LAPAROSKOPINĖS IR ATVIROS INKSTO REZEKCIJOS OPERACIJŲ ATOKIŲJŲ REZULTATŲ PALYGINIMAS GYDANT MAŽUS INKSTŲ NAVIKUS

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

Medicinos fakultetas

Urologijos klinika

Vygintas Šlenfuktas

LAPAROSKOPINĖS IR ATVIROS INKSTO REZEKCIJOS

OPERACIJŲ ATOKIŲJŲ REZULTATŲ PALYGINIMAS

GYDANT MAŽUS INKSTŲ NAVIKUS

Medicinos vientisųjų studijų programos

Baigiamasis magistro mokslinis darbas

Mokslinis vadovas: prof. dr. Mindaugas Jievaltas

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7

6. SANTRUMPOS ... 8

7. SĄVOKOS ... 9

8. ĮVADAS ... 10

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11

9.1 Darbo tikslas ... 11

9.2 Darbo uždaviniai ... 11

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

10.1 Inkstų vėžys ... 12

10.2 Maži inkstų navikai ... 12

10.3 Inkstų navikų chirurginis gydymas ... 13

10.4 Išgyvenamumo ir onkologiniai rezultatai po inksto rezekcijų ... 14

10.5 Pilvo sienos pokyčiai ir skausmas ... 14

10.6 Gyvenimo kokybė ... 16

11. TYRIMO METODIKA ... 17

11.1 Tyrimo objektas ... 17

11.2 Tiriamųjų atranka ... 17

11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai ... 17

12. REZULTATAI ... 19

12.1 Bendri tiriamųjų duomenys. ... 19

12.2 Išgyvenamumas ... 20

12.3 Onkologiniai rezultatai ... 21

12.4 Gyvenimo kokybė ... 22

12.4 Skausminis sindromas ... 25

12.5 Pilvo sienos pokyčiai ... 25

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27

14. IŠVADOS ... 29

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30

3

1. SANTRAUKA

Autorius: Vygintas Šlenfuktas. Mokslinis vadovas: prof. dr. Mindaugas Jievaltas.

LAPAROSKOPINĖS IR ATVIROS INKSTO REZEKCIJOS OPERACIJŲ ATOKIŲJŲ REZULTATŲ PALYGINIMAS GYDANT MAŽUS INKSTŲ NAVIKUS

Tyrimo tikslas. Įvertinti atviru ir laparoskopiniu būdu operuotų pacientų atokiuosius gydymo rezultatus po 5 metų stebėjimo.

Uždaviniai. 1) Nustatyti išgyvenamumo skirtumus tarp atviru ir laparoskopiniu būdu operuotų pacientų; 2) Palyginti vietinio ir sisteminio ligos progresavimo skirtumus tarp tiriamųjų grupių; 3) Palyginti gyvenimo kokybę tarp tiriamųjų grupių; 4) Įvertinti pilvo sienos pokyčius po operacijų tarp tiriamųjų grupių; 5) Palyginti skausminį sindromą tarp tiriamųjų grupių.

Metodai. Atliktas vienmomentinis tyrimas, lyginantis dviejų operacinių metodų atokiuosius gydymo rezultatus. Statistinei duomenų analizei naudotas SPSS 25.0 programinis paketas.

Tyrimo dalyviai. Tiriamųjų imtį iš viso sudarė 86 pacientai, kuriems 2010-2011 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Urologijos klinikoje dėl MIN atlikta inksto rezekcija: 16 iš jų operuoti laparoskopiškai, 70 – atviru būdu.

Tyrimo rezultatai. Pacientų po laparoskopinės inksto rezekcijos bendras ir vėžiui specinis 5 metų išgyvenamumas siekia 100%, po atviros inksto rezekcijos atitinkamai 81,3% ir 95,3%. Vietinis ligos progresavimas nustatytas 3 pacientams (4,68%) po atviros operacijos ir 0 (0%) po laparoskopinės. Sisteminis ligos progresavimas nustatytas 3 pacientams (4,68%) po atviros inksto rezekcijos ir 0 (0%) po laparoskopinės. Gyvenimo kokybė pagal visas SF-36 klausimyną reziumuojančias sritis tarp tirtųjų pacientų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vertinant gyvenimo kokybę pagal QLQ-C30 klausimyną, pacientai po atviros operacijos statistiškai dažniau skundėsi dusuliu (p=0,023). Kiti simptomai ir gyvenimo sričių įvertinimas reikšmingai nesiskyrė. Pooperacinės pilvo sienos išvaržos nustatytos 8 pacientams (40%) atvirų inkstų rezekcijų grupėje ir 2 (16,66%) tarp pacientų, operuotų laparoskopiniu būdu. Pilvo sienos raumenų relaksacija nustatyta 10 (50%) po atviros operacijos ir 0 (0%) po laparoskopinės (p=0,03). Skausmą operacinio rando plote po atviros inksto rezekcijos jaučia 12 (46,15%) pacientų, VAS skalėje skausmą vertina 3,367±1,60 balo. Laparoskopiškai operuotų pacientų grupėje skausmus rando plote jaučia 3 (25%) respondentai, VAS skalėje vidutiniškai vertina 3,33±1,53 balo. Skirtumas tarp grupių vertinant skausmą statistiškai nepatikimas. Bent vieną liekamąjį reiškinį po inksto rezekcijos turėjo 18 pacientų: 13 (56,25%) po atviros inksto rezekcijos ir 5 (41,66%) po laparoskopinės, bet skirtumas statistiškai nereikšmingas.

Išvados. Atokieji išgyvenamumo, onkologiniai, gyvenimo kokybės ir skausminio sindromo vertinimo rezultatai tarp atviru ir laparoskopiniu būdu operuotų pacientų grupių patikimai reikšmingai nesiskyrė.

4

Pilvo sienos raumenų relakcijos reikšmingai dažniau nustatytos po atviros operacijos. Išvaržų dažnis tirtose grupėse reikšmingai nesiskyrė.

Rekomendacijos. Gydant mažus, iki 4 cm lokalius inkstų navikus, patirtį turinčiuose medicininiuose centruose pirmojo pasirinkimo gydymo metodas turėtų būti laparoskopinė inskto rezekcija.

5

2. SUMMARY

Author: Vygintas Šlenfuktas. Scientific supervisor: prof. dr. Mindaugas Jievaltas.

COMPARISON OF LONG-TERM OUTCOMES BETWEEN OPEN AND LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY FOR SMALL RENAL MASSES

Aim. To evaluate the 5-year outcomes between groups of patients who underwent open and laparoscopic partial nephrectomy.

Objectives. 1) To evaluate survival differences between the two groups of patients; 2) To compare rates of local and distant recurrence of the disease; 3) To compare quality of life; 4) To compare rates of incidence of post-operative hernias and abdominal bulging; 5) To compare pain levels between the two groups of patients.

Methods. A cross-sectional study was performed to evaluate the long-term outcomes of open and laparoscopic partial nephrectomy. Statistical analysis was performed using SPSS 25.0 software package. Study participants. 16 patients who underwent laparoscopic partial nephrectomy and 70 who underwent open partial nephrectomy for small renal masses between 2010 and 2011 in the Department of Urology, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics.

Results. 5-year overall and cancer-specific survival rates in the group of laparoscopic partial nephrectomies were 100%, in the group who underwent open operation were 81,3% and 95,3%. The disease recurred locally and distantly in 3 patients (4,68 %), all of them underwent open surgery. No disease progression was observed in patients who underwent laparoscopic operation (0%). In quality of life assessment, patients who underwent laparoscopic surgery reported significantly less dyspnoea (p=0,023). Within all the other domains, no significant differences were detectable. Incisional hernia occured in 8 patients (40%) who underwent open surgery and in 2 (16,66%) who underwent laparoscopic operation. Abdominal bulging developed in 10 patients (50%) who underwent open partial nephrectomy and did not develope in any who underwent laparoscopy. (p=0,03). In the group of open partial nephrectomies, 12 patients (46,15%) complained of pain in the scar area. In the group of laparoscopic partial nephrectomies, 3 patients (25%) complained of having pain. Pain intensity on the VAS scale between patients who underwent open surgery was 3,367±1,60 while in the group who underwent laparoscopy was 3,33±1,53. No significant difference was observed. At least one residual effect was observed in 13 (56,25%) patients who underwent open partial nephrectomy and in 5 (41,66%) who underwent laparoscopic operation, the difference was not statistically significant.

Conclusions. The long-term survival, oncological, health-related quality of life and pain intensity outcomes did not differ between the groups of patients who underwent open and laparoscopic partial

6

nephrectomy. Patients who underwent open surgery tend to develop abdominal bulging more frequently. Incisional hernia rates did not significantly differ between the two groups.

Recommendations. Laparoscopic partial nephrectomy for small renal masses should be the treatment of choice in experienced medical centers.

7

3. PADĖKA

Dėkoju savo baigiamojo magistro mokslinio darbo vadovui prof. dr. Mindaugui Jievaltui už patarimus ir skirtą laiką atliekant mokslinį tyrimą. Taip pat dėkoju doc. dr. Linui Venclauskui už pagalbą vertinant pooperacinius pilvo sienos pokyčius.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorių interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

8

6. SANTRUMPOS

AIR – atvira inksto rezekcija

AUA – Amerikos urologų asociacija BI – bendras išgyvenamumas

EUA – Europos urologų asociacija ILK – inksto ląstelių karcinoma KMI – kūno masės indeksas

LIR – laparoskopinė inksto rezekcija MIN – maži inkstų navikai

NVI – Nacionalinis vėžio institutas PSO – Pasaulio sveikatos organizacija RN – radikali nefrektomija

VAS – vaizdo analogijos skalė

9

7. SĄVOKOS

Atvira inksto rezekcija (AIR) – tradicinis gydymo metodas, kai inksto dalis yra pašalinama atliekant lumbotominį pjūvį po dvyliktuoju šonkauliu, pacientui gulint ant šono. Šis pjūvis atliekant atvirą inksto rezekciją pasirenkamas dažniausiai, nes suteikia gerą prieigą prie inksto neatveriant pilvaplėvės ertmės. Laparoskopinė inksto rezekcija (LIR) – minimaliai invazyvus chirurginis gydymo metodas. Inksto dalis pašalinama naudojant troakarų sistemą, specialią optiką ir instrumentus.

10

8. ĮVADAS

Inkstų vėžys sudaro apie 2-3 procentus visų suaugusiųjų piktybinių navikų [1]. Kasmet pasaulyje yra diagnozuojama apie 338 000 naujų inkstų vėžio atvejų bei skaičiuojama apie 143 000 mirčių, sukeltų šios ligos [2]. Tai septintas pagal dažnį piktybinis navikas tarp vyrų ir devintas tarp moterų [1]. Nacionalinio vėžio instituto (NVI) duomenimis, Lietuvoje kasmet diagnozuojama virš 700 naujų inkstų vėžio atvejų bei registruojama apie 200 mirties atvejų, sukeltos šios onkologinės ligos [3].

Pagrindiniai koreguojami rizikos veiksniai vystytis inkstų vėžiui yra rūkymas, nutukimas, arterinė hipertenzija, iš nekoreguojamų faktorių svarbiausi yra vyriškoji lytis ir vyresnis amžius. Būdingiausi inkstų vėžio klinikiniai simptomai yra hematurija, skausmai juosmenyje, čiuopiamas darinys pilve. Vis dėlto, dauguma inkstų navikų yra besimptomiai ir diagnozuojami atsitiktinai, atliekant radiologinius tyrimus profilaktinių sveikatos patikrinimų metu ar tiriant dėl kitų patologijų [1]. Per pastaruosius porą dešimtmečių gerėjant radiologinės diagnostikos galimybėms, sergamumas inkstų vėžiu pasaulyje kasmet didėja apie 2% [4].

Maži inkstų navikai (MIN) – kontrastą kaupiantys dariniai inkstuose, didžiausiu savo skersmeniu neviršijantys 4 centimetrų [5]. Pastaraisiais dešimtmečiais MIN tapo itin aktualia problema klinikinėje urologijos praktikoje, kadangi jie sudaro apie pusę visų naujai diagnozuotų inkstų neoplazijų. Apie 70-80 % naujai diagnozuotų MIN yra piktybiniai, tačiau tik nedidelė jų dalis yra agresyvūs ir linkę metastazuoti [6].

Gydant MIN galima rinktis iš keleto alternatyvų: chirurginio gydymo (radikali nefrektomija (RN) arba inksto rezekcija (IR)), minimaliai invazyvios abliacinės terapijos bei aktyvaus stebėjimo. Europos urologų asociacijos (EUA) rekomendacijomis, pirmojo pasirinkimo metodas gydant mažus inkstų navikus turėtų būti IR [7]. Daugelį metų gydant neišplitusius inkstų navikus aukso standartu buvo AIR, tačiau per pastaruosius du dešimtmečius klinikinėje praktikoje kaip alternatyva atvirai operacijai pradėta taikyti LIR. Šiuo metu nėra abejojama, jog LIR atokieji išgyvenamumo ir onkologiniai gydymo rezultatai niekuo nenusileidžia AIR, tačiau literatūroje pateikiama labai mažai studijų, kurios nagrinėtų šiuos du gydymo metodus atsižvelgiant į pacientų gyvenimo kokybę, pilvo sienos pokyčius ir skausminio sindromo išraišką.

Baigiamajame magistro darbe analizuojami dviejų chirurginių gydymo metodų (atviros ir laparoskopinės inksto rezekcijos) atokieji gydymo rezultatai. Šio darbo tikslas – palyginti AIR ir LIR atsižvelgiant į išgyvenamumą, onkologinius rezultatus, gyvenimo kokybę, pilvo sienos pokyčius ir skausminio sindromo išraišką.

11

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

9.1 Darbo tikslas

Darbo tikslas – įvertinti atviru ir laparoskopiniu būdu operuotų pacientų atokiuosius gydymo rezultatus po 5 metų stebėjimo.

9.2 Darbo uždaviniai

1. Nustatyti išgyvenamumo skirtumus tarp tiriamųjų grupių.

2. Palyginti vietinio ir sisteminio ligos progresavimo skirtumus tarp tiriamųjų grupių. 3. Palyginti gyvenimo kokybę tarp tiriamųjų grupių pacientų.

4. Įvertinti pilvo sienos pokyčius tarp tiriamųjų grupių.

12

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Inkstų vėžys

Inkstų vėžys – trečias pagal dažnį urogenitalinės sistemos onkologinis susirgimas [8]. Ši liga sudaro apie 3,3% visų vėžio atvejų. Kasmet pasaulyje diagnozuojama apie 338 000 naujų inkstų vėžio atvejų bei fiksuojama 143 000 šios ligos sukeltų mirčių. Sergamumas inkstų vėžiu įvairiuose pasaulio regionuose pasiskirstęs nevienodai – stebimos tendencijos, jog šia liga dažniau serga išsivysčiusių pasaulio valstybių gyventojai. Didžiausi sergamumo rodikliai fiksuojami Čekijoje (16,7 atvejo 100 000 gyventojų), Lietuvoje (13,2), Slovakijoje (12,5) bei Šiaurės Amerikoje (11,7), žemiausi – tarp Vidurio (0,6) bei Vakarų (0,7) Afrikos valstybių gyventojų [9]. NVI duomenimis, Lietuvoje 2012 metais diagnozuoti 770 nauji inkstų vėžio atvejai bei 283 mirtys, sukeltos šios ligos. Remiantis statistika, sergamumas inkstų vėžiu Lietuvoje po truputį didėja [3]. Pagrindiniai nekoreguojami rizikos faktoriai sirgti inkstų vėžiu yra vyriškoji lytis bei vyresnis amžius. Pastebėtos tendencijos, jog inkstų vėžys dvigubai dažniau diagnozuojamas vyrams nei moterims. Pacientų amžiaus pikas, kuriems diagnozuojamas šis piktybinis susirgimas, siekia šeštą–septintą gyvenimo dešimtmetį. Vienas pagrindinių koreguojamų rizikos faktorių vystytis inkstų vėžiui yra rūkymas. Keliama hipotezė, jog inkstų vėžio atsiradimą provokuoja ilgalaikė lėtinė audinių hipoksija, sąlygota anglies monoksido poveikio bei cigarečių dūmuose esantis kancerogenas, nikotino darinys – nitrozamino ketonas. Kitas koreguojamas rizikos faktorius, didinantis tikimybę vystytis inkstų piktybiniams navikams – nutukimas. Tikslus mechanizmas, kuriuo antsvoris lemtų didesnį sergamumą inkstų vėžiu nėra žinomas, tačiau manoma, jog įtaką gali daryti hormoninis disbalansas bei padidėjęs į insuliną panašaus augimo faktoriaus-1 kiekis kraujo plazmoje. Dar vienas svarbus koreguojamas rizikos faktorius, įrodytas epidemiologinėmis studijomis yra arterinė hipertenzija. Manoma, jog aukštas kraujospūdis gali sąlygoti funkcinius bei metabolinius inkstų kanalėlių pažeidimus, o tai lemti didesnį imlumą kancerogenams bei predisponuoti inkstų vėžio vystymąsi [10].

10.2 Maži inkstų navikai

Per pastaruosius 20 metų sergamumas inkstų vėžiu pasaulyje vis didėjo. Iš dalies, šias tendencijas sąlygojo gerėjančios radiologinių tyrimų diagnostikos bei jų prieinamumo galimybės [11]. Tai lėmė, jog vis daugiau inkstų navikų buvo diagnozuojami anksti, dar iki pasireiškiant klinikiniams simptomams [5,12]. Maži inkstų navikai – kontrastą kaupiantys dariniai inkstuose, didžiausiu skersmeniu

13

neviršijantys 4 centimetrų [5]. Šiuo metu tai itin aktuali problema klinikinėje urologijos praktikoje, kadangi jie sudaro net apie pusę visų naujai diagnozuojamų inkstų navikų [6]. Didžioji dalis MIN yra besimptomiai bei diagnozuojami atsitiktinai atliekant radiologinius tyrimus profilaktinių sveikatos patikrinimų metu ar tiriant dėl kitų patologijų [5].

Histologiškai MIN yra labai heterogeniški. Apie 70-80 % MIN yra piktybiniai – dažniausiai tai inksto ląstelių karcinoma (ILK), auganti iš inksto parenchiminių ląstelių. ILK sudaro apie 90% visų piktybinių inkstų navikų. Histologiškai yra išskiriami smulkesni ILK potipiai: šviesių ląstelių, papilinė bei chromofobinė karcinomos [13]. Morfologinis naviko tipas yra svarbus ligonio prognozei – klinikinėmis studijomis įrodyta, jog šviesių lastelių karcinomos prognozė yra blogesnė nei kitų ILK potipių [14,15]. Apie 11% atvejų vėžys vystosi inksto geldelėse iš epitelinių ląstelių – tai pereinamojo epitelio karcinoma. Likę inkstų vėžio tipai – sarkomos ir kiti minkštųjų audinių piktybiniai navikai (2% inkstų vėžio atvejų) klinikinėje praktikoje sutinkami itin retai [13]. Vis dėlto, didelė dalis histologiškai verifikuotų piktybinių MIN yra žemo piktybiškumo ir nėra linkę progresuoti [16]. Apie 20 % MIN – gerybinės neoplazijos, dažniausiai tai onkocitomos (53 % visų gerybinių inkstų navikų), angiomiolipomos (apie 22 % gerybinių inkstų navikų), bei kiti retesni histologiniai variantai [17].

10.3 Inkstų navikų chirurginis gydymas

Istoriškai daugelį metų inkstų navikų pagrindinis gydymo metodas buvo chirurginis – radikali nefrektomija (RN), kuomet būdavo pašalintas visas inkstas, Gerota fascija, regioniniai limfmazgiai bei antinksčio liauka [18]. Pirmosios RN atliktos dar 19 a. viduryje. Vokiečių chirurgas Vincentas Czerny 1887 metais atliko pirmąją IR, gydydamas inksto naviką – angiosarkomą. Vis dėlto, IR tuometinėje chirurginėje praktikoje nebuvo populiarios dėl dažnų komplikacijų: gausaus operacinio kraujavimo, susidarančių šlapimo fistulių bei prastų atokiųjų gydymo rezultatų. Dvidešimtojo amžiaus viduryje Vincentas Vermootenas suformulavo teiginius, kuriais remiamasi ir šiandien. Jo nuomone, sveikiems pacientams su onkologine inkstų liga neracionalu šalinti visą inkstą, net ir esant gerai antrojo inksto būklei. Šeštajame – aštuntajame dešimtmečiuose IR buvo atliekamos tik pavieniais atvejais griežtai atrinktiems pacientams. Proveržiu atliekant IR galima laikyti devintąjį dešimtmetį – klinikinėmis studijomis įrodžius panašius onkologinius radikalių bei inkstą tausojančių operacijų rezultatus, IR daugelyje medicinos centrų tapo standartiniu metodu gydant MIN [19]. Tobulėjant medicininei technikai, po truputį pereita ir prie minimaliai invazyvių chirurginių gydymo metodų – 1991 metais Juntinėse Valstijose atlikta pirmoji LIR [20].

Remiantis EUA ir Amerikos urologų asociacijos (AUA) rekomendacijomis, vienintelis gydymo metodas mažiems lokalizuotiems inksto navikams yra chirurginis gydymas. IR turėtų būti pirmojo pasirinkimo operacija gydant lokalius T1a-b inkstų navikus. Priklausomai nuo operuojančio

14

urologo asmeninės patirties bei įgūdžių, IR gali būti atliekama atviru būdu arba laparoskopiškai, siekiant to paties tikslo – onkologinio radikalumo bei minimalaus paciento traumavimo [18,21].

10.4 Išgyvenamumo ir onkologiniai rezultatai po inksto rezekcijų

Vertinant gydymo efektyvumą, vieni svarbiausių rodiklių yra atokieji išgyvenamumo ir onkologiniai gydymo rezultatai. Įvairiuose gydymo centruose atliktose studijose įrodyta, jog 5 metų išgyvenamumo rodikliai tarp atviru ir laparoskopiniu būdu operuotų pacientų yra beveik identiški [21]. Pirmoji amerikiečių atlikta studija, kurioje analizuoti laparoskopiniu būdu operuoti pacientai po 5 metų stebėjimo, parodė gana gerus bei daug žadančius rezultatus – bendras išgyvenamumas (BI) siekė 86%, vėžiui specifinis išgyvenamumas (VSI) – 100%. Lokalus ligos recidyvavimas stebėtas tik vienam pacientui (2,7%), tuo tarpu ligos išplitimas nebuvo fiksuotas nei vienam tiriamajam. Tai atitiko ir netgi pranoko to meto literatūroje publikuojamų tyrimų atokiuosius rezultatus po atvirų inksto rezekcijų [22]. Vėliau atliktuose palyginamuosiuose tyrimuose rezultatai buvo panašūs: S. Permpongkosol ir kt. publikacijoje pacientų po laparoskopinės inksto rezekcijos vėžiui specifinis ir bendras 5 metų išgyvenamumas siekė 100% ir 91,4%, po atviros rezekcijos – 97,6% ir 95,8%, lokalus ligos recidyvavimas bei ligos išplitimas nefiksuotas nei vienam [23]. Ch. Springer ir kt. publikuotoje studijoje laparoskopiškai operuotiems pacientams bendras ir vėžiui specifinis išgyvenamumas 5 metų išgyvenamumas siekė 91 ir 94 %, atviru būdų operuotiems pacientams atitinkamai 88% ir 92% [24]. Šiuo metu mokslinėje literatūroje paskelbtos palyginamosios analizės, kuriose vertinami 7 ir net 10 metų atokieji rezultatai po atviros bei laparoskopinės inksto rezekcijos taip pat neparodė jokių statistiškai reišmingų išgyvenamumo skirtumų tarp atviru ir laparoskopiniu būdu operuotų pacientų grupių [25,26].

10.5 Pilvo sienos pokyčiai ir skausmas

Pilvo sienos pokyčiai (pooperacinės išvaržos ir pilvo sienos raumenų relaksacijos) bei skausminis sindromas – gan dažnos komplikacijos po AIR, tačiau praktiškai nepasitaikančios laparoskopiškai operuotiems pacientams.

Pooperacinė pilvo sienos išvarža – tai pilvo organų išsiveržimas per pilvo sienoje esantį defektą operacinio pjūvio srityje. Tai gana dažna komplikacija, pasireiškianti apie 5-15% pacientų po atvirų pilvo organų operacijų ir 1-3% po laparoskopinių [27]. Manoma, jog pooperacines pilvo sienos išvaržas gali nulemti keletas faktorių. Vienas iš jų – nepakankama operacinės žaizdos hemostazė, dėl kurios susiformuoja hematoma, nulemianti žaizdos prasiskyrimą bei nepakankamą gijimą. Kitas svarbus veiksnys – infekcija pjūvio srityje. Esant infekcijai, į žaizdą pirmiausiai migruoja neutrofilai, tačiau jie

15

nėra atsakingi už žaizdos gijimą. Uždegiminis procesas sutrikdo žaizdos fibroproliferaciją ir gijimą bei didina pooperacinės išvaržos susiformavimo riziką. Pooperacinės išvaržos susiformavimo patogenezėje svarbūs yra ir mikrocirkuliacijos sutrikimai. Dėl nepakankamos kraujotakos sutrinka fibroblastų migracija į žaizdos sritį. Fibroblastai atsakingi už kolageninių skaidulų sintezę, o šios nulemia gyjančios žaizdos stiprumą. Dėl žaizdos išemijos trinka fibroblastų proliferacija, kolageno gamyba, tokiu būdu prarandamas žaizdos tamprumas. Kraujotakos sutrikimus žaizdos srityje dažniausiai sukelia audinių pertempimas dėl per stipriai susiūtos bei užveržtos operacinės žaizdos [28].

Pilvo sienos raumenų relaksacija – tai subjektyviai vertinamas rodiklis, apibūdinamas kaip akivaizdi pilvo sienos asimetrija tarp kairės ir dešinės pusių pacientui stovint [29]. Pilvo sienos relaksacijos mechanizmas aiškinamas dvyliktojo krūtininio nervo priekinės šakos (pašonkaulinio nervo) pažaida atliekant inksto rezekciją per lumbotominį pjūvį [30]. Lumtobominis pjūvis yra tinkamiausias inksto rezekcijai, kadangi operuojančiam urologui suteikia gerą prieigą prie inksto neatveriant pilvaplėvės ertmės [31]. Vis dėlto, ši operavimo technika turi ir savų minusų, kadangi operacijos metu dažnai pažeidžiami pilvo sieną inervuojantys nervai. Dvyliktasis krūtininis (pošonkaulinis) nervas, einantis po šonkaulių lanku, kartu su vienuoliktuoju krūtininiu nervu yra atsakingi už pilvo sienos juntamąją ir motorinę inervaciją. Šie nervai gali būti traumuojami dėl tiesioginio jų pažeidimo dalinant audinius, spaudimo retraktoriais, pažeidimo siuvant ar dėl užspaudimo jungiamuoju audiniu operacinei žaizdai gyjant. Minėtų nervų pažeidimas kliniškai sukelia parestezijas, neuralginius skausmus bei raumenų denervaciją. Denervuoti raumenys negrįžtamai atrofuojasi, o tai sukelia pilvo sienos raumenų relaksaciją [30]. Tyrimais įrodyta, jog operacinio pjūvio dydis ir didesnis kūno masės indeksas (KMI) koreliuoja su pilvo sienos relaksacijų dažniu. Didesnis pjūvio diametras tiesiogiai didina riziką pažeisti dvyliktąjį krūtininį nervą. Didesnio KMI įtaka formuojantis pilvo sienos relaksacijoms grindžiama tuo, kad nutukusiems pacientams dažniausiai reikia atlikti platesnį pjūvį, siekiant patogesnės prieigos prie inksto. Atliekant LIR pilvo sienos relaksacija yra itin reta, tačiau pasitaikanti komplikacija. Pilvo sienos relaksacijos susidarymas po laparoskopinių inksto rezekcijų yra aiškinamas dvyliktojo krūtininio nervo traumatizavimu, kuomet yra ištraukiamas operacijos metu rezekuotas navikas [32].

Kol kas literatūroje publikuojama tik viena studija, nagrinėjanti išvaržų, pilvo sienos relaksacijų bei skausminio sindromo dažnį po atvirų ir laparoskopinių inksto rezekcijų. S. Crouzet ir kt. atliktame tyrime buvo lyginta po 50 pacientų abiejose grupėse. Išvaržos diagnozuotos 12 % pacientų, operuotų atviru būdu ir 2 % pacientų, operuotų laparoskopiškai, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo. Kur kas didesnis kontrastas tarp tirtųjų grupių stebėtas vertinant pilvo sienos relaksaciją: ši komplikacija buvo nustatyta net 57 % pacientų po atvirų operacijų bei 12 % po laparoskopinių. Minėtose grupėse stebėtas statistiškai patikimas skirtumas. Įdomu tai, jog nei vienas pacientas minėtoje studijoje nesiskundė lėtiniu skausmu operacinio rando srityje [32].

16 10.6 Gyvenimo kokybė

Onkologinė liga bei jos gydymas dažnai daro įtaką ne tik paciento fizinei sveikatai, tačiau ir jo gyvenimo kokybei. Net sėkmingai gydomas vėžys gali sukelti ilgalaikių fizinių ir psichologinių pasekmių. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), gyvenimo kokybė – tai subjektyvus asmens kultūros ir vertybių suvokimas, susijęs su jo tikslais, lūkesčiais, gyvenimo normomis bei interesais. PSO išskiria šešias pagrindines gyvenimo kokybę apibūdinančias kategorijas: fizinė sveikata, psichologinė būklė, savarankiškumo lygis, socialinis gyvenimas, dvasingumas bei asmenį supanti aplinka [33].

Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė yra itin svarbus veiksnys, vertinant keletą skirtingų gydymo metodų, kaip nagrinėjamuoju atveju – atviros ir laparoskopinės rezekcijos atokiuosius gydymo rezultatus. Subjektyvaus asmens gyvenimo kokybės suvokimo objektyvizavimui yra naudojami įvairūs standartizuoti klausimynai. Vienas dažniausiai naudojamų klinikinėje praktikoje – SF-36 klausimynas, vertinantis bendrą gyvenimo kokybę. SF-36 klausimynas yra sudarytas iš 36 klausimų, apibūdinančių aštuonias gyvenimo sritis: fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių negalavimų ir emocinių sutrikimų, socialinius ryšius, emocinę būseną, energingumą/gyvybingumą, skausmą bei bendrąjį sveikatos vertinimą. Visą klausimyną apibendrina fizinės bei psichinės sveikatos komponentų suma [34]. Gyvenimo kokybės įvertinimui mokslinėse publikacijose dažnai naudojamas ir kitas, vėžiu sergantiems pacientams specifiškas klausimynas – QLQ-C30. Klausimynas sudarytas iš 30 klausimų, kurie apibendrina paciento fizinį, emocinį, pažinimo bei socialinį funkcionavimą ir koordinaciją bei įvairių simptomų dažnį ir stiprumą (nuovargį, pykinimą ir vėmimą, skausmą, dusulį, nemigą, apetito praradimą, vidurių užkietėjimą, viduriavimą) [35].

Literatūroje studijų, vertinančių su sveikata susijusią gyvenimo kokybę praėjus 5 metams po AIR ir LIR nėra daug. A. Beckeret ir kt. atliktoje studijoje analizuoti 110 pacientų gyvenimo kokybės rezultatai tarp atviru ir laparoskopiniu būdu operuotų pacientų, remiantis QLQ-C30 klausimynu po 5 metų nuo operacinio gydymo. Gauti beveik identiški funkcionavimo bei simptomų rezultatai, kurie reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių neparodė [36].

17

11. TYRIMO METODIKA

11.1 Tyrimo objektas

Pacientai, kuriems dėl MIN atlikta inksto rezekcinė operacija.

11.2 Tiriamųjų atranka

Tiriamųjų atranka vykdyta pagal ligą (MIN) bei gydymo metodą (AIR arba LIR). Tiriamųjų imtį iš viso sudarė 86 pacientai, kuriems 2010-2011 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Urologijos klinikoje dėl MIN atlikta inksto rezekcija: 16 iš jų operuoti laparoskopiškai, 70 – atviru būdu.

11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai

Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą, atlikta retrospektyvinė duomenų analizė. Pacientai, kuriems 2010-2011 m. atlikta IR, atrinkti naudojantis Urologijos klinikoje naudojama duomenų baze. Remiantis medicinine dokumentacija (ambulatorinių kortelių bei medicininių dokumentų išrašų duomenimis), analizuoti demografiniai (amžius, lytis) instrumentinių tyrimų (naviko dydis, išplitimas) bei patologinio ištyrimo (naviko morfologija, piktybiškumas) rezultatai. Duomenys apie pacientų išgyvenamumą gauti iš NVI. Duomenys apie ligos progresavimą rinkti iš ambulatorinių kortelių. Visiems pacientams buvo išsiųsti QLQ-C30 ir SF-36 gyvenimo kokybės klausimynai, VAS skalė pažymėti skausmo intensyvumą rando srityje bei pakvietimai apsilankyti LSMUL KK konsultacinėje poliklinikoje trumpam profilaktiniam vizitui. Atvykusiems pacientams atlikta apžiūra, apčiuopa bei su chirurgo pagalba – pilvo sienos echoskopija: vertintas pilvo sienos relaksacijų bei pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnis.

Duomenų rinkimui naudota MS Office Excel 2010 programa. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 25.0 programinį paketą. Kiekybiniai dydžiai pateikti vidurkiais su standartiniu nuokrypiu (SN) skliausteliuose. Kokybiniai dydžiai nurodyti absoliučiąja verte ir procentais skliausteliuose.

Bendras ir vėžiui specifinis 5 metų išgyvenamumas bei laikas iki ligos progresavimo vertinti naudojant Kaplan-Meier metodą. Išgyvenamumo palyginimui naudotas Log-Rank testas. Išgyvenamumo

18

rodikliai pateikti procentine išraiška. Stebėjimo pradžia laikyta operacijos data, stebėjimo pabaiga – 2018.01.31. Vertinant bendrą išgyvenamumą įvykiu laikyta stebėjimo pabaiga dėl mirties. Vertinant vėžiui specifinį išgyvenamumą įvykiu laikyta stebėjimo pabaiga dėl mirties nuo inkstų vėžio. Laikas iki ligos progresavimo skaičiuotas nuo operacijos datos iki paskutinio ištyrimo datos, kai buvo nustatyta ligos progresija.

Gyvenimo kokybė analizuota naudojant SF-36 ir QLQ-C30 gyvenimo kokybės klausimynų vertinimo instrukcijas. Gautų duomenų priklausymas normaliajam skirstiniui tikrintas naudojant

Shapiro-Wilk kriterijų. Dydžiai, pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį lyginti naudojant T testą. Duomenys,

neatitinkantys normaliojo pasiskirstymo prielaidos, lyginti naudojant Mann-Whitney kriterijų.

Pooperacinės pilvo sienos išvaržos ir pilvo sienos raumenų relaksacijos lygintos naudojant neparametriniams duomenims skirtą χ2 testą.

19

12. REZULTATAI

12.1 Bendri tiriamųjų duomenys.

LSMUL KK 2010-2011 metais dėl MIN atliktos 86 inksto rezekcijos: 16 pacientų operuoti laparoskopiškai, 70 – atviru būdu per lumbotominį pjūvį. Pagrindiniai pacientų demografiniai bei morfologiniai duomenys pateikti 1 lentelėje.

1 lentėle.Bendra pacientų duomenų analizė.

Analizuojami veiksniai Visi tiriamieji

(n=86) AIR (n=70) LIR (n=16) Lytis Vyrai (%) Moterys (%) 51 (59,29%) 35 (40,71%) 44 (62,86%) 26 (37,14%) 7 (43,75%) 9 (56,26%) Amžius 61,69±10,78 62,80±10,09 56,87±12,60 Naviko dydis 3,15±1,27 3,24±1,30 2,78±1,10 Kairės pusės Dešinės pusės 34 (39,53%) 52 (60,47%) 28 (40%) 42 (60%) 6 (37,5 %) 10 (62,5%) Piktybiniai navikai 78 (90,69%) 64 (91,42%) 14 (87,5%) T1a T1b T3a 63 (80,76%) 9 (11,53%) 4 (5,12%) 53 (82,81%) 8 (12,50%) 3 (5,66%) 12 (85,71%) 1 (7,14%) 1 (7,14%) G1 G2 G3 21 (26,92%) 51 (65,38%) 6 (7,69%) 18 (28,12%) 42 (65,62%) 4 (6,25%) 3 (21,42%) 9 (64,28%) 2 (14,28%)

Teigiamas rezekcinis kraštas 8 (10,25%) 7 (10,93%) 1 (7,14%)

Šviesių ląstelių karcinoma Papilinė karcinoma Chromofobinė karcinoma Neuroendokrininė karcinoma 65 (83,33%) 10 (12,82%) 2 (2,56%) 1 (1,28%) 55 (85,93%) 7 (10,93%) 1 (1,56%) 1 (1,56%) 10 (71,42%) 3 (21,42%) 1 (7,14%) 0 (0%) Gerybiniai navikai 8 (9,31%) 6 (8,57%) 2 (12,5%) Onkocitoma Angiomiolipoma 6 (75%) 2 (25%) 5 (83,33%) 1 (16,66%) 1 (50%) 1 (50%)

20 12.2 Išgyvenamumas

Vertinant išgyvenamumo ir onkologinius rezultatus į imtį įtraukti tik tie pacientai, kuriems histologiškai verifikuota inksto karcinoma. Imtį sudarė 78 pacientai: 14, kuriems dėl inkstų vėžio atlikta laparoskopinė rezekcija ir 64, kurie buvo operuoti atviru būdu. Tyrimo pabaigoje 18 pacientų (23,08%) buvo mirę: 1 (7,14%), operuotas laparoskopiškai ir 17 (26,56%) po AIR. Apskaičiuotas bendras 5 metų išgyvenamumas po LIR ir AIR atitinkamai siekė 100 ir 81,3% (1 pav. A). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių nebuvo (p=0,13). Iš minėtųjų 18 pacientų tik 3 mirties priežastis buvo inksto vėžys. Visi operuoti atviru būdu. Vėžiui specifinis išgyvenamumas po 5 metų stebėjimo siekė 100% ir 95,3%, atitinkamai po LIR ir AIR (1 pav. B). Reikšmingo skirtumo vertinant 5 metų išgyvenamumą tarp tiriamųjų grupių nebuvo (p=0,413).

A

B

21 12.3 Onkologiniai rezultatai

Per 5 metų stebėjimo laikotarpį inkstų ligos progresavimas nustatytas 3 pacientams – visiems liga progresavo tiek vietiškai, tiek sistemiškai. Visi trys (4,68%) buvo operuoti atviru būdu. Tarp pacientų, kurie operuoti laparoskopiškai, liga neprogresavo nei vienam (0%). Vidutinė laiko trukmė iki vietinio ligos progresavimo nustatymo buvo 31,39±15,22 mėn. Vidutinė trukmė iki sisteminio ligos progresavimo nustatymo buvo 41,50±18,17 mėn. Vertinant vietinį ir sisteminį ligos progresavimą statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tirtųjų grupių nebuvo (p=0,384, p=0,384).

A

B

22 12.4 Gyvenimo kokybė

Subjektyvi pacientų gyvenimo kokybė objektyvizuota remiantis SF-36 ir QLQ-C30 gyvenimo kokybės klausimynais. Paštu išsiųstus klausimynus užpildė 38 pacientai: 12 operuotų laparoskopiškai ir 26 operuoti atviru būdu. Minėti pacientai buvo operuoti tiek dėl piktybinių, tiek dėl gerybinių inkstų navikų.

SF-36 klausimynas yra skirtas įvertinti bendrą gyvenimo kokybę. Susumavus 8 klausimyną reziumuojančias sritis (fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių negalavimų, skausmą, bendrą sveikatos vertinimą, energingumą/gyvybingumą, socialinę funkciją, veiklos apribojimą dėl emocinių sutrikimų ir emocinę būklę) rezultatai tarp abiejų pacientų grupių buvo labai panašūs ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei vienoje kategorijoje (p>0,05). Abiejų grupių pacientai geriausiai vertino savo socialines funkcijas, blogiausiai – bendrą sveikatą. Rezultatai grafiškai apibendrinti 3 paveiksle.

3 pav. SF-36 klausimyno vertinimas pagal atskiras gyvenimo kokybės sritis. (Maksimalus kiekvienos srities įvertinimas – 100 balų. Didesnis balų skaičius kiekvienoje srityje reiškia geresnę būklę, pvz., skausmo kategorijoje 100 balų nurodo, jog paciento visiškai nevargina skausminis sindromas).

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Atvira inksto rezekcija

23

Pagal QLQ-C30 klausimyną vertintos 6 gyvenimo sritys, kuriose apibūdinamas paciento funkcionalumas (fizinis funkcionavimas, funkcionavimas ir koordinacija, emocinis funkcionavimas, pažinimo funkcijos, socialinės funkcijos), 8 simptomų išraiška (nuovargio, pykinimo ir vėmimo, skausmo, dusulio, nemigos, apetito sumažėjimo, vidurių užkietėjimo, viduriavimo) ir bendra sveikatos būklė/gyvenimo kokybė. Nei viena iš paminėtų 6 gyvenimo sričių tarp atviru ir laparoskopiniu būdu operuotų pacientų statistiškai reikšmingai neišsiskyrė (p>0,05). Laparoskopiškai operuoti pacientai geriausiai įvertino savo pažinimo funkcijas, blogiausiai – emocinę būklę. Atviru būdu operuoti geriausiai vertino savo funkcionalumą ir koordinaciją, prasčiausiai – fizinę būklę. Vertinant simptomų išraišką, dusulys statistiškai reišmingai labiau vargino atviru būdu operuotus pacientus (p=0,023). Kitų simptomų išraiška tarp tiriamųjų grupių statistiškai buvo panaši (p>0,05). Laparoskopiškai operuoti pacientai nurodė, jog iš minėtų simptomų juos stipriausiai vargina nemiga, atviru būdu operuoti labiausiai skundėsi bendru nuovargiu. Bendra sveikatos būklė/gyvenimo kokybė tarp tiriamųjų grupių taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Rezultatai grafiškai apibendrinti 4 paveiksle.

A

4 pav. A. QLQ-C30 klausimyno vertinimas pagal funkcionalumą apibūdinančias gyvenimo sritis. (Maksimalus kiekvienos kategorijos įvertinimas siekia 100 balų. Didesnis balas nurodo geresnį funkcionalumą).

24 B

4 pav. B. QLQ-C30 klausimyno vertinimas pagal simptomų išreikštumą. (Maksimalus kiekvieno simptomo įvertinimas siekia 100 balų. Didesnis balas nurodo stipresnį kiekvieno simptomo išreikštumą, pvz., 100 balų skausmas rodo itin stiprų skausmo jutimą).

*Skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,05)

C

4 pav. C. QLQ-C30 klausimyno vertinimas pagal bendrą sveikatos būklę/gyvenimo kokybę.

(Maksimalus gyvenimo kokybės įvertinimas sieka 100 balų. Didesnis balas nurodo geresnę gyvenimo kokybę). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Atvira inksto rezekcija Laparoskopinė inksto rezekcija 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Atvira inksto rezekcija Laparoskopinė inksto rezekcija

25 12.4 Skausminis sindromas

Skausminis sindromas pagal vaizdo analogijos skalę (VAS) pooperacinio rando srityje vertintas 38 pacientams, užpildžiusiems paštu išsiųstas anketas: 12 po LIR ir 26 po AIR. Iš laparoskopiškai operuotų pacientų grupės skausmus pooperacinio rando srityje jautė 3 pacientai (25%), atviru būdu operuotų pacientų grupėje – 12 (46,15%). Laparoskopiškai operuoti pacientai skausmą vidutiniškai įvertino 3,33±1,53 balo, atviru būdu operuoti – 3,367±1,60 balo. Statistiškai reikšmingo skirtumo atsižvelgiant į skausmo išraiškos dažnį ir skausmo intensyvumą tarp tiriamųjų grupių nebuvo (p>0,05). Apibendrinti skausminio sindromo išraiškos rezulatai pateikti 2 lentelėje.

2 lentelė. Skausminio sindromo vertinimas.

Kriterijus AIR (n=26) LIR (n=12) P reikšmė

Ar jaučia skausmą 12 (46,15%) 3 (25%) 0,318

Skausmas pagal VAS 3,367±1,60 3,33±1,53 0,916

12.5 Pilvo sienos pokyčiai

Pilvo sienos pokyčiai (išvaržos pooperacinio rando srityje ir pilvo sienos raumenų relaksacijos) vertinti 32 pacientams (12 po LIR, 20 po AIR), užpildžiusiems minėtus klausimynus ir sutikusiems atvykti kontroliniam vizitui į LSMUL KK konsultacinę polikliniką. Į imtį įtraukti pacientai, kurie buvo operuoti tiek dėl piktybinių, tiek dėl gerybinių MIN. Pooperacinės pilvo sienos išvaržos echoskopijos metu nustatytos 2 (16,66%) pacientams po LIR ir 8 (40%) pacientams po AIR. Tirtos grupės pagal minėtąjį kriterijų statistiškai nesiskyrė (p=0,168). Akivaizdus skirtumas tarp pacientų grupių (p=0,03) išryškėjo vertinant pilvo sienos raumenų relaksacijas: laparoskopiškai operuotų pacientų grupėje ši komplikacija nebuvo nustatyta nei vienam (0%). Pacientų po lumbotomijos grupėje nustatyta 10 pilvo sienos raumenų relaksacijų (50%) (3 lentelė).

Įvertinus ir apibendrinus 32 pacientų, atvykusių kontroliniam vizitui rezultatus, bent vieną liekamąjį reiškinį (skausmą rando srityje, pilvo sienos raumenų relaksaciją, pilvo sienos išvaržą) turėjo 18 (56,25%) pacientų: 5 po LIR (41,66%) ir 13 (65,0%) po AIR. Statististiškai patikimo skirtumo tarp tirtųjų grupių nebuvo (p=0,198) (4 lentelė).

Įvertinus minėtų 32 pacientų duomenis, stebima, jog skausmas pooperacinio rando srityje statistiškai reikšmingai priklauso nuo to, ar yra pilvo sienos raumenų relaksacija (p=0,00), tačiau statistiškai patikimai nekoreliuoja su pilvo sienos išvaržomis (p=0,212).

26 3 lentelė. Pooperacinių išvaržų ir pilvo sienos relaksacijų pasiskirstymas.

Kriterijus AIR (n=20) LIR (n=12) P reikšmė

Pilvo sienos relaksacija 10 (50%) 0 (0%) 0,030

Pooperacinė išvarža 8 (40%) 2 (16,66%) 0,168

4 lentelė. Liekamieji reiškiniai po inksto rezekcijos.

Kriterijus AIR (n=20) LIR (n=12) P reišmė

27

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Tyrimo metu vertinti atokieji išgyvenamumo, onkologiniai, su gyvenimo kokybe, pilvo sienos pokyčiais ir skausminiu sindromu susiję atvirų ir laparoskopinių inksto rezekcijų rezultatai.

Po atliktos LIR tiek bendras, tiek vėžiui specifinis 5 metų išgyvenamumas tarp tiriamųjų grupių siekia 100%. Idealius išgyvenamumo rodiklius iš dalies galėjo sąlygoti ir tai, jog laparoskopiškai operuoti pacientai buvo jaunesni (amžiaus vidurkis 60,25±10,35 tarp LIR pacientų ir 67,15±9,08 tarp AIR, p=0,044) ir turėjo mažiau gretutinių ligų. Įtaką idealiems išgyvenamumo rodikliams galėjo daryti ir tai, jog laparoskopinu būdu operuoti inkstų navikai buvo mažesni, o tai sąlygojo mažesnį navikų piktybiškumo laipsnį. Nagrinėtoje literatūroje autoriai nurodo šiek tiek prastenius 5 metų išgyvenamumo rezultatus: įvairiose publikacijose minimi 86% ir 100%, 91,4% ir 100%, 91 ir 94% BI ir VSI rodikliai [22–24]. Mūsų atliktame tyrime pacientų, operuotų atviru būdu BI ir VSI rodikliai buvo šiek tiek prastesni nei pacientų po LRI – jie siekė 81,3 % ir 95,3%. Tai galėjo lemti tai, jog vyresni pacientai, turintys daug gretutinių ligų įprastai operuojami atviru būdu, todėl vyresnis amžius sąlygojo trumpesnį išgyvenamumą. Naujausi publikuoti tyrimai pateikia panašius išgyvenamumo rezultatus po AIR: minimi 95,8% ir 97,6%, 91 ir 94% BI ir VSI rodikliai [23,24]. Tiek minėtose publikacijose [23,24], tiek mūsų atliktame tyrime išgyvenamumas po AIR ir LIR statistiškai patikimai nesiskyrė (p>0,05).

Gyvenimo kokybė, praėjus 5 metams po operacijos, remiantis SF-36 klausimynu tarp tiriamųjų pacientų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vertinant QLQ-C30 klausimyną stebėta, jog pacientai po LIR statistiškai statistiškai reikšmingai rečiau skundžiasi dusuliu nei pacientai po AIR (p<0,05). Kai kurie kiti parametrai (pvz. nemiga) tarp tiriamųjų grupių gana ryškiai skyrėsi, tačiau statisniame vertinime jie nebuvo patikimi (p>0,05). Greičiausiai, rezultatams didelę įtaką darė nedidelės tiriamųjų imtys ir jaunesnis laparoskopiniu būdu operuotų respondentų vidutinis amžius. Remiantis užsienio autorių literatūra reikšmingo gyvenimo kokybės skirtumo tarp tirtųjų pacientų naudojant QLQ-C30 klausimyną taip pat nebuvo [36].

Tarp atviru būdu operuotų pacientų pooperacinės pilvo sienos išvaržos nustatytos 8 pacientams (40%), tarp operuotų laparoskopiškai – tik 2 (16,66%) – tai buvo troakarinės asimptominės išvaržos, kurias pavyko nustatyti ultragarsinio tyrimo pagalba. Pilvo sienos relaksacijos nustatytos 10 pacientų po AIR (50%). Statistiškai vertinant, skirtumas buvo nepatikimas (p>0,05) ir tai galima paaiškinti nedidelėmis pacientų imtimis. Nagrinėtoje literatūroje publikuotas tik vienas tyrimas, aprašantis pilvo sienos išvaržų dažnį po inksto rezekcijų. Skaičiai kur kas mažesni – tarp atviru būdu operuotų pacientų nustatyta 12 % išvaržų ir 2 % po LIR, tiriamosios grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) [32]. Mūsų atliktame tyrime pilvo sienos relaksacijos nustatytos 10 pacientų AIR grupėje (50%), tarp operuotų laparoskopiškai – nei vienam. Kitų autorių publikacijose tarp atviru būdu operuotų pacientų skaičiai panašūs (57%). Įdomu tai, jog minėtame tyrime net 12% pacientų nustatyta

28

pilvo sienos relaksacija po laparoskopinės inksto rezekcijos [32]. Tiek mūsų atliktame tyrime, tiek minėtoje publikacijoje stebėtas statistiškai reikšmingas pilvo sienos relaksacijų skirtumas tarp tiriamųjų grupių (p<0,05). Skausminį sindromą pooperacinio rando srityje praėjus 5 metams po atliktos operacijos jautė 12 pacientų (46,15%), operuotų atviru būdų ir 3 (25%), operuoti laparoskopiškai. Skausminio sindromo intensyvumas buvo beveik identiškas: 3,367±1,60 ir 3,33±1,53 balo atitinkamai AIR ir LIR grupėse. Įvertinus skausmo dažnį ir skausmo intensyvumą, statistiškai patikimo skirtumo tarp atviru ir laparoskopiniu būdu operuotų pacientų nebuvo (p>0,05). Jau aptartoje užsienio autorių publikacijoje skausminis sindromas nebuvo išreikštas nei vienam pacientui tiek AIR, tiek LIR grupėse [32]. Įvertinus pooperacinių pilvo sienos pokyčių ir skausminio sindromo dažnio rezultatus, bent vieną liekamąjį reiškinį (skausmas, pilvo sienos raumenų relaksacija, pooperacinė išvarža) turėjo 18 pacientų: 13 (56,25%) po AIR ir 5 (41,66%) po LIR, tačiau statistiškai patikimo skirtumo nebuvo (p>0,05).

Apibendrinus rezultatus galima teigti, jog tiek mūsų atliktame tyrime, tiek užsienio literatūros publikacijose atokieji LIR ir AIR rezultatai yra panašūs. Kol kas trūksta išsamesnių tyrimų, vertinančių gyvenimo kokybę, pilvo sienos pokyčius ir skausminį sindromą, tačiau akivaizdu, kad laparoskopinė chirurgija mažiau pažeidžia pilvo sieną, todėl minimaliai invazyviu būdu operuoti pacientai tiek subjektyviai, tiek objektyviai atokiame periode jaučiasi geriau.

29

14. IŠVADOS

1. Pacientų po LIR bendras ir vėžiui specinis 5 metų išgyvenamumas siekia 100%, po AIR atitinkamai 81,3% ir 95,3%. Pacientų, po LIR ir po AIR BI ir VSI statistiškai reikšmingai nesiskiria. Tai atitinka literatūros duomenis.

2. Vietinis ligos progresavimas nustatytas 3 pacientams (4,68%) po AIR ir 0 (0%) po LIR. Vidutinė laiko trukmė iki vietinio ligos progresavimo nustatymo buvo 31,39±15,22 mėn. Sisteminis ligos progresavimas nustatytas 3 pacientams (4,68%) po AIR ir 0 (0%) po LIR. Vidutinė trukmė iki sisteminio ligos progresavimo nustatymo buvo 41,50±18,17 mėn. Reikšmingumo skirtumo tarp AIR ir LIR pacientų grupių nebuvo.

3. Gyvenimo kokybė pagal visus SF-36 klausimyno kriterijus tarp AIR ir LIR pacientų grupių reikšmingai nesiskyrė. Vertinant gyvenimo kokybę pagal QLQ-C30 klausimyną, pacientai po AIR statistiškai dažniau skundėsi dusuliu (p=0,023). Kiti simptomai ir gyvenimo sričių įvertinimas reikšmingai nesiskyrė.

4. Skausmą operacinio rando plote AIR grupėje jaučia 12 (46,15%) pacientų, VAS skalėje skausmą vertina 3,367±1,60 balo. LIR grupėje skausmus rando plote jaučia 3 (25%) respondentų, VAS skalėje vidutiniškai vertina 3,33±1,53 balo. Statistiškai reikšmingo skirtumo skausmo išraiškoje tarp tiriamųjų grupių nėra.

5. Pooperacinės pilvo sienos išvaržos nustatytos 8 pacientams (40%) AIR tiriamųjų grupėje ir 2 (16,66%) LIR grupėje, tačiau reikšmingo skirtumo nebuvo. Pilvo sienos relaksacija nustatyta 10 (50%) AIR grupėje ir 0 (0%) LIR grupėje, skirtumas statistiškai patikimas (p=0,03).

6. Liekamuosius reiškinius po inksto rezekcijos turėjo 18 pacientų: 13 (56,25%) po AIR ir 5 (41,66%) po LIR, tačiau statistiškai patikimo skirtumo nebuvo (p>0,05).

30

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Laparoskopinė inksto rezekcija užtikrina gerus išgyvenamumo ir onkologinius rezultatus, kurie niekuo nenusileidžia atokiesiems rezultatams po atviros inksto rezekcijos. Vertinant gyvenimo kokybę, pooperacinius pilvo sienos pokyčius ir skausminį sindromą, laparoskopinė operacija yra net šiek tiek pranašesnė. Todėl gydant mažus, iki 4 cm lokalius inkstų navikus, patirtį turinčiuose medicininiuose centruose pirmojo pasirinkimo gydymo metodas turėtų būti laparoskopinė inskto rezekcija.

31

16. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Rini BI, Campbell SC, Escudier B. Renal cell carcinoma. The Lancet. 2009;373(9669):1119–1132. 2. Znaor A, Lortet-Tieulent J, Laversanne M, Jemal A, Bray F. International variations and trends in renal cell carcinoma incidence and mortality. European Urology. 2015;67(3):519–530.

3. Smailytė G, Alenknavičienė B. Nacionalinis vėžio institutas. Vėžys Lietuvoje 2012 metais [Internet]. Vilnius: UAB „Petro ofsetas“; 2015; Available from: http://www.nvi.lt/uploads/pdf/Vezio%20registras/V ezys_lietuvoje_2012.pdf

4. Ljungberg B, Campbell SC, Cho HY, Jacqmin D, Lee JE, Weikert S, et al. The epidemiology of renal cell carcinoma. European Urology. 2011;60(4):615–621.

5. Gill IS, Aron M, Gervais DA, Jewett MAS. Small Renal Mass. New England Journal of Medicine. 2010;362(7):624–634.

6. Pierorazio PM, Hyams ES, Mullins JK, Allaf ME. Active surveillance for small renal masses. Reviews in Urology. 2012;14(1-2):13-19.

7. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, Hora M, Kuczyk MA, Merseburger AS, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: The 2010 update. European Urology. 2010;58(3):398-406

8. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA: Cancer Journal for Clinicians. 2013;63(1):11–30.

9. Wong MCS, Goggins WB, Yip BHK, Fung FDH, Leung C, Fang Y, et al. Incidence and mortality of kidney cancer: temporal patterns and global trends in 39 countries. Scientific Reports. 2017;7(1).

10. McLaughlin JK, Lipworth L, Tarone RE. Epidemiologic Aspects of Renal Cell Carcinoma. Seminars in Oncology. 2006;33(5):527–533.

11. Zhang L, Li X-S, Zhou L-Q. Natural history of small renal masses. Chinese Medical Journal. 2015;128(9):1232–1237.

12. Al-Marhoon MS. Small incidental renal masses in adults: Review of the literature. Sultan Qaboos University Medical Journal. 2010;10(2):196-202.

13. Chow W-H, Dong LM, Devesa SS. Epidemiology and risk factors for kidney cancer. Nature Reviews in Urology. 2010;7(5):245–257.

14. Leibovich BC, Lohse CM, Crispen PL, Boorjian S a, Thompson RH, Blute ML, et al. Histological subtype is an independent predictor of outcome for patients with renal cell carcinoma. The Journal of Urology. 2010;183(4):1309–1316.

15. Teloken PE, Thompson RH, Tickoo SK, Cronin A, Savage C, Reuter VE, et al. Prognostic Impact of Histological Subtype on Surgically Treated Localized Renal Cell Carcinoma. The Journal of Urology. 2009;182(5):2132–2136.

32

16. Frank I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H. Solid Renal Tumors: An Analysis of Pathological Features Related to Tumor Size. The Journal of Urology. 2003;170(6):2217–2220.

17. Sánchez-Martín FM, Millán-Rodríguez F, Urdaneta-Pignalosa G, Rubio-Briones J, Villavicencio-Mavrich H. Small renal masses: incidental diagnosis, clinical symptoms, and prognostic factors. Advances in Urology. 2008;2008:1-6.

18. Campbell S, Uzzo RG, Allaf ME, Bass EB, Cadeddu JA, Chang A, et al. Renal Mass and Localized Renal Cancer: AUA Guideline. The Journal of Urology. 2017;198(3):520–529.

19. Herr H. A History of Partial Nephrectomy for Rebal Tumors. The Journal of Urology. 2005;173(3):705–708.

20. Cwach K, Kavoussi L. Past, present, and future of laparoscopic renal surgery. Investigative and Clinical Urology. 2016;57(Suppl 2):110–113.

21. Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, Dabestani S, Hofmann F, Hora M, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. European Urology. 2015;67(5):913-924.

22. Lane BR, Gill IS. 5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy. The Journal of Urology. 2007;177(1):70–74.

23. Permpongkosol S, Bagga HS, Romero FR, Sroka M, Jarrett TW, Kavoussi LR. Laparoscopic versus open partial nephrectomy for the treatment of pathological T1N0M0 renal cell carcinoma: a 5-year survival rate. The Journal of Urology. 2006;176(5):1984-1989.

24. Springer C, Hoda MR, Fajkovic H, Pini G, Mohammed N, Fornara P, et al. Laparoscopic vs open partial nephrectomy for T1 renal tumours: Evaluation of long-term oncological and functional outcomes in 340 patients. BJU International. 2012;111(2):281–288.

25. Lane BR, Gill IS. 7-Year Oncological Outcomes After Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy. The Journal of Urology. 2010;183(2):473–479.

26. Lane BR, Campbell SC, Gill IS. 10-year oncologic outcomes after laparoscopic and open partial nephrectomy. The Journal of Urology. 2013;190(1):44–49.

27. Parikh KR, Al-Hawary M, Millet JD, Burney R, Finks J, Maturen K. Incisional Hernia Repair: What the Radiologist Needs to Know. American Journal of Roentgenoly. 2017;209(6):1239–1246.

28. Franz MG. The Biology of Hernia Formation. Surgical Clinics of North America. 2008;88(1):1-15. 29. Yamada M, Maruta K, Shiojiri Y, Takeuchi S, Matsuo Y, Takaba T. Atrophy of the abdominal wall muscles after extraperitoneal approach to the aorta. Journal of Vascular Surgery. 2003;38(2):346–353. 30. Inkiläinen A, Styrke J, Ljungberg B, Strigård K. Occurrence of abdominal bulging and hernia after open partial nephrectomy: a retrospective cohort study. Scandinavian Journal of Urology. 2017;52(1):54-58

31. Cozar JM, Tallada M. Open Partial Nephrectomy in Renal Cancer: A Feasible Gold Standard Technique in All Hospitals. Advantages in Urology. 2008;2008:1–9.

33

32. Crouzet S, Chopra S, Tsai S, Kamoi K, Haber G-P, Remer EM, et al. Flank Muscle Volume Changes After Open and Laparoscopic Partial Nephrectomy. Journal of Endourology. 2014;28(10):1202–1207. 33. World Health Organization Quality of Life Group. The World Health Organization Quality Of Life Assessment (WHOQOL): Position paper from the World Health Organization. Social Science and Medicine. 1995;41(10):1403–1409.

34. Ware Jr. JE, Sherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). I. Conceptual Framework and Item Selection. Medical Care. 1992;30(6):473–483.

35. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, et al. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of National Cancer Institute. 1993;85(5):365–376.

36. Becker A, Pradel L, Kluth L, Schmid M, Eichelberg C, Ahyai S, et al. Laparoscopic versus open partial nephrectomy for clinical T1 renal masses: no impact of surgical approach on perioperative complications and long-term postoperative quality of life. World Journal of Urology. 2014;33(3):421– 426.