1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO KAUNO KLINIKOS UROLOGIJOS KLINIKA
Ugnė Valytė
Nefronus tausojančių operacijų ir radikaliųjų nefrektomijų atokiųjų
rezultatų palyginimas esant T
1binksto navikams. Literatūros apžvalga.
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Prof. dr. D.Milonas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA
3
2. SUMMARY
4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
5
5. SANTRUMPOS
6
6. SĄVOKOS
7
7. ĮVADAS
8
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
9
9. LITERATŪROS APŽVALGA
10
9.1. Piktybinių inkstų navikų paplitimas ir klasifikacija
10
9.2. Inkstų navikų gydymas
11
9.2.1. Nefronus tausojanti operacija
11
9.2.2. Radikalioji nefrektomija
12
9.3. Operacijų atokieji rezultatai
13
10. DARBO METODIKA 16
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS 18
12. IŠVADOS 25
3
1. SANTRAUKA
Ugnės Valytės baigiamasis magistro darbas „Nefronus tausojančių operacijų ir radikaliųjų nefrektomijų atokiųjų rezultatų palyginimas esant T1b inksto navikams. Literatūros apžvalga.“. Darbo
vadovas - prof. dr. D. Milonas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikos, Urologijos klinika. Kaunas, 2018.
Tikslas. Išanalizuoti nefronus tausojančių operacijų ir radikaliųjų nefrektomijų atokiuosius
rezultatus ir palyginti bei apibendrinti užsienio šalyse atliktų tyrimų rezultatus.
Uždaviniai: išanalizuoti nefronus tausojančias operacijas ir radikaliąsias nefrektomijas bei jų
atokiuosius rezultatus teoriniu aspektu; palyginti po nefronus tausojančių operacijų ir radikaliųjų nefrektomijų atsiradusių vietinių recidyvų ir metastazių dažnį; palyginti bendrą išgyvenamumą ir vėžiui specifinį išgyvenamumą po nefronus tausojančių operacijų ir radikaliųjų nefrektomijų.
Metodai. Atlikta mokslinės literatūros ir jau atliktų tyrimų darbo tema analizė, sintezė, duomenų
sisteminimas ir grupavimas. Lyginant NTO ir RN atokiuosius rezultatus, iš duomenų bazės PUBMED (MEDLINE) atrinkti 110 straipsnių, iš kurių į tyrimą buvo įtraukti 10 darbo temą atitinkančių, daugiausia 2008-2018 metų straipsnių. Duomenų regresinei analizei naudota GRETL statistine programa.
Rezultatai. Analizuojant 5-erių metų išgyvenamumo rodiklius - BI, VSI ir IILP – nebuvo rasta statistiškai reikšmingų kovariacijų tarp veiksnių ir išgyvenamumo tiek NTO, tiek RN atvejais.
Išvados. Vis didėjant inkstų vėžio paplitimui, pastebimas mirtingumo rodiklio mažėjimas, tai
lemia pagerėję vaizdavimo diagnostikos metodai, kurie leidžia nustatyti vis daugiau ankstyvosios stadijos inkstų vėžio T1a- T1b atvejų. Tarp NTO ir RN 5-erių metų IILP rodiklio nebuvo nustatyta statistiškai
reikšmingo skirtumo. Chirurginis metodas (NTO ar RN) neįtakojo IILP. Tarp NTO ir RN 5-erių metų BI rodiklio nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo. Tarp NTO ir RN 5-erių metų VSI rodiklio statistiškai reikšmingas skirtumas taip pat nenustatytas. Atliktos operacijos metodas (NTO ar RN) neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos BI ir VSI.
4
2. SUMMARY
Master thesis of Ugne Valyte: "Comparison of partial and radical nephrectomy oncology results for T1b Renal Tumors. Literature Review”. Scientific supervisor: MD, PhD, D. Milonas. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine, Kaunas Clinics of Lithuanian University of Health Sciences, Department of Urology. Kaunas, 2018.
Research aim – to analyze oncology outcomes of partial (PN) and radical (RN) nephrectomies
in foreign countries and to compare and summarize the findings of previous researches.
Research objectives: to analyze theoretical aspects of partial and radical nephrectomies and
their oncology outcomes; to compare the rate of local recurrences and metastases that emerged after partial and radical nephrectomies; to compare overall survival and cancer specific survival after partial and radical nephrectomies.
Methods. This research performs analysis of scientific literature and previous researches,
syntesis, systematization and grouping of data. After examining the results of search of PN and RN from the PUBMED database (MEDLINE), there was found 110 publications, out of which only 10 most relevant articles for the period 2008-2018 corresponding to the work theme were selected. GRETL Statistical Program was used for data regression analysis.
Results. There was no statistically significant covariance found in both cases: PN and RN, while
analyzing 5-year OS, CSS and PFS.
Conclusions. There is an increasing prevalence of kidney cancer and decrease in the mortality
rate observed, due to improved imaging diagnostic methods that allow the identification of more and more cases of early stage kidney cancer T1a-T1b. There was no statistically significant difference between the NP and RN 5-year PFS. Surgical method (NP or RN) did not affect PFS. As well, there was no statistically significant difference between PN and RN while analyzing 5-year OS and 5-year CSS. Operation method (NTO or RN) did not have a statistically significant effect on BI and VSI.
5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant šį baigiamąjį magistro darbą autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Atsižvelgiant į šio magistro baigiamojo darbo pobūdį, bioetikos komiteto leidimas atlikti magistro baigiamąjį darbą nėra reikalingas.
6
5. SANTRUMPOS
ASR - standartizuotas amžiaus rodiklis G - tumoro diferenciacijos laipsnis ILK - inkstų ląstelių karcinoma NTO - nefronus tausojanti operacija RN - radikalioji nefrektomija
ANTO - atviroji nefronus tausojanti operacija LNTO - laparoskopinė nefronus tausojanti operacija ARN - atviroji radikalioji nefrektomija
LRN - laparoskopinė radikalioji nefrektomija RRN - robotinė radikalioji nefrektomija BI - bendras išgyvenamumas
VSI - vėžiui specifinis išgyvenamumas IILP - išgyvenamumas iki ligos progresijos KMI - kūno masės indeksas
7
6. SĄVOKOS
Nefronus tausojanti operacija - tai chirurginė procedūra, kurios metu sveikų audinių ribose pašalinamas
inksto navikas ir išsaugomas kiek galima didesnis funkcionuojančio aplinkinio inksto audinio kiekis.
Radikalioji nefrektomija - tai chirurginė procedūra, kurios metu pašalinamas visas inkstas su naviku ir jį
supantys audiniai.
Recidyvas – jau praėjusios ligos pasikartojimas sveikstant arba pasveikus.
Metastazė - tai naujas piktybinio naviko židinys, susidarantis patenkant naviko ląstelėms iš pirminio
židinio į kitą organizmo dalį, ląsteles perneša kraujas ir limfa, jos sudaro antrinius vėžio židinius.
TNM klasifikacija - yra viena pagrindinių onkologijoje naudojamų sistemų, kuria aprašomas piktybinio
naviko išplitimas ir nustatoma stadija, kuri yra esminis kriterijus parenkant gydymo taktiką.
Bendras išgyvenamumas - tai procentinis tiriamųjų ar tyrimo grupių skaičius, kurie išliko gyvi tam tikrą
laikotarpį nuo tada, kai buvo nustatyta diagnozė ar pradėtas ligos gydymas, tokios kaip vėžio.
Vėžiui specifinis išgyvenamumas - tai procentinis tiriamųjų ar tyrimo grupių skaičius, kurie nemirė nuo
vėžio per tam tikrą laikotarpį nuo diagnozės nustatymo ar gydymo pradžios iki mirties.
Išgyvenamumas iki ligos progresijos – laikotarpis nuo susirgimo ir po gydymo, kurį pacientas gyvena
8
7. ĮVADAS
Pasaulio Sveikatos Organizacijos duomenimis [1], vėžys yra antra pagrindinė mirties priežastis pasaulyje, o 2015 m. iš viso suskaičiuojama net 8,8 mln. mirčių. Tai yra beveik 1 iš 6 visų mirčių pasaulyje. Svarbu pastebėti, jog 2012 metais inkstų vėžys buvo tarp 12 dažniausiai diagnozuojamų vėžio tipų pasaulyje (337800 atvejų) ir 16 vietoje pagal mirtingumą nuo vėžio (143 400 atvejų).
Globocan duomenimis [2], aukščiausi inkstų vėžio paplitimo rodikliai yra labiau išsivysčiusiose šalyse: Šiaurės Amerikoje, Australijoje, Naujojoje Zelandijoje ir Europoje (ypatingai rytų Europoje), kur pagal standartizuotą amžiaus rodiklį (ASR) yra daugiau nei 10 iš 100000 vyrų atvejų ir 5 iš 100000 moterų atvejų. Mažiausias paplitimo rodiklis pagal ASR yra Afrikoje ir Ramiojo vandenyno salose (mažiau nei 1,5 atvejų iš 100000). Iš visų 143400 mirčių nuo inkstų vėžio (1,7% visų mirčių) 2012 metais, net 75000 (52%) buvo labiau išsivysčiusiuose regionuose. Remiantis Europos Vėžio Registrų tinklu [3], aukščiausias inkstų vėžio paplitimo rodiklis yra Čekijos Respublikoje, kuris pagal standartizuotą amžiaus rodiklį (ASR) siekia 16,7 atvejų (24,1 vyrų ir 10,5 moterų) per 100000 gyventojų. Po Čekijos, aukščiausias inkstų vėžio ASR yra Lietuvoje: 13,2 atvejų (20,5 vyrų ir 8,2 moterų) per 100000 gyventojų. Lyginant lyčių skirtumus tarp inkstų vėžio paplitimo Europoje 2012 m., vyrai turi aukštesnį ASR nei moterys, atitinkamai 17,2 ir 8,1 atvejų iš 100000 žmonių per metus. Mirtingumo atžvilgiu, vyrai taip pat turi aukštesnį ASR, kuris yra 8,1 , lyginant su 2,8 moterų atvejais iš 100000 gyventojų per metus.
Nepaisant plataus inkstų vėžio paplitimo ir atvejų daugėjimo, Amerikos Vėžio Organizacijos duomenimis [4], galima pastebėti mirtingumo rodiklio mažėjimą. Šio tipo vėžio atvejų didėjantį paplitimą ir mažėjantį mirtingumą lemia gerėjančios diagnostikos galimybės, kurios leidžia nustatyti vis daugiau ankstyvosios stadijos inkstų vėžio T1a- T1b atvejų.
Inkstų navikų gydymui taikomi du pagrindiniai chirurginiai gydymo būdai – nefronus tausojanti operacija (NTO) ir radikalioji nefrektomija (RN) [5]. Remiantis Huang ir bendraautoriais [6], RN yra labiausiai paplitęs gydymas inkstų navikams, tačiau gali būti susijęs su nepakankamos inkstų funkcijos išsivystymo tikimybe, lyginant su NTO. Dėl vis didėjančio mažų inkstų navikų nustatymo skaičiaus, didėja poreikis taikyti NTO, kuri padeda išsaugoti naviko pažeisto inksto funkciją. Išsiskiriančios skirtingų literatūros šaltinių autorių nuomonės teikiant pirmenybę NTO ar RN [7,8] parodo šio darbo aktualumą ir svarbą.
Šiame darbe išsikeltas pagrindinis tikslas yra išanalizuoti nefronus tausojančių operacijų ir radikaliųjų nefrektomijų atokiuosius onkologinius rezultatus ir palyginti bei apibendrinti užsienio šalyse atliktų tyrimų rezultatus.
9
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Šio darbo tikslas yra išanalizuoti nefronus tausojančių operacijų ir radikaliųjų nefrektomijų atokiuosius rezultatus ir palyginti bei apibendrinti užsienio šalyse atliktų tyrimų rezultatus. Tam, kad būtų pasiektas iškeltas tikslas, darbe sprendžiami šie uždaviniai:
1. Išanalizuoti nefronus tausojančias operacijas ir radikaliąsias nefrektomijas bei jų atokiuosius rezultatus teoriniu aspektu.
2. Palyginti po nefronus tausojančių operacijų ir radikaliųjų nefrektomijų atsiradusių vietinių recidyvų ir metastazių dažnį.
3. Palyginti bendrą išgyvenamumą ir vėžiui specifinį išgyvenamumą po nefronus tausojančių operacijų ir radikaliųjų nefrektomijų.
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Piktybinių inkstų navikų paplitimas ir klasifikacija
Remiantis Gobocan duomenimis [9], inkstų vėžys yra 12 vietoje pagal dažnumą visame pasaulyje (kartu su kasos vėžiu). Taip pat, Globocan duomenimis [9], 2012 metais įtraukiant visus amžius ir lytis, iš viso buvo nustatyti 337800 inkstų vėžio atvejai, o mirtingumo rodiklis siekė net 42,45%. Išliekantis aukštas mirtingumo rodiklis tam tikrose šalyse ir didėjantis ligos atvejų skaičius parodo šio tyrimo aktualumą. Beveik 60% inkstų vėžio atvejų nustatyti labiau išsivysčiusiose šalyse, o didžiausias paplitimas nustatytas šiaurinėse Amerikos dalyse ir Europoje, mažiausias paplitimas - Afrikoje ir Azijoje. Aukščiausias inkstų vėžio paplitimo rodiklis yra Čekijos Respublikoje, taip pat Lietuvoje ir Slovakijoje [2].
Navikai dažniausiai klasifikuojami pagal histologinę struktūrą, TNM klasifikaciją ir tumoro diferenciacijos laipsnį (G) [10]. Dažniausiai pasireiškiantis histologinis inkstų vėžio tipas yra inkstų ląstelių karcinoma (ILK), jis sudaro nuo 80 iki 90 % visų pirminių insktų vėžio atvejų [2]. Moch su bendraautoriais [10] pateikia iš viso 16 ILK histologinių klasifikacijos potipių [10]. Pagal Pasaulio Sveikatos Organizacijos inkstų vėžio klasifikaciją, išskiriami 5 pagrindiniai ILK navikų tipai: tubulocistinė ILK, su įgyta cistine liga susijusi ILK, šviesių ląstelių papiliarinė ILK, MiT šeiminė translokacinė ILK ir paveldima lejomatozinė ILK.
Vėžio stadija yra vienas iš svarbiausių faktorių sprendžiant kaip gydyti vėžį, be to nurodo kiek sėkmingas gali būti gydymas. Stadija nustatoma remiantis TNM sistema [11] pagal naviko dydį (T), išplitimą į regioninius limfmazgius (N) ir ar yra metastazių (M). Šiame darbe atliekama literatūros analizė pagal naviko dydį, neatsižvelgiant į naviko išplitimą į regioninius limfmazgius bei metastazių buvimą. TNM sistemoje T raidė nurodo naviko dydį, kuris skirstomas į keturias kategorijas: nuo T1 iki T4 [11]. T1
navikas yra iki 7 cm dydžio ir neišplitęs už inksto ribų. T2 – navikas didesnis nei 7 cm ir neišplitęs už
inksto ribų. T3 – navikas yra įaugęs į pagrindinę veną ar į audinius esančius aplink inkstą, bet neišplitęs į
antinkstį ar už Geroto fascijos. T4 – navikas išplitęs už Geroto fascijos, gali būti įaugęs į antinkstį. Šios
kategorijos gali būti skirstomos į dar mažesnes dalis. Šiame darbe toliau nagrinėsiu būtent T1b dydžio
11
9.2. Inkstų navikų gydymas.
Kiekvienam vėžio tipui reikia specialaus gydymo, apimančio vieną ar daugiau metodus, tokius kaip chirurgija, radioterapija ir chemoterapija [1]. Pagrindinis tikslas yra išgydyti vėžį. Gydymo galimybės ir rekomendacijos priklauso nuo keleto veiksnių, įskaitant naviko ląstelių tipą, vėžio stadiją, galimą šalutinį gydymo poveikį ir paciento fizinę būklę [12]. Inkstų navikų pagrindinis gydymo būdas yra chirurginis, siekiant pašalinti naviką ir išlaikyti inkstų funkciją. Chirurginis inkstų navikų gydymas apima nefronus tausojančią operaciją ir radikaliąją nefrektomiją [5].
Remiantis Li ir bendraautoriais [13], daugelį metų radikalioji nefrektomija buvo laikoma inkstų navikų gydymo standartu. Tačiau dėl nustatomo vis didesnio skaičiaus mažų inkstų navikų, atsirado poreikis rinktis gydymo metodą, padedantį išsaugoti naviko pažeisto inksto funkciją. Todėl vis dažniau atliekama nefronus tausojanti operacija.
Pagrindinis veiksnys nulemiantis kokią operaciją - nefronus tausojančią ar radikaliąją nefrektomiją atlikti, yra naviko dydis. Remiantis 2018 m. Europos Urologų Asociacijos ILK rekomendacijomis, pateikiama stipri rekomendacija: NTO atlikti pacientams su T1 inkstų navikais [14].
Šiuo metu esant T1b inksto navikams taikoma ir NTO ir RN. Renkantis chirurginio gydymo metodą, svarbu atsižvelgti ir į abiejų operacijų atokiuosius rezultatus.
9.2.1. Nefronus tausojanti operacija
Nefronus tausojančios operacijos, literatūroje dar žinomos kaip dalinė nefrektomija, metu idealiu atveju yra pašalinamas navikas sveikų organo audinių ribose, paliekant vis dar funkcionuojantį inkstą [15]. Vermooten pirmasis aprašė šio chirurginio gydymo metodo indikacijas 1950 metais [16]. Tačiau dėl tuo metu buvusių ribotų galimybių anksti diagnozuoti inkstų navikus, NTO taikymo galimybės buvo labai ribotos. Nefronus tausojančios operacijos pasirinkimo dažnis reikšmingai padidėjo per pastarąjį dešimtmetį. Tam ypač turėjo įtakos nustatomas vis didesnis mažo dydžio inkstų navikų skaičius dėl pagerėjusių vaizdinės diagnostikos galimybių.
Pagal atlikimo būdą NTO skirstoma į atvirąją (ANTO) ir laparoskopinę (LNTO). Labiau ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse taikoma ir robotinė chirurgija [15]. Mažo dydžio navikams, priskiriamiems T1a, atvira dalinė nefrektomija yra aukso standartas. Laparoskopinė dalinė nefrektomija yra taip pat plačiai
12 taikomas metodas, bet reikalauja platesnio apmokymo laparoskopinėje ar robotinėje chirurgijoje, be to operacijos trukmė yra ilgesnė [17].
ANTO metu priklausomai nuo naviko lokalizacijos inkste atliekamas šoninis ar pošonkaulinis pjūvis. Kai kurių literatūros šaltinių autoriai pataria planuojant naviko rezekcijos ribas ir plotą, atlikti itraoperacinį ultragarsinį tyrimą [18]. Atliekant NTO, sukeliama inksto išemija, kuri pasireiškia užspaudus inksto arteriją [19]. Sustabdžius inksto kraujotaką, inksto kapsulėje aplink naviką atliekami pjūviai ir išdalinant parenchimą bei gilesnes struktūras, pašalinamas navikas. Rezekcinis kraštas turi apimti kelis milimetrus sveiko inksto audinio [18]. Prieš užsiuvat parechimą gali būti taikomi hemostatiniai audiniai. Nesant galimybių inkstų parenchimos defektą užsiūti pirmine siūle, naudojami perirenaliniai audiniai ar specialios pagalvėlės, užpildančios likusią inksto ložę. Galiausiai atkuriama inksto kraujotaka, įvedami drenai į pilvo ertmę ir atkuriamas audinių vientisumas užsiuvant visus pilvo sienos sluoksnius.
Atliekant LNTO naudojamos kitokios chirurginės priemonės - laparoskopiniai instrumentai. Tačiau operacijos etapai yra tokie patys.
NTO operacijos metu limfadenektomija dažiausiai neatliekama. Blom ir kitų atliktame dideliame EORTH tyrime nustatyta, jog limfadenektomija esant nepadidėjusiems limfmazgiams neturi įtakos pacientų išgyvenamumui atlikus NTO. Todėl T1-2N0 inkstų navikams limfadenektomija gali būti
netaikoma [20].
Nepaisant to, jog istoriniu standartu gydant inkstų navikus buvo laikoma radikalioji nefrektomija, NTO šiuo metu tampa priimtinesnis chirurginis gydymo būdas [21]. NTO indikacijos skirtomos į absoliučias, reliatyvias ir pasirinktinas. Absoliučioms NTO indikacijoms priklauso pacientai turintys vienintelį inkstą ir ILK esant abiejuose inkstuose. Reliatyvioms indikacijoms priskiriami atvejai, kuomet esant vieno inksto navikui, kitas inkstas yra pakenktas gretimų ligų. Pasirinktinėms indikacijoms priskiriami atvejai, kuomet naviko nepaveiktas inkstas yra sveikas [15].
9.2.2. Radikalioji nefrektomija
Robson 1963 m. pirmą kartą apibūdino radikaliąją nefrektomiją [22]. Atliekant RN, yra pašalinamas inkstas kartu su riebaline kapsule, Geroto fascija, regioniniais limfmazgiais ir gali būti pašalinamas ipsilateralinis antinkstis [23]. Radikaliosios nefrektomijos kaip inkstų navikų chirurginio
13 gydymo metodo taikymo dažnis ypač keitėsi per kelis pastaruosius dešimtmečius. RN taikymo dažnio sumažėjimą lėmė vis plačiau pradėta taikyti NTO.
Pagal atlikimo būdą RN skirtoma į atvirąją (ARN), laparoskopinę (LRN) ir robotinę (RRN). Laparoskopinės operacijos metu padaromi keli maži pjūviai, skirti troakarui, per kurį įvedami laparoskopiniai instrumentai, jų pagalba atliekamos chirurginės manipuliacijos. Laparoskopinės procedūros, kurios taip pat yra vadinamos minimaliai invazine chirurgija, šiuo metu yra labiau paplitusios nei atviros operacijos. Tačiau esant dideliems navikams, sudėtingiems atvejams, ar kai yra svarbu pašalinti visus limfmazgius, atvira operacija dažnai vis dar yra geriausias pasirinkimas [24]. Atliekant atvirą operaciją, padaromas vienas pjūvis. Radikaliajai nefrektomijai dažniausiai naudojami pjūviai: šoninis, torakoabdominalinis ir transabdominalinis. Pjūvio pasirinkimą nulemia tokie faktoriai kaip naviko pažeisto inksto vieta, naviko dydis ir charakteristikos, paciento kūno ypatumai ir fiziniai duomenys [24]. RRN lyginant su ARN, mažiau traumuoja kūno audinius, pasižymi trumpesniu pooperacinio atsistatymo laikotarpiu.
Operacijos pradžioje būtina kairėje pusėje padalinti ir perrišti sėklidės ar kiaušidės veną ties šių venų įtekėjimu į inksto veną. Operacijos metu identifikuojamos inksto kraujagyslės, matomi limfmazgiai pašalinami ir siunčiami patologiniam ištyrimui. Perrišamos inkstinės kraujagyslės. Atliekamas inksto kartu su perinefriniais riebalais, Geroto fascija ir regioniniais limfmagiais pašalinimas. Antinkstis pašalinamas ne visada. Tos pačios pusės antinkstį rekomenduojama pašalinti, jeigu vėžys yra viršutiniame inksto poliuje, išplitęs į inkstinę veną ar yra daugybiniai navikai inkste [23].
Radikaliosios nefrektomijos indikacijos: didelis navikas (T3 - T4), kai NTO yra negalima,
vieno inksto navikas esant sveikam kontralateraliniam inkstui, daugybiniai vieno inksto navikai, esant vietiškai išplitusiam navikui į riebalinę kapsulę, tuščiąją veną ar ipsilateralinį antinkstį [25].
9.3. Operacijų atokieji rezultatai.
Vėžio gydymo atokieji rezultatai susideda iš BI, VSI, IILP, ligos atkryčio (lokalaus ar sisteminio).
Vietinių recidyvų dažnis atspindi vietinį ligos atkritį, o metastazės - sisteminį ligos atkritį. Bendro išgyvenamumo rodiklis yra pripažįstamas kaip vienareikšmis, nešališkas, turintis pirmaeilę klinikinę svarbą [26]. Dažniausiai yra naudojami 1-erių, 3-ejų, 5-erių ir 10-ies metų BI. Šiame darbe remsiuosi 5-eriųmetų BI rodikliu. Skirtingų autorių atliktuose tyrimuose BI gali varijuoti, kaip Lane ir kitų
14 [27] publikacijoje, kurioje apžvelgiama daugelio autorių NTO atokieji rezultatai, 5-erių metų BI varijuoja nuo 77 iki 95%. Tokį platų intervalą lemia faktoriai, kurie yra skirtingi, priklausomai nuo vėžio tipo. Esant inkstų ląstelių karcinomai, išgyvenamumą įtakoja pacientų amžius, funkcinė būklė, naviko dydis, histologinis tipas, G ir pT [21,28].
Tyrėjai nenuilstamai bando sukurti lengviau išmatuojamus, ekonomiškai efektyvius ir lengvai prieinamus rodiklių pakaitalus prognozuoti galutinį rezultatą [26]. Kaip pakaitalas BI prognozavimui gali būti naudojamas IILP.
VSI rodo išgyvenamumą sergant vėžiui, kai atmetamos kitos mirties piežastys. Todėl vertinant vėžio gydymo veiksmingumą bei siekiant jį prognouoti, labai svarbu atsižvelgti į VSI.
1 lentelėje pateikiami BI, IILP ir VSI rodiklių privalumai ir trūkumai.
1 lentelė. BI, IILP ir VSI rodiklių privalumai ir trūkumai
Rodiklis Privalumai Trūkumai
BI
Visuotinai priimtas tiesioginės naudos matas.
Lengvai ir tiksliai išmatuojamas.
Gali reikėti didesnio tiriamųjų skaičiaus ar ilgesnio stebėjimo, kad būtų matomas statistinis skirtumas tarp grupių.
Gali paveikti besikryžiuojantis ar vėlesnis gydymas. Apima mirtis, nesusijusias su vėžiu.
IILP
Reikalingas nedidelis imties dydis ir trumpesnis stebėjimo laikas,
palyginti su BI.
Apima stabilios ligos matavimą. Neįtakoja besikryžiuojantis ar
vėlesnis gydymas.
Bendrai pagrįstas objektyviu ir kokybiniu įvertinimu.
Patvirtinimas kaip BI pakaitalo gali būti sudėtingas kai kurioms gydymo situacijoms. Netiksliai matuojamas (t.y. matavimas gali būti
šališkas).
Tikslumas gali skirtis priklausomai nuo gydymo situacijos.
Reikalauja dažnų radiologinių ar kitų įvertinimų. Reikalauja subalansuoto chronometražinio
gydymo įvertinimo.
VSI
Tikslus vėžio išgyvenamumo įvertinimas.
Svarbus vertinant optimalų paciento gydymą ir prognozę.
Neįtakoja besikryžiuojantis ar vėlesnis gydymas.
Gali reikėti didesnio tiriamųjų skaičiaus ar ilgesnio stebėjimo.
Iškyla vertinimo sunkumų, jeigu nenustatoma tiksli mirties priežastis ar yra nepatikima mirties priežasties informacija.
15 Apibendrinant 1 lentelėje pateiktus atokiųjų rodiklių privalumus ir trūkumus, VSI rodiklis leidžia tiksliausiai prognozuoti vėžio gydymo veiksmingumą. ILP rodikliui užtenka palyginti nedidelio imties dydžio ir trumpesnio stebėjimo laiko, lyginant su BI, tačiau jis gali būti ne toks tikslus, kaip pastarasis.
16
10. DARBO METODIKA
Šiame darbe atlikta mokslinės literatūros ir jau atliktų tyrimų darbo tema analizė, sintezė, duomenų sisteminimas ir grupavimas, regresinė analizė.
Sisteminės apžvalgos kriterijai. Į sisteminę apžvalgą įtraukti straipsniai, kuriuose yra aptariami ir lyginami nefronus tausojančių operacijų ir radikaliųjų nefrektomijų atokieji rezultatai.
Duomenų rinkimas. Paieškai pasirinkta kompiuterinė bibliografinė medicininė duomenų bazė PubMed (MEDLINE). Naudoti raktažodžiai: radical nephrectomy, partial nephrectomy, nephron sparing
surgery, renal sparing surgery, T1b.
Paieškos rezultatai. Straipsnių paieškos ir atrankos strategija vaizduojama 1 paveiksle. Atrinkti straipsniai, kuriuose lyginami NTO ir RN atokieji rezultatai. Jų kompiuterinėje bibliografinėje medicininėje duomenų bazėje PubMed rasta 110. Straipsniai publikuoti tarp 2007 ir 2018 metų (daugiau nei 90% straipsnių publikuoti tarp 2008 ir 2018 metų). Visi straipsniai buvo anglų kalba, tiriamieji – tik suaugę pacientai. Pirmiausia, straipsniai, kurie atitinka paieškos kriterijus, buvo atrinkti pagal pavadinimus, atmetus pasikartojančius straipsnius, gauta 83. Peržiūrėjus jų santraukas, atrinkti 27 straipsniai, kurių santraukos atitiko šio darbo temą. Toliau išsamesnis atrinkimas buvo atliekamas skaitant šių straipsnių pilną tekstą. Atmetus straipsnius, kuriuose buvo nepakankamai duomenų apie NTO ir RN atokiuosius rezultatus, gauta 10 straipsnių, kurie buvo įtraukti į tyrimą.
Atlikus mokslinės literatūros ir jau atliktų tyrimų darbo tema analizę, sintezę, duomenų sisteminimą ir grupavimą, atlikta duomenų regresinė analizė. Regresijos modelis pasirenkamas dėl to, kad norima įvertinti pasirinktų veiksnių ir išgyvenamumo priklausomą kintamumą. Kadangi duomenys yra tarpgrupiniai, pasirinktas OLS (angl. ordinary least squares) regresijos modelis. Atlikus regresinę analizę, b koeficientas rodo sąryšio stiprumą. Jei b koeficientas yra teigiamas, tai ryšys tarp kintamųjų yra teigiamas ir atvirkščiai. P reikšmė nurodo, ar ryšiai yra statistiškai reikšmingi. Tyrime pasirinktas 95% patikimumo intervalas. Atlikus regresinę analizę tarp vieno iš veiksnių ir išgyvenamumo rodiklio NTO atveju ir atitinkamai RN atveju, yra siekiama palyginti ryšių stiprumą, kai ryšiai yra statistiškai reikšmingi. Jeigu nėra statistiškai reikšmingų ryšių tarp veiksnio ir išgyvenamumo rodiklių, tuomet prieinama išvados, jog chirurginis metodas neturi įtakos išgyvenamumui.
17
1 paveikslas. Straipsnių paieškos ir atrankos strategija
Apibendrinant, į tyrimą įtraukti straipsniai buvo atrinkti per tris pagrindinius etapus. Pirmajame – buvo atmesti pasikartojantys straipsniai. Antrajame – atmesti straipsniai, neatitikę darbo temos. Trečiajame – atmesti straipsniai, kuriuose trūko duomenų apie NTO ir RN atokiuosius rezultatus.
18
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Iš viso buvo rastos 10 publikacijų, atitinkančios išsikeltą darbo tikslą ir uždavinius. 7 iš šių publikacijų pateikė patikimus 5-erių metų bendro išgyvenamumo duomenis, 7 publikacijos pateikė 5-erių metų vėžiui specifinio išgyvenamumo duomenis ir 5 publikacijos pateikė 5-erių metų išgyvenamumo iki ligos progresijos duomenis.
Iš 10 į tyrimą įtrauktų straipsnių, trijų straipsnių [37,38,40] atliktuose tyrimuose nebuvo įtraukti pacientai su absoliučiomis NTO indikacijomis.
Išgyvenamumą po nefronus tausojančių operacijų ir radikaliųjų nefrektomijų lyginau remdamasi trimis, jau anksčiau darbe aptartais atokiaisiais rezultatais : BI, VSI ir IILP. 2 lentelėje pateikiama NTO ir RN pacientų imtis, lytis, amžius ir KMI.
2 lentelė. Pacientų, patyrusių NTO ir RN, imtis, lytis, amžius ir KMI
Pastaba: lentelė sudaryta autorės
Tyrimui atrinktų straipsnių NTO imtys svyruoja nuo 18 iki 1047 pacientų. RN imtys svyruoja nuo 52 iki 10209 pacientų. Bendra visų į tyrimą įtrauktų straipsnių imtis NTO atveju yra 1939 pacientai, o RN atveju 13643. Matomas ryškus skirtumas tarp imčių dydžio. Iš viso RN pacientų kiekis net 7 kartus didesnis nei NTO. Procentinės NTO ir RN dalys pavaizduotos 2 paveiksle.
NTO RN NTO RN NTO RN
Vidurkis 30.25 69.95 37.24 62.76 58.35 59.88 25.87 25.51 Veys R. ir kt., 2017 76 76 27.6 72.4 32.89 67.11 63.8 62.1 26.3 26.2 Simmons M.N. ir kt., 2009 35 75 25.71 74.29 48 52 63.5 63.4 32.1 29.5 Badalato G.M. ir kt., 2011 1047 10209 35 65 41 59 58.4 60.7 Cai Y. ir kt., 2018 39 160 33 67 39 61 54 53 23.55 23.25 Jang H.A. ir kt., 2016 100 477 29 71 29 71 55.3 55.7 24.3 24.8 Thompson R.H. ir kt., 2009 286 873 32 68 38 62 65 65 Iizuka J. ir kt., 2012 67 195 23.88 76.12 38.97 61.03 57.6 58.1 Antonelli A. ir kt., 2012 198 1426 33.3 67.7 36.7 63.3 58.2 62.4 Kimm J.M. ir kt., 2010 18 52 28.8 72.2 30.8 69.2 47.3 57.3 23.1 23.8 Roos F.C. ir kt., 2011 73 100 34.2 65.8 38 62 60.4 61.1 Straipsnis
Imtis Pacientų lytis, % Amžius KMI
19
2 paveikslas. Procentinis NTO ir RN pasiskirstymas
Tiriant pasirinktų straipsnių imtis pagal lytį, galima pastebėti, jog abiejose operacijose vidutiniškai didesnė procentinė dalis pacientų buvo vyrai (2 lentelė). Jų abiejose operacijose buvo maždaug du trečdaliai. Vidutiniškai procentinis vyrų skaičius NTO ir RN atitinkamai buvo 69.95% ir 62.76%. Nagrinėjant pacientų imtį pagal amžių, vidutiniškai abiejų tipų operacijų pacientų amžius siekia beveik 60 metų. Atsižvelgiant į tiek NTO, tiek RN pacientų kūno masės indeksus (KMI), kurie abiem atvejais yra aukštesni nei 25, pacientai priskiriami antsvorį turinčiųjų grupei. Simmons M.N. ir bendraautorių publikacijoje [35] įtrauktos NTO pacientų imties vidutinis KMI siekia net 32.1, o tai rodo, jog vidutiškai pacientai turėjo I-ojo laipsnio nutukimą.
3 lentelėje vaizduojami recidyvų ir metastazių dažnio, naviko dydžio, priešoperacinio GFG ir sekimo laikotarpio reikšmės NTO ir RN atvejais.
3 lentelė. Pacientų, patyrusių NTO ir RN, recidyvų bei metastazių dažnis, naviko dydis, priešoperacinis GFG, sekimo laikotarpis
Pastaba: lentelė sudaryta autorės
NTO RN NTO RN NTO RN NTO RN NTO RN
Vidurkis 2.07 0.30 6.28 11.08 4.91 5.36 74.64 76.65 48.43 63.17 Veys R. ir kt., 2017 69.43 64.58 38.5 79 Simmons M.N. ir kt., 2009 3 0 3 3 4.6 5.3 74 80.4 44 57 Badalato Gina M. ir kt., 2011 4.86 5.27 33 41 Cai Y. ir kt., 2018 4.97 5.29 78.94 85.27 67 70 Jang H.A. ir kt., 2016 4.9 4.9 80.5 88.8 48.1 42.6 Thompson R.H. ir kt., 2009 5 5.5 63 66 40.8 56.4 Iizuka J. ir kt., 2012 5 0 7 14 4.89 5.27 70.6 70.3 31.3 93 Antonelli A. ir kt., 2012 1 0.5 5 5.7 48.2 48.2 Kimm J.M. ir kt., 2010 0 0 5.5 17.3 5 5.5 86 81.2 78.2 66.5 Roos F.C. ir kt., 2011 1.37 1 9.6 10 5 5.5 55.2 78
Recidyvai, % Metastazės, % Naviko dydis, cm GFG pre-op
20 Tikslūs duomenys apie recidyvų ir metastazių dažnį buvo pateikti atitinkamai tik penkiose ir keturiose iš atriktų publikacijų. NTO recidyvų dažnis svyruoja nuo 0% iki 5%, o RN – nuo 0% iki 1%. NTO metastazių dažnis yra nuo 3% iki 9,6%, o RN – nuo 3% iki 17.3%. Vidutiniškai didesnis recidyvų skaičius nustatytas NTO grupėje, o vidutiniškai didesnis metastazių skaičius – RN grupėje. Pacientų, patyrusių NTO, inkstų navikų dydis svyruoja nuo 4,6 cm iki 5 cm. RN grupėje inkstų navikų dydis svyruoja nuo 4.9 cm iki 5.7 cm. Vidutiniškai didesni inkstų navikai buvo RN grupėje. NTO priešoperacinis glomerulų filtracijos greitis (GFG) mažiausias buvo 63, o didžiausias 80.5. RN priešoperacinis GFG svyruoja tarp 64.58 ir 88.8. Vidutiniškai didesnis GFG buvo RN atvejais. Sekimo laikotarpis NTO grupėje vidutiniškai truko nuo 31.3 mėn. iki 78.2 mėn., o RN – nuo 41 mėn. iki 93 mėn. Vidutinė sekimo trukmė buvo pastebimai ilgesnė RN atvejais.
4 lentelėje nurodomi BI, VSI ir IILP rodikliai NTO ir RN grupėse.
4 lentelė. BI, VSI ir IILP rodiklių palyginimas tarp NTO ir RN
Pastaba: lentelė sudaryta autorės
Tyrimui atrinktuose straipsniuose BI vidutiniškai didesnis yra NTO grupėje, kurioje jis svyruoja nuo 80% iki 100%. RN grupėje BI svyruoja nuo 79% iki 89%. 3 paveikslo diagramoje pateikiamos 7-ių į tyrimą įtrauktų straipsnių BI rodiklio reikšmės NTO ir RN atvejais.
NTO RN NTO RN NTO RN
Vidurkis 88.45 85.63 94.06 93.42 89.06 82.80 Veys R. ir kt., 2017 82 86.4 91.1 90.5 83.6 77.2 Simmons M.N. ir kt., 2009 89 89 97 97 94 97 Badalato Gina M. ir kt., 2011 82.5 85 Cai Y. ir kt., 2018 93.33 85.69 96 91.35 Jang H.A. ir kt., 2016 86.4 86 Thompson R.H. ir kt., 2009 80 79 97 91 Iizuka J. ir kt., 2012 100 86.5 Antonelli A. ir kt., 2012 90 92.6 Kimm J.M. ir kt., 2010 92.3 87.8 92.3 94.5 92.3 77.8 Roos F.C. ir kt., 2011 95 97 89 76
21
3 paveikslas. BI rodiklis NTO ir RN atvejais
Iš 3 paveikslo matoma, jog daugelio į tyrimą įtrauktų straipsnių BI rodiklis aukštesnis NTO atvejais.
Iš 4 lentelėje pateiktų duomenų matome, kad vidutiniškai didesnis VSI nustatytas pacientams, patyrusiems NTO. VSI mažiausias buvo 90%, o didžiausias – 97% NTO grupėje, o RN grupėje mažiausias VSI – 90,5%, didžiausias – 97%. 4 paveikslo diagramoje pavaizduotos 7-ių į tyrimą įtrauktų straipsnių VSI rodiklio reikšmės NTO ir RN atvejais.
4 paveikslas. VSI rodiklis NTO ir RN atvejais
Nors vidutiniškai didesnis VSI nustatytas pacientams, patyrusiems NTO, 4 paveiksle galime matyti, kad VSI pasiskirsto labai netolygiai abiejose operacijų grupėse, analizuojant skirtingų straipsnių duomenis.
Vidutiniškai didesnis IILP buvo taip pat NTO grupėje (4 lentelė), kurioje jis svyravo nuo 83,6% iki 94. RN grupėje IILP svyravo nuo 77,2% iki 97%.
22 5 paveiksle vaizduojamas IILP rodiklis NTO ir RN operacijų grupėse.
5 paveikslas. IILP rodiklis NTO ir RN atvejais
Daugelyje į tyrimą įtrauktų straipsnių IILP rodiklis, kaip pavaizduota 5 paveiksle, aukštesnis NTO grupėje. Taigi apibendrinant BI, VSI ir IILP rodiklius, visų jų vidutinės reikšmės yra didesnės atliekant NTO.
Remiantis George B. ir bendraautoriais [30], išgyvenamumo rodiklių analizė atlikta naudojant regresinę analizę. Šaltinyje nurodoma, kad regresijos modeliai yra pasirenkami norint įvertinti dviejų rodiklių priklausomą kintamumą (šiuo atveju, pasirinktų veiksnių kovariaciją su išgyvenamumu). Kadangi duomenys yra tarpgrupiniai, parinkta OLS regresija. OLS regresinės analizės buvo atliktos įtraukiant kiekvieną iš nurodytų veiksnių ir išgyvenamumo rodiklius tiek NTO, tiek RN atvejais. Atliktų regresijų b
koeficientai ir p reikšmės pateikiami 5 lentelėje.
5 lentelė. OLS regresijų b koeficientai ir p reikšmės
koeficientas b p reikšmė koeficientas b p reikšmė
Vyrų procentinė dalis imtyje 0.9721 0.2057 -0.0701 0.7941
Amžius -0.6667 0.1732 -0.2807 0.4283 Naviko dydis, cm -6.3681 0.787 -13.4328 0.3899 GFG prieš operaciją 0.304 0.4758 0.2085 0.2883 KMI -0.4091 0.6552 0.3704 0.2849 BI Veiksnys NTO RN
23 Pasirinktas reikšmingumo lygmuo α=0.05. Tai reiškia, kad atvejais, kai p<0.05, veiksnio daroma
įtaka išgyvenamumo rodikliui yra statistiškai reikšminga. Analizuojant 5-erių metų išgyvenamumo rodiklius - BI, VSI ir IILP – nebuvo rasta statistiškai reikšmingų kovariacijų tarp veiksnių ir išgyvenamumo tiek NTO, tiek RN atvejais. Tai galima matyti 5 lentelėje, nes visos p reikšmės yra didesnės už 0.05. Taigi galima daryti išvadą, jog analizėje įvertinti veiksniai neturi įtakos išgyvenamumo rodikliams, nepriklausomai, ar pacientams buvo atlikta NTO ar RN.
Svarbu palyginti atlikto tyrimo gautus rezultatus su į tyrimą įtrauktų tyrimų rezultatais. Jie pateikti 6 lentelėje.
koeficientas b p reikšmė koeficientas b p reikšmė
Vyrų procentinė dalis imtyje -0.0732 0.8603 -0.2335 0.2982
Amžius 0.1318 0.5279 0.0736 0.8157 Naviko dydis, cm -7.868 0.3726 -2.9358 0.7522 GFG prieš operaciją -0.101 0.6016 0.1614 0.3371 KMI 0.3374 0.5087 0.624 0.4056 NTO RN Veiksnys VSI
koeficientas b p reikšmė koeficientas b p reikšmė
Vyrų procentinė dalis imtyje -0.0732 0.8603 -0.2335 0.2982
Amžius 0.1318 0.5279 0.0736 0.8157 Naviko dydis, cm -7.868 0.3726 -2.9358 0.7522 GFG prieš operaciją -0.101 0.6016 0.1614 0.3371 KMI 0.3374 0.5087 0.624 0.4056 IILP RN NTO Veiksnys
24
6 lentelė. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp NTO ir RN atokiųjų rezultatų į tyrimą įtrauktuose straipsniuose
*** nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp NTO ir RN atokiųjų rezultatų
Tik Jang H.A.ir bendraautorių [35] straipsnyje pateikiama, jog jų atliktame tyrime NTO parodė statistiškai reikšmingai didesnį BI tarp NTO ir RN atokiųjų rezultatų. Kitų į tyrimą įtrauktų straipsnių atliktuose tyrimuose nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp NTO ir RN atokiųjų rezultatų.
Straipsnis NTO RN Veys R. ir kt., 2017 Simmons M.N. ir kt., 2009 Badalato Gina M. ir kt., 2011 Cai Y. ir kt., 2018 Jang H.A. ir kt., 2016 + Thompson R.H. ir kt., 2009 Iizuka J. ir kt., 2012 Antonelli A. ir kt., 2012 Kimm J.M. ir kt., 2010 Roos F.C. ir kt., 2011 *** *** *** *** *** *** *** *** ***
25
12. IŠVADOS
1. Vis didėjant inkstų vėžio paplitimui, pastebimas mirtingumo rodiklio mažėjimas, tai lemia pagerėję vaizdavimo diagnostikos metodai, kurie leidžia nustatyti vis daugiau ankstyvosios stadijos inkstų vėžio T1a- T1b atvejų.
2. Tarp NTO ir RN 5-erių metų IILP rodiklio nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo. Chirurginis metodas (NTO ar RN) neįtakojo IILP.
3. Tarp NTO ir RN 5-erių metų BI rodiklio nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo. Tarp NTO ir RN 5-erių metų VSI rodiklio statistiškai reikšmingas skirtumas taip pat nenustatytas. Atliktos operacijos metodas (NTO ar RN) neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos BI ir VSI.
26
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. World Health Organisation. Cancer Key Facts. 2018. Internetinė prieiga: http://www.who.int [žiūrėta 2018-05-10].
2. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M ir kt. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer incidence and mortality worldwide: IARC cancerbase. Vol. 10, cancer incidence and mortality worldwide: IARC Cancer Base. 2014. p. 1–20.
3. European Network of Cancer Registries. Kidney Cancer in Europe. 2017. Internetinė prieiga: http://www.encr.eu [žiūrėta 2018-05-11].
4. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2016. Cancer Facts Fig 2016. 2016;1–9.
5. Kim, J.M., Song, P.H., Kim, H.T. ir Park, T.C. Comparison of partial and radical nephrectomy for pT1b renal cell carcinoma. Korean J Urol. 2010; 51: 596–600. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20856643/ [žiūrėta 2018-05-10].
6. Huang WC, Elkin EB, Ph D, Levey AS, Jang TL, Russo P. Huang WCir kt. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors--is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? 2009. 181(1):55–61. discussion 61–52. [PMC free . 2009;181(1):55–62].
7. Thompson, R.H., Siddiqui, S., Lohse, C.M., Leibovich, B.C., Russo, P., and Blute, M.L. Partial versus radical nephrectomy for 4 to 7 cm renal cortical tumors. J Urol. 2009. 182: 2601–2606 8. Antonelli, A, Zani D, Cozzoli, A, Nicolai M, Zanotelli T, Perrucchini ir kt. Nephron-sparing
surgery versus radical nephrectomy in the treatment of intracapsular renal cell carcinoma up to 7 cm. 2008. 53: 803–809
9. GLOBOCAN 2012, IARC CancerBase No. 12.5 International Agency for Research on Cancer. Internetinė prieiga: http://globocan.iarc.fr [žiūrėta 2018-05-12].
10. Moch H, Cubila A, Humphrey P, Reuter V, Ulbright T. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs—Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. James Catto. 2016. 93–105. Interneto prieiga: https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(16)00206-2/fulltext [žiūrėta 2018-05-11].
11. Guinan P, Sobin LH, Algaba F, Badellino F, Kameyama S, MacLennan G ir kt. TNM staging of renal cell carcinoma. 2000. Workgroup No. 3. Interneto prieiga: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/%28SICI%2910970142%2819970901%2980%3A 5%3C992%3A%3AAID-CNCR26%3E3.0.CO%3B2-Q [žiūrėta 2018-05-11].
12. Tranvåg EJ, Norheim OF, Ottersen. Clinical decision making in cancer care: a review of current and future roles of patient age. 2018. BMC Cancer. Internetinė prieiga: https://bmccancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12885-018-4456-9 [žiūrėta 2018-05-10].
27 13. Li JR, Yang CR, Cheng CL, Ho HC, Chiu KY, Su CK ir kt. Partial Nephrectomy in the Treatment of Localized Renal Cell Carcinoma—Experience of Taichung Veterans General Hospital. 2007. Internetinė prieiga: https://www.jcma-online.com/article/S1726-4901(07)70005-9/pdf [žiūrėta 2018-05-11].
14. Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K, Bex A, Giles RH, Hora M. ir kt. Renal Cell Carcinoma Guidelines. European Association of Urology. 2018. Internetinė prieiga: https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/#7 [žiūrėta 2018 – 05-10].
15. Poppel H. Efficacy and safety of nephron-sparing surgery. Int J Urol. 2010;17(4):314–26. Internetinė prieiga: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20409229 [žiūrėta 2018-05-11].
16. Kirkali Z, Canda AE. Open Partial Nephrectomy in the Management of Small Renal Masses. 2008. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2467459/ [žiūrėta 2018-05-12].
17. Maroni P, Moss J. Nephron-Sparing Surgery. 2014. 31(1): 104–106. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3930650/ [žiūrėta 2018-05-12].
18. Ljungberg B. Nephron-sparing surgery - strategies for partial nephrectomy in renal cell carcinoma. 2004. 126–31.
19. Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Annu Rev Med. 2002. 53:393–407. Internetinė prieiga: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11818482 [žiūrėta 2018-05-10].
20. Blom JHM, van Poppel H, Marechal JM, Jacqmin D, Schroder FH ir kt. Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881. 2009. 55(1):28–34.).
21. Pattard JJ, Shvarts O, Lam JS, Pantuck AJ, Kim HL, Ficarra V ir kt. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. 2004. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15126781 [žiūrėta 2018-05-10].
22. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1969. 101: 297-301.
23. Fleming S ir Griffiths D. Best Practice No 180 Nephrectomy for renal tumour; dissection guide and dataset. 2005. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1770543/ [žiūrėta 2018-05-10].
24. Kidney Cancer Association. Surgery for Kidney Cancer. 2016.
25. Sorbellini M ir Bratslavsky G. Decreasing the indications for radical nephrectomy: a study of multifocal renal cell carcinoma. 2012. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3412268/ [žiūrėta 2018-05-10].
26. Driscoll JJ1, Rixe O. Overall survival: still the gold standard: why overall survival remains the definitive end point in cancer clinical trials. 2009. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19826360 [žiūrėta 2018-05-12].
28 27. Lane BR, Novick AC. Nephron-sparing surgery. BJU Int. 2007. 99(5 B):1245–50.
28. Delakas D, Karyotis I, Daskalopoulos G, Terhorst B, Lymberopoulos S, Cranidis A. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: European three-center experience. Urology 2002. 60:998-1002.
29. Howlader N, Ries L, Mariotto AB, Marsha E, Reichman, Ruhl J, ir kt. Improved Estimates of Cancer-Specific Survival Rates From Population-Based Data. 2010. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2957430/ [žiūrėta 2018-05-12].
30. George B, Seals S ir Inmaculada Aban. Survival analysis and regression models. J Nucl Cardiol. 2014 August ; 21(4): 686–694. doi:10.1007/s12350-014-9908-2.
31. Veys R, Abdollah F, Briganti A, Albersen M, Poppel H ir Joniau S. Oncological and functional efficacy of nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in renal cell carcinoma stages ≥cT1b: a single institution, matched analysis. Cent European J Urol. 2017; 71(1): 48–57.
32. Simmons, M.N., Weight, C.J., and Gill, I.S. Laparoscopic radical versus partial nephrectomy for tumors >4 cm: intermediate-term oncologic and functional outcomes. Urology. 2009; 73: 1077– 1082
33. Badalato G, Kates M, Juan P, Wisnivesky, Choudhury AR, McKiernan JN. Survival after partial and radical nephrectomy for the treatment of stage T1bN0M0 renal cell carcinoma (RCC) in the USA: a propensity scoring approach. 2011. Internetinė prieiga: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1464-410X.2011.10597.x [žiūrėta 2018-05-12]. 34. Cai Y, Li HZ, Zhang JS. Comparison of Partial and Radical Laparascopic Nephrectomy: Long-Term Outcomes for Clinical T1b Renal Cell Carcinoma. 2018. Internetinė prieiga: http://www.urologyjournal.org/index.php/uj/article/view/3913/1394 [žiūrėta 2018-05-12].
35. Jang, H.A., Kim, J.W., Byun, S.S. et al. Oncologic and Functional outcomes after partial nephrectomy versus radical nephrectomy in T1b renal cell carcinoma: a multicenter, matched case-control study in Korean patients. Cancer Res Treat. 2016; 48: 612–620
36. Thompson RH, Siddiqui S, Lohse CM, Bradley C, Leibovich, Russo P ir kt. Evaluation of Partial versus Radical Nephrectomy for Renal Cortical tumors 4-7 cm. J Urol. 2009 Dec; 182(6): 2601– 2606. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4171846/ [žiūrėta 2018-05-12].
37. Iizuka, J., Kondo, T., Hashimoto, Y., Kobayashi, H. et al. Similar functional outcomes after partial nephrectomy for clinical T1b and T1a renal cell carcinoma. Int J Urol. 2012; 19: 980–986
38. Antonelli, A., Ficarra, V., Bertini, R. et al. Elective partial nephrectomy is equivalent to radical nephrectomy in patients with clinical T1 renal cell carcinoma: results of a retrospective, comparative, multi-institutional study. BJU Int. 2012; 109: 1013–1018
29 39. Kim JM, Song P, Kim HT, Park TC. Comparison of Partial and Radical Nephrectomy for pT1b Renal Cell Carcinoma. Korean J Urol. 2010 Sep; 51(9): 596–600. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2941807/ [žiūrėta 2018-05-12].
40. Roos, F.C., Brenner, W., Müller, M. et al. Oncologic long-term outcome of elective nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in patients with renal cell carcinoma stage pT1b or greater in a matched-pair cohort. Urology. 2011; 77: 803–808
