1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
Severija Pažemeckaitė 6 kursas, 19 grupė
Anorektinių fistulių atokiųjų gydymo rezultatų analizė
Baigiamasis magistro darbas
Medicinos studijų programa, valstybinis kodas 601A30002
Darbo vadovas: prof. Algimantas Tamelis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. PADĖKA ... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8.TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 9
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
9.1 Anorektinės fistulės epidemiologija ... 10
9.2 Anorektinių fistulių klasifikacija ... 10
9.3. Chirurginis gydymas ... 11
9.4. Pooperacinės komplikacijos po anorektalinės fistulės operacijos ... 14
9.4. Gyvenimo kokybės (GK) vertinimas ... 14
10. DARBO METODOLOGIJA ... 16
11.REZULTATAI ... 18
11.1 Tiriamųjų imties duomenys ... 18
11.2 Atliktos operacijos ... 19
11.3. Ligos duomenys ... 20
11.4 Komplikacijos po operacijos... 21
11.5. Statistinės analizės rezultatai ... 22
11.6. Gyvenimo kokybės analizė rezultatai ... 25
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
13. IŠVADOS ... 30
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 31
3
1. SANTRAUKA
Severija Pažemeckaitė
Anorektinių fistulių atokiųjų gydymo rezultatų analizė
Darbo tikslas. Įvertinti anorektinių fistulių atokiuosius gydymo rezultatus praėjus daugiau nei 5 metams
po operacijos.
Darbo uždaviniai. Išsiaiškinti sfinkterių funkcijos sutrikimų dažnį ir jo įtaką gyvenimo kokybei po
operacijos. Rasti atkryčių dažnį po operacijos. Surasti ir įvertinti veiksnius svarbius sfinkterių funkcijos sutrikimui ir atkryčiui.
Duomenų rinkimas ir metodika. Atliktas analitinis, retrospektyvinis pacientų, kuriems 2010- 2013
metais Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninės Kauno Klinikų (LSMUL KK) Chirurgijos skyriuje atlikta anorektinės fistulės operacija, ligos istorijų analizė ir duomenų palyginimas. Gyvenimo kokybės analizė atlikta apklausiant pacientus.
Rezultatai: Iš 204 tyrimui atrinktų pacientų 91 (44,83%) pacientams buvo atlikta fistulotomija, 41
(20,20%) - fistulektomija pagal Gabriel, 23 (11,33 %) – elastinė ligatūra, 41 (20,20 %) – laisva ligatūra, 7 (3,45% ) – išangės plastika susiuvant vidinę angą. Dažniausias fistulės kanalo tipas buvo intrasfinkterinis 83 (41,71%), žemas transfinkterinis fistulės kanalas stebėtas 67 pacientams (33,67%), suprasfinkterinis 32 (16,08%), ektrasfinkterinis 17 (8,54%). Apklausus pacientus praėjus nuo penkių iki aštuonių metų po operacijos drabužių tepimą pastebi 14 (8%) pacientų, o tokios komplikacijos neturėjo 161 (92%) pacientų. Išmatų nelaikymą kaip komplikaciją išsakė 23 pacientai (13,14 %), iš kurių dujų nelaikė 11 (6,29 %), skystų išmatų 8 (4,57%), kietų išmatų 4 (2,29 %) pacientų. Apklausus 174 pacientus panaudojus Veksnerio skalę, gautas vidurkis siekė 1,58±3,42 balus (nuo 0 iki 19 balų). Ekstrasfinkterinis kanalas yra susijęs su 3,3 taškais didesniu Veksnerio skalės įverčiu (p = 0,0013) palyginus su intrasfinkteriniu fistulės kanalu. Suprasfinkterinis fistulės kanalas buvo susijęs su 1,75 balo didesniu įvertinimu Veksnerio skalėje (p = 0,0318). Laisva ligatūra taip pat buvo susijusi su vidutiniškai 1,234 didesniu įverčiu Veksnerio skalėje palyginus su fistulotomija, tačiau statistinio patikimumo negauta (p = 0,087)
Išvados. Po AF operacijos sfinkterių funkcijos sutrikimo dažnis - drabužių tepimas 8%, išmatų
nelaikymas 13,14% ( iš kurių dujų 6,29 %, skystų išmatų 4,57%, kietų išmatų 2,29 %). Ekstrasfinkterinis fistulės kanalas susijęs su 3,3 taškais didesniu Veksnerio skalės įverčiu (p = 0,0013) palyginus su intrasfinkteriniu fistulės kanalu. Atkryčių dažnis - 22,9%. Didžiausią įtaką išmatų nelaikymui turėjo amžius - su kiekvienais metais šansų santykis nelaikyti išmatų padidėja 6% (p = 0,026).
4
SUMMARY
Severija Pažemeckaitė
Results analysis of anorectal fistula treatment
Aim of study. To evaluate the treatment results of anorectal fistulas with more than 5 years after the
surgery.
Objectives. Find out the frequency of sphincter function disorders and their impact on quality of life
after the surgery. Find after surgery relapse rate. To find and evaluate factors that are important for disabling the sphincter function and relapse.
Materials and methods. Analytical and retrospective analysis of the history of anorectal fistula surgery
and the comparison of the data of patients who have had anorectic fistula surgery in 2010- 2013 in the Department of Surgery, Lithuanian University of Health Science Kaunas Clinics. Life quality analysis was performed by interviewing patients.
Results. Out of 204 patients selected, 91 (44.83%) patient had fistulotomy, 41 (20.20%) of them had
fistulectomy according to Gabriel, 23 (11.33%) – tight seton, 41 (20.20%) – lose seton, 7 (3.45%) – anus plastic by sewing the inner hole. The most common type of fistula was intersphincteric with 83 (41.71%) patients having it, low transphincteric fistula canal observed in 67 patients (33.67%), suprasphincteric – in 32 (16.08%), and extrasphincteric – in 17 (8.54%). Moreover, 5-8 years after the surgery, 14 (8%) patients were observed spotting the clothes, and no such complications were observed for 161 (92%) patient. Fecal incontinence as a complication was reported by 23 patients (13.14%), 11 (6.29%) of which did not keep the gas, 8 (4.57%) had liquid fecal and 4 (2.29%) had hard stools. Using a Wexner scale, 174 patients received an average score of 1.58 ± 3.42 points (0 to 19 points). The extrasphincteric canal is usually associated with a 3.3-point Wexner scale score (p = 0.0013) compared to the intrasphincteric of the fistula canal. The suprasphincteric fistula canal was associated with a 1.75-point higher estimate on the Wexner scale (p = 0.0318). The lose seton was also associated with an average of 1,234 higher Wexner scale scores compared to fistulotomy, however, statistical reliability was not obtained (p =
0.087)
Conclusion. After AF surgery, frequency of sphincter function disorders is 8% and for fecal incontinence
- 13.14% (of which 6.29% of gas, 4.57% of liquid fecal and 2.29% of stools). The extrasphincter fistula canal is associated with a 3.3-point higher Wexner scale score (p = 0.0013) compared to the intrasphincter fistula canal. The relapse frequency is 22.9%. Age had the greatest influence on fecal incontinence - with each year the odds ratio of not keeping the stools increased by 6% (p = 0.026).
5
2. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovui, profesoriui chirurgui Algimantui Tameliui, už vadovavimą, pasitikėjimą ir didelę kantrybę rengiant vientisųjų medicinos studijų baigiamąjį magistrinį darbą bei įkvėpimą savo geru pavyzdžiu siekti tolimesnių tikslų mokslo srityje.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorių interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo Nr. BEC-MF-295 (2017-04-03).
6
5. SANTRUMPOS
LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninė Kauno Klinikos AF – anorektalinė fistulė
GK – gyvenimo kokybė ( angl. QoL – Quality of Life) SN – statistiškai nereikšmingas skirtumas
ŠS – šansų santykis (angl. odds ratio) PI – pasikliautinasis intervalas
7
6. SĄVOKOS
Anorektinė fistulė – tai lėtinis fistulinis audinių aplink tiesiąją žarną uždegimas.
Išorinė anga – parodo vidinių angų išsidėstymą: padalijus tarpvietę per išangės centrą horizontaliai į priekinę ir užpakalinę sritis, užpakaliau šios linijos esančios išorinės angos rodys, kad vidinė fistulės anga yra užpakalinėje kriptoje ties 6 val, o jei išorinė anga yra labiau į priekį nuo minėtos linijos – vidinė anga atitinkamai randama priekinėje kriptoje.
Fistulės kanalas – kanalas, kuris jungia fistulės vidinę ir išorinę angas.
Vidinė anga – tai išangės liaukos, kurios supūliavimas sukėle paraproktitą ir fistulės susidarymą, atsivėrimo vieta.
8
7. ĮVADAS
Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, anorektinė fistulė (AF) yra viena dažniausių chirurginių ligų suaugusiųjų tarpe. Dažniausiai pasireiškianti vidutinio amžiaus vyrams dėl analinių liaukučių užsikimšimo, antrinio absceso susiformavimo ir išorinės šio absceso evakuacijos [1,2]. Retesniais atvejais ši fistulė atsiranda dėl Krono ligos, sergant žmogaus imunodeficito viruso infekcija, esant tiesiosios žarnos ar išangės vėžiui, sergant tuberkulioze ar aktinomikoze [3]. Sveikatos priežiūros sistema skiria didelį dėmesį bandant atrasti AF efektyvų gydymo būdą.
Nors anarektalinė fistulė kaip liga žinoma jau nuo Hipokrato laikų, kaip efektingai ją gydyti ir išvengti didelio recidyvų ir išmatų nelaikymo komplikacijų skaičiaus, proktologams vis dar lieka neaišku. Visgi radikaliausiu ir patikimiausiu būdu išlieka chirurgija. Šiandien, kaip ir prieš septynis šimtus metų, fistulotomija yra sėkmingiausias gydymo būdas, galintis užtikrinti geriausius rezultatus [3]. Kiti gydymo metodai, kurie taikomi AF gydymui - fistulektomija, išangės plastika, elastinė ligatūra, laisva ligatūra ir daugelis kitų naujų „minimaliai invazinių“ metodų, visgi nėra tokie efektyvūs kaip fistulektomija. Todėl norėdami palyginti šių operacijų rezultatus autoriai atlieka įvairius mokslinius tyrimus [1-4].
Visgi anorektalinių fistulių operacijų rezultatai gerėja, tačiau pooperacinės komplikacijos po šios operacijos vis dar išlieka aktualia problema, nes komplikacijų dažnis po AF operacijos yra didelis [5-8]. Dažniausios ir daugiausiai problemų sukeliančios pooperacinės komplikacijos, aprašomos literatūroje, yra AF recidyvavimas ir išmatų nelaikymas [6]. Literatūroje minimi pooperacinių komplikacijų dažniai, po skirtingų AF operacijų, varijuoja. Žinoma, jog kai, kurios AF operacijos pasireiškia mažesniu pooperaciniu komplikacijų dažniu. Fistulektomijos kaip operacijos veiksmingumas siekia 90 procentų, tačiau kitų operacijų dažnių vidurkis kur kas mažesnis [2].
Anorektinės fistulės sukeliami simptomai, pooperacinės komplikacijos bei ne itin geri operacijų rezultatai smarkiai pablogina pacientų gyvenimo kokybę (GK). Tačiau tyrimų, kurie palygintų taikytą operaciją ir kitus įvairius veiksnius su dabartine paciento GK praėjus 5 metams po operacijos literatūroje nėra daug, dažniausiai atliekami tyrimai praėjus pusei metų ar metams po operacijos. Todėl mes nusprendėme palyginti pacientų fistulės kanalą, taikytą operacijos tipą, pooperacinę eigą bei pooperacinių komplikacijų dažnį (recidyvą ir išmatų nelaikymą) praėjus 5 metams po operacijos su pacientų dabartine gyvenimo kokybe. Pateikdami pacientams Veksnerio išmatų nelaikymo skalę, mes ištyrėme, ar pacientams, sergantiems anorektaline fistule, sumažėjusiai gyvenimo kokybei, turėjo įtakos taikytas AF operacijos tipas ir kiti įvairūs veiksniai. Tai gali padėti numatyti operacijų galimas komplikacijas, jų dažnį, bei palyginti LSMU KK atliktų operacijų rezultatus su kitų autorių aprašytais rezultatais.
9
8. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Įvertinti anorektinių fistulių atokiuosius gydymo rezultatus praėjus daugiau nei 5 metams po operacijos.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti sfinkterių funkcijos sutrikimų dažnį ir jo įtaką gyvenimo kokybei po operacijos. 2. Rasti atkryčių dažnį po operacijos.
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Anorektinės fistulės epidemiologija
Anorektinė fistulė yra viena iš dažniausių ligų suaugusiųjų tarpe, kuriai reikalingas chirurginis gydymas. Anorektinis pūlinys ir fistulė laikoma ūmine ir lėtine tos pačios anorektinės infekcijos faze [3]. Įvairių autorių duomenimis, anorektinis pūlinys prasideda kaip infekcija į kriptines liaukas, kuri negydoma arba gydoma netinkamai ~ 40% atvejų išsivysto į anorektinę fistulę [3]. Lietuvoje ir visoje Europoje anorektinių fistulių paplitimas 1-2/10 000 gyventojų, tačiau atlikti tyrimai yra abejotini, manoma, kad tikrasis paplitimas yra žymiai didesnis, nes daugelis pacientų, patiriančių anorektalinės fistulės simptomus, nesikreipia į gydytojus bei patiriamas išangės diskomforto jausmas priskiriamas simptominam hemarojui [4,5]. Anorektalinės fistulės diagnozė vyrams nustatoma du kartus dažniau, o vaikų amžiuje tai itin reta liga. Dažniausiai simptomai pasireiškia trečiajame, ketvirtajame ir penktame gyvenimo dešimtmečiuose. Vidutinis anorektinės fistulės amžiaus vidurkis 40 metų [5].
9.2 Anorektinių fistulių klasifikacija
Nuo tada, kada buvo pradėtos gydyti anorektinės fistulės buvo pasiūlyta daugybė klasifikacijų (pagal fistulės sandarą, pilnumą, lokalizaciją, vidinės angos padėtį, santykį su išangės raukais ir kt.) [6]. Parkso, Gordono ir Hardkastlo klasifikacija yra šiais laikais dažniausiai naudojama klasifikacija, nes ji ne tik tiksliai apibūdina santykį su fistulės kanalu, bet ir yra svarbi numatant operacijos sudėtingumą, skirtingą sfinkterio perjovimo poreikį ir galimą fistulės sunkumo laipsnį [7,14]. Išskiriama intrasfinkterinė, transfinkterinė, ekstrasfinkterinė bei suprasfinkterinė fistulės. Intersfinkterinės fistulės kanalas prasideda dantytoje linijoje ir baigiasi prie išangės krašto, tarp vidinių ir išorinių sfinkterių. Transsfinkterinės fistulės kanalas eina per išorinį sfinkterį į užpakalinę tarpvietę. Suprasfinkterinis fistulės kanalas prasideda iš analinės kriptos ir ratu apsuka visą sfinkterį, kol baigiasi užpakalinėje tarpvietėje. Ekstrasfinkterinės fistulės kanalas paprastai būna išsidėstęs labai aukštai, virš keliamojo raumens, apima visą sfinkterį, ir gali atsirasti bet kurioje anorektumo vietoje - ne tik iš analinės kriptos [8,12]. Intrasfinkterinės ir transfinkterinės fistulės pasireiškia dažniau nei suprasfinkterinės ir ekstrasfinkterinės [7,14]. Kiekvienas iš šių fistulių tipų gali būti susijęs su vienu ar papildomu ar šalia esančiu kanalu (1 pav.).
11 1 pav. Anorektinės fistulės tipai. A – intrasfinkterinė, B – transfinkterinė, C – suprasfinkterinė, D –
ekstrasfinkterinė.
9.3. Chirurginis gydymas
Sėkmingas anorektinės fistulės gydymas yra paremtas chirurginiu būdu. Konservatyvus gydymas – praplovimai antiseptiniais tirpalais, mikroklizmos, prideginimai stipriais oksidantais – tai tik galimos priemonės slopinti fistulės aplinkos uždegimui ruošiant pacientą operacijai [8]. Konkretus operacijos metodas parenkamas individualiai, įvertinus fistulės angas, jų santykį su išangės sfinkteriu ir fistulės gylį [9]. Jei fistulė negili, atliekama fistulektomija pagal Gabriel (fistulė atveriama į tiesiosios žarnos ir išangės kanalo spindį arba fistulotomija (fistulės discizija į tiesiosios žarnos ir išangės kanalo spindį). Perpjauti išorinio rauko paviršines skaidulas nėra pavojinga, nes tai nesukelia išmatų nelaikymo. Operuojant gilias fistules negalima perpjauti raukų tarp fistulės ir išangės kanalų, nes taip galima perpjauti išmatų laikymą užtikrinančias raumenų skaidulas, dėl to gali pasireikšti kliniškai ryškus išmatų nelaikymas [9].
Chirurgiškai gydant anorektines fistules, dažniausia tradicine laikoma operacija - fistulotomija. Tai efektyvus būdas gydyti intrasfinkterines ir žemas transsfinkterines fistules. Po fistulotomijos atlikimo išgyja daugiau kaip 90 procentų pacientų [5,10]. Atlikus operacinę diagnostiką, fistulės kanalas atveriamas į tiesiosios žarnos spindį. Aštriu Folkmano šaukšteliu nuo atvertos fistulės vidinio paviršiaus nugramdomos granuliacijos. Nustatyta, kad išmatų nelaikymo dažnis po fistulotomijos yra labai nevienodas ir svyruoja nuo 0 iki 82 procentų [10-13].
12 Įvairių autorių duomenimis, anorektinės fistulės, kuri buvo gydyta fistulotomija, recidyvo dažnis yra labai mažas. Visiško išgijimo rodikliai nuo 79 iki 100 procentų [10,11,12]. Olandijoje atliktame tyrime, kuriame buvo taikytas vidutiniškai 76 mėnesių stebėjimo laikotarpis, iš 109 pacientų, kuriems buvo taikyta fistulotomija, recidyvas pasireiškė 7 procentams [12]. Slaugymas ir gydymas po operacijos toks pats kaip ir po Gabriel operacijos, tačiau remiantis medicinos literatūra, žaizdos po fistulotomijos gyja greičiau, o atkryčių ir išmatų nelaikymo pasitaiko panašiai tiek pat [12].
Kita populiari operacija yra atviroji fistulektomija, arba Gabrielio operacija, tinka negilioms anorektalinėms fistulėms šalinti. Išorinė fistulės anga, kanalas ir atitinkama išangės kripta su vidine anga išpjaunamos peržengiant ribą su sveikais audiniais trikampio formos pjūviu, platėjančiu į išorę. Fistulektomija yra tinkama alternatyva fistuliotomijai, tačiau netgi jei ji yra radikalesnė, palyginti su tradicine fistulotomija, ji yra mažiau naudojama dėl tam tikrų trūkumų: ilgesnio veikimo laiko, didesnės chirurginės žaizda, ilgesnio gydymo laiko [13]. Daugelis atliktų tyrimų parodė, kad fistulotomija sumažina skausmą, kraujavimą, trumpesnį žaizdų gijimo laiką ir trumpesnę pooperacinę žaizdų išskyros trukmę, palyginti su fistulektomija [12].
Seniau vienu vardu vadinta Hipokrato operacija, arba fistulių ligatūrinis gydymo būdas, dabar dalijamas į du skirtingus operacijų tipus – elastinę (veržiančią ligatūrą) ir laisvą ligatūrą. Tai seniausias chirurginis metodas, kurį Hipokratas atliko panaudodamas setoną, nes būtent jis, padėjo išlaikyti sfinkterį nepažeistą. Elastinės ligatūros operacija (angl. tight seton) atliekama 2 būdais – atidėtoji fistulektomija, kai išangės kanalo rauko raumenų masyvas perpjaunamas per 2-3 sav., rauko raumenis fiksuoja uždegiminis procesas aplink ligatūrą; pjaunamoji ligatūra veržiama lėčiau ir raukas perpjaunamas per 2-3 mėn. Laisvoji ligatūra (angl. lose seton) – taikoma esant didelei audinių infiltracijai. Atliekant laisvosios ligatūros operaciją per fistulę perveriamas vienas ar keli siūlai, jie leidžia nutekėti sekretui ir pūliams, uždegiminis procesas sunaikina visą fistulės gleivinės epitelį, todėl fistulė lieka be gleivinės, tiesi, be užtekėjimų, o ištraukus ligatūrą ji užgyja. Abi operacijos atliekamos gydant giliąsias anorektalines fistules [14].
Dar viena populiari operacija skirta AF gydymui - fistulektomija ir išangės kanalo plastika. Šios operacijos kontraindikacija – gausūs pūlingi užtekėjimai ir nevisiškai susiformavęs fistulės kanalas (jei nuo atsiradimo praeina mažiau kaip 3 mėnesiai). Fistulektomija atliekama aštriuoju būdu: pašalinama visa fistulė. Pašalinus fistulę išangės kanalas praskečiamas analiniu veidrodžiu, gleivinė įpjaunama, ne aukščiau kaip 2cm virš dantytosios linijos. Gleivinė atidalijama nuo vidinio rauko raumens. Tada užsiuvamas vidinio išangės rauko pažeidimas, atsiradęs po fistulektomijos. Kartu su fistulės vidine anga pašalinama tolimoji gleivinės dalis. Kai kurie chirurgai pataria šalinti ne gleivinės, o gleivinės ir vidinio rauko lopą. Ne visiems pacientams, kurie turi anorektalinę fistulę, gali būti taikoma ši operacija. Pavyzdžiui, esant labai didelei fistulei, yra labai sudėtinga taikyti šį operacinį būdą. Be to,
13 analinė stenozė, aktyvus paraproktitas ir uždegiminės žarnų ligos yra santykinės kontraindikacijos šiai operacijai, dėl galimų komplikacijų [12,16,17].
Vienas naujausių chirurginių metodų operuojant anorektinę fistulę tai intersfinkterinės fistulės kanalo ligatūra (LIFT). Pirmą kartą ši operacija aprašyta 2006m., kaip sfinkterio siaurinimo operacija, sudėtingoms transsfikterinėms fistulėms. Šis metodas atliekamas per intersfinkterinę plokštumą. Operacijos metu uždaroma vidinė anga ir pašalinamas infekuotas kriptoglandulinis audinys [18,20]. LIFT gali būti taikoma tiek paprastų, tiek sudėtingų fistulių gydymui. Su LIFT operacijos rezultatais yra susijusios ankstesnės procedūros ir nutukimas [19,27]. Operacijos rezultatai skiriasi priklausomai nuo fistulės tipo [18,19,20]. Metanalizės rodo, kad taikant standartinę LIFT procedūrą anorektalinė fistulė išgydoma nuo 61 iki 94 procentų pacientų [19]. Buvo atliktas tyrimas, kurio metu atsitiktinės atrankos būdu atrinkti 39 pacientai su sudėtingomis AF bei kuriems ankstesnės AF operacijos buvo nesėkmingos. Gauti rezultatai parodė, jog pacientams, kurie buvo gydyti taikant LIFT, recidyvavimo tikimybė buvo didesnė, lyginant su kitomis anorektinių fistulių operacijomis. Tačiau ligoniams, kuriems buvo atlikta LIFT procedūra, pasireiškė mažesnis išmatų nelaikymo dažnis. Jie greičiau atsigavo po operacijos ir grįžo prie įprastinės kasdieninės veiklos ir darbo [18].
Be LIFT operacijos pasaulyje taikoma ir daugiau naujų metodų gydyti anorektines fistules. Vienas naujausių metodų tai analinis fistulės kamštis, pagamintas iš biologinės kilmės medžiagos. Analinės fistulės kamštis gaminamas iš kiaulių plonosios žarnos pogleivio. Iš pogleivio pašalinamos visos ląstelės ir lieka kolageninė jungiamojo audinio matrica, kuri įsodinta į audinio defekto vietą, perauga organizmo ląstelėmis ir audiniais. Ši biologinë medžiaga gana plačiai naudojama bendrojoje chirurgijoje, ypač operuojant išvaržas, ginekologijoje, urologijoje; o dabar pradėta taikyti gydant anorektines fistules [20]. Analinės fistulės kamštis buvo pradėtas naudoti sudėtingų anorektinių fistulių gydymui, nes buvo manoma, kad jis sukelia nedidelį pooperacinį skausmą ir mažą išmatų nelaikymo grėsmę. Pirmieji gauti rezultatai buvo labai geri, ypač pacientams su sudėtingomis fistulėmis ir kuriems prieš tai taikytos operacijos - fistulotomiją bei išangės plastika buvo neveiksmingos arba sukėlė didelį išmatų nelaikymą. Tačiau vėlesni stebėjimo tyrimai turėjo prieštaringų rezultatų. 2016 m. atliktoje sisteminėje apžvalgoje nustatyta, kad gydymo analiniu fistulės kamščiu veiksmingumas yra nuo 15,8 iki 72,7 proc. [19].
Nors chirurgijos ir technologijų pažanga paskatino įvairių naujausių „minimaliai invazinių“ metodų atsiradimą, tačiau vis dar neapsisprendžiama, kuris iš jų yra sėkmingiausias. Nes gauti pooperaciniai ir ligos recidyvavimo rezultatai nuvylė. Vis dar trūksta naujų klinikinių tyrimų, nustatyti naujų chirurginių procedūrų pvz., endorektalinio atvaro (ERAF) [18] ir biologinių klijų patikimumą [19,22,26]. Taip pat sumažėjo pradinis entuziazmas dėl dar naujesnių metodų, tokių kaip analinis fistulės kamštis [20] ir intersfinkterinės fistulės kanalo ligatūros [21,27] (LIFT), nes fistulės
14 pasikartojimo dažnis apie 70-80% ir 30-60%, atitinkamai, nuo skirtingai atliktų tyrimų. Visos šios operacijos kelia išmatų nelaikymo ir (arba) fistulės recidyvo pavojų ir neturi tinkamo gydomojo poveikio. Nėra nei vienos universalios visoms fistulėms tinkamos gydymo metodikos. Todėl visame pasaulyje vis dar naudojami senieji chirurginiai gydymo metodai, kaip fistulotomija, fistulektomija, išangės plastika [20,21,27]. Taigi naujieji gydymo metodai toli gražu nepakeičia senųjų.
9.4. Pooperacinės komplikacijos po anorektinės fistulės operacijos
Sudėtingos ir recidyvinės fistulės yra didelis iššukis chirurgui dėl pagrindinių galimų komplikacijų - didelės pakartotino recidyvo ir išmatų nelaikymo rizikos. Daugelis pacientų nėra patenkinti pooperacinėmis atviro fistulės gydymo metodo komplikacijomis – skausmu, negražiu randu ir ilgu gijimo laiku [18]. Gydant sudėtingas fistules sėkmę lemia tikslus vidinės fistulės angos, fistulės kanalo, šakų ir lėtinių abscesų identifikavimas. O pagrindinė problema, su kuria susiduria tokias fistules operuojantis chirurgas – tai susiformavę randiniai audiniai dėl buvusių operacijų ir recidyvų. Anorektinės fistulės recidyvų pasitaiko nuo 20 iki 50 procentų pacientų, kuriems išoperuota anorektinė fistulė. Pasikartojusią anorektinę fistulę reikia skirti nuo naujos fistulės ar ūminio paraproktito. Atkryčiu nelaikytinas ūminis paraproktitas ar fistulė, atsiradusi ne buvusios operacijos vietoje ir susijusi su kita išangės kripta.
Atliktų klinikinių tyrimų duomenimis 15-30 procentų pacientų pasireiškia subklinikinis išmatų nelaikymas (drabužių tepimas) nepriklauso nuo anorektinės fistulės ypatumų ir operacijos tipo. O praėjus metams po operacijos subklinikinis išmatų nelaikymas pasireiškia tik 10-15 procentų pacientų [9]. Kliniškai ryškus išmatų (dujų, skystų ir kietų išmatų) nelaikymas priklauso nuo perpjautos išorinio išangės rauko raumenų dalies ir pasireiškia nuo 1 iki 10 procentų išoperuotų pacientų [23].
9.4. Gyvenimo kokybės (GK) vertinimas
Anorektalinės fistulės simptomai ir pooperacinės komplikacijos aiškiai pablogina pacientų gyvenimo kokybę. Todėl tiek konservatyvus, tiek chirurginis gydymas, susilpnindamas ar pašalindamas AF simptomus, gali pagerinti GK. Kita vertus, didelės apimties chirurginės intervencijos taip pat gali daryti neigiamą įtaką GK. Pavyzdžiui, AF operacijos metu perpjautas sfinkteris, gali sąlygoti visišką inkontinenciją, o tai ženkliai pablogina pacientų GK. Gyvenimo kokybė, kuri yra susijusi su pacientu sveikata vertinama naudojant anketas. Vertindami anorektine fistule sergančiųjų pacientų sveikatą, autoriai dažniausiai naudoja tris klausimynus – SF-36, Veksnerio išmatų nelaikymo skalė bei šv. Marko išmatų nelaikymo skalę [1].
Vienas dažniausiai naudojamų išmatų klausimynų išmatų nelaikymui vertinti - Veksnerio skalė. Ji plačiai naudojama AF sergančiųjų chirurginės intervencijos veiksmingumui įvertinti [29-31].
15 Veksnerio skalę (1 priedas) naudojome šiame darbe vertindami pacientų GK praėjus vidutiniškai 5 metams po AF operacijos. Klausimynas susideda iš 5 klausimų, kurie apibūdina paciento dujų, skysčio, kietų išmatų, įklotų nešiojimo ir gyvenimo pasikeitimo temas. Paciento prašoma apibūdinti kaip dažnai jis patiria šiuos epizodus ( 0 - niekada; <1 per mėnesį - retai;<1/ savaitę, >=1 per mėnesį – kartais; <1 per dieną, >=1 k savaitę – dažniausiai; >=1 per dieną – visada). Atsakymus į Veksnerio skalės klausimus pildo pats tiriamasis arba pacientą apklausiantis asmuo (kompiuteriu arba popieriaus lape), taip pat tiriamieji gali būti apklausiami ir telefonu. Visi atsakymai į užduotus klausimus vertinami balais. Maksimali balų suma – 20. Taigi 0 balų, reiškia, kad pacientas sveikas, o 20 – pasireiškia visiškas išmatų nelaikymas. Kiekvienas atsakymas pažymimas tik vienai konkrečiai sričiai apskaičiuoti. Išmatų nelaikymas susijęs su bloga kokybe gyvenimo. Kai Veksnerio skalės balas yra 9 ar daugiau, išmatų nelaikymas labai veikia gyvenimo kokybę. Ši skalė, gali būti naudinga kaip objektyvi priemonė išmatų nelaikymui diagnozuoti, sprendžiant ar pacientas yra tinkamas kandidatas chirurginiam gydymui [30].
16
10. DARBO METODOLOGIJA
Buvo atliktas analitinis, retrospektyvinis tyrimas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninėje Kauno Klinikose (LSMUL KK), Chirurgijos klinikoje, Chirurgijos skyriuje. Šio tyrimo objektu buvo visi pilnamečiai (>18 metų) pacientai, kurie buvo gydyti LSMU KK Chirurgijos skyriuje 2010-2013 m., dėl anorektinės fistulės (AF). Visi pacientai šiam tyrimui atrinkti pagal atitinkamus kriterijus. Įtraukimo kriterijai: pacientų amžius >18 metų, atlikta anorektinės fistulės operacija, gydyti 2010-2013 m., skubia arba planine operacija, turintys anorektinės fistulės diagnozę. Atmetimo kriterijai: stacionarizuoti, tačiau operacija buvo neatlikta; pacientai turintys onkologinę diagnozę, kas galėjo įtakoti fistulės susidarymą; pacientai su kitos fistulės diagnoze, t.y. rektovaginalinė fistulė, analinė fistulė, pacientai neturintys fistulės vidinės angos.
Visi pacientai buvo sugrupuoti pagal atliktos operacijos tipą. Išskyrėme tokias tiriamųjų grupes: (1) pacientai, kuriems atlikta fistulotomija; (2) pacientai, kuriems atlikta fistulektomija pagal Gabriel; (3) pacientai, kuriems taikyta elastinė ligatūra, pacientai kuriems taikyta laisva ligatūra (4), pacientams kuriems taikyta išangės plastikos operacija (5). Buvo palyginti nagrinėjami požymiai ir jų pasiskirstymas tarp šių penkių operacijų grupių.
Tirta per keturis metus (2010-2013 m.) operuotus pacientus, t.y. nuo operacijos atlikimo praėję 5 ir daugiau metų. Pacientai atrinkti pagal jiems atliktos intervencijos TLK kodą: K60.5 (išangės – tiesiosios žarnos fistulė). Gavus bioetikos centro leidimą, gautas sąrašas su 384 ligos istorijų numeriais. 144 atvejai kartojosi dėl pacientų pakartotino stacionarizavimo, todėl ligoninės archyvui buvo pateiktas galutinis 240 pacientų sąrašas. Visos ligos istorijos buvo rastos archyve. Pagal atmetimo kriterijus atmesti 36 pacientai, dėl klaidingai užrašytos diagnozės, neatliktos AF operacijos, nerastos vidinės angos. Taigi iš 240 pacientų tik 204 buvo pasirinkti tolimesnei analizei.
Užtikrinus tiriamųjų konfidencialumą, analizuotos 204 pacientų ligos istorijos. Buvo surinkti ir vertinti tokie duomenys: paciento lytis, amžius, gretutinės ligos, pagrindinė liga ar recidyvinė, ligos trukmė prieš operaciją, kiek laiko praėjo nuo atliktos operacijos. Taip pat surinkti duomenys apie fistulės kanalo tipą, išorinių angų skaičių, vidinės angos padėtį, atliktos operacijos tipą, apie operacijos radikalumą (sfinkterio perpjovimą, susiuvimą), bei artimasias pooperacines komplikacijas (kraujavimą, šlapimo susilaikymą, kraujavimą stiprų skausmą, nepakankamą drenažą).
Išnagrinėjus ligos istorijos duomenis, buvo pereita prie kito tyrimo etapo, gyvenimo kokybės analizės apklausiant pacientus. Iš 204 pacientų tolimesniam tyrimui pasirinkti 176 pacientai. Buvo atmesti 28 pacientai – 4 atsisakė kalbėti, 9 mirę, su 15 susisiekti nepavyko. Apklausos metu
17 pacientų buvo klausta apie jų gyvenimo kokybę po anorektalinės fistulės operacijos. Ar pastebi drabužių tepimą, išmatų nelaikymą, ar liga recidyvavo, ar buvo taikyta pakartotinė operacija, kokie pakartotinos operacijos rezultatai. Svarbiausia apklausos dalis, tai taikyta Veksnerio išmatų nelaikymo skalė. Pacientas turėjo atsakyti apie išmatų, dujų, skysčio nelaikymą, ar nešioja įklotus, kaip po anorektalinės fistulės diagnozės pasikeitė jo gyvenimo būdas. Maksimali Veksnerio skalės balų suma 20 (0 – viskas gerai; 20 – visiškas išmatų nelaikymas).
Statistinė analizė atlikta su R v3.4.3. Kokybiniai duomenys yra pateikti dažnių lentelėse, o kiekybiniai - vidurkiais ir standartinėmis paklaidomis. Požymių pasiskirstymui vertinti buvo taikyta aprašomoji statistika – procentiniai (proc.) ir absoliutūs dažniai (n). Kiekybiniai duomenys pateikti, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn) bei jų didžiausios (max) ir mažiausios (min) reikšmės. Dviejų kokybinių kintamųjų ryšys bei vieno kokybinio kintamojo dažnis buvo patikrintas su Chi-kvadrato testu. Multivariacinei analizei naudota logistinė regresija. Dažnių lentelėse pacientų skaičius gali skirtis, nes neturime visos informacijos apie kai kuriuos pacientus. Požymių skirtumas buvo statistiškai reikšmingas, kai p≤0,05, . Ten, kur p reikšmė (p.value) lygi 0, ten p < 0,0001. P reikšmė toje vietoje tokia maža, jog ji buvo suapvalinama iki nulio.
18
11. REZULTATAI
11.1 Tiriamųjų imties duomenys
Buvo surinkti duomenys apie 204 pacientus. Tyrime dalyvavo 143 vyrai (70,1%) ir 61 moteris (29,9%). Operuotų vyrų tiek atskirose operacijų grupėse, tiek bendroje imtyje buvo daugiau, nei moterų, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nestebėta (p>0,05). Vidutinis pacientų amžius operacijos metu siekė 48±12,9 metus (nuo 20 iki 84 metų). Pacientus sugrupavus į amžiaus grupes po 10 metų pastebima, jog pacientų skaičius skyrėsi. Histogramoje matome amžiaus pasiskirstymą – stebimas nedidelis ligos pikas ties 30 metų, bet daugiau neįprastų tendencijų nėra (1pav.).
19 11.2 Atliktos operacijos
91 (44,83%) pacientams buvo atlikta fistulotomija, 41 (20,20%) - fistulektomija pagal Gabriel, 23 (11,33 %) – elastinė ligatūra, 41 (20,20 %) – laisva ligatūra, 7 (3,45% ) – išangės plastika susiuvant vidinę angą (2 pav.).
2pav. Taikytos operacijos tipas
Dažniausias fistulės kanalo tipas buvo intrasfinkterinis 83 (41,71%), žemas transfinkterinis fistulės kanalas stebėtas 67 pacientams (33,67%), suprasfinkterinis 32 (16,08%), ektrasfinkterinis 17 (8,54%) (3pav.).
20
3pav. Fistulės kanalo pasireiškimo dažnis
Iš 204 operuotų pacientų dažniausias išorinių angų skaičius buvo 1 anga (91,49%), 2 angos pasitaikė 4,79%, 3 angos 1,6%, o nei vienos išorinės angos neturėjo 2,13% pacientų. Dažniausia vidinės angos padėtis buvo užpakalinė 73,3 %, priekinė vidinė anga stebėta 26,7 % pacientų.
Išorinis sfinkteris nebuvo siūtas nei vienam pacientui, todėl tolimesnėjė rezultatų analizės dalyje, kur atliekama multivariacinė analizė sfinkterio susiūvimas neįtrauktas.
11.3. Ligos duomenys
Vidutinė ligos trukmė 11,1±22,9 mėnesiai (nuo 0 iki 144 mėnesių). Didžiajai daliai tiriamųjų 154 pacientams (72,5 %) anorektinė fistulė buvo pirminė liga, likusiems tiriamiesiems - recidyvinė 50 (24,5 %).
Iš visų dėl anorektinės fistulės operuotų pacientų, 149 (73,04 %) neturėjo gretutinių ligų, 28 (13,72 %) sirgo širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, 7 (3,43 %) kvėpavimo sistemos ligomis, 3 (1,47 %) CD, 1 (0,49 %) Krono liga, bei 15 (7,35 %) pacientų sirgo kitomis ligomis.
77,1 % pacientų recidyvo po operacijos neturėjo, tačiau 22,9% pacientams recidyvas stebėtas. Palyginę recidyvo santykį su lytimi ir gretutinėmis ligomis griežto statistinio patikimumo
21 negavome, tačiau matome (1 lentelė), jog palyginus su pacientais, kurie neturi gretutinių ligų, Krono liga yra susijusi su dvigubai didesniu šansų santykiu atsirasti recidyvui. Širdies ir kraujagyslių ligos taip pat yra susijusios su dažnesniu recidyvų atsiradimu. Recidyvai sergant ŠKS ligomis atsiranda 17% dažniau negu neturint gretutinių ligų. Palyginę kitų autorių tyrimus, tokių rezultatų neradome, todėl negalime tiksliai pasakyti, kaip paaiškinti tokius rezultatus.
Kintamieji p reikšmė ŠS 2,5% 97,5%
Lytis (vyras) 0.178 1.105 0.956 1.28
CD 0.441 0.793 0.441 1.43
Kitos ligos 0.756 0.876 0.382 2.01
Krono liga 0.070 2.156 0.944 4.92
Kvėpavimo sistemos ligos 0.327 1.207 0.830 1.76 Virškinimo sistemos ligos 0.583 0.793 0.347 1.81
ŠKS 0.090 1.166 0.978 1.39
1 lentelė Recidyvo ryšys su gretutinėmis ligomis ir lytimi
11.4 Komplikacijos po operacijos
191 (97,9 %) pacientui ankstyvųjų komplikacijų po operacijos nestebėta, kraujavimas pasireiškė 3 (1,538%) pacientui bei stiprus skausmas 1 (0,513%) pacientui.
Apklausus pacientus praėjus vidutiniškai 5 metams po operacijos drabužių tepimą pastebi 14 (8%) pacientų, o tokios komplikacijos neturėjo 161 (92%) pacientų. Išmatų nelaikymą kaip komplikaciją išsakė 23 pacientai (13,14 %), iš kurių dujų nelaikė 11 (6,29 %) pacientų, skystų išmatų 8 (4,57%), kietų išmatų 4 (2,29 %) pacientų. (4 pav.)
22
4 pav. Išmatų nelaikymo dažnis praėjus vidutiniškai 5 metams po operacijos
Pakartotinę operaciją dėl recidyvo turėjo 35 (20,11 %) pacientų, o dėl išmatų nelaikymo 2 (1,15%) pacientų.
11.5. Statistinės analizės rezultatai
Sugrupavę pacientus į grupes gavome, jog pacientų kuriems nepasireiškė nei recidyvas, nei sfinkterių funkcijos sutrikimas buvo 72,57% (n=127), kuriems buvo recidyvas 14,29% (n=25), išmatų nelaikymas 4,57% (n=8), recidyvas ir išmatų nelaikymas 8,57% (n=15). (5 pav.)
23
5 pav. Pacientų grupių pasiskirstymas
Buvo pastebėtas ryšys tarp sfinkterių funkcijos sutrikimo ir recidyvo. Kietų ir skystų išmatų nelaikymas labai aiškiai susijęs su recidyvo atsiradimu. Išmatų nelaikymo ir išmatų laikymo proporcijos nesiskiria tarpusavyje (6pav.). Tuo tarpu nerastas ryšys tarp išmatų nelaikymo ir vidinės angos padėties.
24 Taikant multivariacinę išmatų nelaikymo analizę buvo nustatytas šansų santykis nelaikyti išmatų lyginant su operacijos ir fistulės kanalo parametrais. Išmatų nelaikymo kintamasis perklasifikuotas į pacientus, kurie išmatas laiko, ir kurie turi išmatų nelaikymo sutrikimą. Didžiausią įtaką išmatų nelaikymui turėjo amžius - su kiekvienais metais ŠS nelaikyti išmatų padidėja 6% (p =
0,026). Kiti nepriklausomi kintamieji yra statistiškai nereikšmingi nuspėti išmatų laikymą (2 lentelė).
Kintamieji p reikšmė ŠS 2,5% 97,5% Žemas transsfinkterinis 0.255 0.424 0.090 1.823 Aukštas transsfinkterinis 0.647 1.449 0.281 7.038 Ekstrasfinkterinis 0.932 0.919 0.118 6.105 Elastinė ligatūra 0.633 0.604 0.061 4.244 Fistulektomija pagal Gabriel 0.722 0.761 0.151 3.277 Išangės plastika susiuvant vidinę angą
0.658 1.908 0.063 29.041 Laisva ligatūra 0.593 1.482 0.336 6.304 Recidyvinė liga 0.337 2.706 0.276 18.950 Lytis (vyras) 0.087 6.372 1.120 121.281 Buvęs recidyvas 0.235 3.157 0.528 27.252 Amžius 0.026 1.060 1.009 1.119
2 lentelė. Multivariacinė išmatų nelaikymo analizė
Apskaičiavus drabužių tepimą pastebėjome, jog vieneri metai padidina tepimo šansų santykį 11,7%. Recidyvas, palyginus su pirmine ligos forma, susijęs su 120 kartų didesniu šansų
25 santykiu tepti drabužius. Kiti nepriklausomi kintamieji nebuvo statistiškai patikimi nuspėti drabužių tepimą. (3 lentelė) Kintamieji p reikšmė ŠS 2,5% 97,5% Žemas transsfinkterinis 0.073 0.111 0.008 1.092 Aukštas transsfinkterinis 0.739 1.480 0.136 15.827 Ekstrasfinkterinis 0.573 0.445 0.020 6.665 Elastinė ligatūra 0.483 0.343 0.010 5.761 Fistulektomija pagal Gabriel 0.675 0.599 0.043 6.161 Išangės plastika susiuvant vidinę angą
0.995 0.000 NA 2223.3
Laisva ligatūra 0.376 2.541 0.312 22.068 Recidyvinė liga 0.001 121.522 12.024 4377.339
Lytis (vyras) 0.533 2.163 0.247 48.764
Amžius 0.019 1.117 1.028 1.243
3 lentelė. Drabužių tepimo multivariacinė analizė
11.6. Gyvenimo kokybės analizės rezultatai
Apklausus 174 pacientus panaudojus Veksnerio skalę, gautas vidurkis siekė 1,58±3,42 balus (nuo 0 iki 19 balų). Naudojant fistulės kanalo tipą, operacijos tipą, sfinkterio perpjovimo tipą, gavome statistiškai reikšmingą modelį (R2 = 0,0917, p = 0,0027). Ekstrasfinkterinis kanalas yra susijęs su 3,3 taškais didesniu Veksnerio skalės įverčiu (p = 0,0013) palyginus su intrasfinkteriniu fistulės kanalu. Suprasfinkterinis fistulės kanalas buvo susijęs su 1,75 balo didesniu įvertinimu Veksnerio skalėje (p = 0,0318). Laisva ligatūra taip pat buvo susijusi su vidutiniškai 1,234 didesniu
26 įverčiu Veksnerio skalėje palyginus su fistulotomija, tačiau statistinio patikimumo negauta (p =
0,087) (4 lentelė). Kintamasis Skirtumas SE F reikšmė p reikšmė Žemas transsfinkterinis -0.020 0.588 -0.034 0.973 Aukštas transsfinkterinis 1.908 0.807 2.363 0.019 Ekstrasfinkterinis 3.517 1.113 3.159 0.002 Elastinė ligatūra -1.035 0.932 -1.111 0.268 Fistulektomija pagal Gabriel 0.136 0.656 0.208 0.836 Išangės plastika susiuvant vidinę angą
-0.011 1.778 -0.006 0.995
Laisva ligatūra 1.011 0.743 1.360 0.176 Perpjautas apatinis
trečdalis
-0.628 2.503 -0.251 0.802
4 lentelė. Veksnerio išmatų nelaikymo skalės rezultatai
Vidutinis pacientas, kuriam buvo atlikta fistulotomija ir turėjo intrasfinkterinį fistulės kanalą surinko 0,817 balų Veksnerio skalėje. Lygindami su žemu transsfinkteriniu kanalu, nepastebėjome statistiškai reikšmingo skirtumo (0,817 ir 0,797 balai), tuo tarpu esant aukštam transsfinkteriniam kanalui ir ekstrasfinkteriniam kanalui balai Veksnerio skalėje yra statistiškai reikšmingai didesni (5 lentelė).
Kintamasis Skirtumas SE F reikšmė p reikšmė Intrasfinkterinis (lyginama) 0.817 0.445 1.835 0.068 Žemas transsfinkterinis -0.020 0.588 -0.034 0.973 Aukštas transsfinkterinis 1.908 0.807 2.363 0.019
27 Ekstrasfinkterinis 3.517 1.113 3.159 0.002
5 lentelė. Veksnerio skalės ryšys su fistulės kanalu
Lyginant pacientus, kuriems atlikta fistulotomija ir kurie turėjo intrasfinkterinį kanalą, pacientų balai pagal Veksnerio skalę varijuoja, tačiau yra statistiškai nereikšmingi. Atlikus elastinę ligatūrą vidutiniškai pacientai turi 1,035 balu mažiau negu atlikus fistulotomiją, o pacientai, kuriems buvo atlikta laisva ligatūra, surinko 1,011 balu daugiau negu atlikus fistulotomiją (1,828 ir 0,817 balai, p = 0,176) (6 lentelė). Kintamasis Skirtumas SE F reikšmė p reikšmė Fistulotomija 0.817 0.445 1.835 0.068 Elastinė ligatūra -1.035 0.932 -1.111 0.268 Fistulektomija pagal Gabriel 0.136 0.656 0.208 0.836
Išangės plastika susiuvant vidinę angą
-0.011 1.778 -0.006 0.995
Laisva ligatūra 1.011 0.743 1.360 0.176 6 lentelė. Veksnerio skalės ryšys su atliktomis operacijomis
Pacientai, kuriems buvo perpjautas apatinis sfinkterio trečdalis, surinko vidutiniškai 0,189 balus Veksnerio skalėje palyginus su pacientais, kuriems sfinkteris nebuvo perpjautas, tačiau skirtumas nėra statistiškai patikimas (p = 0,802) (7 lentelė).
Kintamasis Skirtumas SE F reikšmė p reikšmė Neperpjautas 0.817 0.445 1.835 0.068 Perpjautas apatinis trečdalis -0.628 2.503 -0.251 0.802
28
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrime buvo palyginta gyvenimo kokybė praėjus vidutiniškai penkeriems metams po anorektinės fistulės operacijos. Gydymui taikytos operacijos – fistulotomija, fistulektomija pagal Gabriel, elastinė ligatūra, laisva ligatūra ir išangės plastika susiuvant vidinę angą. Tyrimų, lyginančių operacijų rezultatus praėjus 5 metams po operacijos, mūsų žiniomis nėra, nes tyrimai po AF operacijų dažniausiai buvo atlikti praėjus trims mėnesiams, pusei metų arba metams po operacijos [1,32,33].
Šiame tyrime AF operacija dažniau buvo atlikta vyriškos lyties, vidutinio amžiaus pacientams (p>0,05). Dažniausiai pasitaikę fistulės kanalo tipo dažniai - instrasfinkterinis fistulės kanalas 41,71 %, žemas transfinkterinis 33,67%, suprasfinkterinis 16,08%, ekstrasfinkterinis 8,54%. Panašius rezultatus paminėjo ir Garcia - Aguilar su kolegomis: jų tyrime kuriame dalyvavo 375 tiriamieji, fistulės kanalo dažniai - instrasfinkterinis 48%, žemas transfinkterinis 28,8% , aukštas transfinkterinis 1,6%, ektrasfinkterinis 1,6% bei likę 20% buvo neklasifikuota. Taip pat panašiai išsidėstė ir taikytų operacijų tipai fistuliotomija 80%, fistulektomija 16,8%, kitos operacijos 3,2% [34].
Recidyvas po operacijos pasireiškė 22,9% (n=40), drabužių tepimas 8% (n=14), išmatų nelaikymas 13,14% (n=23), iš kurių dujų nelaikė 6,29 % (n=11) pacientų, skystų išmatų 4,57% (n=8), kietų išmatų 2,29 % (n=4) pacientų. Literatūroje minimi skirtingi dažniai: Paulo Goncalves de Oliveira ir kt. atliktame tyrime, kuriame tyrė komplikacijas po anorektalinės fistulės operacijos recidyvas pasireiškė6,2 % (n=11), išmatų nelaikymas 3,2% (n=5) tiriamųjų [35], Garcia Aguillar ir kt.atliktame tyrime recidyvas8% (n=31), bet kokio laipsnio išmatų nelaikymas net 45% (n=168) [34]. Įvertinę gautus rezultatus pastebėjome ryšį tarp išmatų nelaikymo ir recidyvo (p < 0,0001). Kietų ir skystų išmatų nelaikymas buvo aiškiai susijęs su recidyvo atsiradimu. Didžiausią įtaką išmatų nelaikymui turėjo amžius - su kiekvienais metais šansų santykis nelaikyti išmatų padidėja 6% (p = 0,026). Taip pat buvo pastebėta, jog vieneri metai padidina tepimo šansų santykį 11,7%. Recidyvas, palyginus su pirmine ligos forma, susijęs su 120 kartų didesniu šansų santykiu tepti drabužius. Oweno ir kt. atliktame tyrime, kuriame buvo stebima gyvenimo kokybė po AF operacijos, nebuvo rasta skirtumo tarp pirminės ligos ir recidyvo [1].
Iš visų dėl anorektalinės fistulės operuotų pacientų, 73,04 % (n=149) neturėjo gretutinių ligų, 13,72 % (n=28) sirgo širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, 3,43 % (n=7) kvėpavimo sistemos ligomis, 1,47 % (n=3) CD, 0,49 % (n=1) Krono liga, bei 7,35 % (n=15) pacientų sirgo kitomis
29 ligomis. Lyginant recidyvo santykį gretutinėmis ligomis griežto statistinio patikimumo negavome, tačiau lyginant su pacientais, kurie neturi gretutinių ligų, Krono liga yra susijusi su dvigubai didesniais šansų santykiais atsirasti recidyvui. Širdies ir kraujagyslių ligos taip pat yra susijusios su dažnesniu recidyvų atsiradimu. Recidyvai sergant ŠKS ligomis atsiranda 17% dažniau negu neturint gretutinių ligų. Statistiškai reikšmingo skirtumo visgi nebuvo – galimai dėl per mažo tiriamųjų skaičiaus.
Panaudojus Veksnerio išmatų nelaikymo skalę, gautas balų vidurkis siekė 1,58±3,42 balus (nuo 0 iki 19 balų). Mūsų gauti rezultatai parodė, jog ekstrasfinkterinis kanalas yra susijęs su 3,3 taškais didesniu Veksnerio skalės įverčiu (p = 0,0013) palyginus su intrasfinkteriniu fistulės kanalu. Suprasfinkterinis fistulės kanalas buvo susijęs su 1,75 balo didesniu įvertinimu Veksnerio skalėje (p = 0,0318). Kaip ir tikėtasi Veksnerio skalės balų skaičius didėjo, didėjant išmatų nelaikymo laipsniui. Tačiau kitų statistiškai reikšmingų ryšių, kurie sietųsi su Veksnerio išmatų nelaikymo skale nebuvo gauta. Tyrimų, kuriuose būtų lyginama gyvenimo kokybė po anorektinės fistulės operacijų, panaudojant Veksnerio išmatų nelaikymo skalę, mūsų žiniomis, literatūroje nėra. Tačiau yra atlikta tyrimų panaudojant šv. Marko išmatų nelaikymo klausimyną ir SF-36 forma. Oweno ir kt. atliktame tyrime, nebuvo gauta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp išmatų nelaikymo ir gyvenimo kokybės, tačiau autoriai nustatė jog pacientai turintys anorektalinę fistulę turi blogesnę gyvenimo kokybę, o tų, kurie turi recidyvavusios fistulės diagnozę gyvenimo kokybė yra dar mažesnė [1]. Jayarajah ir kt. atliko tyrimą, kuriame panaudojo išmatų nelaikymo gyvenimo kokybės skalę. Jų gauti rezultatai parodė, jog prieš anorektalinės fistulės operaciją bendras skalės balų skaičius buvo 16,0 ± 0,4, o po operacijos - 16,1 ± 0,4 [36].
30
13. IŠVADOS
Apibendrinus gautus duomenis padarytos tokios išvados:
1. Praėjus vidutiniškai 5 metams po anorektinės fistulės operacijos sfinkterių funkcijos sutrikimo dažnis - drabužių tepimas 8%, išmatų nelaikymas 13,14% ( iš kurių dujų nelaikė 6,29 %, skystų išmatų 4,57%, kietų išmatų 2,29 %).
Ekstrasfinkterinis fistulės kanalas susijęs su 3,3 taškais didesniu Veksnerio skalės įverčiu (p
= 0,0013) palyginus su intrasfinkteriniu fistulės kanalu, o suprasfinkterinis fistulės kanalas su
1,75 balo didesniu įvertinimu Veksnerio skalėje (p = 0,0318).
2. Atkryčių dažnis praėjus vidutiniškai 5 metams po operacijos - 22,9%.
3. Didžiausią įtaką išmatų nelaikymui turėjo amžius - su kiekvienais metais šansų santykis nelaikyti išmatų padidėja 6% (p = 0,026). Vieneri metai padidina tepimo šansų santykį 11,7%. Recidyvas, palyginus su pirmine ligos forma, susijęs su 120 kartų didesniu šansų santykiu tepti drabužius. Pagrindinių komplikacijų pasireiškimas (recidyvas bei sfinkterių funkcijos sutrikimas) nuo atlikto operacijos tipo nepriklausė, tačiau kietų ir skystų išmatų nelaikymas labai aiškiai susijęs su recidyvo atsiradimu (p < 0,0001).
31
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. HA Owen, GN Buchanan, A Schizas, R Cohen, AB Williams. Quality of life with anal
fistula. Ann R Coll Surg Engl. 2016 May; 98(5): 334–338.
2. YansongXu, Siyuang Liang, and Weizhong Tang. Meta-analysis of randomized clinical trials
comparing fistulectomy versus fistulotomy for low anal fistula. July 2015, Volume19, Issue 7, pp 391–400
3. Hall, Jason F. M.D., M.P.H.; Bordeianou, Liliana M.D., M.P.H.; Hyman, Neil M.D.; Read,
Thomas M.D.; Bartus, Christine M.D.; Schoetz, David M.D.; Marcello, Peter W. M.D.OutcomesAfterOperationsfor Anal Fistula: Resultsof a Prospective, Multicenter, RegionalStudy
4. Ratto C, Litta F, Donisi L, Parello A. Fistulotomy or fistulectomy and primary sphincteroplasty for anal fistula (FIPS): a systematic review.Techniques in Coloproctology. July 2015, Volume 19, Issue 7, pp 391–400
5. Jon D. Vogel, Eric K. Johnson, Arden M. Morris, Ian M. Paquette, Theodore J. Saclarides, Daniel L. Feingold, Scott R. Steele, Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 59(12):1117–1133, dec 2016
6. Hall, Jason; Bordeianou, Liliana; Hyman, Neil; Read, Thomas; Bartus, Christine; Schoetz,
David; Marcello, Peter. Outcomes After Operations for Anal Fistula: Results of a Prospective, Multicenter, Regional Study. Diseases of the Colon & Rectum: November 2014 - Volume 57 - Issue 11 - p 1304–1308
7. Fernando de la Portilla, ArantxaCalero-Lillo, Rosa M Jiménez-Rodríguez, Maria L
Reyes, ManuelaSegovia-González, María Victoria Maestre, and Ana M García-Cabrera. Validationof a new scoring system: Rapid assessment faecal incontinence score. 2015 Sep 27; 7(9): 203–207.
8. Bols E. , Hendriks E. , Berghmans B., Baeten C. , de Bie R. A critical evaluation of the vaizey
score, Wexner score and the fecal incontinence quality of life scale for clinical use in patients with feacal incontinence
32
9. J. M. Devesa, R. Vicente, V. Abraira. Visual analogue scales for grading faecal incontinence and quality of life: their relationship with the Jorge–Wexner score and Rockwood scale Techniques in Coloproctology. February 2013, Volume 17, Issue 1, pp 67–71.
10. Gosselink MP, van Onkelen RS, Schouten WR. The cryptoglandular theory revisited. Colorectal Dis 2015; 17:1041.
11. Hamadani A, Haigh PI, Liu IL, Abbas MA. Who is at risk for developing chronic anal fistula or recurrent anal sepsis after initial perianal abscess? Dis Colon Rectum 2009; 52:217.
12. Abcarian H. Anorectal infection: abscess-fistula. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24:14. 13. Niyogi A, Agarwal T, Broadhurst J, Abel RM. Management of perianal abscess and
fistula-in-ano in children. Eur J Pediatr Surg 2010; 20:35.
14. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63:1. 15. Hall JF, Bordeianou L, Hyman N, et al. Outcomes after operations for anal fistula: results of
a prospective, multicenter, regional study. Dis Colon Rectum 2014; 57:1304.
16. Williams JG, Farrands PA, Williams AB, et al. The treatment of anal fistula: ACPGBI
position statement. Colorectal Dis 2007; 9 Suppl 4:18.
17. Gurer A, Ozlem N, Gokakin AK, et al. A novel material in seton treatment of fistula-in-ano.
Am J Surg 2007; 193:794.
18. Sahni, VA, Burling, D. Imaging of anorectal fistula. Semin Colon Rectal Surg 2009; 20:2.
19. Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK. Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am 2010; 90:45.
20. Shanwani A, Nor AM, Amri N. Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT): a sphincter-saving technique for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2010; 53:39.
21. Cavanaugh M, Hyman N, Osler T. Fecal incontinence severity index after fistulotomy: a predictor of quality of life. Dis Colon Rectum 2002; 45:349.
22. Loungnarath R, Dietz DW, Mutch MG, et al. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate. Dis Colon Rectum 2004; 47:432.
23. Hall JF, Bordeianou L, Hyman N, et al. Outcomes after operations for anal fistula: results of
a prospective, multicenter, regional study. Dis Colon Rectum 2014; 57:1304.
24. Abramowitz L, Soudan D, Souffran M, et al. The outcome of fistulotomy for anal fistula at
1 year: a prospective multicentre French study. Colorectal Dis 2016; 18:279.
25. Van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, et al. Long-term functional outcome and risk
factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin. Dis Colon Rectum 2008; 51:1475.
33
26. Spotnitz WD. Fibrin sealant: past, present, and future: a brief review. World J Surg 2010; 34:632.
27. Hong KD, Kang S, Kalaskar S, Wexner SD. Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol 2014; 18:685.
28. Mushaya C, Bartlett L, Schulze B, Ho YH. Ligation of intersphincteric fistula tract compared
with advancement flap for complex anorectal fistulas requiring initial seton drainage. Am J Surg 2012; 204:283.
29. Avinoam Nevle.The epidemiology of anal incontinence and symptom severity scoring.
Gastroenterology Report, Volume 2, Issue 2, 1 May 2014, Pages 79–84
30. C.J.Vaizey, E.Carapetia, J.A. Cahilla, M.A.Kamma. Prospective comparison of faecal
incontinence grading systems.
31. Fernando de la Portilla, Arantxa Calero-Lillo, Rosa M Jiménez-Rodríguez, Maria L Reyes,
Manuela Segovia-González, María Victoria Maestre, and Ana M García-Cabrera. Validation of a new scoring system: Rapid assessment faecal incontinence score 2015 Sep 27; 7(9): 203– 207.
32. H. A. Owen G. N. Buchanan A. Schizas A. Emmanuel R. Cohen A. B. Williamsow‐.
Quality of life following fistulotomy – short term foll up. 5 October 2016
33. Mylonakis E, Katsios C, Godevenos D, Nousias B, Kappas AM. Quality of life of patients after surgical treatment of anal fistula; the role of anal manometry. Colorectal Dis. 2001 Nov;3(6):417-21.
34. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum. 1996 Jul;39(7):723-9.
35. Paulo Gonçalves de OliveiraI; João Batista de SousaII; Romulo Medeiros de AlmeidaIII;
Isabel Ferreira Saenger Wurmbauer; Antônio Carlos Nóbrega dos Santos; José Guilherme Filho. Anal fistula: results of surgical treatment in a consecutive series of patients
36. Umesh Jayarajah, Dakshitha Praneeth Wickramasinghe, Dharmabandhu Nandadeva
Samarasekera. Anal incontinence and quality of life following operative treatment of simple cryptoglandular fistula-in-ano: a prospective study.2017 in BMC Research Notes
34
15. PRIEDAI
1 Priedas. Veksnerio išmatų nelaikymo skalė
Išmatų
nelaikymo tipas
Niekada Retai Kartais Dažniausiai Visada
Stiprus (nėra) 0 1 2 3 4 Skystis 0 1 2 3 4 Dujos 0 1 2 3 4 Nešioja įklotus (sauskelnes) 0 1 2 3 4 Visiškas gyvenimo būdo pasikeitimas 0 1 2 3 4
