1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
SKUBIOSIOS MEDICINOS KLINIKA
Medicinos vientisųjų studijų programa Baigiamasis magistro darbas
PACIENTŲ SU ŪMINIU PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMU GYDYMAS IR
STEBĖJIMAS PO SINUSINIO RITMO ATSTATYMO SKUBIOS
PAGALBOS SKYRIUJE
Autorius: Eglė Muliuolytė Darbo vadovas: doc. Kęstutis Stašaitis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...4
2. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
2.1. Padėka...6
2.2. Interesų konfliktas...6
2.3. Etikos komiteto leidimas...6
3. SANTRUMPOS...7
4. SĄVOKOS...8
5. ĮVADAS...9
6. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI...10
7. LITERATŪROS APŢVALGA...11
7.1. Prieširdţių virpėjimo ir jo sukeltų tromboembolinių komplikacijų epidemiologija...11
7.2. Prieširdţių virpėjimo tipai...11
7.3. Ankstyvo geriamųjų antikoaguliantų skyrimo įtaka...12
7.4. Skirtingų geriamųjų antikoaguliantų parinkimo tendencijos...13
7.5. Gyvenimo kokybės uţtikrinimas pacientams, vartojantiems geriamuosius antikoaguliantus...15
8. TYRIMO METODIKA...17
8.1. Tyrimo planavimas ir organizavimas...17
8.2. Tyrimo objektas...17
8.3. Tiriamųjų atranka...17
8.4. Tiriamųjų metodai...18
8.5. Duomenų analizės metodai...19
3
9.1. Tiriamųjų charakteristikos...20
9.2. Duomenys apie vartojamus antikoaguliantus po buvusio prieširdţių virpėjimo epizodo...21
9.3. Skubios pagalbos gydytojo, šeimos gydytojo, gydytojo kardiologo, kito medicinos personalo grandţių rekomendacijų vartoti antikoaguliantus pacientams po buvusio prieširdţių virpėjimo epizodo vertinimas...23 10. IŠVADOS...25 11. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...26 12. TYRIMO RIBOTUMAI...28 13. LITERATŪROS SĄRAŠAS...29 14. PRIEDAI...31 14.1. Priedas Nr. 1...31 14.2. Priedas Nr. 2...37
4
1. SANTRAUKA
Darbo autorius: Eglė Muliuolytė
Darbo mokslinis vadovas: Kęstutis Stašaitis
Darbo pavadinimas: Pacientų su ūminiu prieširdţių virpėjimu gydymas skubios pagalbos skyriuje bei tolimesnė prieţiūra.
Tyrimo tikslas: įvertinti pacientų su ūminiu prieširdţių virpėjimu gydymo taktiką skubios pagalbos skyriuje bei tolimesnę prieţiūrą.
Tyrimo uţdaviniai: 1) Įvertinti į skubios pagalbos skyrių su paroksizminiu prieširdţių virpėjimu atvykstančių pacientų charakteristiką bei gydymo taktiką. 2) Nustatyti laikotarpį nuo ritmo atstatymo iki antikoaguliantų paskyrimo pacientams. 3) Nustatyti daţniausiai skiriamus antikoaguliantus po kardioversijos. 4) Įvertinti, kaip pacientai laikėsi gydytojo rekomendacijų. 5) Išanalizavus esamą situaciją pateikti rekomendacijas, kaip pagerinti pacientų prieţiūrą po sinusinio ritmo grąţinimo.
Tyrimo metodai: bus atliekamas perspektyvinis stebėjimo tyrimas, kuriame naudojami pacientų, gydytų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų skubios pagalbos skyriuje, duomenys. Į tyrimą įtraukiami atitinkantys dalyvavimo kriterijus pacientai, kuriems buvo atstatytas sinusinis ritmas ir po gydymo išleisti ambulatoriniam gydymui bei stebėjimui. Po 1 mėnesio susisiekiama su pacientu ar jo artimaisiais telefonu ir įvykdoma anketinė apklausa. Dalis tyrimo duomenų surinkti retrospektyviai iš ligoninės informacinės sistemos.
Tyrimo dalyviai: tai yra ≥ 18 metų amţiaus pacientai, kreipęsi į skubios pagalbos skyrių dėl iki 48 valandų trukmės prieširdţių virpėjimo epizodo, kuriems grąţintas sinusinis ritmas; pagal CHA2DS2-VASc skalę įvertinti ≥2 balų vyrams ir ≥3 balų moterims ir nevartojantys antikoaguliantų.
Tyrimo rezultatai: tyrime dalyvavo 159 pacientai su paroksizminiu prieširdţių virpėjimu. 74 (46,5 proc.) pacientai buvo vyrai, 85 pacientės (53,5 proc.) – moterys. Pacientų amţiaus vidurkis 69,1 m.(±10,79). 44 (27,7 %) pacientams sinusinis ritmas atstatytas elektrine kardioversija, 50 (31,4 %) pacientų atstatytas elektrine kardioversija, prieš tai skyrus amiodarono, 61 (39,1 %) pacientui -amiodaronu. Perspektyviai analizuoti 23 pacientai, kuriems buvo rekomenduoti antikoaguliantai. Iš jų antikoaguliantus vartojo 12 (52,2 %) pacientų. 10 (83,3 %) pacientų vaistus vartoti pradėjo per 7 d., 2 (16,7 %) pacientai per 8-28 dienas, antikoaguliantai neskirti ar jų nevartojo 11 (47,8 %) pacientų. Daţniausiai paskirtas antikoaguliantas buvo rivaroksabanas - 8 (66,7 %) pacientams.
Išvados: 23 pacientams, dalyvavusiems perpektyviniame tyrime buvo rekomenduoti geriamieji antikoaguliantai, 12 (52,2 %) pacientų rekomendacijų laikėsi. Patvirtinta vidinė skubios pagalbos skyriaus tvarka ir algoritmai galėtų pagerinti rekomenduojamos gydymo taktikos laikymąsi, pacientų informuotumą, motyvaciją vartoti antikoaguliantus bei tolimesnę prognozę.
5
SUMMARY
Author: Eglė Muliuolytė
Scientific supervisor: Kęstutis Stašaitis
Title of the work: Treatment of Patients with Acute Atrial Fibrillation in the Emergency Department and the Further Follow-up.
The aim of the research: to evaluate the treatment tactics of patients with acute atrial fibrillation in the Emergency Department and further supervision of patients.
The tasks of the research: 1) To evaluate the population and treatment tactics of patients with paroxysmal atrial fibrillation. 2) To determine the time period from rhythm recovery to the prescription of anticoagulants. 3) To identify the most commonly prescribed anticoagulants after cardioversion. 4) To assess how the patients receiving anticoagulants have followed the doctor’s recommendations. 5) To provide recommendations on how to improve supervision of patients after rhythm recovery in the Emergency Department, after the analysis of the current situation.
The methods of the research: a prospective observation research will be conducted using the data of patients treated in the Emergency Department of Kaunas Clinics of the Lithuanian University of Health Sciences. The research includes patients meeting the participation criteria, who have had their sinus rhythm restored and who have been released for further outpatient treatment and follow-up after treatment. After 1 month, the patient or his/her family members are contacted by telephone, the data about current health status, currently taken anticoagulants and adherence to treatment recommendations is collected. The data retrospectively collected from the hospital information system, is also analyzed during the research.
The participants of the research: patients ≥ 18 years of age, anticoagulant-naïve, who have arrived to the Emergency Department due to an acute (up to 48 hours) atrial fibrillation episode, scoring ≥ 2 points in men and ≥3 points in women according to the CHA2DS2-VASc score.
The results of the research: the study involved 159 patients with paroxysmal atrial fibrillation (lasting up to 48 hours). 74 (46.5 %) patients were male and 85 patients (53.5 % ) were female. The average age of patients was 69.1 years. In 44 (27,7 %) patients, sinus rhythm was restored by electrical cardioversion only. 50 (31,4 %) patients were treated with amiodarone and electrical cardioversion (6 patients were saturated with maximum amiodarone dose). In 61 (39,1 %) patients, the sinus rhythm was restored with amiodarone only. For 23 patients enrolled in the prospective study, 10 (83,3 %) patients started taking oral anticoagulants in one week period, 2 (16,7 %) patients in a period from 8-28 days. The most common anticoagulant prescribed in clinical practice for patients who had an episode of atrial fibrillation, was rivaroxaban 8 (66,7 %).
Conclusions: anticoagulants have been recommended to 23 patients with CHA2DS2-VASc ≥ 2, who have not taken anticoagulants before. 12 (52.2 %) patients followed the recommendations. Approved internal Emergency Department procedures and algorithms should improve adherence to recommended treatment tactics, patient awareness, motivation to take anticoagulants and further prognosis.
6
2. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO
LEIDIMAS
2.1 PADĖKA
Dėkoju mokslinio darbo vadovui doc. Kęstučiui Stašaičiui ir gyd. Gabijai Sakavičiūtei uţ pagalbą ir palaikymą rašant magistro baigiamąjį darbą.
2.2 INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
2.3 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr. BEC – MF – 432 (2018 – 05 – 29).
7
3. SANTRUMPOS
ESC - Europos kardiologų draugija
GAK - geriamieji antikoaguliantai
LIS - ligoninės informacinė sistema
LSMUL KK - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
NGAK – naujieji geriamieji antikoaguliantai
NVNU - nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo
PSO - Pasaulio sveikatos organizacija
PV - prieširdţių virpėjimas
SPS - skubios pagalbos skyrius
SR - sinusinis ritmas
ŠN - širdies nepakankamumas
TEK - tromboembolinės komplikacijos
8
4. SĄVOKOS
Kardioversija – tai yra metodas, kurio metu siekiama atkurti sinusinį širdies ritmą. Ji gali būti elektrinė ir medikamentinė.
Sinusinis ritmas - normalus širdies veiklos ritmas, kai impulsai formuojami sinoatrialiniame mazge, plinta į prieširdţius per atrioventrikulinį mazgą, Hiso pluošto kojytes, Purkinjė skaidulas ir sukelia ritmišką širdies susitraukimą.
Tromboembolinės komplikacijos - kraujo krešulio (trombo) formavimasis kraujagyslėse, kuris gali atitrūkti ir sukelti plaučių arterijos ar jos šakų, smegenų, virškinamojo trakto, inkstų, kojų kraujagyslių uţsikimšimą.
9
5. ĮVADAS
Prieširdţių virpėjimas (PV) – daţniausiai skubios pagalbos gydytojų klinikinėje praktikoje pasitaikanti aritmija, kuri sudaro maţdaug trečdalį visų hospitalizacijų dėl širdies ritmo sutrikimų [1]. Nepaisant to, kad diagnostikos ir gydymo galimybės pastaruoju dešimtmečiu reikšmingai pagerėjo, tačiau PV vis dar išlieka viena iš pagrindinių prieţasčių insulto, širdies nepakankamumo (ŠN), staigios mirties ir skubios hospitalizacijos atvejais bei yra svarbus veiksnys, lemiantis tolimesnę paciento gyvenimo kokybę. Svarbu tai, kad PV yra susijęs su 5 kartus didesne insulto rizika, lyginant pacientus su sinusiniu ritmu (SR), todėl viena svarbiausių uţduočių gydant tokius pacientus yra sumaţinti tromboembolinių komplikacijų (TEK) riziką [2].
PV ilgą laiką daugelyje šalių buvo gydytas pacientus hospitalizuojant, tačiau 2011 metais publikuoto tyrimo rezultatai atskleidė, jog PV galima saugiai gydyti ir skubios pagalbos skyriuje (SPS), pritaikant daţnio kontrolės arba ritmo atstatymo strategiją bei apsieinant be specialisto konsultacijos. Pastaruoju metu tokios gydymo taktikos yra laikomasi ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų skubios pagalbos skyriuje (LSMUL KK SPS). Pacientams, su pirmą kartą nustatytu PV, SPS turėtų būti skiriamas ypatingas dėmesys, siekiant įvertinti hemodinamikos stabilumą ir prieţasties, nulėmusios PV atsiradimą, nustatymą ir gydymą [1]. Nemaţai svarstyta, kuris SR atstatymo būdas turi maţiau rizikos [3]. Galimas ritmo atstatymo taktikas kitose šalyse analizavęs tyrimas parodė, kad gydymo taktikos yra labai skirtingos [4]. Nepavykus rasti bendro sutarimo dėl vieningos PV gydymo taktikos, pradėta labiau gilintis į po ūmaus ritmo sutrikimo atstatymo pasireiškiančių TEK prieţastis. Nustatyta kad, bendrai vertinant, tokios komplikacijos yra gana retos, net neskiriant antikoaguliantų procedūros metu. Tačiau imant grupes, kurios turi daugiau rizikos veiksnių, TEK rizika ţenkliai išauga, lyginant su planinės kardioversijos grupe [5]. Tai skatina ieškoti būdų kaip sumaţinti TEK pasireiškimo daţnį ir uţtikrinti geresnę pacientų gyvenimo kokybę, todėl mūsų tyrimo siekis - įvertinti ankstyvo antikoaguliantų skyrimo įtaką tromboemboliniams įvykiams po ūminio PV atstatymo kardioversija SPS.
Atliktoje prospektyvinėje studijoje taip pat atkreiptas dėmesys į tai, kad gydytojai SPS išrašo ţenkliai maţiau antikoaguliantų receptų nei būtų reikalinga, atsiţvelgiant į pacientų riziką patirti TEK [6]. Atsiţvelgdami į problemos aktualumą siekiame išanalizuoti LSMUL KK SPS taikomą kasdienę praktiką bei pateikti praktines rekomendacijas, kaip ją būtų galima pagerinti.
10
6. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Tyrimo tikslas:
1. Įvertinti pacientų su ūminiu prieširdţių virpėjimu gydymo taktiką skubios pagalbos skyriuje bei tolimesnę prieţiūrą.
Mokslinio darbo tikslui pasiekti buvo formuluojami šie uţdaviniai:
1. Įvertinti į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų skubios pagalbos skyrių su ūminiu prieširdţių virpėjimu atvykstančių pacientų populiaciją bei gydymo taktiką. 2. Nustatyti laikotarpį nuo ritmo atstatymo skubios pagalbos skyriuje iki antikoaguliantų
paskyrimo tikslinei grupei – pacientams, kuriems antikoaguliantų vartojimas indikuotinas, tačiau iki šiol antikoaguliantų nevartojo.
3. Nustatyti daţniausiai skiriamus antikoaguliantus po kardioversijos.
4. Įvertinti, kaip pacientai, kuriems skirti antikoaguliantai, laikėsi gydytojo rekomendacijų.
5. Išanalizavus esamą situaciją pateikti rekomendacijas, kaip pagerinti pacientų prieţiūrą po ritmo atstatymo skubios pagalbos skyriuje.
11
7. LITERATŪROS APŢVALGA
7.1 Prieširdţių virpėjimo ir jo sukeltų tromboembolinių komplikacijų
epidemiologija
Prieširdţių virpėjimas (PV) yra daţniausiai pasitaikanti supraventrikulinė aritmija, kurios pasireiškimo daţnis svyruoja nuo 2.5 iki 3.2 % bendros populiacijos [2]. Studijų rezultatai atskleidė, kad PV pasireiškia iki 1 % pacientų tarpe iki 60 metų ir išauga daugiau 15 % virš 85 metų. Manoma, kad sergančiųjų skaičius iki 2050-ųjų metų išaugs dvigubai ir sieks 15.9 mln. Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) [7]. Nors PV yra susijęs su vyresniu pacientų amţiumi, tačiau svarbu atkreipti dėmesį, kad vis daţniau pasitaiko jaunesnio amţiaus pacientų, kuriems diagnozuojamas PV [8].
PV yra pagrindinis rizikos veiksnys, lemiantis tromboembolinių komplikacijų (TEK) ir
ūminio galvos smegenų insulto išsivystymą [9]. Insulto rizika PV sergantiems pacientams skaičiuojama remiantis CHA2DS2-VASc skale (rizika didelė, kai ≥2 balai). Grupėse, surenkančiose daugiausia balų, insulto rizika gali siekti net 10 proc. Rezultatai atskleidė, kad didelės rizikos pacientams tikslinga skirti antikoaguliantus kardioversijos metu tęsiant jų vartojimą ilgą laiką atstačius sinusinį ritmą (SR) [5].
Ūminis galvos smegenų insultas išlieka ne tik viena iš pagrindinių mirtingumo prieţasčių pacientams, sergantiems PV, tačiau taip pat lemia ir prastesnę ilgalaikę prognozę bei sąlygoja sunkų invalidumą [10]. Kaip rezultatas, su PV susijęs insultas, yra ne tik medicininė, bet ir socialinė problema, nes sąlygoja dideles skubių hospitalizacijų ir ilgalaikės reabilitacijos išlaidas. Nors insulto prevencija yra svarbus komponentas PV gydyme, tačiau dabartinis geriamųjų antikoaguliantų (GAK) naudojimas išlieka aktualia skubios pagalbos gydytojų, šeimos gydytojų ir gydytojų kardiologų problema. Atliktų studijų duomenimis atskleidţiama, kad pacientams, kuriems buvo nustatytas PV ir pakartotinai patekusiems į SPS, skiriama terapija GAK buvo nepakankama [11,12].
7.2 Prieširdţių virpėjimo tipai
Remiantis 2016 metų Europos kardiologų draugijos rekomendacijomis, išskiriami penki PV tipai:
12 1. Pirmą kartą nustatytas PV – nebuvo diagnozuotas iki šiol, nepriklausomai nuo aritmijos
trukmės arba simptomų, susijusių su PV, buvimo ir sunkumo;
2. Paroksizminis – savaime nutrūkstantis PV, kuris trunka iki 7 parų (daţniausiai iki 48 val.). Šiam tipui taip pat priskiriami PV epizodai, kurie yra sėkmingai nutraukiami per 7 dienas nuo simptomų pradţios atliekant kardioversiją;
3. Persistuojantis – trunkantis ilgiau nei 7 paras. Šiam tipui priskiriami epizodai, kurie yra sėkmingai nutraukiami medikamentine ar elektrine kardioversija po 7 parų;
4. Užsitęsęs persistuojantis – trunkantis ≥1 metų, kai yra nuspręsta pasirinkti ritmo kontrolės strategiją;
5. Nuolatinis – priimtas paciento ir gydytojo, kuomet PV ritmo kontrolės intervencijos yra netaikomos ir yra laikomasi daţnio kontrolės strategijos, kai širdies susitraukimų daţnis (ŠSD) yra kontroliuojamas medikamentų pagalba[13].
Mūsų atliekamo tyrimo metu buvo įtraukiami tik tie pacientai, kuriems nustatytas paroksizminis PV (iki 48 val.).
7.3 Ankstyvo geriamųjų antikoaguliantų skyrimo įtaka
Atliktų tyrimų rezultatai atskleidţia, kad bendras TEK pasireiškimo daţnis 30 dienų
laikotarpiu po atliktos kardioversijos pacientams su PV yra gana retas (<1 %) net ir tuomet, kai perioperacinė antikoaguliantų terapija nebuvo skiriama, tačiau svarbu nepamiršti, jog vyresnis amţius, moteriška lytis, širdies nepakankamumas (ŠN) ir cukrinis diabetas (CD) reikšmingai didina TEK pasireiškimą, o esant daugybiniams rizikos veiksniams (RV), rizika TEK atsiradimui tampa ypač didelė (10 %). TEK rizika tampa reikšmingai didesnė nei po atliktos planinės kardioversijos pacientams su PV, kai buvo skirta prieš- ir pooperacinė antikoaguliantų terapija [5].
Europos kardiologų draugijos (EKD) priimtose PV diagnostikos ir gydymo gairėse
įtraukta nauja insulto rizikos apskaičiavimo skalė CHA2DS2-VASc. Rekomendacijose balais įvertinami šie rizikos veiksniai: C – širdies nepakankamumas (1 balas), H – pirminė arterinė hipertenzija (1 balas), A2 - amţius ≥ 75 metai (2 balai), D - cukrinis diabetas (1 balas), S2 - insultas/praeinantis smegenų išemijos priepuolis anamnezėje/embolizacija (2 balai), V – kraujagyslių liga (1 balas), A – amţius 65-74 m. (1 balas), Sc – moteriška lytis (1 balas).
13 veiksniais ir parinkti atitinkamą gydymą atsiţvelgiant į CHA2DS2-VASc balų sumą: jei 2 balai ir daugiau vyrams bei 3 balai ir daugiau moterims, insulto išsivystymo rizika yra labai didelė ir turėtų būti skiriami peroraliniai antikoaguliantai [13].
Antikoaguliantų terapija didina išgyvenamumą iki 25 proc. ir reikšmingai sumaţina insulto išsivystymo riziką apytiksliai dviems trečdaliams pacientų, sergančių PV.
Siekiant išvengti su PV susijusių TEK, gyvybiškai svarbu skirti antikoaguliantus pacientams, vyresniems nei 65 metai, taip pat sergantiems arterine hipertenzija (AH), širdies nepakankamumu (ŠN) arba tiems, kuriems praeityje yra buvęs insultas arba praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP) [14].
Pasirodţiusi didelė FinCV studija taip pat pagrindţia nuomonę, kad antikoaguliantai turėtų būti skiriami didelės rizikos pacientams kardioversijos metu ir tęsiami ilgą laiką po jos. Daţniausiai pacientams SPS skiriamas nefrakcionuotas heparinas intraveniniu būdu, siekiant išvengti embolizacijos [15, 16]. 2016 m. publikuotame suomių studijos FinCV tęsinyje buvo pabrėţiama, kad insulto rizikos vertinimo CHA2DS2-VASc skalė yra reikšmingas prognostinis veiksnys, nuspėjant TEK riziką po kardioversijos. Teigiama, kad kardioversijos metu paskirti antikoaguliantai sumaţino TEK riziką 30 dienų laikotarpiu net 82 proc. Pastebima, kad maţos rizikos pacientams antikoaguliantų skyrimas procedūros metu taip pat svarstytinas. Be to, reikėtų pagalvoti apie trumpalaikį antikoaguliantų skyrimą atstačius SR maţos rizikos pacientams, kai kardioversija atliekama praėjus >12 val. nuo ritmo sutrikimo [17].
Nepaisant to, kad gydymo geriamaisiais antikoaguliantais (GAK) nauda pacientams su PV yra pagrįsta įrodymais, jų naudojimas klinikinėje praktikoje vis dar išlieka nepakankamas. Atliktose studijose nurodoma, kad pagrindinės nepakankamo gydymo GAK vartojimo prieţastys yra nepakankamas šių vaistų skyrimas. Gydytojai, bijodami GAK sukeliamų komplikacijų, tokių kaip kraujavimas, vengia skirti šiuos vaistus. Gydymas GAK daţnai yra pavėluotas dėl subjektyvaus gydytojo poţiūrio ir skiriamo nepakankamo dėmesio vertinant esamus TEK rizikos veiksnius. Kita ne maţiau svarbi prieţastis yra nepakankamas informacijos apie GAK vartojimą suteikimas, kuomet pacientai vartoja nepakankamas GAK terapines dozes ar savavališkai nutraukia šių vaistų vartojimą [14].
7.4 Skirtingų geriamųjų antikoaguliantų parinkimo tendencijos
Vitamino K antagonistai (VKA)
Varfarinas - tai standartinis vitamino K antagonistas klinikinėje praktikoje vartojamas insulto prevencijai paskutinius 60 metų [18].
14 Pagrindinis šio vaisto veikimo mechanizmas ir poveikis krešėjimo sistemai pasireiškia tuo, kad varfarinas slopina nuo vitamino K priklausomus krešėjimo faktorius taip prailgindamas protrombino laiką, todėl kraujyje sumaţėja II, VII, IX, X krešėjimo faktorių [19].
Varfarinas sumaţina insulto riziką pacientams su nevoţtuvinės kilmės PV apie 70 % lyginant su pacientais, kurie negauna antitrombozinio gydymo ir sumaţina mirštamumą apie 30 % [20].
Nepaisant to, kad varfarinas yra nepaprastai svarbus maţinant insulto riziką ir mirštamumą klinikinėje praktikoje jo vartojimas tampa iššūkiu gydytojams dėl galimų nepageidaujamų poveikių bei galimos varfarino sąveikos su kitais vartojamais vaistais ar maisto produktais. Aspirinas, nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo (NVNU) tokie kaip ibuprofenas, diklofenakas, opioidiniai analgetikai (tramadolis), antibiotikai (azitromicinas, klaritromicinas, eritromicinas, ciprofloksacinas, metronidazolis), antiaritminiai vaistai (kordaronas, propafenonas) yra vaistai, galintys sustiprinti varfarino veikimą, kai tuo tarpu antihistamininiai vaistai, barbitūratai (karbamazepinas), vitaminas K yra vaistai silpninantys jo veikimą. Kasdienėje praktikoje tai yra itin aktualu, ypač vyresnio amţiaus ţmonėms, kurie vartoja daug vaistų. Ne maţiau svarbu atkreipti dėmesį ir į maisto produktus, kurie gali daryti įtaką varfarino veikimui. Alkoholiniai gėrimai, vaisiai (greipfrutai, spanguolės) ar darţovės (imbierai, česnakai,) sustiprins varfarino poveikį, o priešingai lapinės darţovės, tokios kaip špinatai, salotos, brokoliai, kalafiorai, taip pat avokadai ar pomidorai turės silpninamąjį varfarino poveikį krešėjimo sistemai. Siekiant saugaus vaisto vartojimo tiek šeimos ar kitų specialybių gydytojai, tiek patys pacientai, sergantys PV ir kartu su varfarinu vartojantys papildomus vaistus nuo kitų ligų ir būklių turėtų atkreipti dėmesį dėl galimos vaistų bei maisto produktų sąveikos [21].
Varfarinas turi lėtą veikimo pradţią ir pabaigą bei jam būdingas siauras terapinis langas (TNS 2,0 - 3,0). Tai reikalauja nuolatinio paciento būklės monitoravimo siekiant paskirti atitinkamą vaisto dozę taip kad INR svyruotų ribose tarp 2-3, nes INR <2 reikštų nepakankamą vaisto dozę ir padidėjusią insulto riziką, o >3 padidėjusią, ypač intracerebrinio kraujavimo riziką. Intrakranijinės hemoragijos yra pavojingiausios varfarino komplikacijos ir nors kasmet atvejų skaičius yra maţas, tačiau tai yra praţūtingas ir daţniausiai letalus įvykis [18].
Geriamieji ne vitamino K antagonistai (NVKA)
NVKA vartojimas medicinos praktikoje turi tam tikrų privalumų lyginant su varfarino
vartojimu ir gali pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. Tiesioginis trombino inhibitorius dabigatranas ir tiesioginiai Xa faktoriaus inhibitoriai (apiksabanas, edoksabanas, rivaroksabanas) nereikalauja nuolatinio monitoravimo, jų farmakokinetika, leidţia labiau nuspėti vaisto dozę ir jiems būdinga
15 maţesnė sąveika su kitais vartojamais vaistais. Svarbu, jog NVKA būdinga greita veikimo pradţia ir pabaiga, tačiau šių vaistų vartojimą klinikinėje praktikoje apriboja didesnė kaina lyginant su varfarinu [22].
Apiksabanas (Eliquis) - tiesioginis Xa faktoriaus inhibitorius, kurio vartojama 5 mg dozė 2 kartus per dieną sumaţina TEK riziką apie 21% lyginant su pacientais, vartojusiais varfariną.
Dabigatranas (Pradaxa) - ne vitamino K antagonistas, tiesioginis trombino inhibitorius, kuris sumaţina TEK pasireiškimo daţnį apie 35% lyginant su varfarinu be reikšmingo poveikio kraujavimo rizikai. Rekomenduojama dabigatrano dozė yra 150mg du kartus per dieną, tačiau atsiţvelgiant į gretutines būkles dozė gali būti maţinama.
Rivaroksabanas (Xarelto) - peroralinis, tiesioginis Xa faktoriaus inhibitorius. Siekiant išvengti insulto pacientams, sergantiems PV dozė turėtų būti 20 mg 1k/d., maţinant dozę iki 15 mg pacientams, kurių kreatinino klirensas yra <50 ml/min. Rivaroksabanas yra saugesnis vaistas maţinant hemoraginio insulto riziką, lyginant su varfarinu, tačiau yra duomenų, kad pacientams, vartojantiems rivaroksabaną daţniau gali pasireiškti gastrointestinalinio kraujavimo atvejai. Rivaroksabanas sėkmingai maţina insulto ir sisteminių TEK riziką apie 21% lyginant pacientus, kurie vartoja varfariną [13].
7.5 Gyvenimo kokybės uţtikrinimas pacientams, vartojantiems geriamuosius
antikoaguliantus
Gydytojų medicininėje praktikoje PV gydymo rezultatai yra vertinami ne tik pagal klinikinių simptomų sumaţėjimą, bet taip pat ne maţiau svarbu atsiţvelgti ir į gyvenimo kokybės pagerėjimą. Gyvenimo kokybės įvertinimas yra daţnai mokslinėje literatūroje vertinamas kaip matas, kurį visgi galima išmatuoti ir objektyviai įvertinti individualiai apklausiant pacientus, naudojantis tam tikromis visame pasaulyje pripaţintomis skalėmis. Šiuo metu klinikinėje praktikoje plačiausiai naudojamos kelios pacientų įvertinimo skalės: „Medical Outcomes Study Short Form Health Survey“ (SF-36), „Short Form-12“ (SF-12), išvesta iš SF-36 ir EuroQOL/EQ-5D [23].
Gyvenimo kokybės įvertinimas yra stipriai susijęs su paciento būkle ir simptomais vertinimo metu, ypatingai jei klinikinė eiga yra sunki. Asimptominiams pacientams įvertinimas labiau remiasi atsiţvelgiant į paciento praeityje patirtus simptomus pasireiškus širdies ritmo sutrikimui ar esant baimei, jog simptomai gali pasikartoti. Pastariesiems pacientams gyvenimo kokybės uţtikrinimui ne maţiau svarbūs ir tokie veiksniai kaip fizinis aktyvumas, demencijos nebuvimas, socialinė ar finansinė padėtis [24].
16 Širdies ritmo sutrikimas daugeliui pacientų, kuriems yra diagnozuotas persistuojantis ar nuolatinis PV, gali būti kliniškai nebylus, kol nepasireiškia gyvybei grėsmingos komplikacijos, tokios kaip insultas ar dekompensuotas širdies nepakankamumas, po kurių gyvenimo kokybė ţenkliai sumaţėja. Paciento amţius, fizinio aktyvumo lygis, klinikinės PV išeitys, kitos ligos ir būklės bei jų gydymas yra taip pat ne maţiau aktualios sudedamosios dalys, kurios yra svarbios gyvenimo kokybės uţtikrinimui [25].
Kadangi PV epidemiologiniai duomenys ir klinikinės ligos išeitys išlieka pagrindiniai
aspektai, apie kuriuos nagrinėjama moksliniuose tyrimuose, siekiant pagerinti pacientų išgyvenamumą, maţiau dėmesio buvo skiriama į su konkrečiu pacientu susijusias problemas, tokias kaip gyvenimo kokybės uţtikrinimas. Dar vėlyvaisiais 1940 metais Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) suformulavo sveikatos apibrėţimą, kuris teigia, jog sveikata yra ne tik ligos ar ligotumo nebuvimas, bet taip pat ir fizinė, psichologinė ar socialinė ţmogaus gerovė. Klinikinėje praktikoje, norint uţtikrinti ne tik geras atokiąsias PV išeitis, bet ir pagerinti pacientų GK, svarbiausiu uţdaviniu tampa ritmo ir daţnio kontrolė visiems pacientams su diagnozuotu PV [8].
17
8. TYRIMO METODIKA
8.1 Tyrimo planavimas (organizavimas)
Baigiamasis magistro darbas buvo pradėtas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC – MF – 432 (2018 – 05 – 29).
Tai 3 mėnesių trukmės perspektyvinis stebėjimo tyrimas, kuris buvo vykdomas LSMUL KK SPS. Dalis duomenų buvo surinkti retrospektyviai iš ligoninės informacinės sistemos (LIS).
Darbo metu buvo siekiama įvertinti į LSMUL KK SPS atvykusių pacientų su iki 48 val. prieširdţių virpėjimo (PV) epizodu SR atstatymo taktiką SPS, kaip pacientai laikosi SPS gydytojo pateiktų rekomendacijų ir 1 mėnesio laikotarpiu bei po kardioversijos įvykusias komplikacijas. Į tyrimą įtraukti suaugę (≥18m.) pacientai, į SPS atvykę su iki 48 val. trukmės PV epizodu, pagal CHA2DS2-VASc skalę vertinti ≥2 balų vyrams ir ≥3 balų moterims ir iki atvykimo į SPS antikoaguliantų nevartoję, kuriems skyriuje atstatytas SR, bei po taikyto gydymo išleisti ambulatoriniam gydymui į namus su rekomendacijomis apie antikoaguliantų vartojimą. Tyrimo metu buvo rinkti pacientų anamnestiniai, gyvybinių funkcijų, demografiniai duomenys ir instrumentinių tyrimų (elektrokardiograma) rezultatai. Duomenys buvo renkami atskirais etapais: pacientui esant SPS, pacientui išvykus iš SPS vieno mėnesio laikotarpiu. Išvykus iš SPS paciento duomenys gauti susisiekus telefonu. Renkami duomenys susiję su pacientų baigtimis – rekomendacijų laikymusi, TEK po kardioversijos daţniu. Retrospektyviai iš LIS surinkti ir analizuoti duomenys apie visus paroksizminio PV iki 48 val. trukmės atvejus 3 mėn. laikotarpiu.
Nustačius nagrinėjamų veiksnių ryšį, bus siekiama suformuoti ir pateikti rekomendacijas pacientams bei medicinos personalui, gydymo įstaigoms apie rekomenduojamą gydymo taktiką, kaip tikimasi, padėsiančias uţtikrinti geresnį pacientų informuotumą bei pagerinti rekomendacijų laikymąsi.
8.2 Tyrimo objektas
Asmenys į SPS atvykę dėl iki 48 val. trukmės PV epizodo, pagal CHA2DS2-VASc skalę surenkantys ≥2 balų vyrams ir ≥3 balų moterims iki tol nevartoję antikoaguliantų, kuriems skyriuje atstatytas SR, ir po taikyto gydymo SPS išleisti ambulatoriniam gydymui į namus su rekomendacijomis apie antikoaguliantų vartojimą.
8.3 Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis)
18
1 lentelė. Įtraukimo ir atmetimo į mokslinio darbo tyrimą kriterijai
Įtraukimo kriterijai: Atmetimo kriterijai:
1. Pacientai su diagnozuotu ūmiu, iki 48 val. trukmės PV epizodu, surenkantys ≥2 balų vyrams ir ≥3 balų moterims pagal CHA2DS2-VASc rizikos skalę, kuriems SPS atstatytas SR ir nukreipti ambulatoriniam gydymui į namus.
1. Paciento ar jo artimųjų (pacientui esant neorientuotam) atsisakymas dalyvauti tyrime.
2. Pacientai, kurie antikoaguliantų nevartoja. 2. Įgimta ar įgyta koaguliopatija (sunkios kepenų, onkologinės ligos, sąlygojančios krešumų pakitimus).
3. Paciento ar jo artimųjų (pacientui esant neorientuotam) sutikimas dalyvauti tyrime.
3. Kartu pasireiškęs ūminis koronarinis sindromas (ŪKS).
4. Pilnametystė (≥18m. amţiaus). 4. Pacientai reguliariai vartojantys antikoaguliantus
5. Nukreipimas stacionariniam gydymui
6. Alergija tyrimo metu naudojamiems medikamentams.
7. Nėščiosios ir maitinančios moterys
8. Nepilnametystė (<18m. amţiaus).
8.4 Tyrimo metodai
8.4.1 Dalyvių įtraukimas19 kriterijus.
8.4.2 Tyrimo procedūra
Atitikus įtraukimo kriterijus, pacientui atvykus į skubios pagalbos skyrių, pradinio ištyrimo metu įvertinamas CHA2DS2-VASc (Priedas Nr. 2) ir įrašomas į tam skirtą vietą, taip pat surenkami ligonio dokumentiniai duomenys, pasirašomas sutikimas. Po atliktos kardioversijos, išrašant į namus, pacientui į rankas paduodama ar / ir garsiai perskaitoma atmintinė bei rekomendacijos apie antikoguliantų vartojimą. Po mėnesio susisiekiama su pacientu ar jo artimaisiais bei įvykdoma apklausa (priedas Nr. 1) apie rekomendacijų laikymąsi, sveikatos būklę, susijusias komplikacijas. Atlikta retrospektyvinė duomenų analizė iš LIS.
8.4.3 Saugumo ir etiniai sumetimai
Tyrimas bus vykdomas vadovaujantis „Helsinkio Deklaracijos“ bei geros klinikinės praktikos principais bei tuo metu galiojančių Lietuvos Respublikos įstatymų ribose. Tyrimo metu pacientai nepatirs jokios papildomos ţalos, nes bus registruojami ir vertinami į visuotinai priimtą tokių ligonių gydymo algoritmą įtrauktų tyrimų duomenys. Tyrimo rezultatai bus naudojami tik akademiniais tikslais. Tyrimo metu ir po jo nebus viešinami duomenys, kurie leistų identifikuoti tiriamuosius. Prieigą prie duomenų turės tik tyrime tiesiogiai dalyvaujantys asmenys, kurie ir atsako uţ jų konfidencialumą. Į tyrimą asmenys įtraukiami tik gavus pačių pacientų ar jiems atstovaujančiųjų savanorišką sutikimą, prieš tai juos supaţindinus su „Tiriamojo asmens informavimo forma“. Tyrimo metu visuomet bus teikiama pirmenybė tiriamojo interesams ir gerovei. Tiriamojo ar jo artimųjų (kuomet pacientas neorientuotas) pageidavimu, paciento dalyvavimas tyrime bus iš karto sustabdomas. Išsiaiškinus pacientų po ūmaus ritmo sutrikimo atstatymo SPS, išleistų ambulatoriniam gydymui šeimos gydytojo pasirinktos ambulatorinio gydymo taktikos ryšį su išeitimis (TEK), būtų galima gerinti gydytojo - paciento, gydytojo - gydytojo komunikaciją, suformuoti ir pateikti apibendrintas ir pacientui gerai suprantamas rekomendacijas dėl tolimesnės gydymo antikoaguliantais taktikos.
8.5 Duomenų analizės metodai
Imties dydis iš anksto nenustatytas, nes tyrimas yra terminuotas. Nustatant ryšį tarp atskirų rodiklių ir tiriamų pacientų baigčių, bus naudojamas bivariacinės koreliacijos metodas.
20
9. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
9.1 Tiriamųjų charakteristikos
Iš viso tyrime dalyvavo 159 pacientai su iki 48 val. trukmės PV epizodu, kuriems ritmas buvo atstatytas SPS. Iš jų 74 (46,5 % ) vyrai, 85 (53,5 % ) moterys. Amţiaus vidurkis 69,07 m. (±10.79).
Iš visų pacientų CHA2DS2-VASc ≥2 balus surinko – 130 (85 %) pacientai. 83 (63,8 %) iš jų vartojo antikoaguliantus. Iš jų naujuosius geriamus antikoaguliantus (NGAK) vartojo 53 (63,9 %) pacientai - 40 (48,2 %) pacientų vartojo rivaroksabaną, 13 (15,7 %) vartojo apiksabaną. 30 (36,1 %) pacientų vartojo vitamino K antagonistus (varfariną).
44 (27,7 %) pacientams SR atstatytas elektrine kardioversija, 50 (31,4 %) pacientų atstatytas elektrine kardioversija, prieš tai skyrus amiodarono, 61 (39,1 %) pacientui - amiodaronu.
Tyrimo metu per 3 mėn. SPS apsilankė 56 įtraukimo kriterijus atitinkantys pacientai, tačiau į tyrimą įtraukti pavyko tik 29 – atlikta perspektyvinė pacientų duomenų analizė. Pagal numatytą ištyrimo protokolą buvo analizuojami 23 (79,3 %) pacientų duomenys. Su 6 (20,7 %) pacientais nepavyko susisiekti telefonu, todėl jų duomenys nebuvo įtraukiami į tyrimo rezultatus.
Likusieji pacientai, kurie atitiko įtraukimo kriterijus ir pasirašė sutikimą buvo: 10 (43,5 %) vyrų ir 13 (56,5 %) moterų. 11 pacientų nebuvo paskirti GAK po buvusio PV epizodo ir vėliau atstatyto SR. Tiriamųjų asmenų imtis nedidelė, nes šio darbo metu buvo vertinami tik tų pacientų duomenys, kuriems atliktas SR grąţinimas SPS bei iki atvykimo į SPS GAK nevartojo, nors pagal CHA2DS2-VASc skalę surenka ≥2 balus.
Tiriamųjų pacientų amţiaus vidurkis buvo 68,52 metai (±9,1).
Iš visų tyrime dalyvavusių 23 pacientų 4 (17,4 %) asmenys buvo su normaliu kūno masės indeksu (KMI) (18,5 – 24,9). 1 (4,3 %) moteriai kūno svoris buvo nepakankamas (KMI <18,5). 7 (30,5 %) pacientai turėjo antsvorį, kuomet KMI buvo ribose tarp 24,9 – 29,9. Likusiems 11 (47,8 %) pacientų apskaičiuotas KMI 30,0 – 39,9 ir nustatytas nutukimas.
Siekdami išsiaiškinti pacientų būklę po atstatyto SR po buvusio širdies ritmo sutrikimo, į tyrimą įtraukėme ir klausimus apie šeimyninę padėtį bei išsilavinimą, su tikslu apţvelgti gyvenimo kokybę ir pacientų prieţiūrą, nes tai yra pacientų sveikatos būklės po širdies ritmo sutrikimo sudedamosios dalys. Išsiaiškinome, jog 14 (61,0 %) pacientų yra vedę/ištekėję ir gyvena ne vieni, todėl jiems yra uţtikrinta nuolatinė pagalba. 6 (26,1%) asmenys atsakė esantys išsiskyrę, 1(4,3 %) – neištekėjęs, 2 (8,6 %) – našliai ir gyvenantys vieni.
21 universitetinį išsilavinimą, 2 (8,6 %) asmenys – aukštąjį koleginį, 5 (21,7 %) asmenys su aukštesniuoju, 7 (30,5 %) su viduriniu ir 1 (4,3 %) su nebaigtu viduriniu išsilavinimu.
CHA2DS2-VASc insulto rizikos apskaičiavimo skalės balai svyravo nuo 2 iki 6. Didţioji dalis pacientų (39,2 %) surinko 2 balus pagal CHA2DS2-VASc skalę. 5 (21,7 %) pacientai surinko 3 ir taip pat 5 (21,7 %) pacientai 4 balus pagal CHA2DS2-VASc skalę. 5 ir 6 balus surinko atitinkamai po 2 (17,4 %) pacientus. (9.1.1 grafikas) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 balai 3 balai 4 balai 5 balai 6 balai
9.1.1 grafikas. Tiriamųjų charakteristikos: CHA2DS2-VASc skalės balų pasiskirstymas
9.2 Duomenys apie vartojamus antikoaguliantus po buvusio prieširdţių virpėjimo
epizodo
Į tyrimą buvo įtraukti tik tie pacientai, kurie pagal CHA2DS2-VASc skalę surinko ≥2 balų vyrams ir ≥3 balų moterims ir nevartojantys antikoaguliantų. Tyrimo metu labai svarbu išsiaiškinti, per kiek laiko pacientai apsilankė pas šeimos gydytoją ir per kiek laiko pradėjo vartoti antikoaguliantus po buvusio PV epizodo, siekiant sumaţinti TEK pasireiškimo daţnį.
Vienas iš pagrindinių klausimų buvo nustatyti laikotarpio nuo atstatyto SR iki antikoaguliantų paskyrimo ryšį su TEK daţniu. Tiriamųjų atsakymai parodė, kad 16 (69,7 %) pacientų apsilankė pas šeimos gydytoją per 7 dienas po kardioversijos, 4 (17,4 %) pacientai pas šeimos gydytoją apsilankė 8-28 dienų laikotarpiu, 1 (4,3 %) pacientas negalėjo prisiminti kada, 2 (8,6 %) pacientai nesilankė visai.
22 Taip pat buvo svarbu suţinoti, kiek laiko praėjo, kol pacientas pradėjo vartoti antikoaguliantus ir tai reikšmingai turėjo sąsajų su apsilankymo pas šeimos gydytoją laiku po SR atstatymo SPS. 10 (83,3 %) pacientų vaistus vartoti pradėjo per 7 d., 2 (16,7 %) pacientai per 8-28 dienas, GAK neskirti ar jų nevartojo 11 (47,8 %) pacientų.
Klinikinėje praktikoje ne ką maţiau svarbu parinkti konkrečiam pacientui tinkamą vartoti antikoaguliantą, todėl mes siekėme nustatyti skirtingų antikoaguliantų vartojimo ryšį su TEK. Iš surinktų duomenų paaiškėjo, kad daţniausiai klinikinėje praktikoje išrašomas buvo naujasis antikoaguliantas rivaroksabanas (Xarelto). Iš 12 tiriamųjų pacientų grupės šis medikamentas buvo paskirtas 8 (66,7 %) ţmonėms. Rivaroksabano (Xarelto) skiriamos dozės varijavo tarp 15 mg ir 25 mg per dieną. 2 pacientams buvo skiriama po 15 mg, 5 po 20 mg, o 1 pacientui 25 mg 1kartą per dieną. Iš naujųjų antikoaguliantų taip pat 2 (8,6 %) pacientams buvo skiriama apiksabanas (Eliquis) po 2.5 mg ir 5 mg 2 kartus per dieną. 2 (8,6 %) pacientams skirtas varfarinas dozę parenkant taip kad INR būtų palaikomas 2.0 – 3.0 ribose. 9 (39,3 %) pacientams iš 23 buvo skiriami antitrombocitiniai medikamentai – aspirinas ir/arba klopidogrelis. 6 pacientai vartojo tik aspiriną, iš kurių 3 po 75 mg, 2 po 100 mg ir 1 pacientas po 150 mg 1 kartą per dieną. Klopidogrelis buvo paskirtas 2 pacientams 75 mg 1 kartą per dieną doze. Abu medikamentai (aspirinas ir klopidogrelis) buvo skirti 1 pacientui (100 mg aspirino ir 75 mg klopidogrelio). 2 (8,6 %) pacientai GAK nevartojo visai.
Vienas iš tyrimo uţdavinių ir pagrindinių klausimų buvo bandyti išsiaiškinti gydytojo ir paciento bendradarbiavimo ypatumus, kaip būtų galima pagerinti pacientų išeitis ir ištyrus esamą praktiką iš surinktų duomenų parengti rekomendacijas gydymo įstaigoms, gydytojams ir pacientams kaip veiksmingai sumaţinti TEK pasireiškimo daţnį. Šio tyrimo metu TEK atvejų nestebėta. Vienas iš klausimų, kuris padėtų suprasti, kaip pacientai yra supaţindinti su GAK vartojimu buvo, kiek laiko reiks vartoti antikoaguliantus. 13 (56,6 %) pacientų atsakė neţinantys apie medikamentų vartojimo trukmę, 7 (30,5 %) pacientai ţino, kad GAK reiks vartoti visą gyvenimą, 1 (4,3 %) pacientas atsakė, kad rivaroksabaną kaip medikamentą, vartojamą siekiant išvengti TEK vartos dar 1 mėnesį ir vėliau toliau konsultuosis su šeimos gydytoju bei gydytoju kardiologu, o 2 (8,6 %) pacientai GAK išvis nevartojo. Iš 21 GAK vartojančio paciento, 16 (76,2 %) pacientų GAK vartoja reguliariai, nepamiršta išgerti ir vaistus vartoja taip, kaip nurodė gydytojas, o 5 (23,8 %) pacientai GAK vartoja nereguliariai, tačiau kitą dieną vartoja įprastinę dozę ir dvigubos dozės nevartoja.
1 pacientei (4,3 %) gydymo NGAK eigoje stebėtas kraujavimo iš virškinamojo trakto epizodas dėl kurio pacientė stacionarizuota ir gydyta LSMUL KK Gastroenterologijos skyriuje. Kiti tiriamieji nepastebėjo dėl neaiškios prieţasties atsiradusio kraujavimo, pavyzdţiui, kraujavimo iš nosies, kraujo šlapime, odoje atsiradusių mėlynių ar kraujosruvų. Taip pat buvo svarbu išsiaiškinti, ar vartojant antikoaguliantus nebuvo atsiradę kitų, ne su krešėjimo sistema tiesiogiai susijusių simptomų,
23 tokių kaip silpnumas, regėjimo sutrikimas, kūno ar galūnių tirpimas. 3 (14,3 %) pacientai nurodė, kad pradėjus vartoti GAK jautė didesnį nei įprastai silpnumą.
10 (47,6 %) pacientų sveikatos būklė pagerėjo pradėjus vartoti antikoaguliantus, 10 (47,6 %) pacientų išliko tokia pati, o 1(4,8 %) pacientui pablogėjo. Mūsų darbe buvo svarbu išsiaiškinti, kaip pacientai vertina dabartinę savo sveikatos būklę. Nei vienas pacientas neįvardijo savo sveikatos būklės kaip labai geros, 11(52,4 %) pacientų jautėsi gerai, 6 (28,6 %) patenkinamai, o 4 (19 %) pacientai savo sveikatos būklę įvardijo kaip blogą. Kliniškai svarbu, kad iš blogai besijaučiančių 4 pacientų 2 pacientai yra nevartojantys antikoaguliantų atstačius SR po buvusio PV epizodo.
Pradėjus vartoti antikoaguliantus 9 (39,2 %) pacientai apsilankė pas šeimos gydytoją antrą kartą (kontrolei) po buvusio PV epizodo praėjus iki 1 mėnesio laikotarpiui, 1 (4,3 %) pacientas apsilankė 1-2 mėnesių laikotarpyje, 2 (8,6 %) pacientai vėliau nei po 2 mėnesių, o 11 (47,9 %) pacientų nesilankė visai. Mums buvo svarbu suţinoti, kaip daţnai pacientai planuoja toliau lankytis pas šeimos gydytoją. 2 (8,6 %) pacientai planuoja toliau reguliariai lankytis pas savo šeimos gydytoją 2 kartus per mėnesį, 9 ( 39,1 %) pacientai toliau lankysis 1 kartą per mėnesį, 3 (15, 3) pacientai 1 kartą tarp 1-2 mėnesių, 3 (15,3) pacientai praėjus 2 mėnesiams, o 5 (21,7 %) pacientai atsakė, kad nesilankys visai. Iš pastarųjų 5 pacientų 2 (40 %) pacientai GAK nevartoja visai, o likusieji 3 (60 %) pacientai planuoja vizitą pas gydytoją kardiologą.
Siekdami išsiaiškinti, kaip pasiskirstęs alkoholio vartojimas pacientų, vartojančių GAK, tarpe išsiaiškinome, jog 11(47,8 %) pacientų alkoholį vartoja, o 12 (52,2 %) – ne. 9 (81,8 %) pacientai alkoholį vartoja maţiau nei 1 kartą per savaitę, 2 (18,2 %) pacientai – 1 kartą per savaitę.
9.3 Skubios pagalbos gydytojo, šeimos gydytojo, gydytojo kardiologo, kito
medicinos personalo grandţių rekomendacijų vartoti antikoaguliantus pacientams
po buvusio prieširdţių virpėjimo epizodo vertinimas
Tyrimo metu buvo siekiama išsiaiškinti, ar pacientams buvo suteikta informacija apie
antikoaguliantų vartojimą SPS, šeimos gydytojo kabinete, gydytojo kardiologo konsultacijos metu ar iš kito medicinos personalo. 2 (8,7 %) pacientams iš 23 dalyvavusių informacija apie antikoaguliantų vartojimą buvo visiškai nesuteikta ir šie pacientai po įvykusio PV epizodo atstačius SR SPS, šių vaistų nevartoja. Likusiems 21 (91,3 %) tyrime dalyvavusiam pacientui buvo suteikta informacija prieš paskiriant antikoaguliantus, tačiau rezultatai rodo, kad netolygiai pasiskirstė pacientų atsakymai, iš ko ši informacija buvo gauta. 12 (57,2 %) pacientų informaciją apie GAK vartojimo reikalingumą ir būtinumą, siekiant išvengti TEK, suţinojo iš gydytojo kardiologo. Tik iš šeimos gydytojo informaciją gavo 4 (19 %) pacientai. Daug atvejų buvo kuomet pacientai buvo informuoti keliose medicinos
24 personalo grandyse. SPS, gydytojo kardiologo ir šeimos gydytojo buvo informuoti 2 (9,5 %) pacientai. SPS ir šeimos gydytojo kabinete buvo informuoti taip pat 2 (9,5%) pacientai, o 1 (4,8%) pacientas informaciją gavo iš šeimos gydytojo ir gydytojo kardiologo. Atlikus tyrimą ir apţvelgus rezultatus paaiškėjo, kad pacientai negauna informacijos apie GAK iš kitų medicinos personalo grandţių, pavyzdţiui, medicinos slaugytojų, greitosios medicinos pagalbos darbuotojų ar kita.
Mūsų tyrimo metu taip pat buvo svarbu suţinoti, ar suteikta informacija, kokiu tikslu bus vartojami antikoaguliantai, yra suprantama bei aiški pacientui. Rezultatai parodė, kad 19 (82,6 %) pacientų suteikta informacija buvo aiški ir suprantama, 2 (8,7 %) pacientai įvardijo, kad šeimos gydytojas prieš paskirdamas GAK kalbėjo apie vartojamų vaistų reikalingumą ir kokiu tikslu jie bus vartojami, tačiau duota informacija pacientams pasirodė ne iki galo suprantama ir aiški. 2 (8,7 %) pacientai negalėjo visai atsakyti į šį klausimą, nes GAK jie nevartoja ir jiems nebuvo paaiškinta apie GAK reikalingumą po buvusio PV epizodo.
Taip pat ne maţiau svarbu buvo išsiaiškinti, ar pacientai yra informuoti apie galimus
nepageidaujamus šalutinius poveikius vartojant GAK, ar buvo paaiškinta, ką reikėtų daryti jiems atsiradus, ar suteikta informacija yra aiški ir suprantama. Rezultatai buvo tokie patys, kaip ir ankstesnio klausimo metu. 19 (82,6 %) pacientų buvo informuoti apie galimus nepageidaujamus reiškinius, tokius kaip kraujavimas iš nosies, mėlynių ar kraujosruvų atsiradimas vartojant GAK, ir ţinojo kaip reiktų elgtis jiems atsiradus. 2 (8,7 %) pacientai nebuvo informuoti ir neţinojo kaip turėtų elgtis atsiradus kraujavimo poţymiams. Likusieji 2 (8,7 %) pacientai nebuvo supaţindinti apie galimus nepageidaujamus poveikius vartojant GAK.
Mūsų darbe buvo svarbu pacientus supaţindinti, ar vartojantys GAK pacientai ţino galimą alkoholio įtaką. Apţvelgiant tiriamųjų duomenis ir pateiktus atsakymus suţinojome, kad 4 (17,4 %) pacientams informacija nebuvo suteikta, o likusieji 19 (82,6 %) buvo supaţindinti su galima neigiama alkoholio sąveika vartojant GAK.
25
10. IŠVADOS
1 išvada:
Iš 159 pacientų CHA2DS2-VASc ≥2 balus surinko – 130 (85 %) pacientų. 83 (63,8 %) iš jų vartojo antikoaguliantus. Daţniausiai vartojamas NGAK – rivaroksabanas. 30 (36,1 %) vartojo vitamino K antagonistus (varfariną). Daţniausiai SR grąţinimui skiriamas amiodaronas, panašiai daţnai SR atstatomas tik elektrine kardioversija ar elektrinę kardioversiją derinant su amiodaronu.
2 išvada:
12 (52,17%) pacientų laikėsi SPS gydytojo rekomendacijų vartoti GAK. Didţioji dauguma pacientų antikoaguliantus pradėjo vartoti per pirmą savaitę.
3 išvada:
Daţniausiai klinikinėje praktikoje vartojamas GAK - rivaroksabanas (34,9 %).
4 išvada:
Įvertinus tiriamųjų duomenis buvo nustatyta, kad tik 12 pacientų iš 23 tiriamųjų vartojo antikoaguliantus.
5 išvada:
Rekomendacijų laikymuisi yra svarbi skyriuje patvirtinta vidinė tvarka, kurios laikytis turėtų visi skyriuje dirbantys gydytojai.
26
11. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Atlikus mokslinį darbą ir įvertinus turimus duomenis iš tiriamųjų pacientų grupės bei padarius tyrimo išvadas, galima teigti, jog SPS vykdomame klinikiniame darbe labai svarbu parengti aiškias rekomendacijas ir gydymo algoritmą pacientams su paroksizminiu (iki 48 val. trukmės) PV, siekiant pagerinti gydymo galimybes, išgyvenamumą ir tolimesnę prognozę. Ne maţiau svarbu yra tai, kad gydytojai, dirbantys SPS ir taip pat gydytojai anesteziologai-reanimatologai būtų supaţindinti su šiomis rekomendacijomis ir gydymo algoritmu.
2. Norint pagerinti pacientų gydymo galimybes, išgyvenamumą ir tolimesnę prognozę platesniu poţiūriu svarbu, kad kiekviena sveikatos prieţiūros gydymo įstaiga, kurioje teikiamos gydymo paslaugos pacientams su paroksizminiu (iki 48 val. trukmės) PV, turėtų patvirtinti rekomendacijas ir gydymo algoritmą ir tokios vidaus politikos laikytųsi visi dirbantys gydytojai
.
3. Atlikus mokslinį darbą tikimasi, jog bus išspausdintos paroksizminio (iki 48 val. trukmės) PV gydymo gairės, kuriomis galimi būtų remtis SPS teikiant pagalbą šiems pacientams. Taip pat didelę naudą teiktų pacientų gydymo gairės, kurios būtų išspausdintos Lietuvoje leidţiamame medicininiame ţurnale ir pateikta informacija būtų prieinama visiems Lietuvoje veikiantiems sveikatos prieţiūros gydymo įstaigoms.
4. Klinikinėje medicinos praktikoje, siekiant pagerinti pacientų, po buvusio PV ir atstatyto SR, išgyvenamumą ir geresnę tolimesnę prognozę, svarbu skleisti informaciją apie GAK. Pacientams svarbu sąmoningai suvokti vartojamų vaistų klinikinę reikšmę, galimus nepageidaujamus poveikius, nes tai padėtų labiau motyvuoti pacientus vartoti GAK.
5. GAK turėtų būti skiriami jau SPS atstačius SR arba paskirti šeimos gydytojo, jei pacientas atsisako pradėti vartoti antikoaguliantus SPS, nelaukiant vizito pas gydytoją kardiologą. Atlikus išsiaiškinome, jog pacientai delsia vartoti GAK, kol neapsilanko pas gydytoją kardiologą. Svarbu išsiaiškinti esamą situaciją, kodėl ilgai uţtrunkama, kol pacientai pradeda vartoti GAK.
27 6. Išsiaiškinti pacientų sveikatos būklę paskambinus telefonu po 1 metų, nes TEK rizika išlieka ir
28
12.TYRIMO RIBOTUMAI
1. Vienas iš svarbiausių moksliniame darbe iškilusių klausimų, kuris buvo ribojantis veiksnys tikslesniems tyrimo rezultatams buvo pacientų suprastos informacijos apie vartojamų GAK reikšmę tikslumas. 82,6 % tiriamųjų pacientų teigė, kad visiškai suprato GAK vartojimo reikšmingumą TEK prevencijai, tačiau nėra iki galo aišku, kiek pacientų iš tikrųjų sąmoningai ir remiantis medicininėmis ţiniomis sugebėjo kritiškai vertinti, kokiu tikslu vartojami GAK, o tai neabejotinai dar labiau padidintų pacientų motyvaciją vartoti antikoaguliantus.
2. Norint gauti tikslesnius tyrimo rezultatus neabejotiną svarbą turėtų didesnė tiriamų pacientų imtis. Didesnis įtrauktų į tyrimą pacientų skaičius leistų patikimiau įvertinti TEK, komplikacijų priklausomumą nuo vartojamų antikoaguliantų. Mūsų tyrimo metu didelė dalis pacientų neatitiko įtraukimo į tyrimą kriterijų, nes moksliniam darbui buvo aktualūs tik pacientų su ūminiu (iki 48 valandų trukmės) PV klinikiniai duomenys.
3. Pagal mokslinio darbo tyrimo protokolą su pacientais buvo susisiekiama telefonu po 1 mėnesio atstačius SR, siekiant išsiaiškinti informaciją apie vartojamus antikoaguliantus, sveikatos būklę ir tolimesnę jų gydymo taktiką. Įvertinus atsakymus paaiškėjo, kad pacientai yra linkę ilgiau laukti vizito pas gydytoją kardiologą gavus siuntimą iš šeimos gydytojo nei lankytis pas šeimos gydytoją su tikslu, kad galėtų greičiau įsigyti ir pradėti vartoti GAK.
29
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Stiell IG, Macle L. Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillatiom guidelines 2010: Management of recent-onset atrial fibrillation and flutter in the emergency department. Can J Cardiol. 2011;27(1):38-46.
2. Miyazawa K, Pastori D, Lip GYH. Quantifying time in atrial fibrillation and the need for anticoagulation. Prog Cardiovasc Dis. 2018;60(4-5):537-541.
3. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ, et al. Variation in the management of recent-onset atrial fibrillation and flutter among academic hospital emergency departments. Ann Emerg Med. 2011;57(1):13-21.
4. Rogenstein C, Kelly AM, Mason S, et al. An international view of how recent-onset atrial fibrillation is treated in the emergency department. Acad Emerg Med. 2012;19(11):1255-1260.
5. Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I, Nikkinen M, Ylitalo A, Biancari F, et al. Thromboembolic complications after cardioversion of acute atrial fibrillation: the FinCV (Finnish Cardio Version) study. J Am Coll Cardiol. 2013 Sep 24;62(13):1187-92.
6. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Outcomes for Emergency Department Patients With Recent-Onset Atrial Fibrillation and Flutter Treated in Canadian Hospitals. Ann Emerg Med. 2017 May;69(5):562-571.e2.
7. Safavi-Naeini P, Rasekh A. Update on Atrial Fibrillation. Tex Heart Inst J. 2016 Oct;43(5):412-4. 8. Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GY. Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med. 2006 May;119(5):448.el-19.
9. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991 Aug;22(8):983-8.
10. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, Beiser AS, Kase CS, Benjamin EJ, et al. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke.1996 Oct;27(10):1760-4.
11. Scheuermeyer FX, Innes G, Pourvali R, Dewitt C, Grafstein E, Heslop C, et al. Missed opportunities for appropriate anticoagulation among emergency department patients with uncomplicated atrial fibrillation or flutter. Ann Emerg Med 2013;62:557-65. e2.
12. Coll-Vinent B, Martin A, Malagon F, Suero C, Sanchez J, Varona M, et al. Stroke prophylaxis in atrial fibrillation: searching for management improvement opportunities in the emergency department: the HERMES-AF study. Ann Emerg Med 2015;65:1-12.
13. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962.
30 14. Scott-Herridge JA, Seifer CM, Steigerwald R, et al. A multi-hospital analysis of predictors of oral anticoagulation prescriptions for patients with actionable atrial fibrillation who attend the emergency department. Acute Card Care 2017;3:1-8.
15. Lau DH, Kalman J, Sanders P. Management of Recent-onset Sustained Atrial Fibrillation: Pharmacologic and Nonpharmacologic Strategies. Clin Ther. 2014;36(9):1151-1159.
16. Roswell RO, Greet B, Shah S, Bernard S, Milin A, Lobach I, et al. Intravenous heparin dosing strategy in hospitalized patients with atrial dysrhytmias. J Thromb Thrombolysis. 2016 Aug;42(2):179-85.
17. Grönberg T, Hartikainen JE, Nuotio I, Biancari F, Ylitalo A, Airaksinen KE. Anticoagulation, CHA2DS2Vasc Score, and Thromboembolic Risk of Cardioversion of Acute Atrial Fibrillation (from FinCV Study). Am J Cardiol. 2016 Apr 15;117(8):1294-8.
18. Amerena J, Ridley D. An Update on Anticoagulation in Atrial Fibrillation. Heart Lung Circ. 2017 Sep;26(9):911-7.
19. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):160S-198S.
20. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Adjusted-dose warfarin versus aspirin for preventing stroke in patients with atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Oct 16;147(8):590-2.
21. Wells PS, Holbrook AM, Crowther NR, Hirsh J. Interactions of warfarin with drugs and food. Ann Intern Med. 1994 Nov 1;121(9):676-83.
22. López-López JA, Sterne JAC, Thom HHZ, Higgins JPT, Hingorani AD, Okoli GN, et al. Oral anticoagulants for prevention of stroke in atrial fibrillation: systematic review, network meta-analysis, and cost effectiveness analysis. BMJ. 2017 Nov 28;359:j5058.
23. Gyvenimo kokybės tyrimas sergant prieširdţių virpėjimu (literatūros apţvalga) [Internet] [cited 2019 Mar 05] Available from: http://www.mtp.lt/files/134_pdfsam_.pdf
24. Savelieva I, Paquette M, Dorian P, Lüderitz B, Camm AJ. Quality of life in patients with silent atrial fibrillation. Heart. 2001;85:216-7.
25. Camm AJ. Quality of life in patients with atrial fibrillation. Rev Esp Cardiol. 2010 Dec;63(12):1393-5.
31
14. PRIEDAI
Priedas Nr. 1
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto medicinos fakulteto studentė Eglė Muliuolytė magistrinio darbo rengimo metu atlieka tyrimą, skirtą įvertinti ankstyvo antikoaguliantų skyrimo įtaką tromboemboliniams įvykiams po ūminio prieširdţių virpėjimo atstatymo kardioversija skubios pagalbos skyriuje. Anonimiškumas ir gautų duomenų konfidencialumas garantuojamas.
KLAUSIMYNAS APIE ANTIKOAGULIANTŲ VARTOJIMĄ
BENDRI DUOMENYS
1. Anketos pildymo data (įrašykite): ...
2. Lytis: 1) vyras; 2) moteris 3. Gimimo data: ... 4. Šeimyninė padėtis: 1) vedęs/ištekėjusi; 2) nevedęs/netekėjusi; 3) išsiskyręs/išsiskyrusi; 4) našlys/našlė 5. Koks Jūsų išsilavinimas? 1) nebaigtas vidurinis; 2) vidurinis; 3) aukštesnysis; 4) aukštasis koleginis; 5) aukštasis universitetinis 6. Ūgis: ...
32 7. Svoris: ...
KLAUSIMAI, KURIE YRA SKIRTI IŠSIAIŠKINTI INFORMACIJĄ APIE VARTOJAMUS ANTIKOAGULIANTUS
1. Kada apsilankėte pas šeimos gydytoją po buvusio prieširdţių virpėjimo (PV) epizodo? 1) Maţiau nei prieš 1 savaitę;
2) Prieš 1-2 savaites; 3) Prieš 2-4 savaites;
4) Daugiau nei prieš 4 savaites; 5) Negaliu prisiminti
Jei daugiau nei prieš 4 savaites, parašykite prieš kiek laiko apsilankėte pas šeimos gydytoją po buvusio prieširdžių virpėjimo epizodo (įrašykite)
... 2. Prieš kiek laiko pradėjote vartoti antikoaguliantus po buvusio prieširdţių virpėjimo (PV) epizodo?
1) Maţiau nei prieš 1 savaitę; 2) Prieš 1-2 savaites;
3) Prieš 2-4 savaites;
4) Daugiau nei prieš 4 savaites; 5) Negaliu prisiminti
Jei daugiau nei prieš 4 savaites, parašykite prieš kiek laiko pradėjote vartoti antikoaguliantus: ... 3. Koks yra vartojamo antikoagulianto/-tų pavadinimas, kurį paskyrė šeimos gydytojas?
1) Heparinas 2) Varfarinas (Orfarin) 3) Dabigatranas (Pradaxa) 4) Rivaroksabanas (Xarelto) 5) Apiksabanas (Eliquis) 6) Kita (įrašykite) ...
33 ...
5. Kiek kartų per dieną vartojate antikoaguliantus? 1) 1 kartą per dieną
2) 2 kartus per dieną 3) 3 kartus per dieną
4) Kita (įrašykite)...
6. Ar ţinote, kiek laiko reiks vartoti antikoaguliantus? 1) 1 mėn
2) Nuo 3 iki 6 mėn 3) Visą gyvenimą 4) Neţinau
7. Ar reguliariai vartojate antikoaguliantus?
1) Taip 2) Ne
8. Ką darote, jei pamiršote išgerti vaistus? 1) Kitą dieną vartojate dvigubą dozę 2) Kitą dieną vartojate įprastinę dozę
3) Nepamirštate ir vaistus vartojate taip, kaip nurodė gydytojas
9. Ar pastebėjote, kad susiţeidęs ilgiau nei įprastai kraujuojate? 1) Taip
2) Ne
10. Ar pastebėjote dėl neaiškios prieţasties atsiradusio kraujavimo (pvz.: kraujavimas iš nosies, kraujas šlapime ar odoje atsiradusių mėlynių/kraujosruvų?
1) Taip 2) Ne
Jei taip, tai įrašykite:
... ...
34 11. Ar vartojant antikoaguliantus buvo atsiradę tokių simptomų kaip silpnumas, regėjimo
sutrikimas, kūno ar galūnių tirpimas? 1) Taip;
2) Ne
Jei taip, tai nurodykite kokių:
... ... 12. Jūsų sveikatos būklė, pradėjus vartoti antikoaguliantus:
1) Pagerėjo 2) Pablogėjo 3) Išliko tokia pati
13. Kaip vertinate dabartinę savo sveikatos būklę?
1) Labai gera 2) Gera
3) Patenkinama 4) Bloga
14. Kada apsilankėte pas šeimos gydytoją antrą kartą (kontrolei) po buvusio PV epizodo? 1) Iki 1 mėnesio
2) Tarp 1-2 mėnesių 3) Vėliau nei po 2 mėnesių 4) Nesilankiau iš viso 5) Kita (įrašykite datą)
...
15. Kaip daţnai toliau lankotės pas šeimos gydytoją? 1) 2 kartus per mėnesį
2) 1 kartą per mėnesį 3) Tarp 1-2 mėnesių 4) Vėliau nei po 2 mėnesių 5) Nesilankau iš viso
35 6) Kita (įrašykite datą)
...
16. Ar vartojate alkoholį? 1) Taip
2) Ne
17. Kaip daţnai vartojate alkoholį? 1) maţiau nei 1 kartą per savaitę 2) 1 kartą per savaitę
3) 2 kartus per savaitę 4) ≥3 kartų per savaitę
KLAUSIMAI, KURIE YRA SKIRTI IŠSIAIŠKINTI, AR PACIENTUI BUVO SUTEIKTA INFORMACIJA APIE ANTIKOAGULIANTŲ VARTOJIMĄ IR AR SUTEIKTA
INFORMACIJA YRA SUPRANTAMA BEI AIŠKI PACIENTUI
1. Kas suteikė informaciją apie antikoaguliantų vartojimą? 1) Gydytojas skubios pagalbos skyriuje;
2) Šeimos gydytojas;
3) Greitosios medicinos pagalbos gydytojas; 4) Medicinos sesuo, slaugytoja;
5) Kitas medicinos personalas (įrašyti) ...
2. Ar buvo suteikta informacija, kokiu tikslu bus vartojami antikoaguliantai? Ar suteikta informacija Jums yra aiški?
1) Taip, aiški; 2) Taip, neaiški; 3) Ne
3. Ar Jums buvo suteikta informacija apie galimus nepageidaujamus šalutinius poveikius vartojant antikoaguliantus? Ar suteikta informacija Jums yra aiški?
36 2) Taip, neaiški;
3) Ne
4. Ar Jums buvo paaiškinta, ką reikėtų daryti pradėjus kraujuoti iš nosies ar atsiradus mėlynių/kraujosruvų? Ar suteikta informacija Jums yra aiški?
1) Taip, aiški; 2) Taip, neaiški; 3) Ne
6. Ar Jums buvo paaiškinta apie galimą alkoholio įtaką vartojant antikoaguliantus? Ar suteikta informacija Jums yra aiški?
1) Taip, aiški; 2) Taip, neaiški; 3) Ne
37
Priedas Nr. 2
CHA2DS2-VASc rizikos skalė
Rizikos faktoriai Balai
Širdies nepakankamumas 1 Pirminė arterinė hipertenzija 1
Amţius ≥75 metai 2 Cukrinis diabetas 1 Insultas/praeinantis smegenų išemijos priepuolis anamnezėje/embolizacija 2 Kraujagyslių liga 1 Amţius 65-74 metai 1 Moteriška lytis 1 Balų suma
