Prognostinių sistemų tikslumo nustatymas, retrospektyviai vertinant intensyviosios terapijos klinikoje gydytų, ūminiu pankreatitu sirgusių, pacientų išeitis

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS

INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS KLINIKA BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS

Prognostinių sistemų tikslumo nustatymas,

retrospektyviai vertinant intensyviosios terapijos

klinikoje gydytų, ūminiu pankreatitu sirgusių,

pacientų išeitis

Darbą atliko: Adomas Bajelis, LSMU MA MF VIk. 14gr.

Darbo mokslinis vadovas: Prof. Vidas Pilvinis

(2)

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3

2. SUMMARY ... 4

3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

3.1 Interesų konfliktas ... 5

4. SANTRUMPOS ... 6

5. SĄVOKOS ... 7

6. ĮVADAS ... 8

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

9. TYRIMO METODIKA ... 14

10. REZULTATAI ... 16

10.1 Prognostinių sistemų kalibravimo įvertinimas ... 16

10.2 Prognostinių sistemų skiriamosios gebos apskaičiavimas ... 19

11. REZULTATŲ APTARIMAS... 23

12. IŠVADOS ... 25

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26

(3)

3

1. SANTRAUKA

Darbą atliko: LSMU MA MF VI k., 14 gr. studentas Adomas Bajelis, Intensyviosios terapijos klinika. Darbo pavadinimas: Prognostinių sistemų tikslumo nustatymas, retrospektyviai vertinant intensyviosios terapijos klinikoje gydytų, ūminiu pankreatitu sirgusių, pacientų išeitis.

Darbo tikslas: įvertinti ir palyginti ligos išeitis prognozuojančių sistemų - APACHE II, SAPS II ir SAPS III panaudojimo galimybes, retrospektyviai vertinant ūminiu pankreatitu sirgusių ir intensyviosios terapijos skyriuje gydytų, pacientų išeitis.

Darbo uždaviniai: 1. Retrospektyviai įvertinant, ūminiu pankreatitu sirgusius pacientus, gydytus intensyviosios terapijos skyriuje, prognozuoti jų išeitis, naudojant APACHE II, SAPS II ir SAPS III prognostines sistemas. 2. Palyginti APACHE II, SAPS II ir SAPS III sistemų kalibravimą ir skiriamąją gebą, prognozuojant ūminiu pankreatitu sirgusių ir intensyviosios terapijos skyriuje gydytų, pacientų išeitis.

Darbo metodika ir rezultatai: Atliktas retrospektyvinis tyrimas, analizuojant pacientų ligos istorijas. Tyrimo objektas - nuo 2012 metų sausio 01 dienos iki 2016 metų gegužės 31 dienos, ūminiu pankreatitu sirgę pacientai, kurie buvo gydyti LSMUL KK intensyviosios terapijos skyriuje. Visų pacientų mirties tikimybė buvo apskaičiuota naudojant APACHE II, SAPS II ir SAPS III prognostines sistemas. Lyginant prognostines sistemas, įvertinta Pearson koreliacija tarp kiekvienos prognostinės sistemos apskaičiuotų balų kiekvienam pacientui ir realios paciento išeities. Dvinare logistine regresija, Hosmer-Lemeshow testu, įvertintas prognostinių sistemų kalibravimas - APACHE II ir SAPS III geras - χ2

atitinkamai 6,8 ir 12,8 (p>0,05), SAPS II prastesnis - χ2

- 20,718, p<0,05. Vertinant sistemų atskirimo gebą, vaizduojamą ROC grafike, apskaičiuotas ir įvertintas AUC rodiklis: APACHE II - 0,905; SAPS II - 0,926; SAPS III - 0,823, Youden indeksas atitinkamai 0,7083 (>18 balų), 0,7708 (>41 balas), 0,6563 (>77 balai). Lyginant prognostines sistemas, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp sistemų nebuvo (p reikšmės >0,05), todėl vertinta pagal AUC rodiklį, kuris aukščiausias buvo SAPS II sistemos. Apskaičiavus SMR - visos trys sistemos perdėtai prognozavo pacientų mirtingumą.

Išvados: Nei viena prognostinė sistema nuo kitų statistiškai reikšmingai nesiskyrė, visos trys - APACHE II, SAPS II ir SAPS III - sistemos, tinkamos prognozuoti, ūminiu pankreatitu sirgusių pacientų išeitis. Šios sistemos - APACHE II, SAPS II ir SAPS III sistemos, prognozuojant ūminiu pankreatitu sirgusių pacientų išeitis, yra jautrios ir specifiškos, tačiau SAPS II prognostinius rezultatus reikia vertinti atsargiai, esant žemesniam sistemos kalibravimui, nei APACHE II ir SAPS III.

(4)

2. SUMMARY

Author: Lithuanian university of health sciences VI year 14 group student A. Bajelis, Intensive care unit. Title: Prognostic systems accuracy determination in predicting patient’s outcomes, retrospectively evaluating patients, treated in the intensive care unit, who suffered from acute pancreatitis.

Aim: To evaluate and compare patient's outcomes determined by prognostic systems – APACHE II, SAPS II and SAPS III, their application possibilities, retrospectively assessing acute pancreatitis patients which were treated in intensive care unit.

Goals: 1. Retrospectively evaluate acute pancreatitis patients who were treated in intensive care unit, forecast outcomes, using APACHE II, SAPS II and SAPS III prognostic systems. 2. Compare APACHE II, SAPS II and SAPS III systems calibration and discrimination in predicting acute pancreatitis patients treated in intensive care unit, outcomes.

Methodology and results: Retrospective patient’s analysis were made. The object of research – patients diagnosed with acute pancreatitis, treated in LSMUL KK intensive care unit from 01 January 2012 until the year of 2016 May 31. Each patients risk of death was estimated using APACHE II, SAPS II and SAPS III prognostic systems. To compare the prognostic systems, Pearson correlation was evaluated between each of the predictive score calculated for each patient and the patient’s actual outcome. Using binary logistic regression, the Hosmer-Lemeshow test assessed prognostic systems calibration – APACHE II and SAPS III calibration was good - χ2_{6,8 and 12,8 (p>0,05) respectively, SAPS II calibration was poor - χ}2

- 20,718, p<0,05. Systems discrimination was represented by ROC curve and evaluated by AUC: APACHE II - 0,905; SAPS II - 0,926; SAPS III - 0,823. Evaluated Youden index 0,7083 (>18 points), 0,7708 (>41 point), 0,6563 (>77 points) respectively. Comparing the prognostic systems in pairs, statistically significant differences were not found (p values> 0.05), so systems were compared by AUC – which was highest SAPS II system’s. Calculation of SMR showed, all three systems over-predicted patients mortality.

Conclusions: No statistical significance between prognostic systems was observed, thus all three systems

– APACHE II, SAPS II and SAPS III – are suitable for predicting the outcome of treatment in patients with acute pancreatitis. These systems are sensitive and specific, but SAPS II prognostic results should be a subject of consideration, because of system’s poor calibration.

(5)

5

3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Bioetikos centras. Bioetikos leidimo nr. BEC-MF- 38, 2016-09-29.

3.1 Interesų konfliktas

(6)

4. SANTRUMPOS

APACHE II - "Acute Physiology and Chronic health Evaluation II" SAPS II - "Simplified Acute Physiology Score II"

SAPS III - "Simplified Acute Physiology Score III" ITS - Intensyviosios terapijos skyrius

LSMUL KK - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos GKS - Glasgow komos skalė

VAS - vidutinis arterinis spaudimas ŠSD - širdies susitraukimų dažnis KD - kvėpavimo dažnis

FiO2 - įkvėpto deguonies frakcijos koncentracija PaO2 - parcialinis deguonies slėgis

PaCO2 - parcialinis anglies dvideginio slėgis LOPL - lėtinė obstrukcinė plaučių liga

LIFN - lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas

AIDS - "Acquired immune deficiency syndrome", įgytas imunodeficito sindromas

CPAP - "Continuous positive airway pressure", gydymas teigiamu kvėpavimo takų slėgiu AKS - arterinis kraujo spaudimas

SMR - standartizuotas mirtingumo rodiklis PI - pasikliautinasis intervalas

ROC - "receiver operating characteristic" AUC - "area under the curve"

DODS - daugybinis organų disfunkcinis sindromas MPMoIII - "Mortality probability model III"

(7)

7

5. SĄVOKOS

Kalibravimas - tai prognostinio modelio gebėjimas prognozuoti, kuo arčiau realios išeities, nepaisant, kaip sugrupuojami tiriamieji.

Skiriamoji geba - tai prognostinio modelio gebėjimas, teisingai atskirti ir prognozuoti teigiamos išeities ir neigiamos išeities įvykius.

(8)

6. ĮVADAS

Ūminis pankreatitas - tai sunki ir galimai mirtina būklė, galinti pasireikšti ankstyvomis ir vėlyvomis komplikacijomis, DODS bei mirtimi. Esant dideliam mirtingumui, sergant ūminiu pankreatitu (kartu išsivysčius sepsiniam šokui mirtingumas siekia 80%) [1], yra tikslinga ir naudinga žinoti paciento mirties riziką, išeities prognozę. Taikant prognostines sistemas, atsiranda galimybė palyginti kelių ITS darbo kokybę, gerinti taikomo gydymo gaires, teikti psichologinę pagalbą pacientui ir jo artimiesiems bei, svarbiausia, anksti atpažinti, galimai netikėtų baigčių pacientus [2]. Norint gerinti teikiamą specializuotą pagalbą ir mažinti pacientų mirtingumą, svarbu, mokslinių tyrimų pagalba, įsitikinti, jog išeičių prognozavimas yra patikimas ir tikslus [3].

Kuriant skirtingas prognostines sistemas, remiamasi skirtingomis pacientų duomenų bazėmis, ir atsižvelgiant į tos imties pacientų išeitis, nustatomi prognozei reikšmingi kriterijai (amžius, kraujo tyrimai, sąmonės būklė ir t.t.) [4]. APACHE II sistema sukurta, remiantis Šiaurės Amerikos pacientų duomenimis [5], SAPS II ir SAPS III - atitinkamai 12 ir 35 pasaulio šalių pacientų duomenų bazėmis [6][7]. Todėl norint pritaikyti šias sistemas populiacijoje, kuri nebuvo įtraukta į sistemų kūrimo - pradinę duomenų bazę, arba buvo įtraukta, tačiau pacientų kiekis buvo salyginai mažas, būtina įvertinti prognostinių sistemų patikimumą.

Lietuvoje šios prognostinės sistemos, ūminio pankreatito išeičių prognozavimui, tyrinėtos mažai, o LSMUL KK ITS tirtos nebuvo. Dėl šios priežasties, būtų aktualu sužinoti sistemų pritaikymo galimybes būtent šiame Intensyviosios terapijos skyriuje.

Darbo tikslas: įvertinti ir palyginti ligos išeitis prognozuojančių sistemų - APACHE II, SAPS II ir SAPS III pritaikymo galimybes, retrospektyviai vertinant ūminiu pankreatitu sirgusių ir intensyviosios terapijos skyriuje gydytų, pacientų išeitis.

(9)

9

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: įvertinti ir palyginti ligos išeitis prognozuojančių sistemų - APACHE II, SAPS II ir SAPS III panaudojimo galimybes, retrospektyviai vertinant ūminiu pankreatitu sirgusių ir intensyviosios terapijos skyriuje gydytų, pacientų išeitis.

Darbo uždaviniai:

1. Retrospektyviai įvertinant, ūminiu pankreatitu sirgusius pacientus, gydytus intensyviosios terapijos skyriuje, prognozuoti jų išeitis, naudojant APACHE II, SAPS II ir SAPS III prognostines sistemas. 2. Palyginti APACHE II, SAPS II ir SAPS III sistemų kalibravimą ir skiriamąją gebą, prognozuojant

(10)

8. LITERATŪROS APŽVALGA

Epidemiologija

Išsivysčiusiose šalyse kasmet užregistruojama nuo 13 iki 45 naujų ūminio pankreatito atvejų 100000 gyventojų [8]. Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, 2006 m. Lietuvoje užregistruota 113 ūminio pankreatito atvejų 100000 gyventojų [9]. Remiantis didelėmis epidemiologinėmis studijomis, mirtingumas nuo ūminio pankreatito svyruoja tarp 1.5% ir 4.2% sergančiųjų [1][10][11], tačiau šis rodiklis išauga iki 30% - esant sunkiam ūminiam pankreatitui, 50% - pacientams, kuriems išsivystė infekuotas nekrozinis pankreatitas ir iki 80% - išsivysčius sepsiui [1][12]. Patofiziologija

Ūminio pankreatito patofiziologija nėra visiškai aiški, tačiau žinoma, jog predisponuojantys faktoriai (pvz.: tulžies pūslės konkrementai, alkoholis ar trauma) nelaiku aktyvina kasos fermentus ir kasos acinusinėse ląstelėse tripsinogenas yra verčiamas tripsinu ir taip aktyvinami daugelis kitų virškinimo fermentų vienas po kito, kurie pažeidžia ląsteles ir prasideda kasos autolizė. Iš žuvusių ląstelių į kraujotaką patenka citokinai, makrofagai ir kiti uždegiminiai mediatoriai - vystosi sisteminis uždegiminis atsakas bei organų sistemų nepakankamumas, o kartu atsiradus infekcijai (sepsis) - daugybinis organų disfunkcinis sindromas (DODS) ir paciento mirtis [13].

Prognostinės sistemos

Ligos išeitis prognozuojančios sistemos yra puiki pagalbinė priemonė ITS. Ne tik prognozuojant ligos baigtį, bet ir lyginant gydymo kokybę tarp kelių intensyvios terapijos skyrių ar gerinant pacientų priežiūros ir gydymo gaires, taip pat atliekant mokslinius tyrimus [2].

APACHE II, SAPS II, SAPS III

Naudojant įvairius kraujo tyrimų rezultatus, kvėpavimo sistemos rodiklius, gretutines būkles, vaistų vartojimą, laiką praleistą ligoninėje bei paciento amžių - išvestinių matematinių formulių pagalba, prognozuojamas ligos sunkumas ir paciento mirties tikimybė, šios hospitalizacijos metu [4].

APACHE II

Tai ligos sunkumą prognozuojanti sistema, sukurta 1985 metais ir pagrįsta 12 kasdienių fiziologinių tyrimų (temperatūra, GKS, VAS, širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimo dažnis, FiO2, PaO2, arterinio kraujo pH, natrio ir kalio jonų bei kreatinino kiekis kraujyje, hematokritas bei leukocitų kiekis kraujyje), amžiaus ir prieš hospitalizaciją buvusios paciento būklės įvertinimu. Visi rodikliai yra įvertinami balais nuo 0 iki +4, susumuojami ir naudojant išvestines matematines formules, apskaičiuojama paciento mirties rizika šios hospitalizacijos metu [5].

(11)

11

SAPS II

Prognostinė sistema, sukurta 1993 metais, apskaičiuojanti paciento būklės sunkumą ir mirties tikimybę pagal prasčiausius rodiklius , nustatytus per pirmąsias 24 valandas nuo paciento hospitalizacijos reanimacijos - intensyvios terapijos skyriuje. Sistema pagrįsta amžiaus, širdies susitraukimų dažnio, sistolinio kraujo spaudimo, temperatūros, GKS, kvėpavimo funkcijos rodiklių, diurezės kiekio per 1/8/12 arba 24 valandas, šlapalo, natrio ir kalio jonų, bikarbonatų bei bilirubino kiekio kraujyje, leukocitų kiekio kraujyje, lėtinių ligų bei hospitalizavimo reanimacijos skyriuje priežasties nustatymų ir įvertinimu skaitinėmis reikšmėmis nuo 0 iki 163 balų [4]. SAPS II prognostinei sistemai sukurti buvo surinkta informacija apie pacientus iš 137 ITS iš 12 pasaulio šalių (Europos ir Šiaurės Amerikos žemynų) [6].

SAPS III

Tai prognostinė sistema, sukurta 2005 metai, remiantis senąja - SAPS II sistema. Taikant statistinius skaičiavimus bei įvertinus 16784 pacientų, gydytų 303 intensyvios terapijos skyriuose, 35 pasaulio šalyse, ligų išeitis - atrinkti 20 kintamųjų, reikšmingų ligos išeičiai prognozuoti. Kintamieji suskirstyti į tris grupes, kurie pateikiami 1 lentelėje:

1 lentelė. SAPS III prognostinės sistemos įverčiai.

Duomenys iki stacionarizavimo ITS amžius, sveikatos būklė prieš stacionarizavimą ITS, gretutinės ligos, paciento atvykimas iš namų ar kito skyriaus, laikas praleistas ligoninėje iki patekimo į ITS, vaistų vartojimas iki stacionarizavimo ITS.

Stacionarizavimo ITS priežastys ir aplinkybės Stacionarizavimo priežastys, operuojamoji anatominė sritis (jei planuojama), planuotas ar neplanuotas stacionarizavimas ITS, chirurginių intervencijų reikalaujančios būklės ir infekcijos buvimas stacionarizuojant į ITS.

Kraujo tyrimai, neurologinės būklės įvertinimas, kvėpavimo ir kraujotakos būklės įvertinimas - blogiausi rodikliai per 24 valandas nuo stacionarizavimo ITS pradžios.

GKS, bendras bilirubino kiekis, kreatinino koncentracija, leukocitų ir trombocitų kiekis kraujyje, kūno temperatūra, ŠSD, sistolinis kraujo spaudimas, arterinio kraujo pH, oksigenacija.

(12)

Visiems kintamiesiems priskiriamos skaitinės reikšmės, juos susumavus (rezultatas gaunamas nuo 0 balų iki 217 balų) ir įvedus į išvestines formules, apskaičiuojama mirties tikimybė, šios hospitalizacijos metu. Priešingai nei kitos vertinimo sistemos, SAPS III kurimo ir tobulinimo metu, buvo įtraukti pacientai iš septynių geografinių regionų: Australijos, Centrinės ir Pietų Amerikos, Centrinės ir Vakarų Europos, Rytų, Šiaurės ir Pietų Europos, Šiaurės Amerikos bei viduržemio regionų. Reiktų atkreipti dėmesį, jog pacientų grupės iš kai kurių regionų, buvo salyginai mažos, todėl tai gali turėti įtakos prognostiniams rezultatams. Apžvelgus atliktus tyrimus, SAPS III prognostinė sistema gali būti taikoma, prognozuojant pacientų išeitis stacionarizavimo metu [7][14].

Atlikti tyrimai

2004 metais Vosylius S. su bendraautoriais perspektyviai ištyrė 2067 pacientus, gydytus Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės ITS ir įvertino SAPS II prognostinės sistemos pritaikymą, prognozuojant jų išeitis. Buvo nustatyta gera SAPS II skiriamoji geba - AUC - 0,883, tačiau nepakankamas sistemos kalibravimas (Hosmer-Lemeshow testas χ2

- 56,98; p<0,001), prognozuotų mirčių buvo ženkliai mažiau nei realiai įvykusių (SMR - 1,28) [15].

2010 metais publikuotame straipsnyje, Dambrauskas Z. su bendraautoriais aprašė perspektyvinį tyrimą, kurio metu palygino 5 prognostinių sistemų (tarp jų ir APACHE II) tinkamumą, prognozuojant ūminiu pankreatitu sergančiu pacientų išeitis. Nei viena prognostinė sistema, statistiškai reikšmingai neišsiskyrė, tačiau vertinant pagal AUC rodiklį (0,867) APACHE II nustatyta kaip geriausią skiriamąją gebą turėjusi sistema [16].

2010 metais Papachristou GI su bendraautoriais publikavo straipsnį, kuriame aprašomas jų atliktas perspektyvinis kohortinis tyrimas, kuriame autoriai palygino BISAP skalę su populiariosiomis prognostinėmis sistemomis: Ranson kriterijų, APACHE II bei CTSI ir nustatyti, kuri sistema geriau prognozuoja ligos eigos sunkumą, pankreatinės nekrozės išsivystimą bei pacientų mirtingumą, sergant ūminiu pankreatitu. Ištyrus 185 pacientus, nustatyta, jog BISAP skalė yra patikima rizikos įvertinimui, o skiriamoji geba geriausia buvo Ranson kriterijų - AUC - 0,94 (APACHE II AUC rodiklis 0,78) [17].

2016 metais Pavel Sedlo su bendraautoriais retrospektyviai tirdami 1000 pacientų hospitalizuotų Čekijos ITS, palygino APACHE II, APACHE IV, SAPS III ir MPMoIII prognostinių sistemų kalibravimą ir skiriamąją gebą. Tyrimo rezultatai parodė, jog APACHE II, SAPS III ir MPMoIII prognostinių sistemų kalibravimas buvo prastas - χ2

reikšmės buvo statistiškai reikšmingos. Taip pat SMR parodė, jog SAPS III (SMR - 0,67) ir APACHE II (SMR - 0,66) sistemos prognozavo ženkliai daugiau mirčių, nei įvyko iš tikrųjų. Visų sistemų gera skiriamoji geba buvo įvertinta pagal ROC kreives ir AUC rodiklį (SAPS III - 0,867), tik APACHE II geba buvo patenkinama (AUC - 0,766). Tyrimo metu nustatyta, jog šioje tiriamųjų

(13)

13 populiacijoje, geriausiai mirtingumą prognozavo APACHE IV sistema, tačiau išvadų tikslumui įtakos galėjo turėti maža pacientų imtis [18].

2016 metais Amina Godinjak su bendraautoriais atliko perspektyvinį tyrimą ir tirdami 174 pacientus per vienerių metų laikotarpį hospitalizuotus į Sarajevo universitetinės ligoninės ITS, palygino SAPS II ir APACHE II prognostinių sistemų tikslumą. Apskaičiavus rezultatus, gautos išvados, jog abi prognostinės sistemos puikiai išdiferencijuoja gyvus - sveikstančius ir mirusius pacientus. Rezultatai taip pat parodė, kad SAPS II (AUC - 0,892) ir APACHE II (AUC - 0,920) skiriamoji geba yra panaši ir nei viena sistema statistiškai reikšmingai neišsiskyrė. Youden indekso pagalba, nustatytos ribinės vertės - APACHE II - 27,5 (jautrumas 74,5%, specifiškumas - 93,4%), SAPS II - 50,5 (jautrumas - 90,2%, specifiškumas - 75,7%) - parodė, jog pacientai surinkę daugiau balų, nei ribinė vertė - turi didelę mirties riziką [19].

2015 metais Kwok M. Ho su bendraautoriais perspektyviai ištyrė 9549 pacientus, gydytus Australijos ITS ir palygino 3 prognostinių sistemų (SAPS III, MPMoIII ir APACHE II) tikslumą bei pritaikymą. Tyrimo rezultatai parodė, jog visos trys sistemos geba teisingai prognozuoti paciento išeitis (SAPS III sistemos prognostinės reikšmės buvo šiek tiek tikslesnės nei kitų sistemų), išdiferencijuoti pasveikusius ir mirusius pacientus, o patikimiausi rezultatai gaunami, stacionarizavus pacientus neplanuotai, esant ūminei patologijai [20].

2017 metais Hamed Aminiahidashti ir bendraautorių publikuotame straipsnyje aprašomas perspektyvinis tyrimas, kurio metu buvo ištirti 82 pacientai, atvykę į Imam Khomeini ligoninės priėmimo skyrių (Iranas) ir naudojant APACHE II ir SAPS II prognostines sistemas, buvo prognozuojama ir vertinama vieno mėnesio mirtingumo prognozė. Rezultatai parodė, jog mirusių pacientų SAPS II ir APACHE II balų skaičius buvo smarkiai didesnis nei kitų pacientų. Taip pat nustatyta, jog APACHE II ir SAPS II skiriamoji geba yra patenkinama, tačiau jų pritaikymas Irane nėra tinkamas, nes sistemos skirtos Šiaurės Amerikos ir Europos regionų pacientams [21].

2008 metais publikuotame straipsnyje aprašoma, kaip Y. Sakr su bendraautoriais perspektyviai ištyrė 1851 pacientą, kurie per vienerių metų laikotarpį buvo stacionarizuoti Vokietijos universitetinės ligoninės ITS. Tyrimo tikslas - įvertinti SAPS III prognostinę gebą ir ją palyginti su senesnių sistemų - SAPS II ir APACHE II prognostinėmis galimybėmis, prognozuojant ITS hospitalizuotų chirurginių pacientų išeitis. Atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog visų trijų sistemų kalibravimas buvo prastas, tačiau skiriamoji geba buvo patenkinama (APACHE II - AUC - 0,80) ir gera (AUC rodiklis: SAPS II - 0,83; SAPS III - 0,84). Tyrimo išvados, jog SAPS III prognostinės galimybės yra panašios į APACHE II ir SAPS II sistemas [22].

(14)

9. TYRIMO METODIKA

Atliktas retrospektyvinis tyrimas, analizuojant pacientų ligos istorijas. Tyrimo objektas - nuo 2012 metų sausio 01 dienos iki 2016 metų gegužės 31 dienos, ūminiu pankreatitu sirgę pacientai, kurie buvo gydyti LSMUL KK intensyviosios terapijos skyriuje. Sudarant pacientų imtį, atrinktos ligos istorijos tik tų pacientų, kurie sirgo ūminiu pankreatitu (n=44). Visų pacientų mirties tikimybė buvo apskaičiuota naudojant APACHE II, SAPS II ir SAPS III prognostines sistemas. Prognozuojant pacientų išeitis visomis trimis sistemomis, reikalingų rodiklių vertės atrinktos blogiausios, nustatytos per 24 valandas, nuo stacionarizavimo pradžios. APACHE II prognostinis rezultatas apskaičiuojamas pagal: amžių, GKS, temperatūrą, VAS, ŠSD, KD, FiO2, PaO2, PaCO2, arterinio kraujo pH, Na jonų kiekį kraujyje, K jonų kiekį kraujyje, kreatinino kiekį kraujyje, hematokritą, leukocitų kiekį, diagnozuotą ūminį inkstų nepakankamumą bei tyrimais pagrįstas ir dokumentuotas gretutines būkles (kepenų nepakankamumas, širdies nepakankamumas, antrinė policitemija, LOPL, lėtinė hipoksija, hiperkapnija, LIFN ir nuolatinės dializės, leukemija, limfoma, AIDS, pacientas gydytas chemoterapija, ilgai vartojo GKK ar bet kokia kita priežastis, sukėlusi imunosupresiją). SAPS II sistemos prognostinei reikšmei gauti, buvo atrinkti šie rodikliai: amžius, ŠSD, sistolinis AKS, temperatūra, GKS, ar pacientas yra mechaniškai ventiliuojamas, ar kvėpuoja CPAP rėžimu, FiO2, PaO2, paros diurezės kiekis, šlapalo, Na, K, HCO3 jonų kiekis kraujyje, bendro bilirubino bei leukocitų kiekis kraujyje, dokumentacija patvirtintos gretutinės būklės (metastatinis vėžys, piktybiniai hematologiniai procesai, AIDS) bei stacionarizavimo priežastis (planuota chirurginė intervencija, neplanuota, skubi chirurginė intervencija bei terapinė, kuomet chirurgija neplanuojama). SAPS III skaičiavimams reikalingi rodikliai: amžius, hospitalizacijos trukmė ir vieta iki stacionarizavimo ITS, gretutinės būklės (chemoterapija, piktybiniai navikai, hematologinis piktybinis susirgimas, lėtinis širdies nepakankamumas, kepenų cirozė, AIDS), vazopresorių taikymas iki hospitalizacijos ITS, perkėlimas į ITS - planuotas/neplanuotas, stacionarizavimo ITS priežastis, paciento operabilumas hospitalizacijos ITS metu (reikalinga planinė chirurginė intervencija, skubi operacija ar pacientas neoperuojamas), operuojama anatominė sritis (jei pacientas operuojamas), GKS, bendras bilirubinas kraujyje, temperatūra, kreatinino kiekis kraujyje, ŠSD, leukocitų kiekis kraujyje, arterinio kraujo pH, trombocitų kiekis kraujyje, sistolinis AKS bei oksigenacija (mechaninės ventiliacijos taikymas, FiO2, PaO2). Atrinkus reikiamus rodiklius, sudaryta pacientų duomenų bazė ir apskaičiuota balų suma kiekvienam pacientui, naudojant Microsoft Office Excel 2007 programą (priedas Nr. 1). Atlikta statistinė analizė - aprašomoji statistika bei sistemų kalibravimo įvertinimas atlikti naudojant SPSS Statistics 23.0 programą. Lyginant prognostines sistemas, įvertinta Pearson koreliacija, tarp kiekvienos prognostinės sistemos apskaičiuotų balų kiekvienam pacientui ir realios paciento išeities. Dvinare logistine regresija

(15)

15 apskaičiuotas χ2

ir atliktas Hosmer ir Lemeshow testas - įvertinti prognostinių sistemų kalibravimą. Apskaičiuotas santykis tarp įvykusių ir prognozuotų mirčių (SMR). Vertinant sistemų atskirimo gebą, apskaičiuotas ir ROC kreivės grafike atvaizduotas kiekvienos sistemos jautrumas ir specifiškumas. Apskaičiuotas ir įvertintas AUC rodiklis, kuris parodo, sistemos skiriamąją gebą atskirti teigiamos ir neigiamos baigties pacientus (<0,6 - sistema nesugeba prognozuoti paciento išeities; 0,6-0,7 - silpnai prognozuoja; 0,7-0,8 - patenkinamai; 0,8-0,9 - gerai; 0,9-1 - puikiai prognozuoja pacientų išeitis), įvertintas 95% pasikliautinas intervalas (PI), p reikšmė (nustatoma ar skaičiavimai yra statistiškai patikimi) bei Youden indeksą - jo pagalba, nustatoma ribinė vertė, kuomet sistemos jautrumas ir specifiškumas yra geriausias (šiuo atveju, didžiausia mirties rizika). Lyginant prognostines sistemas, vertinama, kurios sistemos AUC rodiklis buvo aukščiausias, vertinama p reikšmė - ar gautas statistiškai reikšmingas sistemų skirtumas. Likę skaičiavimai atlikti naudojant MEDCALC 17.5 programą.

(16)

10. REZULTATAI

Atlikus retrospektyvinį tyrimą, išanalizuotos visos ligos istorijos, pacientų, kurie nuo 2012 metų sausio 01 dienos iki 2016 metų gegužės 31 dienos sirgo ūminiu pankreatitu ir buvo gydyti LSMUL KK ITS (n=44). Iš visų tirtų pacientų - 15 moterų (34,1%) ir 29 vyrai (65,9%). Visų tiriamųjų amžiaus pasiskirstymas: jauniausias - 32 metai, vyriausias - 88 metai, amžiaus vidurkis - 59,7727 ± 17,17741 metai (moterų vidutinis amžius - 72,4 ± 12,82126, vyrų - 53,2414 ± 15,53488). Pacientai ITS gydyti mažiausiai - 1 parą, daugiausiai - 51 parą, vidutiniškai - 9,9091 paros. Norint įvertinti prognostinių sistemų kalibravimą, skiriamąją gebą ir jas palyginti, įvertintos realiai įvykusios pacientų išeitys: 32 (72,3%) pacientai mirė ITS, 12 (27,3%) buvo stebimas būklės pagerėjimas - iškelti į kitą skyrių, tolimesniam gydymui. Įvertinus gautus rezultatus, apskaičiuotos, kiekvienos prognostinės sistemos, minimalios, maksimalios ir vidutinės balų reikšmės bei jų standartiniai nuokrypiai (2 lentelė):

2 lentelė. Prognostinių sistemų balų pasiskirstymas. Prognostinė sistema N Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis Standartinis nuokrypis APACHE II 44 8 45 24,7045 9,89616 SAPS II 44 13 110 58,2955 25,06511 SAPS III 44 42 113 85,2955 16,49324

10.1 Prognostinių sistemų kalibravimo įvertinimas

3 lentelėje pateikiami kiekvienos sistemos, kiekvienam pacientui apskaičiuotų balų skaičiaus koreliacija su realiai įvykusia išeitimi:

3 lentelė. Pearson koreliacija.

APACHE II SAPS II SAPS III

Realiai įvykusi išeitis 0,623 0,656 0,578

Statistinis reikšmingumas (p)

<0,0001 <0,0001 <0,0001

Nustačius, jog reali išeitis yra tiesiogiai priklausoma nuo prognostinių sistemų balų skaičiaus, įvertintas APACHE II prognostinės sistemos kalibravimas dvinare logistine regresija, atliktas

(17)

Hosmer-17 Lemeshow testas (χ2

- 6,819, p=0,556). APACHE II prognozuotas mirtingumas - 77,3%, SMR - 0,9411 (95% PI: 0.6548 - 1.313). Duomenys pateikiami 4 ir 5 lentelėje:

4 lentelė. Apache II ir realios išeities dvinarė logistinė regresija. Reali išeitis = išgyveno Reali išeitis = mirė Iš viso:

Reali Prognozuota Reali Prognozuota

1 5 _4,174 0 _0,826 5 2 2 _3,435 3 _1,565 5 3 3 _1,857 1 _2,143 4 4 1 _1,514 5 _4,486 6 5 0 _0,474 4 _3,526 4 6 1 _0,315 4 _4,685 5 7 0 _0,086 3 _2,914 3 8 0 _0,096 5 _4,904 5 9 0 _0,040 4 _3,960 4 10 0 _0,009 3 _2,991 3

5 lentelėje pateikti APACHE II prognostinės sistemos prognozuotos pacientų baigtys ir jų santykis su realiai įvykusiomis pacientų išeitimis, kiek ir kokių prognostinių išeičių buvo klaidingos:

5 lentelė. APACHE II prognozių pasiskirstymas.

Įvykusi Prognozuota Reali išeitis Išgyveno Mirė Reali išeitis Išgyveno 7 5 58,3% Mirė 3 29 90,6% Bendras rezultatas 81,8%

SAPS II prognostinės sistemos kalibravimas įvertintas dvinare logistine regresija, atliktas Hosmer-Lemeshow testas (χ2

- 20,718, p=0,008). SAPS II prognozuotas mirtingumas - 75,0%, SMR - 0,9697 (95% PI: 0.6746 - 1.353). Duomenys pateikiami 6 ir 7 lentelėje:

(18)

6 lentelė. SAPS II ir realios išeities dvinarė logistinė regresija. Reali išeitis = išgyveno Reali išeitis = mirė Iš viso:

Reali Prognozuota Reali Prognozuota

1 4 _3,690 0 _0,310 4 2 4 _3,191 0 _0,809 4 3 2 _2,382 2 _1,618 4 4 1 _1,261 3 _2,739 4 5 0 _0,884 5 _4,116 5 6 0 _0,409 5 _4,591 5 7 0 _0,114 4 _3,886 4 8 1 _0,052 3 _3,948 4 9 0 _0,012 4 _3,988 4 10 0 _0,005 6 _5,995 6

7 lentelėje pateikti SAPS II prognostinės sistemos prognozuotos pacientų baigtys ir jų santykis su realiai įvykusiomis pacientų išeitimis, kiek ir kokių prognostinių išeičių buvo klaidingos:

7 lentelė. SAPS II prognozių pasiskirstymas.

Įvykusi Prognozuota Reali išeitis Išgyveno Mirė Reali išeitis Išgyveno 9 3 75,0% Mirė 2 30 93,8% Bendras rezultatas 88,6%

SAPS III prognostinės sistemos kalibravimas įvertintas dvinare logistine regresija, atliktas Hosmer-Lemeshow testas (χ2

- 12,813, p=0,118). SAPS III prognozuotas mirtingumas - 84,1%, SMR - 0,8649 (95% PI: 0.6017 - 1.206). Duomenys pateikiami 8 ir 9 lentelėje:

(19)

19 8 lentelė. SAPS III ir realios išeities dvinarė logistinė regresija.

Reali išeitis = išgyveno Reali išeitis = mirė Iš viso: Reali Prognozuota Reali Prognozuota

1 ₄ _3,593 ₀ _0,407 ₄ 2 ₃ _2,526 ₁ _1,474 ₄ 3 ₂ _1,642 ₂ _2,358 ₄ 4 ₀ _0,931 ₃ _2,069 ₃ 5 ₀ _1,058 ₄ _2,942 ₄ 6 ₀ _0,760 ₄ _3,240 ₄ 7 ₀ _0,402 ₃ _2,598 ₃ 8 ₂ _0,441 ₂ _3,559 ₄ 9 ₀ _0,302 ₄ _3,698 ₄ 10 ₁ _0,346 ₉ _9,654 ₁₀

9 lentelėje pateikti duomenys, kaip pasiskirstė SAPS III prognozuotos pacientų išeitys, realiai įvykusių išeičių atžvilgiu, kiek ir kokių prognostinių išeičių buvo klaidingos:

9 lentelė. SAPS III prognozių pasiskirstymas.

Įvykusi Prognozuota Reali išeitis Išgyveno Mirė Reali išeitis Išgyveno 7 5 58,3% Mirė 0 32 100% Bendras rezultatas 88,6%

10.2 Prognostinių sistemų skiriamosios gebos apskaičiavimas APACHE II

1 paveiksle pavaizduotas APACHE II jautrumą ir specifiškumą parodantis ROC kreivės grafikas. Apskaičiuotas AUC rodiklis - 0,905 (p reikšmė <0,0001) parodo, jog prognostinė sistema sugebėjo puikiai prognozuoti šios imties pacientų baigtis (95% PI: 0,778 - 0,972). Youden indeksas - 0,7083 (18 balų), kurio jautrumas - 87,5%, specifiškumas - 83,33%.

(20)

1 pav. APACHE II ROC kreivė SAPS II

2 paveiksle pavaizduotas SAPS II jautrumą ir specifiškumą parodantis ROC kreivės grafikas. Apskaičiuotas AUC rodiklis - 0,926 (p reikšmė <0,0001) parodo, jog prognostinė sistema sugebėjo puikiai prognozuoti šios imties pacientų baigtis (95% PI: 0,805 - 0,983). Youden indeksas - 0,7708 (41 balas), kurio jautrumas - 93,75%, specifiškumas - 83,33%.

(21)

21 SAPS III

3 paveiksle pavaizduotas SAPS III jautrumą ir specifiškumą parodantis ROC kreivės grafikas. Apskaičiuotas AUC rodiklis - 0,823 (p reikšmė - 0,0004) parodo, jog prognostinė sistema sugebėjo gerai prognozuoti šios imties pacientų baigtis (95% PI: 0,678 - 0,921). Youden indeksas - 0,6563 (77 balai), kurio jautrumas - 90,62%, specifiškumas - 75%.

3 pav. SAPS III ROC kreivė APACHE II, SAPS II ir SAPS III palyginimas

10 lentelėje pateikiami APACHE II, SAPS II ir SAPS III AUC rodiklių bei 95% PI palyginimas. 10 lentelė. Prognostinių sistemų palyginimas

Prognostinė sistema AUC rodiklis 95% PI

APACHE II 0,905 0,778 - 0,972

SAPS II 0,926 0,805 - 0,983

SAPS III 0,823 0,678 - 0,921

11 lentelėje pateikiami kiekvienos tarpusavyje palygintos prognostinės sistemos statistinio reikšmingumo apskaičiuoti rezultatai. Nei vienos palygintos sistemų poros p reikšmė nebuvo <0,05.

(22)

11 lentelė.Prognostinių sistemų palyginimas

APACHE II ir SAPS II Statistinis reikšmingumas (P reikšmė) p=0,5850

APACHE II ir SAPS III Statistinis reikšmingumas (P reikšmė) p=0,2580

SAPS II ir SAPS III Statistinis reikšmingumas (P reikšmė) p=0,2262

4 paveiksle vaizduojamas visų trijų sistemų ROC kreives palyginantis grafikas, kuriame parodomas sistemų Youden indeksas - SAPS II didžiausias (0,7708 (41 balas), kurio jautrumas - 93,75%, specifiškumas - 83,33%).

(23)

23

11. REZULTATŲ APTARIMAS

Lyginant kelias prognostines sistemas, apskaičiuojami du dydžiai - kalibravimas ir skiriamoji geba. Kalibravimas parodo kaip prognozuotas mirtingumas koreliuoja su realiai įvykusia išeitimi, o skiriamoji geba atspindi prognostinės sistemos gebą atskirti mirsiančius ir pasveiksiančius pacientus [24]. Vertinant APACHE II, SAPS II ir SAPS III prognostinių sistemų tinkamumą, ūminio pankreatito išeitims prognozuoti, taip pat buvo nustatytas kiekvienos sistemos kalibravimas bei skiriamoji geba. APACHE II ir SAPS III kalibravimas įvertintas tinkamu, kadangi χ2 nebuvo statistiškai reikšmingas (Hosmer ir Lemeshow testas χ2_{- 6,819, p=0,556 ir χ}2

- 12,813, p=0,118 atitinkamai). SAPS II sistemos kalibravimas buvo mažiau tikslus, nei anksčiau minėtų sistemų, nes χ2

- nuotolis tarp įvykusios išeities ir prognozuotos yra statistiškai reikšmingas, tačiau pats nuotolis nėra didelis (χ2

- 20,718, p=0,008). 2008 metais publikuotame straipsnyje apie chirurginių ITS pacientų išeičių prognozavimą, aprašomas prastas kalibravimas visų - APACHE II, SAPS II ir SAPS III prognostinių sistemų (χ2

gautas statistiškai reikšmingas) [22]. 2005 metais, paskelbus apie naująją SAPS III prognostinę sistemą, Hosmer ir Lemeshow testas - χ2 - 14,29 (p=0,16) - sistemos prognozuojamos baigtys, teigiamai koreliavo su realiomis išeitimis. [7]. Visų trijų sistemų prognozuojamas mirtingumas (APACHE II - 77,3%, SAPS II - 75,0%, SAPS III - 84,1%) buvo didesnis nei realus pacientų mirtingumas (72,3%). Palyginus visas tris sistemas tarpusavyje, nustatyta, jog nei viena sistema nėra statistiškai reikšmingai pranašesnė už kitas (p=0,5850, p=0,2580, p=0,2262), todėl sistemų tinkamumas vertintas pagal AUC rodiklį ir 95% pasikliautinąjį intervalą (APACHE II: AUC - 0,905, PI - 0,778 - 0,972; SAPS II: AUC - 0,926, PI - 0,805 - 0,983; SAPS III: AUC - 0,823, PI - 0,678 - 0,921), kurie parodė, jog SAPS III skiriamoji geba yra gera, tačiau ženkliai mažesnė nei kitų prognostinių sistemų, o APACHE II ir SAPS II - puiki (AUC > 0,9). Sistemų skiriamoji geba, įvairiuose šaltiniuose aprašoma skirtingai: Aminiahidashti H. su bendraautoriais publikuotame straipsnyje, aprašoma SAPS II ir APACHE II AUC rodikliai - 0,75 ir 0,72 atitinkamai. Palyginus, autoriai įvertino, jog sistemos statistiškai reikšmingai nesiskiria [21]. Gilani MT su bendraautoriais aprašo APACHE II didesnį AUC rodiklį (0,828), nei SAPS II (0,778) [24]. 2008 metais Ledoux D palygino tris prognostines sistemas, vertindamas įvairius ITS pacientus. Gautas rezultatas, jog APACHE II (AUC - 0,82), SAPS II (AUC - 0,85) ir SAPS III (AUC - 0,85) prognostinės sistemos statistiškai reikšmingai nesiskyrė [25]. 2005 metais pristačius SAPS III programą, pateikti rytų Europoje tirtų pacientų duomenys - AUC - 0,903, SMR - 1,09 95% [7]. Pagal apskaičiuotą standartizuotą mirtingumo rodiklį (APACHE II - SMR - 0,9411; SAPS II - SMR - 0,9697; SAPS III - SMR - 0,8649), galima teigti, jog visos prognostinės sistemos perdėtai prognozavo pacientų mirtingumą. Tokie pat duomenys pateikiami ir literatūroje: 2012 metais tiriant Italijos ITS pacientus bei 2009 metais - Norvegijos

(24)

ITS pacientus, nustatyta, jog SAPS II ir SAPS III perdėtai prognozavo pacientų išeitis [26][27]. Nustatytas kiekvienos prognostinės sistemos Youden indeksas - ROC kreivės grafike, didžiausią jautrumą ir specifiškumą atspindintis taškas. Youden indeksas: APACHE II - 0,7083 (18 balų), SAPS II - 0,7708 (41 balas), SAPS III - 0,6563 (77 balai), kuris parodo, jog pacientui surinkus atitinkamai daugiau nei 18 balų, daugiau nei 41 balą ar daugiau nei 77 balus - yra prognozuojama didelė mirties rizika. Literatūroje aprašomi įvairūs Youden indeksai: jau minėtame straipsnyje, Gilani MT su bendraautoriais, lygindami APACHE II, APACHE III ir SAPS II sistemas, nustatė APACHE II Youden indeksą - 0,51 (19 balų), SAPS II - 0,39 (13 balų) [24], o Godinjak A. ir kiti, 2016 metais, vertindami ITS pacientų išeitis APACHE II ir SAPS II sistemomis, nustatę Youden indeksą, gautos ribinės balų vertės - atitinkamai 27,5 ir 50,5 [19].

(25)

25

12. IŠVADOS

1. Nei viena prognostinė sistema nuo kitų statistiškai reikšmingai nesiskyrė, visos trys - APACHE II, SAPS II ir SAPS III - sistemos, tinkamos prognozuoti, ūminiu pankreatitu sirgusių pacientų išeitis.

2. APACHE II, SAPS II ir SAPS III sistemos, prognozuojant ūminiu pankreatitu sirgusių pacientų išeitis, yra jautrios ir specifiškos, tačiau SAPS II prognostinius rezultatus reikia vertinti atsargiai, esant žemesniam sistemos kalibravimui, nei APACHE II ir SAPS III.

(26)

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Chen Y, Zak Y, Hernandez-Boussard T, Park W, Visser B. The Epidemiology of Idiopathic Acute Pancreatitis, Analysis of the Nationwide Inpatient Sample From 1998 to 2007. Pancreas. 2013;42(1):1-5. 2. Rapsang A, Shyam D. Scoring systems in the intensive care unit: A compendium. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2014;18(4):220.

3. Moreno R. Outcome prediction in intensive care: why we need to reinvent the wheel. Current Opinion in Critical Care. 2008;14(5):483-484.

4. Mark A Kelley. Predictive scoring systems in the intensive care unit. 2017.

5. KNAUS W, DRAPER E, WAGNER D, ZIMMERMAN J. APACHE II. Critical Care Medicine. 1985;13(10):818-829.

6. Le Gall J. A New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) Based on a European/North American Multicenter Study. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1993;270(24):2957.

7. Moreno R, Metnitz P, Almeida E, Jordan B, Bauer P, Campos R et al. SAPS 3—From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 2: Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission. Intensive Care Medicine. 2005;31(10):1345-1355.

8. Yadav, Dhiraj, and Albert B. Lowenfels. "The Epidemiology Of Pancreatitis And Pancreatic Cancer".

Gastroenterology 144.6 (2013): 1252-1261. Web.

9. Ūminis pankreatitas. Mokslinė monografija. 1st ed. Vilnius: Vilniaus Universiteto leidykla; 2008. 10. Frey C, Zhou H, Harvey D, White R. The Incidence and Case-fatality Rates of Acute Biliary, Alcoholic, and Idiopathic Pancreatitis in California, 1994-2001. Pancreas. 2006;33(4):336-344.

11. Appelros, Borgstrom. Incidence, aetiology and mortality rate of acute pancreatitis over 10 years in a defined urban population in Sweden. British Journal of Surgery. 1999;86(4):465-470.

12. Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr M et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2012;62(1):102-111.

13. Acute pancreatitis. Medicine. 2011;(2).

14. Vincent J, Moreno R. Clinical review: Scoring systems in the critically ill. Critical Care. 2010;14(2):207.

15. Vosylius S, Sipylaite J, Ivaskevicius J. Evaluation of intensive care unit performance in Lithuania using the SAPS II system. European Journal of Anaesthesiology. 2004;21(8):619-624

(27)

27 16. Dambrauskas Z, Gulbinas A, Pundzius J, Barauskas G. Value of the different prognostic systems and biological markers for predicting severity and progression of acute pancreatitis. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2010;45(7-8):959-970.

17. Papachristou G, Muddana V, Yadav D, O’Connell M, Sanders M, Slivka A et al. Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI Scores in Predicting Organ Failure, Complications, and Mortality in Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology. 2009;105(2):435-441.

18. Sedlo P, Kameník L, Škvařil J, Malý M, Miloš M, Zavoral M. Comparison of the accuracy and correctness of mortality estimates for Intensive Care Unit patients in internal clinics of the Czech Republic using APACHE II, APACHE IV, SAPS 3 and MPMoIII models. Medicinski Glasnik. 2016;13(2).

19. Godinjak A. Predictive value of SAPS II and APACHE II scoring systems for patient outcome in medical intensive care unit. Acta Medica Academica. 2016;45(2):89-95.

20. Ho K, Williams T, Harahsheh Y, Higgins T. Using patient admission characteristics alone to predict mortality of critically ill patients: A comparison of 3 prognostic scores. Journal of Critical Care. 2016;31(1):21-25.

21. Aminiahidashti H, Bozorgi F, Montazer SH, Baboli M, Firouzian A. Comparison of APACHE II and SAPS II Scoring Systems in Prediction of Critically Ill Patients’ Outcome . Emergency. 2017;5(1):e4. 22. Sakr Y, Krauss C, Amaral A, Rea-Neto A, Specht M, Reinhart K et al. Comparison of the performance of SAPS II, SAPS 3, APACHE II, and their customized prognostic models in a surgical intensive care unit. British Journal of Anaesthesia. 2008;101(6):798-803.

23. Altman D, Royston P. What do we mean by validating a prognostic model?. Statistics in Medicine. 2000;19(4):453-473.

24. Gilani M, Razavi M, Azad A. A comparison of Simplified Acute Physiology Score II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III scoring system in predicting mortality and length of stay at surgical intensive care unit. Nigerian Medical Journal. 2014;55(2):144.

25. Ledoux D, Canivet J, Preiser J, Lefrancq J, Damas P. SAPS 3 admission score: an external validation in a general intensive care population. Intensive Care Medicine. 2008;34(10):1873-1877.

26. Poole D, Rossi C, Latronico N, Rossi G, Finazzi S, Bertolini G. Comparison between SAPS II and SAPS 3 in predicting hospital mortality in a cohort of 103 Italian ICUs. Is new always better?. Intensive Care Medicine. 2012;38(8):1280-1288.

27. STRAND K, SØREIDE E, AARDAL S, FLAATTEN H. A comparison of SAPS II and SAPS 3 in a Norwegian intensive care unit population. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2009;53(5):595-600.

(28)

14. PRIEDAI

Priedas Nr. 1

Priedas Nr. 1. Pacientų prognostinių sistemų įvertinimai.

Nr. APACHE II SAPS II SAPS III

1 33 balai 66 balai 105 balai

2 44 balai 91 balas 95 balai

5 32 balai 81 balai 90 balų

6 12 balų 19 balų 44 balai

9 12 balų 33 balai 74 balai

13 31 balas 64 balai 82 balai

19 33 balai 110 balų 98 balai

20 18 balų 30 balų 67 balai

(29)

29

29 21 balas 46 balai 90 balų

36 35 balai 92 balai 101 balas

39 17 balų 51 balas 77 balas

40 15 balų 49 balai 91 balas

42 17 balų 30 balų 61 balas