Vainikinių arterijų aterosklerozinių pakitimų morfologijos ir išplitimo įtaka išeminės širdies ligos eigai ir prognozei

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA

Eglė Montrimavičienė

Vainikinių arterijų aterosklerozinių pakitimų morfologijos ir išplitimo

įtaka išeminės širdies ligos eigai ir prognozei

Baigiamasis magistro darbas Medicinos studijų programa

Mokslinė vadovė: Prof. dr. Gintarė Šakalytė

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...7

6. SANTRUMPOS...8

7. SĄVOKOS...9

8. ĮVADAS...10

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...11

10. LITERATŪROS APŽVALGA...12

10.1 Vidutinės vainikinės arterijos stenozės diagnostika...12

10.2 Aterosklerozinių plokštelių morfologija ir rizikos veiksniai...16

10.3 Pacientų su vidutinę vainikinės arterijos stenoze ligos eiga ir prognozė...16

11. TYRIMO METODIKA...18

11.1 Tyrimo organizavimas...18

11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka...18

11.3 Tyrimo metodai...18

11.4 Duomenų analizės metodai...19

12. REZULTATAI...20

12.1 Klinikinė tiriamųjų charakteristika...20

12.2 Aterokslerozinių plokštelių morfologijos įvertinimas...21

12.3 Klinikinės pacientų charakteristikos ir rizikos veiksnių sąsaja su aterosklerozinės plokštelės morfologine sandara...22

12.4 Aterosklerozinių plokštelių morfologijos sąsaja su vainikinių arterijų remodeliacijos indeksu...25

12.5 Pacientų su vidutinėmis vainikinės arterijos stenozėmis prognozė...27

13. REZULTATŲ APTARIMAS...29

14. IŠVADOS...31

3

1. SANTRAUKA

Autorė: Eglė Montrimavičienė

Darbo pavadinimas: Vainikinių arterijų aterosklerozinių pakitimų morfologijos ir išplitimo įtaka išeminės širdies ligos eigai ir prognozei.

Tyrimo tikslas: Įvertinti neobstrukcinių vainikinių arterijų aterosklerozinių plokštelių morfologijos sąsajas su kraujagyslės remodeliacija ir išeminės širdies ligos rizikos veiksniais.

Tyrimo uždaviniai: Įvertinti neobstrukcinių vaikinikių arterijų aterosklerozinių plokštelių morfologiją pusiau automatine "QAngio CT" analizės programa. Nustatyti pacientų demografinių duomenų ir rizikos veiksnių sąsają su plokštelės morfologine sandara. Nustatyti vainikinės arterijos remodeliacijos indeksą ir jo sąsają su neobstrukcinių aterosklerozinių plokštelių morfologija. Įvertinti pacientų, kuriems nustatyta vidutinė vainikinės arterijos stenozė, neobstrukcinių aterosklerozinių plokštelių morfologijos ir išplitimo įtaką IŠL prognozei.

Tyrimo metodika: Tyrimas atliktas LSMUL KK Kardiologijos klinikoje retroperspektyviai surinkus duomenis iš medicininės dokumentacijos ir išanalizavus šių pacientų ŠKTA vaizdus „QAngio CT“ programa. Į tyrimą įtraukti 100 pacientų, kurie pirmą kartą tirti dėl išeminės širdies ligos, jiems nustatyta vidutinė prieštestinė tikimybė sirgti išemine širdies liga (15-85%) ir indikuotina bei atlikta ŠKTA. Atlikus ŠKTA, tyrime palikti tik tie pacientai, kuriems nustatyta bent viena vidutinė vainikinių arterijų stenozė (50-69%). Tyrimo metu vertinta pacientų išeminės širdies ligos prognozė.

Rezultatai: Tiriamojoje grupėje aterosklezorinių plokštelių sandaroje didžiausią dalį tūrio sudarė fibrozinis komponentas, mediana 58,50 % (33,75), mažiausią - nekrozinės šerdies komponentas, mediana 2,50 % (7,00), bei fibrolipidinis komponentas, mediana 10,50 % (16,00) ir kalcifikuota dalis, mediana 11,00 % (46,00). Nustatyta, kad fibrolipidinis (r= 0,313, p<0,002) ir fibrozinis (r= 0,265, p<0,008) komponentai plokštelėje reikšmingai koreliuoja su kūno masės indeksu. Taip pat, stebima tiesioginė koreliacija tarp amžiaus ir kalcifikuotos dalies (r= 0,212, p<0,034) plokštelėje, bei

atvirkštinė koreliacija su fibrolipidiniu (r= -0,204, p<0,041) ir nekrozinės šerdies (r= -0,226, p<0,024) komponentų tūriu. Moterų grupėje patikimai didesnis kalcifikuotos dalies tūris 17,51 (±3,63) mm3 (p<0,026). Pacientams sergantiems cukriniu diabetu nustatytas patikimai didesnis nekrozinės šerdies (3,71 (±1,19) mm3, p<0,019) tūris plokštelėje. Nerūkančiųjų pacientų plokštelėse reikšmingai didesnis kalcifikuotos dalies (16,52 (± 2,97) mm3, p<0,007) tūris. Statinų nevartojančių grupėje stebima

4 pacientų prognozę iš 67 (67%) pacientų, po 6-12 mėnesių nuo ŠKTA atlikimo: 2 (3%) nustatytas miokardo infarktas, 1 (2%) diagnozuotas smegenų kraujotakos sutrikimas, 19 (28%) pacientų buvo stacionarizuoti į širdies ir kraujagyslių skyrių, 14 (21%) lankėsi skubios pagalbos skyriuje, dėl krūtinės anginos, 1 (2%) pacientas mirė. Statistiškai patikimai pacientai, turintys mažesnę vainikinės arterijos stenozę, dažniau kreipėsi į skubios pagalbos skyrių dėl krūtinės anginos (p <0,022).

Išvados: Neobstrukcinių vainikinių arterijų aterosklerozinių plokštelių morfologiją daugiau nei pusę tūrio sudaro fibrozinis audinys, apie ketvirtadalį - kalcifikacinė dalis, likusią dalį formuoja

fibrolipidinis bei nekrotinės šerdies komponentai. Vidutinių vainikinių arterijų stenozių

5

2. SUMMARY

Author: Eglė Montrimavičienė

Title: The Impact of Coronary Artery Atherosclerotic Plaques Morphology and Distribution on Ischemic Heart Disease Course and Prognosis.

Aim: To evaluate the links between vascular remodeling and ischemic heart disease risk factors and the morphology of atherosclerotic plaques of nonobstructive coronary artery.

Objectives: To evaluate the morphology of atherosclerotic plaques in nonobstructive coronary artery using a semi - automated „QAngio CT“ analysis program. To determine the relationship between morphology of atherosclerotic plaque and patient's demographics and risk factors. To determine the coronary artery remodeling index and it's relationship with the morphology of nonobstructive

atherosclerotic plaques. To evaluate the impact of coronary artery atherosclerotic plaques morphology and distribution on ischemic heart disease prognosis in patients with intermediate coronary artery stenosis.

Methods: The study was performed at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos Cardiology Clinic after retrospective collection of data from medical records and analysis of CCTA images of these patients using the "QAngio CT program". The study included 100 patients who were studied for the first time for ischemic heart disease, had intermediate PTT of developing ischemic heart disease (15-85%), and were indicated and underwent CCTA. After CCTA, only patients with at least one intermediate coronary artery stenosis (50-69%) were included in the study. The study assessed the prognosis of the patients with ischemic heart disease.

6 significantly smaller volume of calcific part (8.17 (± 1.94) mm3, p <0.001). A significant correlation was observed between the calcific part of the plaque and the remodeling index (r = 0.373, p <0.001). Assessing prognosis of 67 (67%) patients, 6-12 months after CCTA: 2 (3%) diagnosed with

myocardial infarction, 1 (2%) diagnosed with cerebrovascular disease, 19 (28%) patients were hospitalized in the clinic department of cardiovascular medicine, 14 (21%) visited in the emergency department, 1 (2%) patient died. Statistically reliable patients with lower coronary artery stenosis were more likely to report angina pectoris (p <0.022).

Conclusions: The morphology of nonobstructive coronary artery atherosclerotic plaques consists of more than half of the volume of fibrous tissue, about a quarter - the calcific part, the rest is formed by fibrolipidic and necrotic core components. The morphology of atherosclerotic plaques in intermediate coronary artery stenosis is related to age (higher volume of calcific part in older patients), BMI (in patients, who has higher body weight, atherosclerotic plaques consists more of fibrolipidic and fibrous tissues), and sex (higher volume of calcific part in female plaques). The morphology of atherosclerotic plaques in intermediate coronary artery stenosis is also associated with risk factors for ischemic heart disease: patients with diabetes have a higher necrotic core volume, and smokers have lower calcific part in the plaque. Meanwhile, the use of statin is associated with a higher coronary artery stenosis and the volume of the fibrolipidic component in the plaque. The remodeling index of atherosclerotic plaques positively correlates with the volume of the calcific volume. The morphology and distribution of atherosclerotic plaques in intermediate coronary artery stenosis were not associated with the

7

3. PADĖKA

Dėkoju savo mokslinio darbo vadovei prof. dr. Gintarei Šakalytei už pagalbą, konsultacijas rašant baigiamąjį magistro darbą.

Taip pat esu dėkinga gyd. Laurai Zajančkauskienei už nuoširdžią pagalbą, patarimus ir konsultacijas, rašant baigiamąjį magistro darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

8

6. SANTRUMPOS

AH - arterinė hipertenzija CD - cukrinis diabetas

DTL - didelio tankio lipoproteinai EKG - elektrokardiograma

FTR - frakcinis širdies kraujagyslių kraujotakos tėkmės rezervo tyrimas

FTR-KT - frakcinės širdies kraujagyslių tėkmės rezervo - kompiuterinės tomografijos tyrimas IŠL - išeminė širdies liga

KMI - kūno masės indeksas KTS - kiekybinis tekmės santykio MI - miokardo infarktas

MTL - mažo tankio lipoproteinai PET - pozitronų emisijos tomografija PTT - prieštestinė tikimybė

PVAI - perkutaninė vainikinių arterijų intervencija RI - remodeliacijos indeksas

ŠKTA - širdies kompiuterinės tomografijos angiografija SPECT - vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija SPS - skubios pagalbos skyrius

VA - vainikinė arterija

9

7. SĄVOKOS

Jautrumas – ŠKTA tyrimo galimybės teisingai diagnozuoti hemodinamiškai reikšmingas vainikinių arterijų stenozes.

Neigiama prognostinė vertė – tikimybė, kad ŠKTA tyrimo metu neradus hemodinamiškai reikšmingos stenozės, ją patvirtins vainikinių arterijų angiografija.

Specifiškumas – ŠKTA tyrimo galimybės teisingai diagnozuoti hemodinamiškai reikšmingas vainikinių arterijų stenozes.

10

8. ĮVADAS

Išeminė širdies liga (IŠL) yra dažniausia mirštamumo priežastis daugumoje šalių. Remiantis Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) duomenimis, 2016 metais nuo šios ligos mirė >9 milijonai žmonių [1]. Tačiau mirtingumas šiomis dienomis palaipsniui mažėja, nes tobulėja IŠL diagnostikos ir gydymo galimybės, geriau kontroliuojami širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos veiksniai [2].

Vis dažniau IŠL diagnostikai pasitelkiami neinvaziniai vaizdiniai vainikinių arterijų (VA) tyrimai, dažniausiai - širdies kompiuterinės tomografijos angiografija (ŠKTA). Tai neinvazinis rentgenokontrastinis tyrimas, kurio metu yra analizuojama širdies ir kraujagyslių anatomija. ŠKTA tyrimo metu nustatoma VA stenozės dydis, nuo kurio priklauso paciento tolimesnė gydymo taktika: be pakitimų, minimali stenozė (< 25%), nedidelė stenozė ( 25-49%), vidutinė stenozė (50-69%), ryški stenozė (≥ 70%), okliuzija [3]. Be to, ŠKTA yra efektyvus tyrimas ateroskleroziniam procesui diagnozuoti ir progresavimui vertinti. Tad, šis tyrimas geba įvertinti ne tik kraujagyslės spindžio susiaurėjimo dydį, bet ir stenozę sukėlusių aterosklerozinių plokštelių sudėtį, morfologiją ir jų išplitimą [4].

Aterosklerozė yra pagrindinė išeminės širdies ligos priežastis. Tai sudėtinga ir ilgai besivystanti uždegiminė liga, kuriai būdinga aterosklerozinių plokštelių formavimasis ir VA remodeliacija, kas sutrikdo deguonies tiekimą miokardui [5]. Įvykus miokardo išemijai, pasireiškia išeminė kaskada: sutrinka perfuzija, nustatoma diastolinė ir sistolinė skilvelių disfunkcija, išeminiai pokyčiai elektrokardiogramoje (EKG) ir galiausiai pasireiškia krūtinės skausmas, kuris yra dažniausias IŠL simptomas. Akivaizdu, jog vėliausiai atsiranda pakitimai EKG ir simptomai, tuo tarpų perfuzijos sutrikimai pasireiškia kaip pirminiai patofiziologiniai miokardo išemijos pokyčiai. Tad, labai svarbu anksti diagnozuoti IŠL, siekiant išvengti didesnių širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčių [6].

Aterosklerozinių plokštelių morfologija koreliuoja su žinomais širdies ir kraujagyslių rizikos veiksniais (arterine hipertenzija (AH), cukriniu diabetu (CD), dislipidemija, rūkymu) ir turi įtakos pacientų prognozei [7]. Progresuojantis uždegimas skatina aterosklerozinių plokštelių trombotinius pokyčius, kas sukelia kardiovaskulinius įvykius: miokardo infarktą (MI), insultą ar net mirtį. Kadangi aterosklerozinis procesas ir jo sukeliamos komplikacijos ilgą laiką išlieka besimptomės, todėl būtina pradėti gydyti iškart atsiradus IŠL simptomams ar esant bent menkiausiam šios ligos įtarimui [8].

11

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: Įvertinti neobstrukcinių vainikinių arterijų aterosklerozinių plokštelių morfologijos sąsajas su kraujagyslės remodeliacija ir išeminės širdies ligos rizikos veiksniais.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti neobstrukcinių vaikinikių arterijų aterosklerozinių plokštelių morfologiją pusiau automatine "QAngio CT" analizės programa.

2. Nustatyti pacientų demografinių duomenų ir rizikos veiksnių sąsają su plokštelės morfologine sandara.

3. Nustatyti vainikinės arterijos remodeliacijos indeksą ir jo sąsają su neobstrukcinių aterosklerozinių plokštelių morfologija.

12

10.

LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Vidutinės vainikinės arterijos stenozės diagnostika

Širdies vainikinių arterijų liga pasižymi didžiausiu sergamumu ir mirštamumu daugumoje šalių, nepaisant tobulėjančios sveikatos priežiūros sistemos. Dažniausiai ilgą laiką pacientas nejaučia jokių simptomų, tad yra labai svarbi ankstyva šios ligos diagnostika, siekiant laiku sustabdyti jos progresavimą [9].

Diagnozuojant VA ligą, yra svarbus funkcinis stenozės įvertinimas, ypač esant vidutinei vainikinės arterijos stenozei [10]. Remiantis literatūra, vidutinė vainikinės arterijos stenozė yra apibrėžiama kaip 30-70% kraujagyslės spindžio susiaurėjimas [11, 12, 13]. Kadangi vidutinės VA stenozės tolimesnė diagnostika ir gydymas kelia nemažai diskusijų kasdienėje klinikinėje praktikoje, tad dar kitaip ji vadinama - „pilkaja“ zona. Vidutinės vainikinės arterijos stenozė, nustatyta vaizdiniais tyrimais, dažnai neatitinka realaus miokardo išemijos dydžio. Dėl šios priežasties yra atliekamos perteklinės perkutaninės VA intervencijos (PVAI), kurių galima išvengti, atlikus papildomus išsamesnius tyrimus [10].

Tikslus vidutinės VA stenozės įvertinimas yra svarbus nustatant miokardo išemijos dydį ir priimant sprendimus dėl tolimesnės gydymo taktikos. Frakcinis širdies kraujagyslių kraujotakos tėkmės rezervo tyrimas (FTR) yra pripažintas “auksiniu standartu” nustatant stenozės hemodinaminį reikšmingumą. Nors nėra abejojama šio tyrimo efektyvumu diagnozuojant vidutinės VA stenozės funkcinį reikšmingumą, tačiau jam atlikti reikalingi hiperemiją sukeliantys farmakologiniai preparatai ir papildomos išlaidos [14]. Tad, siekiant sumažinti paciento diskomfortą po intervencinių procedūrų, yra tikslinga ieškoti neinvazinių tyrimų, kurie niekuo nenusileidžia invaziniams tyrimams, tokiems kaip FTR.

Tobulėjant įrangai ir didėjant jos prieinamumui, didėja ir diagnostikos galimybės nustatant širdies ir kraujagyslių ligas. Vienas iš šių tyrimų yra širdies kompiuterinės tomografijos angiografija. Tai neinvazinis tyrimas, kuris leidžia įvertinti vainikinių arterijų anatomiją ir esančius

aterosklerozinius pakitimus [15]. Vienas iš šio tyrimo privalumų, jog ŠKTA geba nustatyti didelės rizikos atereosklerozines plokšteles, kurios gali plyšti ir sukelti kardiovaskulinius įvykius ateityje. Tai nustatė ir Chang HJ., su bendraautoriais atlikę tyrimą, kuriame siekė išsiaiškinti, ar aterosklerozinių plokštelių morfologiją turi įtakos kardiovaskulinių įvykių dažniui. Didžiausią dėmesį skyrė

specifiniams didelės rizikos plokštelės požymiams: teigiamai remodeliacijai, taškinei kalcifikacijai, “žiedo” požymiui ir kitiems. Nustatė, jog aterosklerozinių plokštelių morfologija ir didelės rizikos požymiai buvo reikšmingi kardiovaskulinių įvykių prognostiniai veiksniai [16]. Kitas ŠKTA

13 apskaičiuojami Agatstono vienetai. Šis indeksas koreluoja su VA liga ir leidžia stebėti jos eigą [16, 17]. Tačiau prieš atliekant ŠKTA reikia įvertinti veiksnius, kurie gali sumažinti šio tyrimo tikslumą: didelė kraujagyslių kalcifikacija, neritmiška širdies veikla [18].

ŠKTA tyrimo rezultatai, diagnozuojant vainikinių arterijų ligą, niekuo nenusileidžia

invaziniams tyrimams, tokiems kaip vainikinių arterijų angiografija (VAA). ŠKTA pasižymi dideliu diagnostiniu tikslumu vertinant reikšmingas VA stenozes (≥50%), kurios buvo nustatytos VAA metu: jautrumas 89%, specifiškumas 96%, teigiama prognostinė vertė 78% ir neigiama prognostinė vertė 98% [19]. Kadangi vainikinės arterijos stenozės dydis dažnai nekoreliuoja su jos funkcija, tad ŠKTA negeba įvertini esamos stenozės hemodinaminio reikšmingumo. Tik 49% reikšmingų stenozių (≥50%), nustatytų ŠKTA, koreluoja su invaziniu FTR (<0.75) [20]. Išskiriamos kelios šių neatitikimų

priežastys: vizualiai yra pervertinamas stenozės dydis ir esantys artefaktai, kurie susidaro dėl didelio kalcio kiekio kraujagyslėse. Tad, pacientams kuriems ŠKTA metu nustatyta ≥50% stenozė,

rekomenduojamas tolimesnis ištyrimas, atliekant papildomus funkcinius tyrimus [21].

ŠKTA nustatyta vidutinė VA stenozė dažniausiai yra interpretuojama kaip reikšminga

stenozė, kuriai gydymas yra reikalingas nedelsiant. Tačiau kaip jau žinoma, dažnai stenozės anatominė vizualizacija neatitinka jos hemodinaminio reikšmingumo ir yra atliekamos perteklinės

revaskuliarizacijos. Tad, Sahmin L., ir kt. atliko tyrimą, norėdami išsiaiškinti pacientų išeitis, nustačius ŠKTA vidutinę VA stenozę ir atlikus papildomus funkcinius tyrimus [22]. Jie suskirstė pacientus į dvi grupes: pirmąjai grupei buvo atlikta tik ŠKTA, o antrąjai vienas iš funkcinių tyrimų (krūvio

echokardiografija ar vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija (SPECT), ar FTR). Nustatė, jog invazinės procedūros ar PKI buvo atliekamos dažniau pirmoje grupėje (75.5%) lyginant su antrąja grupe (35.2%). Taip pat, medikamentis gydymas buvo taikomas dažniau antroje grupėje (71%), negu pirmoje (40.9%). Po 1 metų stebėjimo kardiovaskuliniai įvykiai (miokardo infarktas, insultas, širdies nepakankamumas, mirtis) pasireiškė dažniau pacientams, kuriems buvo atlikta tik ŠKTA [22]. Tad, papildomi funkciniai tyrimai sumažina neindikuotinų revaskuliarizacijų skaičių ir pagerina klinikines išeitis pacientams, kuriems nustatyta vidutinė VA stenozė.

Išsamesniai vidutinės vainikinės arterijos stenozės diagnostikai atliekami neinvaziniai funkciniai tyrimai: krūvio echokardiografija, frakcinės širdies kraujagyslių tėkmės rezervo-kompiuterinės tomografijos tyrimas (FTR-KT), SPECT ir kt [22].

Vienas dažniausiai naudojamų tyrimų kasdienėje klinikinėje praktikoje - krūvio

14 išliekant simptomams po revaskuliarizacijos ir vertinant stenozės hemodinaminį reikšmingumą prieš planuojamą PVAI [23]. Meimoun P., su kolegomis atliko tyrimą, siekdami nustatyti krūvio

echokardiografijos galimybes vertinant miokardo išemijos dydį, kurį sukelia vidutinė VA stenozė. Tai įvertino apskaičiuodami kraujagyslių tekmės rezervą dobutamino krūvio echokardiografijos metu. Šis tyrimas pasižymėjo 88% jautrumu, 89% specifiškumu, 64% teigiama prognostine verte ir 97%

neigiama prognostine verte, nustatant miokardo išemijos dydį [24]. Tad, krūvio echokardiografijos tyrimas yra puikus pasirinkimas, sprendžiant dėl tolimesnės paciento gydymo taktikos, esant vidutinei VA stenozei.

Kitas funkcinis neinvazinis tyrimas: frakcinės širdies kraujagyslių tėkmės

rezervo-kompiuterinės tomografijos tyrimas, kurio metu yra analizuojami jau atlikti vainikinių arterijų ŠKTA vaizdai ir pritaikomas FTR apskaičiavimo modelis. Didžiausios šio tyrimo galimybės pasireiškia diagnozuojant funkciškai reikšmingas vidutines vainikinių arterijų stenozes [21]. Tad, jeigu pacientui ŠKTA nustatyta vidutinė VA stenozė, bet FTR-KT rezultatas > 0.8, šiuo atveju PVAI neindikuotina. Tačiau FTR-KT esant ≤ 0.8 - revaskuliarizacija galėtų būti vienas iš efektyvių gydymo metodų [21]. FTR-KT diagnostikos galimybes atskleidė ir Baumann S. su kolegomis atliktas tyrimas. Išanalizavę 634 vidutines VA stenozes, nustatė, jog FTR-KT pasižymi 81.4% jautrumu, 71.7% specifiškumu, 59.4% teigiama prognostine verte ir 89.9% neigiama prognostine verte, diagnozuojant

hemodinamiškai reikšmingas vidutines VA stenozes [12]. Tai pat, FTR-KT pasižymi aukštesniu diagnostiniu tikslumu, lyginant su kitais neinvaziniais funkciniais tyrimais, tokiais kaip pozitronų emisijos tomografija (PET), SPECT [25]. Nors šiam tyrimui nereikalingi papildomi farmakologiniai preparatai, tokie kaip adenozinas, tačiau jis turi ir kelis trūkumus. Šis tyrimas analizuoja jau atliktus ŠKTA vaizdus, kuriems neretai yra būdingi artefaktai (dėl paciento judesių ar didelio kalcio kiekio kraujagyslėse), tad FTR-KT tyrimo tikslumas priklauso nuo šių vaizdų kokybės. Taip pat, duomenys analizei yra siunčiami į kitas laboratorijas, kas prailgina FTR-KT tyrimo laiką ir riboja jo pritaikymą kasdienėje klinikinėje praktikoje [12].

15 pačiame tyrime buvo nustatytas 79% SPECT ir FTR rezultatų atitikimo laipsnis, diagnozuojant

funkciškai reikšmingas vidutines VA stenozes [26]. Panašius rezultatus pateikė Sahiner I., su kolegomis savo atliktame tyrime, kurio metu buvo lyginamas SPECT ir FTR. Buvo nustatytas 77% jautrumas ir 51% specifiškumas, diagnozuojant hemodinamiškai reikšmingas vidutines VA stenozes (FTR reikšminga vertė <0.75) [28]. Tad, nors SPECT tyrimo diagnostinis tikslumas nėra aukštas, tačiau jo galimybėmis diagnozuoti funkciškai reikšmingas stenozes yra neabejojama.

Invazinė vainikinių arterijų angiografija yra “auksinis standartas” nustatant vainikinių arterijų ligą. Ji pasižymi puikia kraujagyslių anatomine vizualizacija, tačiau, kaip ir minėta anksčiau,

nesuteikia informacijos apie stenozės hemodinaminį reikšmingumą, ypač esant vidutinei VA stenozei [29]. VAA nustačius reikšmingą stenozę (≥50%), neretai FTR tyrimo metu tokių rezultatų negaunama. Taip pat nustatyta, jog FTR tyrimu priimtas sprendimas dėl revaskuliarizacijos atlikimo pasižymi geresnėmis klinikinėmis išeitimis, lyginant su VAA [30]. Tai pagrindė ir Arashi H., su kolegomis atliktas tyrimas, kuriame pastebėjo, jog 38.8% atvejų VAA nustatyta vidutinė VA stenozė neatitinka jos hemodinaminio reikšmingumo [31]. Taip pat, VAA tyrimas negeba įvertinti aterosklerozinės plokštelės morfologijos ir sunkumo. Tad, siekiant detaliau įvertinti vainikinių arterijų kraujotakos sutrikimų priežastis ir išvengti vėlyvųjų komplikacijų, yra ieškoma naujų, pažangesnių tyrimo metodų vidutinės VA stenozės diagnostikai [32].

Vidutinės vainikinės arterijos stenozės funkcinis įvertinimas yra reikšmingesnis už anatominį, nes tai leidžia geriau optimizuoti revaskuliarizaciją. Tad buvo pasiūlyti nauji, mažiau invaziniai

tyrimai, kurie galėtų būti panaudojami vertinant vidutinės VA stenozės hemodinaminį reikšmingumą. Kiekybinis tekmės santykio (KTS) tyrimas naudoja VAA vaizdų 3D rekonstrukcijas kartu su kraujo tėkmės greičio matavimu ir taip įvertina vainikinės arterijos stenozės hemodinaminį reikšmingumą [10]. KTS nereikalingos papildomos invazinės procedūros, jis gali būti atliekamas vainikinių arterijų angiografijos metu. Taip yra sumažinama procedūros kaina ir komplikacijų rizika [33]. Todėl jis yra pranašenis už tokį invazinį tyrimą, kaip FTR, kuris yra pripažintas „auksiniu standartu“ diagnozuojant vidutines VA stenozes. Kitas šio tyrimo privalumas, jog KTS metu nėra naudojami hiperemiją

16 10.2 Aterosklerozinių plokštelių morfologija ir rizikos veiksniai

Pagrindinė IŠL priežastis yra aterosklerozė, kuri apibūdinama kaip difuzinis intimos

sustorėjimas, kuris sukelia vainikinės arterijos susiaurėjimą. Aterosklerozinės plokštelės yra sudarytos iš daugybės skirtingų komponentų: cholesterolio, fibrino, kolageno, kalcio, uždegiminių ląstelių (makrofagų), nekrotinių audinių, lygiųjų raumenų ląstelių ir kt. Šios plokštelės dar yra skirstomos į stabilias ir nestabilias (kitaip dar vadinamas - didelės rizikos plokštelėmis) [34].

Aterosklerozinė plokštelė pagal savo morfologiją yra skirstoma į kelis tipus: fibrozinė, kalcifikuota ir mišri. Chung J.H., su kolegomis atlikto tyrimą, kuriame išanalizavo 74 pacientus, turinčius hemodinamiškai reikšmingas vidutines VA stenozes. Buvo pastebėta, jog jų plokštelėms būdingas mažesnis kalcio ir didesnis fibrolipidinio audinio kiekis, lyginant su funkciškai

nereikšmingomis stenozėmis (FTR >0.75) [35].

Aterosklerozės vystymuisi turi įtakos genetiniai faktoriai ir širdies ir kraujagyslių rizikos veiksniai. Nors yra nustatytas ryšis tarp CD, AH, rūkymo, nutukimo, dislipidemijos, amžiaus ir aterosklerozės progresavimo, tačiau mechanizmai, kaip tai veikia aterosklerozinės plokštelės sandarą, nėra visiškai aiškūs. Vaizdiniai ir patologiniai tyrimai atskleidė, jog plokštelių morfologija, didžiąja dalimi, atspindi paciento prognozę [36].

Histologiniai tyrimai parodė, jog aterosklerozinių plokštelių sudėtis yra susijusiu su kardiovaskuliniais įvykiais (MI, progresuojančia IŠL, insultu ar mirtimi). Siekiant diagnozuoti nestabilias aterosklerozines plokšteles, reikia laiku pastebėti šiuos požymius: aktyvus uždegimas, nekrotinę šerdį dengiantis plonas jungiamojo audinio stogelis ir hemodinamiškai reikšminga stenozė. Taip pat, didelės rizikos plokštelei būdinga teigiama remodeliacija ir didelis kiekis nekrotinės šerdies, kuri užima ≥40% viso plokštelės tūrio [29]. Savalaikė tokių aterosklerozinių plokštelių diagnostika pagerina paciento prognozę.

10.3 Pacientų su vidutinę vainikinės arterijos stenoze ligos eiga ir prognozė

Funkcinis vainikinės arterijos stenozės įvertinimas pagerina klinikines išeitis, sumažina revaskuliarizacijų skaičių ir lemia mažesnį kardiovaskulinių įvykių dažnį ateityje [30]. Tad, siekiant kuo geresnės pacientų prognozės, yra būtina detali ir savalaikė vidutinės vainikinės arterijos stenozės diagnostika.

17 nustatyta vidutine vainikinių arterijų stenozė, buvo atsitiktinai padalinti į dvi grupes. Pirmojoje grupėje - pacientams buvo atliktas invazinis FTR tyrimas ir pagal gautus rezultatus buvo nuspręsta apie

tolimesnį gydymą. Tiems, kuriems nustatyta hemodinamiškai reikšminga stenozė (FTR<0.75), buvo atlikta PVAI ir stentavimas, o likusiems (FTR ≥ 0.75) - atidėta revaskuliarizacija. Antrosios grupės pacientams buvo iškart atliktas PVAI ir stentavimas, be FTR įvertinimo. Tyrimo metu buvo stebimi pagrindiniai kardiovaskuliniai įvykiai: miokardo infarktas, revaskuliarizacija, mirtis. Tyrimo rezultatai buvo vertinami po 2 metų ir 5 metų. Po 2 metų, kardiovaskulinių įvykių dažnis buvo didesnis antrojoje grupėje (8.8±2.7%), lyginant su pirmaja grupe (7.9±2.5%). Pakarotinai įvertinus kardiovaskulinių įvykių dažnį po 5 metų, buvo gauti sekantys rezulatai: pirmosios grupės (atliktas FTR prieš

18

11.

TYRIMO METODIKA

11.1 Tyrimo organizavimas

Tyrimas atliktas LSMUL KK Kardiologijos klinikoje retroperspektyviai surinkus duomenis iš medicininės dokumentacijos (pacientų ligos istorijų ir epikrizių) ir išanalizavus šių pacientų ŠKTA vaizdus „QAngio CT“ programa.

11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųju atranka

Tiriamąją grupę sudaro 100 pacientų, kurie pirmą kartą tirti dėl išeminės širdies ligos, jiems nustatyta vidutinė prieštestinė tikimybė sirgti IŠL (15-85%) (1 lentelė) ir indikuotina bei atlikta ŠKTA. Prieš atliekant ŠKTA šiems pacientams buvo atlikta lipidograma (bendras cholesterolis ir jo frakcijos). Atlikus ŠKTA, tyrime palikti tik tie pacientai, kuriems nustatyta bent viena vidutinė VA stenozė (50-69%).

Į šį tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kuriems iki tyrimo pradžios bent kartą nustatyti ūminiai IŠL sindromai, bent kartą atlikta ŠKTA, turi kontraindikacijų ŠKTA atlikimui ir ŠKTA metu nustatyta didesnės nei 70% VA stenozės.

1 lentelė. Klinikinis IŠL rizikos vertinimas - prieštestinė tikimybė (PTT) [37]

Tipinė KA Netipinė KA Ne KA skausmai

Amžius Vyrai Moterys Vyrai Moterys Vyrai Moterys

30-39 3% 5% 4% 3% 1% 1% 40-49 22% 10% 10% 6% 3% 2% 50-59 32% 13% 17% 6% 11% 3% 60-69 44% 16% 26% 11% 22% 6% 70+ 52% 27% 34% 19% 24% 10% 11.3 Tyrimo metodai

Tiriamųjų ŠKTA vaizduose buvo vertinama vidutinė vainikinės arterijos stenozė (50-69%) ir analizuojama ją sąlygojanti aterosklerozinė plokštelė. Vertinta tik ne mažesni nei 2 mm diametro kraujagyslių segmentai.

19 remodeliacija vertinama, kai remodeliacijos indeksas ≥1,05, o neigiama remodeliacija, kai

remodeliacijos indeksas ≤0,95 [39].

Vertinant IŠL prognozę, pacientų telefoniniu skambučiu pasiteirauta apie dabartinę savijautą, galvos kraujotakos sutrikimus, ūminius miokardo išemijos atvejus, ar po atliktos ŠKTA buvo

stacionarizuotas į širdies ir kraujagyslių ligų skyrius, ar lankėsi skubios pagalbos skyriuje,

dokumentuoti mirties atvejai. Telefoninis skambutis atliktas praėjus 6-12 mėn. nuo ŠKTA atlikimo datos.

11.4 Duomenų analizės metodai

Statistinė duomenų analizė atlikta kompiuterine programa „SPSS 22.0“. Naudotos

aprašomosios statistikos: kokybiniams požymiams dažniai ir santykiniai dažniai, išreikšti procentais, kiekybiniams požymiams vidurkis ir standartinis nuokrypis arba mediana ir kvartilinis plotis Q3-Q1, jei požymio skirstinys asimetriškas. Sąsajų tarp kiekybinių požymių vertinimui skaičiuoti Pearson koreliacijos koeficientai. Kiekybinių požymių skirstinių palyginimui tarp 2 grupių taikytas

20

12.

REZULTATAI

12.1 Klinikinė tiriamųjų charakteristika

Tirti 100 pacientų (48 vyrai, 52 moterys). Vidutinis į tyrimą įtrauktų asmenų amžius 64,30 ± 1,01 metai. Remiantis medicinine dokumentacija, įvertinti tiriamųjų IŠL rizikos veiksniai. Imtyje vyraujantys rizikos veiksniai yra arterinė hipertenzija (86%) ir dislipidemija (70%), rečiausiai pasireiškė cukrinis diabetas (17%). Vertinant pacientų cholesterolio kiekį, vyrauja bendras cholesterolis (3,73 (±0,32)) ir mažo tankio lipoproteinai (2,05 (±0,22)).

Klinikinė tiriamųjų charakteristika ir rizikos veiksniai pateikti 2 ir 3 lentelėse.

2 lentelė. Klinikinė tiriamųjų charakteristika

Vidurkis, n – 100

(±S.E.) Mediana (Q3-Q1)

Amžius (metai) 64,30 (±1,01) 64,50 (14)

Kūno masės indeksas (kg/m2_{) 28,03 (±1,00) 29,06 (7,39)} Cholesterolis ir jo frakcijos Vidurkis, n – 100 (±S.E.) Bendras cholesterolis (mmol/l) 3,73 (±0,32)

DTL (mmol/l) 0,65 (±0,08)

MTL (mmol/l) 2,05 (±0,22)

TG (mmol/l) 0,76 (±0,11)

Duomenys pateikti: vidurkis ± standartinė vidurkio vidutinė kvadratinė paklaida. DTL - didelio tankio lipoproteinai, MTL - mažo tanko lipoproteinai, TG - trigliceridai.

3 lentelė. Tiriamųjų lytis ir rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai, n - 100 Vyrai, n (%) 48 (48%) Cukrinis diabetas, n (%) 17 (17%) Arterinė hipertenzija, n (%) 86 (86%) Rūkymas, n (%) 19 (19%) Dislipidemija, n (%) 70 (70%)

Širdies ir kraujagyslių ligų šeiminė anamnezė, n (%)

25 (25%)

21 Pusiau automatine "Qangio CT" analizės programa nustatyta aterosklerozinių plokštelių lokalizacija kraujagyslėse. Visi tiriamieji turėjo po vieną vidutinio dydžio VA stenozę. Dažniausiai vidutinio dydžio aterosklerozinių plokštelių buvo nustatyta PTŠ (61%), rečiausiai - KVAK (3%). Visų analizuotų aterosklerozinių plokštelių lokalizacija vainikinėse arterijose pateikta 4 lentelėje.

4 lentelė. Aterosklerozinių plokštelių pasiskirstymas kraujagyslėse

Lokalizacija vainikinėje arterijoje n=100

DVA, n (%) 30 (30%)

KVAK, n (%) 3 (3%)

PTŠ, n (%) 61 (61%)

AŠ, n (%) 6 (6%)

DVA: dešinioji vainikinė arterija, KVAK: kairiosios vainikinės arterijos kamienas (bendras kamienas), PTŠ: kairiosios vainikinės arterijos priekinė tarpskilvelinė šaka, AŠ: kairiosios vainikinės arterijos apsukinė šaka.

12.2 Aterokslerozinių plokštelių morfologijos įvertinimas

Atlikus ŠKTA, buvo vertinama neobstrukcinių vainikinių arterijų aterosklerozinių plokštelių morfologija pusiau automatine "QAngio CT" analizės programa. Tiriamojoje grupėje aterosklezorinių plokštelių sandaroje didžiausią dalį tūrio sudarė fibrozinis komponentas, mediana 58,50 % (33,75), mažiausią - nekrozinės šerdies komponentas, mediana 2,50 % (7,00). Tuo tarpu fibrolipidinis

komponentas ir kalcifikuota dalis sudarė panašias aterosklerozinės plokštelės dalis, medianos 10,50 % (16,00) ir 11,00 % (46,00) atitinkamai (1 pav.). Aterosklerozinių plokštelių morfologija pateikta 5 lentelėje.

5 lentelė. Aterokslerozinių plokštelių morfologija

Požymis Vidurkis S.E. Mediana Q3-Q1

Plokštelės ilgis, mm 5,59 0,34 4,31 4,73

Plokštelės tūris, mm³ 38,68 3,74 24,51 43,64

Fibrozinis komponento tūris, % 56,05 2,16 58,50 33,75 mm3 18,14 1,40 15,07 19,46 Fibrolipidinio komponento tūris, % 14,84 1,33 10,50 16,00 mm3 3,83 0,47 2,26 3,13

22 mm3 1,99 0,35 0,61 1,91

Kalcifikuotos dalies tūris, % 22,00 2,47 11,00 46,00 mm3 14,38 2,52 1,91 18,95

Stenozė, % 52,71 1,46 54,25 17,88

S.E. - standartinė vidurkio vidutinė kvadratinė paklaida.

1 pav. Aterosklerozinių plokštelių morfologijos komponentai

12.3 Klinikinės pacientų charakteristikos ir rizikos veiksnių sąsaja su aterosklerozinės plokštelės morfologine sandara

Tyrimo duomenimis nustatyta, kad fibrolipidinis (r= 0,313, p<0,002) ir fibrozinis (r= 0,265, p<0,008) komponentai plokštelėje reikšmingai koreliuoja su KMI. Taip pat, stebima tiesioginė koreliacija tarp amžiaus ir kalcifikuotos dalies (r= 0,212, p<0,034) plokštelėje, bei atvirkštinė koreliacija su fibrolipidiniu (r= -0,204, p<0,041) ir nekrozinės šerdies (r= -0,226, p<0,024) komponentų tūriu.

Amžiaus ir KMI sąsajos su plokštelės morfologine sandara pateiktos 6 lentelėje.

56,05 14,84 6,15 22 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Aterosklerozinių plokštelių morfologijos komponentai

Pro ce n ta i, %

23

6 lentelė. Pearson koreliacijos koeficientai, vertinant aterosklerozinės plokštelės komponentus su amžiumi ir KMI

Požymiai Amžius p reikšmė KMI p reikšmė

Fibrozinio komponento tūris, mm3 _{0,075 0,459 0,265 0,008} Fibrolipidinio komponento tūris, mm3 _{-0,204 0,041 0,313 0,002} Nekrozinės šerdies tūris, mm3

-0,226 0,024 0,164 0,104

Kalcifikuotos dalies tūris, mm3 _{0,212 0,034 0,106 0,295}

Lyginant vyrų ir moterų aterosklerozinių plokštelių morfologinę sandarą, statistiškai skyrėsi tik kalcifikuotos dalies tūris, kuris buvo didesnis moterų grupėje 17,51 (±3,63) mm3 _(p<0,026). Fibrozinio, fibrolipidinio ir nekrozinės šerdies audinių tūris plokštelėje tarp tiriamųjų grupių

statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Lyties sąsaja su aterosklerozinės plokštelės morfologija pateikta 7 lentelėje.

7 lentelė. Lyties sąsaja su aterosklerozinės plokštelės sandara

Požymiai

Vyrai (n=48) Moterys (n=52) Mann – Withney

testo p reikšmė Vidurkis S.E. Vidurkis S.E.

Fibrozinio komponento tūris, mm3 _{15,98 1,98 20,13 1,96 0,077} Fibrolipidinio komponento tūris, mm3 _{4,62 0,88 3,08 0,39 0,512}

Nekrozinės šerdies tūris, mm3 _{2,75 0,67 1,29 0,22 0,595}

Kalcifikuotos dalies tūris, mm3 _{10,98 3,46 17,51 3,63 0,026}

S.E. - standartinė vidurkio vidutinė kvadratinė paklaida.

24

8 lentelė. Cukrinio diabeto sąsaja su aterosklerozinės plokštelės sandara

Požymiai Be CD (n=83) Su CD (n=17) Mann – Withney testo p reikšmė

Vidurkis S.E. Vidurkis S.E.

Fibrozinio komponento

tūris, mm3 18,26 1,48 17,54 4,11 0,506

Fibrolipidinio

komponento tūris, mm3 3,26 0,35 6,58 2,09 0,075

Nekrozinės šerdies tūris,

mm3 1,63 0,33 3,71 1,19 0,019

Kalcifikuotos dalies tūris,

mm3 15,04 2,93 11,11 3,91 0,833

S.E. - standartinė vidurkio vidutinė kvadratinė paklaida. CD - cukrinis diabetas.

Tyrimo metu vertinant rūkymo įtaką aterosklerozinės plokštelės morfologijai stebima, jog nerūkančiųjų pacientų plokštelėse reikšmingai didesnis kalcifikuotos dalies (16,52 (± 2,97) mm3_, p<0,007) tūris, lyginant su rūkančiais. Rūkymo sąsaja su plokštelės morfologija pateikta 9 lentelėje.

9 lentelė. Rūkymo sąsaja su aterosklerozinės plokštelės sandara

Požymiai Rūkantys (n=19) Nerūkantys (n=81) Mann – Withney testo p reikšmė Vidurkis S.E. Vidurkis S.E.

Fibrozinio komponento tūris, mm3 _{13,53 2,72 19,22 1,59 0,078} Fibrolipidinio komponento tūris, mm3 _{3,68 0,97 3,86 0,54 0,696}

Nekrozinės šerdies tūris, mm3 _{2,20 0,97 1,94 0,37 0,533}

Kalcifikuotos dalies tūris, mm3 _{5,20 3,40 16,52 2,97 0,007}

S.E. - standartinė vidurkio vidutinė kvadratinė paklaida. CD - cukrinis diabetas.

25 p<0,009). Fibrolipidinio komponento tūris (3,86 (±0,54) mm3_{, p<0,003) reikšmingai didesnis tarp} pacientų, kurie statinų nevartoja, nors ir nežymiai. Aterosklerozinės plokštelės morfologijos sąsaja su statinų vartojimu pateikta 10 lentelėje.

10 lentelė. Statinų vartojimo sąsaja su aterosklerozinės plokštelės sandara

Požymiai Statinus vartojantys (n=78) Statinų nevartojantys (n=22) Mann – Withney testo p reikšmė Vidurkis S.E. Vidurkis S.E.

Fibrozinio komponento tūris, mm3 _{13,53 2,72 19,22 1,59 0,373} Fibrolipidinio komponento tūris, mm3 _{3,68 0,97 3,86 0,54 0,003}

Nekrozinės šerdies tūris, mm3 _{2,20 0,97 1,94 0,37 0,020}

Kalcifikuotos dalies tūris, mm3 _{5,20 3,40 16,52 2,97 0,324}

Stenozė, % 50,46 1,65 60,66 2,62 0,009

Reikšmingų sąsajų tarp aterosklerozinės plokštelės morfologinės sandaros ir kitų rizikos veiksnių: arterinės hipertenzijos, dislipidemijos ir šeiminės anamnezes, tiriamųjų grupėje nebuvo nustatyta.

12.4 Aterosklerozinių plokštelių morfologijos sąsaja su vainikinių arterijų remodeliacijos indeksu

Teigiamos remodeliacijos grupėje stebimas patikimai didesnis stenozės dydis (62,00 (±2,80) %, p<0,006), nei neigiamos ar be remodeliacijos grupėje. Neigiamos remodeliacijos plokštelės turėjo reikšmingai mažesnį kalcifikuotos dalies tūrį (8,17 (±1,94) mm3_{, p<0,001), nei teigiamos}

26

11 lentelė. Remodeliacinio indekso ir plokštelės morfologijos sąsaja

Aterosklerozinės plokštelės komponentai

Remodeliacijos indeksas Kruskal

Wallis testo p reikšmė

≤0,95 0,96-1,04 ≥1,05

n=69 (69%) n=13 (13%) n=18(18%)

Vidurkis S.E. Vidurkis S.E. Vidurkis S.E.

Stenozė, % 52,07* 1,54 43,22** 5,61 62,00 2,80 0,006 Fibrozinio komponento tūris, mm3 17,09 1,53 22,41 4,75 19,09 3,91 0,682 Fibrolipidinio komponento tūris, mm3 4,22 0,62 4,01 1,34 2,17 0,42 0,126 Nekrozinės šerdies tūris, mm3 2,06 0,43 2,96 1,31 0,99 0,28 0,682 Kalcifikuotos dalies tūris, mm3 8,17 1,94 31,54# 13,41 25,76## 5,25 <0,001

*p<0,05, **p<0,01, lyginant su ≥1,05 grupe; #p<0,05, ##p<0,001 lyginant su ≤0,95 grupe.

S.E. - standartinė vidurkio vidutinė kvadratinė paklaida. CD - cukrinis diabetas.

12 lentelėje pateikiami Pearson koreliacijos koeficientai tarp aterosklerozinės plokštelės morfologinės sandaros ir remodeliacijos indekso (RI). Reikšminga koreliacija stebima tik tarp kalcifikacinio komponento ir RI (r= 0,373, p<0,001) (2 pav.). Kitų reikšmingų koreliacijų nustatyta nebuvo.

12 lentelė. Pearson koreliacijos koeficientai

Aterosklerozinės plokštelės komponentai

Remodeliacijos

indeksas p reikšmė

Stenozė, % 0,105 0,300

Fibrozinio komponento tūris, mm3 _{0,080 0,409}

Fibrolipidinio komponento tūris, mm3 -0,140 0,178

Nekrozinės šerdies tūris, mm3 _{-0,090 0,353}

27

2 pav. Tiesinė regresijos diagrama, parodanti teigiamą koreliaciją tarp kalcifikacinio komponento tūrio plokštelėje ir remodeliacijos indekso

12.5 Pacientų su vidutinėmis vainikinės arterijos stenozėmis prognozė

Iš 100 tiriamųjų pacientų, 67 (67%) pacientai atsiliepė į telefoninį skambutį ir sutiko teikti informaciją apie savo savijautą ir kardiovaskulinius įvykius. 2 (3%) pacientams nustatytas miokardo infarktas, 1 (2%) diagnozuotas smegenų kraujotakos sutrikimas. 19 (28%) pacientų buvo

stacionarizuoti į širdies ir kraujagyslių skyrių. 14 (21%) lankėsi skubios pagalbos skyriuje, dėl krūtinės anginos. Statistiškai patikimai pacientai, turintys mažesnę VA stenozę, dažniau kreipėsi į SPS dėl krūtinės anginos (p <0,022). Per tiriamąjį laikotarpį 1 (2%) pacientas mirė. Taip pat buvo vertinama pacientų bendra savijauta (1-10), teigiant jog 1 - labai blogai, o 10 - jaučiasi puikiai. Išvedus bendrąjį visų tiriamųjų savijautos vidurkį, pacientai jaučiasi 6,76. Pacientų kardiovaskulinių įvykių

pasiskirstymas per tiriamąjį laikotarpį pateiktas 13 lentelėje.

13 lentelė. Kardiovaskulinių įvykių pasiskirstymas

Kardiovaskulinis įvykis n – 67 (%)

Miokardo infarktas 2 (3 %)

Smegenų kraujotakos sutrikimas 1 (2 %) Stacionarizavimas į širdies ir

kraujagyslių ligų skyrių

19 (28 %)

28 Kreipėsi į SPS dėl krūtinės anginos 14 (21%)

Mirtis 1 (2 %)

SPS - skubios pagalbos skyrius.

Tyrimo metu, buvo vertinama VA aterokslerozinių pakitimų išplitimo įtaka pacientų prognozei, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų nustatyta nebuvo.

14 lentelė. Aterosklerozinių plokštelių lokalizacijos įtaka pacientų prognozei

Kardiovaskulinis įvykis KVAK PTŠ AŠ DVA p

Miokardo infarktas 0 2 0 0 0,739

Smegenų kraujotakos sutrikimas 0 1 0 0 0,892

Stacionarizavimas į širdies ir kraujagyslių ligų skyrių

0 12 1 6 0,929

Kreipėsi į SPS dėl krūtinės anginos

0 10 0 4 0,657

Mirtis 0 0 0 1 0,527

29

13.

REZULTATŲ APTARIMAS

Vertintant ŠKTA tyrimo metu nustatytas vidutines VA stenozes bei jų išplitimą, buvo analizuota plokštelių lokalizacija VA. Dažniausiai vidutinę stenozę sąlygojančios plokštelės (61%) nustatytos PTŠ, rečiausiai - 6% AŠ ir tik 3% KVAK. Palyginimui, Philipp S. su bendraautoriais atliktame tyrime, išanalizavus 990 pacientus, stebimas panašus aterosklerozinių plokštelių

išsidėstymas kraujagyslėse: 48% PTŠ, 29,1% DVA, 16,7% AŠ ir 3,1% KVAK [7]. Atlikto tyrimo rezultatai antrina ir Westra J. ir kt. atliktam tyrimui, kuriame analizuota neobstrukcinių vainikinių arterijų sandara ir nustatyta, jog daugiausia pokštelių (51%) taip pat lokalizuojasi PTŠ, 18% DVA ir tik 11% AŠ bei 4% KVAK [38].

Išanalizavus 100 neobstrukcinių vainikinių arterijų aterosklerozines plokšteles „QAngio CT“ programa, įvertinta jų morfologinė sandara. Nustatyta 56,05% fibrozinio, 22% kalcifikuotos dalies, 14,84% fibrolipidinio ir 6,15% nekrotinės šerdies audinių tūrių plokštelėje. Lyginant su Kroner E., ir kolegų atliktu tyrimu, įvertinta, jog taip pat labiausiai paplitęs fibrozinis audinys (52%), tnustatyta 19% fibrolipidinio, 13% nekrotinės šerdies ir 8% kalcifikuotos dalies komponentų aterosklerozinėje plokštelėje [39]. Ihdayhid A., atliktame tyrime, išanalizuota 200 pacientų vainikinės arterijos ir įvertinta jų morfologinė sandara. Gauti plokštelių kompozicijos rezultai antrina mūsų atlikto tyrimo, kuriame vyravo fibrozinis audinys (58%), taip pat 37% fibrolipidinio, 7,4% kalcifikacinės dalies bei 5,1% nekrotinės šerdies komponentų aterosklerozinėse plokštelėse [40].

30 reikšmingos koreliacijos tarp rūkymo, šeiminės anamnezės ir vainikinių arterijų aterosklerozinių

plokštelių morfologijos nebuvo rasta [7]. Palyginimui, De Rosa R., ir kt. atliktas tyrimas, kuriame nustatė reikšmingą koreliaciją tarp kalcifikacinės dalies tūrio (p<0,031) plokštelėje ir CD, tačiau, kaip ir mūsų atliktame tyrime, daugiau reikšmingų sąsajų nebuvo stebėta [36]. Tad, siekiant detaliau įvertinti širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių sąsaja su aterosklerozinės plokštelės morfologija, yra tikslingi didesnės apimties tyrimai.

Mūsų atliktame tyrime nustatyta 69% neigiamos remodeliacijos (≤0,95) ir 18% teigiamos remodeliacijos (≥1,05) plokštelių. Analizuojant aterosklerozinių plokštelių morfologijos ir RI sąsajas, nustatėme, jog teigiamos remodeliacijos grupėje yra reikšmingai didensnis VA stenozės dydis, lyginant su neigiamos remodeliacijos grupe. Neigiamos remodeliacijos grupėje stebėta reikšmingai mažesnis kalcifikacinės dalies kiekis plokštelėje. Palyginimui, Kroner E., ir kolegų atliktas tyrimas, kuriame buvo nustatyta 37,4% teigiamos remodeliacijos aterosklerozinių plokštelių. Šiame tyrime buvo pastebėta, jog nekrotinės šerdies (16% p<0,001) audinio kiekis yra reikšmingai didesnis

plokštelėse, kurioms būdinga teigiama remodeliacija. Reikšmingo skirtumo tarp RI ir kitų komponentų (fibrozinio, fibrolipidinio, kalcifikacinės dalies) nustatyta nebuvo [39]. Panašūs rezultatai gauti ir Surmely J., ir kolegų atliktame tyrime, kuriame reikšmingos sąsąjos tarp RI ir aterosklerozinės plokštelės morfologinės sandaros nebuvo nustatyta (fibrozinis: r = 0.15, p =<0.14; fibrolipidinis: r = −0.01, p < 0.91; nekrotinė šerdis: r = −0.09, p <0.37; kalcifikacinė dalis: r = −0.11, p < 0.27) [41].

Vertinant pacientų prognozę, kuriems nustatyta vidutinė vainikinės arterijos stenozė, mūsų gauti tyrimo rezultatai glaudžiai koreliuoja su Hikmet Y. ir kt. atlikta studija. Tyrime siekė išanalizuoti DKTA tyrimo galimybes, nustatant pacientų prognozę, turinčių vidutinę vainikinių arterijų stenozę. Į tyrimą buvo įtraukti 1115 pacientų (602 vyrai, 54%; amžius 58.4±11.4), kuriems anksčiau vainikinių arterijų liga nebuvo nustatyta. Tyrimas truko 29.7±13.2 mėnesius, kurių metu buvo dokumentuojami kardiovaskuliniai įvykiai. Viso tyrimo metu pasireiškė 29 (2.6%) kardiovaskuliniai įvykiai: 20 (1.7%) nestabilios krūtinės anginos priepuolių, 5 (0.4%) miokardo infarktai be ST pakilimo, 4 (0.3%)

miokardo infarktai su ST pakilimu [42].

31

14.

IŠVADOS

1. Neobstrukcinių VA aterosklerozinių plokštelių morfologiją daugiau nei pusę tūrio sudaro fibrozinis audinys, apie ketvirtadalį - kalcifikacinė dalis, likusią dalį formuoja fibrolipidinis bei nekrotinės šerdies komponentai.

2. - Vidutinių VA stenozių aterokslerozinių plokštelių morfologija yra susijusi su amžiumi (vyresniems pacientams didesnis kalcifikacinės dalies tūris), KMI (stambesnių pacientų plokštelėse didesnę dalį užima fibrolipidinis ir fibrozini komponentai), lytimi (kalcifikuotos dalies tūris didesnis moterų plokštelėse).

- Vidutinių VA stenozių aterokslerozinių plokštelių morfologija yra susijusi ir su IŠL rizikos veiksniais: sergančiųjų CD nekrozinės šerdies tūris didesnis, rūkantieji turi mažesnę kalcifikuotą dalį. Tuo tarpu statinų grupės medikamentų vartojimas susijęs su didesniu VA stenozės dydžiu ir fibrolipidinio komponento tūriu plokštelėje.

3. Aterosklerozinių plokštelių remodeliacijos indeksas tiesiogiai koreliuoja su kalcifikacinės dalies tūriu.

32

15.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Global Health Estimates 2016: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000- 2016. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2018.

2. Nowbar A, Gitto M, Howard J, Francis D. and Al-Lamee R. Mortality From Ischemic Heart Disease. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 2019; 12(6).

3. Cury RC, Abbara S, Achenbach S, Agatston A, Berman DS, Budoff MJ. et al. Coronary Artery Disease - Reportingand Data System (CAD-RADS). JACC: cardiovascular imaging, 2016; 9(9): 6:1099–11.

4. Gu H, Gao Y, Hou Z, Schoepf U, Snyder A, Duguay T. et al. Prognostic value of coronary atherosclerosis progression evaluated by coronary CT angiography in patients with stable angina. European Radiology, 2017; 28(3):1066-1076.

5. Boudoulas K, Triposkiadis F, Geleris P. and Boudoulas H. Coronary Atherosclerosis:

Pathophysiologic Basis for Diagnosis and Management. Progress in Cardiovascular Diseases, 2016; 58(6):676-692.

6. Takx R, Partovi S. and Ghoshhajra B. Imaging of atherosclerosis. The International Journal of Cardiovascular Imaging, 2015; 32(1):5-12.

7. Philipp S, Bose D, Wijns W, Marso S, Schwartz R, Konig A. et al. Do systemic risk factors impact invasive findings from virtual histology? Insights from the international virtual histology registry. European Heart Journal, 2009; 31(2):196-202.

8. Geovanini G. and Libby, P. Atherosclerosis and inflammation: overview and updates. Clinical Science, 2018; 132(12):1243-1252.

9. Camargo G, Peclat T, Souza A, Lima R. and Gottlieb I. Prognostic performance of coronary computed tomography angiography in asymptomatic individuals as compared to symptomatic patients with an appropriate indication. Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 2017; 11(2):148-152.

10. Watarai M, Otsuka M, Yazaki K, Inagaki Y, Kahata M, Kumagai A. et al. Applicability of quantitative flow ratio for rapid evaluation of intermediate coronary stenosis: comparison with instantaneous wave-free ratio in clinical practice. The International Journal of Cardiovascular Imaging, 2019; 35(11):1963-1969.

33 12. Baumann S, Renker M, Hetjens S, Fuller S, Becher T, Loßnitzer D. et al. Comparison of

Coronary Computed Tomography Angiography-Derived vs Invasive Fractional Flow Reserve Assessment. Academic Radiology, 2016; 23(11):1402-1411.

13. Park S, Jeon K, Lee J, Nam C, Doh J, Lee B. et al. Long-Term Clinical Outcomes of Fractional Flow Reserve–Guided Versus Routine Drug-Eluting Stent Implantation in Patients With Intermediate Coronary Stenosis. Circulation: Cardiovascular Interventions, 2015; 8(12). 14. Xing Z, Pei J, Huang J, Hu X. and Gao S. Diagnostic Performance of QFR for the Evaluation

of Intermediate Coronary Artery Stenosis Confirmed by Fractional Flow Reserve. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, 2019; 34(2).

15. Carita P, Guaricci A, Muscogiuri G, Carrabba N. and Pontone G. Prognostic Value and Therapeutic Perspectives of Coronary CT Angiography: A Literature Review. BioMed Research International, 2018; 1-13.

16. Chang H, Lin F, Lee S, Andreini D, Bax J, Cademartiri F. et al. Coronary Atherosclerotic Precursors of Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology, 2018; 71(22):2511-2522.

17. Blaha M, Mortensen M, Kianoush S, Tota-Maharaj R. and Cainzos-Achirica M. Coronary Artery Calcium Scoring. JACC: Cardiovascular Imaging, 2017; 10(8):923-937.

18. Golubickas D, Jankauskas A. Širdies kompiuterinė tomografija: išeminės širdies ligos vertinimo galimybės. Medicinos teorija ir praktika, 2013; 19(3.1):64-71.

19. Schroeder S, Achenbach S, Bengel F, Burgstahler C, Cademartiri F, de Feyter P. et al. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements: report of a Writing Group deployed by the Working Group Nuclear Cardi-ology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology. European Heart Journal, 2008; 29:531–56.

20. Meijboom WB, Van Mieghem CA, van Pelt N, Weustink A, Pug-liese F, Mollet NR. et al. Comprehensive assessment of coronary artery stenoses: computed tomography coronary angiography versus conventional coronary angiography and correlation with fractional flow reserve in patients with stable angina. Journal of the American College of Cardiology, 2008; 52:636–43.

21. Tanabe Y, Kurata A, Matsuda T, Yoshida K, Baruah D, Kido T. et al. Computed tomographic evaluation of myocardial ischemia. Japanese Journal of Radiology, 2020.

34 23. Plonska-Gosciniak E, Gackowski A, Kukulski T, Kasprzak J, Szyszka A, Braksator W. et al.

Stress echocardiography. Part I: Stress echocardiography in coronary heart disease. Journal of Ultrasonography, 2019; 19(76):45-48.

24. Meimoun P, Benali T, Sayah S, Luycx-Bore A, Boulanger J, Zemir H. et al. Evaluation of Left Anterior Descending Coronary Artery Stenosis of Intermediate Severity Using Transthoracic Coronary Flow Reserve and Dobutamine Stress Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography, 2005; 18(12):1233-1240.

25. Driessen RS, Danad I, Stuijfzand WJ, Raijmakers PG, Schu-macher SP, van Diemen PA. et al. Comparison of coronary computed tomography angiography, fractional flow reserve, and perfusion imaging for ischemia diagnosis. Journal of the American College of Cardiology, 2019; 73:161–73.

26. Mouden M, Ottervanger J, Knollema S, Timmer J, Reiffers S, Oostdijk A. et al. Myocardial perfusion imaging with a cadmium zinc telluride-based gamma camera versus invasive fractional flow reserve. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2013; 41(5):956-962.

27. Fiechter M, Ghadri JR, Kuest SM, Pazhenkottil AP, Wolfrum M, Nkoulou RN. et al. Nuclear myocardial perfusion imaging with anovel cadmium-zinc-telluride detector SPECT/CT device: first validation versus invasive coronary angiography. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2011; 38:2025–30.

28. Sahiner I, Akdemir U, Kocaman S, Sahinarslan A, Timurkaynak T. and Unlu M. Quantitative evaluation improves specificity of myocardial perfusion SPECT in the assessment of

functionally significant intermediate coronary artery stenoses: a comparative study with fractional flow reserve measurements. Annals of Nuclear Medicine, 2012; 27(2):132-139. 29. Sun Z. and Xu L. Coronary CT Angiography in the Quantitative Assessment of Coronary

Plaques. BioMed Research International, 2014; 1-14.

30. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van’t Veer M. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. The New England Journal of Medicine, 2009; 360:213–24.

31. Arashi H, Yamaguchi J, Nakazawa M, Otsuki H, Haruki S, Nakao M. et al. Lesion

characteristics of coronary arteries associated with a mismatch between angiographic severity of stenosis and fractional flow reserve. Cardiovascular Intervention and Therapeutics, 2016; 32(2):120-126.

35 angiographically-intermediate coronary lesions. International Journal of Cardiology, 2018; 253:55-60.

33. Koltowski L, Zaleska M, Maksym J, Tomaniak M, Solinski M, Puchta D. et al. Quantitative flow ratio derived from diagnostic coronary angiography in assessment of patients with intermediate coronary stenosis: a wire-free fractional flow reserve study. Clinical Research in Cardiology, 2018; 107(9):858-867.

34. Xie Y, Jin H, Zeng M. and Li D. Coronary Artery Plaque Imaging. Current Atherosclerosis Reports, 2017; 19(9).

35. Chung J, Ann S, Singh G, Nam C, Doh J, Kim H. et al. Segmental assessments of coronary plaque morphology and composition by virtual histology intravascular ultrasound and

fractional flow reserve. The International Journal of Cardiovascular Imaging, 2015; 32(3):373-380.

36. De Rosa R, Vasa-Nicotera M, Leistner D, Reis S, Thome C, Boeckel J. et al. Coronary Atherosclerotic Plaque Characteristics and Cardiovascular Risk Factors - Insights From an Optical Coherence Tomography Study. Circulation Journal, 2017; 81(8):1165-1173.

37. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C. Et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart

Journal, 2019; 41(3):407-477.

38. Westra J, Tu S, Winther S, Nissen L, Vestergaard M, Andersen B. et al. Evaluation of

Coronary Artery Stenosis by Quantitative Flow Ratio During Invasive Coronary Angiography. Circulation: Cardiovascular Imaging, 2018; 11(3).

39. Kroner E, van Velzen J, Boogers M, Siebelink H, Schalij M, Kroft L. et al. Positive Remodeling on Coronary Computed Tomography as a Marker for Plaque Vulnerability on Virtual Histology Intravascular Ultrasound. The American Journal of Cardiology, 2011; 107(12):1725-1729.

40. Ihdayhid A, Goeller M, Dey D, Nerlekar N, Yap G, Thakur U. et al. Comparison of Coronary Atherosclerotic Plaque Burden and Composition as Assessed on Coronary Computed

Tomography Angiography in East Asian and European-Origin Caucasians. The American Journal of Cardiology, 2019; 124(7):1012-1019.

41. Surmely J, Nasu K, Fujita H, Terashima M, Matsubara T, Tsuchikane E. et al. Association of coronary plaque composition and arterial remodelling: a virtual histology analysis by

intravascular ultrasound. Heart, 2007; 93(8):928-932.