KOLOSTOMOS FORMAVIMO PER LAPAROTOMIJĄ IR PER VIETINĮ PJŪVĮ REZULTATŲ PALYGINIMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS

CHIRURGIJOS KLINIKA

KOLOSTOMOS FORMAVIMO PER LAPAROTOMIJĄ IR PER

VIETINĮ PJŪVĮ REZULTATŲ PALYGINIMAS

BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS

Studijų programa: Medicina

Darbo autorius: Justas Balčiūnas

Mokslinis vadovas: doc. dr. Saulius Grižas

2

TURINYS

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

5. SANTRUMPOS ... 7

6. SĄVOKOS ... 8

7. ĮVADAS ... 9

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

9.1 Žarnų nepraeinamumas ... 11

9.2 Rektovaginalinė fistulė ... 12

9.3 Kolostoma per laparotomiją ... 13

9.4 Kolostoma per vietinį pjūvį ... 14

9.5 Stomų komplikacijos ... 15

9.6 Ankstyvas valgymas, pasažo atsistatymas, pasveikimas ... 16

10. TYRIMO METODIKA ... 17

10.1 Tiriamosios imties atrankos kriterijai ... 17

10.2 Tiriamųjų skirstymas į grupes ... 17

10.3 Grupių palyginimas pagal pacientų požymius ... 17

10.4 Pooperaciniai rezultatai ... 18

10.5 Statistinės duomenų analizės metodika ... 19

11. REZULTATAI ... 20

11.1 Grupių palyginimas pagal pacientų požymius ... 20

11.2 Grupių palyginimas pagal indikacijas operacijai ... 21

11.3 Pooperaciniai rezultatai ... 21

12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24

12.1 Indikacijų operacijai palyginimas ... 24

12.2 Pooperacinių komplikacijų palyginimas ... 24

12.4 Mitybos pradžia po chirurginės intervencijos ... 25 14. IŠVADOS ... 26 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 27

4

1.1 SANTRAUKA

Autorius: Justas Balčiūnas

Darbo vadovas: Doc. Dr. Saulius Grižas

Tema: Kolostomos formavimo per laparotomiją ir per vietinį pjūvį rezultatų palyginimas.

Tikslas: Retrospektyviojo tyrimo metu palyginti dviejų operacijų - kolostomos formavimo laparotominio ar lokalaus pjūvio pagalba - rezultatus.

Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti pacientų, įtrauktų į tyrimą, grupių homogeniškumą. 2. Įvertinti, ar parinktos operacijos metodas priklausė nuo indikacijų operacijai. 3. Palyginti abu operacijos būdus pagal pooperacinius rezultatus. 4. Įvertinti, ar komplikacijų išsivystymas reikšmingai keičia paciento pooperacinio sveikimo ligoninėje trukmę. 5. Įvertinti, ar po mažesnės apimties operacijos (kolostomos formavimo per vietinį pjūvį) greičiau galima pradėti natūraliai maitintis ir greičiau pasveikti.

Metodai: Retrospektyvi 132 pacientų analizė, kurie buvo gydomi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų filialo Onkologijos ligoninėje (LSMUL KK fOL) laikotarpiu nuo 2013-01-01 iki 2017-12-31.Pacientai suskirstyti į dvi grupes: kuriems stoma suformuota per vietinį pjūvį (Grupė A) ir stoma suformuota per laparotomiją (Grupė B). Palyginti pooperaciniai rezultatai.

Tyrimo dalyviai: Įtrauktas 81 pacientas, kuriam operacijos metu buvo suformuota kolostoma,

tačiau neatliktos kitos chirurginės manipuliacijos. Pacientai operuoti LSMUL KK fOL.

Rezultatai: Pacientų grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Operacinės metodikos pasirinkimas nepriklausė nuo kolostomos formavimo indikacijų. Grupėje A dėl fistulės operuota 59,26% atvejų, dėl žarnų nepraeinamumo 51,85%. Grupėje B 41,74% pacientų operuoti dėl fistulės ir 48,15% dėl žarnų nepraeinamumo. Komplikacijų dažnis grupėje A (15,91%) ir grupėje B (21,62%) stebėtas statistiškai nereikšmingas. Tarp pacientų, pasveikusių per pirmąsias šešias paras, statistiškai patikimai (p<0,000) yra daugiau priklausiusių grupei A (84,09%), B grupės pacientai (94,59%) dažniau pasveiko per septynias dienas ir ilgiau. Grupėje A per pirmas dvi paras statistiškai patikimai (p<0,003) peroralinė mityba jau buvo galima 86,36% atvejų, grupėje B 72,97%.

Išvados: 1. Tiriamos pacientų grupės pagal lyties, amžiaus, vėžinės ligos išplitimo, mitybos nepakankamumo kriterijus statistiškai nesiskyrė, todėl tarpusavyje yra homogeniškos. 2. Abu operaciniai metodai stomai suformuoti, taikyti vienodai dažnai abiejų indikacijų grupėse. 3. Abi operacijos stomai formuoti yra vienodai saugios ir vienodai rizikingos. 4. Komplikacijų nepatyrę pacientai dažniau pasveikdavo jau per 6 paras, nei tie, kuriems išsivystė komplikacijos. 5. Pacientų, operuotų vietiniu pjūviu, grupėje daugiau buvo tų, kurie pradėjo maitintis natūraliai per pirmas 2 paras po operacijos ir didesnė jų dalis pasveiko per 6 paras po operacijos.

1.2 SUMMARY

Topic: Comparison of Colostomy Creation Through Midline Laparotomy or Local Incision (Trephine) by Evaluating Indications and Surgical Outcomes.

Aim: Retrospectively estimate and compare indications and surgical results of midline laparotomy and trephine colostomy creation.

Objectives: Find out whether evaluated patient groups are homogenous. Determine if there is a statistical significance between operative methods and indications for stoma formation. Compare post operative results of both operative techniques. Asses whether negative post-operative outcomes affect the length of hospitalisation significantly. Estimate whether quicker onset of post-operative oral feeding and shorter hospitalization is achieved when trephine stoma formation is applied.

Methods: Retrospective analysis of 132 patients health records was undertaken. Patients were hospitalised in Lithuanian university of health and sciences Kaunas clinics (LUHS KC) affiliate hospital of oncology for colostomy formation during the period of 01/01/2013 – 12/31/2017. Participants of this analysis were divided into two groups: those that had trephine stoma formation (Group A) and those that underwent laparotomy for stoma creation (Group B).

Participants of the research: 81 patients were eligible for the analysis. All participants underwent surgical treatment in LUHS KC affiliate hospital of oncology. The sole purpose of the surgical treatment was to form a colostomy.

Results: There was no statistical significance between both groups. Indications were not a determinant for choosing an operative technique for stoma creation. Group A was composed of 59,26% of patients with fistulas and 51,85% with bowel obstruction. Patients with fistulous (41,74%) and bowel obstruction (48,15%) conditions were included into group B. Postoperative complications were not significantly higher in any group. The majority of patients with length of stay not longer than 6 days statistically significantly belonged to Group A. The recovery was not shorted than 7 days for most of group B patients. The oral feeding was restored within 2 days after an operation in 86,36% of group A

6

2. PADĖKA

Norėčiau nuoširdžiai padėkoti darbo vadovui doc. dr. Sauliui Grižui už kantrybę ir pagalbą planuojant, atliekant bei aprašant tyrimą.

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, leidimo Nr. BEC-MF-105. 2018-11-19

5. SANTRUMPOS

LSMU KK fOL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos ligoninės filialas onkologijos ligoninė.

8

6. SĄVOKOS

Stoma – chirurgiškai suformuota dirbtinė išeinamoji anga, kai per pilvo sieną atveriamas žarnos spindis į išorę.

• Kolostoma – atveriamas gaubtinės žarnos spindis į išorę. • Ileostoma – atveriamas plonosios žarnos spindis į išorę.

Laparotomija – pilvo ertmės atvėrimas operacijos metu, atliekant didelės apimties vertikalų pilvo sienos pjūvį.

Žarnų nepraeinamumas – natūralaus žarnyno turinio slinkimo sutrikimas.

Fistulė – patologinis kanalas apjungiantis dvi struktūras, kurios normaliai tarpusavyje nesijungia. Pasažas – veiksmas, kurio apibūdinamas judėjimas viena kryptimi iš vienos vietos į kitą.

7. ĮVADAS

Stoma yra dirbtinė pilvo sienos ir žarnos segmento jungtis, kuria sukuriamas nenatūralus kelias pasišalinti žarnų turiniui. Šią dirbtinę išeinamąją angą būtina suformuoti, kai atkurti natūralią virškinimo trakto tėkmę yra techniškai neįmanoma dėl negrįžtamų patoginių pakitimų [1].

Natūrali žarnyno turinio tėkmė gali būti nutraukiama dėl įvairių patologinių priežasčių. Viena dažniausių priežasčių, dėl ko būtina formuoti stomą - tai paliatyvi pagalba, esant išplitusiai vėžinei ligai pilvo ertmėje, kai normali žarnyno tėkmė negalima, o pacientas dar yra gydomas, nors ir paliatyviai. Kuo stoma yra distalesnė, tuo pacientas labiau adaptuojasi su ja gyventi, lengvesnė stomos priežiūra. Savo darbe nagrinėjome tik tuos pacientus, kuriems buvo suformuota kolostoma. Pagrindinės indikacijos šios operacijos būtinumui būna dvi - gresiantis ar progresuojantis žarnyno nepraeinamumas arba fistulė tarp mažojo dubens organų (rektovaginalinė, rektovezikulinė, kolovaginalinė ir pan.), tada būtina nutraukti žarnyno natūralų pasažą, kad išmatos nesiskirtų per nenatūralias angas (per makštį, su šlapimu), nesukeltų sepsio ir kitų komplikacijų, kurios pagreitina pacientų mirtį [2,3].

Kolostoma gali būti formuojama kaip kilpinė ar terminalinė, yra išleista daug rekomendacijų, kaip šią procedūrą atlikti techniškai tvarkingai. Techniniai stomos formavimo aspektai nebuvo mūsų tyrimo objektas [2,4]. Praktinėje chirurgijoje dažnai iškyla problema - parinkti optimalų operacijos metodą, nors operacijos tikslas tas pats - suformuoti kolostomą. Pirmosios stomos buvo formuojamos per laparotominį pjūvį. Vėliau siūlyti ir kuo mažesnę intervenciją propaguojantys metodai - stomos formavimas per lokalų pjūvį, kai šis pjūvis išnaudojamas ir pačios stomos fiksacijai prie pilvo sienos [5]. Atsiradus ir gerokai išsivysčius minimaliai invazyviai chirurgijai, šis metodas tapo taip pat alternatyvus ir propaguojamas, kaip saugus ir sukeliantis mažiau pooperacinių komplikacijų bei mirčių [6-9].

Šiame tyrime siekėme palyginti du stomos formavimo metodus: stomos formavimą per tradicinę laparotomiją ir stomos formavimą per vietinį pjūvį. Norėjome atrasti ar operacijos metodo parinkimas priklauso nuo indikacijų operacijai, palyginti pooperacines komplikacijas bei sveikimo terminus po abiejų tipų operacijų.

10

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: retrospektyviojo tyrimo metu palyginti dviejų operacijų - kolostomos formavimo laparotominio ar lokalaus pjūvio pagalba - rezultatus.

Uždaviniai:

1. Įvertinti įtrauktų į tyrimą pacientų grupių homogeniškumą.

2. Vertinti, ar parinktos operacijos metodas priklausė nuo indikacijų operacijai.

3. Palyginti abu operacijos būdus pagal pooperacinius rezultatus: komplikacijų, pakartotinų operacijų ir mirčių skaičių.

4. Įvertinti, ar komplikacijų atsiradimas turi reikšmę pooperaciniams lovadieniams stacionare. 5. Įvertinti, ar po mažesnės apimties operacijos (kolostomos formavimo per vietinį pjūvį) greičiau

9. LITERATŪROS APŽVALGA

Stoma, plačiąja prasme, yra dirbtinė virškinamojo trakto jungtis su pilvo siena turiniui pašalinti. Ši jungtis yra formuojama siekiant sukurti dirbtinį žarnyno pasažą, kuris natūraliai yra nebegalimas. Indikuotina pagalvoti apie stomos sukūrimą, kai yra ketvirtos stadijos kolorektalinis onkologinis susirgimas ir pirminis židinys yra nerezektabilus su ar be metastazių [10], taip pat kai pacientas susiduria su progresuojančia žarnyno nepraeinamumo klinika ar susidariusi fistulė tarp žarnyno ir tuščiavidurių pilvo ertmės organų, kurie yra anatomiškai greta, bet jie nėra virškinamojo trakto dalis (dažniausiai šlapimo pūslė, makštis)[11].

9.1 Žarnų nepraeinamumas

Progresuojanti žarnyno obstrukcija 30% atvejų yra pirmasis simptomas, kuriuo pasireiškia storosios žarnos navikai, nepaisant taikomų patikros programų. Dažniausiai obstrukcija susiformuoja kilpinėje gaubtinėje ar tiesiojoje žarnoje. Iki 70 – 75% atvejų progresuojantį storosios žarnos nepraeinamumą, kuriam pašalinti reikalinga skubi operacija, sukelia distalinės daliesnavikai [12,13]. Tan ir bendraautoriai pritaria, kad kairiosios dalies gaubtinės žarnos vėžiniai susirgimai dažniau sukelia nepraeinamumo kliniką ir yra dažniau gydomi suformuojant kolostomą [14].

Piktybiniam dariniui užimant žarnos spindį sutrinka virškinamojo trakto turinio tėkmė. Dėl obstrukcijos kaupiasi su maistu patekęs oras ir dujos, susidaręs žarnos turinio rūgimo proceso metu. Šiems veiksniams užsitęsus žarnos spindis pildosi dujomis, o sienelė tampa edemiška, praranda rezorbcines galimybes ir spindį papildo skysčiai, migruojantys iš žarnos sienelės. Didėjant tūriui žarnos spindyje, kartu didėja jos sienelės tempimas. Vystosi žarnos sienelės išemija, hipoksija, nekrozė ir perforacija. Todėl progresuojantis žarnų nepraeinamumas yra gyvybei pavojinga būklė, kuriai spręsti nedelsiant dedamos visos pastangos [15].

12 Naviko, kurio didėjanti masė užpildo storžarnės spindį ir sukelia mechaninę obstrukciją, chirurginio gydymo esmė yra rezekuoti navikinį audinį. Alternatyvios operacijos taktikos svarstomos, kai intervencijos pašalinti storžarnės piktybiniam dariniui nauda yra mažesnė už riziką: navikinis procesas yra nerezektabilus ar pacientas yra fiziškai per silpnos būklės, kad ištvertų plačios apimties operaciją, didelė komplikacijų rizika ir didelis mirštamumas. Tuo atveju operacija atliekama su tikslu, atlikti žarnos dekompresiją ir dirbtinai atkurti virškinimo trakto eigą suformuojant kolostomą, bet nepašalinti navikinio darinio [17]. Formuojant stomą paliatyviais tikslais, gyvenimo trukmė ilgėja, palyginus su numatoma gyvenimo trukme, nusprendus negydyti [18].

Suformuojama stoma pagreitina peroralinės mitybos ir pasveikimo po operacijos trukmę, kai dėl įvairių aplinkybių naviko rezekcija negalima. Pacientui suteikiama galimybė greičiau pradėti pooperacinės chemoterapijos gydymo kursą, dėl to ilgėja pacientų išgyvenamumas [19]. Súarez ir bendraautoriai daro išvadą, kad stomos formavimas nerezektabilaus naviko atveju prasmingiausias tiems pacientams, kuriuos siekiama greičiau paruošti pooperaciniam chemoterapiniam gydymui [20].

Amelung ir kiti atliko retrospektyvinę analizę pacientų, kuriems skubos tvarka dėl onkologinės kilmės progresuojančio žarnų nepraeinamumo buvo suformuota kolostoma [21]. Autoriai, apžvelgę rezultatus, priėjo išvadą, kad pirmu etapu suformavus kolostomą ir antru etapu atlikus rezekciją, šiais atvejais stebimi mažesni mirties ir komplikacijų rodikliai, nei vienu etapu atliekant pirminę naviko rezekciją. Todėl pacientai, kuriems taikytas dviejų etapų chirurginis gydymas, nuo operacijos padarinių sveiko greičiau.

9.2 Rektovaginalinė fistulė

Fistulė - tai anga tarp dviejų tuščiavidurių organų arba tuščiavidurio organo ir kūno išorės. Ši anga tarp tiesiosios žarnos ir makšties gali susidaryti dėl gimdymo traumos, uždegiminės žarnyno ligos, infekcijos, dubens trauminių sužalojimų, piktybinių procesų ar po taikyto radioterapinio gydymo. Susidarius angai, išmatos pradeda nevalingai tekėti nenatūraliu taku, t. y. per makštį [22-24].

Po radioterapinio gydymo fistulės gali susidaryti pradėjus metams ir daugiau po paskutinio gydymo seanso. Įprastai šios jungtys gydomos užveriant kanalą aplinkiniais, donoriniais audiniais. Tačiau po radioterapinio gydymo, yrant navikiniam audiniui ir progresuojant aplinkinių audinių uždegiminiam procesui, yra pažeidžiamos kraujagyslės. Sutrikus kraujotakai vystosi audinio išemija ir hipoksija, dėl ko formuojasi opos ir atsiveria didelės apimties jungtis [25,26]. Tokios fistulės, kurių sugijimo tikimybė po rutininės fistuliotomijos maža, yra vadinamos komplikuotomis ir jų gydymo procese formuojamos

kolostomos [27,28]. Dažniausiai fistulių gijimas užtikrinamas suformavus stomą be papildomų chirurginių intervencijų [29]. Per laikiną stomą sukuriamas alternatyvus virškinimo sistemos kelias ir nutraukiamas patologinis pasažas per fistulę, kuriai sukuriamos sąlygos sugyti [30]. Stoma gali būti formuojama visam laikui, kai fistulė yra labai didelė ir nėra galimybės užverti susidariusios angos [24].

Zelga ir kiti prospektyviai nagrinėjo radijoterapinio gydymo sukeltų rektovaginalinių fistulių susidarymą ir gydymą [31]. Autoriai pastebi, kad vidutiniškai fistulė susidaro 20 mėnesių po radioterapinio gydymo ir daro išvadą, kad kolostomos suformavimas išlieka saugia ir paprasta išeitimi, ypač pacientams, kuriems kontraindikuotini sudėtingi chirurginiai gydymo metodai.

Lambertz ir bendraautoriai retrospektyviai išanalizavo pacienčių, gydytų dėl rektovaginalinės fistulės, grupes - buvo suformuota stomą ar nebuvo. Tyrėjai pastebėjo, kad grupė, kurios pacientėms suformuota stoma, buvo įvertinta didesne ASA klase, dažniau sirgo onkologinėmis ligomis ir buvo susiformavusi didesnės apimties fistulė. Taip pat pastebėjo, kad šios grupės pacientės ligoninėje praleido mažiau laiko nei pacientės, kurioms stoma nebuvo formuota [32].

Corte ir kiti pastebėjo kad, įtraukus stomos formavimą į rektovaginalines fistules gydymą ankstyvuose etapuose, stebimi geresni gijimo ir greitesni sveikimo rezultatai [33].

9.3 Kolostoma per laparotomiją

Vidurio linijos laparotomija yra sunki operacija pacientui, kuriam reikalingas tik stomos išvedimas. Literatūroje, lyginant laparotomiją su minimaliai invazinėmis operacinėmis technikomis, visos šios technikos pasižymi trumpesniu pjūviu, mažesniu prarastu kraujo kiekiu operacijos metu, trumpesniu operaciniu laiku nei tradicinė visos pilvo sienos atvėrimo technika [34,35].

Taip pat, lyginant su minimaliai invazyviomis operacinėmis technikomis, operacija per laparotominį pjūvį pasižymi ilgesniu pacientų sveikimo laikotarpiu ligoninėje, dažnesniu komplikacijų pasireiškimu ir mirtingumu [34,36,37].

14 Vertinant iš operatoriaus perspektyvos, kolostoma formuojama per laparotomiją dažniau, kai onkologinis susirgimas yra labiau pažengęs ar nustatytos tolimosios naviko metastazės ir kai pacientai yra vyresnio amžiaus ar serga sunkiomis gretutinėmis ligomis [7,8].

9.4 Kolostoma per vietinį pjūvį

Vietiniu pjūviu stoma formuojama, kai operacijos tikslas yra sukurti stomą ir atlikti didelį vidurio linijos pjūvį nėra indikacijų.

Sepani ir kt. savo tyrime atrinko šešiolika pacientų stomai suformuoti vietiškai, atlikus priešoperacinį žarnyno paruošimą ir iš anksto pažymėjus būsimos stomos vietą, bendrinėje nejautroje, numatytoje vietoje atlikus cirkuliarų pjūvį, per kurį lokalizuojama žarna, ištraukiama jos kilpa ir nustatoma orientacija. Kai gaubtinės žarnos segmentas lokalizuotas ir orientuotas atliekamas skersinis pjūvis, distalinis galas užsiuvamas ir įkišamas atgal į pilvo ertmę, proksimalinis prisiuvamas prie pjūvio kraštų. Šiame tyrime 75% pacientų išvengė vidurinės laparotomijos ir komplikacijų sveikimo laikotarpiu [39].

Soyder ir bendraautoriai pažymi, jog stomos formavimas vietiškai yra priimtinas plačiai grupei pacientų, kuriems susiformavo fistulės, išmatų nelaikymas, mažojo dubens patologijos sukeltas sepsis ar neoperabilus mažojo dubens navikinis procesas [40].

Stomos formavimas per vietinį pjūvį, lyginant su atvira operacija, pasižymi trumpesne operacijos trukme, mažesniu operaciniu pjūviu, mažesniu komplikacijų dažniu, sutrumpėjusia pooperacinio sveikimo trukme, taip pat operaciją galima atlikti regioninėje nejautroje. Dėl minėtų priežasčių pasirinkus vietinio pjūvio techniką stomai formuoti, pacientai gerokai anksčiau gali pradėti neoadjuvantinį gydymą, jei jis yra reikalingas [40,41].

Vietiniu pjūviu formuojant stomą susiduriama su tam tikrais uždaviniais: per mažą angą reikia įvertinti pilvo ertmę, užtektinai mobilizuoti stomai naudojama žarnos segmentą, tinkamai orientuoti proksimalinę ir distalinę žarnos dalis. Nepavykus išspręsti šių užduočių, operacijos apimtis keičiasi – reikalinga laparotomija [42,43].

Seung-Seop ir kt. savo tyrime palygino stomos formavimą vietiškai, laparoskopiškai ir per laparotomiją. Autoriai pastebi, kad jų tyrime trumpiausiai truko vietinio pjūvio operacija, taip pat greičiausiai stebėta žarnyno veiklos atsistatymo po lokalaus pjūvio operacijos. Visos grupės komplikacijų dažnis nesiskyrė statistiškai reikšmingai [8].

9.5 Stomų komplikacijos

Komplikacijos po stomos formavimo literatūroje pasireiškia 35.5 – 70% dažniu [44,45]. Viena iš dažnesnių ankstyvųjų komplikacijų yra stomos nekrozė [46,47]. Ši komplikacija pasireiškia dėl nepakankamos stomos kraujotakos, kuri sutrikdoma mobilizuojant žarnos segmentą ir pastebima kelios dienos po operacijos. Nekrozė dažniau būdinga kolostomoms ir pasireiškia iki 20% atvejų. [45,47].

Stomos įkritimas taip pat yra viena iš ankstyvųjų komplikacijų, kurios būdingesnės kolostomai. Įkritimas pasireiškia dėl nepakankamos žarnos segmento mobilizacijos. Literatūroje ši komplikacija stebima iki 32.2% atvejų [45].

Pooperacinis žarnų nepraeinamumas – koordinuotos žarnyno peristaltikos išnykimas po operacijos. Po pilvo operacijų žarnų nepraeinamumas pasireiškia iki 30% [48,49].

Komplikacijų išraiška, kai stoma formuojama per laparotomiją, literatūroje registruota ne vienareikšmė.

Ivatury ir bendraautoriai retrospektyviai analizuodami istorijas pastebi, jog iš 2179 pacientų, kuriems atlikta kolostoma per laparotomiją, įvairios komplikacijos pasireiškė 961 pacientui, kas sudarė 44,1% [7].

Mann ir kolegų atliktame tyrime, suformavus stomą per laparotomiją 96 pacientams, bendrinės komplikacijos pasireiškė 12 atvejų, infekcinės – 21, stomos komplikacijos pasireiškė – 9. Įvertintus bendrai, šiame tyrime komplikacijos pasireiškė daugiau nei trečdaliui atvejų – 43.75% [49].

Jeong ir bendraautorių tyrime stomą suformavus per laparotomiją 94 pacientams, komplikacijos pasireiškė 14 iš jų ir imtyje stebėtos 3 mirtys, kas sudaro 18% [50].

Palyginus su laparotomija, stomos formavimo per vietinį pjūvį metodika literatūroje pasižymi mažesne komplikacijų išraiška, pačios komplikacijos dažniau susijusios su žarnos mobilizacijos problema.

Soyder ir bendraautoriai, atliko retrospektyvinį tyrimą, kuriame dėl įvairių priežasčių stoma buvo suformuota vietiškai 23 pacientams. Šioje imtyje komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu pasireiškė tik vienam pacientui, kuriam buvo atlikta relaparotomija dėl žarnos nusileidimo į pilvo ertmę [40].

16 Yeom ir bendraautoriai savo tyrime, kuriame palygino kolostomos formavimo ypatybes per laparotomiją, vietiniu pjūviu ir laparoskopiškai, taip pat negalėjo statistiškai reikšmingai pagrįsti komplikacijų dažnumo vienoje ar kitoje grupėje komplikacijos pasireiškė retai [8].

9.6 Ankstyvas valgymas, pasažo atsistatymas, pasveikimas

Jorkšyro chirurginių tyrimų bendruomenė savo tyrime pastebi, kad žarnyno veikla po didelės apimties laparotominės operacijos (kartu stomos) atsistato per 3 paras [51]. Tokia pati tendencija stebima ir kituose šaltiniuose [52,53].

Miler ir kolegos tyrime pastebi, kad peroralinė mityba po laparotominės operacijos pradedama per dvi paras. Lyginant tradicines ir pažangias pooperacinio pasveikimo programas, autoriai pastebi, kad pacientai, įtraukti į pažangaus pooperacinio pasveikimo programą, pradeda valgyti greičiau ir pasižymi mažesniu lovadienių skaičiumi nei kitoje grupėje [54]. Todėl galima teigti, kuo greičiau pacientas pradeda peroralinę mitybą po operacijos, tuo trumpesnė yra jo sveikimo trukmė.

Įvairūs autoriai savo tyrimuose nustatė, jog kolostomą suformavus per vietinį pjūvį, pacientų pasveikimas po operacijos vidutiniškai trunka nuo 9-14 dienų [8,9,41]. Literatūros duomenimis pooperacinio sveikimo trukmė po stomos formavimo per laparotomiją yra vidutiniškai 23-25 dienos [55,56].

Seung-Seop ir kt. savo tyrime palygino stomos formavimą vietiškai, laparoskopiškai ir per laparotomiją. Autoriai pastebi, kad jų tyrime trumpiausiai truko vietinio pjūvio operacija, taip pat greičiausiai stebėtas žarnyno veiklos atsistatymas po lokalaus pjūvio operacijos. Komplikacijų dažniu visos grupės nesiskyrė statistiškai reikšmingai, tačiau po operacijos greičiau sveiko pacientai, operuoti per laparotomiją [8].

10. TYRIMO METODIKA

Pacientai į tyrimą įtraukti remiantis šiais kriterijais:

• pacientai sergantys vėžine liga organų, kurie lokalizuoti mažajame dubenyje;

• pacientai buvo operuoti LSMUL KK fOL Chirurgijos skyriuje 2013-01-01 – 2017-12-31 metais;

• operacija atliekama tik suformuoti kolostomai;

• kolostoma formuota per vietinį pjūvį arba per vidurinę laparotomiją.

10.2 Tiriamųjų skirstymas į grupes

Mūsų pasirinktus kriterijus atitinkantys pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes tik pagal vieną kriterijų - ar operacija atlikta vietiniu pjūviu, kuris panaudojamas kolostomos suformavimui (grupė A), ar buvo atlikta ir vidurinė laparotomija (grupė B). Pacientai, kuriems operacija pradėta vietiniu pjūviu, bet operacijos metu konvertuota į laparotomiją, priskirti B grupei.

10.3 Grupių palyginimas pagal pacientų požymius

10.3.1 Lytis, amžiaus grupė, ligos išplitimas

Įvertinta, kiek abiejose grupėse buvo vyrų ir moterų.

Lyginami buvo tiek amžiaus vidurkiai, tiek pacientų pasiskirstymas 3 amžiaus grupėse: iki 50 metų, 51 - 70 metų pacientai ir vyresni nei 70 metų.

18 10.3.2 Paciento mitybos vertinimas

Pacientai suskirstyti į dvi grupes pagal KMI, bendro baltymo ir albumino kiekį kraujyje. Tiriamieji, kurių bent vienas iš kriterijų yra žemiau apatinės normos ribos (albumino kiekis kraujyje < 35 g/l ar bendro baltymo kiekis kraujyje < 60 g/l ar KMI < 18,5) priskiriami nepakankamos mitybos grupei.

10.3.3 Pagal indikacijas operacijai

Operacinis gydymas taikytas dėl dviejų pagrindinių indikacijų: jau esantis ar galintis progresuoti žarnų nepraeinamumas arba fistulė tarp gaubtinės ar tiesios žarnos ir makšties ar šlapimo pūslės. Abiejų minėtų indikacijų buvimas pagrįstas kliniškai, specialiaisiais tyrimais: rentgenologiniais, endoskopiniais, radiologiniais ir kt.

10.4 Pooperaciniai rezultatai

10.4.1 Pooperacinės komplikacijos

10.4.1.1 Stomos ir žarnyno praeinamumo komplikacijos

Stomos komplikacijoms priskyrėme gydytojo chirurgo diagnozuotą dalinę ar pilną į išorę išvesto žarnos segmento nekrozę ar žarnos „įkritimą“, kuris reikalavo papildomos chirurginės korekcijos.

Pooperacinis žarnų nepraeinamumas turėjo būti pagrįstas kliniškai ir radiologiniais tyrimais.

10.4.1.2 Infekcinės komplikacijos

Tai kliniškai ir rentgenologiškai pagrįsta pneumonija, šlapimo pasėlio tyrimu pagrįsta šlapimo takų infekcija, kraujo pasėliu pagrįstas sepsis, pasėliu patvirtinta chirurginės žaizdos infekcija.

10.4.1.3 Bendrinės komplikacijos

Šiai komplikacijų grupei priskirta kliniškai ir ultragarso būdu nustatyti flebitai, elektrokardiograma pagrįstas širdies ritmo sutrikimas, bendro kraujo tyrimu pagrįsta anemija, kuri buvo koreguojama hemotransfuzija.

10.4.2 Pakartotinų operacijų skaičius, mirtys, lovadienis iki klinikinio pasveikimo

Įvertinta pagal įrašus ligos istorijose. Vertindami klinikinį pasveikimą, pacientus suskirstėme į 2 grupes – pirmajai grupei priskyrėme pacientus, kurie jau kliniškai pasveiko per pirmas 6 paras po operacijos, kita grupė – tai pacientai, kuriems gydytojo priežiūra ir stacionarinis gydymas buvo būtinas 7 ar daugiau parų po operacijos. Pakartotinų operacijų skaičius ir mirtys vertintos pagal ligos istorijų duomenis.

10.4.3 Peroralinės mitybos pradžia

Buvo vertinama pagal įrašus ligos istorijose. Peroralinės mitybos pradžia - ta pooperacinė para, kai pacientui leidžiama valgyti natūraliai. Pacientus skirstėme į dvi grupes - pacientai, kurie valgyti pradėjo per pirmas 2 paras ir kita grupė - kai peroralinė mityba pradėta 3-ią ar vėlesnę parą.

10.5 Statistinės duomenų analizės metodika

20

11. REZULTATAI

Tyrime dalyvavo viso 81 pacientas. A grupę sudarė 44 pacientai, B grupę - 37.

11.1 Grupių palyginimas pagal pacientų požymius

Pacientų grupės palygintos pagal lyties, amžiaus, išplitimo, nepakankamos mitybos kriterijus (1 lentelė).

1 lentelė. Pacientų charakteristika.

Kriterijus Grupė A (n=44) Grupė B (n=37) P

Lytis 0,7 Vyrai 16 15 Moterys 28 22 Amžius Vidurkis 66,98 67,38 0,86 50 ir jaunesni 5 1 0,138 51 - 70 17 20 0,165 71 ir vyresni 22 16 0,543 Išplitimas 0,441 Yra metastazės 20 20 Nėra metastazių 24 17 Mityba 0,105 Pakankama 30 31

Nepakankamos mitybos požymiai 14 6

Pagal mūsų pasirinktus kriterijus statistiškai patikimų skirtumų pacientų grupėse nebuvo, todėl traktavome, jog grupės yra homogeniškos.

11.2 Grupių palyginimas pagal indikacijas operacijai

Pacientai grupėse vertinti pagal indikacijas operacijai (2 lentelė).

2 lentelė. Indikacijos operacijai.

Kriterijus Grupė A (n=44) Grupė B (n=37) P

Indikacijos

0,528

Žarnų nepraeinamumas 28 26

Fistulė 16 11

Matome, jog esant fistulei šiek tiek dažniau buvo pasirenkamas lokalus operacinis pjūvis (16 pacientų iš 27, kuriems buvo diagnozuota fistulė, tai sudaro 59,3%), dėl nepraeinamumo operuotiems pacientams lokalus pjūvis buvo parinktas maždaug pusei (28 iš 54, t.y. 51,8%) jų. Tačiau šie skirtumai nėra statistiškai patikimi (galbūt dėl mažos imties).

11.3 Pooperaciniai rezultatai

Pooperacinius rezultatus vertinome, lygindami komplikacijų, pakartotinų operacijų, mirčių dažnį abiejose grupėse (3 lentelė).

3 lentelė. Pooperaciniai rezultatai.

Kriterijus Grupė A (n=44) Grupė B (n=37) P

22 Komplikacijos po abiejų tipų operacijų nėra dažnos - A grupėje jų stebėta 15,91% atvejų (7 iš 44), B grupėje - 21,62% atvejų (8 iš 37). Dar retesnės abiejose grupėse buvo pakartotinos operacijos ir mirtys. Visų šių pasirinktų kriterijų dažnis tarp grupių nėra statistiškai patikimai skirtingas, galima manyti, jog abu metodai yra vienodo rizikingumo, neturi esminių privalumų vienas kito atžvilgiu.

Logiška, jog komplikacijų atsiradimas prailgina gydymosi stacionare laiką. Tą patvirtina ir mūsų rezultatai - be komplikacijų sveikę pacientai statistikai patikimai dažniau pasveikdavo jau per 6 paras, nei tie, kuriems komplikacijos išsivystė.

5 lentelė. Pasveikimo po operacijos palyginimas.

Kriterijus Grupė A (n-44) Grupė B (n-37) P

Pasveikimas po operacijos

0,000

< 6d. 37 2

> 6d. 7 35

Laparotomija - savo apimtimi didesnė operacija, vien jos atlikimas pratęsia pooperacinį laikotarpį stacionare. Mūsų tyrimo duomenimis, per pirmas šešias paras pasveikusių pacientų statistiškai patikimai buvo daugiau A grupėje (84,09%, t.y. 37 iš 44) (5 lentelė). Tuo tarpu, dauguma pacientų (94,59%, t.y. 35 iš 37), kuriems stoma suformuota per laparotomiją, sveiko ilgiau nei 6 paras ir šis skirtumas yra statistiškai patikimas.

Logiška buvo manyti, jog mažesnės apimties intervencija pilvo ertmėje mažiau sutrikdo žarnyno veiklą ir greičiau leidžia pacientui maitintis natūraliai. Palyginome abi pacientų grupes pagal šį kriterijų (6 lentelė).

4 lentelė. Pacientų su pooperacinėmis komplikacijomis ir be jų pasveikimo trukmė.

Kriterijus Pasveikimas P < 6d. > 6d. Komplikacijos 0,016 Taip 3 12 Ne 36 30

6 lentelė. Peroralinės mitybos pradžia abiejų grupių pacientams.

Kriterijus Grupė A Grupė B P

(n-44) (n-37)

Per oralinės mitybos pradžia

0,003

< 2d. 38 21

> 2d. 6 16

Šio tyrimo rezultatai patvirtina teiginį, jog lokalus pjūvis mažiau sutrikdo žarnyno funkciją, nes šios grupės pacientų tarpe per pirmas dvi paras peroralinė mityba jau buvo galima 86,36% (38 iš 44) atvejų, ir šis skirtumas yra statistiškai patikimas.

24

12. REZULTATŲ APTARIMAS

12.1 Indikacijų operacijai palyginimas

Mūsų tyrime dalyvavę pacientai buvo operuojami dėl dviejų indikacijų - arba jau esanti fistulė, arba esantis ar gresiantis žarnų nepraeinamumas. Esant fistulei (27 pacientai) dažniau buvo pasirenkama operacija vietiniu pjūviu (tai pavyko atlikti 16 pacientų iš 27 (59,26%)), kai tuo tarpu operuojant dėl žarnų nepraeinamumo, vietiniu pjūviu operacija atlikta 28 pacientams iš 54 (51,85%). Skirtumas nėra statistiškai patikimas (greičiausiai dėl nepakankamos imties). Kitų autorių tyrimuose, kuriuose vertinama stomos formavimo per vietinį pjūvį metodika, fistulės yra įtraukiamos į indikacijas [39,40,55]. Yeom ir bendraautoriai retrospektyvinėje analizėje sugrupavo pacientus pagal indikacijas į žarnų nepraeinamumo ir fistulės grupes. Šiame tyrime pacientai dėl fistulės daugiausia operuoti per vietinį pjūvį [8].

12.2 Pooperacinių komplikacijų palyginimas

Mūsų tyrime pooperacinės komplikacijos pasireiškė 18,52% atvejų (15 iš 81). Vietinės stomos grupėje pacientams komplikacijos išsivystė 15,91% atvejų (7 iš 44). Stomą suformavus per laparotomiją komplikacijos pasireiškė 21,62% pacientų (8 iš 37). Palyginus duomenis pastebėjome, kad komplikacijos dažniau pasireiškė laparotomijos grupėje, tačiau rezultatai nėra statistiškai reikšmingi (P=0,51). Taigi galime teigti, kad stoma formuojant tiek per vietinį pjūvį, tiek per laparotomiją susiduriama su tuo pačiu saugumo ir rizikos santykiu. Yeom ir kitų tyrime, palyginus stomos formavimą per laparotomiją, per vietinį pjūvį ir laparoskopiškai. Autoriai padarė išvadą, kad visi trys metodai pasižymi žemu komplikacijų pasireiškimo dažniu, nė vienas metodas statistiškai patikimai nepasižymėjo didesniu polinkiu pasireikšti komplikacijoms [8].

12.3 Pooperacinio pasveikimo palyginimas

Tiriamųjų grupes palyginome pagal pooperacinį pasveikimą. Vidutinis pasveikimo laikotarpis laparotomijos grupėje buvo 9,49 dienos, vietinio pjūvio grupėje 6,02 dienos. Tarp pacientų, kuriems stoma

suformuota per vietinį pjūvį, pasveikimas po operacijos buvo neilgesnis nei 6 dienos 84,09% atvejų (37 iš 44). Tuo tarpu po stomos suformavimo per laparotomiją 94,59% (35 iš 37) pacientų pasveiko per daugiau nei 6 dienas po operacijos. Pacientai statistiškai reikšmingai greičiau po operacijos pasveiksta, kai stoma formuojama per vietinį pjūvį (P=0,000). Taip pat komplikacijų pasireiškimas statistiškai patikimai reikšmingai padidina lovadienų skaičių (P=0,016). Literatūroje nurodoma, kad po vietinio pjūvio stomos formavimo pacientai linkę pasveikti ilgiau nei per 9 dienas po operacijos, po laparotomijos taip pat [41].

12.4 Mitybos pradžia po chirurginės intervencijos

Savo tyrime palyginome pacientų grupes pagal mitybos atsistatymą. Po kolostomos suformavimo per vietinį pjūvį pacientai pradėjo valgyti anksčiau (vidutiniškai po 1,5 paros), per pirmas 2 paras pradėjo valgyti 86,36% pacientų. Stomą suformavus per laparotomiją, tiriamieji pradėdavo valgyti vidutiniškai per 3 paras po intervencijos, ankstyva mityba (per pirmas 2 paras) buvo pradėta tik 56,76% pacientų. Taigi, galime teigti, kad pacientams, kuriems stoma suformuota per vietinį pjūvį, pooperacinė mitybos pradžia yra statistiškai reikšmingai trumpesnė nei tiems, kurių stoma suformuota per laparotomiją. Kitų autorių tyrimuose galime pastebėti panašią tendenciją. Lyginant laparotominės apimties operacijas su minimaliai invazyviomis technikomis, laparotomijos atlikimas pacientui prailgina žarnyno veiklos atsistatymą, lyginant su mažesnės apimties intervencijomis [8,52,57].

26

13. IŠVADOS

1. Tyrime dalyvavusių pacientų grupės pagal mūsų pasirinktus kriterijus (lytis, amžius, piktybinės ligos išplitimas, mitybos nepakankamumas) statistiškai patikimai nesiskyrė, todėl tiriamosios grupės yra homogeniškos.

2. Pagrindinės indikacijos operacijai - žarnyno nepraeinamumas ir fistulė – nebuvo svarus veiksnys pasirenkant operacinę metodiką, nes nei vienas operacijos metodas nebuvo statistiškai patikimai dažnesnis kurios nors indikacijos grupėje.

3. Abi operacijos stomai formuoti yra vienodai saugios ir vienodai rizikingos, nes tyrime statistiškai patikimo skirtumo tarp pooperacinių komplikacijų, pakartotinų operacijų ir mirčių dažnio nestebėta.

4. Pacientai, kuriems po operacijos nepasireiškė komplikacijos, statistikai patikimai dažniau pasveikdavo per pirmąsias 6 paras, nei tie, kuriems išsivystė komplikacijos.

5. Pacientų grupėje, kurioje jie buvo operuoti vietiniu pjūviu, statistiškai reikšmingai daugiau tų, kurie pradėjo maitintis natūraliai per pirmas 2 paras po operacijos ir jų didesnė dalis pasveiko per 6 paras.

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Holmgren K, Kverneng Hultberg D, Haapamäki MM, Matthiessen P, Rutegård J, Rutegård M. High stoma prevalence and stoma reversal complications following anterior resection for rectal cancer: a population-based multicentre study. Colorectal Dis. 2017 Dec;19(12):1067-1075.

2. Doughty D. Principles of ostomy management in the oncology patient. J Support Oncol. 2005 Jan-Feb;3(1):59-69. Review.

3. Turina M, Mulhall AM, Mahid SS, Yashar C, Galandiuk S. Frequency and surgical management of chronic complications related to pelvic radiation. Arch Surg. 2008 Jan;143(1):46-52; discussion 52.

4. Francone TD. Overview of surgical ostomy for fecal diversion. In: Weiser M, editor. UpToDate. [Internet] Waltman (MA) UpToDate Inc; [updated Apr 12, 2018 cited Nov 15, 2018].

5. Melville D, Baker C. Ileostomies and colostomies. Surgery. 2011; 29: 39 - 43.

6. Hvizd' R, Krska Z, Kvasnicka J. Comparison of the overall stress during large bowel operations in senior patients (laparoscopy versus open surgery). Cas Lek Cesk. 2012;151(4):201-7. Czech.

7. Ivatury SJ, Bostock Rosenzweig IC, Holubar SD. Short-term Outcomes After Open and Laparoscopic Colostomy Creation. Dis Colon Rectum. 2016 Jun;59(6):543-50.

8. Yeom SS, Kim CW, Jung SW, et al. Trephine Transverse Colostomy Is Effective for Patients Who Have Previously Undergone Rectal Surgery. Ann Coloproctol. 2018;34(2):72-77.

9. Jugool S, McKain ES, Swarnkar K, Vellacott KD, Stephenson BM. Laparoscopic or trephine faecal diversion: is there a preferred approach and why? Colorectal Dis. 2005 Mar;7(2):156-8.

10. Liang J, Church JM, Stocchi L, Fazio V, Kiran RP. Should bypass or stoma creation be undertaken for unresectable stage IV colorectal carcinoma? ANZ J Surg. 2014 Apr;84(4):275-9.

11. Engida A, Ayelign T, Mahteme B, Aida T, Abreham B. Types and Indications of Colostomy and Determinants of Outcomes of Patients After Surgery. Ethiop J Health Sci. 2016 Mar;26(2):117-20.

12. Bordeianou L, Yeh DD. Epi-demiology, clinical features, and diagnosis of me-chanical small bowel obstruction in adults. In: Soyber DI, Hockberger RS, editors. UpToDate. [Internet] Waltman (MA) UpToDate Inc; [updated Nov 20, 2017; cited Oct 15, 2018].

28 14. Tan KK, Sim R. Surgery for obstructed colorectal malignancy in an Asian population: predictors of morbidity and comparison between left- and right-sided cancers. J Gastrointest Surg. 2010 Feb;14(2):295-302.

15. Bordeianou L, Yeh DD. Over-view of mechanical colorectal obstruction. In: Weiser M, editor. UpToDate. [Internet] Waltman (MA) UpToDate Inc; [updated Jun 12, 2017 cited Dec 10, 2018].

16. Sawai RS. Management of colonic obstruction: a review. Clin Colon Rectal Surg. 2012 Dec;25(4):2003.

17. Rodriguez-Bigas MA. Overview of colon resection. In: Weiser M, editor. UpToDate. [Internet] Waltman (MA) UpToDate Inc; [updated Aug 13, 2018 cited Dec 10, 2018].

18. Pickard C, Thomas R, Robertson I, Macdonald A. Ostomy Creation for Palliative Care of Patients With Nonresectable Colorectal Cancer and Bowel Obstruction. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2018 May/Jun;45(3):239-241.

19. Tani S, Miyake T, Shimizu T, Sonoda H, Ueki T, Kaida S, Kitamura N, Iida H, Yamaguchi T, Tani M. Prognosis of Patients after Palliative Stoma Creation. Gan To Kagaku Ryoho. 2018 Dec;45(13):2339-2341. Japanese.

20. Súarez J, Jiménez J, Vera R, Tarifa A, Balén E, Arrazubi V, Vila J, Lera JM. Stent or surgery for incurable obstructive colorectal cancer: an individualized decision. Int J Colorectal Dis. 2010 Jan;25(1):91-6.

21. Amelung FJ, Mulder CL, Broeders IA, Consten EC, Draaisma WA. Efficacy of loop colostomy construction for acute left-sided colonic obstructions: a cohort analysis. Int J Colorectal Dis. 2017 Mar;32(3):383-390.

22. Park SO, Hong KY, Park KJ, Chang H, Shin JY, Jeong SY. Treatment of rectovaginal fistula with gracilis muscle flap transposition: long-term follow-up. Int J Colorectal Dis. 2017 Jul;32(7):1029-1032.

23. Byrnes JN, Schmitt JJ, Faustich BM, Mara KC, Weaver AL, Chua HK, Occhino JA. Outcomes of Rectovaginal Fistula Repair. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017 Mar/Apr;23(2):124-130.

24. Das B, Snyder M. Rectovaginal Fistulae. Clin Colon Rectal Surg. 2016 Mar;29(1):50-6.

25. Tuma F, Al-Wahab Z. Rectovaginal Fistula. 2018 Dec 9. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/books/NBK535350/.

26. Leissner J, Black P, Filipas D, Fisch M, Hohenfellner R. Vaginal reconstruction using the bladder and/or rectal walls in patients with radiation-induced fistulas. Gynecol Oncol. 2000 Sep;78(3 Pt 1):356-60.

27. Champagne BJ. Operative management of anorectal fistulas. In: Weiser M, editor. UpToDate. [Internet] Waltman (MA) UpToDate Inc; [updated Feb 14, 2017 cited Dec 26, 2018].

28. Kniery KR, Johnson EK, Steele SR. Operative considerations for rectovaginal fistulas. World J Gastrointest Surg. 2015 Aug 27;7(8):133-7.

29. Zheng H, Guo T, Wu Y, Li C, Cai S, Liu F, Xu Y. Rectovaginal fistula after low anterior resection in Chinese patients with colorectal cancer. Oncotarget. 2017 Apr 11;8(42):73123-73132.

30. Marc R Toglia, MD, Rectovaginal and anovaginal fistulas. In: Brubaker L, editor. UpToDate. [Internet] Waltman (MA) UpToDate Inc; [updated Oct 12, 2017 cited Dec 26, 2018].

31. Zelga P, Tchórzewski M, Zelga M, Sobotkowski J, Dziki A. Radiation-induced rectovaginal fistulas in locally advanced gynaecological malignancies-new patients, old problem? Langenbecks Arch Surg. 2017 Nov;402(7):1079-1088.

32. Lambertz A, Lüken B, Ulmer TF, Böhm G, Neumann UP, Klink CD, Krones CJ. Influence of diversion stoma on surgical outcome and recurrence rates in patients with rectovaginal fistula - A retrospective cohort study. Int J Surg. 2016 Jan;25:114-7.

33. Corte H, Maggiori L, Treton X, Lefevre JH, Ferron M, Panis Y. Rectovaginal Fistula: What Is the Optimal Strategy?: An Analysis of 79 Patients Undergoing 286 Procedures. Ann Surg. 2015 Nov;262(5):855-60; discussion 860-1.

34. LC, Lu CY, Yang IP, Wang JY. Comparison of mini laparotomy with conventional laparotomy as the surgical approach in stage I-III CRC patients: appealing outcomes. Hepatogastroenterology. 2012 Oct;59(119):2132-6.

35. Li Z, Li D, Jie Z, Zhang G, Liu Y. Comparative Study on Therapeutic Efficacy Between Hand-Assisted Laparoscopic Surgery and Conventional Laparotomy for Acute Obstructive Right-Sided Colon Cancer. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2015 Jul;25(7):548-54.

36. Byrne J, Saleh F, Ambrosini L, Quereshy F, Jackson TD, Okrainec A. Laparoscopic versus open surgical management of adhesive small bowel obstruction: a comparison of outcomes. Surg Endosc. 2015 Sep;29(9):2525-32.

30 40. Soyder A, Özgün H. Trephine ostomy: safe and simple. Surgery Curr Res 2013, 3:4

41. Oğuz A, Türkoğlu A, Gümüş M, Bozdağ Z, Bahadır MV, Teke F, et al. Trephine stoma: Outcomes in a single center. JCEI. 2015;6:87-90.

42. Hellinger MD, Al Haddad A. Minimally invasive stomas. Clin Colon Rectal Surg. 2008 Feb;21(1):53-61.

43. Carne PW, Frye JN, Robertson GM, et al. Parastomal hernia following minimally invasive stoma formation. ANZ J Surg 2003;73(10):843–5.

44. Aliev SA, Zeinalov BM, Aliev ES. Complications of terminal colostomy in patiens with tumorous large intestine ileus and their surgical management. Vestn Khir Im I I Grek. 2016;175(2):80-6.

45. Parmar KL, Zammit M, Smith A, Kenyon D, Lees NP; Greater Manchester and Cheshire Colorectal Cancer Network. A prospective audit of early stoma complications in colorectal cancer treatment throughout the Greater Manchester and Cheshire colorectal cancer network. Colorectal Dis. 2011 Aug;13(8):935-8.

46. Persson E, Berndtsson I, Carlsson E, Hallén AM, Lindholm E. Stoma-related complications and stoma size - a 2-year follow up. Colorectal Dis. 2010 Oct;12(10):971-6.

47. Krishnamurty DM, Blatnik J, Mutch M. Stoma Complications. Clin Colon Rectal Surg. 2017 Jul;30(3):193-200.

48. Venara A, Neunlist M, Slim K, Barbieux J, Colas PA, Hamy A, Meurette G. Postoperative ileus: Pathophysiology, incidence, and prevention. J Visc Surg. 2016 Dec;153(6):439-446.

49. Mann CD, Norwood MG, Miller AS, Hemingway D; Leicester Colorectal Specialist Interest Group. Nonresectional palliative abdominal surgery for patients with advanced colorectal cancer. Colorectal Dis. 2010 Oct;12(10):1039-43.

50. Jeong SJ, Yoon YS, Lee JB, Lee JL, Kim CW, Park IJ, Lim SB, Yu CS, Kim JC. Palliative surgery for colorectal cancer with peritoneal metastasis: a propensity-score matching analysis. Surg Today. 2017 Feb;47(2):159-165.

51. Yorkshire Surgical Research Collaborative. Multicentre observational study of gastrointestinal recovery after elective colorectal surgery. Colorectal Dis. 2018 Jun;20(6):536-544.

52. Fiori E, Lamazza A, Schillaci A, Femia S, Demasi E, Decesare A, Sterpetti AV. Palliative management for patients with subacute obstruction and stage IV unresectable rectosigmoid cancer: colostomy versus endoscopic stenting: final results of a prospective randomized trial. Am J Surg. 2012 Sep;204(3):321-6.

53. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Fürst A, Lacy AM, Hop WC, Bonjer HJ; Colorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II) Study Group. Laparoscopic versus open surgery

for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013 Mar;14(3):210-8.

54. Miller TE, Thacker JK, White WD, Mantyh C, Migaly J, Jin J, Roche AM, Eisenstein EL, Edwards R, Anstrom KJ, Moon RE, Gan TJ; Enhanced Recovery Study Group. Reduced length of hospital stay in colorectal surgery after implementation of an enhanced recovery protocol. Anesth Analg. 2014 May;118(5):1052-61.

55. Maeda Y, Shinohara T, Katayama T, Minagawa N, Sunahara M, Nagatsu A, Futakawa N, Hamada T. A laparoscopic approach is associated with a decreased incidence of SSI in patients undergoing palliative surgery for malignant bowel obstruction. Int J Surg. 2017 Jun;42:90-94.

56. Klink CD, Lioupis K, Binnebösel M, Kaemmer D, Kozubek I, Grommes J, Neumann UP, Jansen M, Willis S. Diversion stoma after colorectal surgery: loop colostomy or ileostomy? Int J Colorectal Dis. 2011 Apr;26(4):431-6.

57. Kim YW, Kim IY. Comparison of the Short-Term Outcomes of Laparoscopic and Open Resections for Colorectal Cancer in Patients with a History of Prior Median Laparotomy. Indian J Surg. 2017 Dec;79(6):527-533.