... 17
1.3.2.8. Chirurginis osteoartrito gydymas ... 22
MEDŽIAGOS IR METODAI ... 24 REZULTATAI ... 25 REZULTATŲ APTARIMAS ... 31 IŠVADOS ... 33 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 34 PRIEDAI ... 37
5
SANTRAUKA
Kačių osteoartrito diagnostika ir gydymas dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje Modesta Gramaitė
Magistro baigiamasis darbas
Darbo tikslas: Išnagrinėti kačių osteoartrito diagnozavimą ir gydymo metodus dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje.
Tyrimo metu buvo renkami duomenys apie kates, kurioms stebėtas šlubavimas, galūnių(ės) patinimas ir skausmingumas ar pasikeitęs elgesys. Darbo metu siekta nustatyti sergamumo dažnumą kačių tarpe. Taip pat nagrinėtos turimų atvejų rentgeno nuotraukos.
Osteoartrito diagnozavimui didelės įtakos turėjo išsamus anamnezės surinkimas bei rentgenografijos atlikimas.
Išanalizavus duomenis, nustatyta, jog alkūnės sąnario osteoartritas aptiktas 33 proc. atvejų, tuo tarpu kelio ir kulno sąnarių – 25 proc., klubo sąnario 17 proc., o peties bei riešo sąnariuose šios ligos nefiksuota.
Taip pat nustatyta, jog dažniau serga vidutinio bei vyresnio amžiaus katės (amžiaus vidurkis – 6,25 m.), tačiau amžius neturi įtakos osteoartrito apimtų sąnarių kiekiui (p>0,05).
Statistinių duomenų apdorojimui naudota Microsoft Office Excel 2007 programinė įranga, o duomenų surinkimui naudotasi pacientų registracijos programa Vet2012 bei klinikos dienynais.
Raktiniai žodžiai: Osteoartritas, degeneracinė sąnarių liga, osteoartritas katėms, osteoartrito gydymas.
6
SUMMARY
Diagnostic and treatment of feline osteoarthritis in L. Kriaučeliūnas Small Animal Clinic Modesta Gramaitė
Master`s thesis
The porpuse of the work is to explore the diagnostic and treatment methods of feline osteoarthritis in L. Kriaučeliūnas Small Animal Clinic.
During the study, data was collected on cats with a tendancy to limp or changes in behavior. The aim of the work was to determine the incidense ofmorbidity among cats. X – rays of available cases have also been studied in practice.
The diagnosis of osteoarthritis was greatly influenced by the comprehensive collection of anamnesis and the conduct of radiography
The analysis of the data revealed that osteoarthritis of the elbow joint was found to be 33 percent, while knee and heel joints - 25 percent, hip joint - 17 percent, and in the shoulder as well as carpus joints this diseases was not recorded.
It has also been found that medium age and older cats are sick (mean age 6,25) and the age it self does not have any significance for the amount of joints which are affected by osteoarthritis.
Microsoft Office Excel 2007 software was used to process the statistical data. The clinic`s daybooks and Vet2012 software for registration of patients.
Key words: Osteoarthritis, degenerative joint disease, osteoarthritis in cats, treatment of osteoarthritis.
7
ĮVADAS
Katė, naminė katė (lot. Felis silvestris catus) – katinių šeimos plėšrusis žinduolis, laukinės katės porūšis. Dabartinės katės greičiausiai kilusios iš Senovės Egipte apie 3500 m. pr. m. e. prijaukintų laukinių kačių, nors tikslus prijaukinimo laikas nėra nustatytas. Ankstyvieji egiptiečiai kates sudievino, netgi mumifikuodavo jas kelionei į kitą pasaulį, kartu su mumifikuotomis pelėmis. Vėliau viso pasaulio kultūros priėmė kates kaip savo drauges (35).
Šiandieninėje visuomenėje katės išlieka vienos populiariausių naminių gyvūnų. Didėjant visuomenės sąmoningumui, vis labiau kreipiamas dėmesys į gyvūnų gerovę ir sveikatą. Vis dažniau stebimas žmonių atsakingas elgesys, kai sunegalavusį augintinį ar net ir benamę katę veža į veterinarijos kliniką, kur veterinarijos gydytojas, atlikęs reikalingus tyrimus, nustato negalavimo priežastis, skiria gydymą.
Katės ilgaamžės, paprastai išgyvena 14-20 metų. Kaip ir daugelis žinduolių rūšių, serga osteoartritu – liga, turinčia didelės įtakos gyvūnų gerovei ir gyvenimo kokybei. Osteoartritas yra viena dažniausiai aptinkamų artrito rūšių, būdingų vyresnio amžiaus individams (12). Tai sąnarių paslankumo pažeidimas, apibūdinamas kaip kremzlės degeneracija, naujo kaulo formavimusi ant sąnario kraštų. Dažniausiai osteoartritas yra galutinė bendro sąnarių susirgimo stadija, nei koks nors atskiras susirgimas (36). Dėl to, kad, sergant osteoartritu, klinikiniai simptomai gali būti ir neišreikšti, svarbu laiku atkreipti dėmesį į bet kokį pakitimą, atsiradusį katės elgesyje.
Diagnozuojant osteoartritą, svarbu surinkti kuo išsamesnę anamnezę, atlikti ortopedinius tyrimus: palpaciją, fleksiją – ekstensiją, propiocepciją ir kt. Diagnostiniai metodai padeda lengviau nustatyti osteoartrito lokalizaciją.
Darbo tikslas: išnagrinėti kačių osteoartrito diagnozavimą ir gydymo metodus Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti kačių amžiaus, lyties, veislės įtaką osteoartrito diagnozavimui.
2. Nustatyti dažniausiai taikomus kačių osteoartrito diagnostikos metodus Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje.
3. Išanalizuoti taikytą kačių osteoartrito gydymą Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje.
8
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Sąnarių tipai
1.1.1. Fibrozinis sąnarys
Šio tipo sąnariuose kaulai sujungti fibroziniu audiniu, kuris leidžia minimalius judesius tarp kaulų (31, 32). Siauros fibrozinio audinio stygos dengia kaulų kraštus ir juos sujungia, sudarydamos siūles, kurios yra būdingos kaukolėje.(31) Organizmui bręstant, siūlės sukaulėja.
Sintezmozės taip pat priklauso fibroziniams sąnariams. Jos aptinkamos vietose, kur du kaulai yra sujungti jungiamojo audinio raiščiais. Sindesmozės aptinkamos pas kai kuriuos gyvūnus tarp blauzdikaulio kūno ir šeivikaulio bei stipinkaulio ir alkūnkaulio (31, 32).
Gomfozė - tai specializuotas fibrozinis sąnarys tarp danties ir viršutinio bei apatinio žandikaulio. Ši membrana tarp danties ir kaulo dar vadinama periodontinio raiščiu (31, 32).
1.1.2. Kremzlinis sąnarys
Dauguma kremzlinių sąnarių yra žinomi kaip sinchondrozės. Tai laikini sąnariai, egzistuojantys skeleto augimo laikotrapiu. Skeletui subrendus, sinchondrozės sukaulėja. Geriausias pavyzdys – kaulo augimo zonos, aptinkamos jauniklių ilguosiuose kauluose (31, 32.).
Simfizės yra nuolatiniai sąnariai ir nesukaulėja organizmui subrendus. Gretimi kaulai apriboti plonu hialininės kremzlės sluoksiu, kuris susilieja su fibrozine kremzle ir suformuoja stiprų sąnarį. Toks sąnarys leidžia atlikti ribotus judesius. Tai tarpslanksteliniai diskai bei gaktikaulio simfizė (31, 32.).
1.1.3. Sinovinis sąnarys
Sinoviniai sąnariai daugiausia randami galūnėse ir leidžia didelę judesių galimybę tarp gretimų kaulų. Šio tipo sąnariuose kaulų galai yra padengti sąnarine kramzle. Sąnarines kremzles gaubia sąnarinė kapsulė, o jos vidų užpildo sinovinis skystis. Sinovinius sąnarius stiprina ne tik sąnarinė kapsulė, bet ir jos išorėje esantys jungiamojo audinio raiščiai, kurie jungia kaulus ir riboja judesius tam tikra kryptimi (31, 32).
1.2. Sinovinio sąnario sandara
Kiekvieno kaulo galas padengtas sąnarine kremzle, kuri dažniausiai sudaryta iš hialino, tačiau gali būti ir fibrozinė kremzlė ar netgi tankiojo fibrozinio audinio. Kremzlė išryškina kaulo, kurį dengia, linkius, jos paviršius lygus ir blizgus (31, 32). Sinavonio sąnario kaulai laikomi kartu
9 raiščių, kurie suformuoja kapsulę. Kapsulės vidų dengia sinovinė membrana, sekretuojanti lubrikuojantį skystį – sinoviją, kuri mažina trintį (33).
1.3. Kas yra artritas? Jo tipai
Paprasčiausias artrito apibūdinimas - sąnario uždegimas. Šiai būklei būdingas skausmas, sąnario patinimas bei jo sustingimas. Yra daug skirtingų klinikinių artrito formų, kurios dažniausiai skirstomos į uždegimines ir neuždegimines (26, 27, 28).
1 pav. Kačių ir šunų artrito rūšys. (K. M. Tobias et. al. 2012) 1.3.1. Uždegiminio tipo artritai
1.3.1.1. Imuninės reakcijos sukeltas poliartritas.
Imuninės reakcijos sukeltas poliartritas - dažniausiai pasitaikanti poliartrito rūšis naminių gyvūnų tarpe. Tiksli priežastis nėra žinoma, tačiau manoma, jog tai III tipo hiperjautrumo reakcija, kurios metu imuniniai kompleksai kaupiasi sinovinėje membranoje ir inicijuoja uždegiminę kaskadą (3, 19, 26, 27, 29).
Kartais imuninės reakcijos sukeltas poliartritas pastebėtas po vakcinacijų. Tai leido daryti prielaidą, jog vakcinavimas gali įtakoti šio tipo poliartrito išsivystymą. Tačiau yra per mažai įrodymų apie vakcinacijos įtakotą imuninės reakcijos sukelto poliartrito pasireiškimą, todėl tam reikalingos išsamesnės epidemiologinės studijos (3, 19, 26, 27, 29,).
1.3.1.2. Erozinis poliartritas
Erozinis poliartritas kitaip dar vadinamas reumatiniu artritu. Kačių erozinis poliartritas žinomas kaip „kačių lėtinis progresuojantis poliartritas“. Dažniausiai pasitaiko katinams nuo 1,5 iki
10 5 metų amžiaus ir pažeidžia riešo sąnarius. Daug tiriamų katinų kraujo tyrimai gali būti teigiami kačių leukemijos virusui (13, 19, 26, 27, 29).
Yra išskiariamos dvi kačių lėtinio progresuojančio poliartrito formos: 1) antkaulio proliferacijos;
2) destrukcinė.
Antkaulio proliferacijos forma aptinkama dažniau nei destrukcinė. Pagrindinis požymis – progresuojantis antkaulio formavimasis. Destrukcinė forma ne tokia paplitusi, ir katės, kurioms tai nustatoma, būna vyresnio amžiaus, o pati liga lėtinė ir pradžioje nepastebima (13, 26, 29).
1.3.1.3. Neerozinis poliartritas
Išskiriamos kelios neerozinio poliartrito rūšys.
Imuninės reakcijos sukelto neerozinio poliartrito priežastis – imuninių kompleksų nusėdimas sinovinėje membranoje. Gali būti kelios priežastys, atsakingos už imuninės sistemos aktyvaciją. Tai sisteminės infekcijos, gastrointestinalinės ligos ar navikiniai susirgimai (3, 13,29).
Kačių sisteminė raudonoji vilkligė – tai reta, lėtinė, uždegiminė autoimuninė liga. Sergančios katės gali turėti autoimuninę hemolitinę anemiją, trombocitopeniją, leukopeniją, dermatitą, glomerulonefritą, polimiozitą, neerozinį poliartritą. Antikūnai prieš kraujo ląsteles, sukelia jų pakitimus ir imuninių kompleksų kaupimąsi, ko pasekoje išsivysto dermatitas, miozitas ir artritas. Šios ligos gydymas paremtas imunosupresantų naudojimu (19, 26, 29).
Retais atvejais dėl šalutinio vaistų vartojimo poveikio būna vaistų sukeltas poliartritas. Didžiasią įtaką daro antibiotikai, ypač sulfonamidai, penicilinų grupė, eritromicinas, linkomicinas ir cefalosporinai. Šio tipo poliartritas išnyksta nutraukus vaistų vartojimą (26, 27, 29).
Kačių vakcinos nuo kalicivirozės taip pat gali sukelti poliartritą, tik šiuo atveju paveiktos katės yra jaunesnės nei 6 mėn. amžiaus, o klinikiniai simptomai pasireiškia per savaitę nuo pirmos vakcinos. Vakcinacijos sukeltas poliartritas greitai praeina, todėl gydymas nereikalingas (29).
Laimo ligą sukelia spirochetos Borrelia burgdorferi, pernešamos erkių. Borelijų vaidmuo poliartrito patogenezėje nėra aiškus, tačiau tikėtina, jog šios bakterijos gali sukelti žemo laipsnio uždegimines sąnarių ligas (29, 30).
Diagnozuojant uždegiminį neerozinį artritą, jei kitų priežasčių jam kilti nebuvo nustatyta ir yra žinoma ar spėjama buvus erkės įkandimui, Laimo liga gali būti svarstoma kaip galima priežastis. Tačiau reikia atsiminti, jog teigiamas B. burgdorferi antikūnų titras nepatvirtina sąnarių ligos (29, 30, 34).
11 1.3.1.4. Septinis artritas
Septinis artritas nurodo bakterijų egzistavimą sinovijoje ar sąnario skysčiuose. Bakterijos gali būti atneštos per kraują ar esant giliai žaizdai, taip pat nesilaikant aseptikos ir antiseptikos reikalavimų operacijų metu (27).
Kartais gali būti sunku diferencijuoti septinį artritą nuo imuninių reakcijų sukelto, todėl reikia atkreipti dėmesį į pažeistų sąnarių kiekį bei vietą. Jei artritas aptinkamas pavieniuose ar proksimaliniuose galūnių sąnariuose (alkūnės, peties, klubo, kelio), galima teigti, jog tai septinis artritas. Esant imuninių reakcijų sukeltoms ligoms aptinkami daugybiniai distalinių sąnarių pažeidimai (riešo, čiurnos) (26, 27, 29).
1.3.2. Neuždegiminio tipo artritas 1.3.2.1. Osteoartritas
Osteoartritas - dažniausiai aptinkama artrito forma tarp vyresnio amžiaus šunų bei kačių (27). Ši liga nustatoma daugiau kaip 90 proc. vyresnio amžiaus kačių (13).
Osteoartritas yra dažna, sudėtinga, progresuojanti liga. Kliniškai apibrėčiama kaip „lėtai besivystanti sąnarinė liga, kuriai būdingas laipsniškas sąnarių skausmo didėjimas, standumas bei judesio apribojimas“ (14).
Degeneracinė sąnarių liga – terminas, apimantis visas degeneracinio pobūdžio patologijas ne sinoviniame sąnaryje (14, 24), dažnai neteisingai naudojamas kaip osteoartrito sinonimas.
1.3.2.2. Osteoartrito klasifikacija
Osteoartritas gali būti klasifikuojamas kaip idiopatinis (pirminis) ar antrinis (27). Pirminio osteoartrito atveju nėra jokių akivaizdžių priežasčių, kurios galėtų sukelti šią ligą, tai natūraliai atsirandantis reiškinys dėl degeneracinių pokyčių sąnaryje (14, 15). Taip pat osteoartritas gali būti lokalizuotas ir generalizuotas. Lokalizuotas osteoartritas apima vieną sąnarį, o generalizuotas aptinkamas keliuose sąnariuose tuo pačiu metu (15).
Svarbu paminėti, jog osteoartrito daugialypis atsiradimas turi įtakos ligos klasifikacijai bei gydymui. Osteoartrito gydymas parenkamas individualiai. Tas pats gydymo metodas negali būti taikomas visiems pacientams (15).
Šunims dažniausiai sutinkamas antrinis osteoartritas, sukeliamas vystymosi sutrikimų, traumų, klubų displazijos (14, 27). Katėms dažniausiai diagnozuojamas idiopatinės kilmės osteoartritas. Retkarčiais (13 – 25 proc.) sutinkamas antrinis osteoartritas, sukeltas vystymosi sutrikimų, traumų (27).
12 1.3.2.3. Osteoartrito etiologija
Beveik nieko nėra žinoma apie kačių osteoartrito etiologiją. Tačiau išskiriama keletas svarbių veiksnių šios ligos atsiradimui. Nors ir yra įrodymų, jog nutukimas turi įtakos osteoartrito vystymuisi žmonėms ir šunims, tačiau dauguma kačių būna normalaus svorio (17, 26.) Dabartiniai osteoartrito atvejai rodo, jog kiekvienas individas turi įgimtą polinkį sirgti šia liga (27). Senstant kinta sąnarius sudarantys audiniai, į kuriuos įeina ir sąnarinė kremzlė, pradeda formuotis osetofitai bei entezofitai (15, 27), dyla pati kremzlė.
Lyties įtaka osteoartrito vystymuisi šunų ir kačių tarpe nebuvo tirta, tačiau žinoma, jog žmonėms tai turi įtakos. Iki 50 metų amžiaus didesnę tikimybę sirgti osteoartritu turi vyrai, o virš 50 metų – moterys (15, 27).
1.3.2.4. Osteoartrito sukelti pakitimai
Pagrindiniai pakitimai, matomi kremzlėje osteoartrito atveju, yra kremzlės nykimas ar progresuojantis kremzlės struktūros ir funkcionalumo mažėjimas. Audiniai praranda standumą, tempimo jėgą, audinių paviršiuje atsiranda nelygumų, formuojasi sąnarinės kapsulės uždegimas (21, 27).
Osteofitų (1, 2 priedai) formavimasis ir pokremzlinio kaulo sklerozė (1priedas) yra pagrindiniai kaulinio audinio pakitimai osteoartrito atveju.(2, 6, 27)
Osteofitai tai kaulinės ataugos, kurios išsikiša į sąnario ertmę. Entezofitai atsiranda tose vietose, kur raumuo, sausgyslė, sąnarinė kapsulė ar raištis tvirtinasi prie kaulo, dažniausiai randami sąnario kraštuose (28). Osteofitų formavimąsi dažniausiai lemia kremzlės pažeidimai, tačiau jie gali formuotis ir be aiškaus pažeidimo (6, 27). Osteofitų bei entezofitų forma priklauso nuo mechaninių jėgų ir paviršiaus, nuo kurio jie išsikiša formos (28).
Pokremzlinis kaulas atlieka labai svarbų vaidmenį absorbuojant apkrovą, perduodamą per sąnarius. Gebėjimo deformuotis praradimas glaudžiai susijęs su osteoartrito atsiradimu (28).
1.3.2.5. Osteoartrito diagnostika
Radiografija - dažniausiai naudojamas diagnostinis metodas, padedantis diagnozuoti kačių osteoartritą. Kačių ir šunų osteoartrito atveju radiografiniai pakitimai gali skirtis minkštųjų audinių mineralizacija ir svetimkūnių atsiradimu sąnario ertmėje (2, 20, 26). Šunims dažniau aptinkami osteofitai, nors juos nustatyti gali būti sudėtinga arba jų gali visai nebūti (4, 14, 17). Minkštųjų audinių sustorėjimas bei sinovinio skysčio ištekėjimas kačių osteoartrito atveju aptinkami rečiau (14). Katėms dažniausiai osteoartritas pažeidžia alkūnės, klubo bei kelio sąnarius ir priklauso nuo gyvūno amžiaus (2, 6, 8, 20, 21.)
13 Peties sąnarys. Osteoartritą peties sąnaryje nustatyti padeda osteofitų formavimasis ant kaudalinio mentės sąnarinės duobės žiedo bei kaudalinėje petikaulio galvutės dalyje (14,26).
Osteofitai visada lengviau pastebimi, kai būna išsikišę nuo kaulo paviršiaus. Tačiau jie linkę atsirasti aplink visą sąnario struktūrą, todėl rentgenografiškai tai atrodo kaip sklerotinė juosta, esanti aplink mentės sąnarinę duobę bei petikaulio galvutę, dažniausiai atitinkanti sąnarinės kapsulės prisitvirtinimo vietas (4, 14).
Gali nutikti taip, jog osteofitas atsiskirs nuo mentės sąnarinės duobės krašto ir nebus pilnai priaugęs prie kaulo epifizės arba bus ne tikras osteofitas, bet osteochondroma – atsiskyręs mineralizuotas kūnas (26).
Alkūnės sąnarys. Osteofitų formavimasis įvairiose alkūnės sąnario vietose: ties vidine ragine atauga, distaliai petikaulio iš vidaus bei iš galo, yra pagrindinis alkūnės sąnario osteoartrito bruožas .(14)
Nors ir subjektyvus, tačiau pokremzlinio kaulo sklerozė po alkūnkaulio išpjova, yra pats svarbiausias požymis nustatant osteoartritą alkūnės sąnaryje (14, 26). Atsiradusią pokremzlinio kaulo sklerozę gali įtakoti keli veiksniai. Tai storėjančios kaulinės trabekulės, esančios po sąnariniu paviršiumi, osteofitų formavimasis ties kremzlės kraštais, minkštųjų audinių mineralizacija. Dauguma osteofitų susiformuoja medialinėje sąnario pusėje (26). Sklerozė lengviau nustatoma katėms nei šunims dėl mažesnės anatominės variacijos tarp kačių veislių (14).
Labai svarbu prisiminti sesamoidinį kauliuką, kuris yra visuose kačių alkūnių sąnariuose, tačiau rentgenografijos metu aptinkamas tik 40 proc. sveikų sąnarių atveju. Tačiau sesamoidiniai kauliukai osteoartrito ligos atveju dažnai padidėja ir tampa lengviau pastebimi (26).
Alkūnės sąnario osteoartritas nustatomas keturis kartus dažniau nei osteoartritas kituose sąnariuose (13).
Klubo sąnarys. Nors klubo displazija katėms yra gerai žinoma ir aprašyta, tačiau ji aptinkama tik 20 proc. atvejų susijusių su osteoartritu klubo sąnaryje. Tai priklauso nuo to, kaip klubų displazija yra apibrėžiama (14, 26). Šiuo metu autoriai klubų displazija įvardina mažiau nei 50 proc. klubaduobės dorsaliniu paviršiumi dengiamą šlaunikaulio galvutę ištiestų kojų ventrodorsalinėje projekcijoje (14).
Klubo sąnario osteoartritui yra būdingas osteofitų formavimasis, ypač ant kranialinės gūžduobės dalies žiedo bei šlaunikaulio kaklelio, kur dažnai atsiranda sklerotinė linija (14, 26).
14 Kelerio 1999 m. atliktame tyrime, pranešama, jog 6,6 proc. klubų displazijos tarp klinikose buvusių kačių nerodė jokio statistinio skirtumo klubo displazijos paplitimo tarp mišrūnių ir grynaveislių naminių kačių bei nebuvo nustatyta lyties įtaka (7).
Kelio sąnarys. Šio sąnario osteoartrito požymis - osteofitų formavimasis ant kelio girnelės, aplink šlaunikaulio gūbrio kraštus bei blauzdikaulio kaudaliniame krašte. Taip pat dažnai aptinkama minkštųjų audinių mineralizacija (26). Kačių tarpe dažnai stebima kranialinės dalies vidinio menisko mineralizacija (14).
Daugeliu atvejų vidinio menisko mineralizacija aptinkama atsitiktinai, be jokių pastebimų klinikinių simptomų (26). Retkarčiais matoma ir priekinio kryžminio raiščio mineralizacija bei entezofitų formavimasis ties kelio girnelės raiščių prisitvirtinimo prie blauzdikaulio šiurkštumos vieta (14, 26).
Patologiniai pakitimai, labiausiai matomi medialinėje šlaunikaulio – blauzdikaulio sąnario dalyje, identifikuojami kaip sklerozė; kelio girnelės bei šlaunikaulio sąnaryje taip pat galimi pokyčiai, tik sunkiau aptinkami (14).
Riešo ir kulkšnies sąnariai. Riešo sąnario osteoartritas katėms aptinkamas retai, nors osteofitai ir gali susiformuoti ant distalinės stipinkaulio dalies bei riešakaulių. Kulkšnies sąnario osteoartritui būdingas osteofitų formavimasis ir minkštųjų audinių mineralizacija lateralinėje šio sąnario dalyje (14).
Žmonėms, arkliams magnetinio rezonanso tyrimas yra jautresnis ir išsamesnis nei radiografinis, tačiau katėms ir šunims MRT mažai taikomas dėl kačių polinkio nerodyti klinikinių simptomų bei abiejų rūšių gyvūnų kremzlės, kuri yra gerokai plonesnė nei žmogaus ar arklio (8, 27).
1.3.2.6. Osteoartrito simptomai
Katėms, sergančioms osteoartritu, dažniausiai pasireiškiantys požymiai yra aktyvumo sumažėjimas bei suprastėjęs gebėjimas šokinėti. Liga dažniausiai nustatoma vyresnio amžiaus katėms, ir aukščiau minėti gyvenimo būdo pasikeitimai traktuojami kaip neišvengiamybė, o ne kaip chroniškas skausmas. Šeimininkams lengviausia pastebėti osteoartrito požymius, todėl galima pateikti jiems klausimyną (1, 2, 3, 5, 17, 18, 26, 27, 36).
15 1 lentelė. Šeimininkams skirtas klausimynas, padedantis nustatyti osteoartrito simptomus (Stephen J. Ettinger, Edward C. Feldman, 2010)
Visą laiką Retkarčiais Niekada Katė daugiau miega ir/ar mažiau aktyvi
Katė mažiau išeina į lauką Katė nenoriai užšoka/nušoka
Katė užšoka/nušoka tik nuo žemiau esančių daiktų Katė kartais eina ar bėga tarsi sustingusiomis kojomis Katė nenoriai pasitinka/bendrauja su šeimininku Katė mažiau žaidžia su žaislais
Katė mažiau medžioja Katės kailio būklė prasta Katė šlubuoja
Dažniau atlieka gamtinius reikalus ne dėžutėje Katei sudėtinga kopti/leistis laiptais
Mažiau save prausia Daugiau save prausia
Nepatinka būti glostomai/paimamai ant rankų/šukuojamai Katei nepatinka nepažįstamieji
Daug kniaukia
Išsigąsta staigių garsų Daugiau naudoja draskyklę Mažiau naudoja draskyklę
Katė tapo agresyvesnė šeimininko atžvilgiu Katė tapo agresyvesnė kitų kačių atžvilgiu Katė tapo agresyvi su svečiais
16 Sumažėjęs aktyvumas lemia trumpesnį laiką, praleistą lauke, žaidžiant, bendraujant su šeimininku, medžiojant. Susilpnėjusi galimybė šokinėti įtakoja ir katės neryžtingumą užšokant ar vengimą nušokti iš aukštai (2, 5, 17, 18). Kiti elgesio pasikeitimai, tokie kaip atsiskyrimas, kniaukimas glostant, glostymo vengimas, agresija, pasikeitimai šlapinantis ar defekuojant, pakitusi savęs priežiūra, sumažėjęs ar išnykęs apetitas, taip pat gali būti asocijuojami su chronišku skausmu (2, 5, 6, 26). Augintinio sukaustyta eisena ir/ar atsiradęs šlubavimas tik retkarčiais pastebimas šeimininkų, apie tai neinformuojamas veterinarijos gydytojas. Klinikinės apžiūros metu šie simptomai taip pat gali likti nepastebėti (27).
Klinikinė kačių apžiūra gali būti labai sudėtinga dėl jų nenoro būti laikomoms, priešiško atsako bet kokiai manpuliacijai, kuri sukelia diskomfortą. Rekomenduojama skausmą, susijusį su osteoartritu, vertinti pagal elgesio testą. Jo metu katei leidžiama vaikščioti po apžiūros kabinetą, skatinant katę nušokti nuo kėdės ar užšokti ant jos (5, 14, 26). Stebint ir vertinant katės elgesį testavimo metu, kai kada galima nustatyti skausmo lokalizaciją. Pavyzdžiui, katės įprastai labai noriai nušoka nuo apžiūros stalo, bet kai jos atsisako tai daryti, tai gali reikšti, jog priekinių galūnių sąnariai yra skausmingi (5, 14, 26).
Standumas. Šis terminas dažniausiai naudojamas klinikiniams simptomams, susijusiems su osteoartritu, apibūdinti, tačiau tai ne visiškai teisinga, nes sąnarių standumą gali sukelti daugybė priežasčių (28).
Standumas dažnai siejamas su uždegimu ir gali būti priskirtas aplinkui kremzlę esančių audinių edemai ar sąnario efuzijai (padidėjęs skysčių kiekis sąnario kapsulėje) (28). Audinių edema gali apriboti judesius dėl padidėjusios audinių apimties. Sąnario efuzijos atveju, judesiai yra apriboti dėl negebėjimo skysčiui, esančiam sąnario kapsulėje, pasiskirstyti sąnariui judant bei dėl mažėjančios sąnarinės ertmės (6, 28). Kitos priežastys, lemiančios sąnarių standumą, yra: aplink kremzlę esnačių audinių hipertrofija, suaugimai tarp audinių sluoksnių, susitraukimai, susiję su randinio audinio formavimusi raumenyje, raištyje, sausgyslėje (28).
Krepitacija. Sąnarių krepitacija yra apibūdinamas garsas ar vibracija, jaučiami judinant sąnarį. Dažniausiai jaučiamas traškėjimas ar griežimas, kuris siejamas su nelygiu sąnario paviršiumi, atsiradusiu dėl dalies kremzlės netekimo (28).
Kitos priežastys, galinčios sukelti krepitaciją, yra sausgyslių ar raiščių praslydimas virš kaulo nelygumo sulenkiant sąnarį (nors šis garsas dažniau apibūdinamas kaip trakštelėjimas), dujos tarp minkštųjų audinių, minkštieji audiniai, judantys virš siūlių ar kitų implantų, judėjimas, atsirandantis kaulų lūžgaliams trinantis vieniems į kitus (6, 28).
17 Nutukimas. Yra daroma prielaida, jog antsvoris prisideda prie sąnariams tenkančios padidėjusios apkrovos ir kremzlės pažeidimo. Tačiau tikslus mechanizmas, kuris įrodytų, kad per didelis svoris prisideda prie osteoartrito atsiradimo, nėra žinomas (18, 28.)
1.3.2.7. Osteoartrito kompleksinis gydymas
Osteoartritas yra lėtinė, progresuojanti, nepagydoma liga, todėl sakyti „gydymas“ nėra tikslu. Labiau tiktų „skausmo kontrolė“ ar tiesiog „kontrolė“(26).
Svorio kontrolė. Maždaug apie 14 proc. vyresnio amžiaus kačių, sergančių osteoartritu, yra nutukusios (2, 22). Tokiems gyvūnams turi būti skirta griežta dieta iki tol, kol bus pasiektas norimas svoris. Tačiau dėl kačių gyvenimo būdo mažinti jų svorį yra sudėtingiau nei šunų (26).
Nauji tyrimai parodė, jog svorio mažinimas gali būti sėkmingas, naudojant mažai kalorijų turinčius pašarus. tiesa, tai sunku šeimininkams dėl kačių „maldavimo“ pakartotiniam šėrimui (11). 2010 metais atliktame tyrime pastebėta, jog osteoartritu sirgusių kačių aktyvumas padidėjo, joms skyrus pašarus, kurių sudėtyje mažiau skaidulų bei baltymų, riebalų kiekis padidintas, o jų rūšis pakeista (vietoj vištienos riebalų naudotas ančiuvių aliejus), papildomai įdėta omega-3 ir omega-6 riebalų rūgščių bei įdėta gliukozamino su chondroitinu (10).
Aplinkos pasikeitimas. Katės yra teritoriniai gyvūnai. Pasikeitimai jų aplinkoje gali sumažinti saugumo jausmą, o tai gali turėti įtakos padidėjusiam nervingumui. Šeimininkai turėtų užkirsti kelią aplinkos pokyčiams, o jei tai neišvengiama, tuomet augintiniams įrengti slėptuves (2, 5, 11, 17, 26).
Pagrindiniai aplinkos pakeitimai, vartojant skausmą malšinančius vaistus, gali būti tokie: Laipteliai ir rampos. Jie padeda katėms, sergančioms osteoartritu, lengviau patekti į pamėgtas vietas, tokias kaip palanges, komodas, gultus, esančius aukštesnėje vietoje (11, 26).
Gultai. Kačių aprūpinimas patogiais gultais yra paprastas, bet būtinas reikalavimas (11, 18).
Saugumas. Kadangi katės – teritoriniai gyvūnai, jos turi jaustis saugios savo aplinkoje. Saugumo jausmas padidėja, katę aprūpinus slėptuvėmis, idealiausia būtų su keliais patekimo į ją keliais (26). Didžiausias pasikeitimas katei yra naujas gyvūnas, todėl prie jo katė turi būti pratinama palaipsniui, siekiant išvengti padidėjusios agresijos (11).
Atsargos. Katei turi būti užtikrintas lengvas priėjimas prie pašaro, vandens bei kraiko dėžutės. Namuose skirtingose vietose katėms gali būti padėti daugiau nei vienas maisto
18 dubenėlis. Tai padidins aktyvumą bei protinę stimuliaciją (2, 26, 11). Fizinę ir protinę stimuliaciją taip pat padidins ir dubenėlių slėpimas. Vandens indeliai turi būti padėti atskirai nuo maisto (2, 11, 18).
Namuose turi būti po atskirą kraiko dėžutę kiekvienai katei. Dėžutės turi būti pakankamai gilios arba pritaikytos katėms, turinčioms judėjimo problemų.
Bendravimas ir veikla. Šeimininkai turi rasti laiko pažaisti su kate. Jos laikymas ir glostymas, ypač aplink galvą, padeda katei atsipalaiduoti ir nurimti. Tokį patį poveikį turi ir šukavimas (11).
Feromonų terapija. Yra įrodyta, jog feromonų terapija padeda sumažinti stresinės aplinkos poveikį katei. Tam naudojami kačių veidinės dalies feromonai, kurie dažniausiai parduodami kaip purškikliai (11).
Fizinė terapija. Tai nauja, sparčiai populiarėjanti veiklos srtitis, labiau taikoma šunims, tačiau veikia ir kates. Naudojamos specialios masažo technikos, kurios mažina raumenų skausmą, susijusį su osteoartritu, ir didina sąnarių judrumą (11, 23).
Taip pat taikomos šalčio, šilumos, vandens terapijos (11.)
Šilumos terapija. Šiluma labai naudinga siekiant atpalaiduoti raumenų spazmus ir skausmą, ypač susijusį su nuolatiniu dirginimu. Šiuo metu yra nemažas paviršinio šildymo metodų pasirinkimas. Tai karšti paketai, užpildyti įvairia medžiaga (skaldyti kukurūzai, druska, įvairios kruopos), šildomi kilimėliai, cirkuliuojančio vandens užklotai (5, 28). Dažniausiai naudojamas šiltu vandeniu suvilgytas nedidelis rankšluostis, kuris apvyniojamas aplink sąnarį ir paliekamas 10 – 15 minučių du ar tris kartus per dieną. Reikia stebėti, kad rankšluostis nebūtų per karštas (11). Taikant šilumos terapiją, pakeliama temperatūra audinuose, esančiuose iki 2 centimetrų gylyje. Šildant ultragarsu paprastai paveikiami giliau esantys audiniai (1 megaherco stiprumas sušildo audinius, esančius iki 5 centimetrų gylyje) (28).
Šilumos terapija naudojama dažniausiai tada, kai nuolat dirginama tam tikra vieta. Jei pacientui nustatytas ūmus sąnario pažeidimas, tuomet šilumos terapija keičiama šalčio terapija, kuri mažina skausmą, patinimą ar net hematomų susidarymą (5, 11).
Sportas. Jėgos ir judėjimo sumažėjimas vyresnio amžiaus gyvūnams kenksmingas, todėl mankštos yra itin svarbios siekiant palengvinti osteoartrito simptomus. Terapiniai pratimai padeda palaikyti raumenų jėgą bei sąnario judrumą, pagerina kraujotakos sistemos funkcijas (5). Katės dažniausiai nepriima joms taikomų mankštų, nors ir toleruoja jas, todėl žaidimas su kate gali būti puikia terapine mankšta (28).
19 Seniems gyvūnams ėjimas ar plaukimas vandenyje yra pačios geriausios mankštos, nes jų metu atstatoma raumenų jėga, sąnarių lankstumas, gerinama kraujotakos sistema, mažinamas šlubavimas nesudarant jokios apkrovos sąnariams (5).
Akupunktūra. Kai kurie šeimininkai domisi alternatyviomis terapijos rūšimis gydant osteoartritą. Buvo atliktas tyrimas su šunimis: akupunktūros pagalba buvo gydomi klubų displazijos klinikiniai simptomai, tačiau po tokios terapijos jokio pagerėjimo gyvūnams nebuvo užfiksuota (fracture repair). Kitų šaltinių teigimu, mažinant skausmą akupunktūros pagalba galima pasiekti puikių rezultatų, kurie bus pastebėti iš karto, tačiau vien tik akupunktūra nėra veiksminga, nes nepašalina šlubavimo, susijusio su osteoartritu (5).
Akupunktūra galima gydyti nugaros skausmus, kurie atsiranda dėl bandymo kompensuoti šlubavimą, bei osteoartrito įtakotus skausmingus, įsitempusius raumenis. Pats veikimo mechanizmas nėra tiksliai žinomas, tačiau vietiškai išsiskyrę endorfinai atpalaiduoja raumenis ir sumažina skausmo jutimo perdavimą nugaros smegenims (5).
Medikamentinė skausmo kontrolė. Dauguma vaistų osteoartrito neišgydo. Gyvūnams vartojami vaistai skirti skausmo ir diskomforto mažinimui (28). Tai yra pirmas ir svarbiausias žingsnis osteoartrito kontrolėje. Sumažinus skausmą, gyvūnui suteikiama galimybė atgauti raumenų jėgą bei sąnarių judrumą (5). Tačiau vaistai, kurie naudojami žmonėms, nebūtinai tiks šuniui, arkliui ar katei. Augintinių šeimininkus būtina įspėti apie galimus šalutinius poveikius, vartojant žmonėms skirtus vaistus (28).
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo dažnai yra pirmo pasirinkimo vaistai malšinant osteoartrito sukeltą skausmą. Šios grupės vaistai turi ir teigiamą, ir neigiamą poveikį, tačiau prižiūrint veterinarijos gydytojui juos galima drąsiai vartoti ilgesnį laiko tarpą (2, 5, 11, 17). Kraujo bei šlapimo tyrimai visada turi būti atliekami prieš skiriant gydymą nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Jei aptinkamas inkstų funkcijos nepakankamumas, šie vaistai kontraindikuotini (5, 25). Netinkamas vaistų vartojimas gali sukelti gastrointestinalinio trakto opaligę ar net perforacijas (2, 5).
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo osteoartrito sukeltam skausmui malšinti pradėti vartoti dar 1899 metais, kai prekyboje atsirado aspirinas. Vystantis mokslui ir tobulėjnt technologijoms, farmacijos kompanijos kūrė naujus nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, kurių veiksmingumas būtų optimalus, o nepageidaujami šalutiniai poveikiai minimalūs, ypač gastrointestinalinei sistemai (27). Šiuo metu yra sukurta daug veterinariniam naudojimui skirtų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, todėl rekomenduojama juos vartoti vietoje žmonėms skirtų vaistų, pavyzdžiui aspirino, kuris,
20 netinkamai duodamas gyvūnams, dažnai sukelia skrandžio opaligę ar kepenų funkcijos nepakankamumą (5).
Nesteroidiniai bei steroidiniai vaistai nuo uždegimo, leidžiami naudoti Jungtinėse Amerikos Valstijose bei Europoje gydant osteoartritą
Karprofenas – iš propiono rūgšties gautas nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, turintis nedidelį šalutinį poveikį gastrointestinalinei sistemai. Tyrimų su šunimis metu nustatyta, jog karprofenas turi stimuliuojantį poveikį gliukozaminoglikano sintezei, jei naudojamas nedidelėmis dozėmis (2, 5, 11). Deja, katėms karprofenas duotinas tik neilgą laiko tarpą (apie 7 dienas) skiriant 4 mg/kg karprofeno kartą per dieną suleidžiant po oda (28).
Firokoksibas šunims gali būti skiriamas ne ilgiau kaip 90 dienų, o katėms jo skirti nerekomenduojama, nebent tai būtų vienkartinė dozė aukštą kūno temperatūrą turintiems pacientams, suleidžiant 3 mg/kg po oda (25, 27.)
Ketoprofenas katėms gali būti vartojamas ilgiausiai 5 dienas iš eilės. Šiuo atveju jo skiriama 0,5 mg/kg kartą per dieną, suleidžiant po oda. Tuomet turėtų sekti dviejų dienų pertrauka, po kurios galima vėl kartoti gydymą. Ketoprofeną taip pat galima skirti kas 3 dienas, po oda suleidžiant po 1 mg/k .(2, 25).
Mavakoksibas, vienas naujausių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, leistas vartoti veterinarinėje medicinoje Europoje, tačiau kol kas tyrimai atlikti tik su šunimis, todėl katėms jis nevartojamas (27).
Amitriptilinas kačių toleruojamas gerai, vartojamas kasdien ilgiau nei 12 mėnesių, skiriant nuo 0,5 mg/kg iki 2 mg/kg kartą per dieną sušeriant, tačiau patartina jį skirti kartu su kitais nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (2, 25).
Prednizolonas gali būti skiriamas nuo 0,5 mg/kg iki 1 mg/kg sušeriant kartą per dieną, tačiau jis veiksmingas ne visoms katėms ir, jį skiriant, draudžiama vartoti kitus nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (3, 25).
Tramadolis labiau naudojamas gydant šunis, sergančius sąnarių ligomis. Skiriant jį katėms, pastebėta daugiau šalutinio neurologinio poveikio nei šunims. Dozė gydymo pradžioje skiriama pati mažiausia – 1mg/kg kartą per dieną sušeriant. Jei katė toleruoja šį vaistą, prireikus galima dozę padidinti iki 2 mg/kg (2, 25).
Robenokoksibas - neseniai Europos Sąjungoje leistas vartoti vaistas, pasižymintis veikiamų audinių selektyvumu (25). Jį galima skirti kačiukams nuo 4 mėnesių amžiaus (28).
21 Rekomenduotina robenokoksibą vartoti ne ilgiau kaip 6 dienas, sušeriant nuo 1 mg/kg iki 2 mg/kg kartą per dieną (2, 25, 28).
Meloksikamas - šiuo metu populiariausias vaistas, skiriamas katėms, sergančioms osteoartritu. Nustatant vaistų veiksmingumą ir šalutinį poveikį, daugiausiai tyrimų atlikta su meloksikamu (1, 2, 16, 28). Meloksikamą patogu skirti katėms, nes jis yra skystos konsistencijos, taip pat jį patogu dozuoti (25). Meloksikamo su šlapimu pasišalina tik 21 proc., o likę 79 proc. pasišalina su išmatomis, todėl jis mažiau nefrotoksiškas nei kiti vaistai (1, 11, 17). Katėms pirmą gydymo dieną skiriama 0,1 mg/kg sugirdyti, sekančią dieną skiriama 0,05 mg/kg sugirdyti keturias dienas iš eilės, po to girdyti po 0,05 mg/kg kas antrą dieną arba kasdien po 0,025 mg/kg (1, 2, 25).
Jei prieš skiriant gydymą meloksikamu nustatomos inkstų ar kepenų ligos, tuomet dozė turėtų būti sumažinama iki 0,02 mg/kg ir didinama tik tuomet, jei tai reikalinga (2, 11).
Gyvūnams, sergantiems kepenų, inkstų ar virškinimo sistemos ligomis, ar tiesiog netoleruojantiems nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, turėtų būti skiriami kiti medikamentai skausmo kontrolei (5).
Amantadinas dažniau katėms skiriamas medikamentas lėtiniam, navikinių susirgimų sukeltam, skausmui malšinti. Derinant jį su kitais nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo galima skirti nuo 3 mg/kg iki 5 mg/kg sušeriant kartą per dieną. Amantadino galimas šalutinis poveikis - gastrointestinalinės sistemos dirginimas (gali atsirasti vėmimas ar diarėja) (2, 25). Dažniausiai tai gerai kačių toleruojamas vaistas. Jis blokuoja nervų sistemos receptorius, kurie atsakingi už skausmo signalų, siunčiamų smegenims, sustiprinimą (5).
Gabapentinas, gerai toleruojamas tiek šunų, tiek kačių, sukelia mažą šalutinį poveikį, tačiau veikia seduojančiai. Todėl rekomenduojama pradėti vartoti vaistą nuo mažų dozių ir jas didinti palaipsniui. Geriausia gabapentiną sušerti kas 8 valandas. Jei numatomas vaisto vartojimas ilgesnį laiko tarpą, ar gyvūnams yra sutrikusi kepenų ar inkstų fukcija, geriau dozę skirti kas 12 valandų (2, 5). Gabapentino dozė svyruoja nuo 5 iki 10 mg/kg, vaistas turi nemalonų skonį (2, 11).
Papildai sąnariams. Per pastaruosius 30 metų, pastebėta nemaža maistinių medžiagų ar maisto priedų įtaka, daroma osteoartrito vystymuisi. Maisto priedai gali būti skirstomi į gydomuosius ir paprastus ( 2, 5, 9, 27).
Gydomieji papildai dažnai įeina į pašaro sudėtį ir suteikia jam gydomųjų savybių, todėl dažniausiai naudojami kaip prevencinė priemonė ar dalinai gydomoji, derinant kartu su medikamentais (5, 9,11).
22 Gyvūnams, sergantiems osteoartritu, svarbu į racioną įtraukti chondroitino sulfatą, gliukozamino sulfatą, būtinąsias riebalų rūgštis, antioksidantus (vitaminas C) (10).
Chondroitino sulfatas plačiai naudojamas šunims, ypač didelių veislių, todėl ir tyrimų daugiausia atlikta su šunimis. Mokslininkų pastebėta, jog chondroitino sulfatas turi antiuždegiminį poveikį, mažina edemos formavimąsi, neutrofilų ir makrofagų infiltraciją miknštuosiuose audiniuose (2, 5, 9, 11). Vartojant jį vieną gydymas užtrunka kur kas ilgiau, nei derinant kartu su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Chondroitino sulfatas yra saugus preparatas, nesukeliantis pašalinio poveikio, o derinant jį su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, galima mažinti pastarųjų dozę (5, 9, 11). Šis preparatas gali būti skiriamas ir katėms.
Gliukozamino sulfatas ir gliukozamino hidrochloridas absorbuojami 90 proc., lengvai difunduoja į sąnarį sudarančius audinius. Jis skatina proteoglikanų ir glikozaminoglikanų sintezę (kremzlės matrikso pagrindinės sudedamosios medžiagos), pasižymi silpnu antiuždegiminiu veikimu. Naudojami kartu su chondroitino sulfatu (5, 9, 11).
1.3.2.8. Chirurginis osteoartrito gydymas
Daugumos šunų ir kačių osteoartritas yra kontroliuojamas naudojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, derinant juos kartu su kitais konservatyvaus gydymo metodais. Labai ūmiais atvejais galimas chirurginis gydymas (27). Katėms, sergančioms osteoartritu, chirurginis gydymas taikomas tada, kai nustatomas antrinės kilmės osteoartritas (2).
Pažeistos sąnario kremzlės šalinimas. Nedidelio laipsnio osteoartritas gali būti gydomas apšlifuojant kremzlę, pašalinant susidariusius osteofitus. Tokio chirurginio gydymo tikslas yra stimuliuoti kremzlės atsistatymo mechanizmą, tačiau šio gydymo veiksmingumas veterinarinėje medicinoje nėra ištirtas. Žmonių medicinoje tokia praktika buvo plačiai taikoma iki 2002 metų, kai buvo nustatyta, jog toks gydymo metodas nėra pranašesnis už medikamentinį (27, 28).
Artrodezė. Pilna ar dalinė artrodezė (kaulų suaugimas pašalinus tarp jų esantį sąnarį) dažniau taikoma šunims nei katėms ir tik riešo bei čiurnos sąnariuose. Kitiems sąnariams tenka didesnis krūvis ar judesių amplitudė, todėl atlikus artrodezę sutriktų judėjimas (27, 28).
Sąnario pakeitimas. Plačiai taikomas gydymo metodas žmonių medicinoje, populiarėjantis ir veterinarinėje medicinoje gydant šunis. Jiems yra sukurti klubo, kelio bei alkūnės sąnarių protezai, tačiau katėms sąnario keitimas kol kas netaikomsa, nebent tai būtų didelės veislės katė (meino meškėnas, ocelotas) (27, 28).
23 Gydymas kamieninėmis ląstelėmis. Šiuo metu toks gydymas galimas Jungtinėse Amerikos Valstijose bei Australijoje. Daugiausia naudojamas šunų osteoartrito gydymui, bet galima tokį metodą taikyti ir katėms (11).
Iš gyvūno, kuriam bus taikomas šis gydymas, paimama riebalinio audinio ir siunčiama į laboratoriją apdirbimui. Po kelių dienų gautos kamieninės ląstelės suleidžiamos į osteoartrito paveiktą sąnarį (25).
24
MEDŽIAGOS IR METODAI
Tyrimas buvo atliktamas nuo 2015 vasario mėnesio iki 2017 lapkričio mėnesio Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Buvo peržiūrėtos dviejų metų (2016-01-01 – 2017-11-23) kačių rentgeno nuotraukos. Atrinktos ir išanalizuotos keturiasdešimt vieno paciento, kuriems galimas osteoartrito pasireiškimas, rentgeno nuotraukos, darytos įvairiomis projekcijomis: laterolateraline, kraniokaudaline, ventrodorsaline, dorsoventraline, mediolateraline, lateromedialine.
Tyrimo metu:
surinktos išsamios anamnezės,
atliktos bendrosios klinikinės apžiūros, kurių metu buvo matuojama temperatūra, stebima gyvūnų gleivinių spalva bei kapiliarų prisipildymo greitis, skaičiuojamas širdies ir kvėpavimo dažnis. Anamnezės suvestos į pacientų registracijos programą Vet2012.
ortopedinės apžiūros metu buvo vertinama sąnarių fleksija ir ekstencija, propiocepcija, giliojo skausmo refleksas.
atlikti specialieji tyrimai (rentgenografija).
Analizuojant duomenis dėl kačių osteoartrito, dėmesys buvo kreipiamas į gyvūno amžių, lytį, veislę, klinikinius simptomus, kuriame sąnaryje aptiktas osteoartritas, kiek šios ligos paveiktų sąnarių bei koks gydymas skirtas
Rentgeno nuotraukos buvo daromos ECOray400 stacionariuoju aparatu, įrengtu klinikoje, specialiai tam pritaikytoje patalpoje. Šalia esančioje mažesnėje patalpoje laikomi apsauginiai apsiaustai, yra kompiuteris, į kurį perkeliamos ką tik padarytos rentgeno nuotraukos. Atliekant rentgeninį tyrimą, dalis gyvūnų dėl agresijos pasireiškimo buvo seduojami gydytojų nuožiūra pasirinktais vaistais.
2 pav. ECOray400 stacionarusis aparatas.
25
REZULTATAI
Tyrimo metu iš į Dr. L. Kriaučeliūno kliniką atvykusių kačių buvo pasirinktas keturiasdešimt vienas atvejis. Analizuotos rentgeno nuotraukos, gydytojų rinkta anamnezė bei jų atliktų ortopedinių apžiūrų duomenys.
3 pav. Pacientų pasiskirstymas amžiaus grupėse.
Atsižvelgiant į amžių, visi tirti pacientai buvo suskirstyti į keturias grupes. Kiekviena amžiaus grupė sudarė penkerių metų intervalą. Daugiausia pacientų pateko į pirmąją amžiaus grupę, kuri apėmė nuo 1 iki 5 metų kačių amžių, 25 individai, o tai sudaro 61 proc. Antroje amžiaus grupėje yra 9 katės, kurios sudaro 22 proc., trečiąją amžiaus grupę, nuo 11 iki 15 metų amžiaus, sudaro 5 katės, kurios atitinka 12 proc. Paskutinę, ketvirtąją amžiaus grupę, sudaro 2 individai, kurie atitinka 5 proc
26 Iš tirtų keturiasdešimt vieno paciento dvidešimt buvo vyriškos lyties, kas sudaro 49 proc., ir dvidešimt vienas individas moteriškos lyties, o tai sudaro 51 proc.
Visų tirtų gyvūnų šeimininkų buvo klausta apie katės veislę. Šis klausimas įeina ir į klinikos registracijos blanką. Daugiausia apsilankė mišrūnų, kurie sudaro 63 proc. Antroje vietoje pagal veislės dažnumą tyrimo metu buvo rusų mėlynieji, tai atitinka 12 proc. Kornvalio rekso bei persų veislės kačių buvo po 7 proc., o Meino meškėnų bei siamo – po 5 proc.
5 pav. Kačių pasiskirstymas pagal veislę.
Tyrimo metu, dvidešimt aštuoniems gyvūnams buvo atsiradęs šlubavimas, tai sudaro 68 proc., o trylikai kačių šlubavimo nebuvo pastebėta, tai atitinka 32 proc.
27 Išanalizavus visų, 41 paciento, sąnarių rentgeno nuotraukas, buvo nustatyti bei susisteminti jose matomi pakitimai. Klubo sąnario išnirimas, šlaunikaulio galvutės lizė bei abipusis alkūnių išnirimas buvo nustatyti po vieną kartą, kas sudaro 2 proc. Mineralizacija sąnario viduje nustatyta septyniems pacientams, o tai sudaro 17 proc. Dvylikai kačių sąnariuose buvo aptiktas osteoartritas, tai sudaro 29 proc. Daugiausia atvejų buvo be pakitimų sąnaryje. Jokie pakitimai nebuvo nustatyti devyniolikai individų, tai sudaro 46 proc.
7 pav. Rentgeno nuotraukose užfiksuoti pakitimai sąnaryje.
Osteoartritu sirgusių kačių rentgeno nuotraukose matomi pakitimai buvo lyginami ir analizuojami pagal lentelę:
2 lentelė. Artrito rūšys, jų rentgenologinių tyrimų rezultatai.
Artrito rūšis Rentgenologinių tyrimų rezultatai
Osteoartritas
Osteofitų formavimasis sąnario kremzlės ir sinovinio apvalkalo lietimosi bei sąnario kapsulės ir raiščių susijungimo vietose. Subchondralinio kaulo sklerozė. Gali būti aptinkami kalcinatai.
Infekcinis artritas Ankstyvose stadijose - minkštųjų audinių patinimas, sustorėję sąnario kapsulės sienelės; padidėjusi sąnario ertmė; kartais stebimi kalcinatai
28 Reumatinis artritas Kaulo irimas, sąnario kraštų erozijos vietose; padidėjusi, nelygi sąnario ertmė.
Proliferuojantis poliartritas
Antkaulio formavimasis už sąnario ribų; raumenų, sausgyslių ir raiščių jungimosi vietose gali būti matomo naujo kaulinio audinio.
Visiems Minkštųjų audinių pakitimai; sąnario kapsulės padidėjimas
Iš visų dvylikos osteoartritu sirgusių kačių, septynios buvo mišrūnės, tai atitinka 58 proc., dvi - rusų mėlynosios, kurios sudaro 17 proc., o Kornvalio rekso, Meino meškėno bei persų veislės kačių buvo po 1 individą, tai sudaro 8 proc. Didžiausias procentas yra mišrūnių dėl to, jog jų daugiausia yra laikoma.
8 pav. Osteoartritu sirgusių kačių pasiskirstymas pagal veislę.
Net keturioms katėms iš dvylikos (tai sudaro 33 proc.) šeimininkai šlubavimo nebuvo pastebėję, apžiūrų metu joms šlubavimas taip pat nebuvo nustatytas. Aštuonių kačių iš dvylikos šeimininkai į kliniką kreipėsi po to, kai pastebėjo atsiradusį šlubavimą, tai atitinka 67 proc. Šlubavimas kaip simptomas nėra patikimas šios ligos atžvilgiu (p<0,05).
29 9 pav. Šlubavimo pasireiškimas katėms, sergančioms osteoartritu.
Osteoartritu sirgusių patinų buvo šiek tiek daugiau nei kačių, jie sudaro 58 proc., o patelių kiekis atitinka 42 proc. Šiuo atveju nėra matomo ryškaus skirtumo ligos paplitimo tarp lyčių (p<0,05).
10 pav. Lyčių pasiskirstymas tarp osteoartritu sirgusių kačių.
Osteoartritu sirgusios katės buvo sugrupuotos į amžiaus grupes kaip ir tiriant visus, keturiasdešimt vieną pacientą. 50 proc. sudarė pirmoji amžiaus grupė nuo vienerių iki penkerių metų (6 individai). Išanalizavus anamnezių duomenis, paaiškėjo, jog visi šie gyvūnai buvo vienaip
30 ar kitaip anksčiau patyrę galūnių traumas: iškritę pro langą ar balkoną, sukandžioti šuns, partrenkti automobilio.
Į antrą amžiaus grupę pateko penkios katės, tai sudaro 42 proc. Trečiajai amžiaus grupei nebuvo priskirtas nei vienas gyvūnas, kadangi tarp tiriamųjų neatsirado tenkinančiojo trečiosios grupės normas (nuo vienuolikos iki penkiolikos metų amžiaus). Ketvirtajai amžiaus grupei priskirta viena katė, kuri sudaro 8 proc.
11 pav. Osteoartritu sergančių kačių pasiskirstymas pagal amžiaus grupes.
Pastebėta, kad osteoartrito diagnozė nustatoma tiriant gyvūna dėl kitų susirgimų, pvz.: kaulų lūžių, sumušimų. Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje dažniausiai taikomi diagnostikos metodai – kraujo, rentgenologinis ir ortopedinis tyrimai ir anamnezės surinkimas. Vet2012 sistemoje išsamiai aprašyti sąnariuose rasti pakitimai buvo tik 3 gyvūnam, apie likusius 9 atvejus duomenų nebuvo.
3 pacientams, nustačius osteoartritą, buvo rekomenduotas gydymas Loxicom geriamąja suspensija katėms ir šunims. Vienam gyvūnui iš 3 buvo rekomenduota kartu su vaistais vartoti ir papildus su gliukozaminu ir chondroitinu bei reguliariai lankytis klinikoje rentgeniniam tyrimui atlikti dėl osteoartrito progresavimo.
31
REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimas atliktas nuo 2016 sausio mėnesio iki 2017 lapkričio mėnesio LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Buvo atrinkta ir analizuojama dviejų metų laikotarpio (nuo 2016 – 01 – 01 iki 2017 – 11 – 23) 41 katės rentgeno nuotraukos, anamnezės duomenys ir ortopedinio tyrimo rezultatai. Rentgenolginis tyrimas darytas įvairiomis projekcijomis: laterolateraline, kraniokaudaline, ventrodorsaline, dorsoventraline, mediolateraline, lateromedialine. Tyrimo metu rentgeno nuotraukose, devyniolika atvejų iš keturiadešimt vieno, nebuvo nustatyti jokie pakitimai sąnariuose, tai sudaro 46 proc.
Surinkus ir išanalizavus duomenis, nustatyta, jog osteoartritas dažniau buvo aptinkamas alkūnės sąnariuose (33 proc.). Antroje vietoje pagal dažnumą būtų kelio bei kulno sąnariai (25 proc). Mažiausiai aptikta klubo sąnaryje (17 proc.). Tyrimo metu neužfiksuotas nei vienas atvejis peties bei riešo sąnariuose. Pagal Clarke ir Bennett atliktų tyrimų išvadas (6) alkūnės sąnaryje osteoartritas aptinkamas keturis kartus dažniau nei kituose sąnariuose. Tą parodo ir Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje 2016 – 2017 metų surinkti duomenys.
Išanalizavus visus šiuo laikotarpiu diagnozuotus osteoartrito atvejus, (n=12) šeši buvo pirminio/idiopatinio tipo, bei šeši antrinio tipo osteoartritai, todėl rezultatai pasiskirsto tolygiai, po 50 proc. Turimoje literatūroje apie pirminio ir antrinio osteoartritų pasiskirstymą nepaminėta.
Tirtų kačių amžiaus vidurkis buvo 6,25 m., o svorio vidurkis – 4,89 kg. Pastebėta, jog dauguma kačių turėjo antsvorio ar buvo linkusios į jį. Taip pat dauguma kačių buvo vidutinio ir vyresnio amžiaus. Literatūroje minima, jog 90 proc. vyresnio amžiaus kačių serga osteoartritu (13). Amžius neturėjo įtakos osteoartrito apimtų sąnarių kiekiui (p>0,05).
Užsienio litertūroje minima, jog kai kurios kačių veislės yra labiau linkę į klubų displaziją, dėl ko ilgainiui gali išsivystyti ir osteoartritas, tačiau taip atsitinka tik 20 proc. atvejų (14, 20).
Lyties įtaka mokslininkų kol kas nebuvo tirta, tačiau žinoma, jog žmonėms tai turi įtakos (27). Iš visų surinktų atvejų Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje buvo 7 patelės, tai sudaro 58 proc., ir 5 patinai, kurie sudaro 42 proc.
32 Analizuotoje litertūroje neužsimenama apie vakcinų įtaką, o klinikoje surinktuose duomenyse matoma, jog tik kelios katės buvo vakcinuojamos, tačiau nereguliariai, todėl vakcinavimo įtaka nebuvo nagrinėjama, dėl mažo duomenų kiekio.
Dauguma į Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų kliniką besikreipusių kačių šeimininkų skundėsi augintinių šlubavimu. Literatūroje minima, jog tik 4 proc. sergančių osteoartritu kačių šlubuoja (6). Tyrimo metu nustatyta, jog 33 proc. tirtų gyvūnų šeimininkai nepastebėjo savo augintinių šlubavimo.
Osteoartritas – progresuojanti, nepagydoma (jei netaikoma chirurginė intervencija) sąnarių liga., kurią svarbu laiku nustatyti, o parinktas gyvūnui terapijas – taikyti visą jo gyvenimą. Rekomenduojama:
1. Kompleksinė priežiūra, taikant: medikamentinį gydymą, šalčio – šilumos terapiją, aplinkos pritaikymą, mitybos režimo pakeitimą.
2. Teikti šeimininkams rekomendacijas dėl ankstyvo ligos diagnozavimo (anketa, klausimynas) ir progresavimo sumažinimo, nurodant į ką atkreipti dėmesį.
3. Šios ligos diagnozavimui taikyti vaizduojamuosius tyrimus (rentgenograma, magnetinis rezonansinis tyrimas, ultragarsinis tyrimas).
33
IŠVADOS
1. Osteoartritu linkusios sirgti vidutinio bei vyresnio amžiaus katės (amžiaus vidurkis – 6,25 m.).
2. Domėjimasis kačių sąnarių ligomis, taip pat ir osteoartritu, auga, atliekamų mokslinių tyrimų daugėja, tačiau kol kas nėra pakankamai informacijos, galinčios patvirtinti lyties, veislės ar vakcinacijos įtaką susirgimui.
3. Osteoartrito diagnozės patvirtinimui, lokalizacijai ir išplitimui nustatyti tikslingas rentgeninis tyrimas. Sąnarių stebėjimui galima taikyti ir ultragarsinį tyrimą, kuris vis labiau populiarėja žmonių medicinoje.
4. Dažniausiai taikomas gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, kartais papildomai skiriama papildų sąnariams.
34
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. M. Guillot, M. Moreau, M. Heit, J. Martel – Pelletier. Characterization of osteoarthritis in cats and meloxicam efficancy using objective chronic pain evaluation tools. Vet. Jour. 2013. Vol. 196. P. 360 – 367.
2. E. LaFond. Osteoarthritis in cats. Vet. focus. 2015. Vol. 25. P. 13 – 20.
3. S. Carmitchael. Arthritis in cats – diagnosis, relevance and treatment. Small animal orthopedics. 2005
4. B. Duncan, J. B. Henry, J. Brown, I. Robertson. Cross – sectional study of the prevalence of radiographic degenerative joint disease in domesticated cats. Vet. surg. 2010. Vol. 39. P. 535 – 544.
5. J. K. Rychel. Diagnosis and treatment of osteoarthritis. Topics in companion animal medicine. 2010. Vol.25. P. 20 – 25.
6. B. Duncan X. Lascelles. Feline degenerative joint disease. Vet. surg. 2010. Vol. 39. P. 2 – 13.
7. Keller GG, Reed AL, Lattimer JC, Corley EA. Hip dysplasia: a feline population study. Journal of vet radial ultrasound. 1999; 40: 460 – 464
8. M. Guilliot, J. Martel – Pelletier, M. Moreau. Evaluation of osteoarthritis in cats: novel information from a pilot study. Vet. Surg. 2012. Vol. 41. P. 328 – 335.
9. J. C. Chandler, B. S. Beale. Feline orthopedics. Clinical tech. In small anim. Pract. 2002. Vol. 17. P. 190 – 203.
10. B. D. X. Lascelles, V. DePuy, A. Thomson, B. Hansen. Evaluation of a therapeutic diet for feline degenerative joint disease. Vet. intern. Med. 2010. Vol. 24 P. 487 – 495
11. D. Bennett, S. M. Z. Ariffin, P. Johnston. Osteoarthritis in the cat: how should it be managed and treated. Feline med. And surg. 2012. Vol. 14. P. 76 – 84
12. C. I. Johnson, D. J. Argyle, D. N. Clements. In vitro models for the study of osteoarthritis. Vet. journal. 2016. Vol. 209. P. 40 – 49.
35 14. Bennett, S. M. Z. Ariffin, P. Johnston. Osteoarthritis in the cat:how common is it and how
easy to recognise. Feline med. And surg. 2012. Vol. 14. P. 65 – 75.
15. E. L. Kuyinu, G. Narayanan, L. S. Nair, C. T. Laurencin. Animal models of ostheoarthritis: classification, update, and measurement of outcomes. Orthopaedic surg. And research. 2016 11: 19. P. 1 – 27.
16. L. I. Slingerland, H. A. W. Hazewinkel, B. P. Meij, Ph. Picavet. Cross – sectional study of the prevalence and clinical features of osteoarthritis of 100 cats. Vet. journal. 2011. Vol. 187. P. 304 – 309.
17. S. C. Kerwin. Osteoarthritis in cats. Topics in companion animal medicine. 2010. Vol. 25. P. 2018 – 223.
18. S. A. Robertson. Osteoarthritis in cats. Southern European veterinary conference. Barcelona. 2009.
19. A. H. Sparkes. Feline polyarthritis and osteoarthritis. European veterinary conference. Amsterdam. 2007.
20. B. D. X. Lascelles. Osteoarthritis in cats – myth or major problem. Southern European veterinary conference. Barcelona. 2009.
21. M. Freire, D. Meuten, D. Lascelles. Pathology of articular cartilage and synovial membrane from elbow joints with and without degenerative joint disease in domestic cats. Vet. Path. 2014. Vol. 51. P. 968 – 978
22. D. Bennet, S. P. Clarke. Feline osteoarthritis: a prospective study. Small Anim. Prac. 2006. Vol. 47. P. 439 – 445.
23. H. Rogind, B. Bibow – Nielsen, B. Jensen. The effects of a physical training program on patients with osteoarthritis of the knees. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1998. Vol. 79. P. 1421 – 1427.
24. J. M. Ryan, B. D. X. Lascelles, J. Benito. Histological and molecular charecterisation of feline humeral condylar osteoarthritis. Vet. research. 2013. 9:10. P. 1 – 8.
25. D. Lascelles, Sh. Robertson. DJD – associated pain in cats. What can we do to promote patient comfort. Feline med. And surg. 2010. Vol. 12. P. 200 – 212.
26. S. J. Ettinger, E. C. Feldman. Textbook of veterinary internal medicine. 7 - th ed. St. Louis MO, Saunders/Elsevier, 2010. Vol.1. P. 613 – 757.
36 27. K. M. Tobias, S. A. Johnston. Veterinary surgery. Small animal. St. Louis MO. 2012. Vol.
1. P. 1096 – 1109.
28. Ch. E. DeCamp, S. A. Johnston, S. L. Schaefer. Handbook of small animal orthopedics and fractures repair. 5th ed. St. Louis MO. 2016. P. 188 – 194.
29. P. M. Montavon, K. Voss, S. J. Langley – Hobbs. Feline orthopedic surgery and musculoskeletal disease. Elsevier. 2009. P. 29, 63 – 73, 158.
30. Th. Welch Fossum, C. W. Dewey, C. V. Horn, A. L. Johnson. Small animal surgery. 4th ed. St. Louis MO: Mosby/Elsevier, 2013. P. 1238 – 1241.
31. K. M. Dyce, C. J. G. Wensing. Textbook of veterinary anatomy. 4th ed. St. MO: Saunders/Elsevier. 2010. P. 10 – 20.
32. M. G. Maxie. Pathology of domestic animas. 6th ed. St. Louis MO: Elsevier, 2016. P. 843 – 850.
33. https://www.aviva.co.uk/health-insurance/home-of-health/medical-centre/medical-encyclopedia/entry/structure-and-function-the-joints/ [2017-11-23]
34. K, Sturges. Feline internal medicine. Oxford: Blackwell, 2003. P. 223 – 226.
35. https://www.nationalgeographic.com/animals/mammals/d/domestic-cat/ [2017 – 11 – 23]. 36. Э. А. Чандлер, К. Дж. Гаскелл, Р. М. Гаскелл. Болезни кошек. Масква\Аквариум. 2002.
37
PRIEDAI
1 priedas. Dešinės pusės alkūnės sąnarys. Raudona rodyklė žymi susiformavusį osteofitą. Geltona rodyklė žymi sklerozės zoną.
