Tipinių ir atipinių pneumonijų klinikiniai ir radiologiniai ypatumai vaikams

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

VAIKŲ LIGŲ KLINIKA

Tadas Meškauskas

Tipinių ir atipinių pneumonijų klinikiniai ir

radiologiniai ypatumai vaikams

Baigiamasis magistro darbas (Vientisųjų studijų programa- medicina)

Darbo vadovė: Prof. dr. Laimutė Vaidelienė

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

6. SANTRUMPOS ... 7

7. SĄVOKOS IR APIBRĖŽIMAI ... 8

8. ĮVADAS ... 9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

10.1 Įžanga ... 11

10.2 Etiologija ... 11

10.2.1 Tipiniai vaikų pneumonijų sukėlėjai. ... 11

10.2.2 Atipinės pneumonijos sukėlėjai ... 12

10.3 Pneumonijos diagnostika ir klinikiniai požymiai ... 13

10.3.1 Tipinės pneumonijos klinikiniai požymiai ... 14

10.3.2 Atipinės pneumonijos klinikiniai požymiai ... 15

10.4 Radiologiniai ypatumai ... 15

10.4.1 Tipinė pneumonija ... 15

10.4.2 Atipinė pneumonija ... 16

10.5 Pneumonijos komplikacijos ... 16

10.6 Laboratoriniai tyrimai, padedantys nustatyti pneumoniją ... 17

10.7 Gydymo antibiotikais pasirinkimas ... 18

11. TYRIMO METODIKA ... 20

11.1. Tyrimo organizavimas ir objektas ... 20

11.2. Tiriamųjų atranka ir tyrimo metodika ... 20

11.3. Duomenų analizės metodika ... 20

12. REZULTATAI ... 21

12.1. Bendrieji požymiai ... 21

12.2. Klinikiniai radiologiniai, bei laboratoriniai rodikliai ... 22

12.3. Antibiotikų kiekis ir komplikacijos ... 24

4

1. SANTRAUKA

Tadas Meškauskas

Tipinių ir atipinių pneumonijų klinikiniai ir radiologiniai ypatumai vaikams.

Tyrimo tikslas: Įvertinti vaikų, sirgusių tipine ir atipine pneumonija, klinikinių ir radiologinių požymių įvairovę, ypatumus ir skirtumus.

Tyrimo uždaviniai: 1. Palyginti vaikų, kurie sirgo tipine ar atipine pneumonija klinikinius požymius. 2. Nustatyti kraujo uždegiminių rodiklių skirtumus sergant tipine ir atipine pneumonija. 3. Įvertinti tipinės ir atipinės pneumonijos radiologinius požymius. 4. Apžvelgti galimas tipinės ir atipinės pneumonijos komplikacijas ir įvertinti jų dažnį. 5. Palyginti tipinės ir atipinės pneumonijos antibakterinį gydymą.

Tyrimo metodika: Tyrimas buvo atliekamas, naudojant retrospektyvinį duomenų analizės metodą. Į tyrimą iš duomenų bazės buvo atrinkta 60 pacientų, gydytų LSMUL KK Vaikų ligų klinikos I vaikų ligų skyriuje nuo 2017.01.01 iki 2019.01.01. Į imtį nebuvo įtraukiami vaikai su įgimtomis genetinėmis ligomis, lėtinėmis plaučių ligomis ir hospitalinių pneumonijų atvejai.

Tyrimo rezultatai: Demografiniai rodikliai neturėjo sąsajos su tipinės ar atipinės pneumonijos dažniu. Nepriklausomai nuo ligos formos, dažniausias klinikinis požymis buvo neproduktyvus kosulys (78,3%), o karščiavimas buvo reikšmingai aukštesnis sergant tipine pneumonija (p=0,007). Taip pat, susirgus atipine pneumonija pacientai reikšmingai vėliau kreipdavosi į gydytoją (p=0,001), o auskultaciniai duomenys statistiškai patikimai skyrėsi (p=0,004). Rentgenogramose reikšmingos sąsajos tarp infiltracijos pobūdžio ir pneumonijos tipo nepastebėta. CRB ir leukocitų reikšmės buvo reikšmingai didesnės sergant tipine pneumonija, nei atipine (atitinkamai p=0,002 ir 0,007) Vienintelė stebėta komplikacija nepriklausomai nuo formos buvo parapneumoninis pleuritas, kurio dažnis reikšmingai nesiskyrė. Pacientams su tipine pneumonija buvo dažniausiai skiriamas vienas antibiotikas, o esant atipinei formai – du (p<0,001).

5

2. SUMMARY

Tadas Meškauskas

The clinical and radiological peculiarities of typical and atypical pneumonia in children.

Goal of thesis: To find out the variety of clinical and radiological peculiarities of typical and atypical pneumonia in children and find the differences between them.

Tasks of thesis: 1. Compare the rate of certain signs between typical and atypical pneumonia in children. 2. Determine the differences of inflammation indicators between typical and atypical pneumonia. 3. Evaluate the frequency of radiological signs in typical and atipical pneumonia. 4. Review potential complications of typical and atypical pneumonia and evaluate the frequency of these complications. 5. Review the antibacterial treatment of typical and atypical pneumonia.

Methods: The study was conducted using the retrospective research method. The subjects of the study are the 60 patients who were treated at HLUHS KC I children diseases department from 2017.01.01 to 2019.01.01. Patients with severe congenital genetic disorders and/or nosocomial pneumonia were not added to the sample.

Findings: Demographic data had no connection to the increased morbidity of a certain form of pneumonia. The most common sign of both types of pneumonia was a dry cough (78,3%), while fever in patients with typical pneumonia was significantly higher (p=0,007). Children with atypical pneumonia took significantly longer to seek help from a physician (p=0,001), while auscultation data was significantly varied between the two forms of pneumonia (p=0,004). No significant connection was found between the infiltrate type in chest radiographs and the form of pneumonia. The values of CRP and leukocytes were significantly higher (p=0,002 and 0,007) in children with typical pneumonia than atypical. The only complication that was documented in these cases was pleural effusion for both types of pneumonia, although the rate of it was not significantly different. Typical pneumonia was most often treated with one antibiotic and atypical pneumonia was treated with two (p<0,001).

6

3. PADĖKA

Dėkoju darbo vadovei profesorei dr. Laimutei Vaidelienei už visokeriopą pagalbą, įvairios informacijos pateikimą, išsamias konsultacijas ir kantrybę, padedant rašyti ir ruošti šį baigiamąjį magistrinį darbą. Taip pat dėkoju LSMUL KK Vaikų ligų klinikos I skyriaus rezidentams už pagalbą ir leidimą naudotis skyriaus ištekliais.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Renkant informaciją ir rašant baigiamąjį magistrinį darbą nekilo jokių interesų konfliktų.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

7

6. SANTRUMPOS

VĮP – Visuomenėje įgyta pneumonija. PGR – Polimerazinė grandininė reakcija. PSO – Pasaulio sveikatos organizacija. BKT – Bendras kraujo tyrimas.

CRB – C - Reaktyvus baltymas. ENG – Eritrocitų nusėdimo greitis. RSV – Respiracinis sincitinis virusas.

8

7. SĄVOKOS IR APIBRĖŽIMAI

 Retrospektyvinis (angl. Retrospective study) – tai analitinis epidemiologinis stebėjimo tyrimas, kuris pradedamas ir atliekamas jau pasireiškus ligai.

 Pneumonija – tai ūmus plaučių audinio infekcinis uždegimas, kurio metu sutrikdoma kraujo oksigenacija dėl alveolių uždegiminės infiltracijos.

 Atipinė pneumonija – plaučių audinio uždegimas sukeltas atipinių patogenų, kurie įprastai sukelia lengvesnius simptomus, leidžiančius pacientams gydytis ambulatoriškai.

 Streptococcus pneumoniae – tai gram (+) teigiamos bakterijos, kurios gali manifestuoti vaikų nosiaryklėje. Tai yra dažniausias patogenas, sukeliantis pneumoniją vaikams ir suaugusiems.  Parapneumoninis pleuritas – tai plaučių uždegimo komplikacija, kurios metu atsiranda skystis

pleuros ertmėje.

9

8. ĮVADAS

Pneumonija yra viena dažniausių infekcinių vaikų mirštamumo priežasčių visame pasaulyje. 2015-tais metais visuomenėje įgyta pneumonija (VĮP) buvo mirties priežastis net 15% vaikų, jaunesnių nei 5 m. amžiaus, o iš viso pasaulyje buvo užfiksuota apie 900 000 pneumonijos sukeltų mirčių visose vaikų amžiaus grupėse, todėl plaučių uždegimas yra itin aktuali pediatrijos tema [1]. Ypač svarbu yra atskirti ir suprasti klinikinius šios ligos simptomus, mokėti interpretuoti objektyvius paciento perkusijos, auskultacijos duomenis, kad pavyktų laiku diagnozuoti ligą ir užkirsti kelią komplikacijoms, nustatyti ligos sukėlėjus ir išvengti antibiotikų neracionalaus naudojimo [2]. Tačiau fizinės vaiko būklės įvertinimas ligos pradžioje gali būti sudėtingas. Simptomai gali skirtis kiekvienoje amžiaus grupėje, kūdikiams ir mažiems vaikams susirgimas dažnai pasireiškia nespecifiniais požymiais, o etiologija dažnai lieka neaiški. Todėl gali kilti klausimų, kokį antibakterinį gydymą paskirti [1].

Krūtinės rentgenograma yra dažniausias atliekamas radiologinis tyrimas, norint nustatyti pneumoniją ir yra indikuotinas vaikams, kurie turi tipinius pneumonijos simptomus (karščiavimą ir tachipnėją, respiracinį distresą, dusulį, pakitusius kvėpavimo garsus ir kt.). Įtariant pneumoniją, krūtinės ląstos rentgenogramą būtina atlikti vaikams iki 1 m. amžiaus. Vyresniems vaikams plaučių uždegimo diagnozė gali būti nustatoma remiantis klinikine vaiko būkle ir laboratoriniais tyrimais be krūtinės ląstos rentgenogramos [3, 4].

10

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: Įvertinti vaikų, sirgusių tipine ir atipine pneumonija klinikinių ir radiologinių požymių įvairovę ir skirtumus.

Uždaviniai:

1. Palyginti vaikų, kurie sirgo tipine ar atipine pneumonija klinikinius požymius. 2. Nustatyti kraujo uždegiminių rodiklių skirtumus sergant tipine ir atipine pneumonija. 3. Įvertinti tipinės ir atipinės pneumonijos radiologinius požymius.

11

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Įžanga

Pneumonija – tai ūmus plaučių audinio infekcinis uždegimas, kurio metu sutrikdoma kraujo oksigenacija dėl alveolių uždegiminės infiltracijos [5]. Visuomenėje įgyta pneumonija apibrėžiama kaip naujai atsiradę simptomai prieš tai buvusiam sveikam vaikui dėl infekcijos, įgytos prieš patenkant į ligoninę. Išsivysčiusiose šalyse, VĮP įprastai patvirtinamas tokiais radiologiniais požymiais kaip plaučių audinio konsolidacija ir infiltracija krūtinės rentgenogramoje. Tačiau krūtinės ląstos rentgenogramos vaikams atliekamos ne visada, jas gali būti sudėtinga interpretuoti dėl ne visada aiškių diagnostinių radiologinių kriterijų ir subjektyvių radiologų nuomonių. Besivystančiose šalyse dažniausiai apatinių kvėpavimo takų infekcija nustatoma kliniškai, be radiologinės verifikacijos ir gydytojo apžiūros [6,7]. Svarbu paminėti, jog pneumonija yra viena dažniausių mirties priežasčių vaikams, jaunesniems nei 5 metai, todėl yra taip svarbu atskirti klinikinius simptomus ir teisingai interpretuoti apžiūros duomenis susijusius su pneumonija. Tai leistų mažinti sergamumą sunkiomis ligos formomis, komplikacijų dažnį ir neadekvatų antibiotikų naudojimą [2]. Didžioji dalis mirčių nuo šios ligos nutinka besivystančiose šalyse, tačiau net ir ekonomiškai stipriose šalyse vaikų pneumonija yra dažna problema. Maždaug 2,6 milijono pneumonijos atvejų nustatoma išsivysčiusiose šalyse, iš kurių iki pusės reikalingas stacionarizavimas [8].

10.2 Etiologija

10.2.1 Tipiniai vaikų pneumonijų sukėlėjai.

Pneumonijos etiologija skiriasi įvairiose vaikų amžiaus grupėse [9]. Naujagimiams yra būdinga užsikrėsti bakterijomis, kurios manifestuoja gimdymo kanaluose (B gr. Streptokokai, E. Coli, kt.) [10]. Dažniausios bakterijos, sukeliančios visuomenėje įgytą pneumoniją vaikams yra

Streptococcus pneumoniae ir Haemophilus Influenzae [11]. Šie sukėlėjai kur kas dažnesni vaikams

nuo 1 iki 5-erių metų. Dėl privalomos kūdikių vakcinacijos Lietuvoje šiuo metu H.influenzae infekcijų kiekis labai sumažėjęs. Tokie atipiniai sukėlėjai, kaip M.pneumoniae, retai sukelia infekcijas kūdikiams, tačiau žymiai dažniau sukelia plaučių uždegimą vaikams nuo 5 metų ir paaugliams. Visgi,

S.pneumoniae išlieka dažniausiai nustatomu patogenu sergant pneumonija visose vaikų amžiaus

12 iki 5 metų [13] (1 lentelė). Tačiau bakterinės koinfekcijos yra mažų vaikų ypatumas ir lydi daugumą vaikų virusinių susirgimų, taip pat ir pneumonijų. Verta paminėti, jog plaučių uždegimo etiologiją vaikams nustatyti gali būti sudėtinga, nes vaikai dažniausiai neatkosti skreplių, o medžiaga gauta tyrimams iš viršutinių kvėpavimo takų dažnai neturi pakankamos diagnostinės vertės. Taip pat plaučių uždegimo sukėlėją ne visada pavyksta nustatyti, nes ambulatoriškai įtarus apatinių kvėpavimo takų infekciją, paskiriami antibiotikai dar neatlikus bakteriologinių tyrimų [14].

1 lentelė. Dažniausi pneumonijos sukėlėjai pagal vaiko amžių. Dažniausi patogenai, sukeliantys VĮP skirtingose amžiaus grupėse

Naujagymiai 1-6 mėnesių 6-12 mėnesių 1-5 metų

RSV Virusai Virusai Virusai

B gr. Streptokokai Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Gram(-) lazdelės Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus

influenzae Chlamydophila pneumoniae Chlamydia trachomatis Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis Bordetella pertussis Ureaplasma urealyticum

10.2.2 Atipinės pneumonijos sukėlėjai

13 virusų), kurie įprastai sukelia lengvesnius simptomus, leidžiančius pacientams gydytis ambulatoriškai [15]. Tokią pneumonijų eigą lemia tai, kad šie patogenai yra intraląsteliniai sukėlėjai, sukeliantys švelnesnę imuninės sistemos reakciją. Vis tik, šie patogenai sukelia įvairaus laipsnio ūmių kvėpavimo takų infekcijos simptomus. M. pneumoniae manifestuoja tiek viršutiniuose, tiek ir apatiniuose kvėpavimo takuose ir yra endemijų bei epidemijų priežastis vaikams ir suaugusiems visame pasaulyje [16]. M. pneumoniae įprastai siejama su lengva – vidutinio sunkumo pneumonija, tačiau šis patogenas dažnai sukelia ir ekstrapulmoninius sindromus, tokius kaip aseptinį meningitą, optinį neuritą, encefalitą ir kt. [17]. C.pneumonia turi savybę sudaryti sporas ir išbūti žmogaus organizme ilgą laiką, todėl šiai infekcijai būdinga užsitęsusi eiga ir reikalingas ilgalaikis gydymas. Atskirti M.pneumoniae nuo C. pneumoniae infekcijos kliniškai yra labai sunku, todėl laboratorinė diagnostika yra patikimiausias metodas išsiaiškinti tikslų ligos sukėlėją. Vienas iš būdų diagnozuoti atipinės pneumonijos bakterinius sukėlėjus yra serologinė diagnostika. Norint tikslių ir informatyvių serologinių tyrimų, rekomenduojama tirti porinius serumus: paciento kraują prasidėjus pneumonijos simptomams ir po 1-2 sav. ar pabaigus gydymo kursą. Tikslas – surasti specifinius IgM klasės antikūnus, kurie pradeda gamintis į organizmą patekus sukėlėjui. Tačiau antikūnų titrai pasiekia diagnostiškai reikšmingus lygius ne anksčiau, kaip 5-7- ligos parą, todėl tyrimas ligos pradžioje gali apsunkinti diagnostiką klaidingai neigiamais rezultatais [18]. Polimerazinės grandininės reakcijos (PGR) metodas yra itin jautrus ir specifiškas tyrimas nustatant C. Pneumoniae ir M. pneumoniae sukeltas ūmias pneumonijas. Tai molekulinės biologijos diagnostikos metodas, leidžiantis aptikti sukėlėjo DNR kraujyje ir kituose organizmo sekretuose. Virusiniai vaikų pneumonijų sukėlėjai taip pat gali būti nustatomi PGR metodu, tiriant keliolikos dažniausių respiracinių virusų paletę. Virusinę pneumoniją dažniausiai sukelia respiracinis sincitinis virusas (RSV), adenovirusai, gripo ir paragripo virusai [19].

10.3 Pneumonijos diagnostika ir klinikiniai požymiai

14 vartojimu. Lietuvoje vaikams iki 1 m. amžiaus diagnozuojant pneumoniją, būtina atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą.

10.3.1 Tipinės pneumonijos klinikiniai požymiai

Tipinė bakterinė pneumonija dažniausiai pasireiškia staigiais ir greitai progresuojančiais simptomais, sukeltais peribronchinės, skiltinės ar segmentinės plaučių infiltracijos [23].

Karščiavimas – tai įprastas vaikų pneumonijos požymis, tačiau jo pasireiškimas gali būti įvairus [24]. Kai kuriems pacientams febrilus karščiavimas gali būti vienintelis pneumonijos požymis., 2014 m. JAV atliktame tyrime buvo ištirti 145 vaikai sirgę pneumonija, kurių kūno temperatūra buvo aukštesnė nei 39°C. 26 proc. vaikų turėjo radiologinių pneumonijos požymių, tačiau be karščiavimo neturėjo jokių kitų klinikinių apatinių kvėpavimo takų uždegimo požymių [25]. Tačiau kūdikiams kartais išmatuojama normali temperatūra sergant ne tik atipine pneumonija, kurią sukelia Chlamydia

trachomatis, Mycoplasma pneumoniae ar virusai, bet ir tipine pneumonija.

Tachipnėja – vaikams sergantiems pneumonija dažnai pasireiškia padažnėjęs kvėpavimas. Šio požymio nebuvimas padeda atmesti pneumonijos diagnozę. Tachipnėja kūdikiams, sergantiems pneumonija, yra siejama su hipoksemija ir pats požymis gali būti pats svarbiausias diagnostikos požymis, kai radiologinė diagnostika neatliekama. Atliktose studijose, vertinant ryšį tarp klinikinių ir radiologinių pneumonijos požymių, padažnėjęs kvėpavimas (>40 k/min) buvo 1,5 karto dažnesnis vaikams su radiologiškai patvirtinta pneumonija, nei vaikams neturintiems radiologinių pneumonijos požymių [3, 26]. Norvegijoje atliktame tyrime stebėtas net 82,4% releatyvios pagal amžių tachipnėjos dažnis [27].

Hipoksemija – tai deguonies saturacijos sumažėjimas kraujyje, išmatuojamas pulsoksimetru (SpO2 ≤92%) arba atliekant kraujo dujų tyrimą ir matuojant parcialinį O2 slėgį pO2 ≤ 65 mmHg,

dažniausiai kapiliariniame kraujyje [28].

Respiracinis distresas – šis sindromas pasireiškia tachipnėja, dispnėja, hipoksemija SpO2

<92 proc.), pasunkėjusiu kvėpavimu bei pagalbinių raumenų dalyvavimu kvėpavime (tarpšonkaulinės, pošonkaulinės retrakcijos, stenėjimas, nosies sparnelių plėtimasis), apnėja ir pakitusia vaiko odos spalva bei psichologine būsena [21].

Kiti simptomai:

 Pleurinis krūtinės skausmas kvėpuojant.  Skausmas, plintantis į epigastriumą ir pilvą.

15 Objektyvios apžiūros rezultatai: Duslus perkusijos garsas, bronchinis ir susilpnėjęs alsavimas, drėgni ir/arba sausi karkalai auskultuojant plaučius, dažniausiai išklausomi asimetriškai vienoje krūtinės ląstos pusėje [23].

10.3.2 Atipinės pneumonijos klinikiniai požymiai

Atipinė pneumonija, priešingai nei tipinė, dažnai pasireiškia lengvesniais simptomais ir lėtesne, vangesne pradžia su gana dažnais ekstrapulmoniniais simptomais. Norvegijoje atliktame tyrime buvo nustatyta, kad sergant atipine pneumonija vaikai rečiau stacionarizuojami ir gydomi trumpiau. Tačiau atskirti tipinę ir atipinę pneumoniją, remiantis tik simptomais, ne visada pavyksta. Dažniausi simptomai:

 Subfebrilus karščiavimas.

 Dusulys, neproduktyvus, sausas kosulys.

 Auskultacijos duomenys dažnai netipiniai (pvz.: švokštimas) ir nesukelia pneumonijos įtarimo, tačiau dažniau išklausomi smulkūs drėgni karkalai.

 Tachipnėja, pasitaikanti rečiau nei esant tipiniams sukėlėjams.

 Ektrapulmoniniai ypatumai: galvos, gerklės, raumenų skausmas, nuovargis.

Virusinės pneumonijos pradžia gali būti subtili ir laipsniška su tokiais viršutinių kvėpavimo takų simptomais, kaip nosies užsikimšimas ar rinorėja. Įprastai vaikas neatrodo intoksikuotas ar sunkiai sergantis. Auskultacijos duomenys būna labai įvairūs. Gana dažnas ir išsiskiriantis virusinės pneumonijos požymis yra švokštimas, tačiau kiti požymiai ir simptomų dažnis mažai skiriasi nuo bakterinės pneumonijos [27, 29].

10.4 Radiologiniai ypatumai

10.4.1 Tipinė pneumonija

Krūtinės rentgenograma

16 pneumonijos diagnozę – aiški plaučių audinio infiltracija, kuri atrodo kaip tankus homogeniškas neskaidrus laukas, užima dalį plaučio skilties ar net visą plautį. Parapneumoninio pleurito požymiai šoninėje pleuros dalyje kartu su parenchiminiu infiltratu taip pat yra gana dažni [31].

Esant tipinei pneumonijai ir atitinkamiems jos sukėlėjams ( S.Pneumoniae, H.Influenzae ir kt.) dažniausiai identifikuojami skiltinės pneumonijos radiologiniai požymiai: polisegmentinė, homogeniška infiltracija su oringais bronchais, užimanti vieną skiltį. Daugiaskiltiniai infiltratai taip pat būdingi daugeliui tipinių sukėlėjų, tačiau tai yra jau pažengusios ligos požymis.[32].

Kiti radiologiniai metodai.

Pacientams, kuriems reikalingas išsamesnis ištyrimas ar aiškesnis plaučių vaizdas detalizuojant rentgenogramoje rastus požymius, gali būti naudojami kompiuterinės tomografijos ir ultragarso tyrimai. Vis tik, šie tyrimai naudojami daug rečiau, dažniausiai įtariant pneumonijos komplikacijas ir jų tikslumą lemia tiriančiojo gydytojo patirtis [33,34].

10.4.2 Atipinė pneumonija

Krūtinės rentgenograma

Įprastai, esant atipinei pneumonijai, uždegimas apsiriboja plaučių intersticiumu ir tarpskiltine pertvara. Todėl esant šiai ligai, rentgenogramoje dažniausiai matoma netaisyklingos formos, smulkiažidininė infiltracija – bronchopneumonijos vaizdas. Šie infiltratai ypač aiškiai matomi plaučių šaknų srityje. Rečiau stebima segmentinė atelektazė dėl smulkių kvėpavimo takų obstrukcijos arba plaučių šaknų adenopatija [32]. Matinio stiklo vaizdas (dėl plaučių intersticiumo pažeidimo) ir daugiažidininė konsolidacija dažnai susiję su sunkiais ligos atvejais, ypač esant virusinei pneumonijai su komplikacijomis [35].

10.5 Pneumonijos komplikacijos

Pneumonija kartais sukelia ne tik įvairias plautines, bet ir kitų organų bei sistemines komplikacijas.

Plautinės komplikacijos:

17  Pneumotoraksas, pneumomediastinumas.

 Plaučių abscesas.  Nekrozinė pneumonija.

Sisteminės komplikacijos:

 Sepsis ar sisteminis uždegiminis atsakas.  Hemolizinis ureminis sindromas [14].

Iš įvairių potencialių komplikacijų, parapneumoninis pleuritas yra vienas dažniausių tarp stacionarizuotų, pneumonija sergančių vaikų. Šis sindromas pasireiškia 57 proc. pacientų ir yra dažnai laikomas indikatoriumi, parodančiu plaučių uždegimo sunkumą ar nepavykusio gydymo rizikos padidėjimą [36].

Dažniausiai parapneumoninį pleuritą sukelia tipiniai plaučių uždegimo patogenai:

S.pneumoniae, S. aureus ir A gr. streptokokai. Esant atipinės eigos, M. pneumoniae sukeltai

pneumonijai, parapneumoninis pleuritas pasireiškia itin retai [14].

Atipinių sukėlėjų infekcijos gali sukelti įvairias plautines ar ekstrapulmonines komplikacijas, susijusias su inkstais, kepenimis, širdimi ar kraujotaka. Galimas bronchinės astmos paūmėjimas, galintis sukelti ūminį respiracinio distreso sindromą. Atipinė pneumonija daug rečiau, nei tipinė, gali komplikuotis ūminiu kvėpavimo nepakankamumu [37,38].

10.6 Laboratoriniai tyrimai, padedantys nustatyti pneumoniją

Vaiko, sergančio VĮP, laboratorinis įvertinimas priklauso nuo klinikinės situacijos, paciento amžiaus, ligos sunkumo, komplikacijų ir numatomo gydymo būdo [21]. Kūdikiams, kuriems įtariama pneumonija, reikalingas pilnas laboratorinis ištyrimas dėl sepsio ir kitų rimtų bakterinių komplikacijų, ypač esant febriliam karščiavimui bei vangumui.

Bendras kraujo tyrimas (BKT): rutininis tyrimas vaikams su įtariamu plaučiu uždegimu, ypač, kai reikalinga stacionarizacija. Tam tikri BKT rodikliai yra būdingesni bakterinei, atipinei bakterinei arba virusinei pneumonijai. Tačiau tai nėra užtikrintas būdas nustatyti ligą sukėlusį patogeną.

18  Leukocitozė >15x109 /l yra geras indikatorius tipinei bakterinei pneumonijai. Tačiau toks leukocitų skaičius būna ir esant atipiniams patogenams, tokiems kaip M. pneumoniae, adenovirusai ir gripo virusai [39-41].

 Neutrofilija leidžia patvirtinti bakterinę VĮP, tačiau jos nebuvimas, bakterinės pneumonijos etiologijos nepaneigia [26].

C-Reaktyvusis baltymas (CRB), eritrocitų nusėdimo greitis (ENG), prokalcitoninas - šie tyrimai gali suteikti svarbios informacijos apie ligos eigą, sunkumą, leisti geriau planuoti gydymą, racionaliau skirti antibiotikoterapiją, vertinti jos efektyvumą ir ligos dinamiką [21, 42].

Remiantis CRB tyrimu galima geriau nuspėti pneumonijos etiologiją ir apytiksliai vertinti atvejo sunkumą. Didesnė CRB koncentracija (>50 mg/l) nurodo bakterinę infekciją. Tačiau mažiems vaikams pirmomis ligos dienomis virš 30 mg/l kylantis CRB gali prognozuoti bakterinę infekciją. Esant virusinės etiologijos infekcijai, CRB įprastai žemesnis, bet apie ketvirtadalis virusinių pneumonijų atvejų gali pasiekti >80 mg/l CRB koncentraciją [37]. Tai dažnai susiję su bakterinėmis koinfekcijomis. Atliktuose tyrimuose CRB būna aukštesnis esant tipiniams bakteriniams sukėlėjams nei atipiniams bakteriniams patogenams [27].

10.7 Gydymo antibiotikais pasirinkimas

Svarbu prisiminti, kad vaikai dažniau nei suaugę serga virusine arba mišrios etiologijos pneumonija. Todėl antibiotikai ne visada reikalingi ir, esant nesunkiai vaiko būklei, neskiriami. Įtariant tipinį pneumonijos sukėlėją, pirmo pasirinkimo vaistas ambulatoriniam gydymui yra amoksicilinas, kuris gali būti saugiai vartojamas namuose, per os.

Prireikus paciento stacionarizavimo dažniausiai skiriama amoksicilino su klavulano rūgštimi

per os, Ampicilino su sulbaktamu per os arba II-os kartos cefalosporinų per os. Esant sunkesnei

pneumonijos eigai ar mažam vaiko amžiui, reikalingas gydymas intraveniniais antibiotikais: Stacionare pirmo pasirinkimo intraveninis antibiotikas gydyti VĮP visokio amžiaus vaikams yra benzilpenicilinas.

Esant aiškiems atipinės pneumonijos požymiams, skiriama makrolidų monoterapija. Dažniausiai naudojamas makrolidas yra klaritromicinas (2 lentelė).

19 2 lentelė. VĮP gydymo empirinis antibiotikų pasirinkimas [38]

Gydymas Nesunki Sunki

Pirmojo pasirinkimo antibiotikas

 Amoksicilinas per os  Makrolidas per os – Tik

esant aiškiems atipinės infekcijos (M.pneumoniae, C.pneumoniae)

požymiams

 Benzilpenicilinas į/v

Nėra atsako į pirmojo pasirinkimo antibiotiką per pirmas 48 val., būklei blogėjant – anksčiau

 Amoksicilinas su klavulano rūgštimi per os arba  Ampicilinas su sulbaktamu per os arba  II kartos cefalosporinas per os  Benzilpenicilinas į/v + makrolidas per os ar į/v arba  Amoksicilinas su klavulano rūgštimi į/v +/-makrolidas per os ar į/v arba  Ampicilinas su sulbaktamu į/v +/- makrolidas per os ar į/v arba

 III kartos cefalosporinas (cefotaksimas,

ceftriaksonas) į/v +/- makrolidas per os ar į/v Alergija penicilinams  Makrolidas per os arba

 II kartos cefalosporinas

20

11. TYRIMO METODIKA

11.1.

Tyrimo organizavimas ir objektas

Tyrimas buvo atliekamas LSMUL KK Vaikų ligų klinikoje. Retrospektyvinio tyrimo duomenys apie sirgusius ir stacionaziruotus vaikus buvo renkami iš LSMUL KK internetinių duomenų bazių siekiant išsiaiškinti tipinės ir atipinės pneumonijos ypatumus ir skirtumus tarp jų.

11.2.

Tiriamųjų atranka ir tyrimo metodika

Atliekant šį tyrimą, buvo įtraukta 60 pacientų nuo 1 mėn. iki 18 metų, kurie nuo 2017.01.01 iki 2019.01.01. buvo stacionarizuoti ir gydyti LSMUL KK Vaikų ligų klinikoje dėl VĮP. Renkant duomenis apie vaikus, sirgusius tipine bakterine pneumonija, buvo atmetami atvejai, kuomet pacientai turėjo gretutinių genetinių sklaidos, augimo sutrikimų, sunkių neurologinių ar endokrinologinių defektų, pasikartojančių hospitalinės pneumonijos epizodų.

Šis tyrimas buvo atliktas naudojant retrospektyvinį metodą. Surinkus duomenis, buvo atliekama jų analizė. Išanalizuoti 30 (50%) sirgusių tipine pneumonija, kurią sukėlė S. pneumoniae arba nepatikslinti patogenai ir 30 (50%) pacientų sirgusių atipine pneumonija, sukelta M. pneumoniae arba C. pneumoniae, demografinės, stacionarizavimo charakteristikos, objektyvaus tyrimo rezultatai, įvertinti išsakomi subjektyvūs klinikiniai požymiai, radiologinių tyrimų duomenys bei gydymui skirtas antibakterinis gydymas ir nustatytos komplikacijos.

11.3.

Duomenų analizės metodika

21

12. REZULTATAI

12.1.

Bendrieji požymiai

Vidutinis visų pacientų amžius buvo 8,8±4,1 metai (min – 2 m.; max – 17 m.). Tyrime dalyvavo 31 (52%) vyrų ir 29 (48%) moterų.

Vertinant tipinėmis ir atipinėmis pneumonijos formomis sergančiųjų demografines charakteristikas nustatyta, kad tiriamųjų imčių amžius ir lytis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (atitinkamai p=0,926 ir p=0,196). Vidutinis sergančiųjų tipine pneumonijos forma amžius buvo 8,9 ± 5,3 metai, o netipine – 8,8 ± 2,6 metai. Skaičiavimų rezultatai pateikiami 3 lentelėje:

3 lentelė. Tiriamųjų lyties bei amžiaus demografinės charakteristikos Tipine pneumonija sergantys pacientai, n (%) Atipine pneumonija sergantys pacientai, n (%) P – reikšmė Lytis Berniukas 18 (60 %) 13 (43 %) 0,196 Mergaitė 12 (40 %) 17 (57 %) Amžius (metai) ± SN 8,9 ± 5,3 8,8 ± 2,6 0,926

SN – standartinis nuokrypis; n – tiriamųjų skaičius

Taip pat įvertinta gydymo stacionare trukmė bei laikas, kuris praėjo nuo simptomų pradžios iki atvykimo pas gydytoją. Nustatyta, kad atipine pneumonijos forma sergantys vaikai statistiškai reikšmingai ilgiau (p=0,001) nuo simptomų pradžios nesikreipė į gydytoją nei sergantys tipine forma. Iki atvykimo pas gydytoją praėjo 4,8±3,0 dienos esant atipinei formai ir 2,83±0,9 esant tipinei formai. Gydymo trukmė stacionare tarp grupių statistiškai nesiskyrė. Duomenys pateikiami 4 lentelėje:

4 lentelė. Pacientų gydymo stacionare trukmė ir dienos iki kreipimosi į sveikatos priežiūros įstaigą Pneumonijos forma Dienų sk. ± SN P reikšmė

Gydymo stacionare trukmė Atipinė 7,4 ± 2,4 p=0,767

Tipinė 7,2 ± 1,8

Dienos iki kreipimosi į sveikatos priežiūros įstaigą

Atipinė 4,8±3,0

p=0,001

Tipinė 2,83±0,9

22

12.2.

Klinikiniai, radiologiniai, bei laboratoriniai rodikliai

Tyrime buvo išanalizuoti pacientų klinikiniai simptomai: kosulys, dusulys, krūtinės skausmas ir tachipnėja (1 pav.). Nenustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tipine ir atipine pneumonijos forma sergančių pacientų klinikinių simptomų (p>0,05). Pastebėta, kad visiems pacientams sergant pneumonija, nepriklausomai nuo formos, dažniau buvo būdingas neproduktyvus kosulys (78,3%), jie nesiskųsdavo dusuliu (73,3%) ir krūtinės skausmu (76,7%), jiems nebuvo reikšmingai padidėjęs kvėpavimo dažnis (61,7%). Stebėta ribinė p=0,067 reikšmė vertinant krūtinės skausmą tarp grupių – tipinės formos pacientams jis buvo šiek tiek dažnesnis nei atipinės (atitinkamai 33,3% ir 13,3%).

1 pav. Klinikinių simptomų dažnis tarp tipine ir atipine pneumonija sergančių pacientų

Palyginus tiriamųjų grupių radiologinių tyrimų duomenis, nenustatyta reikšmingos sąsajos tarp pneumonijos formos ir infiltracijos pobūdžio (p=0,251). Įvertinus visų pacientų radiologines išvadas, pastebėta, kad dažniausiai aprašyta homogeniška infiltracija vienoje skiltyje (45%). Rasta, kad esant atipinei formai dažniau infiltracija nestebima (20%), tuo tarpu sergant tipine forma tik 1 (3%) tiriamajam nepasireiškė infiltracija. Objektyvaus ištyrimo metu gauti auskultacijos duomenys statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,004). Esant tipinei formai dažniausiai buvo girdimi smulkūs drėgni (53%) karkalai arba drėgnų ir sausų karkalų derinys (33%). Atipinei formai dažniausiai karkalų išvis nebuvo girdima (33%) arba girdimi smulkūs drėgni karkalai (33%). Taip pat atipinei formai buvo būdingesni sausi karkalai nei tipinei (atitinkamai 24% ir 7%). Rezultatai pateikiami 5 lentelėje:

23 7 0 9 21 10 20 12 18 24 4 ₂ 7 23 4 26 11 19 0 5 10 15 20 25 30 N ep ro d u k ty v u s ko su ly s Pr o d u k ty v u s k o su ly s N ėr a ko su lio Pa si re išk ė du su ly s N ep asi re išk ė du su ly s Pa si re išk ė kr ūt in ės sk a u sma s N ep asi re išk ė kr ut in ės sk a u smo Pa si re išk ė ta ch ip nė ja N ep asi re išk ė ta ch ip n ėj a p=0.242 p=0.559 p=0.067 p=0.791

23 5 lentelė. Pacientų plaučių auskultacijos ir radiologinio tyrimo rezultatų palyginimas, sergant tipine

ir atipine pneumonijos forma Tipine pneumonija sergantys pacientai, n (%) Atipine pneumonija sergantys pacientai, n (%) P – reikšmė Auskultacijos duomenys

Drėgni smulkūs karkalai 16 (53 %) 10 (33 %)

0,004

Sausi karkalai 2 (7 %) 7 (24 %)

Drėgni ir sausi karkalai 10 (33 %) 3 (10 %)

Nėra karkalų 2 (7 %) 10 (33 %) Plaučių infiltracija Homogeniška infiltracija vienoje skiltyje 15 (50 %) 12 (40 %) 0,251 Smulkiažidininė infiltracija 10 (34 %) 9 (30 %) Daugiažidininė skiltinė infiltracija 4 (13 %) 3 (10 %) Nepasireiškė 1 (3 %) 6 (20 %) n – tiriamųjų skaičius

Įvertinti laboratoriniai kraujo duomenys, pacientų temperatūra ir deguonies saturacija (rezultatai pateikiami 6 lentelėje). Statistiškai reikšmingai imtyse skyrėsi CRB (p=0,002) – atipinei formai nustatytas vidurkis buvo 56,7±56,5mg/l, (vidurkio 95% CI [35,6-77,8]), tipinei formai nustatytas ženkliai didesnis CRB vidurkis – 112,4±72,7 mg/l (vidurkio 95% CI - [85,3-139,5]). Taip pat esant tipinei formai, kraujyje randamas didesnis leukocitų skaičius, lyginant su atipine forma (p=0,007), kurių vidurkiai atitinkamai buvo 14,1±5,2 x10^9 /L (vidurkio 95% CI -[12,2-16,1] ) ir 10,4±5,2 x10^9 /L (vidurkio 95% CI - [8,5-12,3]). Nustatyta pacientų temperatūra – tipinei formai statistiškai reikšmingai (p=0,007) ji buvo aukštesnė 39,1±0,85°C (vidurkio 95% CI [38,8-39,4]), o atipinei žemesnė – 38,4±1,0°C (vidurkio 95% CI [38,0-38,8]). Išmatavus deguonies saturacija statistiškai reikšmingo skirtumo tarp imčių nestebėta.

6 lentelė. Pacientų, sergančių tipine ir atipine pneumonija, laboratorinių tyrimų, temperatūros ir deguonies saturacijos duomenų palyginimas

24 Tipinė _{39,1±0,85 [38,8-39,4]} Deguonies Saturacija % Atipinė _{95,2 ±3,3 [94,0-96,5]} p=0,226 Tipinė _{94,2 ±3,2 [93,1-95,4]}

SN – standartinis nuokrypis; CI – confidence interval (pasikliautinumo intervalas); A.r. – apatinė reikšmė; V.r. – viršutinė reikšmė

12.3.

Antibakterinis gydymas ir ligos komplikacijos

Tyrimo metu buvo įvertintos pacientų ligos komplikacijos. Komplikacijų iš viso nebuvo nustatyta tipinės formos metu - 77% ir atipinės formos metu - 87% pacientų. Tik 7 (23%) tipine pneumonija sergantiems vaikams ir 4 (13%) atipine pneumonija sergantiems vaikams išsivystė parapneumoninis pleuritas. Komplikacijų dažnis tiriamosiose imtyse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,317).

Pacientams skirtas antibiotikų kiekis gydyti tipinę ir atipinę pneumoniją statistiškai reikšmingai skyrėsi (p<0,001) (7 lentelė). Tipinei formai gydyti stacionare dažniausiai skirtas vienas antibiotikas (67%). Tuo tarpu atipinei formai gydyti prireikė dažniausiai dviejų antibiotikų (67%), nes makrolidas būdavo pridedamas gydymo eigoje.

7 lentelė. Paskirtų antibiotikų kiekis gydant tipinę ir atipinę pneumonijas

Klinikinė forma Antibiotikų kiekis P reikšmė

1 2 3

Tipinė pneumonija, n (%) 20 (67%) 9 (30%) 1(3%)

<0,001 Atipinė pneumonija, n (%) 6 (20%) 20 (67%) 4 (13%)

25

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Lietuvoje nėra atliktų platesnių tyrimų apie tipinės ir atipinės pneumonijos ypatumus ir jų skirtumus vaikams, todėl lyginti šio darbo rezultatus su kitais Lietuvoje atliktais tyrimais nebuvo galima.

Tipinė pneumonija gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, o atipine pneumonija dažniau serga >5m. amžiaus vaikai. Vis tik, šio tyrimo amžiaus rodikliai nepatvirtino teiginio, jog atipinių patogenų sukelta pneumonija dažniau serga vyresni, mokyklinio amžiaus vaikai. Užsienio medicinos literatūroje yra daug informacijos apie klinikinius ir radiologinius tipinės ir atipinės pneumonijos požymius, tačiau menkai vystoma šių ligų palyginimo tema. Visgi dažniausiai minima, jog tipinė pneumonija pasireiškia greitai progresuojančiais ir staigiais simptomais, kaip dusulys, febrilus karščiavimas, kosulys, hipoksemija, krūtinės skausmas ir tachipnėja. Aprašoma, jog auskultacijos metu paprastai išklausomi drėgni ir ar sausi karkalai, o rentgenogramoje paprastai matoma homogeniška skiltinė infiltracija [23-28,31].

Tuo tarpu atipinės pneumonijos klinikiniai požymiai vertinami kaip lėčiau besivystantys, lengvesni. Dažnesnis subfebrilus karščiavimas, neproduktyvus kosulys, dusulys, tachipnėja ir vangesnė ligos eiga. Auskultacijos duomenys paprastai nesukelia plaučių uždegimo įtarimo, o rentgenogramose dažniau matoma smulkiažidininė infiltracija, nei homogeniški skiltiniai infiltratai [27,29,32,35].

Mūsų tyrime vertinant tipinėmis ir atipinėmis pneumonijos formomis sergančiųjų demografines charakteristikas nustatyta, kad tiriamųjų imčių amžius ir lytis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (atitinkamai p=0,926 ir p=0,196). Tai parodo, kad ir mergaitės ir berniukai maždaug vienodai dažnai serga ir tipine ir atipine pneumonija. [12,15].

26

auskultacijos duomenys buvo normalūs. Visi šie rodikliai išskyrus žemą tachipnėjos dažnį sutampa su informacija rasta užsienio ir Lietuvos literatūroje.

Nagrinėtuose šaltiniuose aprašoma, jog atipinės pneumonijos pacientų krūtinės ląstos rentgenogramose paprastai matoma smulkiažidininė infiltracija, kuri reiškia bronchopneumonija, o esant tipinei pneumonijai dažniau stebimas homogeniškas skiltinis infiltratas, tačiau atliktame tyrime nerasta reikšmingos sąsajos tarp plaučių audinio infiltracijos pobūdžio ir nustatytos pneumonijos formos.

Tyrime stebėtas aukštas (112,4±72,7) CRB pacientams, sirgusiems tipine pneumonija ir akivaizdžios, reikšmingai didesnės CRB ir leukocitų (atitinkamai p=0,002 ir p=0,007) analitės esant tipinei bakterinei pneumonijai. Deguonies saturacijos skirtumai nereikšmingi. Tai sutampa su užsienyje atliktais tyrimais.

Atlikus tyrimą paaiškėjo, kad esant tipinei formai dažniau išsivysto parapneumoninio pleurito komplikacija (23% atvejų). Sergant atipine pneumonija ši komplikacija pastebėta rečiau (13% atvejų). Tačiau šie rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi (p=0,317). Kitų komplikacijų, aprašytų literatūros apžvalgoje, nebuvo rasta. Lietuvos ir užsienio literatūroje nurodoma, jog parapneumoninis pleuritas yra dažniausia tipinės pneumonijos komplikacija, tad tyrimo rodmenys atitinka nagrinėtus šaltinius [14, 36-38].

Galiausiai tyrime buvo nustatyta, kad vaikams, sirgusiems skirtingomis pneumonijos formomis ir gydytiems stacionare, statistiškai reikšmingai skyrėsi skirtų antibiotikų skaičius (p<0,001). Tipine pneumonija sirgusiems pacientams dažniausiai buvo skirtas 1 (67%) antibiotikas. Atipinei pneumonijai paprastai buvo skiriami 2 (67%) antibiotikai. Taip nutinka dėl to, kad pacientui iš pradžių yra empiriškai skiriamas beta-laktaminis antibiotikas, o vėliau nustačius sukėlėją (M. pneumoniae,

27

14. IŠVADOS

1) Vaikams, sergant tipine pneumonija dažniau pasireiškė aukštesnis karščiavimas. Atipine pneumonija sirgę vaikai nuo simptomų pradžios ilgiau nesikreipė į gydytoją.

2) Tipine pneumonija sergančiųjų kraujo tyrimuose stebėti statistiškai patikimai ryškesni uždegiminiai pokyčiai – leukocitozė ir aukštesnis CRB.

3) Vertinant krūtinės ląstos rentgenogramas, nerasta reikšmingos sąsajos tarp plaučių audinio infiltracijos pobūdžio ir nustatytos pneumonijos formos.

4) Tyrimo metu penktadaliui pacientų stebėta dažniausia pneumonijos komplikacija – parapneumoninis pleuritas, kurio dažnis skyrėsi nežymiai.

28

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Haq I, Battersby A, Eastham K, McKean M. Community acquired pneumonia in children. BMJ. 2017; j686.

2. Shah S, Bachur R, Simel D, Neuman M. Does This Child Have Pneumonia? JAMA. 2017;318(5):462.

3. Fancourt N, Deloria Knoll M, Barger-Kamate B, de Campo J, de Campo M, Diallo M et al. Standardized Interpretation of Chest Radiographs in Cases of Pediatric Pneumonia From the PERCH Study. Clinical Infectious Diseases. 2017;64(suppl_3): S253-S261.

4. Imaging in Pediatric Pneumonia: Introduction, Chest Radiography, Chest CT Scanning [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2020 [cited 29 April 2020]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1926980-overview

5. Kalibatas P, Radžiūnienė V, Ėmužytė R, Dumčius S. VAIKŲ SUNKIOS EIGOS PNEUMONIJA: KLINIKINIS ATVEJIS. Medicinos teorija ir praktika. 2014;20(4):382-386.

6. Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features in differentiating between viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children. Acta Paediatrica. 2008;97(7):943-947.

7. Basarab M, Macrae M, Curtis C. Atypical pneumonia. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2014;20(3):247-251.

8. Howie S, Murdoch D. Global childhood pneumonia: the good news, the bad news, and the way ahead. The Lancet Global Health. 2019;7(1): e4-e5.

9. Rudan I, O'Brien KL, Nair H, Liu L, Theodoratou E, Qazi S, Lukšić I, Fischer Walker CL, Black RE, Campbell H., Child Health Epidemiology Reference Group (CHERG). Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries. J Glob Health. 2013;3(1):010401

10. Arif F. Updated Recommendations Of RCOG On Prevention Of Early Onset Neonatal Group B Streptococcus Infection. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2018;30(3):490.

29 12. Arnold F, Summersgill J, Ramirez J. Role of Atypical Pathogens in the Etiology of Community-Acquired Pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2016;37(06):819-828.

13. Verhoeven D. Influence of Immunological Maturity on Respiratory Syncytial Virus-Induced Morbidity in Young Children. Viral Immunology. 2019;32(2):76-83.

14. Valiulis A, Misevičienė V, Vaitkaitienė E, Radžiūnienė V. „Lietuvos vaikų bendruomenėje

įgytos pneumonijos diagnostikos ir gydymo protokolas“. Vaikų pneumonija ir alergologija. 2015;127

15. Saraya T. Mycoplasma pneumoniae infection: Basics. Journal of General and Family Medicine. 2017;18(3):118-125.

16. Arnold F, Summersgill J, LaJoie A, Peyrani P, Marrie T, Rossi P et al. A Worldwide Perspective of Atypical Pathogens in Community-acquired Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2007;175(10):1086-1093.

17. Spuesens E, Fraaij P, Visser E, Hoogenboezem T, Hop W, van Adrichem L et al. Carriage of Mycoplasma pneumoniae in the Upper Respiratory Tract of Symptomatic and Asymptomatic Children: An Observational Study. PLoS Medicine. 2013;10(5):e1001444. 18. Villegas E, Sorlózano A, Gutiérrez J. Serological diagnosis of Chlamydia pneumoniae

infection: limitations and perspectives. Journal of Medical Microbiology. 2010;59(11):1267-1274.

19. Chen Z, Ji W, Wang Y, Yan Y, Zhu H, Shao X et al. Epidemiology and associations with climatic conditions of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydophila pneumoniae infections among Chinese children hospitalized with acute respiratory infections. Italian Journal of Pediatrics. 2013;39(1):34.

20. Neuman M, Graham D, Bachur R. Variation in the Use of Chest Radiography for Pneumonia in Pediatric Emergency Departments. Pediatric Emergency Care. 2011;27(7):606-610.

21. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E, Harrison C et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2011;53(7):e25-e76.

22. World Health Organization. Recommendations for Management of Common Childhood Conditions: Evidence for Technical Update of Pocket Book Recommendations. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2012.

30 24. McIntosh K. Community-Acquired Pneumonia in Children. New England Journal of

Medicine. 2002;346(6):429-437.

25. Bachur R, Perry H, Harper M. Occult Pneumonias: Empiric Chest Radiographs in Febrile Children With Leukocytosis. Annals of Emergency Medicine. 1999;33(2):166-173.

26. Vaikų bendruomenėje įgytos pneumonijos diagnostika ir gydymas. [Internet]. Sam.lrv.lt. 2020 [cited 24 April 2020]. Available from: https://sam.lrv.lt/diagnostikos-gydymo-metodikos-ir-rekomendacijos/diagnostikos-ir-gydymo-protokolai.

27. Berg A, Inchley C, Fjaerli H, Leegaard T, Lindbaek M, Nakstad B. Clinical features and inflammatory markers in pediatric pneumonia: a prospective study. European Journal of Pediatrics. 2017;176(5):629-638.

28. Ramawat P, Sharma B. Determinants of hypoxemia in children associated with pneumonia. Asian Journal of Medical Sciences. 2015;7(2):64-70.

29. Neuman MI, Graham D, Bachur R. Variation in the use of chest radiography for pneumonia in pediatric emergency departments. Pediatr Emerg Care. 2011;27(7):606-610.

30. Johnson J, Kline J. Intraobserver and interobserver agreement of the interpretation of pediatric chest radiographs. Emergency Radiology. 2010;17(4):285-290.

31. Cherian T, Mulholland EK, Carlin JB, et al. Standardized interpretation of paediatric chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in epidemiological studies. Bull World Health Organ. 2005;83(5):353-359.

32. Muller NL, Fraser RS, Coleman NC, Pare PD. Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia: WB Saunders Co; 2001

33. Kuhn J, Brody A. High-resolution CT of pediatric lung disease. Radiologic Clinics of North America. 2002;40(1):89-110.

34. Tsou PY, Chen KP, Wang YH, et al. Diagnostic Accuracy of Lung Ultrasound Performed by Novice Versus Advanced Sonographers for Pneumonia in Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 2019; 26:1074.

35. Lee EY, McAdam AJ, Chaudry G, Fishman MP, Zurakowski D, Boiselle PM. Swine- origin influenza a (H1N1) viral infection in children: intial chest radiograph findings. Radiology 2010;254(3): 934- 41.

36. Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, Muñoz-Almagro C, Marco F, Gabarrús A et al. Pulmonary complications of pneumococcal community-acquired pneumonia: incidence, predictors, and outcomes. Clinical Microbiology and Infection. 2012;18(11):1134-1142.

31 38. Dorairaj A. Atypical Pneumonia - Screening in a Tertiary Care Centre. JOURNAL OF

CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH. 2015;.

39. Peltola V, Mertsola J, Ruuskanen O. Comparison of total white blood cell count and serum C-reactive protein levels in confirmed bacterial and viral infections. The Journal of Pediatrics. 2006;149(5):721-724.

40. Tabain I, Ljubin-Sternak S, Čepin-Bogović J, Markovinović L, Knezović I, Mlinarić-Galinović G. Adenovirus Respiratory Infections in Hospitalized Children. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2012;31(7):680-684.

41. Chen S, Huang Y, Chiu C, Wong K, Huang Y, Huang C et al. Clinical features of radiologically confirmed pneumonia due to adenovirus in children. Journal of Clinical Virology. 2013;56(1):7-12.