KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Eglė Jonaitienė
KRŪTIES VĖŢIO ATRANKINĖS
MAMOGRAFINĖS PATIKROS
REZULTATŲ IR PACIENČIŲ
IŠGYVENAMUMO ĮVERTINIMAS
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija ruošta 2005–2009 metais Kauno medicinos universitete.
Mokslinis vadovas
Prof. dr. Elona Juozaitytė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Mokslinis konsultantas
Prof. habil. dr. Irena Misevičienė (Kauno medicinos universitetas, biome-dicinos mokslai, visuomenės sveikata – 10 B)
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
ĮVADAS ... 6
Darbo aktualumas ... 6
Darbo naujumas ir originalumas ... 7
1. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 8
1.1. Darbo tikslas... 8
1.2. Darbo uţdaviniai ... 8
2. LITERATŪROS APŢVALGA ... 9
2.1. Atrankinė mamografinė patikra – pagrindinis antrinės krūties vėţio profilaktikos metodas ... 9
2.2. Krūties vėţio rizikos veiksniai ... 11
2.3. Krūties pakitimų mamografiniai poţymiai ... 14
2.4. Mamografinių tyrimų vertinimas ... 19
2.5. Radiologo vaidmuo atrankinės mamografinės patikros kokybės uţtikrinimui ... 23
2.6. Atrankinių mamografinių patikrų reikšmė išgyvenamumui ... 25
3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMŲ METODIKA .... 27
3.1. Mamografinių pakitimų struktūra skirtingose amţiaus grupėse bei jų sąsajos su rizikos veiksniais ... 28
3.2. Mamografinių tyrimų vertinimas, atsiţvelgiant į radiologo kompetenciją ... 30
3.3. Mamografinių ir patologinių tyrimų rezultatų vertinimas ... 33
3.4. Pacienčių penkerių metų išgyvenamumo įvertinimas ... 36
4. REZULTATAI ... 39
4.1. Mamografinių pakitimų struktūra skirtingose amţiaus grupėse ir sąsajos su krūties vėţio rizikos veiksniais ... 39
4.1.1. Mamografinių pakitimų struktūra amţiaus grupėse. .. 39
4.1.2. Piktybinių krūties pakitimų sąsajos su rizikos veiksniais ... 42
4.2. Mamografinių tyrimų vertinimo kokybė atsiţvelgiant
į radiologo kompetenciją ... 46
4.2.1. Dviejų nepriklausomų radiologų mamogramų vertinimo patikimumas... 46
4.2.2. Mamogramų vertinimo kokybės priklausomybė nuo radiologo patirties ir kompetencijos. ... 49
4.3. Mamografinių ir histologinių pakitimų sąsajos ... 55
4.4. Pacienčių išgyvenamumo analizės rezultatai ... 62
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 69
IŠVADOS ... 78
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 79
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 81
PUBLIKACIJOS ... 95
Publikacijos disertacinio darbo tema ... 95
Kitos publikacijos ... 95
SANTRUMPOS
ACR – Amerikos radiologų kolegija
(angl. American College of Radiology) AMP – atrankinė mamografinė patikra
AMP – atrankiniai (-is) mamografiniai (-is) tyrimai (-as) BI-RADS – angl. Breast Imaging – Reporting and Data System BRCA-1 – chromosomos 17q 21 geno mutacija
BRCA-2 – chromosomos 13q 12-13 genų mutacijos,
CAD – diagnostika kompiuterio pagalba (angl. computer
aided detection)
EUROCARE – Europos vėţio registras
(angl. European Cancer Registry-based study on
survival and Care of cancer patients)
HIP – sveikatos draudimo planas (angl. Health Insurance Plan) IP – intervencinės procedūros
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos LOC – Lietuvos onkologijos centras
MG – mamografinis tyrimas
MSSC – vidutinis antrojo vertintojo indėlis
(angl. Mean Second Screener Contribution )
NA – neanalizuota
NS – neskaičiuota
NŢ – neţinoma
OR – šansų santykis (angl., odds ratio) PHT – pakaitinė hormonų terapija PI – pasikliautinasis intervalas PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija pT – histologiškai išmatuotas naviko dydis
SEER – angl. Surveillance, Epidemiology, and End Results
Rad – radiologas
R – krūties pakitimų radiologinio vertinimo sutartinis ţymėjimas
RR – rizikų santykis (angl. risk ratio) TNV – teigiama nusakomoji vertė UG – ultragarsinis tyrimas
ĮVADAS
Darbo aktualumasLietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, krūties vėţys yra daţniausia moterų onkologinė liga. Jis sudaro 19 proc. (pasaulyje – 23) visų vėţio atvejų [133]. Kasmet Lietuvoje uţregistruojama apie 1300 naujų krūties vėţio atvejų [95, 112]. Sergamumas visą laiką palaipsniui didėja.
Europos šalyse nuo 1995 metų visose krūties vėţiu sergančių moterų amţiaus grupėse sergamumo rodikliai didėja (išskyrus Škotiją, Slovėniją ir Šveicariją). Nors krūties vėţys yra daţniausia moterų mirštamumo dėl onkologinių ligų prieţastis, daugumoje Europos šalių nuo 1990 metų būdingas mirtingumo nuo krūties vėţio augimo lėtėjimas, o nuo 1995 m. – mirtingumo maţėjimas.
Tokia mirtingumo dinamika sietina su prieinamesne sveikatos prieţiūra bei geresnėmis diagnostikos galimybėmis (mamografija, ultragarsiniai tyri-mai, magnetinio rezonanso tomografija, pozitronų emisijos tomografija), efektyvesnėmis gydymo priemonėmis, o daugiausia – su vykdomomis atran-kinėmis mamografinės patikros (AMP) programomis [133]. Manoma, kad mirtingumo maţėjimą lemia ne tik maţesnio naviko nustatymas, bet ir jo aptikimas ankstesnėje stadijoje, didesnis kiekis diagnozuojamų neinvazinių navikų [164]. Atrankinių tyrimų metu nustatytais krūties vėţio atvejais rečiau pasitaiko limfmazgių paţeidimai, daţniau nustatomi geriau diferenci-juoti navikai, lyginant su simptominiais, kliniškai pasireiškusiais navikais [49], daugiau moterų galima operuoti išsaugant krūtį [23], daugiau jų, atli-kus sarginio limfmazgio biopsiją, išvengia paţasties limfmazgių pašalinimo [23, 132]. Nors vykdant AMP negalima sumaţinti sergamumo krūties vėţiu, kaip kad gimdos kaklelio vėţio patikrų metu, bet galima sumaţinti mirtingumą. Šalyse, kuriose AMP vykdoma jau kelis dešimtmečius ir kurio-se pavyksta uţtikrinti masinį moterų dalyvavimą, stebimas mirtingumo sumaţėjimas iki 30 proc. [88]. Mirtingumas nuo krūties vėţio maţėja Jungtinėse Amerikos Valstijose, Kanadoje, Švedijoje, Suomijoje, Didţiojoje Britanijoje [105].
Kad AMP būtų efektyvi, turi būti uţtikrintas pakankamai didelis patikros dalyvių skaičius. Atrankinės mamografinės patikros programos –sudėtingos organizacine ir kokybės uţtikrinimo prasme, nes apima daug įvairių sričių specialistų (radiologus, radiologijos technologus, onkologus, chirurgus, patologus, fizikus, radiacinės saugos specialistus), yra susijusios su didelė-mis ekonominėdidelė-mis sąnaudodidelė-mis bei galima ţala pacientėms. Kadangi atran-kinėje patikroje tiriamos sveikos, jokių ligos simptomų neturinčios moterys,
o pagrindinis tyrimo metu naudojama jonizuojanti apšvita, mamografinėms patikros programoms keliami ypatingai grieţti reikalavimai kokybei. Labai didelis vaidmuo AMP kokybės uţtikrinimo sistemoje tenka radiologui, kuris turi būti ne tik kvalifikuotas ir patyręs krūties patologijos diagnostikos srityje. Radiologas yra atsakingas ir uţ atliktų mamogramų kokybę, todėl jam privalu išmanyti ir mamografinių vaizdų kokybės trūkumų prieţastis [63, 186]. Daugelyje šalių darbui atrankinėse mamografininkėse patikrose specialistai yra specialiai ruošiami, atestuojami, jų darbo kokybė reguliariai kontroliuojama. Lietuvoje kol kas tokios veikiančios AMP kokybės uţtikri-nimo ir patikros sistemos nėra. Šiame darbe vykdyta mamografinių tyrimų vertinimo analizė atskleidţia egzistuojančias radiologų darbo problemas ir gali būti naudinga gerinant radiologinių paslaugų kokybę atrankinėje mamo-grafinėje patikroje.
Nors AMP jau vyksta daugelyje šalių, bet mokslinė jos rezultatų analizė yra atliekama tik didţiausią patirtį turinčiose šalyse. Lietuvoje vykdytos mamografinės patikros rezultatų įvertinimas ir ypač pacienčių išgyvenamu-mo analizė yra įdomi išgyvenamu-moksliniu poţiūriu, naudinga organizuojant, optimi-zuojant ir vystant AMP šalies mastu. Šis darbas gali nurodyti gaires AMP programos tobulinimui, iškylančių problemų sprendimui.
Darbo naujumas ir originalumas
Atliktas darbas – tai pirmasis klinikinis tyrimas radiologijos srityje Lietu-voje, kuriame retrospektyviai analizuoti mamografinėje patikroje dėl krūties vėţio dalyvavusių moterų diagnostikos ir penkerių metų išgyvenamumo rezultatai, kurie palyginti su diagnostikos ir išgyvenamumo rodikliais dėl krūties vėţio operuotų moterų, nedalyvavusių mamografinėje patikroje. Ši analizė sudaro galimybę įvertinti atrankinių tyrimų reikšmę ankstyvai krūties vėţio diagnostikai bei įtaką išgyvenamumui.
Darbe pirmą kartą Lietuvoje analizuojamas mamogramų interpretavimo vienodumas bei diagnostikos kokybę galintys įtakoti veiksniai. Daugumos šalių, vykdančių atrankinės mamografinės patikros programas, moksliškai vertina gautus rezultatus. Lietuvoje kol kas buvo apsiribota tik paviršuti-niška informacija nes mamografinė patikra neturi vieningos duomenų bazės.
Šis darbas sudaro galimybę ne tik palyginti Lietuvos duomenis su kitų šalių duomenimis, bet ir įvertinti patikros kokybę.
1. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
1.1. Darbo tikslas
Krūties vėţio mamografinės patikros rezultatų ir pacienčių išgyvena-mumo įvertinimas.
1.2. Darbo uţdaviniai
Išanalizuoti mamografinių pakitimų struktūrą skirtingose amţiaus grupėse bei įvertinti jų sąsają su krūties vėţio rizikos veiksniais tarp mamografinėje patikroje dalyvavusių moterų.
Palyginti dviejų nepriklausomų radiologų mamografinio tyrimo vertinimo patikimumą.
Įvertinti mamografinės diagnostikos tikslumą, palyginant mamo-grafinių ir patologinių-morfologinių tyrimų duomenis.
Įvertinti moterų, kurioms buvo nustatytas krūties vėţys, penkerių metų išgyvenamumą ir jo ryšį su prognostiniais veiksniais.
2. LITERATŪROS APŢVALGA
2.1. Atrankinė mamografinė patikra – pagrindinis antrinės krūties vėţio profilaktikos metodas
Antrinė vėţio profilaktika – tai savalaikė ikinavikinių ligų ir navikų diag-nostika, kvalifikuotas jų gydymas ir tinkama pacientų dispanserizacija. Jai įgyvendinti yra atliekamos atrankinės gyventojų sveikatos būklės patikros programos. Atrankinės patikros tyrimai turi būti jautrūs ir specifiški. Pagris-diniai krūties vėţio patikros būdai yra krūtų savityra, klinikinis krūtų tyri-mas ir mamografija [95].
Krūtų savityros jautrumas ir specifiškumas yra nedideli, kokybė nepa-kankama, todėl tyrimai neparodė mirtingumo nuo krūties vėţio maţėjimo tarp tų moterų grupių, kurios reguliariai tikrindavosi savo krūtis [77, 101]. Todėl krūtų savityra atrankiniams tyrimams nenaudojama, nors rekomen-duojama visoms, kadangi skatina moterų budrumą [81].
Klinikinio krūtų tyrimo jautrumas ir specifiškumas priklauso nuo čiuo-piančio gydytojo įgūdţių ir patirties, krūties dydţio, naviko buvimo vietos krūtyje bei dydţio ir kt. Klinikinio tyrimo jautrumas gali svyruoti nuo 45 proc. iki 87 proc. [77]. Kai kuriose šalyse klinikinis krūtų tyrimas yra atliekamas kartu su mamografine patikra, tačiau pastarojo dešimtmečio tyrėjų darbai parodė abejotiną klinikinio tyrimo atlikimo kartu su mamografine patikra pagrįstumą [65, 77]. Atliekant kartu ir klinikinį krūtų tyrimą, nustatoma šiek tiek daugiau invazinių navikų: nuo 4 proc. [65] iki 8 proc. [77]. Diagnostikos jautrumas didesnis jaunesnių moterų tarpe, kurių krūtyse daugiau tankesnio liaukinio audinio. Tačiau būtent šioms moterims diagnostikos specifiškumas ir teigiama nusakomoji vertė – maţesni. Todėl įtraukiant klinikinį krūtų tyrimą į atrankines patikras, būtina gerai įvertinti tyrimo naudos ir galimos ţalos santykį [65].
Didelio jautrumo ir specifiškumo mamografija yra pagrindinis krūtų vė-ţio patikros būdas. Mamografijos jautrumas priklauso nuo moters amţiaus, krūties parenchimos struktūros, naviko dydţio [88, 95]. Mamografijos jaut-rumas paprastai yra apie 75 proc. Jaunesnių nei 50 metų moterų mamografi-jos jautrumas kartais nesiekia 60 proc., o vyresnių nei 50 m. – būna didesnis nei 80 proc. Tyrimo specifiškumas svyruoja nuo 94 proc. iki 99 proc. [9].
Vienintelis pripaţintas metodas, įrodantis, kad tyrimas yra tinkamas atrankinei patikrai – atsitiktinių imčių tyrimai [101]. Atrankiniai mamogra-finiai atsitiktinių imčių tyrimai buvo atliekami įvairiose šalyse 1963–1992 m. [6, 7, 19, 70, 112, 142, 146, 162, 163, 177], nuo 40 m. ar 45 m. iki 59 m., 64 m., 69 m., ar 74 m. amţiaus moterų grupėms. Tyrimų trukmė buvo nuo 5
iki 15 m. Šių tyrimų rezultatai, išskyrus vieno [122], parodė, kad atrankinė mamografinė patikra (AMP) gali sumaţinti mirtingumą nuo krūties vėţio. AMP pasiteisino ir pradėjus jas vykdyti įvairiose šalyse visoje populiacijoje [101], ir vykdomų mamografinių patikrų rezultatai rodo neabejotiną AMP poveikį mirtingumo nuo krūties vėţio sumaţėjimui [167] (šie rezultatai de-taliau apţvelgiami 2.6 skyrelyje). Pradėjus vykdyti AMP Australijoje buvo stebimi didesni sergamumo krūties vėţiu rodikliai 50–69 m. amţiaus moterų tarpe [31, 114]. Nustatomų neinvazinių navikų rodikliai padidėjo septynis kartus, lyginant su 40 proc. daugiau nustatomų invazinių navikų [114].
Kai kurie tyrėjai, analizuodami vykdomų AMP rezultatus, suabejojo ar įmanomas toks APM veiksmingumas, koks buvo gaunamas atliekant atsitik-tinių imčių tyrimus [58]. Russel Harris [82] nuomone, visoje populiacijoje vykdant AMP, patikros efektyvumą gali maţinti keli veiksniai: AMP įdiegi-mo ir bendros situacijos. Įdiegiant AMP visoje šalyje gali iškilti nepakanka-mo nepakanka-moterų dalyvavinepakanka-mo AMP, apsunkinto prieinamunepakanka-mo, nepakankanepakanka-mos tyri-mų kokybės, neadekvataus gydymo problemos. Be to, bendra situacija, ku-rioje šiuo metu vykdomos AMP, yra pasikeitusi, lyginant su tuo laikotarpiu, kai buvo pradedami atsitiktinių imčių tyrimai: gali būti pakitusi krūties vėţio rizika, dėl pakaitinės hormonų terapijos vartojimo, daugiau moterų turi viršsvorį, yra nutukusios, moterys geriau supranta maţo naviko aptiki-mo svarbą, daţniau tikrinasi pačios, anksčiau kreipiasi į gydytojus. Neat-mestina ir krūties vėţio ţenkliai pagerėjusio gydymo įtaka. Be to AMP efektyvumas įvairiose šalyse gali skirtis dėl nevienodų populiacijos ir svei-katos apsaugos sistemos tarpusavio santykių, nevienodo poţiūrio į klaidin-gai teigiamus tyrimus, hiperdiagnostiką ir bereikalingą gydymą (angl.
over-treatment); sveikatos apsaugos sistemos skirtingo finansavimo ir
koordina-vimo pobūdţio bei suinteresuotumo tyrimų ir gydymo kokybės uţtikrinimu ir gerinimu [82].
Kad AMP būtų efektyvi, Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) reko-menduoja atrankinius mamografinius tyrimus (AMT) atlikti kas 2 metus, apimant 80 proc. populiacijos (Europos sąjungos rekomendacijose nurodo-ma – ne nurodo-maţiau 70 proc. [63]). Progranurodo-ma turi būti vykdonurodo-ma nuosekliai, nes tik po kelerių metų galima nustatyti siekiamą rezultatą – mirtingumo nuo krūties vėţio maţėjimą. Programos veiksmingos tik tada, kai yra galimybės šiuolaikiškai gydyti pacientes (chirurgija, šiuolaikinis gydymas spinduliuote, chemoterapija, gydymas hormonais). Svarbiausias programos įvertinimas – ekonominė ir socialinė projekto nauda. Inčiūros ir kt. [88] tyrimo duomeni-mis, Lietuvoje vykdant 50–60 m. amţiaus moterų AMP, mirčių nuo krūties vėţio sumaţėtų 534 atvejais, daugiau moterų būtų galima visiškai išgydyti. Sumaţinus darbingo amţiaus moterų mirtingumą, daugiau jų grįţtų dirbti ir kurtų bendrąjį vidaus produktą. Jei planuojama AMP trukmė būtų 10 metų,
ekonominė nauda 5 programos vykdymo metams sudarytų beveik 40 mln. litų [88].
AMP efektyvumo uţtikrinimui svarbus teisingas tiriamųjų amţiaus gru-pės pasirinkimas. PSO rekomenduoja kiekvienai šaliai pradėti mamografinę krūties patikrą atsiţvelgiant į šalies sergamumo rodiklius pagal amţių. Pa-tikrą reikia pradėti nuo tų amţiaus grupių, kurių sergamumas krūties vėţiu yra didelis arba yra 5 m. iki sergamumo piko. Lietuvoje daugiausiai krūties vėţiu pradeda sirgti 45 m. moterys ir šis pakilimas tęsiasi iki 70 m., todėl AMP turėtų būti atliekama nuo 45 m. iki 70 m. [22, 88, 95]. Tačiau esant ribotiems ištekliams, kad būtų uţtikrinamas pakankamas AMT skaičius, ti-riamųjų amţiaus ribas reikia siaurinti, į patikrą kviesti tik tą amţiaus grupę, kurioje tikimasi aptikti daugiausiai navikų. Abejotina vyresnių nei 70 metų moterų įtraukimo į AMP vertė dėl maţesnio poveikio mirtingumui: vyres-niame amţiuje atsirandantis navikas daţniau būna prognostiškai palankes-nis: maţesnio dydţio, geriau diferencijuotas, be metastazių limfmazgiuose [60, 166].
2.2. Krūties vėţio rizikos veiksniai
Krūties vėţio rizikos veiksniai tyrinėjami nuolat. Ţinios apie juos padeda atrinkti didelės rizikos grupes, uţtikrinti ankstyvą ligos diagnostiką, gydy-mą, įvertinti ligos ir gydymo poveikio prognozę [18]. Rizika susirgti krūties vėţiu priklauso nuo moters amţiaus. Teigiama, kad per gyvenimą tikimybė susirgti krūties vėţiu yra 1 iš 8 [95]. Keturiasdešimtmetei moteriai rizika susirgti krūties vėţiu per ateinančius 10 metų yra maţiau nei 1 iš 60, penkiasdešimtmetei – 1 iš 50, šešiasdešimtmetei – 1 iš 40, o septynias-dešimtmetei – 1 iš 25 [9, 144].
Yra pripaţinta, kad krūties vėţio šeimyninė anamnezė didina riziką su-sirgti šia liga. Moterims, kurios turi bent vieną pirmos eilės giminaitę sir-gusią krūties vėţiu, rizika susirgti pačioms padidėja nuo 2 iki 4 kartų [104, 138]. Didesnis sirgusių giminaičių skaičius, jaunesnis amţius susirgimo metu, giminystės artimumas – veiksniai, dar daugiau didinantys susirgimo riziką [37, 149]. Literatūros duomenimis rizika susirgti krūties vėţiu labai padidėja – iki 80 proc. – mutavusių genų BRCA–1, BRCA–2 nešiotojoms [54], nors tokių moterų santykinai nėra daug: iš visų krūties vėţio atvejų BRCA geno mutacijų būna iki 5 proc. [87]. Daţnesnės genų mutacijos, iki 10 proc., pasitaiko jaunų, iki 40 metų amţiaus moterų tarpe ir dar daţniau, iki 16 proc., šeimose, kuriose krūties vėţiu sirgo artimos giminaitės [89]. Moterys, kurioms nustatomos šių genų mutacijos suserga krūties vėţiu jaunesnio amţiaus. Šios mutacijos ypač daţnos tarp ţydų ašchenazių
tauty-bės moterų [95]. Šios tautytauty-bės moterims mutavusių genų nešiotojoms ir turinčioms pirmos eilės sergančių giminaičių rizika susirgti buvo penkiagu-bai didesnė (RR = 5,16; 95 proc. PI = 3,14–8,48), nenešiotojoms – pusantro karto (RR = 1,66; 95 proc. PI = 1,18–2.33) [45]. Iš pastarųjų tarpo du su puse karto didesnę riziką turi tos moterys, kurių giminaitės susirgo jaunes-niame, iki 50 metų amţiuje (RR = 2,69; 95 proc. PI = 1,82–3,97).
Manoma, kad tokių genų mutacijų yra ţymiai daugiau, tik jos dar neišaiškintos. Tyrimais nustačius šių genų mutacijas, galima nustatyti šios rizikos grupės moteris ir taikyti joms profilaktines priemones, pavyzdţiui, profilaktines mastektomijas, kiaušidţių pašalinimą ir pan. [95].
Moterų, neturinčių mutavusių genų, bet turinčių sirgusių pirmos eilės giminaičių, rizika susirgti vėţiu didesnė 40 proc. Iš jų didţiausią santykinę riziką susirgti turi jaunos, iki 40 m. amţiaus moterys [46]. Vėliau, su amţiu-mi ši rizika maţėja.
Kad endogeniniai moteriški hormonai (estrogenas, estradiolis) gali turėti įtakos krūties vėţio išsivystymui, buvo įtarta nustačius, jog po dirbtinai sukelto klimakso (kiaušidţių pašalinimo operacija) krūties vėţio išsivysty-mo rizika sumaţėja net 75 proc. [95, 176, 185]. Toks pat, tik šiek tiek ma-ţesnis, poveikis pasireiškia net ir pašalinus vieną kiaušidę. Kiti veiksniai neretai vertinami pagal jų poveikį kiaušidţių funkcijai. Pagal amţių, daţnai laikomą atskiru rizikos veiksniu, galime spręsti apie mėnesinių pradţią (kiaušidţių aktyvumo pradţia) ir menopauzę (kiaušidţių aktyvumo sumaţė-jimas). Moterims, kurių mėnesinės prasidėjo anksti (iki 12 metų amţiaus), rizika susirgti buvo 20 proc. didesnė nei toms, kurių mėnesinės prasidėjo po 14 metų [28, 185]. Sulig kiekvienais metais vėliau prasidedančios mėnesi-nėms, krūties vėţio rizika maţesnė 4 proc. [115, 185]. Rizika susirgti krūties vėţiu didėja, didėjant menopauzės amţiui. Moterys, kurioms menopauzė prasidėjo 55 m. amţiuje ir vėliau turi dvigubai didesnę riziką susirgti nei moterys, kurioms menopauzė prasidėjo iki 45 m. [64, 176]. Ši rizika su amţiumi didėja ir yra didţiausia vyresnėms nei 70 m. amţiaus moterims [176]. Sulig kiekvienais metais vėliau prasidedant menopauzei rizika gali būti didesnė 3–6 proc. Ankstyva menopauzė turi didesnį apsaugojantį poveikį negimdţiusioms ir liesoms moterims [106].
Moterys, kurios būdamos jaunos (iki 20 metų) normaliai išnešiojo kūdikį, turi maţesnę riziką nei tos, kurios visai negimdė ar gimdė vyresnės nei 35 metų [27, 41, 64, 106, 113, 185]. Negimdţiusių moterų rizika susirgti krū-ties vėţiu gali būti 50 proc. didesnė nei gimdţiusių [64], tačiau gimdţiusių tik vieną kartą, tikimybė susirgti krūties vėţiu iki 60 m. amţiaus yra didesnė nei negimdţiusių [108]. Vėlyvas gimdymas gali padidinti reliatyvią krūties vėţio riziką iki 3 kartų [104]. Maţesnę riziką susirgti turi moterys, gim-dţiusios tris ir daugiau kartų, lyginant su gimdţiusiomis tik vieną kartą [64,
185]. Gimdymų apsaugojantis poveikis yra stipresnis moterims, kurios pir-mą kartą gimdė jaunesnės nei 20 m. [108]. Tačiau daug gimdymų vyresnia-me amţiuje, neţiūrint, kad pirmą kartą moteris gimdė būdama jauna, ne maţina, bet didina krūties vėţio riziką. Vyresnis amţius paskutinio gimdy-mo metu taip pat yra krūties vėţio rizikos veiksnys [106–108,115].
Literatūros duomenimis, maţesnę riziką susirgti krūties vėţiu turi moterys, gimdţiusios dvynukus [2, 90, 91, 128]. Toks efektas siejamas su motinos kraujo serumo alfa-fetoproteino, kurio daugiavaisio nėštumo metu būna ţenkliai daugiau, poveikiu į krūties audinį: alfa-fetoproteinas reaguoja su estradioliu, sudarydamas stiprų estrogenui jautrių ląstelių atsako į estro-geną inhibitorių [90]. Krūties vėţio rizikos sumaţėjimas gali būti siejamas ir su didesniu porgesterono kiekiu daugiavaisio nėštumo metu [137, 169].
Jacobson ir kt. [90] bei Ji ir kt.[91] duomenimis krūties vėţio rizikos sumaţėjimas ţenkliai didesnis, jei dvynukai gimė paskutinio gimdymo me-tu, tačiau jei daugiavaisis nėštumas nėra paskutinis, krūties vėţio rizikos sumaţėjimo nestebima. Didesnis krūties vėţio rizikos sumaţėjimas taip pat stebėtas moterims, pagimdţiusioms dvynukus iki 30 metų amţiaus ir ypač – gimdţiusioms tris ir daugiau kartų [91].
Pomenopauziniu laikotarpiu didesnis nei vidutiniškai kitoms moterims kaulų tankis ir gausesnis liaukinio audinio kiekis (matomas mamogramose) rodo didesnę krūties vėţio riziką [80, 99]. Tokioms moterims būna nustato-mas didesnis endogeninių estrogenų kiekis palyginti su kontroline grupe [80].
Duomenys apie nėštumo nutraukimų įtaką krūties vėţio išsivystymui yra prieštaringi, tačiau kai kurie šaltiniai teigia, kad nėštumo nutraukimas susijęs su didesne krūties vėţio rizika [41, 42, 64, 106], ypač jei nėštumas buvo nu-trauktas per pirmąjį trimestrą [51], ar jei po to moteris daugiau negimdė [64]. Poveikį krūties vėţio išsivystymui gali turėti ir egzogeniniai estrogenai, kurių yra kontraceptiniuose vaistuose ir pakaitinės hormonų terapijos (PHT) preparatuose. Peroraliniai kontraceptikai gali skatinti proliferacinius krūties audinio pokyčius [95, 178]. Nustatyta, kad krūties vėţio rizika padidėja, kai kontraceptikai pradedami vartoti iki 18 metų amţiaus ir vartojami ilgiau nei 10 metų [69, 181]. Ši rizika išlieka dar 10 metų po hormonų vartojimo nutraukimo. Vis dėlto daţniausiai literatūroje ši rizika laikoma nedidele ir daţnai statistiškai nepatikima [95, 178, 181].
Yra duomenų, kad vartojant PHT reliatyvi rizika susirgti krūties vėţiu padidėja iki 2,3 proc. per metus. Nustojus vartoti PHT, ši rizika išnyksta po penkerių metų [95]. Be to, ši rizika juo didesnė, juo ilgiau PHT preparatai vartojami. Kai kurių autorių duomenimis PHT estrogenai didina krūties vėţio išsivystymo riziką tik vartojant ilgiau nei 15metų [67].
Krūties vėţio rizikos veiksniams priklauso ir jonizuojanti spinduliuotė. Moterims, kurioms iki 30 metų amţiaus buvo švitintos į krūtų sritį (da-ţniausiai dėl Hodţkino ligos), yra didelė tikimybė po 10–15 metų susirgti krūties vėţiu [95].
Esant gerybiniams krūties pakitimams krūties vėţio išsivystymo rizika nevienoda – priklauso nuo epitelio proliferacijos laipsnio. Esant epitelio proliferacijai reliatyvi krūties vėţio rizika gali būti 4-5 kartus didesnė, o jei krūtyje rasti pokyčiai be proliferacijos poţymių, rizikos padidėjimo nėra [94, 104].
Literatūros duomenimis neabejotiną poveikį krūties vėţio rizikai turi ir mityba. Pastarųjų metų tyrimai patvirtino geleţies pertekliaus kraujyje buvi-mo įtaką krūties vėţio išsivystymui, ypač buvi-moterims po menopauzės [96, 124]. Geleţis, kuri yra būtinas elementas normaliam ląstelių funkcionavi-mui, gali turėti ir karcinogeninį bei ko-karcinogeninį poveikį [124]. Geleţies perteklius siejamas su gausiu mėsos vartojimu, todėl jos pakeitimas ţuvimi, gali sumaţinti riziką susirgti krūties vėţiu. Be to padidintas riebios ţuvies ir kai kurių ţuvies riebiųjų rūgščių vartojimas savo ruoţtu maţina krūties vėţio riziką [43, 100].
2.3. Krūties pakitimų mamografiniai poţymiai
Mamografija – svarbiausias krūtų ligų vaizdinis diagnostikos metodas. Jis vienintelis plačiausiai naudojamas atrankiniams tyrimams. Be kelių išimčių (cistų diagnostika, kliniškai įtartino absceso patikslinimas ir tais atvejais, kai moterys labai jaunos), krūtyse esant klinikiniams simptomams mamografija būtina visuomet [95].
Skiriami keturi pagrindiniai pakitimų krūtyse rentgeninio pasireiškimo poţymiai: dariniai, krūties parenchimos deformacijos, asimetriniai parenchi-mos tankumo pokyčiai (sutankėjimai) ir kalcinatai [6, 84, 161, 166], kurie gali reikšti tiek gerybinius, tiek ir piktybinius pakitimus.
Neabejotinai gerybiniais mamogramose laikomi riebalinio audinio savo struktūroje turintys dariniai (lipomos, hamartomos, vidiniai krūties limfmaz-giai) ar pilnai apkalkėjusios fibroadenomos, pasiţyminčios patognominiu ma-mografiniu vaizdu. Visais kitais atvejais, net ir gerai riboti dariniai (daţniau-siai tai – cistos, neapkalkėjusios fibroadenomos ir krūties limfmazgiai, kurių riebaliniai vartai mamogramose nesivizualizuoja), turėtų būti tikslinami kitais tyrimais arba stebima jų dinamika. Mamogramose aiškiomis lygiomis ribomis matomas darinys 10 proc. atvejų gali būti piktybinis [80], tai gali būti mucininis, medulinis ar papilinis arba metastatinis navikas. Krūties vidiniai limfmazgiai pasitaiko nuo 28 proc. iki 47 proc. mamografininių tyrimų atvejų
[187]. Jie gali būti po vieną, po kelis ar daugybiniai ir gali būti matomi bet kurioje krūties vietoje, nors daţniausiai aptinkami išoriniuose viršutiniuose kvadrantuose [151]. Daţniausiai vidiniai krūties limfmazgiai yra maţesni nei 10 mm, tačiau jų dydis gali svyruoti nuo 3 mm iki 30 mm [119, 143]. Tipiškas rentgeninis limfmazgių vaizdas – pailga, kartais skiltėta forma, aiškūs kontūrai ir, svarbiausia, kaip prašviesėjimas matomi riebaliniai vartai (2.3.1 pav.) – pasitaiko apie 5 proc. mamografinių tyrimų atvejų [119].
2.3.1 pav. Normalios struktūros limfmazgis tiesinės projekcijos
mamogramoje
Jei riebaliniai vartai mamogramose nesivizualizuoja, į limfmazgius pana-šūs dariniai turi būti vertinami labai įdėmiai ir, esant abejonei, tikslinami ultragarsiniu tyrimu, ar stebimi, kadangi piktybiniai pakitimai juose gali pasitaikyti iki 9,8 proc. atvejų (2.3.2 pav.) [151].
2.3.2 pav. Į krūties limfmazgį mamogramose panašus darinys kairiojoje
krūtyje (A), ultragarsiniame vaizde – neabejotinai piktybinis(B)
A
Todėl, nors vidiniai krūties limfmazgiai yra anatominė krūties struktūra, vertinant mamogramas jie priskirtini prie pakitimų [154, 155].
Tipiški piktybiniai dariniai, pasireiškiantys netaisyklinga forma, šakotais ar policikliniais kontūrais, mamogramose nustatomi dideliu specifiškumu [95], ypač jei krūties parenchimoje vyrauja riebalinis audinys. Jei paren-chimoje vyrauja tankus liaukinis audinys, vertinimas gali būti apsunkintas [166].
Parenchimos tankumo pokyčiais pasireiškiančią patologiją mamogra-mose įvertinti patikimai specifiškai sunku, paprastai reikalingi papildomi tyrimai ultragarsu, ar, jei sutankėjimas labai nedidelis ir neintensyvus, o ultragarsinio tyrimo metu paprastai pakitimų nerandama, tikslingas stebė-jimas, t. y., kontrolinės mamogramos po 6 mėn. [95, 161, 166].
Parenchimos deformacijų mamogramose interpretacija – taip pat nelenk-vas uţdavinys. Skiriamos netaisyklingos ir spindulinio tipo parenchimos deformacijos. Pastarosios daugiausiai sietinos su piktybiniais pakitimais, ta-čiau taip pat diferencijuotinos su gerybinės kilmės pakitimais (tokias paren-chimos deformacijas gali sąlygoti radialinis randas, riebalinė nekrozė, mikrocistinė hiperplazija ir kt.) [95]. Yra eilė atskirų radiologinių poţymių, labiau būdingų gerybinės ar piktybinės kilmės spindulinei deformacijai, ta-čiau, net ir esant daugumai poţymių, būdingų piktybiniam ţidiniui, histolo-ginio tyrimo išvada gali būti priešinga, ir atvirkščiai. Spindulinių deforma-cijų atvejais abejotina ir stulpelinių biopsijų vertė: patvirtinus piktybinį pro-cesą, rezultatas priimtinas, o jei ne – diferencinės abejonės išlieka tokios pačios. Todėl esant parenchimos spindulinei deformacijai be matomo tan-kesnio ţidinio centre, paprastai indikuotina ekscizinė biopsija [161].
Kalcinatai – vieni daţniausių krūtyse randamų pakitimų. Krūtyse gali kalkėti visos anatominės struktūros, o taip pat ir visi jose atsirandantys dariniai. Mamogramose galima pastebėti net ir labai maţus kalcinatus (iki 0,1 mm dydţio), kurie gali būti pirmasis ir vienintelis vėţio poţymis, ypač latakinio neinvazinio naviko. Tačiau daţniausiai kalcinatai būna nepiktybi-nių pakitimų poţymis. Vieni kalcinatai būdingi tik nepiktybiniams pakiti-mams, kiti – tik piktybiniams, trečia grupė – nespecifiniai kalcinatai – gali būti tiek esant gerybiniams pakitimams, tiek piktybiniam procesui [95, 161]. Piktybiniai kalcinatai paprastai būna ne didesni nei 2 mm (mikrokalcina-tai), nevienodo dydţio, formos ir tankumo išsidėstę tankiai latakėliuose, iš-sišakojantys, susiliejantys, vadinami pleomorfiniais.
Jei mamogramose matomi tik piktybinio tipo mikrokalcinatai (nėra dari-nio ar parenchimos sutankėjimo), galimas vėţys in situ. Tačiau visada yra mikroinvazijos tikimybė, ir ji didėja didėjant mikrokalcinatų išplitimo plotui. Daugumos autorių duomenimis matomų piktybinių mikrokalcinatų ribos ir tikrosios invazinio vėţio ribos niekada nesutampa [153, 161, 173].
Kai kurių studijų rezultatai leidţia sieti susiliejančių, išsitakojančių mikro-kalcinatų buvimą su naviko piktybiškumu. Zunzunegui ir kt. [187] duomeni-mis, moterims, kurioms buvo nustatomi nedideli navikai su aplink esančiais susiliejančias, išsišakojančiais mikrokalcinatais, daţniau buvo randamos metastazės limfmazgiuose, pusė invazinių navikų buvo nejautrūs hormo-nams. Įtikinami yra švedų mokslininkų, Tabar ir kt. [157, 158, 160, 161], ty-rimų rezultatai: jų retrospektyvinių ir prospektyvinių studijų duomenimis maţų (1–9 mm ir 10–14 mm) navikų atvejais, jei kartu buvo matomi ir susi-liejantys, išsišakojantys kalcinatai, ne tik daţniau būdavo metastazės limf-mazgiuose (20 proc. lyginant su 4,3 proc. šakotų kontūrų be kalcinatų 1–9 mm dariniais, ir 43,5 proc. lyginant su 15,2 proc. 10–14 mm šakotų kontūrų be kalcinatų dariniais), bet ir pacienčių 24 metų išgyvenamumas buvo ţenkliai blogesnis (nesant metastazių limfmazgiuose 24 metus išgyveno 76 proc. pacienčių, kurioms buvo nustatytas 1–9 mm navikas, lydimas susilie-jančių–išsišakojančių kalcinatų ir 93 proc. – esant kitai naviko raiškai m-amogramose, 10–14 mm navikų atvejais – atitinkamai 53 proc. ir 93 proc., o esant metastazėms limfmazgiuose, 1–9 mm navikų atvejais – atitinkamai 66,7 proc. ir 100 proc., 10–14 mm navikų atvejais – 50 proc. ir 80 proc.) [157]. Autorių nuomone, šis mamografinis poţymis gali būti prognoziniu.
Dideliam mamografijos jautrumui uţtikrinti turi reikšmės ir krūties liau-kinės parenchimos tankumas. Tankus liaukinis audinys apsunkina mamo-gramų vertinimą, jo fone gali būti nematomi net ir didesni nei 1 cm dariniai ar infiltratai. Krūties parenchima, laikui bėgant keičiasi, ir daţniausiai liau-kinį audinį pakeičia riebalinis. Krūties liaukinio audinio maţėjimas neįvyks-ta sneįvyks-taiga, neįvyks-tai yra lėneįvyks-tas procesas. Jei iki 45 metų moterų krūtyse daţniau vyrauja tanki struktūra, tai vyresnėms nei 50 m. – riebalinė: Tabar ir kt. [161] duomenimis, jei 40–49 m. amţiuje riebalinis audinys vyrauja 46 proc. atvejų tai, 50–59 m. – 69 proc., 60–69 m. – 80 proc., 70 m. ir vyresnėms – 81 proc. Atvejų. Panašius duomenis pristatė ir Boguševičius ir kt. [22]: rie-balinis audinys iki 45 metų amţiaus grupėje vyravo 18 proc., 45–49 m. – 26,3 proc., 50–69 m. – 50,7 proc., virš 70 m. – 72,3 proc. Tokios krūties pa-renchimos struktūros ypatybės yra viena iš prieţasčių, ribojančių jaunesnių (iki 50 m.), įtraukimą į mamografines patikras, ir daugumoje šalių jos vyk-domos moterims virš 50 m. amţiaus, neţiūrint, kad susirgimų vėţiu daţnis ţenkliai padidėja jau nuo 40–45 m. (2.3.3 pav.).
2.3.3 pav. Moterų, sergančių krūties vėžiu, pasiskirstymas pagal amžių
Lietuvos vėžio registro 2001–2005 m. duomenys
PSO rekomenduoja kiekvienai šaliai pradėti mamografines patikras atsiţvelgiant į šalies sergamumo rodiklius pagal amţių. Patikrą reikia pradėti nuo tų amţiaus grupių, kurių sergamumas krūties vėţiu yra didelis arba 5 m. iki sergamumo krūties vėţiu piko [88]. Kaip matyti iš 3.3 pav., Lietuvoje daugiausia krūties vėţiu moterys pradeda sirgti 45 m. amţiaus moterys ir šis pakilimas tęsiasi iki 70 m., todėl mamografinė patikra turėtų būti atliekama nuo 45 m. iki 70 m. [22, 88].
2.4. Mamografinių tyrimų vertinimas
Medicininių tyrimų rezultatų vertinimo standartizavimu siekiama padėti geriau suprasti ir interpretuoti randamus patologinius pokyčius, palengvinti tos pačios srities ir skirtingų specialybių „susikalbėjimą“. 1992 m. Amerikos Radiologų kolegija (ACR – American College of Radiology) paskelbė stan-dartizuotą mamografinių pokyčių terminologiją, krūties vaizdų vertinimo sistemą – BI-RADS (angl. Breast Imaging Reporting and Data System), kuri buvo priimtina, plačiai paplito ir tapo pagrindine krūties tyrimų, ypač mamografijos vertinimo sistema. 2003 m. BI-RADS ketvirtajame leidime įtraukti ir krūties ultragarsinio bei magnetinio rezonanso tomografijos verti-nimo kriterijai.
BI-RADS vertinimo sistemoje patologiniai krūties pakitimai pagal pikty-biškumo tikimybę skirstomi į 5 kategorijas: esant R1 (bepakitimų) ir R2 (gerybiniai) – papildomi tyrimai nereikalingi; R3 (galimi gerybiniai, teigia-ma nusakomoji vertė [TNV] 2 proc.) atveju reikalingas pakartotinas įverti-nimas po 3–6 mėn.; R4 (įtartinas, TNV 2–95 proc.) įvertinimas reikalauja histologinio patikslinimo; esant R5 (piktybinis, TNV 95 proc.) įvertinimui, tikslingas gydymas. Kadangi R4 kategorijoje TNV reikšmės gali būti labai skirtingos, pagal pakitimų įtartinumo laipsnį, rekomenduojama skirstyti į tris pogrupius: R4a – maţai įtartini, R4b – vidutiniškai įtartini ir R4c –labai įtartini.
Ir naudojant standartizuotą mamogramų vertinimo sistemą, mamografi-nių tyrimų rezultatus gali įtakoti skirtingų radiologų vertinimo nevienodu-mas, o taip pat ir to paties radiologo vertinimo nepastovumas. Įvairių studijų rezultatai parodė, kad galimas labai didelis tų pačių mamogramų skirtingų radiologų vertinimo nevienodumas [12, 14, 15, 36, 38, 51, 59, 61, 74, 97, 110, 140, 150, 184]. Vertinimo skirtingumas ir pastovumas nelabai kinta ir po papildomo specialaus mokymo. Dauguma šių studijų buvo atliktos Jung-tinėse Valstijose, kur mamografinių tyrimų vertinimas pagal BI-RADS sis-temą buvo jau įprastas [12, 74, 97, 110, 150, 184]. Italijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad ši vertinimo sistema nelabai efektyvi net ir patyrusių italų radiologų tarpe – gautas nepakankamas vertinimo vienodumas ir pasto-vumas, klasifikuojant pakaitimus tiek į keturias, tiek ir į šešias kategorijas (didţiausios variacijos pasitaikė tarpinėse R3-R4 pokyčių grupėse) [36]. Kitose Europos šalyse, pvz., Olandijoje, Švedijoje, Suomijoje ir kt., mamo-grafiniai tyrimai vertinami taip pat penkiomis kategorijomis, kurios šiek tiek skiriasi nuo BI-RADS [59]. Penkios vertinimo kategorijos nurodomos ir Europos rekomendacijose [63]. Pagrindinis skirtumas – tarpinių, R3-R4, pakitimų vertinime. R3 grupei – panašūs į gerybinius – priskiriami ir maţo, ir vidutinio įtartinumo pakitimai (R4a pagal BI-RADS), kurių patikslinimui reikalingi papildomi tyrimai: papildomos mamogramos (kitose projekcijose, pritaikomos ar su vaizdo padidinimu), ultragarsinis tyrimas ar magnetinio rezonanso tomografija bei dinamikos įvertinimas (kontrolinė mamografija po 6 mėn.). R4 grupei priklauso panašūs į piktybinius (R4b, R4c)pakitimai, kurių patikslinimui reikalingi citologinis ar histologinis tyrimai.
Lietuvoje mamografiniai tyrimai taip pat vertinami penkiomis kategorijo-mis: bepakitimų, gerybiniai, galimi gerybiniai, galimi piktybiniai, ir piktybi-niai, – atitinkamai Europos rekomendacijoms. 2004 m. buvo išleistas SAM įsakymas Nr. V-0901 „Dėl atrankinės moterų mamografinės patikros prog-ramos atlikimo metodikos patvirtinimo“ [155], įpareigojantis pakitimus ma-mogramose vertinti pagal BI-RADS kategorijas, nepateikus išsamesnio
pa-aiškinimo apie šių sistemų skirtumus, R3-R4 grupių vertinimo BI-RADS sistemoje ypatumus. Todėl ir toliau mamografiniai tyrimai Lietuvoje buvo vertinami pagal Europos rekomendacijų kategorijas, tik vertinimo kategorijų pavadinimuose figūravo trumpinys BI-RADS (neskirstant BI-RADS 4 paki-timų kategorijos į a, b, c).
Kadangi, prieš pradedant vykdyti AMP šalies mastu, nebuvo vykdomi jo-kie paruošiamieji norinčių dirbti AMP radiologų mokymai, nebuvo atestuo-jamas jų pasiruošimas vertinti AMT, vertinimo rezultatai įvairiose medici-nos įstaigose buvo labai nevienodi. Paveiksluose 2.4.1–2.4.4 pateikti Valsty-binės ligonių kasos registro duomenys (pristatyti „Atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėţio“ programos optimizavimo darbo grupės prie SAM ataskaitiniams posėdţiams) apie AMP metu randamų galimų gerybinių, ga-limų piktybinių ir piktybinių pakitimų pasiskirstymą įvairiose AMP daly-vaujančiose medicinos įstaigose, kurios paveiksluose įvardintos skaičiais arba raidėmis, neatskleidţiant įstaigos pavadinimo.
2.4.1 pav. AMP nustatomų galimų gerybinių pakitimų (R3) dažnis
skirtingose Lietuvos medicinos įstaigose 2006 m.
R3 ‒ reikalingas stebėjimas arba papildomi tyrimai (mamografija su vaizdo padidinimu, ultragarsinis tyrimas)
Iš visų trylikos įstaigų, nustatomų galimų gerybinių pakitimų gausa ţenkliai išsiskiria medicinos įstaiga Nr. 10. Mėginant nuspėti tokio nukryk-pimo prieţastis, galimi du variantai – radiologų kompetencijos problema arba įstaigos poreikis „apsirūpinti“ pacientais (įstaiga yra privati).
2.4.2 pav. AMP nustatomų galimų piktybinių (R4) ir piktybinių (R5)
pakitimų dažnis skirtingose Lietuvos medicinos įstaigose 2006 m. (R4‒5 ‒ reikalinga biopsija).
Vertinant AMT galimų piktybinių ir piktybinių pakitimų neturėtų būti daugiau nei 1,0–1,2 proc. 2.4.2 paveiksle matoma, kad keliose medicinos įstaigose šių pakitimų nustatoma daug daugiau, ko prieţastis vėlgi galėtų būti radiologų hiperdiagnostika arba į AMP pakliuvusių moterų su klinikinis krūtų patologijos simptomais srautas.
2.4.3 pav. AMP nustatomų galimų gerybinių pakitimų (R3) dažnis
skirtingose Lietuvos medicinos įstaigose 2009 m.
A–T – AMP dalyvaujančios medicinos įstaigos: A–L – nuo 2005 m., M–T – nuo 2009 m. Reikalingas stebėjimas arba papildomi tyrimai (mamografija su vaizdo padidinimu,
ultragarsinis tyrimas)
2009 m. daug daugiau galimų gerybinių pakitimų buvo randama įstaigo-se, neseniai įsijungusiose į AMP (2.4.3 pav.), kuriose AMT vertinantys ra-diologai iki tol nebuvo dirbę mamografijos srityje. O įstaigoje A, kuri yra ta pati įstaiga Nr. 10 (2.4.1 ir 2.4.2 pav.), nustatomų pakitimų ţenkliai suma-ţėjo – joje nuo 2008 m. vienas iš mamogramų vertintojų yra patyręs
radiologas, mamografinius tyrimus vertinantis daugiau nei dešimt metų, ne vienerius metus dirbantis krūtų patologijos centre.
2.4.4 pav. AMP nustatomų galimų piktybinių (R4) ir piktybinių (R5)
pakitimų dažnis skirtingose Lietuvos medicinos įstaigose 2009 m.
A-T – AMP dalyvaujančios medicinos įstaigos: A-L – nuo 2005 m., M-T – nuo 2009 m.
Medicinos įstaigose, AMP dalyvaujančiose tik nuo 2009 m., mamogramų vertinimo kategorijos, kurioms esant reikalingi papildomi tyrimai, nustato-mos kur kas daţniau, nei medicinos įstaigose, AMP dalyvaujančiose nuo 2005 m., pavyzdţiui, medicinos įstaigose R ir T – įtartinų piktybinių ir pik-tybinių pakitimų nustatoma beveik dešimteriopai daugiau, negu galėtų būti atliekant pirminius AMT. Pagal 2.4.1–2.4.4 paveiksluose pateiktus duome-nis akivaizdu, kad mamografiniai tyrimai Lietuvoje vertinami labai nevieno-dai ir šią problemą greičiausiai sąlygoja radiologų kompetencijos netoly-gumas.
2.5. Radiologo vaidmuo atrankinės mamografinės patikros kokybės uţtikrinimui
Mamogramų vertinimo kokybė – labai svarbi grandis AMP kokybės uţ-tikrinimo sistemoje. Atrankinių mamografinių tyrimų vertinimas yra sudė-tingas todėl, kad vėţys pasitaiko santykinai retai (apytikriai 1 atvejis iš 250 AMT), mamogramose jis gali pasireikšti subtiliais, maţai specifiškais poţy-miais, kuriuos reikia pastebėti labai skirtingos struktūros ir tankumo krūties audinio fone [101]. Tyrimo didesnio jautrumo uţtikrinimui AMT paprastai vertina du radiologai [8, 53, 94, 145, 171, 172, 179]. Literatūros šaltiniuose aprašomi įvairūs dvigubo vertinimo modeliai: šalyse, kur AMT vertinimas yra centralizuotas, mamogramas vertina du radiologai ekspertai visiškai nepriklausomai vienas nuo kito, t. y., antrasis vertintojas neţino pirmojo vertinimo rezultatų [35, 45], kitos šalyse, daţniausiai esant
decentralizuo-toms programoms, antrasis radiologas paprastai mato pirmojo vertinimą [5, 44]. Esant nevienodam dviejų radiologų vertinimui, vienose programose galutinė išvada rašoma pagal blogesnį įvertinimą [5, 35, 44, 45], kitose – mamogramas perţiūri trečiasis ekspertas [44, 179] arba rengiama nesuta-pusių atvejų bendra abiejų radiologų sutarimo perţiūra [8, 172], arba, kai antrasis vertintojas yra ekspertas, galutinę išvadą lemia pastarojo vertinimas [145]. Šalyse, kur AMT galutinė išvada daroma pagal blogesnį kurio nors radiologo įvertinimą, labai padaugėja klaidingai teigiamų rezultatų [3, 35, 45, 53], todėl geresnis dvigubo vertinimo modelis yra, kai nesutapusių vertinimų atvejais, galutinė išvada daroma abiejų vertintojų sutarimu arba trečio radiologo eksperto sprendimu [6, 44, 172,179].
Dviejų radiologų vertinimas susijęs su didesnėmis investicijomis, eilėje šalių yra radiologų trūkumas, todėl buvo ieškoma būdų pakeisti vieną vertintoją. Vystantis skaitmeninėms technologijoms atsirado galimybė diagnostikai panaudoti kompiuterines programas, kurios geba surasti ir paţymėti pakitimus mamogramose (angl. computer-aided detection – CAD). Atlikti tyrinėjimai parodė, kad mamografinių tyrimų vertinimas su CAD, gali ţenkliai padidinti tyrimų jautrumą [11, 25, 47, 75, 78, 79, 125]. Brem ir kt. [25] tyrimo duomenimis, AMT vertinimui panaudojant CAD, nustatoma 21 proc. daugiau navikų. Destounis ir kt. [47] atlikto retrospekty-vinio tyrimo metu, CAD sistema teisingai paţymėjo 71 proc. pakitimų, nepastebėtų ankstesnio vertinimo metu. Kitose studijose buvo patvirtinta, kad CAD naudojimas ne tik padeda aptikti pakitimus, bet ir pagerina jų interpretavimo rezultatus [78, 79]. Ši vertinimo sistema tapo plačiai naudo-jama daugelyje šalių, neseniai pradėta naudoti ir Lietuvoje (Vilniaus univer-siteto Onkologijos institute).
Buvo atlikta eilė studijų, kuriose buvo mėginta į AMT vertinimą įtraukti radiologijos technologus [52, 175, 135, 183]. Rezultatai parodė, kad dvigu-bas AMT vertinimas, kai vienas vertintojų yra kvalifikuotas radiologijos technologas, padidina tyrimo jautrumą, lyginant su vieno radiologo vertini-mu ir tai gali būti alternatyva dviejų radiologų vertinivertini-mui šalyse, kur trūksta radiologų [175].
AMP didţiausia atsakomybė uţ diagnozės teisingumą tenka radiologui. Tiek klaidingai neigiamo („praţiūrėjo vėţį“), tiek klaidingai teigiamo („sukėlė stresą, sukėlė „ligą“) atsakymų atvejais, o be to – dėl netinkamo bendravimo su moterimi, radiologas gali būti apskundţiamas teismui [57, 139]. Tarp dviejų periodinių mamografinių patikrų pasireiškęs arba kito periodinio tyrimo metu nustatytas vėţys, daţniausiai traktuojamas kaip ankstesnio tyrimo klaida – radiologo aplaidumas ar nekompetencija [26, 101, 123].
Europos rekomendacijose nurodyti (ir atskirų tyrinėjimų patvirtinti) rei-kalavimai specialistų profesiniam pasirengimui darbui atrankinėse mamo-grafinėse patikrose yra aukšti [20, 63]. Pavyzdţiui, kad galėtų vertinti atran-kinius mamografinius tyrimus, radiologas turi būti baigęs specialius diag-nostinės ir atrankinės mamografijos tobulinimo kursus, per metus turi įver-tinti maţiausiai 5 000 atrankinių tyrimų (jei vertinimas centralizuotas, de-centralizuoto vertinimo atveju šis reikalavimas taikomas antrajam vertinto-jui). Be to, toks radiologas turi dirbti ir diagnostinį darbą, dalyvauti tarpkli-nikiniuose krūties ligų aptarimuose, privalo gebėti atlikti ir įvertinti visus papildomus diagnostinius krūties tyrimus (ultragarsinį, aspiracinę punkciją ir/ar stulpelinę biopsiją) [63]. Radiologas yra atsakingas ir uţ atliktų mamo-gramų kokybę, ir jei ji nėra pakankama, tyrimai turi būti kartojami – todėl jam privalu išmanyti ir mamografinių vaizdų kokybės trūkumų prieţastis [63,186].
2.6. Atrankinių mamografinių patikrų reikšmė išgyvenamumui Pagrindinis atrankinių mamografinių patikrų tikslas – mirtingumo nuo krūties vėţio sumaţinimas. Pirmą kartą mamografinės patikros (kartu su klinikine apţiūra) veiksmingumą įrodė JAV 1963 m. pradėtas Sveikatos draudimo plano (HIP) patikros dėl krūties vėţio tyrimas. Per pirmuosius 5 metus mamografinės patikros grupės pacienčių mirtingumas nuo krūties vėţio buvo 37 proc. maţesnis nei kontrolinės grupės, po 9 metų – maţesnis 30 proc. [146]. Tyrimas parodė, kad geresnis išgyvenamumas buvo pasiek-tas tik 50–64 m. amţiaus grupėje. Vėliau atsitiktinių imčių tyrimai buvo atlikti Švedijoje Malmėje [7], Dviejų Grafysčių tyrimas [162, 163], Stokhol-me [70], Gioteburge [19], Edinburge (Škotija) [142], Jungtinėje Karalystėje [177], Kanadoje [121]. Nors studijos skyrėsi atliekamų tyrimų daţnumu, daugumos jų rezultatai parodė, kad atrankinėse patikrose dalyvaujančių moterų, vyresnių nei 50 m., mirtingumas nuo krūties vėţio statistiškai pati-kimai sumaţėja 20–30 proc., lyginant su mamografiškai netirtomis grupė-mis. Jaunesnio amţiaus moterų (40–49 m.) mamografinės patikros rezultatai buvo prieštaringi, pavyzdţiui, Kanados tyrimo duomenys parodė didesnį patikroje dalyvavusių moterų mirtingumą [121]. Šis tyrimas buvo kritikuo-jamas dėl nepakankamos mamogramų kokybės, keičiamos tyrimo metodi-kos ir didelio kiekio išplitusio vėţio atvejų tiriamojoje grupėje [9]. Maţesni mirtingumo pokyčiai jaunesnių moterų tarpe buvo stebimi ir kitose studijose [19, 70, 163], tik vienas atsitiktinių imčių tyrimas – Sveikatos draudimo plano (HIP) projekto – parodė 24 proc. mirtingumo nuo krūties vėţio suma-ţėjimą šio amţiaus grupėje [146]. To prieţastis galėtų būti maţesnis
mamo-grafinio tyrimo jautrumas jaunesniame amţiuje, nes jaunesnių moterų krūty-se yra daugiau liaukinio audinio. Be to jaunesnės moterys daţniau krūty-serga paveldėtu, blogesnės prognozės, greičiau metastazuojančiu krūties vėţiu.
Australijoje vykdytoje atrankinėje mamografinėje patikroje (Naujajame Pietų Velse) dalyvavusių moterų mirtingumas buvo maţesnis 32 proc., lyginant su nedalyvavusiomis atrankoje moterimis [168].
Švedijoje vykdyto Dviejų Grafysčių tyrimo 20 metų stebėjimo rezultatai, lyginant su 20 metų laikotarpiu iki atrankinės mamografinės patikros duo-menimis, parodė ţenklų, iki 63 proc. mirtingumo sumaţėjimą moterų daly-vavusių atrankinėje patikroje (RR = 0,37, 95 proc. PI = 0,30–0,56), kai tuo tarpu nedalyvavusių atrankinėje patikroje moterų tarpe mirtingumo sumaţė-jimo nebuvo stebėta (RR = 1,19, 95 proc. PI = 0,91–1,55) [167]. Šie duome-nys paneigė Anglijos tyrėjų (Blanks ir kt.) [21] iškeltą mintį, kad mirtin-gumo sumaţėjimas pradėjus atrankinius mamografinius tyrimus gali būti ly-giagrečiai susijęs su krūties vėţio gydymo metodų tobulėjimu. Jų nuomone, apie 67 proc. mirtingumo nuo krūties vėţio sumaţėjimo Jungtinėje Karalys-tėje sąlygojo gydymo pokyčiai, ir tik 33 proc. buvo atrankinių mamografi-nių tyrimų rezultatas. Jei tai būtų tiesa, moterų, niekada nedalyvavusių atrankinėje patikroje, mirtingumas taip pat turėtų ţenkliai sumaţėti, o Tabar ir kt. [167] rezultatai tą paneigia. Mirtingumo pokyčių duomenys septyniose Švedijos grafystėse taip pat parodė ţenklų mirtingumo sumaţėjimą dalyva-vusių atrankinėje patikroje moterų grupėje – iki 44 proc. (RR = 0,56, 95 proc. PI = 0,50–0,62) [48]. Šiaurinėse Švedijos dalyse vykdytose nuo 1986 m. patikrose dalyvavusių moterų tarpe 10 metu mirtingumas sumaţėjo tik 16 proc. (RR = 0,84, 95 proc. PI = 0,67–1,05) [93], tačiau ilgesnio stebė-jimo rezultatai patvirtino dalyvavusių patikroje moterų tarpe mirtingumo sumaţėjimą 26–30 proc. [92]. Šių autorių ir Tabar ir kt. [165] duomenimis, didesnis mirtingumo sumaţėjimas buvo stebimas jaunesnių, 40–49 m. amţiaus moterų grupėje. Išplėstiniai apibendrinantys mirtingumo pokyčių Švedijoje rezultatai, paskelbti 2006 m., patvirtino mamografinėje patikroje dalyvavusių moterų tarpe mirtingumo nuo krūties vėţio sumaţėjimą 45 proc. (RR = 0,55, 95 proc. PI = 0,51–0,59) [156].
Švedijos tyrėjai, Warwick ir kt. [180] įvertino ir prognozinių naviko veiksnių – naviko dydţio, diferenciacijos laipsnio ir išplitimo į limfmaz-gius – įtaką tolimiems išgyvenamumo rezultatams. Nors su laiku šių veiks-nių įtaka silpnėjo, tačiau išliko labai reikšminga (p < 0,001). Šių veiksveiks-nių įtaka 5–10 metų išgyvenamumui buvo pagrįsta ankstesnėse (1987–1992 m.) studijose [49, 73, 174].
3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS
IR TYRIMŲ METODIKA
Siekiant įvertinti 2000–2003 metais Kauno medicinos universiteto klini-kose (KMUK) pilotiniame Kauno miesto moterų atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėţio projekte dalyvavusių moterų patikros rezultatus ir pacienčių išgyvenamumą retrospektyviai analizuoti 7079 moterų duomenys ir mamogramos.
Tyrimas susidėjo iš kelių dalių.
I – Mamografinių pakitimų ir krūties vėţio rizikos veiksnių analizė. Vertinant mamogramose matomų pakitimų skirtumus amţiaus grupėse analizuoti AMP duomenų bazėje esantys radiologo vertinimo duomenys. Norint patikrinti hipotezę – ar moterys, turinčios krūties vėţio rizikos veiksnių daţniau suserga krūties vėţiu, nei moterys, neturinčios rizikos veiksnių, palygintos AMP dalyvavusios moterys: kurioms buvo rastas krūties vėţys ir sveikos. Tiriamųjų įtraukimo kriterijai:
Moterys, dalyvavusios pilotiniame mamografinės patikros dėl krūties vėţio projekte nuo 40 iki 84 metų amţiaus.
Duomenų bazėje yra visi duomenys apie galimus šeimyninės rizikos bei reprodukcinius rizikos veiksnius, mamografinių pokyčių struktūrą, radiologo įvertinimą.
II – Dviejų radiologų vertinimo patikimumo tyrimas.
Tikrinant hipotezes, ar dviejų nepriklausomų radiologų AMT vertinimas yra tikslesnis nei vieno radiologo vertinimas ir ar vertinimo kokybei turi įtakos radiologo patirtis bei kompetencija, analizuotos AMP dalyvavusių moterų mamogramos. Atvejų įtraukimo kriterijai:
Turimos visos keturios mamogramos.
Mamogramos yra priimtinos kokybės.
Turimi patologinio–morfologinio tyrimo duomenys tais atvejais pakitimai buvo įvertinti kaip galimi piktybiniai ar piktybiniai.
Ţinomi ne maţiau nei 24 mėn. stebėsenos rezultatai kai mamogra-mos buvo įvertintos kaip be pakitimų, gerybiniai ar galimi gerybi-niai pakitimai.
III – Mamografinių ir patologinių tyrimų rezultatų ir pacienčių išgyvena-mumo analizė.
Siekiant patikrinti hipotezę – ar yra ligos ypatumų ir išgyvenamumo skir-tumai tarp moterų, kurioms buvo nustatytas krūties vėţys mamografinės pa-tikros metu ir moterų, nedalyvavusių patikroje, buvo sudarytos dvi grupės – mamografinės patikros ir kontrolinė.
Tiriamųjų įtraukimo kriterijai:
Moterys, kurioms 2000–2003 metais pirmą kartą nustatytas krūties vėţys:
o Vienoje krūtyje; o Vienas ţidinys; o Operuotas;
o Netaikytas neoadjuvantinis gydymas; o Turimi visi mamografiniai duomenys;
o Turimi visi patologinio-morfologinio tyrimo duomenys; o Turima informacija apie pacienčių išgyvenamumą po
penke-rių metų.
Informacija apie pacienčių ligos ypatumus gauta iš asmens sveikatos istorijų, o apie išgyvenamumą po penkerių metų – iš Lietuvos vėţio registro. Mamografiniai tyrimai visoms moterims buvo atlikti Instrumentarium firmos mamografu Alpha-RT (1998), dviejose standartinėse projekcijose (tiesinėje ir įstriţinėje).
Tyrimui vykdyti gautas Lietuvos bioetikos komiteto leidimas Nr. BE-2-3. 3.1 Mamografinių pakitimų struktūra skirtingose amţiaus grupėse bei
jų sąsajos su rizikos veiksniais analizė
1999–2004 metais KMUK vykdytame moterų, Kauno miesto gyventojų, atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėţio projekte 2000 01 01 – 2003 12 31 laikotarpiu buvo ištirta 7871 moteris nuo 40 m. iki 84 m. am-ţiaus. Duomenų bazėje visa informacija apie galimus šeimyninės rizikos bei reprodukcinius rizikos veiksnius, mamografinių pokyčių struktūrą (be pokyčių, dariniai, parenchimos deformacija, parenchimos sutankėjimai, kalcinatai) ir radiologo įvertinimą buvo 7079 moterų.
Vertintas mamografinių pokyčių struktūros (dariniai, parenchimos deformacija, parenchimos sutankėjimai, kalcinatai) ir radiologo įvertinimo (be pokyčių – R1, gerybiniai – R2, galimi gerybiniai – R3, galimi piktybi-niai – R4 ir piktybipiktybi-niai – R5 (1 priedas)) pasireiškimo daţnis keturiose ma-mografinėje patikroje dalyvavusių moterų amţiaus grupėse: 40–49 m., 50– 59 m., 60–69 m. ir > 70 m. (ketvirtoji grupė apėmė platesnes amţiaus ribas, kadangi moterų amţius nebuvo ribojamas, o vyresnių, nei 70 m. amţiaus moterų patikroje dalyvavo ţenkliai maţiau, nei jaunesnių amţiaus grupių (3.1.1 pav.).
3.1.1 pav. Mamografinėje patikroje tirtų moterų pasiskirstymas
pagal amžių
Piktybinių pokyčių sąsajų su rizikos veiksniais analizei naudotas atvejo-kontrolės tyrimo modelis. Atvejų (susirgusių krūties vėţiu) grupę sudarė 134 moterys, kurios dalyvavo mamografinėje patikroje 1999–2004 metais, susirgusios krūties vėţiu 1997–2007 metais (Lietuvos Vėţio registro duo-menimis). Į kontrolinę (nesusirgusių krūties vėţiu) grupę įtrauktos iš daly-vavusių mamografinėje patikroje sveikų moterų atsitiktinės atrankos būdu atitinkamai pagal amţių atrinktos moterys: kiekvienai susirgusiai krūties vėţiu – trys to paties amţiaus sveikos moterys (iš viso – 401). Ieškota susirgimų krūties vėţiu sąsajų su šeimyniniais rizikos veiksniais, lyginant susirgimų daţnį moterų, neturinčių giminaičių sirgusių krūties vėţiu grupėje su turinčių II eilės sirgusių giminaičių (močiutė, teta, pusseserė) ir turinčių I eilės sirgusių giminaičių (mama ar sesuo) grupėse. Įvertinta ir sirgusių giminaičių susirgimo amţiaus (iki 55 m. ir 55 m. bei vėliau) rizika.
Analizuotos krūties vėţio sąsajos su reprodukciniais veiksniais, didinan-čiais riziką susirgti [95, 106]:
ankstyva menstruacijų pradţia (12 m. ir anksčiau), lygintas susirgi-mų krūties vėţiu daţnis grupėse moterų, kurioms menstruacijos pra-sidėjo iki 13 m., 13–14 m. ir 15 m. bei vėliau.
negimdymas (lygintos gimdţiusių ir negimdţiusių moterų grupės.
maţas gimdymų skaičius (vieną karta gimdţiusių grupė lyginta su gimdţiusiomis daugiau kartų (2,3 ir 4);
vėlyvas pirmas gimdymas (gimdţiusių 30 m. ir vėliau grupė lyginta su gimdţiusių 20–29 m. amţiuje ir gimdţiusių iki 20 m. grupėmis);
vėlyva menopauzė (moterų, kurioms menopauzė prasidėjo 55 m. amţiuje ir vėliau, grupė lyginta su tomis, kurioms menopauzė
prasidėjo 45–54 m. amţiuje ir tomis, kurioms menopauzės pradţia buvo iki 45 m.
Visų rizikos veiksnių tarpe ieškota veiksnių, galinčių daugiausiai didinti riziką susirgti krūties vėţiu.
3.2. Mamografinių tyrimų vertinimas, atsiţvelgiant į radiologo kompetenciją
Vykdyto pilotinio atrankinės mamografinės patikros projekto metu ma-mogramas vertino vienas radiologas, dirbantis mamografijos srityje 3 metus, vertinantis tik mamogramas ir neatliekantis nei ultragarsinių krūties tyrimų, nei intervencinių procedūrų, iki projekto pradţios per metus įvertindavęs 500–600 mamografinių tyrimų. Jis tyrime pavadintas Radiologu A (Rad A). 2000–2003 m. buvo įvertintas 7871 mamografinis tyrimas. Antrojo radiolo-go (dirbančio mamografijos srityje daugiau nei 10 metų, atliekančio ir ultra-garsinius krūtų tyrimus, ir intervencines procedūras, ir per metus įvertinan-čio daugiau nei 4000 mamografinių tyrimų – tyrime jis pavadintas Radio-logu B (Rad B)) vertinimui atrinktos 985 tyrimų mamogramos. Jų tarpe buvo 56 vėţio atvejai: 38 iš jų buvo nustatęs pirmasis radiologas (Rad A), kiti atvejai – parinkti atsitiktinumo principu.
Vertintas abiejų radiologų diagnostikos jautrumas, specifiškumas, tikslu-mas, teigiama nusakomoji vertė, diagnozių sutapitikslu-mas, antrojo radiologo indėlis.
Radiologo patirtis šiame darbe – apima jo darbo mamografinių tyrimų vertinimo srityje staţą ir per metus įvertinamų mamografinių tyrimų kiekį.
Radiologo kompetencijos lygmuo nusakomas jo atliekamų ir vertinamų krūties radiologinių tyrimų spektras (mamografija, ultragarsiniai tyrimai, intervencinės procedūros) ir galimybė ţinoti savo diagnostikos rezultatus (darbas krūtų diagnostikos centre, multidisciplininėje komandoje, ar medici-nos įstaigoje, kurioje atliekama tik diagmedici-nostika (mamografija ir/ar ultragarsi-nis tyrimas).
Tyrimui atrinktos 50-ies moterų (iš viso – 100 krūtų) patikslintų atvejų (patvirtintų histologiniu tyrimu arba ne maţiau 24 mėn. stebėsena) mamo-gramos. Mamogramas tyrimui atrinko du radiologai, mamografijos srityje dirbantys daugiau nei 10 m. Visos mamogramos buvo atliktos dviejose standartinėse (mediolateralinė įstriţinė ir tiesinė) projekcijose.
Tarp atrinktų mamogramų buvo visas penkias kategorijas atitinkantys atvejai:
be pakitimų (R1) – mamogramose matomas simetriškas – liaukinis, riebalinis ar mišrus – audinys;
gerybiniai (R2), kai radiologas pagal mamografinius poţymius gali uţtikrinti pakitimų gerybiškumą, tuomet papildomi tyrimai nereikalingi – visiškai ar iš dalies sukalkėjusios fibroadenomos, kalcinatai praplitusiuose latakuose ar apie juos, riebalinės nekrozės kalcinatai, mineralizuota sienele paprastosios cistos, vidiniai krū-ties limfmazgiai, riebaliniai dariniai – lipomos ir fibroadenolipo-mos, kraujagyslių kalcinatai;
galimi gerybiniai (R3), kai rentgeniniai poţymiai daugiau būdingi gerybiniams pakitimams, tačiau yra ir nedidelė tikimybė, kad kar-tais taip galėtų atrodyti ir vėţys, tuomet skiriamas trumpalaikis stebėjimas (kontrolinė mamografija po 6 mėn.) arba atliekami pa-pildomi tyrimai (mamografija su vaizdo padidinimu, ultragarsinis tyrimas) – neapkalkėję aiškių kontūrų dariniai, mikrokalcinatai – apvalūs-ovalūs, išsisklaidę ar grupelėmis, asimetriniai audinio tan-kio pokyčiai, deformuotos parenchimos ţidiniai be sutankėjimo centre;
galimi piktybiniai (R4), kai pakitimai mamogramose turi poţymių, būdingų piktybiniam navikui, tuomet patikslinimui atliekama biopsija – neryškių kontūrų riboti dariniai, įvairių formų, netvarkin-go išsidėstymo mikrokalcinatų telkiniai, mikrokalcinatų grupelės sutankėjusio audinio fone, spindulinio pobūdţio parenchimos de-formacijos ţidiniai be sutankėjimo centre, asimetriniai audinio su-tankėjimai su parenchimos deformacija;
piktybiniai (R5), kai rentgeniniai pakitimų poţymiai leidţia neabe-joti piktybinio naviko buvimu – riboti ţidiniai su neryškiais šako-tais kontūrais, spindulinio pobūdţio parenchimos deformacijos ţi-diniai su sutankėjimu centre, neryškių kontūrų, pailgi susiliejantys ir besišakojantys mikrokalcinatai, grupės rupių „traiškyto akmens“, ar labai smulkių granulinių, ar netaisyklingos formos kalcinatų [155] (3.2.1 lentelė).
3.2.1 lentelė. Pakitimų pasiskirstymas pagal jų pasireiškimo mamogramose
požymius ir piktybiškumo laipsnį Piktybiškumo
laipsniai Iš viso Dariniai
Parenchimos
deformacija Sutankėjimas Kalcinatai
Be pakitimų (R1) 52 – – – – Gerybiniai (R2) 30 7 – 1 22 Panašūs į gerybinius (R3) 4 1 1 1 1 Panašūs į piktybinius (R4) 10 7 2 – 1 Piktybiniai (R5) 4 1 2 1 – Iš viso 100 16 5 3 24
Mamogramas vertino 12 radiologų iš 7 Lietuvos medicinos įstaigų, daly-vaujantys atrankinių mamografinių tyrimų vertinime. Radiologai skyrėsi mamogramų vertinimo staţu (nuo 1 iki 17 metų), atliekamų ir interpretuo-jamų radiologinių tyrimų spektru (vieni vertina tik mamografinius tyrimus, kiti atlieka ir kitus krūtų tyrimus – ultragarsinius tyrimus, intervencines pro-cedūras), įvertinamų mamografinių tyrimų per metus kiekiu (nuo 460 iki 48 000) bei galimybe ţinoti savo vertinimo rezultatus (penki radiologai, dirbantys krūties diagnostikos ir gydymo centruose, turintys galimybę ţinoti krūties patologijos visapusiškos diagnostikos ir gydymo rezultatus, t.y., tu-rintys „atgalinį ryšį“, kiti – medicinos įstaigose, turinčiose tik mamografijos kabinetą, vertinantys mamogramas ir daţniausiai neţinantys tolesnių savo diagnostikos rezultatų) (3.2.2 lentelė).
3.2.2 lentelė. Radiologų pasiskirstymas pagal patirtį ir ir kompetenciją Radiologai Įstaiga Mamogramų vertinimo staţas (metais) Įvertinamų MG kiekis per metus Atliekamų tyrimų spektras Galimybė ţinoti savo darbo rezultatus Rad 1 A >10 1000–2000 MG – Rad 2 A 2 <500 MG, UG – Rad 3 A 2 <500 MG, UG – Rad 4 B 4 1000–2000 MG, UG, IP + Rad 5 B 2 <500 MG, UG + Rad 6 C >10 >3000 MG, UG, IP – Rad 7 D 9 >3000 MG, UG, IP + Rad 8 D 8 >3000 MG, UG, IP + Rad 9 D 6 1000–2000 MG, UG + Rad 10 E 2 <500 MG, UG – Rad 11 F 1 <500 MG – Rad 12 F 1 <500 MG –
MG – mamografiniai tyrimai, UG – ultragarsiniai tyrimai, IP – intervencinės procedūros.
Visi radiologai ir iki tyrimo pradţios turėjo būti pratę mamografinius pokyčius piktybiškumo prasme vertinti penkiomis kategorijomis, patvirtin-tomis SAM 2004 m. (1 priedas). Diagnostikos efektyvumo rodikliai (jautru-mas, specifišku(jautru-mas, teigiama nusakomoji vertė) analizuoti dviem būdais: pirmas – diagnostinis vertinimas, kai teigiamais rezultatais („gali būti vėţys“) laikyti įvertinimai – galimi piktybiniai ir piktybiniai, galimų gery-binių pakitimų kategoriją priskiriant prie neigiamų rezultatų („nėra vėţio“); antras – atrankinis vertinimas, kai teigiamais laikyti įvertinimai – galimi gerybiniai, galimi piktybiniai ir piktybiniai.
Nei vienam radiologui iš anksto nebuvo ţinomi mamogramose esančių pakitimų kiekis bei jų proporcijos. Mamogramų vertinimo sąlygos (negato-skopo kokybė, aplinkos apšviestumas, aplinkos trukdţiai, radiologo nuovar-gio laipsnis) tyrėjams nebuvo ţinomos.
3.3. Mamografinių ir patologinių tyrimų rezultatų analizė
Mamografinės patikros metu 2000–2003 m. krūties vėţys buvo įtartas 123 moterims, diagnozė pasitvirtino 91 atveju. Iš jų dviems moterims krū-ties vėţys jau buvo nustatytas anksčiau, trims – rastas ne vienas navikas,
dviems – navikai nustatyti abiejose krūtyse, keturioms – taikytas neoadju-vantinis gydymas, keturių – nebuvo operacinio gydymo ir histologinio tyrimo duomenų (informacija apie diagnozės patvirtinimą gauta iš Lietuvos vėţio registro). Į tyrimo mamografinės patikros grupę įtrauktos 76 moterys.
Kontrolinę grupę sudarė operuotos dėl krūties vėţio moterys, nedalyva-vusios mamografinėje patikroje. Dėl krūties vėţio 2000–2001 m. KMUK buvo operuotos 79 moterys. Iš jų – trys dėl atsinaujinusio naviko, dviem – rastas ne vienas navikas, vienai nustatyti navikai abiejose krūtyse, dviem – jau buvęs diagnozuotas navikas kitoje krūtyje, keturioms taikytas neoadju-vantinis gydymas. Į tyrimo kontrolinę grupę įtrauktos 67 moterys.
Lyginant mamografinės patikros ir kontrolinę grupes, vertintas naviko dydis (pT), diferenciacija G (geros diferenciacijos, G1 ir G2 prieš blogai diferencijuotus, G3), paţeistų limfmazgių buvimas, susirgimo stadija.
Vertinant mamografinio tyrimo tikslumą ikioperaciniam naviko įvertini-mui, analizuoti abiejų grupių rezultatai kartu (n = 143), lygintas invazinių navikų mamografinis dydis (didţiausias matmuo mamogramose) su tikruo-ju, patologinio tyrimo metu nustatytuoju (pT), bei naviko dydţio įvertinimo mamogramose tikslumą galintys įtakoti veiksniai: krūties parenchimos struktūra (liaukinio audinio kiekio poţiūriu – labai tanki – mamogramose liaukinis audinys sudaro 75–100 proc. krūties struktūros, tanki – 50–75 proc., vidutinio tankumo – 25–50 proc., riebalinė – 0–25 proc., – 3.3.1 pav.), naviko histologinis tipas (latakinis, lobulinis ar kitas – medulinis, mucininis, tubulinis ar adenokarcinoma), rentgeninio pasireiškimo pobūdis (darinys, parenchimos deformacija, parenchimos sutankėjimas, kalcinatai – 3.3.2 pav.) [49, 166], analizuota galima priklausomybė tarp naviko histolo-ginio tipo ir jo rentgeninio pasireiškimo, tarp naviko dydţio ir jo diferen-ciacijos laipsnio bei sritinių limfmazgių paţeidimo.
3.3.1 pav. Krūties parenchimos struktūros tipai: A – labai tanki, B – tanki,
3.3.2 pav. Naviko pasireiškimo mamogramose tipai: A – darinys, B – parenchimos deformacija, C – parenchimos sutankėjimas,
D – mikrokalcinatai
3.4. Pacienčių penkerių metų išgyvenamumo įvertinimas
Analizuoti moterų, kurios buvo tirtos lyginant mamografinių ir patolo-ginių tyrimų duomenis (ţr. 33‒34 psl.) penkerių metų išgyvenamumo rezultatai. Įvertintas išgyvenamumo ryšys su prognoziniais krūties vėţio
