LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Indrė Čeponienė
ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ
RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮTAKA MIEGO
ARTERIJŲ ATEROSKLEROZEI, AORTOS
STANDUMUI IR KAIRIOJO SKILVELIO
FUNKCIJAI (35 METŲ PERSPEKTYVUSIS
STEBĖSENOS TYRIMAS)
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
medicina (06B)
Disertacija rengta 2013–2017 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Kardiologijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
Prof. dr. Rimvydas Šlapikas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Konsultantas
Prof. habil. dr. Renaldas Jurkevičius (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto medicinos moks-lo krypties taryboje:
Pirmininkas
Prof. habil. dr. Limas Kupčinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universite-tas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) Nariai:
Doc. dr. Jurgita Plisienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medi-cinos akademija, biomediMedi-cinos mokslai, medicina – 06B)
Dr. Lina Radzevičienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medi-cinos akademija, biomediMedi-cinos mokslai, medicina – 06B)
Dr. Lina Gumbienė (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medi-cina – 06B)
Dr. Arun John Baksi (Nacionalinis širdies ir plaučių tyrimų institutas, Medicinos fakultetas, Imperatoriškasis Londono koledžas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Disertacija ginama viešame medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2018 m. sausio 9 d. 13 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos klinikos prof. J. Blužo auditorijoje.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Indrė Čeponienė
THE IMPACT OF CARDIOVASCULAR
RISK FACTORS ON CAROTID
ATHEROSCLEROSIS, AORTIC STIFFNESS
AND LEFT VENTRICULAR FUNCTION
Dissertation has been prepared at the Department of Cardiology of the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2013–2017.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Rimvydas Šlapikas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Consultant
Prof. Dr. Habil. Renaldas Jurkevičius (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences.
Chairperson
Prof. Dr. Habil. Limas Kupčinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Members:
Assoc. Prof. Dr. Jurgita Plisienė (Lithuanian University of Health Scien-ces, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dr. Lina Radzevičienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dr. Lina Gumbienė (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medici-ne – 06B)
Dr. Arun John Baksi (Faculty of Medicine, National Heart and Lung Institute, Imperial College London, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
The dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences at 13:00 on the 9th of January 2018, in the auditorium of prof. J. Blužas of the Clinical Department of Cardiology, Lithuanian University of Health Sciences.
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS... 8
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
2. MOKSLINIO DARBO NAUJUMAS ... 11
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
3.1. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių pokytis nuo vaikystės ir jo reikšmė vidutiniame amžiuje ... 12
3.2. Miego arterijos aterosklerozės ir biocheminių žymenų reikšmė vertinant širdies ir kraujagyslių ligų riziką ... 13
3.3. Kairiojo skilvelio remodeliacijos sąsajos su širdies ir kraujagyslių ligų rizika ... 16
4. METODAI ... 22
4.1. Tiriamųjų atranka ir tyrimo planas ... 22
4.2. Matavimai vaikų amžiuje ... 23
4.3. Matavimai suaugusiųjų amžiuje ... 24
4.4. Miego arterijų ultragarsinis ištyrimas ... 25
4.5. Pulso bangos greičio vertinimas ... 25
4.6. Echokardiografinis ištyrimas ... 26
4.6.1. „Taškelių žymėjimo“ echokardiografinių rodiklių analizės metodologija ... 28
4.7. Statistinė analizė ... 30
5. REZULTATAI ... 31
5.1. Tiriamųjų charakteristikos ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių paplitimas ... 31
5.2. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su bendrosios miego arterijos intimos ir medijos storiu ... 35
5.3. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su miego arterijos aterosklerozine plokštele ... 39
5.4. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su pulso bangos greičiu ... 42
5.5. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su echokardiografiniais požymiais ... 45
5.5.1. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su kairiojo skilvelio geometrija ... 45
5.5.2. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su kairiojo skilvelio diastoline funkcija ... 49
5.5.3. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su kairiojo skilvelio ilgosios ašies deformacijos
echokardiografiniais požymiais ... 52
5.5.3.1. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių kitimo nuo vaikystės ryšiai su KS išilginės įtampos kitimo sistoliniu ir diastoliniu greičiu ... 56
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 61
6.1. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių paplitimas ... 61
6.2. Širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių sąsajos su bendrosios miego arterijos intimos ir medijos storiu bei aterosklerozine plokštele ... 63
6.3. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su aortos standumu... 67
6.4. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su kairiojo skilvelio geometrija ... 69
6.5. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su kairiojo skilvelio diastoline funkcija ... 71
6.6. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su kairiojo skilvelio ilgosios ašies deformacija ... 74
IŠVADOS ... 78
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 79
BIBLIOGRAFIJA DISERTACIJOS TEMA ... 98
SUMMARY ... 124
PRIEDAI ... 151
CURRICULUM VITAE ... 152
PADĖKA ... 154
SANTRUMPOS
A – vėlyvojo diastolinio prisipildymo greitis AH – arterinė hipertenzija
AKS – arterinis kraujospūdis
djCRB – didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas DTL – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis E – ankstyvojo diastolinio prisipildymo greitis
E‘ – dviburio vožtuvo žiedo judesio ankstyvasis diastolinis greitis, užrašytas pulsiniu audinių dopleriu
IF – išstūmio frakcija IMS – intimos ir medijos storis KMI – kūno masės indeksas KP – kairysis prieširdis KPP – kūno paviršiaus plotas KS – kairysis skilvelis MA – miego arterija
MMI – miokardo masės indeksas
MTL – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis PBG – pulso bangos greitis
PI – pasikliautinieji intervalai S – sistolinis pasisukimas SSS – santykinis sienelių storis ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos ŠN – širdies nepakankamumas TG – trigliceridai
VAL – vainikinių arterijų liga
ĮVADAS
Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) išlieka dažniausia mirties priežastimi Europoje: daugiau nei keturi milijonai asmenų kasmet miršta nuo ŠKL, iš jų daugiau nei 700 tūkst.– jaunesni nei 65 metų amžiaus [177]. Europos Są-jungoje Lietuva pirmauja pagal mirštamumą nuo vainikinių arterijų ligos (VAL) ne tik bendrojoje populiacijoje, bet ir asmenų, jaunesnių nei 65 metų amžiaus, grupėje [52, 177]. Sveiko gyvenimo metų, prarastų dėl širdies ir kraujagyslių ligų (angl. disability adjusted life years), Lietuvoje netenkama reikšmingai daugiau, lyginant su dauguma kitų Europos Sąjungos šalių (3421 Lietuvoje, lyginant su 1452 Jungtinėje Karalystėje 100 tūkst. gyven-tojų, suvienodinus pagal amžių) [52]. ŠKL rizikos veiksnių – netinkamos mitybos, mažo fizinio aktyvumo, arterinės hipertenzijos, dislipidemijos, nutukimo paplitimas Lietuvoje yra didelis, o dėmesys pirminei ŠKL prie-vencijai nepakankamas. Tai sąlygoja didelį ŠKL, kurias lemia keičiami aplinkos veiksniai, paplitimą.
Įprastinėse rizikos skaičiuoklėse jaunesniems nei 50 metų asmenims nustatyta 10 metų mirtinos ŠKL rizika yra maža ar vidutinė nepriklausomai nuo esamų rizikos veiksnių, nors santykinė rizika ar „gyvenimo“ rizika gali būti didelė [149]. Dzau ir kt. aprašė širdies ir kraujagyslių rizikos „konti-nuumą“ – patofiziologinius mechanizmus, lemiančius širdies ir kraujagyslių struktūrinės pažaidos vystymąsi [48]. Daugėja duomenų, kad ŠKL lemiantys patofiziologiniai mechanizmai prasideda anksti, o simptomus sąlygojanti liga – vainikinių arterijų liga, širdies nepakankamumas, išsivysto po kelių dešimtmečių [48]. Be įprastinių rizikos veiksnių – rūkymo, arterinės hiper-tenzijos, nutukimo, dislipidemijos, vis daugiau kalbama apie oksidacinio streso, endotelio funkcijos ir uždegimo biologinius žymenis, pavyzdžiui didelio jautrumo C reaktyvųjį baltymą (djCRB) ir protrombozinį bei proaterogeninį poveikį turintį lipoproteiną (a), kurie skatina ŠKL vystymąsi. Manoma, kad sustabdžius ar pakeitus šiuos patofiziologinius procesus, galima pakeisti ligos eigą ar jos išvengti [48]. Atsižvelgiant į ilgalaikį ate-rosklerozės ir kairiojo skilvelio struktūros ir funkcijos pažaidos vystymosi procesą, galima manyti, kad dar vaikystėje ar jauname amžiuje nustačius didelę ŠKL riziką lemiančius požymius, galima būtų taikyti ankstyvas ŠKL profilaktikos priemones. Vis dėlto, nėra aišku, kurie vaikystėje ar jauname amžiuje nustatyti rizikos veiksniai geriausiai prognozuoja širdies ir krau-jagyslių ligų išsivystymą suaugusiųjų amžiuje.
Perspektyvinių stebėsenos tyrimų, vertinusių rizikos veiksnių pokytį nuo vaikystės ir jo ryšį su suaugusiųjų aortos standumo, ikliklinikinės ateroskle-rozės ir kairiojo skilvelio morfologijos ir funkcijos pokyčiais, yra mažai. Be
to, įprastiniai echokardiografiniai rodikliai, kuriais remiantis vertinama kairiojo skilvelio funkcija, pavyzdžiui kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, nėra pakankamai jautrūs, norint nustatyti ikiklinikinę pažaidą besimpto-miams asmenims, todėl jų vertė tikslinant ŠKL riziką, yra ribota. Echo-kardiografiniai miokardo deformavimosi rodikliai, nustatomi taškelių žymėjimo metodu, ypač kairiojo skilvelio bendroji išilginė įtampa, pradeda mažėti dar iki išsivystant simptomams. Besimptomiams asmenims nustatyta sumažėjusi kairiojo skilvelio bendroji išilginė įtampa padeda nepriklau-somai prognozuoti ŠKL baigtis [158]. Remiantis šiais duomenimis, kairiojo skilvelio bendrosios išilginės įtampos nustatymas galėtų padėti atpažinti didesnės ŠKL rizikos grupėje esančius besimptomius asmenis. Ilgalaikių stebėsenos tyrimų duomenų apie širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių sąsajas su kairiojo skilvelio mechanika trūksta, taigi nėra žinoma, kuriai asmenų grupei šis ištyrimas būtų naudingiausias.
Šiame tyrime siekėme įvertinti, kaip 35 metų laikotarpiu keitėsi žino-momis širdies ir kraujagyslių ligomis nesergančių asmenų rizikos veiksnių paplitimas ir kokią įtaką vaikystėje bei suaugusiųjų amžiuje nustatyti rizikos veiksniai (arterinė hipertenzija, antsvoris ir nutukimas, rūkymas, lipopro-teinų, djCRB, lipoproteino (a) koncentracija) turėjo miego arterijų ateroskle-rozės vystymuisi, aortos standumui ir kairiojo skilvelio funkcijai vidu-tiniame amžiuje.
1.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių nuo vaikystės sąsajas su miego arterijų ateroskleroze, aortos standumu ir kairiojo skilvelio funkcija vidutinio amžiaus žinomomis širdies ligomis nesergančių asmenų imtyje.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių paplitimą vidutinio amžiaus žinomomis širdies ligomis nesergančių asmenų imtyje.
2. Nustatyti ryšius tarp širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių nuo vaikystės ir bendrosios miego arterijos intimos ir medijos storio bei miego arterijos aterosklerozinės plokštelės.
3. Nustatyti ryšius tarp širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių nuo vaikystės ir aortos standumo.
4. Nustatyti ryšius tarp širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių nuo vaikystės, kairiojo skilvelio geometrijos sutrikimo ir diastolinės funk-cijos.
5. Nustatyti ryšius tarp širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių nuo vaikystės ir kairiojo skilvelio bendrosios išilginės įtampos.
2.
MOKSLINIO DARBO AKTUALUMAS
IR NAUJUMAS
Pasaulyje ilgalaikių stebėsenos tyrimų nuo vaikystės, kuriuose vertinta ŠKL rizika, atlikta nedaug. Tik keliuose iš šių tyrimų vertinti ŠKL rizikos veiksnių nuo vaikystės ryšiai su kairiojo skilvelio funkcija, ypač su kairiojo skilvelio mechanikos požymiais. Šių tyrimų trukmė santykinai neilga, be to, į juos įtraukti įvairaus amžiaus ir etninių grupių tiriamieji, todėl sunku įvertinti nuo amžiaus ir rasės nepriklausomus rizikos veiksnių ir organų pažaidos ryšius.
Šiame tyrime analizuojami 35 metų trukmės perspektyvinio stebėsenos tyrimo duomenys. Vienodas tiriamųjų amžius leido nepriklausomai nuo amžiaus įvertinti širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių ryšius su miego arterijų ateroskleroze, aortos standumu ir kairiojo skilvelio funkcijos pokyčiais žinomomis širdies ligomis nesergančių asmenų imtyje.
Tai vienintelis ilgalaikės stebėsenos tyrimas nuo vaikystės, kuriame nepriklausomai nuo amžiaus įvertintas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių paplitimas bei šių veiksnių ryšiai su širdies ir kraujagyslių funkcijos pokyčiais vidutinio amžiaus asmenų imtyje.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių pokytis nuo vaikystės ir jo reikšmė vidutiniame amžiuje
Pasaulyje beveik 2 milijardai suaugusiųjų ir 42 milijonai vaikų turi antsvorio ar yra nutukę [56]. 2007–2008 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) 16,9 proc. vaikų buvo nutukę, 31,6 proc. turėjo antsvorio [143], o vaikų nutukimo paplitimas didėjo dvigubai greičiau lyginant su suaugusiųjų nutukimu [43]. Nutukimas yra vienas iš svarbiausių širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos veiksnių, įskaitant širdies nepakankamumą (ŠN) [112]. Nutukimas ir svorio augimas yra susiję su kairiojo skilvelio (KS) masės didėjimu, KS elastingumo mažėjimu, KS diastolinės ir sistolinės funkcijos sutrikimu – pokyčiais, kurie taip pat būdingi ir klinikiniam ŠN sindromui su išlikusia normalia išstūmio frakcija [91,180,196]. Vaikų nutukimą dažnai lydi širdies ir kraujagyslių struktūros pakitimai [38]. Be to, antsvorio turintiems vaikams nustatomi ŠKL rizikos veiksliai, kaip antai arterinė hipertenzija (AH), dislipidemija, angliavandenių apykaitos sutri-kimai [8, 153, 191]. Nutukę vaikai dažniau išlieka nutukę ir suaugusiųjų amžiuje, lyginant su normalaus svorio vaikais [15, 77, 146], o svorio sumažėjimas nebūtinai reiškia visišką rizikos sumažėjimą [137]. Augant antsvorio turinčių ir nutukusių vaikų skaičiui itin svarbu suprasti, kokią tai turi įtaką suaugusiųjų ŠKL rizikai.
Keletas perspektyvinių tyrimų, stebėjusių vaikus iki suaugusiųjų am-žiaus, vertino ŠKL rizikos veiksnių – nutukimo ir arterinio kraujospūdžio padidėjimo vaikystėje sąsajas su suaugusiųjų širdies struktūros pakitimais. Suomių Cardiovascular Risk in Young Finns tyrime 3596 asmenys stebėti 27 metus nuo vaikystės (3–18 metų amžiaus). Šiame tyrime vaikystėje nustatyti rizikos veiksniai, kaip antai nutukimas, cukrinis diabetas, rūkymas, nejudra, bloga mityba ir dislipidemija, buvo susiję su miego arterijų (MA) intimos ir medijos storio (IMS) progresavimu suaugusiųjų amžiuje [79, 152]. Nutukimas vaikystėje buvo nepriklausomai susijęs su suaugusiųjų IMS [80], tačiau šį ryšį susilpnino išliekantis nutukimas iki suaugusiųjų amžiaus [78]. Arterinio kraujospūdžio (AKS) padidėjimas vaikystėje, išliekantis ir suaugusiųjų amžiuje, metabolinis sindromas vaikystėje, taip pat tik suaugusiųjų amžiuje padidėjęs AKS buvo nepriklausomai susiję su aortos standumo požymiu – pulso bangos greičiu [3]. AH išsivystymą suau-gusiųjų amžiuje prognozavo vaikystėje nustatyti antsvoris ar nutukimas, AKS vaikystėje bei tėvams diagnozuota AH [76]. Bendroje šio tyrimo ir STRIP (angl. Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project)
tyrimo analizėje nustatyta, kad ideali kardiovaskulinė būklė vaikystėje buvo susijusi su mažesne KS mase, mažesniu KS galiniu diastoliniu tūriu ir geresne diastoline funkcija (E/e‘ santykis, kairiojo prieširdžio tūris) suau-gusiųjų amžiuje, be to gerėjant kardiovaskulinei būklei, KS masė mažėjo, o diastolinės funkcijos požymiai gerėjo [105]. Whitehall II perspektyvinėje kohortoje, kurioje stebėti vyresnio amžiaus asmenys (vidutinis amžius 66 metai), centrinio tipo nutukimas sąlygojo pulso bangos greičio padidėjimą, nulėmusį 12 proc. didesnę ŠKL riziką [23].
Ankstyvame amžiuje nustatyti ŠKL rizikos veiksniai ne tik sąlygoja šir-dies ir kraujagyslių struktūros ir funkcijos pakitimus, tačiau taip pat gali būti svarbūs prognozuojant ŠKL baigtis. JAV atliktame Nurses‘ Health Study, kuriame 32 metus stebėtos 72 484 moterys nustatyta, kad kūno masės indek-so (KMI) padidėjimas 18 metų amžiuje ≥ 25 kg/m2buvo reikšmingai susijęs su staigia širdine mirtimi [34]. Danijoje atliktame didelės apimties retro-spektyviniame kohortiniame tyrime (n = 276 835) KMI vaikystėje (7–13 metų amžiuje) didino mirtinų ir nemirtinų ŠKL riziką suaugusiųjų amžiuje. Šie ryšiai buvo tiesiniai ir išliko visose KMI grupėse nepriklausomai nuo lyties ir amžiaus [15]. Sisteminėje 18 perspektyvinių tyrimų apžvalgoje, į kurią buvo įtrauktas ir aukščiau minėtas tyrimas, KMI vaikystėje buvo susijęs su angliavandenių apykaitos sutrikimais ir IMS padidėjimu, tačiau ryšys su ŠKL baigtimis buvo silpnas [7].
Ilgalaikė AH lemia ŠN, ir atvirkščiai, sergantiesiems ŠN dažnai nusta-toma AH [131]. Framingham‘o tyrime 20 metų stebėsenos laikotarpiu AH sirgo 91 proc. asmenų, kuriems buvo naujai diagnozuotas ŠN. Suvienodinus pagal amžių ir kitus rizikos veiksnius, ŠN išsivystymo rizika sergantiems AH vyrams buvo 2 kartus, moterims – 3 kartus didesnė, lyginant su as-menimis, kurių AKS buvo nepadidėjęs. AH ir kitų ŠN rizikos veiksnių, kaip antai nutukimo ir cukrinio diabeto, profilaktika vidutiniame amžiuje gali padėti išvengti ŠN išsivystymo. 45 metų amžiaus nenutukę vyrai ir moterys, nesergantys AH ar cukriniu diabetu, gyveno atitinkamai 34,7 metus ir 38 metus be ŠN – nuo 3 iki 15 metų ilgiau, lyginant su turinčiais bent vieną iš šių rizikos veiksnių [124]. Tyrimų duomenimis, hipertenzijos, nutukimo ir cukrinio diabeto nebuvimas 45–55 metų amžiuje yra susijęs su 86 proc. mažesne ŠN rizika [124,131].
3.2. Miego arterijos aterosklerozės ir biocheminių žymenų reikšmė vertinant širdies ir kraujagyslių ligų riziką
ŠKL rizikos nustatymas jaunesniems nei 50 metų amžiaus asmenims yra sudėtingas – nesant itin išreikštų atskirų širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių ar šeiminės hipercholesterolemijos, šių asmenų rizika yra per maža
siūlyti lipidus ar kraujospūdį mažinantį gydymą [149]. Vis dėlto, dalies šių asmenų ankstyvos ŠKL santykinė rizika yra labai didelė, o nustatyti šiuos asmenis yra nelengvas iššūkis [149]. ŠKL riziką, ypač vidutinės rizikos asmenims, gali padėti tiksliau įvertinti vaizdiniai tyrimai ir biožymenys [149].
Didelės raiškos ultragarsas suteikia galimybę vertinti arterijų sienelę ir plokšteles. Tiek miego arterijų IMS, tiek aterosklerozinės plokštelės sieja-mos su širdies ir kraujagyslių ligomis [9, 21, 125, 144]. Nors miego arterijų IMS anksčiau buvo plačiai naudojamas rizikai vertinti, sisteminis miego arterijų IMS nustatymas ŠKL rizikai vertinti neberekomenduojamas dėl nepakankamos metodų standartizacijos ir didelio kintamumo [149]. Be to, IMS sąlygotas ŠKL rizikos perklasifikavimas esant vidutinei ŠKL rizikai, yra nedidelis [45]. Įtakos tam gali turėti ir tai, kad plokštelė miego arterijoje ilgėja 2,4 kartus greičiau nei storėja [55], todėl IMS gali neatspindėti vainikinių arterijų plokštelės kitimo [170].
Perspektyviniuose Tromsø tyrime ir Kanados kohortiniuose tyrimuose, kuriuose tiriamieji stebėti atitinkamai 5 ir 10 metų, miego arterijų ateroskle-rozinės plokštelės buvo reikšmingai susijusios su pirmuoju išeminiu insultu ir miokardo infarktu, o rizika didėjo priklausomai nuo plokštelės ploto [128, 169]. Nepriklausomą miego arterijos aterosklerozinės plokštelės ryšį su ŠKL nustatė ir kiti tyrimai [17, 102, 106]. Vertinant šiuos duomenis, Euro-pos kardiologų draugijos širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos gairėse nurodoma, kad miego arterijos aterosklerozinės plokštelės nustatymas gali būti naudojamas ŠKL rizikai vertinti [149].
ŠKL rizikos nustatymą pagerina ne tik ultragarsiniai aterosklerozės požymiai, bet ir didelio jautrumo CRB bei lipoproteinas (a). C reaktyvusis baltymas yra ūminės fazės reaktantas ir nespecifinis uždegimo žymuo, iš-skiriamas hepatocitų [142]. Vienas iš svarbiausių citokinų, skatinančių C reaktyviojo baltymo didėjimą, yra interleukinas 6, kurį dėl infekcijos ar traumos išskiria aktyvinti leukocitai. Didelio jautrumo CRB taip pat išsi-skiria iš kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių, esant aterosklerozei [120]. CRB gausiai jungiasi prie itin aterogeninio mažo tankio lipoproteinų choles-terolio ir yra randamas daug lipidų turinčiose aterosklerozinėse plokštelėse. Patekęs į plokštelę, CRB skatina monocitų adheziją ir migraciją į krauja-gyslės sienelę, taip pat makrofagų poliarizaciją. Savo ruožtu ši suaktyvina infiltraciją makrofagais tiek riebaliniame audinyje, tiek aterosklerozės židi-niuose [121]. CRB ne tik skatina uždegimą aterosklerozinės plokštelės vi-duje, tačiau taip pat slopina endotelio azoto oksido sintazės išsiskyrimą [66, 73]. Klinikiniuose tyrimuose didelio jautrumo CRB koncentracijos padidė-jimas buvo susijęs su aterosklerozės požymiais, kaip antai didesniu miego arterijų IMS ir aterosklerozine plokštele miego ir vainikinėse arterijose [27,
87, 155, 164]. Į Cardiovascular Health Study perspektyvinį kohortinį tyrimą įtraukta 5020 ≥ 65 metų amžiaus ŠKL nesirgusių asmenų, kurie stebėti 12 metų. Esant ultragarsiniu tyrimu nustatytai miego arterijų aterosklerozei, didelio jautrumo CRB koncentracijos padidėjimas lėmė 72 proc. didesnę ŠKL mirties riziką ir 52 proc. didesnį mirtingumą [27]. Manoma, kad iš dalies didelio jautrumo CRB sąsajas su ŠKL nulemia jo ryšys su įprastiniais rizikos veiksniais: rūkymu, cukriniu diabetu, centrinio tipo nutukimu ir už-degimo žymenimis [22, 141]. Duomenys apie didelio jautrumo CRB vertę perklasifikuojant ŠKL riziką yra prieštaringi. Vienų tyrimų duomenimis, didelio jautrumo CRB vidutiniškai pagerino rizikos nustatymą [201], kituo-se tyrimuose poveikis buvo mažas arba jo nebuvo [20, 57, 182, 195, 199]. Tiesa, šiuos rezultatus reikia vertinti atsargiai – daugumoje tyrimų naudotas C statistikos kriterijus ar plotas po kreive. Tam, kad požymis pagerintų šiuos rodiklius labiau nei įprastiniai rizikos veiksniai, šansų santykio skirtumas tarp didžiausio ir mažiausio didelio jautrumo CRB kvartilio turi būti ma-žiausiai 7 [57]. Tokio santykinės rizikos lygmens nepasiekė nei vienas požymis, išskyrus kalcio kiekio indeksą vainikinėse arterijose [199].
Lipoproteinas (a) yra mažiausias ištirtas iš visų lipidų, tačiau epidemio-loginių, fundamentinių ir klinikinių tyrimų duomenimis, lipoproteinas (a) yra nepriklausomas, genetiškai nulemtas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys, kurio koncentracija įvairiose etninėse grupėse ir geografinėse platumose skiriasi [47, 58, 93, 159, 178]. Lipoproteinas (a) nėra susijęs su mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolio koncentracija, o širdies ir kraujagyslių ligų gydymui skiriami statinai lipoproteino (a) koncentraciją gali padidinti 20–30 proc. [178]. Lipoproteinas (a) sudarytas iš į mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolį panašios dalelės, kurioje apolipo-proteinas B kovalentine jungtimi yra susijungęs su apolipoproteinu (a), kilusiu iš plazminogeno geno. Įvairiose populiacijose apolipoproteinas (a) yra itin heterogeniškas, nustatyta daugiau nei 40 jo, taigi ir lipoproteino (a), izoformų [127, 178]. Cirkuliuojančio lipoproteino (a) kiekį lemia LPA genas, kuriam mityba ar aplinka reikšmingo poveikio neturi. Manoma, kad lipoproteinas (a) turi tiek aterogenezinį, tiek protrombozinį poveikį [171]. Juos sąlygoja keli mechanizmai – uždegiminis poveikis dėl oksiduotų fosfolipidų, lizino prisijungimo vietos, kurios leidžia lipoproteinui (a) kauptis kraujagyslės sienelėje, ir galimas priešfibrinolizinis poveikis dėl plazminogeno nuslopinimo [171]. Pacientų, kuriuos ištiko staigi širdinė mirtis, taip pat miego arterijų endarterektomijos patologijos mėginiuose progresuojant plokštelės laipsniui buvo randama vis daugiau lipoproteino (a) ir oksiduotų fosfolipidų, o ypač daug jų buvo plyšusiose plokštelėse [183]. Lipoproteino (a) sąlygojama širdies ir kraujagyslių ligų rizika patvirtinta epidemiologiniais tyrimais, metaanalizėmis bei genomo tyrimais. Viename
tyrime, kuriame ištirta 63 745 vainikinių arterijų liga sergantys asmenys ir 130 681 sveikas asmuo, vertinti 46 genų lokusai ir 104 nepriklausomi variantai. Atskirų variantų analizė parodė, kad stipriausią genetinį ryšį su vainikinių arterijų liga turėjo LPA lokusas, kuris buvo svarbesnis už MTL ir PCSK9 variantus [28]. Metaanalizėse lipoproteino (a) sąlygojama ŠKL rizika yra J formos [50]. Tačiau genetiniuose tyrimuose, kuriuose yra mažiau iškraipančiųjų veiksnių, nustatyta tiesinė rizika, o šansų santykis keturis kartus didesnis, lyginant su asmenimis, kurių lipoproteino (a) kiekis nepadidėjęs [36, 84]. 15 metų trukusiame perspektyviniame kohortiniame tyrime (n=826) vidutinės rizikos asmenims įvertinus lipoproteino (a) koncentraciją, ši leido perklasifikuoti riziką 39,6 proc. tiriamųjų [194]. Europos kardiologų draugijos ŠKL prevencijos gairėse nurodoma, kad lipoproteino (a) tyrimas yra galimas vidutinės rizikos asmenims arba esant ankstyvai šeiminei ŠKL anamnezei [149]. Manoma, kad šį tyrimą pakaktų atlikti vieną kartą gyvenime, o jam esant normaliam, vėliau nebekartoti [178].
3.3. Kairiojo skilvelio remodeliacijos sąsajos su širdies ir kraujagyslių ligų rizika
Senstant sistolinis tūris ir KS tūriai mažėja [32, 150]. Mažėja ir KS masė, tačiau ne taip sparčiai. Dėl to didėja KS masės ir tūrio santykis bei santy-kinis sienelių storis. Hemodinaminė perkrova ir kiti širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys veiksniai lemia KS masės didėjimą, remodeliaciją ir hipertrofiją. Dar 1975 m. Grossman hemodinaminės įtampos pobūdį susiejo su KS remodeliacijos tipu, teigdami, kad koncentrinę hipertrofiją sąlygoja perkrova spaudimu ir didėjanti sienelės įtampa sistolėje, o ekscentrinę hipertrofiją – perkrova tūriu ir didėjanti sienelės įtampa diastolėje [65]. Didelės apimties kohortiniuose tyrimuose, kaip antai Framingham‘o tyrime, KS remodeliacija ir hipertrofija buvo susiję su blogomis ilgalaikėmis baigti-mis [96].
Nutukimas yra susijęs su padidėjusia ŠN rizika netgi suvienodinus pagal arterinę hipertenziją, vainikinių arterijų ligą ir cukrinį diabetą, o KMI padi-dėjimas 1 kg/m2 širdies nepakankamumo riziką padidina 5 proc. [4]. Tiek tyrimuose su gyvūnais, tiek klinikiniuose tyrimuose nutukimas siejamas su padidėjusia dešiniojo ir kairiojo skilvelio mase, koncentrine KS remode-liacija, sumažėjusia sistoline ir diastoline funkcija bei miokardo fibroze – visi šie veiksniai skatina ŠN vystymąsi [196]. Tačiau nutukimo laipsnio ar nutukimo sąlygotų procesų, kaip antai uždegimo, sąlygoti miokardo poky-čiai nėra visiškai aiškūs. MESA (angl. Multiethnic Study of Atherosclerosis) tyrimo duomenimis, kardiometaboliniai rizikos veiksniai, pavyzdžiui,
kusi glikemija nevalgius, gali būti svarbi jungiančioji grandis tarp nutukimo sąlygotos KS remodeliacijos ir ŠN vystymosi [166]. Nutukimo sąlygoti šir-dies struktūros ir funkcijos pažaidos mechanizmai pavaizduoti 3.3.1 pa-veiksle.
3.3.1 pav. Nutukimo sąlygoti širdies funkcijos sutrikimo patofiziologiniai
mechanizmai
DS – dešinysis skilvelis, KS – kairysis skilvelis, SNS – simpatinė nervų sistema, ŠSD – širdies susitraukimų dažnis.
Modifikuota iš Cote A et al. JACC 2013;62 (15):1309–1319 ir Lavie C.,
Ventura O. JCHF 2015;3:927-930 [38, 112].
Arterinė hipertenzija išsivysto beveik 50 proc. nutukusių asmenų, daž-niau esant ženkliam nutukimui [10]. Lyginant su nutukusiais asmenimis, kurių arterinis kraujospūdis normalus, hipertenzija sergančių nutukusių pacientų bendras ir centrinis cirkuliuojantis kraujo kiekis yra mažesnis, o KS sistolinis ir minutinis tūris didesni. Šių pacientų sisteminis kraujagyslių
pasipriešinimas yra didesnis, lyginant su normalų kraujospūdį turinčiais nutukusiais asmenimis [112]. Kartu esančių AH ir nutukimo poveikis KS morfologijai priklauso nuo abiejų sutrikimų sunkumo: AH skatina koncent-rinės KSH ar koncentkoncent-rinės remodeliacijos vystymąsi, o kartu esant ilgalai-kiam nutukimui, vystosi mišri KSH forma [10, 112]. Santykinis nutukimo ir AH sunkumas ir trukmė nulemia specifinį KS geometrijos sutrikimo pobūdį. Ankstesniuose tyrimuose buvo nurodoma, kad nekomplikuotas nutukimas lemia ekscentrinės KSH išsivystymą [10], tačiau naujesni duomenys pri-vertė abejoti šiuo teiginiu [148]. Jų duomenimis, koncentrinės KS remode-liacijos ir koncentrinės KSH paplitimas susilygino su ekscentrinės KSH paplitimu. Nors nutukusiems pacientams koncentrinė KS remodeliacija ir koncentrinė KSH yra būdinga, ekscentrinė KSH nustatoma dažniau. Kon-centrinės remodeliacijos ar KSH išsivystymas siejamas su organizmo nesu-gebėjimu prisitaikyti prie padidėjusio kraujospūdžio, ilgalaike nutukimo ir AH trukme, nepakankama AH diagnostika, simpatinės nervų sistemos ir renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvumu bei augimo veiksniais (pavyzdžiui, į insuliną panašiu augimo veiksniu) [10, 112]. Tyrimuose su gyvūnais nustatyta keletas medžiagų apykaitos sutrikimų, kurie yra susiję su KS sistolinės ir diastolinės disfunkcijos ir (arba) KSH vystymusi. Tai lipo-toksinis poveikis ir lipoapoptozė, atsparumas insulinui ir hiperinsulinemija, atsparumas leptinui ir hiperleptinemija, sumažėjęs adiponektino kiekis [112].
Tyrimuose, kuriuose KS funkcija vertinta audinių dopleriniu tyrimu ties dviburio vožtuvo žiedu, didėjant nutukimo sunkumui, didžiausias miokardo greitis diastolėje mažėjo, taigi galima daryti prielaidą, kad nutukimas KS diastolinę funkciją sutrikdo ir nuo pokrūvio nepriklausančiais būdais [196]. Daugumoje tyrimų, kurie lygino nenutukusius ir nutukusius pacientus, jų išstūmio frakcija nesiskyrė [112, 187]. Vis dėlto didesnis kūno masės indek-sas buvo susijęs su subtilesniais KS funkcijos sutrikimo žymenimis, nusta-tomais echokardiografijos metu – nutukusiems pacientams mažėjo taškelių žymėjimo metu nustatoma miokardo įtampa ir įtampos kitimo greitis [187, 196].
Dvimatė (2D) taškelių žymėjimo echokardiografija yra nuo kampo ne-priklausomas metodas miokardo deformacijai vertinti, leidžiantis pamatuoti miokardo įtampą išilginėje, apsukinėje ir spindulinėje ašyse. Miokardo įtam-pa yra miokardo deformacijos matmuo, išreiškiama pokyčio procentine dalimi nuo pradinio dydžio [63]. Miofibrilių išsidėstymas kairiojo skilvelio sienelėje kinta – nuo išsidėstymo į dešinę nukreipta spirale subrendokar-diniame sluoksnyje, apsukinio išsidėstymo vidurinėje sienelės dalyje ir į kairę nukreipto spiralinio išsidėstymo subepikardinėje dalyje [126]. Verti-nant šią sienelės sandarą, manoma, kad bendroji išilginė įtampa atspindi
subepikardinių ir subendokardinių sienelės sluoksnių susitraukimą. Suben-dokardinis sluoksnis yra itin jautrus išemijai, pribloškimui ar mechaninei perkrovai, todėl mažėjant subendokardinio sluoksnio kontraktiliškumui, bendroji išilginė įtampa sumažėja anksčiausiai iš visų miokardo įtampų [126, 129].
Bendroji išilginė miokardo įtampa, atspindinti išilginį KS sutrumpėjimą širdies ciklo metu, leidžia tiksliau įvertinti širdies funkciją, lyginant su KS išstūmio frakcija, kuri yra netiesioginis širdies funkcijos matmuo, apskai-čiuojamas pagal tūrio kitimą KS ertmėje [82, 172]. Skirtingai nuo išstūmio frakcijos, KS bendroji išilginė įtampa priklauso nuo KS ertmės tūrio ir KS sienelės tūrio sąveikos, ir yra apskaičiuojama pagal žemiau pateiktą formulę [126].
Δεf = 13ln(1 + 3𝐺𝑆𝑇/𝐾𝑆𝑆𝑇) (1 + 3𝐺𝐷𝑇 𝐾𝑆𝑆𝑇� ⁄ ),
kur Δεf – KS skaidulų įtampa, GST – galinis sistolinis tūris, GDT – galinis diastolinis tūris, KSST – kairiojo skilvelio sienelės tūris.
Bendroji išilginė įtampa yra jautrus širdies funkcijos sutrikimo žymuo esant įvairioms klinikinėms būklėms, o besimptomiams, arterine hiperten-zija sergantiems asmenims, blogėjanti KS bendroji išilginė įtampa buvo ne-priklausomai susijusi su didžiaisiais širdiniais įvykiais [158]. Iš visų mio-kardo deformacijos rodiklių KS bendroji išilginė įtampa yra geriausiai iš-tirta, o jos kintamumas priklausomai nuo tyrėjo ir gamintojo yra mažiausias [54, 135]. Skirtumas tarp KS išstūmio frakcijos ir KS bendrosios išilginės įtampos pavaizduotas 3.3.2 pav., kuriame visais trimis atvejais (normali širdis, koncentrinė KS hipertrofija ir dilatacinė kardiomiopatija) sistolinis tūris yra vienodas – 70 ml. Nors KS išstūmio frakcija esant normaliai KS geometrijai ir koncentrinei hipertrofijai nesiskiria, o KS sienelės tūris ne-siskiria esant dilatacinei kardiomiopatijai ir koncentrinei hipertrofijai, KS bendroji išilginė įtampa visais trimis atvejais skiriasi. Sistolinės skaidulų įtampos, taigi ir bendrosios išilginės KS įtampos, priklausomumas nuo KS ertmės ir sienelės tūrio santykio gali paaiškinti, kodėl bendroji išilginė įtam-pa yra susijusi su baigtimis tiek esant išlikusiai normaliai, tiek sumažėjusiai išstūmio frakcijai [82].
Neabejojama, kad bendrojoje populiacijoje nutukimas yra susijęs su padidėjusia ŠKL rizika. Vis dėlto, jau esant nustatytai VAL, duomenys yra prieštaringi. Keletas tyrimų nustatė, kad nutukusių pacientų, kuriems atlie-kama perkutaninė vainikinių arterijų angioplastika, taip pat sergančiųjų
dies nepakankamumu, prognozė yra geresnė [145, 154, 188]. Šis fenomenas vadinamas „nutukimo paradoksu“. Išskiriamos kelios priežastys, dėl kurių
3.3.2 pav. Fiziologinis skirtumas tarp kairiojo skilvelio sistolinės įtampos
ir išstūmio frakcijos
KSH – kairiojo skilvelio hipertrofija, KSST – kairiojo skilvelio sienelės tūris, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, GST – galinis sistolinis tūris,
GDT – galinis diastolinis tūris, Δεf – kairiojo skilvelio skaidulų įtampa.
Modifikuota iš Lumens J et al. JIMG 2015;8:1360-1363 [126].
nutukusių pacientų prognozė galėtų būti geresnė sergant širdies nepakan-kamumu. Širdies nepakankamumas yra katabolinė būklė, o nutukusių pa-cientų metabolinis rezervas yra didesnis. Žinoma, kad kacheksija blogina ŠN prognozę [12, 83]. Taip pat spėjama, kad esant nutukimui gaminama daugiau apsauginių citokinų, o neuroendokrininė būklė yra geresnė [12, 83, 113]. Riebalinis audinys gamina tirpius naviko nekrozės faktoriaus alfa re-ceptorius, kurie gali turėti apsauginį poveikį esant ūminiam ir lėtiniam ŠN, nes nukenksmina žalingą navikų nekrozės faktoriaus alfa poveikį [134]. Taip pat nustatyta, kad turintiems antsvorio ir nutukusiems ŠN sergantiems pacientams sumažėja cirkuliuojančių natriurezinių peptidų koncentracija, taigi nutukusiems pacientams simptomai pasireiškia anksčiau, esant mažiau pažengusiam ŠN [90, 130]. Sumažėjęs nutukusių pacientų renino-angioten-zino-aldosterono sistemos reaktyvumas taip pat galėtų sąlygoti geresnę šių asmenų prognozę [113]. Be to, kaip anksčiau minėta, nutukusių pacientų
arterinis kraujospūdis yra didesnis nei normalaus svorio asmenų, dėl to galima skirti daugiau ŠN prognozę gerinančių vaistų, kaip antai beta adrenoblokatorių, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių, ir jų dozes didinti [113].
Keliuose tyrimuose nustatyta, kad centrinio tipo nutukimo ir prognozės ryšys priklauso ir nuo asmens funkcinio pajėgumo. Normalaus svorio, bet funkciškai silpniems asmenims mirties rizika yra didesnė nei tiems, kurių funkcinis pajėgumas geras, nepriklausomai nuo KMI. Antsvorio turinčių ir nutukusių funkciškai pajėgių asmenų mirties rizika nesiskiria, lyginant su normalaus svorio asmenimis [16].
KS struktūros ir funkcijos pokyčių sąsajas su ŠKL rizikos veiksnių kiti-mu nuo vaikystės vertino nedaug tyrimų, jų stebėsenos trukmė ir pradinis tiriamųjų amžius skyrėsi. Bogalusa tyrime, kuriame vidutiniškai 28 metų laikotarpiu tirti 1061 24–46 metų amžiaus suaugusieji, KMI, sistolinio ir diastolinio AKS vertės buvo reikšmingai susiję su KSH [103]. Belgijoje atliktame tyrime (n = 650) KS diastolinės funkcijos pokytis 4,7 metų lai-kotarpiu buvo labiausiai susijęs su amžiumi, pradiniu diastoliniu AKS ir sistolinio AKS kitimu [99]. Panašūs duomenys gauti ir CARDIA tyrime, 2479 tiriamuosius stebėjusiame 25 metus nuo 18–30 metų amžiaus. Šiame tyrime taip pat nustatyta, kad sistolinio ir diastolinio AKS, taip pat KMI pokytis buvo susiję su bendrosios išilginės įtampos kitimo greičio sumažė-jimu, bet ne išstūmio frakcija [91, 92]. Viename ilgiausiai trukusių Framin-gham‘o tyrime vertinant palikuonių kohortos ir trečiosios tiriamųjų kartos duomenis (n = 6231), KMI ir su nutukimu susiję požymiai taip pat buvo siejosi su blogesne KS sistoline funkcija, vertinta pagal taškelių žymėjimo echokardiografijos metu nustatytus miokardo deformacijos rodiklius [69].
Atsižvelgdami į šių tyrimų duomenis, siekėme įvertinti ŠKL veiksnių kitimo nuo vaikystės bei naujų biologinių žymenų (djCRB, lipoproteino (a)) sąsajas su miego arterijų ateroskleroze, aortos standumu ir kairiojo skilvelio funkcija vidutinio amžiaus imtyje.
4.
METODAI
4.1. Tiriamųjų atranka ir tyrimo planas
Šis perspektyvusis kohortinis tyrimas pradėtas 1976 metais kartu su Pasaulio sveikatos organizacijos Tarptautine juvenilinės hipertenzijos stu-dija, kurioje dalyvavo 15 atsitiktinai atrinktų Kauno miesto bendrojo la-vinimo mokyklų moksleiviai (n = 1082) [157]. Iki šiol iš viso atlikti penki sveikatos patikrinimai (4.1.1 pav.).
4.1.1 pav. Tyrimo modelis
Mokslinio darbo analizėje įvairių rodiklių kitimui, lyginant su paskuti-niuoju ištyrimu, įvertinti naudoti duomenys iš pirmojo patikrinimo, vykusio vaikų amžiuje (12–13 metų), ir ketvirtojo patikrinimo, vykusio 2002– 2003 m. Pirmojo patikrinimo metu 1976 metais registruoti kūno svoris, ūgis, sistolinis bei diastolinis arterinis kraujospūdis, vertintas lytinis subrendimas. 2002–2003 m. atlikta išsami apklausa apie gyvensenos veiksnius, vertinti antropometriniai ir gyvybiniai požymiai, laboratoriniai parametrai, kaip an-tai lipidograma, didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas (djCRB), gliuko-zės kiekis kraujyje. Antrojo ir trečiojo patikrinimų metu daugiausiai vertinti antropometriniai ir oftalmologiniai požymiai.
2012 metais patikslinus tirtųjų gyvenamąją vietą Lietuvos gyventojų registre, buvo nustatyta, kad 91 (8,4 proc.) žmogus yra miręs, 103 (9,5 proc.) – emigravę, 90 (8,3 proc.) tirtųjų nėra žinomas adresas. Todėl kvietimai į sveikatos patikrinimą buvo išsiųsti 798 anksčiau tirtos kohortos nariams. Gavę kvietimą, 4 žmonės informavo, kad jie sunkiai serga ir at-vykti negali. 2012 metų pabaigoje pradėtas penktasis sveikatos patikrinimas (Lietuvos mokslo tarybos remiamas projektas LIG-12019). Pasitikrinti sveikatos atvyko 507 asmenys (63,9 proc. galėjusių atvykti) [30]. Tiriamieji apklausti pagal standartinę, ankstesnėse apklausose naudotą, formą, taip pat atlikti antropometrinių ir gyvybinių rodiklių matavimai, biocheminiai tyrimai (lipidograma, glikemija, didelio jautrumo CRB), širdies ir miego arterijų ultragarsinis ištyrimas ir aortos standumo tyrimas.
Paskutiniojo patikrinimo metu 2 (0,5 proc.) tiriamieji nurodė anksčiau sirgę miokardo infarktu, 1 (0,3 proc.) tyrimo dalyvis nurodė sirgęs insultu, 33 (8,7 proc.) tiriamieji teigė, kad jiems buvo diagnozuota išeminė širdies liga. Šie tiriamieji į analizę neįtraukti. Į šią analizę taip pat neįtraukti 5 tiria-mieji, kuriems anksčiau ar tyrimo metu buvo nustatyta struktūrinė širdies liga (ženklus pirminis dviburio vožtuvo nesandarumas, vidutinė aortos vož-tuvo stenozė dėl dviburio aortos vožvož-tuvo, ženkli kairiojo skilvelio hipertro-fija esant hipertrofinės kardiomopatijos įtarimui ar taikoma chemoterapija dėl krūties vėžio).
Tyrimui vykdyti gautas Bioetikos komiteto leidimas (2012 m. birželio 25 d., Nr. BE-2-30).
4.2. Matavimai vaikų amžiuje
AKS matuotas standartizuotu gyvsidabrio sfigmomanometru, tiriamajam prieš tai ramiai sėdint 5 minutes. AKS matuotas dešinėje rankoje 2 mm Hg tikslumu. Sistolinis AKS apibrėžtas kaip pirmoji Korotkovo fazė, diastolinis AKS – kaip penktoji fazė. Atlikti trys AKS matavimai. Analizėje naudotas šių matavimų vidurkis.
Tyrimo dalyvių ūgis be batų matuotas stadiometru centrimetro tikslumu. Tiriamųjų svoris, dėvint lengvus rūbus be batų, nustatytas 0,1 kg tikslumu naudojant standartizuotas medicinines svarstykles. Kūno masės indeksas (KMI) apskaičiuotas kaip svoris, padalintas iš ūgio kvadratu (kg/m2
). Vai-kams antsvoris apibrėžtas pagal tarptautinį nutukimo ekspertų sutarimą [37]. Pagal KMI kitimą nuo vaikystės iki 48–49 metų amžiaus, išskirtos šios KMI pokyčio kategorijos:
2. Normalus KMI vaikystėje, antsvoris (KMI ≥ 25 kg/m2) paskutiniojo ištyrimo metu (N-A).
3. Antsvoris vaikystėje ir paskutiniojo ištyrimo metu (A-A).
4. Vaikystėje nustatytas antsvoris, tačiau paskutiniojo ištyrimo metu KMI buvo normalus (<25 kg/m2) (A-N).
Lytinio subrendimo laipsnis vertintas pagal modifikuotą Tanner’io skalę (išskyrus sėklidžių ištyrimą). Lytinio subrendimo balas skaičiuotas pagal plaukų pažastyse ir gaktos srityje augimą berniukams ir mergaitėms, ūsų augimą berniukams bei krūtų vystymąsi ir menstruacijas mergaitėms [175]. Lytinio subrendimo balas berniukams galėjo būti nuo 0 iki 12, mergaitėms nuo 0 iki 15 (didesnis skaičius reiškia didesnį subrendimą).
4.3. Matavimai suaugusiųjų amžiuje
Ūgis ir svoris matuoti pagal tą pačią metodologiją, kuria šie požymiai vertinti tiriamiesiems vaikų amžiuje. Antsvoris buvo apibrėžtas kaip KMI 25–29,9 kg/m2, o nutukimas – kaip KMI ≥ 30 kg/m2.
KMI pokytis dešimties metų laikotarpiu suskirstytas į šias grupes: 1. KMI išliko normalus (< 25 kg/m2) abiem tyrimo laikotarpiais (N-N). 2. 38–39 m. amžiuje KMI buvo normalus, tačiau po 10 metų nustatytas
antsvoris (KMI ≥ 25 kg/m2) (N-A).
3. Abiem tyrimo laikotarpiais nustatytas antsvoris (KMI ≥ 25 kg/m2) (A-A).
4. 38–39 m. amžiuje nustatytas antsvoris (KMI ≥ 25 kg/m2), tačiau po dešimties metų KMI buvo normalus (< 25 kg/m2
) (A-N).
Liemens apimtis matuota viduryje tarp paskutinio čiuopiamo šonkaulio ir klubinės skiauterės krašto naudojant netamprią juostelę 0,5 cm tikslumu.
AKS matavimai atlikti naudojant tą pačią metodologiją, kuria vertintas vaikų AKS. Hipertenzija suaugusiems buvo apibrėžta kaip sistolinis AKS ≥ 140 mm Hg ir (arba) diastolinis AKS ≥ 90 mm Hg, arba AKS < 140/90 mm Hg vartojant vaistus arterinei hipertenzijai gydyti bent dvi savaites iki tyrimo.
Kraujo mėginiai laboratoriniams tyrimams paimti ryte, tiriamiesiems ne-valgius mažiausiai 12 valandų. Visi mėginiai tirti sertifikuotoje laborato-rijoje automatiniu analizatoriumi Cobas Integra 400 plus. Lipidų, lipopro-teino (a) ir gliukozės koncentracija nustatyta naudojant įprastinius fermentų aktyvumu paremtus metodus nešaldytoje plazmoje. Didelio jautrumo CRB koncentracija nustatyta imunoturbidimetriniu metodu.
38–39 metų amžiuje tirtų laboratorinių požymių metodologija aprašyta anksčiau [68].
Informacija apie rūkymą surinkta tiriamiesiems užpildžius klausimyną. Tyrimo dalyviai suskirstyti į kasdien rūkančiuosius ir kitus. Išsilavinimas vertintas uždavus klausimą „Koks Jūsų išsilavinimas?“. Galimi atsakymo variantai buvo 1) nebaigtas vidurinis, 2) vidurinis, 3) aukštesnysis, 4) ko-legija, 5) universitetas. Įgytas išsilavinimas išskirtas į tris grupes: 1) vidu-rinis ar mažesnis (nebaigtas viduvidu-rinis ar viduvidu-rinis), 2) aukštesnysis (aukštes-nioji mokykla), 3) aukštasis (kolegija ar universitetas)
4.4. Miego arterijų ultragarsinis ištyrimas
Miego arterijų ultragarsinis tyrimas vertinant bendrosios miego arterijos (BMA) intimos ir medijos storį (IMS) atliktas didelės raiškos kraujagyslių vertinimui skirtu 7 MHz davikliu (Vivid 7®, GE). Tyrimo metu tiriamasis gulėjo ant nugaros, kaklą ištiesęs ir pasukęs 45° kampu. IMS matavimas atliktas priekinėje ir užpakalinėje kairiosios ir dešiniosios BMA sienelėse 1– 1,5 cm atstumu iki miego arterijų bifurkacijos. IMS nustatymui pasirinktas 10 mm ilgio segmentas [176]. Vidutinės bendrosios miego arterijos IMS vertės apskaičiuotos naudojant pusiau automatinę IMS skaičiavimo prog-ramą (EchoPAC® versija 6.1, GE Vingmed Ultrasound, Horten, Norway). Kiekvienoje bendrojoje miego arterijoje atlikta po tris matavimus priekinėje ir užpakalinėje sienelėse, tolimesnėje analizėje naudotas jų vidurkis.
Aterosklerozinės plokštelės buvimas vertintas kairėje ir dešinėje vidinėje, išorinėje ir bendrojoje miego arterijoje. Aterosklerozinė plokštelė apibrėžta kaip ribota struktūra, išsigaubianti į arterijos spindį bent 0,5 mm ar sudaranti bent 50 proc. šalia esančios IMS, ar esanti >1,5 mm storio, matuojant nuo medijos-adventicijos sluoksnio iki intimos-spindžio sluoksnio [176].
4.5. Pulso bangos greičio vertinimas
Pulso bangos greičio (PBG) matavimas atliktas SphygmoCor sistema (AtCor Medical Pty Ltd., Head Office, West Ryde, Australia). Siekiant už-tikrinti, kad hemodinamika yra stabili, visi matavimai alikti tiriamajam mažiausiai 10 minučių pagulėjus [110]. Po 10 min poilsio gulimoje padėtyje du kartus vienos minutės intervalu pamatuotas AKS žasto arterijoje, nau-dojant gyvsidabrio sfigmomanometrą.
PBG pamatuotas apskaičiuojant pulso bangos sklidimo uždelsimą miego ir kirkšnies arterijų srityse, lyginant su elektrokardiogramos R danteliu. Juostele pamatuotas atstumas nuo miego arterijos iki jungo duobės (arti-masis atstumas) bei nuo jungo duobės iki kirkšnies (toli(arti-masis atstumas). PBG sklidimo kelias apskaičiuotas kaip skirtumas tarp tolimojo ir artimojo atstumų. Pulso banga vertinta prie atitinkamai dešiniosios miego arterijos ir
kirkšnies arterijos pridėjus tonometrą. PBG apskaičiuotas automatiškai, atsižvelgiant į pulso bangos sklidimo kelią nuo miego arterijos iki kirkšnies arterijos metrais, padalinus iš miego-kirkšnies arterijų nusklidimo laiko sekundėmis (4.5.1 pav.).
Norint labiau sumažinti atstumo pamatavimo klaidą, „tikrasis“ PBG apskaičiuotas gautąjį PBG padauginus iš 0,8 [181].
4.5.1 pav. Pulso bangos greičio automatinės analizės pavyzdys
4.6. Echokardiografinis ištyrimas
Įprastinis širdies ultragarsinis tyrimas atliktas 380 tiriamųjų. Tyrimas atliktas laikantis Europos kardiologų draugijos nustatytų vaizdų išsaugojimo ir matavimo metodikų [53,108,139], užsaugant bent 3 R-R intervalų trukmės įrašą. Norint užtikrinti pakankamą vaizdų kokybę, kadrų skaičius per se-kundę (angl. frame rate per second) buvo > 40 (vidutiniškai 79,6).
Echokardiografinių rodiklių matavimai atlikti naudojant vertinimo prog-ramą EchoPAC 6.1 versiją (GE Vingmed Ultrasound, Horten, Norway). Kiekvienas rodiklis matuotas mažiausiai 3 kartus, apskaičiuojant matavimo vidurkį. Kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis (KSGDD), tarpskilve-linės pertvaros (TSP) ir užpakatarpskilve-linės sienelės (US) storis diastolėje vertinti iš dvimačių vaizdų.
Formulės, naudotos kairiojo skilvelio (KS) masei, santykiniam sienelių storiui (SSS), kūno paviršiaus plotui (KPP), KS miokardo masės indeksui (KS MMI) bei KS išstūmio frakcijai (KSIF) apskaičiuoti, pateiktos 4.6.1 lentelėje.
4.6.1 lentelė. Formulės echokardiografiniams rodikliams apskaičiuoti [53, 108, 139] KS masė = 0,8 × (1,04 × (KSGDD + TSP + US)3 – (KSGDD)3)) + 0,6 SSS = 2 TSP / KSGDD KSMI = KSmasė / KPP KPP = (svoris0,425 × ūgis0,725) × 0,007184. KSIF = (GDT–GST) / GDT × 100 proc.
GDT – galinis diastolinis tūris, GST – galinis sistolinis tūris, KPP – kūno paviršiaus plotas, KS – kairysis skilvelis, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis diametras, KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, KSMI – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas, SSS – santykinis sienelių storis, TSP – tarpskilvelinė pertvara, US – užpakalinė sienelė.
Remiantis šiais matavimais, išskirtos KS masės grupės:
1) Normali KS masė (vyrams KS MMI ≤ 115 g/m2ir SSS ≤ 0,42, moterims KS MMI ≤ 95 g/m2 ir SSS ≤ 0,42).
2) KS koncentrinė remodeliacija (vyrams KS MMI ≤ 115 g/m2 ir SSS > 0,42, moterims KS MMI ≤ 95 g/m2 ir SSS > 0,42).
3) KS koncentrinė hipertrofija (vyrams KS MMI >115 g/m2 ir SSS > 0,42, moterims KS MMI > 95 g/m2 ir SSS > 0,42).
4) KS ekscentrinė hipertrofija (vyrams KS MMI > 115 g/m2 ir SSS ≤ 0,42, moterims KS MMI > 95 g/m2 ir SSS ≤ 0,42).
Remiantis Europos ir Amerikos echokardiografijos draugijų rekomen-dacijomis, KS remodeliacijos sąsajoms su vaikystės požymiais vertinti KS masė taip pat indeksuota pagal tiriamojo ūgį (KS masė/ūgis2,7). Yra duo-menų, kad KS masės indeksavimas pagal ūgį leidžia geriau įvertinti rizikos veiksnių įtaką širdies struktūriniams pakitimams, ypač nutukusiems pacien-tams [108]. KS masę indeksavus pagal ūgį, sutrikusia KS geometrija laikyta KSMI ≤ 49 g/m2,7 vyrams ir ≤ 45 g/m2,7 moterims, SSS esant > 0,42. Koncentrinė KS hipertrofija apibrėžta kaip KSMI > 49 g/m2,7 vyrams ir > 45 g/m2,7 moterims, SSS esant >0,42, ekscentrinė hipertrofija – kaip KSMI > 49 g/m2,7vyrams ir >45 g/m2,7moterims, SSS esant ≤ 0,42 [109].
Kairiojo prieširdžio (KP) tūris buvo apskaičiuotas kaip keturių ir dviejų kamerų vaizdų tūrių vidurkis ir indeksuotas pagal KPP.
KS diastolinė funkcija vertinta pagal KP tūrio indeksą, ankstyvojo ir vė-lyvojo kairiojo prieširdžio prisipildymo santykį (E/A), taip pat atsižvelgiant į audinių doplerio šoninės sienelės ir pertvaros rodiklius ties dviburio vožtuvo žiedu (e’). Vertinant tris kriterijus (E/e’ > 14, regurgitacijos per triburį vožtuvą greitis > 2,8 m/s ir KP tūrio indeksas > 34 ml/m2) ir E/A bei E/e’ rodiklius, išskirtos šios KS diastolinės funkcijos grupės [139]:
1) Normali diastolinė funkcija, jei KP tūrio indeksas ≤ 34 ml/m2, regur-gitacijos per triburį vožtuvą greitis < 2,8 m/s, E/e’ ≤ 14, šoninis e’ ≥ 10 cm/s, pertvarinis e’ ≥ 7 cm/s (kai atitinka daugiau nei pusę šių kriterijų).
2) Sutrikusi diastolinė funkcija, kai požymiai atitinka mažiau nei pusę normalios diastolinės funkcijos kriterijų:
a. Sutrikusi relaksacija, jei E/A < 0,8 ir E ≤ 50 cm/s arba E/A < 0,8 ir E > 50 cm/s, bet neigiami ≥ 2 iš trijų kriterijų.
b. Pseudonormali diastolinė funkcija, jei E/A 0,8–1,5 ir teigiami ≥ 2 iš trijų kriterijų.
c. Restrikcinė diastolinė funkcija, jei E/A > 2.
Įprastinius echokardiografinius matavimus atliko vienas tyrėjas. Rodiklių patikimumui patvirtinti, dvidešimt širdies ultragarsinių tyrimų papildomai vertino kitas patyręs tyrėjas – matavimų kintamumo koeficientas svyravo nuo 3 iki 10 proc.
4.6.1. „Taškelių žymėjimo“ echokardiografinių rodiklių analizės metodologija
Miokardo deformacijos rodiklių analizė dvimačiu „taškelių žymėjimo“ (angl. speckle tracking) metodu atlikta 328 tiriamiesiems, analizėje naudoti tik tų tiriamųjų, kuriems registruoti visi matavimai, duomenys (n = 246). Kitiems tiriamiesiems ši analizė buvo negalima dėl nepakankamos endo-kardo vizualizacijos visuose trijuose viršūniniuose vaizduose (n = 50) arba blogo įrašo (n = 32), Miokardo deformacijos analizė atlikta pagal Europos kardiologų draugijos dvimatės „taškelių žymėjimo“ echokardiografijos re-komendacijas [185].
Miokardo deformacijos rodiklių analizė atlikta naudojant EchoPAC dar-bo stotį. Miokardo ilgosios ašies deformacija vertinta viršūninėse pozicijoje (iš keturių, dviejų ir trijų kamerų vaizdų). Analizei pasirinktas R-R inter-valas, kuriame KS endokardo ribos vizualizuotos geriausiai. Visi matavimai kartoti tris kartus. Kiekvienoje pozicijoje naudotas standartinis šešių seg-mentų modelis (priekinės pertvaros, priekinis, šoninis, užpakalinis, apatinis ir pertvarinis segmentai). Vertinti šie miokardo deformacijos požymiai: bendroji ilgosios ašies įtampa ir įtampos kitimo greitis. Kairiojo skilvelio bendrosios išilginės įtampos analizės pavyzdys pateikiamas 4.6.1.1 pa-veiksle.
4.6.1.1 pav. Kairiojo skilvelio bendrosios išilginės įtampos
analizės pavyzdys
Miokardo įtampai skaičiuoti pasirinkta atskaita diastolės pabaigoje (dvi-burio vožtuvo užsidarymas). Sistolės pabaiga laikytas aortos vožtuvo užsi-darymas. Bendroji miokardo įtampa ir įtampos greitis nustatyti apskaičiavus atitinkamų rodiklių vidurkį šešiuose segmentuose.
Siekiant patikrinti matavimų tikslumą, dvidešimties tyrimų matavimai pakartoti to paties ir kito tyrėjo: sutapties koeficientas tarp tyrėjų buvo 0,95 (95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 0,85-0,99), to paties tyrėjo 0,96 (95 proc. PI 0,86–0,99).
4.7. Statistinė analizė
Visos statistinės analizės atliktos naudojant IBM SPSS 20 statistikos paketą (IBM Corp. 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp). Skaitiniai tolydieji dydžiai analizuoti atsižvel-giant į jų normalumą. Išsidėstymas vertintas pagal histogramą bei Kolmo-gorovo-Smirnovo testą. Normaliai išsidėstę tolydieji dydžiai apibūdinti pateikiant vidurkį ir standartinį nuokrypį (SN), o neparametriniams dy-džiams apibūdinti pateikta mediana ir 25–75 procentilės interkvartilinis intervalas. Normaliai išsidėsčiusiems nepriklausomiems skaitiniams dy-džiams palyginti taikytas t testas, o esant daugiau nei dviems lyginamosioms grupėms – vienaveiksnė dispersinė analizė (ANOVA). Neparametriniams tolydiesiems dydžiams analizuoti taikytas Mann-Whitney testas. Poriniams kintamiesiems palyginti esant normaliajam skirstiniui naudotas porinių kin-tamųjų t testas, esant nenormaliajam skirstiniui – Wilcoxon testas. Kategori-niai požymiai išreiškti procentinėmis vertėmis ir palyginti naudojant χ2 testą. Poriniams kategoriniams kintamiesiems analizuoti naudotas McNemar tes-tas. Atliekant analizes, požymiai vertinti dėl išskirčių (angl. outliers), taikant 2,2 dauginio taisyklę [70].
Vertinant širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių vaikystėje bei suau-gusiųjų amžiuje bei miego arterijų intimos-medijos storio, pulso bangos greičio bei kairiojo skilvelio bendrosios išilginės įtampos ryšį, taikyti bendrieji linijiniai modeliai. Visi į modelius įtraukti požymiai tikrinti dėl daugiakolinearumo. Atliekant tiesinę regresijos analizę vertintas kintamųjų liekamųjų paklaidų išsidėstymas – esant nenormaliajam skirstiniui, kinta-mieji logaritmuoti.
Kategorinėms baigtims vertinti taikyta logistinė regresijos analizė. Kai-riojo skilvelio bendroji išilginė įtampa analizuota kaip teigiamas tolydinis dydis. P vertė < 0,05 laikyta statistiškai reikšminga.
5. REZULTATAI
5.1. Tiriamųjų charakteristikos ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių paplitimas
Asmenų, kuriems buvo atliktas papildomas širdies ir kraujagyslių išty-rimas (n = 380), pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių pa-plitimas vaikystėje ir suaugusiame amžiuje (ketvirtojo ir penktojo patik-rinimų metu) pateiktas 5.1.1 lentelėje.
5.1.1 lentelė. Tiriamosios imties charakteristikos
Požymiai nVyrai = 168 Moterys n = 212 vertė P 12–13 m. amžiuje vertinti požymiai
Sistolinis AKS, mm Hg 112,3±10,7 116,6±12,4 0,001
Diastolinis AKS, mm Hg 55,1±10,2 55,6±11,1 0,649
KMI, kg/m2* 17,9 (16,5–20,0) 18,6 (17,1–20,2) 0,021
Lytinio subrendimo balas* 0 (0–1) 6 (4–9) <0,001
38–39 m. amžiuje vertinti požymiai§
Sistolinis AKS, mm Hg* 134,0 (124,0–144,0) 121,3 (115,3–131,3) <0,001
Diastolinis AKS, mm Hg 91,7±13,1 82,4±10,4 <0,001
Bendrasis cholesterolis, mmol/l 5,9±1,2 5,7±1,0 0,09
MTL cholesterolis, mmol/l 3,9±1,2 3,6±1,0 0,022 DTL cholesterolis, mmol/l 1,4±0,3 1,6±0,3 <0,001 Trigliceridai, mmol/l* 1,1 (0,8–1,5) 0,8 (0,6–1,2) <0,001 Gliukozė, mmol/l 5,5 (5,2–5,7) 5,1 (4,9–5,4) <0,001 djCRB, mg/l* 0,06 (0,03–0,12) 0,05 (0,02–0,12) 0,447 KMI, kg/m2 26,2±4,3 25,0±4,7 0,03 Liemens apimtis, cm 92±11 79±12 <0,001
Arterinė hipertenzija, n (proc.) 70 (53,8) 39 (23,5) <0,001
Rūkymas, n (proc.) 71 (55,5) 35 (21,0) <0,001
Normalus KMI, n (proc.) 60 (47,6) 100 (61,3) 0,028
Antsvoris, n (proc.) 46 (36,5) 37 (22,7)
Nutukimas, n (proc.) 20 (15,9) 26 (16,0)
Cukrinis diabetas, n (proc.) 0 3 (0,8) 0,355
48–49 m. amžiuje vertinti požymiai
Sistolinis AKS, mm Hg* 134,3 (123,5–150,0) 125,6 (116.2–138.7) <0,001
Diastolinis AKS, mm Hg* 89,3 (82,0–96,0) 80,7 (74,8–88,0) <0,001
Bendrasis cholesterolis, mmol/l 6,2±1,1 6,2±1,1 0,972
MTL cholesterolis, mmol/l 4,0±1,1 3,8±1,1 0,106
DTL cholesterolis, mmol/l 1,4±0,5 1,8±0,4 <0,001
Trigliceridai, mmol/l* 1,25 (0,9–1,8) 1,0 (0,8–1,4) <0,001
Gliukozė, mmol/l 5,2 (4,9–5,7) 5,0 (4,7–5,3) <0,001
5.1.1 lentelės tęsinys
Požymiai n=168 Vyrai Moterys n=212 vertė P
djCRB, mg/l* 1,02 (0,53–2,21) 0,8 (0,46–1,57) 0,039
Lipoproteinas (a), g/l* 0,08 (0,08–0,28) 0,1 (0,08–0,27) 0,159
KMI, kg/m2* 26,7 (24,5–29,5) 25,7 (23,0–29,6) 0,145
Liemens apimtis, cm 96,3±12,2 85,3±13,2 <0,001
Arterinė hipertenzija, n (proc.) 106 (63,1) 77 (36,3) <0,001
Normalus KMI, n ( proc.) 54 (32,3) 91 (42,9) 0,058
Antsvoris, n ( proc.) 77 (46,1) 74 (34,9)
Nutukimas, n ( proc.) 36 (21,6) 47 (22,2)
Rūkymas, n ( proc.) 68 (41,5) 40 (19,0) <0,001
Cukrinis diabetas, n (proc.) 10 (6) 5 (2,4) 0,074
Intimos ir medijos storis, mm 0,66±0,11 0,61±0,08 <0,001
Pulso bangos greitis, m/s 7,1±2,1 6,1±1,7 <0,001
Išsilavinimas, n (proc.)
Vidurinis ar mažesnis 54 (32,1) 47 (22,2) 0,058
Aukštesnysis 53 (31,5) 67 (31,6)
Aukštasis 61 (36,3) 98 (46,2)
Duomenys pateikti kaip vidurkis±SN, išskyrus neparametrinius duomenis, kurie pažymėti * ir pateikti kaip mediana (25–75 proc. interkvartilinis intervalas). AKS – arterinis kraujo spaudimas, DTL – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis, djCRB – didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas, KMI – kūno masės indeksas, MTL – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis.§38–39 m. amžiaus laikotarpiu į analizę įtraukti 297 tiriamieji, iš jų 130 vyrų ir 167 moterys.
Penktajame sveikatos patikrinime dalyvavo 297 ketvirtajame patikrinime (38–39 m. amžiuje) dalyvavę asmenys. Vaikystėje mergaičių sistolinis AKS, KMI ir subrendimo balas buvo didesni nei berniukų. Suaugusiųjų amžiuje vyrų požymiai buvo reikšmingai blogesni nei moterų tiek 38–39 m., tiek 48–49 m. amžiuje (5.1.1 lentelė). Cukrinio diabeto paplitimas tarp lyčių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vaistus hipertenzijai gydyti vartojo 25,1 proc. tyrimo dalyvių, lipidus mažinančius vaistus – 7,3 proc.
ŠKL rizikos veiksnių pokytis dešimties metų laikotarpiu pateiktas 5.1.2 lentelėje. Dešimties metų laikotarpiu atlikti matavimai reikšmingai kore-liavo tarpusavyje – sistolinis AKS (r = 0,5, p < 0,001), diastolinis AKS (r = 0,5, p < 0,001), MTL (r = 0,54, p < 0,001), DTL (r = 0,33, p < 0,001), djCRB (r = 0,52, p < 0,001), glikemija (r = 0,62, p < 0,001), o stipriausiai tarpusavyje koreliavo KMI (r = 0,87, p < 0,001) ir liemens apimties (r = 0,87, p < 0,001) matavimai. Dešimties metų laikotarpiu reikšmingai didėjo KMI, liemens apimtis, bendrojo cholesterolio, trigliceridų, DTL koncentra-cija, djCRB koncentracija, cukrinio diabeto paplitimas, tačiau mažėjo gliu-kozės koncentracija kraujyje ir rūkymo paplitimas (5.1.2 lentelė). Arterinės hipertenzijos paplitimas abiem tyrimo laikotarpiais buvo panašus. Rūkymo
paplitimas sumažėjo reikšmingai vyrų (nuo 55,5 proc. iki 41,5 proc., p = 0,001), bet ne moterų tarpe (nuo 21,0 proc. iki 19,0 proc., p = 0,115). Kitų požymių pokyčiai vyrams ir moterims buvo panašūs.
5.1.2 lentelė. Širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių pokytis dešimties metų
laikotarpiu Požymiai 38–39 m. n = 297 48–n = 297 49 m. P vertė Sistolinis AKS, mm Hg* 127,3 (118,7–138,7) 129,3 (120,0–144,0) 0,181 Diastolinis AKS, mm Hg 86,5±12,5 85,9±12,3 0,202 Bendrasis cholesterolis, mmol/l 5,8±1,1 6,2±1,1 <0,001 MTL cholesterolis, mmol/l 3,7±1,1 3,9±1,1 0,106 DTL cholesterolis, mmol/l 1,5±0,4 1,7±0,5 <0,001 Trigliceridai, mmol/l* 0,9 (0,7–1,3) 1,1 (0,8–1,6) <0,001 Gliukozė, mmol/l* 5,3 (5,0–5,6) 5,0 (4,8–5,5) <0,001 djCRB, mg/l* 0,05 (0,03–0,12) 0,9 (0,49–1,9) <0,001 KMI, kg/m2 25,5±4,6 27,0±5,2 <0,001 Liemens apimtis, cm 85,0±13 90,2±13,9 <0,001
Arterinė hipertenzija, n (proc.) 109 (36,8) 130 (43,7) 0,101
Rūkymas, n (proc.) 107 (35,9) 86 (28,9) <0,001
Cukrinis diabetas, n (proc.) 2 (0,8) 12 (4,0) <0,001
Duomenys pateikti kaip vidurkis±SN, išskyrus neparametrinius duomenis, kurie pažymėti * ir pateikti kaip mediana (25–75 proc. interkvartilinis intervalas). AKS – arterinis kraujo spaudimas, DTL – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis, djCRB – didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas, KMI – kūno masės indeksas, MTL – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis.
Kūno masės indekso pokytis kaip kategorinis požymis vertintas nuo vaikystės iki paskutiniojo ištyrimo bei paskutiniųjų dešimties metų laiko-tarpiu. 139 (36 proc.) tiriamieji buvo normalaus svorio tiek vaikystėje, tiek paskutiniojo ištyrimo metu, 187 (48,4 proc.) asmenys paskutiniojo ištyrimo metu turėjo antsvorį, nors jų KMI vaikystėje buvo normalus, 47 (12,2) tiriamieji turėjo antsvorį ir vaikystėje, ir paskutiniojo ištyrimo metu ir 6 (1,6 proc.) asmenų, turėjusių antsvorį vaikystėje, KMI paskutiniojo ištyrimo metu buvo normalus.
Vertinant kūno masės indekso pokytį dešimties metų laikotarpiu pagal KMI grupes, 105 (27,2 proc.) tiriamųjų išliko normalus KMI (N-N grupė), 55 (14,2 proc.) atsirado antsvoris (N-A grupė), 121 (31,3 proc.) asmuo turėjo antsvorio abiem tyrimo laikotarpiais (A-A grupė) ir 9 (2,3 proc.) tyrimo dalyviai turėjo antsvorio 38–39 m. amžiuje, tačiau ne paskutiniojo ištyrimo metu (A-N grupė).
Į šią analizę įtraukti tik tiriamieji, kuriems atlikti širdies ir kraujagyslių struktūrą ir funkciją vertinantys tyrimai (n=380), nors paskutiniajame
rinime dalyvavo 507 asmenys. Norint įvertinti, ar tarp į analizę įtrauktų ir neįtrauktų tyrimo dalyvių yra reikšmingų antropometrinių ar žinomų širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių skirtumų, atlikta palyginamoji šių dviejų grupių analizė vaikystėje, 38–39 m. ir 48–49 m. amžiuje (5.1.3 lentelė).
5.1.3 lentelė. Tiriamųjų, kuriems atlikti ir neatlikti širdies ir kraujagyslių
tyrimai, charakteristikų palyginimas
Požymiai Atlikti papildomi tyrimai (n = 380) Neatlikti papildomi tyrimai (n = 127) P vertė
Vyrai, proc. 49,6 44,3 0,298
12–13 m. amžiuje vertinti požymiai
Sistolinis AKS, mm Hg 114,7 (11,8) 112,1 (10,8) 0,026
Diastolinis AKS, mm Hg 55,3 (10,6) 54,5 (9,8) 0,448
KMI, kg/m2* 18,3 (16,8–20,1) 18,3 (17,1–20,4) 0,575
38–39 m. amžiuje vertinti požymiai
Sistolinis AKS, mm Hg* 127,22 (118,7–138,7) 122,7 (116,0–135,33) 0,134 Diastolinis AKS, mm Hg 86,5 (12,5) 84,7 (12,2) 0,340 MTL cholesterolis, mmol/l 3,7 (1,1) 3,6 (1,1) 0,355 DTL cholesterolis, mmol/l 1,5 (0,4) 1,5 (0,4) 0,369 Gliukozė, mmol/l* 5,4 (5,1–5,7) 5,3 (5,0–5,6) 0,235 djCRB, mg/l* 0,05 (0,03–0,12) 0,08 (0,03–0,18) 0,112 KMI, kg/m2 25,5 (4,6) 26,0 (5,3) 0,460 Liemens apimtis, cm 84,7 (13,3) 87,1 (16,0) 0,275
Arterinė hipertenzija, proc. 36,8 24,5 0,084
Rūkymas, proc. 44,9 43,4 0,840
Cukrinis diabetas, proc. 1 2 –
48–49 m. amžiuje vertinti požymiai
Sistolinis AKS, mmHg* 129,3 (120,0–144,0) 131,3 (121,0–140,0) 0,872 Diastolinis AKS, mmHg* 83,7 (78,0–92,0) 84,7 (79,3–94,7) 0,505 MTL cholesterolis, mmol/l 3,9 (1,1) 3,8 (0,9) 0,412 DTL cholesterolis, mmol/l 1,7 (0,5) 1,6 (0,6) 0,123 Gliukozė, mmol/l 5,0 (4,8–5,5) 5,1 (4,8–5,5) 0,319 djCRB, mg/l 0,92 (0,49–1,9) 0,93 (0,59–2,1) 0,278 KMI, kg/m2* 26,1 (23,3–29,3) 26,5 (23,3–30,1) 0,391 Liemens apimtis, cm 90,2 (13,9) 91,9 (15,8) 0,255
Arterinė hipertenzija, n (proc.) 43,7 45,7 0,680
Rūkymas, n (proc.) 23,5 28,7 0,061
Cukrinis diabetas, n ( proc.) 4 4,7 0,737
Duomenys pateikti kaip vidurkis (SN), išskyrus neparametrinius duomenis, kurie pažymėti * ir pateikti kaip mediana (25–75 proc. interkvartilinis intervalas). AKS – arterinis kraujo spaudimas, DTL – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis, djCRB – didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas, KMI – kūno masės indeksas, MTL – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis.
Tyrimo dalyvių, kuriems buvo atlikti širdies ir kraujagyslių tyrimai, sis-tolinis AKS vaikystėje buvo nedaug, tačiau statistiškai reikšmingai didesnis, kitų statistiškai reikšmingų skirtumų tarp šių dviejų grupių nenustatyta.
5.2. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sąsajos su bendrosios miego arterijos intimos ir medijos storiu
Vyrų vidutinis bendrosios miego arterijos IMS buvo reikšmingai dides-nis, lyginant su moterimis (0,66±0,11 mm, lyginant su 0,61±0,08 mm, p < 0,001) (5.1.1 lentelė).
5.2.1 pav. Moterų kūno masės indekso ir sistolinio arterinio kraujo
spaudimo vaikystėje ryšys su bendrosios miego arterijos intimos ir medijos storiu
AKS – arterinis kraujo spaudimas, IMS – intimos ir medijos storis, KMI – kūno masės indeksas.
Vienaveiksnėse tiesinės regresijos analizėse vyrų IMS nebuvo susijęs su vaikų KMI (p = 0,738), vaikų sistoliniu AKS (p = 0,510) ar vaikų diasto-liniu AKS (p = 0,432). Moterims IMS buvo reikšmingai susijęs su vaikų KMI (β 0,006, 95 proc. PI 0,003–0,009, p < 0,001), vaikų sistoliniu AKS (β 0,001, 95 proc. PI 0,001–0,002, p = 0,002), tačiau ne su vaikų diastoliniu AKS (p = 0,09). Moterims sistolinio AKS vaikystėje sąsajos su IMS išliko suvienodinus pagal lytinį subrendimą vaikystėje ir sistolinį AKS pasku-tiniojo patikrinimo metu (β 0,001, 95 proc. PI 0,001–0,002, p < 0,014). Mo-terų KMI ir sistolinio AKS vaikystėje ir IMS ryšiai pavaizduoti 5.2.1 pav.
