DISNATREMIJOS REIKŠMĖ, INTENSYVIOS TERAPIJOS SKYRIUJE GYDYTŲ, PACIENTŲ SERGAMUMUI IR MIRŠTAMUMUI

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO KAUNO KLINIKOS INTENSYVIOS TERAPIJOS KLINIKA

Evelina Civilkaitė

DISNATREMIJOS REIKŠMĖ, INTENSYVIOS TERAPIJOS

SKYRIUJE GYDYTŲ, PACIENTŲ SERGAMUMUI IR MIRŠTAMUMUI

Medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: prof. dr. Vidas Pilvinis

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. ĮVADAS ... 7

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

9.1 Hiponatremija ... 9

9.1.1 Apibrėžimas, paplitimas ... 9

9.1.2 Priežastys, rizikos veiksniai ... 9

9.1.3 Reikšmė ... 10

9.2 Hipernatremija ... 10

9.2.1 Apibrėžimas, paplitimas ... 10

9.2.2 Priežastys, rizikos veiksniai ... 11

9.2.3 Reikšmė ... 11

10. Tyrimo metodika ir metodai ... 13

11. REZULTATAI ... 14

11.1 Bendroji charakteristika ... 14

11.2 Stacionarizavimo indikacijos ... 14

11.3 Ligoninės padalinys iki patekimo į ITS ... 15

11.4 Gretutinės ligos ... 16

11.5 Taikyti gydymo metodai ir jų reikšmė ... 17

11.6 Gydymo trukmė ... 18

11.7 Pacientų išeitys ... 19

12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 20

13. IŠVADOS ... 23

3

1. SANTRAUKA

Evelina Civilkaitė

Disnatremijos reikšmė, intensyvios terapijos skyriuje gydytų, pacientų sergamumui ir mirštamumui

Įžanga – disnatremijos (hiponatremija, hipernatremija) – dažna problema, į intensyvios terapijos skyrių (ITS) patekusiems, pacientams. Disnatremijos paplitimas svyruoja nuo 25% iki 45%. Ši būklė yra susijusi su blogesnėmis pacientų išeitimis, didėjančiu mirštamumu, kuris siekia 17%. Disnatremijos išvengimas gali pagerinti pacientų prognozes.

Tyrimo tikslas- įvertinti, ar disnatremija yra nepriklausomas rizikos veiksnys, didinantis pacientų, gydytų ITS sergamumą ir mirštamumą.

Uždaviniai - įvertinti paplitimą, būkles, taikomus gydymo metodus, vidutinę stacionarizavimo trukmę ITS esant hiponatremijai, hipernatremijai, normonatremijai, nustatyti, ar hiponatremija, hipernatremija didina pacientų, gydytų ITS, mirštamumą, lyginant su normonatremija.

Metodai – atlikta retrospektyvinė atsitiktine tvarka pasirinktų 100 pacientų, gydytų ITS 2016 – 2017m., ligos istorijų analizė. Įtraukimo kriterijai: stacionarizuoti ITS > 24h, atliktas Na koncentracijos nustatymas 1 - ąją stacionarizavimo parą. Vertinta: demografiniai duomenys, stacionarizavimo indikacijos, ligoninės padalinys iki stacionarizavimo į ITS, gretutinės ligos, SOFA, vienmomentinis Na koncentracijos kraujo serume nustatymas 1-ąją stacionarizavimo parą, taikyti gydymo metodai (vazoaktyvių medžiagų, steroidų vartojimas, kraujo transfuzijos, DPV, PIT, CVK), stacionarizavimo trukmė, pacientų išeitys (išgyveno, neišgyveno).

Rezultatai – išanalizuotos 84 pacientų, atitikusių įtraukimo kriterijus, ligos istorijos, iš kurių 51,2% buvo nustatyta hiponatremija, 9,5% - hipernatremija, o 39,3% - normonatremija. Hiponatremijos metu dažniausia gretutinė būklė buvo lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas. Taikomi gydymo metodai atspindėjo Na koncentracijos pokyčius: PIT 3,8 kartų didino hiponatremijos dažnį, steroidų vartojimas 1,7 ir CVS – 3,5 kartų didino hipernatremijos dažnį. Vidutinė gydymo trukmė ITS, esant hiponatremijai buvo 2,84, hipernatremijai – 4,00, o normonatremijai – 5,61 dienų. Mirštamumas pacientų, esant hiponatremijai buvo 46,5%, hipernatremijai – 75%, o normonatremijai – 54,5%.

Išvados - disnatremija patekimo į ITS metu buvo nustatyta daugiau nei pusei pacientų. LIFN yra susijęs su hiponatremija. Stebimas kritinių būklių pacientų ryšys: PIT su hiponatremija, steroidų vartojimu ITS gydymo metu, CVK su hipernatremija. Na koncentracija kraujo serume neturėjo įtakos pacientų vidutinei stacionarizavimo trukmei ITS. Disnatremija ir normonatremija patekimo į ITS metu neturėjo įtakos pacientų mirštamumui.

4

2. SUMMARY

Evelina Civilkaitė

The Impact of Dysnatremias for Intensive Care Unit Treated Patients Morbidity and Lethality

Introduction – dysnatremias (hyponatremias, hypernatremias) – are common problem in patients admitted to the intensive care unit (ICU). The prevalence of dysnatremias is between 25 and 45%. This condition is related with poor outcomes, increased mortality in critically ill patients. Rate of lethality reaches 17%. The avoidance of dysnatremias may improve prognosis.

Aim – to review the impact of dysnatremias for ICU treated patients morbidity and lethality. Objectives – to analyse the prevalence, comorbidities, methods of treatment, length of stay in ICU, to asses the impact of hyponatremias, hypernatremias, normonatremias on patients lethality rate. Methods – retrospective study of randomly selected 100 patients data, who were treated in intensive care unit between year 2016 – 2017. Criterias of inclusion were: admitted to intensive care unit more than 24h, evaluation of sodium concentration at admission day. Patients were reviewed for demographic features, the cause of admission, the hospital unit until admission to intensive care unit, comorbidities, SOFA, the laboratory sodium concentration on admission day, the methods of treatment (vazopressors, steroids, blood transfusions, mechanical ventilation, renal replacement therapy, central venous catheterization), the length of stay in ICU, the outcome (survivors, non - survivors).

Results – the study analysed data of 84 patients who complied with inclusion criterias- 51,2% were diagnosed hyponatremia, 9,5% - hypernatremia, 39,3% - normonatremia. Chronic renal failure was the most common condition for hyponatremia. The methods of treatment had impact on Na concentration changes: renal replacement therapy 3,8 time increased the risk for hyponatremia, usage of steroids for ICU patients treatment – 3,8 and central venous catheterization 1,7 time increased the risk for hypernatremia. Length of stay in ICU in hyponatremic patients were 2,84, hypernatremic – 4,00, normonatremia – 5,61 days. Lethality rate in patients with hyponatremia were 46,5%, hypernatremia - 75%, normonatremia – 54,5%.

Conclusions – dysnatremias on ICU admission were diagnosed more than half of patients. Chronic renal failure was associated with hyponatremia. There are connection between renal replacement therapy and hyponatremia, use of steroids for ICU patients treatment and central venous catheterization and hypernatremia in critical care patients. Concentration of Na in blood serum did not affect lenght of ICU stay. Dysnatremia and normonatremia on admission day did not impact the rate of lethality.

5

3. PADĖKA

Dėkoju savo baigiamojo darbo vadovui prof.dr. Vidui Pilviniui už pagalbą rašant baigiamąjį magistrinį darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

2017m. gruodžio 13d. gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas tyrimui Nr. BEC – MF – 135.

6

6. SANTRUMPOS

LSMUL KK- Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

ITS- intensyvios terapijos skyrius

Na- natris

K- kalis

APACHE (angl. acute physiology and chronic health evaluation) II - ūminių fiziologinių ir lėtinių ligų įvertinimo skalė

SOFA (angl. sequential organ failure assessment) - nuoseklaus organų nepakankamumo vertinimo skalė

GKS (angl. glasgow coma scale) – glazgo komų skalė

KFN- kvėpavimo funkcijos nepakankamumas ŪIFN- ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas

LIFN- lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas

LOPL- lėtinė obstrukcinė plaučių liga

CD- cukrinis diabetas

PIT- pakaitinė inkstų terapija

CVK- centrinės venos kateterizacija

7

7. ĮVADAS

Disnatremija (hiponatremija ir hipernatremija) – dažna problema, stacionarizuotiems ir į intensyvios terapijos skyrių (ITS) patekusiems, pacientams. Įvairių autorių duomenimis disnatremijos paplitimas svyruoja nuo 25% iki 45%. [1] Į ITS patekę, pacientai turi padidėjusią riziką patirti tiek hiponatremiją, tiek hipernatremiją. Natrio koncentracijos pokyčiai gali neigiamai paveikti ląstelių, audinių bei organų fiziologines funkcijas, nes kintant šio jono koncentracijai kraujo serume, ląstelės patiria hipotoninį arba hipertoninį stresą. [2,3] Remiantis literatūros duomenimis, disnatremija yra susijusi su blogesnėmis pacientų išeitimis, didėjančiu mirštamumu. Didžiojoje Britanijoje atliktame tyrime rasta, kad pacientų mirštamumas, kuriems buvo disnatremija yra 17%, lyginant su normonatremija 7%. [4–7]

Daugiau nei pusei, į ITS stacionarizuotų, pacientų patekimo metu yra nustatoma disnatremija, todėl svarbu nustatyti tokių pacientų mirštamumo riziką. Pacientų būklės baigties prognozavimas ir, būklę lemiančių, veiksnių sunkumo įvertinimas yra svarbus klinikiniuose tyrimuose, lyginant intensyvios terapijos skyrių darbo kokybę, priimant klinikinius sprendimus. Tinkamas pacientų būklės, gretutinių ligų bei laboratorinių tyrimų įvertinimas gali pagerinti pacientų prognozes, sumažinti mirštamumą. Literatūroje aprašomi taikomi gydymo metodai, kaip dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV), centrinės venos kateterizacija (CVK), pakaitinė inkstų terapija (PIT), kraujo transfuzijos, steroidų ar vazoaktyvių medžiagų vartojimas ITS pacientų gydymui yra veiksniai, siejami su padidėjusia disnatremijos rizika, sunkesne paciento būkle, blogesnėmis prognozėmis. [6] Būklių sunkumo ir baigčių prognozavimui yra naudojami objektyvūs rodikliai, kurie yra svarbūs apskaičiuojant ligos baigties prognostines skales, tačiau neseniai atliktų studijų duomenimis, teigiama, kad esančios prognostinės skalės neatspindi būklės sunkumo, kuriai galėjo turėti įtakos disnatremija. [8] Manoma, kad disnatremija yra susijusi su organų funkcijos nepakakamumu, lemiančiu būklės sunkumą, todėl nuoseklaus organų nepakankamumo vertinimo skalė (SOFA) yra dažnai naudojama. [9] Išvengimas ir tinkamas disnatremijos gydymas gali pagerinti pacientų prognozes. [3]

Šio tyrimo tikslas yra nustatyti, ar disnatremija stacionarizavimo metu gali būti nepriklausomas rizikos veiksnys, siejamas su padidėjusiu pacientų, gydytų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) ITS, sergamumu ir mirštamumu.

8

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: įvertinti, ar disnatremija yra nepriklausomas rizikos veiksnys, didinantis pacientų, gydytų intensyvios terapijos skyriuje, sergamumą ir mirštamumą.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti hiponatremijos, hipernatremijos, normonatremijos paplitimą.

2. Nustatyti būkles, kurių metų dažniau yra stebima hiponatremija, hipernatremija, normonatremija. 3. Nustatyti, kokie taikomi gydymo metodai, yra susiję su hiponatremija, hipernatremija.

4. Įvertinti pacientų vidutinę stacionarizavimo trukmę ITS esant hiponatremijai, hipernatremijai, lyginant su normonatremija.

5. Nustatyti, ar hiponatremija, hipernatremija didina pacientų, gydytų ITS, mirštamumą, lyginant su normonatremija.

9

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1 Hiponatremija 9.1.1 Apibrėžimas, paplitimas

Hiponatremija - būklė, kurios metu natrio koncentracija kraujo serume sumažėjusi, diagnozuojama, kai Na < 135mmol/l. Tai dažnas elektrolitų pusiausvyros sutrikimas. Paplitimas hiponatremijos tarp pacientų, gydytų ITS, įvairių autorių duomenimis yra nuo 13,7 iki 15%. [10] Tačiau hiponatremijos dažnis gali skirtis tarp gydymo įstaigų ir skyrių. Olandijoje atliktoje studijoje nustatyta, kad hiponatremijos dažnis skiriasi, priklausomai nuo skyriaus, chirurgijos iki 32%, terapiniame iki 36%, ITS iki 38%. [11]

Normaliomis fiziologinėmis sąlygomis organizmas stengiasi išlaikyti natrio koncentraciją tam tikrame intervale, tarp 136 ir 144 mmol/l. Ši pusiausvyra yra užtikrinama užpakalinės hipofizės dalies išskiriamo hormono, vazopresino (antidiuretinio hormono) sekrecijos ir troškulio suvokimo. Abu minėti veiksniai reaguoja į padidėjųsi osmoliariškumą. Padidėjus serumo osmoliariškumui 1 - 2%, išsiskiria vazopresinas, kuris didina vandens reabsorbciją inkstuose, todėl daugiau vandens grąžinama į kraujotaką, atstatomas serumo osmoliariškumas bei natrio koncentracija. Kritinių būklių metu vazopresino sekrecija gali didėti arba mažėti. [12,13] Nepavykus išlaikyti natrio koncentracijos minėtame intervale, ląstelės patiria hipotoninį stresą, kurio metu vandens molekulės juda į ląstelę pro pusiau pralaidžią membraną, didėja jų tūris, plyšta membranos. [2,11]

9.1.2 Priežastys, rizikos veiksniai

Hiponatremiją sukėlusios, priežasties nustatymas nėra lengvas, nes pacientai į ITS stacionarizuojami dėl indikacijų, dažniausiai nesusijusių su Na koncentracijos kraujo serume pokyčiais. [1,3] Hiponatremija yra pasekmė lėtinio širdies, kepenų, skydliaukės funkcijos nepakankamumo, diuretikų vartojimo, nepakankamos vazopresino sekrecijos, druskų netekimo sindromo, sukelto inkstų ar smegenų funkcijos sutrikimo. Minėtos būklės yra stebimos, ITS gydomiems, pacientams, todėl yra ryšys su hiponatremijos paplitimu. Visos aukščiau išvardintos situacijos turi įtakos natrio koncentracijai kraujo serume, tačiau poveikis yra skirtingas. [9,14,15] Ne tik diuretikų vartojimas gali sukelti hiponatremiją, yra ir daugiau vaistų grupių, sukeliančių šį natrio koncentracijos pokytį: antidepresantai, antidiabetiniai, antiepilepsiniai, antispichotiniai, nesteroidoidiniai vaistai nuo uždegimo ir opioidai. [16] Neseniai atliktose studijose buvo paskelbti rizikos veiksniai, lemiantys hiponatremijos išsivystymą. Funk ir kiti teigia, kad neabejotini rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, stacionarizavimas

10 į gydymo įstaigą, organų funkcijos nepakankamumo skaičius. Sakr ir kiti bendraautoriai savo atliktame tyrime patvirtina, kad pacientų amžius tikrai turi įtakos hiponatremijos išsivystymui. Jų tyrimo duomenimi hiponatremija yra dažnesnė vyresnio amžiaus žmonėms, turintiems daugiau gretutinių ligų, lyginant su pacientais, kurių natrio koncentracija kraujo serume yra normali. [1] Stelfox ir kitų bendraautorių atliktoje studijoje aprašomos hiponatremijos sąsajos su kūno temperatūros sutrikimais (hipotermija, karščiavimu), sąmonės sutrikimais, padidėjusiu kalio, gliukozės kiekiu kraujo serume. Tokie pacientai turi aukštesnius balus, vertinant jų būklę pagal APACHE II. [5] Nicolini ir kitų autorių atliktoje studijoje buvo pastebėta, kad vazoaktyvių medžiagų vartojimas, kraujo transfuzijos, inkstų funkcijos nepakankamumas, reikalaujantis PIT, dirbtinė plaučių ventiliacija buvo susiję su hiponatremija bei didėjančiu pacientų mirštamumu. [10]

9.1.3 Reikšmė

Darmon ir kiti bendraautoriai atliko didelę studiją, kurioje dalyvavo 13 intensyvios terapijos padalinių. Tyrimo metu buvo pastebėta, kad 1 iš 3 pacientų, patekusių į ITS, yra nustatoma lengvo- vidutinio laipsnio hiponatremija ir kad net tokia hiponatremija didina 30 dienų mirštamumą lyginant su pacientais, kuriems yra normonatremija. [6] Tai patvirtina ir kitas neseniai atliktas tyrimas, kuriame teigiama, kad hiponatremija yra nepriklausomas rizikos veiksnys, susijęs su blogesnėmis pacientų išeitimis. [16] Padhi ir kiti bendraautoriai teigia, kad pacientų, kurių natrio koncentracija kraujo serume sumažėjusi, gydymo trukmė ITS yra ilgesnė, jiems daugiau dienų taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, todėl didėja mirštamumas, lyginant su pacientais, kuriems buvo normonatremija. [17] Hiponatremija yra iš dalies sunkiai išvengiama, pacientai, gydomi ITS, turi dauginį organų funkcijos nepakankamumą, dėl kurio sutrinka pusiausvyra tarp natrio koncentraciją užtikrinančių procesų. [14]

9.2 Hipernatremija 9.2.1 Apibrėžimas, paplitimas

Hipernatremija - būklė, kurios metu natrio koncentracija kraujo serume padidėjusi, diagnozuojama, kai Na > 145mmol/l. Paplitimas hipernatremijos, tarp pacientų gydytų ITS, įvairių autorių duomenimis yra nuo 2 iki 9%. [10] ITS gydomi, pacientai yra rizikos grupėje patirti hipernatremiją, nes jie būna nesąmoningi arba/ir negali laisvai patenkinti skysčių poreikio. Tokiems pacientams, nepakankamas arba neapdairus skysčių paskyrimas, gali sukelti jatrogeninę hipernatremiją. [18]

11 Dėl minėtų priežasčių organizmas nesugeba išlaikyti natrio koncentracijos tam tikrame intervale ir pradeda didėti natrio koncentracija, vystytis hipernatremija. Jos metu ląstelės patiria hipertoninį stresą, kurio metu vandens molekulės pro pusiau pralaidžią membraną juda iš ląstelės, todėl tūris mažėja. [2]

9.2.2 Priežastys, rizikos veiksniai

Pagrindinės priežastys sukeliančios hipernatremija, pagal Darmon ir kitus bendraautorius, yra vandens netekimas pro inkstus, negalėjimas išreikšti troškulio jausmo, neadekvatus skysčių skyrimas. Šių autorių nuomone, minėtos priežastys yra pagrindinė triada, aktuali gydant vyresnius, geriatrinius pacientus. [19] Sumažėjusi šlapimo koncentravimo funkcija, nejuntamas skysčių netekimas taip pati gali būti priežastis padidėjusios natrio koncentracijos kraujo serume. [5,20] Hipernatremija yra susijusi su padidėjusiu periferiniu audinių atsparumu insulinui, sutrikusia gliukoneogeneze kepenyse, laktatu klirensu, neuroraumeninės sistemos pažeidimu, kuris gali pasireikšti raumenų silpnumu, traukuliais, koma, mirtimi, ITS įgytų delyru, mielinoze, rabdomiolize, ir sutrikusia širdies funkcija, pasireiškiančia sumažėjusia kairio skilvelio kontrakcija. Šie natrio koncentracijos pakitimų sukelti pokyčiai gali būti išraiška pagrindinės ligos sunkumo. [1,21]

Darmon ir kiti bendraautoriai ne tik aptarė pagrindines priežastis, bet ir išskyrė pagrindinius nepriklausomus rizikos veiksnius, kurie yra susiję su padidėjusiu hipernatremijos dažniu: vyriška lytis, sunkesnė ligos eiga, sepsinis šokas, ūmus kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, koma patekimo metu. Šlapimo pūslės, centrinės venos kateterizacija, vazoaktyvios medžiagos, steroidų, antibiotikų vartojimas ITS gydymo metu - susiję su agresyviomis gydymo priemonėmis, taktika gydant hipernatremiją. [19] Kitame tyrime buvo išskirta, kad diuretikų vartojimas, skysčių netekimas pro virškinamąjį traktą, karščiavimas, fistulių, atvirų žaizdų buvimas taip pat yra susijęs su padidėjusia natrio koncentracija kraujo serume. [22] Nicolini ir kitų autorių atliktoje studijoje buvo pastebėta, kad amžius, kraujo transfuzijos, dirbtinė plaučių ventiliacija buvo susiję su hipernatremija bei didėjančiu pacientų mirštamumu. [10] Pasak Dominic C. Marshall ir kitų bendraautorių, SOFA balai buvo aukštesni pacientams su padidėjusia natrio koncentracija, rodė sunkesnę būklę. [4]

9.2.3 Reikšmė

Waite ir kiti atliko tyrimą, kuriame dalyvavo daugiau kaip du šimtai tūkstančių ITS gydytų pacientų ir įrodė, kad hipernatremija yra nepriklausomas rizikos veiksnys, susijęs su didėjančiu mirštamumu, esant hipernatremijai. Gydymo ITS trukmė yra ilgesnė esant hipernatremijai, lyginant su normonatremija, tačiau ilgesnė gydymo trukmė ITS neturėjo įtakos mirštamumui. [23] Hipernatremija dažniausiai yra sukelta pagrindinės ligos, dėl kurios pacientas buvo stacionarizuotas į ITS, tačiau

12 hipernatremija gali būti jatrogeninės kilmės, todėl svarbu laiku nustatyti ir užkirsti kelią komplikacijų atsiradimui, pagerinti pacientų išgyvenamumo prognozes. [24,25] Įvairių autorių duomenimis pacientų mirštamumas, kuriems yra hipernatremija, svyruoja nuo 15 iki 50% priklausomai nuo šio sutrikimo sunkumo. [19,26]

13

10. Tyrimo metodika ir metodai

Sudarius tyrimo planą, gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą (Nr. BEC – MF - 135). Peržiūrėtos LSMUL KK Intensyvios terapijos klinikos 2016 ir 2017 metų pacientų stacionarizavimo registravimo knygos. Atsitiktine tvarka pasirinkta 100 pacientų, kurie buvo stacionarizuoti ITS nuo 2016-01-01 iki 2017-12-31.

Atsirinkus pacientus buvo pateiktas prašymas LSMUL KK Dokumentų valdymo archyvui leisti susipažinti su atrinktų pacientų gydymo stacionare ligos istorijomis (forma Nr. 003/a). Gavus leidimą, retrospektyviai išanalizuotos atrinktų pacientų ligos istorijos. Įtraukimo kriterijai: stacionarizavimo trukmė ITS ilgesnė nei 24h ir atliktas natrio koncentracijos kraujo serume tyrimas per pirmas 24h nuo stacionarizavimo į ITS pradžios. Į tyrimą buvo įtraukta bei išnalizuota 84 pacientų duomenys. Likę 16 pacienų neįtraukti į tyrimą, nes 9 iš jų stacionarizuoti į ITS trumpiau nei 24h, o 7 - neatliktas natrio koncentracijos kraujo serume tyrimas per pirmas 24h nuo stacionarizavimo pradžios. Vertinta: ligonių demografiniai duomenys, stacionarizavimo indikacijos, ligoninės padalinys iki stacionarizavimo į ITS, gretutinės ligos, SOFA (angl.sequential organ failure assessment - nuoseklaus organų nepakankamumo vertinimo skalė), vienmomentinis Na koncentracijos kraujo serume nustatymas patekimo metu (1-ąją stacionarizavimo parą), taikyti gydymo metodai (vazoaktyvių medžiagų, steroidų vartojimas ITS gydymo metu, kraujo transfuzijos, DPV, PIT, CVK), stacionarizavimo trukmė, pacientų išeitys (išgyveno, neišgyveno).

Na koncentracija kraujo serume 136 - 144 mmol/l - vertinta kaip normali, Na < 135 mmol/l - hiponatremija, o Na > 145 mmol/l - hipernatremija.

Surinkti duomenys apdoroti Microsoft Excel programa (14.0 versija, Microsoft Co., Ltd. Redmontas, JAV). Duomenų statistinė analizė atlikta IBM SPSS Statistics ® programa (25.0 versija, IBM Co., Ltd. Niujorkas, JAV). Kiekybiniams - ranginiams duomenims skaičiuoti buvo naudojamas Kruskalio Voliso kriterijus, kuriuo lyginame medianas, mažiausią ir didžiausią reikšmes bei statistinį patikimumą kelioms nepriklausomoms imtims. Kokybiniams duomenims buvo naudojamas Chi kvadrato požymių homogeniškumo kriterijus - palyginti tam tikro požymio pasiskirstymo panašumą grupėse, o esant nepakankamai tikėtiniems dažniams – Fišerio tikslusis testas. Kiekybiniai dydžiai pateikti vidurkiais su skliausteliuose nurodytu vidutiniu kvadratiniu nuokrypiu. Kokybinių požymių rezultatai aprašyti pateikiant dažnį (n) bei reikšmes. Nepriklausomiems rizikos veiksniams skaičiuoti naudota logistinė regresijos analizė (šansų rizika). Gauti skirtumai tarp kelių imčių vertinti kaip statistiškai reikšmingi, jei apskaičiuota p reikšmė <0,05.

14

11. REZULTATAI

11.1 Bendroji charakteristika

Šiame tyrime dalyvavo 84 pacientai, kurie buvo stacionarizuoti į ITS > 24h ir kuriems per pirmas 24h valandas buvo atliktas vienmomentinis natrio koncentracijos kraujo serume tyrimas. Šių pacientų vidutinis amžius buvo 62,48 (SD 20,405), jauniausias tiriamasis 18 metų, vyriausias - 98 metų amžiaus. Vyrų tyrime dalyvavo 40 (47,6%), o moterų 44 (52,8%). Vidutinis vyrų amžius buvo – 60,60 (SD 17,898), o moterų – 64,18 (SD 22,514) metai (p>0,05).

Pacientai buvo suskirstyti į tris grupes pagal natrio kiekį kraujo serume: hiponatremija, hipernatremija, normonatremija. Hiponatremijos grupėje buvo 43 (51,2%), hipernatremijos 8 (9,5%), o normonatremijos 33 (39,3%) pacientai. Hiponatremijos grupės pacientų vidutinis amžius buvo 62,70 (SD 19,555), hipernatremijos – 70,50 (SD 22,039), o normonatremijos – 60,24 (SD 21,225) metai. Hiponatremijos grupę sudarė 20 (46,5%) vyrų ir 23 (53,5%) moterys, hipernatremijos 4 (50%) vyrai ir 4 (50%) moterys, o normonatremijos 16 (61,4%) vyrų ir 17 (51,5%) moterų (p>0,05).

Bendras tiriamųjų būklės įvertinimas pagal SOFA skalę: mediana 6 balai (min. 0 - max. 14). Hiponatremijos grupėje SOFA- mediana 6 balai (min. 0 - max. 13), hipernatremijos- 8.5 (min. 0 - max. 14) balų, o normonatremijos- 6 (min. 0 - max. 14) (p>0,05). (1lentelė).

1 lentelė. Bendroji tiriamoji charakteristika

11.2 Stacionarizavimo indikacijos

Dažniausios visų pacientų stacionarizavimo indikacijos buvo kvėpavimo funkcijos nepakankamumo 56 (66,7%), ūmios chirurginės būklės 40 (47,6%), sepsio ir sepsinio šoko 28 (33,3%),

Grupė

Reikšmė

Visi Hiponatremija Hipernatremija Normonatremija P reikšmė Kiekis n (%) 84 43 (51,2) 8 (9,5) 33 (39,3) p>0,05 Amžius vidutinis (SD) (min- max) 62,48 (20,405) (18-98) 62,70 (19,555) (23-98) 70,50 (22,039) (31-89) 60,24 (21,225) (18-91) SOFA M (min.-max.) 6 (0-14) 6 (0-13) 8.5 (0-14) 6 (0-14)

15 hipotenzijos 23 (27,4%), ūmaus inkstų funkcijos nepakankamumo 20 (23,8%) ir sąmonės sutrikimų 16 (19,0%) pacientų (2 lentelė).

2 lentelė. Stacionarizavimo indikacijos Grupės Priežastis Kiekis n (%) Hiponatremija n= 43 Hipernatremija n=8 Normonatremija n=33 Visi n=84 P reikšmė KFN Buvo 25 (58,1) 25 (75,8) 6 (75,0) 56 (66,7) p>0,05 Nebuvo 18 (41,9) 8 (24,2) 2 (25,0) 28 (33,3) Sepsis ir sepsinis šokas Buvo 11 (25,6) 13 (39,4) 4 (50,0) 28 (33,3) Nebuvo 32 (74,4) 20 (60,6) 4 (50,0) 56 (66,7) Ūmi chirurginė būklė Buvo 21 (48,8) 15 (45,5) 4 (50,0) 40 (47,6) Nebuvo 22 (51,2) 18 (54,5) 4 (50,0) 44 (52,4) Būklė po gaivinimo Buvo 5 (11,6) 3 (9,1) 2 (25,0) 10 (11,9) Nebuvo 38 (88,4) 30 (90,9) 6 (75,6) 74 (88,1) Būklė po transplantacijos Buvo 2 (4,7) 0 (0) 0 (0) 2 (2,4) Nebuvo 41 (95,3) 33 (100) 8 (100) 82 (97,6) Hipotenzija Buvo 11 (25,6) 11 (33,3) 1 (12,5) 23 (27,4) Nebuvo 32 (74,4) 22 (66,7) 7 (87,5) 61 (72,6) ŪIFN Buvo 11 (25,6) 7 (21,2) 2 (25,0) 20 (23,8) Nebuvo 32 (74,4) 26 (78,8) 6 (75,0) 64 (76,2) Ūmus širdies ritmo sutrikimas Buvo 5 (11,6) 3 (9,1) 1 (12,5) 9 (10,7) Nebuvo 38 (88,4) 30 (90,9) 7 (87,5) 75 (89,3) Sąmonės sutrikimai Buvo 9 (20,9) 5 (15,2) 2 (25,0) 16 (19,0) Nebuvo 34 (79,1) 28 (84,8) 6 (75,0) 68 (81,0)

11.3 Ligoninės padalinys iki patekimo į ITS

Hiponatremijos metu pacientai buvo stacionarizuojami į ITS iš: skubios pagalbos skyriaus 3 (7,0%), operacinės 15 (34,9%), nefrologijos 6 (14%), gastroenterologijos 7 (16,3%), pulmonologijos 4 (9,3%), hematologijos - onkologijos 2 (4,7%), urologijos 2 (4,7%), chirurgijos 3 (7,0%) skyriaus bei iš kitos gydymo įstaigos 1 (2,3%). Hipernatremijos metu pacientai buvo stacionarizuojami į ITS iš: skubios pagalbos 1 (12,5%), nefrologijos 1 (12,5%), gastroenterologijos 1 (12,5%), pulmonologijos 3 (37,5%), hematologijos - onkologijos 1 (12,5%), plastinės chirurgijos - nudegimų 1 (12,5%) skyriaus.

16 Normonatremijos metu pacientai buvo stacionarizuojami į ITS iš: skubios pagalbos skyriaus 2 (6,1%), operacinės 10 (30,3%), nefrologijos 2 (6,1%), gastroenterologijos 4 (12,1%), pulmonologijos 7 (21,2%), hematologijos - onkologijos 1(3,0%), ausų nosies gerklės 1 (3,0%), urologijos 1 (3,0%), chirurgijos 2 (9,1%) skyriaus bei iš kitos gydymo įstaigos 2 (6,1%) (1paveikslas).

1 paveikslas. Ligoninės padalinys iki patekimo į ITS

11.4 Gretutinės ligos

Cukrinis diabetas esant hiponatremijai buvo 4 (9,3%), hipernatremijai 8 (9,5%), o normonatremijai - 1 (12,5%), pacientui. Lėtinė onstrukcinė plaučių liga (LOPL) esant hiponatremijai buvo 2 (4,7%), hipernatremijai- nei vienam pacientui, o normonatremijai - 2 (6,1%). Kepenų cirozė esant hiponatremijai buvo 4 (9,3%), hipernatremijai - taip pat nei vienam pacientui, o normonatremijai - 2 (6,1%). Onkologinės ligos esant hiponatremijai buvo 13 (30,2%), hipernatremijai - 1 (12,5%), o normonatremijai - 7 (21,2%) pacientams. Minėtos gretutinės ligos tarp grupių statistiškai reikšmingai neišsiskyrė, p> 0,05. Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (LIFN) esant hiponatremijai buvo 34 (79,1%), hipernatremijai - 2 (25,0%), o normonatremijai - 6 (18,2) pacientams (p=0,045) (3 lentelė).

15 3 7 6 4 3 0 0 2 2 1 10 2 4 2 7 2 0 1 1 1 2 0 1 1 1 3 0 2 0 0 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 A tv ej ų ska ičius , n Padaliniai

17 3lentelė. Gretutinės ligos

Grupės Gretutinė liga Kiekis n (%) Hiponatremija n=43 Hipernatremija n=8 Normonatremija n=33 Visi n=84 P reikšmė CD Buvo 4 (9,3) 3 (9,1) 1 (12,5) 8 (9,5) p>0,05 Nebuvo 39 (90,7) 30 (90,9) 7 (87,5) 76 (90,5) LIFN Buvo 34 (79,1)* 6 (18,2) 2 (25,0) 42(50,0) p=0,045 Nebuvo 9 (20,9) 27 (81,8) 6 (75,0) 42(50,0) p>0,05 LOPL Buvo 2 (4,7) 2 (6,1) 0 (0) 4 (4,8) Nebuvo 41 (95,3) 31 (93,9) 8 (100) 80 (95,2)

Kepenų cirozė Buvo 4 (9,3) 2 (6,1) 0 (0) 6 (7,1)

Nebuvo 39 (90,7) 31 (93,9) 8 (100) 78 (92,9) Onkologinės

ligos

Buvo 13 (30,2) 7 (21,2) 1 (12,5) 21 (25,0) Nebuvo 30 (69,8) 26 (78,8) 7 (87,5) 63 (75,0)

11.5 Taikyti gydymo metodai ir jų reikšmė

Hiponatremijos metu vazoaktyvių medžiagų vartojimas 0,685 (PI 0,284- 1,650, p=0,503), DPV 0,561 (PI 0,223-1,411, p=0,253), PIT 3,787 (PI 0,884-8,789, p=0,03), kraujo transfuzijos 0,639 (PI 0,185- 2,203, p=0,544), CVK 1,002 (PI 0,426- 2,359, p=1,00), steroidų vartojimas ITS gydymo metu 0,351 (PI 0,064- 1,922, p=0,259) didina riziką. (4 lentelė).

4 lentelė. Taikyti gydymo metodų reikšmė hiponatremijos dažniui Gydymo metodai ITS

stacionarizavimo metu

Šansų dažnis (OR) 95% Pasikliautasis intervalas (PI) P reikšmė Vazoaktyvių medžiagų vartojimas 0,685 0,284- 1,650 p>0,05 DPV 0,561 0,223- 1,411 PIT 3,787 0,884- 8,789 p=0,03 Kraujo transfuzijos 0,639 0,185- 2,203 p>0,05 CVK 1,002 0,426- 2,359 Steroidai 0,351 0,064- 1,922

18 Hipernatremijos metu vazoaktyvių medžiagų vartojimas 0,920 (PI 0,205- 4,137, p=1,00), DPV 1,560 (PI 0,294- 8,279, p=0,068), PIT 0,536 (PI 0,061-4,676, p=1,00), kraujo transfuzijos 0,844 (PI 0,094- 7,547, p=1,00), CVK 3,514 (PI 0,666- 18,532, p=0,034), steroidų vartojimas ITS gydymo metu 1,667 (PI 0,175- 15,893, p=0,045) didina riziką (5 lentelė).

5 lentelė. Taikytų metodų reikšmė hipernatremijos dažniui Gydymo metodai ITS

stacionarizavimo metu

Šansų dažnis (OR) 95% Pasikliautasis intervalas (PI) P reikšmė Vazoaktyvių medžiagų vartojimas 0,920 0,205- 4,137 p>0,05 DPV 1,560 0,294- 8,279 PIT 0,536 0,061- 4,676 Kraujo transfuzijos 0,844 0,094- 7,547 CVK 3,514 0,666- 18,532 p= 0,034 Steroidai 1,667 0,175- 15,893 p= 0,045 11.6 Gydymo trukmė

Visų gydytų pacientų vidutinė gydymo trukmė ITS buvo 4,04 (SD 7,690) dienų. Hiponatremijos metu pacientų vidutinė gydymo trukmė buvo 2,84 (SD 4,577), hipernatremijos – 4,00 (SD 3,024), o normonatremijos – 5,61 (SD 10,929) dienų (6 lentelė).

6 lentelė. Vidutinė gydymo trukmė ITS Grupės

Trukmė Hiponatremija Hipernatremija Normonatremija P reikšmė Vidutinė gydymo

trukmė (SD) 2,84 (4,577) 4,00 (3,024) 5,61 (10,929) p>0,05

Visų gydytų pacientų vidutinė gydymo trukmė LSMUL KK buvo 15,45 (SD 17,125) dienų. Hiponatremijos metu pacientų vidutininė gydymo trukmė LSMUL KK buvo 14,12 (SD 11,818), hipernatremijos – 10,45 (SD 5,600), o normonatremijos – 18,45 (SD 23,495) dienų (7 lentelė).

19 7 lentelė. Vidutinė gydymo trukmė LSMUL KK

Grupės

Trukmė Hiponatremija Hipernatremija Normonatremija P reikšmė Vidutinė gydymo

trukmė (SD) 14,12 (11,818) 10,45 (5,600) 18,45 (23,495) p>0,05

11.7 Pacientų išeitys

Hiponatremijos mirštamumo dažnis 1,524 (PI 0,685- 3,849, p=0,285), hipernatremijos 0,333 (PI 0,063- 1,757, p=0,269), o normonatremijos 0,867 (PI 0,360- 2,085, p=0,825). Esant hiponatremijai, neišgyveno 20 (46,5%), normonatremijai - 18 (54,5%), o hipernatremijai - 6 (75%) pacientai (7

lentelė).

7 lentelė. Pacientų išeitys Išeitys Grupės Neišgyveno Kiekis n (%) Išgyveno Kiekis n (%) Šansų dažnis (OR) 95% Pasikliautasis intervalas (PI) P reikšmė Hiponatremija 20 (46,5) 24 (58,5) 1,524 0,685- 3,849 p>0,05 Hipernatremija 6 (75,0) 2 (25,0) 0,333 0,063- 1,757 Normonatremija 18 (54,5) 15 (45,5) 0,867 0,360- 2,085

20

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Kaip minėta, disnatremija yra dažna problema, stacionarizuotiems ir į intensyvios terapijos skyrių (ITS) patekusiems, pacientams. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis daugiau nei 50% pacientų patekimo į ITS metu buvo nustatyta disnatremija, beveik atitinka literatūroje minimus 25 – 45%. [1] Hiponatremijos dažnis patekimo metu šiame tyrime sudarė 51,2% atvejų, literatūroje šis dažnis yra mažesnis. Funk ir kitų bendraautorių atliktas tyrimas parodė, jog hiponatremijos dažnis svyruoja 13,7 - 15% atvejų, tačiau gali skirtis priklausomai nuo gydymo įstaigų ir skyrių. [3] Tokio neatitikimo priežastis galėtų būtu susijusi su tuo, kad šis ITS yra nespecializuotas, į jį patenka pacientai su įvairiomis patologijomis, pavyzdžiui, ūmiais ritmo sutrikimais, ūmiomis chirurginės būklėmis, po transplantacijų, kvėpavimo funkcijos nepakankamumo ir pan. Hipernatremija atliktame tyrime sudarė 9,5% atvejų, o tai atitinka literatūroje minimus 2 - 9% atvejų. [10]

Vidutinis tiriamųjų amžius esant hiponatremijai atlikto tyrimo duomenimis yra 62,70m. (SD 19,555), didžiojoje dalyje analizuotų literatūros šaltinių rodiklis svyruoja tarp 57 – 65m., normonatremijos 60,24m. (SD 21,255), lyginant su 56 – 65m., o hipernatremijos 70,50m. (SD 22,039), lyginant su 56 – 69m. [1,3–6,27] Didžiojoje Britanijoje atliktoje studijoje autoriai pastebėjo, kad pacientai su disnatremija yra senesni, lyginant su normonatremija, mūsų tyrimo duomenimis pacientai su disnatremija taip pat yra senesni, tačiau tai nebuvo statistiškai reikšminga. Kitas tyrimas atliktas Prancūzijoje Darmon ir kitų autorių, kurie taip pat nustatė, kad pacientai su natrio koncentracijos pokyčiais yra senesni. [4,6]

Pacientų būklės sunkumo įvertinimui buvo naudota SOFA skalė, kuri atspindi organų disfunkcijos laipsnį ir yra viena dažniausiai naudojamų ITS. Skaičiuoklėje įvertinamos 6 organų sistemos: kvėpavimo, kraujotakos, centrinės nervų sistemos, šlapimo šalinimo, kepenų ir kraujo krešėjimo. Jų funkcija vertinama balais 0 (funkcija nesutrikusi – 4 balų (sunkus funkcijos sutrikimas). Mūsų atliktoje studijoje pacientai su hipernatremija turėjo didesnį SOFA balą (mediana 8,5), lyginant su hiponatremija ir normonatremija ( mediana 6 ), tačiau tai statistiškai reikšmingai tarp grupių neišsiskyrė. Minėtas pastebėjimas atitiko literatūroje aprašomą faktą, kad pacientai su hipernatremija turi didesnį SOFA balą ( mediana 8 ). Hipernatremija yra susijusi su sunkesne pacientų būkle. [1,4,6,10]

Atliktame tyrime dažniausia stacionarizavimo indikacija buvo kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, pacientams su nustatyta hiponatremija buvo 58,1%, o su hipernatremija – 75%, literatūroje tai atitinka 72,3% ir 58,4%, ūmios chirurginės būklės pacientams su nustatyta hiponatremija 48,8% ir hipernatremija 50,0%, literatūroje tik hipernatremijos metu išskirta, kad tai sudaro 18,6%. [6,19] Pagrindinė vyraujanti patologija hiponatremijos metu buvo lėtinis inkstų funkcijos

21 nepakankamumas, tai sudarė 79,1%. Mūsų gauti rezultatai yra didesni nei literatūroje minimi, kur LIFN sudaro tik 12,9%. Ši būklė buvo dažna ir hipernatremijos metu – 25%, literatūroje – 12,6%, tačiau mūsų tyrimo gauti rezultatai yra du kartus didesni. Šį rezultatų išsiskyrimą galima paaiškinti tuo, kad didžioji dalis tirėjų neįtraukė į savo atliekamus tyrimus pacientų su terminaliniu inkstu funkcijos nepakankamumu, reikalaujančiu hemodializių. Mūsų atliktame tyrime, toks neįtraukimo kriterijus nebuvo taikytas. Sakr ir kiti bendrautoriai pastebėjo, jog pacientai su disnatremija dažniau serga LIFN nei pacientai su normalia natrio koncentracija. Mūsų tyrimo duomenimis LIFN yra susijęs su sumažėjusia natrio koncentracija kraujo serume. [1]

Atliktame tyrime bandėme nagrinėti taikomus gydymo metodus, kurie galėtų būti susiję su natrio koncentracijos pokyčiais. Buvo pastebėta, kad pakaitinė inkstų terapija ≈ 3,8 karto didino hiponatremijos dažnį, steroidų vartojimas ITS gydymo metu ≈ 1,7 karto, centrinės venos kateterizacija ≈ 3,5 karto didino hipernatremijos dažnį. Tokį gautą rezultatą dėl CVK mes siejame su tuo, kad didžioji dalis, ITS gydomų, pacientų neturi gero priėjimo prie periferinių venų, todėl šis intervencinis gydymo metodas yra taikomas dažnai. Literatūroje minima, kad hiponatremijos metu pacientai dažniau serga LIFN su hemodializių poreikiu. Darmon ir kitų bendraautorių atliktoje studijoje rasta, kad steroidų ITS gydymo metu vartojimas 1,5 karto didina hipernatremijos dažnį. Mūsų gauti rezultatai atitinka atliktų tyrimų duomenis. Hiponatremijos rizikos veiksniai yra LIFN, PIT, o hipernatremijos – steroidų vartojimas ITS pacientų gydymui, CVK. [10,19]

Vidutinė gydymo trukmė ITS hiponatremijos metu buvo 2,84, hipernatremijos- 4,00 dienos, hiponatremijos atveju, tai atitinka literatūroje aprašomus duomenis – 2,95 dienos, hipernatremijos metu literatūroje išskiriama ilgesnė gydymo trukmė ITS – 13 dienų. Įvairių autorių duomenimis disnatremija yra siejama su ilgesne stacionarizavimo trukme ITS. Mūsų atliktame tyrime disnatremija patekimo metu neturėjo įtakos vidutinei pacientų gydymo trukmei ITS. [14,19,28]

Analizuotų pacientų mirštamumas esant disnatremijai mūsų tyrimo duomenimis siekia 59%. Didžiojoje Britanijoje atliktame tyrime nustatyta, kad tokių pacientų mirštamumas yra 17%, lyginant su normonatremija 7%. Mūsų gauti rezultatai yra beveik 3 kartus didesni, tai gali būti susiję su tuo, kad ITS gydomi kritinės būklės pacientai. [4–7] Hiponatremijos mirtingumas mūsų tyrime siekė 46,5%, hipernatremijos – 75%, atliktuose tyrimuose, hiponatremijos – 14%, hipernatremijos - 15 iki 50%, priklausomai nuo šio sutrikimo laipsnio. [19,26]

Šio retrospektyvinio tyrimo trūkumai- gana maža tiriamųjų pacientų imtis. Didelis tiriamųjų pacientų skaičius- vienas iš būdų norint tiksliai išanalizuoti disnatremijos reikšmę, ITS gydomų, pacientų sergamumui ir mirštamumui. Norint geriau įvertinti disnatremijos reikšmę, reikia ne tik didesnio tiriamųjų skaičiaus, bet reikia tirti natrio koncentraciją kraujo serume patekimo metu ir viso

22 ITS stacionarizavimo metu. Disnatremijos įvertinimas, tinkamų gydymo metodų, priemonių taikymas galėtų pagerinti pacientų prognozes.

23

13. IŠVADOS

1. Disnatremija patekimo į ITS metu buvo nustatyta daugiau nei pusei pacientų. 2. Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas yra susijęs su hiponatremija.

3. Stebimas kritinių būklių pacientų ryšys: PIT su hiponatremija, steroidų vartojimu ITS gydymo metu, CVK su hipernatremija.

4. Na koncentracija kraujo serume patekimo metu neturėjo įtakos pacientų vidutinei gydymo trukmei ITS.

24

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Sakr Y, Rother S, Mendonca A, Ferreira P, Ewald C, Dünisch P, et al. Fluctuations in Serum Sodium Level Are Associated With an Increased Risk of Death in Surgical ICU Patients*. 2009;(7):133–42.

2. Sterns RH. Disorders of Plasma Sodium — Causes, Consequences, and Correction. 2018;55–65. 3. Funk G, Lindner G. Incidence and prognosis of dysnatremias present on ICU admission.

2010;32:304–11.

4. Marshall DC, Salciccioli JD, Goodson RJ, Pimentel MA, Sun KY, Celi LA, et al. The

association between sodium fl uctuations and mortality in surgical patients requiring intensive care ☆ , ☆☆. J Crit Care [Internet]. 2017;40:63–8. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2017.02.012

5. Stelfox HT, Ahmed SB, Khandwala F, Zygun D, Shahpori R, Laupland K. The epidemiology of intensive care unit-acquired hyponatraemia and hypernatraemia in medical-surgical intensive care units. 2008;12(6):1–8.

6. Darmon M, Diconne E, Souweine B, Ruckly S, Adrie C, Azoulay E, et al. Prognostic

consequences of borderline dysnatremia : pay attention to minimal serum sodium change. Crit Care [Internet]. 2013;17(1):R12. Available from: http://ccforum.com/content/17/1/R12

7. Basile-filho A, Goncalves M, Antonio E, Fabiane A. Are the Dysnatremias a Permanent Threat to the Critically Ill Patients ? 2016;8(2):141–6.

8. Quinn JW, Sewell K, Simmons DE. Recommendations for active correction of hypernatremia in volume-resuscitated shock or sepsis patients should be taken with a grain of salt : A systematic review. 2018;

9. Ogan A, Guder BY, Ayyildiz A, Telci L. Dysnatremia on intensive care unit admission is a stronger risk factor when. 2014;(October).

10. Nicolini EA, Nunes RS, Santos G V, Carreira MM, Pellison FG, Menegueti MG, et al. Could dysnatremias play a role as independent factors to predict mortality in surgical critically ill patients? 2017;96:9;5–9.

11. Thompson C, Hoorn EJ. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Hyponatraemia : an overview of frequency , clinical presentation and complications. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2012;26:S1–6. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/S1521-690X(12)00019-X

25 concentrations in critically ill patients*. Crit Care Med [Internet]. 2006;34(2). Available from: https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2006/02000/Serum_vasopressin_concentrations_i n_critically_ill.2.aspx

13. Siami S, Bailly-Salin J, Polito A, Porcher R, Blanchard A, Haymann JP, et al. Osmoregulation of vasopressin secretion is altered in the postacute phase of septic shock. Crit Care Med. 2010;38(10):1962–9.

14. Friedman B, Cirulli J. Hyponatremia in critical care patients : Frequency , outcome ,

characteristics , and treatment with the vasopressin V 2 -receptor antagonist tolvaptan ☆. J Crit Care [Internet]. 2013;28(2):219.e1-219.e12. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2012.06.001

15. Babaliche P, Madnani S, Kamat S. Clinical Profile of Patients Admitted with Hyponatremia in the Medical Intensive Care Unit Abstract Background and Aims : Materials and Methods : Results : Conclusion : 2017 Dec; 21(12): 819–824.

16. Dasta J, Waikar SS, Xie L, Boklage S, Baser O, Iii JC, et al. Patterns of treatment and correction of hyponatremia in intensive care unit patients. 2015;30:1072–9.

17. Padhi R, Panda BN, Jagati S, Patra SC. Hyponatremia in critically ill patients. Indian J Crit Care Med [Internet]. 2014 Feb;18(2):83–7. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3943132/

18. Hoorn EJ, Betjes MGH, Weigel J, Zietse R. Hypernatraemia in critically ill patients : too little water and too much salt. 2018;(December 2007):1562–8.

19. Darmon M, Timsit J-F, Francais A, Nguile-Makao M, Adrie C, Cohen Y, et al. Association between hypernatraemia acquired in the ICU and mortality: a cohort study. Nephrol Dial Transplant [Internet]. 2010 Aug 1;25(8):2510–5. Available from:

http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfq067

20. Oude Lansink-Hartgring A, Hessels L, Weigel J, de Smet AMGA, Gommers D, Panday PVN, et al. Long-term changes in dysnatremia incidence in the ICU: a shift from hyponatremia to

hypernatremia. Ann Intensive Care [Internet]. 2016 Mar 17;6:22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4794471/

21. Adukauskien D, Budryt B, Karpec D. T ę stin ė s medicinos studijos. 2008;44(10):812–9. 22. Liamis G, Kalogirou M, Saugos V, Elisaf M. Therapeutic approach in patients with

dysnatraemias. Nephrol Dial Transplant [Internet]. 2006 Jun 1;21(6):1564–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfk090

23. Waite MD, Fuhrman SA, Badawi O, Zuckerman IH, Franey CS. Intensive care

26 length of stay. J Crit Care [Internet]. 2013 Aug 1;28(4):405–12. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2012.11.013

24. Waite MD, Fuhrman SA, Pharmd OB, Pharmd IHZ, Franey CS. Intensive care unit – acquired hypernatremia is an independent predictor of increased mortality and length of stay ☆ , ☆☆. J Crit Care [Internet]. 2013;28(4):405–12. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2012.11.013

25. Lindner G, Funk G-C, Schwarz C, Kneidinger N, Kaider A, Schneeweiss B, et al.

Hypernatremia in the Critically Ill Is an Independent Risk Factor for Mortality. Am J Kidney Dis [Internet]. 2007 Dec 1;50(6):952–7. Available from:

http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2007.08.016

26. Lindner G, Funk G-C, Lassnigg A, Mouhieddine M, Ahmad S-A, Schwarz C, et al. Intensive care-acquired hypernatremia after major cardiothoracic surgery is associated with increased mortality. Intensive Care Med [Internet]. 2010;36(10):1718–23. Available from:

https://doi.org/10.1007/s00134-010-1968-4

27. Han SS, Bae E, Kim DK, Kim YS, Han JS, Joo KW. Dysnatremia , its correction , and mortality in patients undergoing continuous renal replacement therapy : a prospective observational study. BMC Nephrol [Internet]. 2016;1–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12882-015-0215-1

28. F F, Darmon M, Timsit J, Francais A, Nguile-makao M, Adrie C, et al. Association between hypernatraemia acquired in the ICU and mortality : a cohort study. 2018;(April):2510–5.