LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA
Amanda Jakubavičiūtė
Magistrinis darbasDiabetinės periferinės sensomotorinės neuropatijos klinikinių ir
laboratorinių rodmenų įvertinimas: atvejo-kontrolės tyrimas
Darbo vadovas: Rimantas Ţalinkevičius Konsultantė: Dovilė Raţanskaitė-Virbickienė
2017 Kaunas
2
TURINYS
1.
SANTRAUKA ... 3
2.
SUMMARY ... 4
3.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
4.
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5.
SANTRUMPOS ... 6
6.
ĮVADAS ... 7
7.
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 8
8.
LITERATŪROS APŢVALGA ... 9
8.1 Aktualumas ... 9
8.2 Diabetinės neuropatijos problema ... 9
8.3 Neuropatijos rizikos veiksniai ... 11
8.4 Neuropatijos diagnostika ... 12
9.
TYRIMO METODIKA ... 14
10.
REZULTATAI ... 16
11.
REZULTATŲ APTARIMAS ... 23
12.
IŠVADOS ... 24
13.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 25
14.
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26
15.
PRIEDAI ... 29
3
1. SANTRAUKA
Magistrinio darbo autorius: Amanda Jakubavičiūtė.
Magistrinio darbo vadovas: Rimantas Ţalinkevičius; konsultantė: Dovilė Raţanskaitė-Virbickienė. Darbo pavadinimas: Diabetinės periferinės sensomotorinės neuropatijos klinikinių ir
laboratorinių rodmenų įvertinimas: atvejo-kontrolės tyrimas
Tyrimo tikslas: Įvertinti diabetinės periferinės sensomotorinės neuropatijos klinikinius ir
laboratorinius rodmenis. Uţdaviniai: 1. Įvertinti diabetinės periferinės sensomotorinės neuropatijos klinikinių ir laboratorinių tyrimų skirtumus. 2. Įvertinti Mičigano klausimyno informatyvumą. 3. Įvertinti diabetinės periferinės sensomotorinės neuropatijos rizikos veiksnius (hipoglikemiją, rūkymą).
Metodai: atliktas atvejo – kontrolės tyrimas. Ištirti 192 asmenys, sergantys 1 tipo cukriniu
diabetu (T1CD). Pacientai uţpildė tyrimo anketą, visiems pacientams buvo atlikti mėginiai diabetinei sensomotorinei periferinei neuropatijai (DSPN) nustatyti. Tiriamųjų grupę sudarė 97 pacientai, kuriems buvo nustatyta DSPN, o kontrolinę grupę - 95 pacientai, kuriems nebuvo nustatyta DSPN.
Tyrimo rezultatai: Pacientai, kuriems nustatyta DSPN, turėjo didesnę trigliceridų koncentraciją
kraujyje 1,43 (95% PI 1,27-1,59) mmol/l vs 1,12 (95% PI 0,98-1,26) mmol/l (p<0,05). Mičigano klausimyno informatyviausi simptomai: kojų arba pėdų tirpimas 75,26%, deginantis skausmas 52,58%, dilgsėjimas 72,16%, kojų skausmas vaikščiojant 53,61% ir odos sausumas 55,67%. Ištyrus bioteziometru VJS slenkstis reikšmingai skyrėsi tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupių: atitinkamai kairė koja 26,88±13,44V ir 11,06±2,07V, dešinė koja 27,39±13,66V ir 11,08±2,43V. Monofilamentu rastas jutimo sutrikimas 61,86% (ŠS=152,43; ±95% PI 132,33-175,6) pacientų su DSPN. Pacientai su diagnozuota DSPN patyrė hipoglikemiją, kurios nejautė, 59,79% (ŠS=3,95; 95% PI 3,43-4,55), dėl kurios neteko sąmonės 30,93% (ŠS= 3,81; 95% PI 3,31-4,39). Pacientų su diagnozuota neuropatija ir rūkančių buvo 17,53% (p>0,05). Išvados: 1.Įvertinta, kad pacientams, kuriems nustatyta DSPN, būdinga didesnė trigliceridų koncentracija kraujyje 1,43 (95% PI 1,27-1,59) mmol/l vs 1,12 (95% PI 0,98-1,26) mmol/l (p<0,05). 2.Įvertinus Mičigano klausimyną, informatyviausi simptomai diabetinės neuropatijos diagnostikoje: kojų arba pėdų tirpimas 75,26%, deginantis skausmas 52,58%, dilgsėjimas 72,16%, kojų skausmas vaikščiojant 53,61% ir odos sausumas 55,67%. 3.Įvertinta, kad hipoglikemijos daţnesnės pacientams su diabetine neuropatija: 59,79% (p<0,05) patyrė hipoglikemiją, kurios nejautė, 30,93% (p<0,05) tos pačios grupės pacientų patyrė hipoglikemiją, dėl kurios buvo netekę sąmonės. Rūkymo daţnis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Rekomendacijos: Mičigano klausimynas ir ištyrimas bioteziometru yra pakankamos priemonės diabetinės neuropatijos nustatymui.
4
2. SUMMARY
Master‘s thesis author: Amanda Jakubavičiūtė
Master‘s thesis adviser: Rimantas Ţalinkevičius; consultant: Dovilė Raţanskaitė-Virbickienė
Title: Diabetic peripheral sensorimotor neuropathy clinical and laboratory signs evaluation: a case-control
study.
The aim of this study: To evaluate diabetic peripheral sensorimotor neuropathy clinical and
laboratory signs. Objectives of the study: 1. To evaluate diabetic peripheral sensorimotor neuropathy clinical and laboratory tests differences. 2. To evaluate Michigan Neuropathy Screening questionnaire informativeness. 3. To evaluate risk factors (hypoglycemia, smoking) for diabetic peripheral sensorimotor neuropathy. Methods: case – control study. 192 patients with T1D were recruited. The patients completed the survey questionnaire and the samples of all patients to determine diabetic peripheral sensorimotor neuropathy (DSPN) were taken. 97 patients with confirmed DSPN were assigned to the case group and 95 patients without DSPN served as a control group.
Research results: Patients with DSPN had higher triglyceride levels in blood 1.43 (95% CI
1.27-1.59) mmol/l vs 1.12 (95% CI 0.98-1.26) mmol/l (p<0.05). Using Michigan Neuropathy Screening questionnaire most frequent symptoms were numbness in legs 75.26%, burning pain 52.58%, prickling feelings in legs 72.16%, pain, while walking 53.61% and dry feet 55.67%. Using biothesiometer VPT was significantly higher in patients with DSPN compared with patients without DSPN: respectively left leg 26.88±13.44V vs 11.06±2.07V, right leg 27.39±13.66V vs 11.08±2.43V. Using monofilament abnormal pressure perception was found in 61.86% of patients with DSPN (OR=152.43; ±95% CI 132.33-175.6). 59.79% of patients with diagnosed DSPN had hypoglycemia, which they haven„t felt (OR=3.95; 95% CI 3.43-4.55), 30.93% of patients with DSPN had lost consciousness because of it (OR= 3.81; 95% CI 3.31-4.39). 17.53% of patients with DSPN were smoking (p>0.05). Conclusions: 1.It was found, that patients with diagnosed DSPN had higher triglyceride levels in blood: 1.43 (95% CI 1.27-1.59) mmol/l vs 1.12 (95% CI 0.98-1.26) mmol/l (p<0.05). 2.Using Michigan Neuropathy Screening questionnaire the most accurate symptoms for diagnosing DSPN were numbness in legs/feet 75.26%, burning pain 52.58%, prickling feelings in legs or feet 72.16%, pain, while walking 53.61% and dry feet 55.67%. 3.It was found, that hypoglycemia was more frequent in patients with diagnosed DSPN: 59.79% of patients (p<0.05) had hypoglycemia, which they haven„t felt, 30.93% (p<0.05) had lost consciousness because of it. There was found no association between smoking and DSPN (p>0.05). Recommendations: Michigan Neuropathy Screening questionnaire and biothesiometer are sufficient methods for diagnosing diabetic neuropathy.
5
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC-MF-112, išdavimo data: 2016-11-21.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
6
5. SANTRUMPOS
ADA – Amerikos diabeto asociacija AK – aterogeniškumo koeficientas HbA1c – glikuotas hemoglobinas CD – cukrinis diabetas
CI – confidence interval DN – diabetinė neuropatija
DPN – diabetinė periferinė neuropatija/ diabetic peripheral neuropathy
DSPN – diabetinė sensomotorinė periferinė neuropatija/ diabetic sensorimotor polyneuropathy DTL – didelio tankio lipoproteinai
GFG – glomerulų filtracijos greitis MTL – maţo tankio lipoproteinai
MNSI – Michigan Neuropathy Screening Instrument (Mičigano neuropatijos patikros instrumentas) OR – odds ratio
PI – pasikliautinasis intervalas ŠS – šansų santykis
T1D – type 1 diabetes
T1CD – 1 tipo cukrinis diabetas T2CD – 2 tipo cukrinis diabetas TG – trigliceridai
VJS – vibracijos jutimo slenkstis
7
6. ĮVADAS
Ţmonių elgsenos ir gyvenimo būdo pokyčiai nulėmė, kad per paskutinį šimtmetį pasaulyje ţymiai padidėjo sergamumas cukriniu diabetu (CD) [1]. Šiuo metu CD yra viena didţiausių sveikatos problemų pasaulyje [2]. Remiantis Tarptautinės Diabeto Federacijos duomenimis, 8,8% pasaulio populiacijos serga cukriniu diabetu [3]. Vidutiniškai pasaulyje per metus sergamumas CD padidėja 2,8 – 3,0%, atskirai Europoje 3,9%. 2013m. pasaulyje CD sirgo 382 milijonai ţmonių, tikimasi, kad iki 2035m. sergančiųjų skaičius padidės iki 592 milijonų [4]. 1 tipo cukrinis diabetas (T1CD) sudaro 10 – 15% visų CD atvejų [3]. Nors T1CD gali būti diagnozuojamas įvairiame amţiuje, tačiau tai yra viena daţniausių lėtinių ligų vaikų tarpe [5]. CD sąlygoja mikrovaskulines komplikacijas, tokias kaip retinopatija, nefropatija ir neuropatija, bei makrovaskulines komplikacijas, įskaitant išeminę širdies ligą, insultą ir periferinių kraujagyslių ligą [4].
Daţniausia cukrinio diabeto komplikacija yra neuropatija, sukelta ilgalaikės hiperglikemijos. Daţniausia iš neuropatijų yra diabetinė periferinė neuropatija (DPN) [6]. Priklausomai nuo pacientų populiacijos ir diagnostikos kriterijų, DPN pasireiškia nuo 30 iki 70 % diabetu sergančių pacientų [7]. Toronto konsensusas apibrėţia DPN kaip simetrinę sensomotorinę neuropatiją, kuri priskirtina metaboliniams ir mikrokraujagysliniams pakitimams, sukeltiems lėtinės hiperglikemijos [8].
DPN diagnozuojama remiantis simptomais ir kitais poţymiais, tačiau atsiţvelgiant į tai, kad apie pusę atvejų ji yra besimptomė, kiti metodai, įskaitant klausimynus ir elektrodiagnostiką, gali būti naudingi ankstyvai neuropatijos diagnostikai [6]. DPN diagnozės nustatymui plačiai naudojamas Mičigano neuropatijos patikros instrumentas (MNSI) [9].
Diabetinės neuropatijos yra vienos daţniausių cukrinio diabeto komplikacijų. 1 iš 4 asmenų, sergančių diabetine neuropatija, turi simptomus, beveik 50% turi objektyvius poţymius, nustatomus klinikinio ištyrimo metu, ir iki 95% pacientų turi objektyvius poţymius, nustatomus paţengusiomis technologijomis, kuriomis vertinama nervų funkcija [10].
Diabetinė periferinė neuropatija viena sunkiausių lėtinių diabeto komplikacijų sukelianti negalią ir bloginanti gyvenimo kokybę. Įrodyta, kad ankstyva diagnostika ir gera glikemijos kontrolė uţkerta kelią ar atitolina nepageidaujamas išeitis susijusias su DPN [7].
8
7. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti diabetinės periferinės sensomotorinės neuropatijos klinikinius ir
laboratorinius rodmenis.
Darbo uţdaviniai:
1. Įvertinti diabetinės periferinės sensomotorinės neuropatijos klinikinių ir laboratorinių tyrimų skirtumus.
2. Įvertinti Mičigano klausimyno informatyvumą.
3. Įvertinti diabetinės sensomotorinės periferinės neuropatijos rizikos veiksnius (hipoglikemiją, rūkymą).
9
8. LITERATŪROS APŢVALGA
8.1 Aktualumas
Cukrinis diabetas (CD) yra auganti socialinė ir epidemiologinė problema. Tiek 1 tipo, tiek 2 tipo CD (T2CD) paplitimas jaunų ţmonių tarpe didėja visame pasaulyje [12]. CD paplitimas skiriasi tarp šalių, didţiausias jis Skandinavijos šalyse, kitose Europos valstybėse (tokiose kaip Jungtinė Karalystė), Šiaurės Amerikoje bei Australijoje [3]. Remiantis the Global Burden of Disease (GBD) 2015 metų pranešimu, diabeto paplitimas padidėjo nuo maţdaug 333 milijonų sergančių asmenų 2005m. iki 435 milijonų sergančių asmenų 2015m., stebimas 30,6% sergamumo padidėjimas. Per tą patį laikotarpį, mirčių nuo diabeto skaičius padidėjo nuo 1,2 milijonų iki 1,5 milijonų kasmet. Cukrinis diabetas yra viena labiausiai paplitusių ir sunkiausių lėtinių ligų, kuri daro įtaką milijonų ţmonių sveikatai visame pasaulyje [11]. Naujausiuose pranešimuose teigiama, kad jeigu tendencijos nesikeis, diabeto paplitimas jaunų ţmonių tarpe JAV gali padidėti net tris kartus iki 2050m [12].
Nors 1 tipo CD sudaro tik 10-15% visų CD atvejų, tačiau tai yra viena sunkiausių ir daţniausių lėtinių ligų vaikų tarpe. Beveik pusei pacientų T1CD diagnozuojamas iki 21 metų, daţniausiai nustatomas paauglystės metu [13]. T1CD paplitimas pasaulyje didėja, kiekvienais metais suserga apie 90 000 vaikų. T1CD daţnai laikomas sunkesne liga nei T2CD dėl savo ryškaus klinikinio pasireiškimo ir gyvybiškai svarbaus gydymo insulinu nuo diagnozės nustatymo. Taip pat dėl didelio mirtingumo jaunų ţmonių tarpe. Intensyvi diabeto kontrolė gali pagerinti neigimas diabeto komplikacijų išeitis [14]. Bent pusė diabetu sergančių pacientų, įskaitant ir sergančiuosius 1 tipo CD, per visą savo gyvenimą suserga tam tikra neuropatijos forma [15].
8.2 Diabetinės neuropatijos problema
Diabetinė neuropatija yra viena daţniausių vėlyvųjų diabeto komplikacijų. Sergamumas ja bei mirštamumas sudaro didţiąją dalį diabeto gydymo išlaidų [16]. Neuropatijos paplitimas naujai diagnozuotų cukrinio diabeto atvejų tarpe yra maţdaug 8% ir daugiau nei 50% tarp pacientų, sergančių diabetu ilgą laiką [1]. Remiantis trijų didelių Europos klinikinių studijų duomenimis, diabetinės polineuropatijos paplitimas varijuoja nuo 23% iki 29% [17].
Diabetinės neuropatijos klasifikacija (San Antonio konferencija 1988 m.) [18].
10 sumaţėjęs nervinio impulso sklidimo greitis,
sumaţėjusi raumens ar nervo atsako į dirgiklį (elektrinį) amplitudė. Jutimo pokyčiai: vibracijos, taktiliniai, terminiai, kiti.
Pakitę įvairūs mėginiai, atspindintys autonominės nervų sistemos būklę: kardiovaskuliniai, biocheminiai, kiti.
B. Klinikinė neuropatija
Difuzinė somatinė neuropatija:
distalinė simetrinė sensomotorinė polineuropatija pirmiausia smulkių skaidulų neuropatija
pirmiausia stambių skaidulų neuropatija mišri.
Autonominė neuropatija:
Kardiovaskulinė autonominė neuropatija Sutrikusi vyzdţio reakcija į šviesą
Virškinimo trakto pokyčiai (gastroparezė, viduriavimas, vidurių uţkietėjimas) Išmatų nelaikymas dėl sutrikusios anorektalinio sfinkterio funkcijos
Šlapimo ir lytinės sistemos autonominė neuropatija (seksualinių funkcijų sutrikimai, šlapimo pūslės ir sfinkterio funkcijų sutrikimas)
Prakaito išskyrimo funkcijos sutrikimas Staigi, besimptomė hipoglikemija. Lokali neuropatija
Mononeuropatija
Daugybinė mononeuropatija
Amiotrofija
Diabetinė neuropatija atstovauja kliniškai įvairią grupę sutrikimų, kurie turi skirtingą anatominį išplitimą, klinikinę eigą bei neaiškią patofiziologiją, bet manoma atspindi metabolinius ir mikrovaskulinius veiksnius, kurie sąlygoja stambių ir smulkių nervinių skaidulų aksonų degeneraciją. Specifinis diabetinės neuropatijos pasireiškimas atspindi paţeistų nervinių skaidulų išplitimą bei dydį ir daţniausiai pasireiškia kaip distalinė simetrinė sensorinė arba sensomotorinė periferinė neuropatija. Taip pat gali išsivystyti ir autonominės neuropatijos, įskaitant ir kardiovaskulinę autonominę neuropatiją. Nors specifiniai klinikiniai poţymiai yra heterogeniški, diabetinė neuropatija yra pagrindinė negalios, susijusios su pablogėjusia gyvenimo kokybe ir dideliu mirštamumu, prieţastis [19].
11 Diabetinė neuropatija pirmiausia yra sensorinių nervų sutrikimas ir ankstyvuoju laikotarpiu pacientai daţniausiai patiria „teigiamus” simptomus, tokius kaip skausmas, dilgčiojimas, taip pat „neigiamus” simptomus, tokius kaip tirpimas; vėliau gali atsirasti pėdų skausmas prisilietus (alodinija) ir hiperalgezija. Tik vėlesnėje ligos stadijoje atsiranda motorinių nervų disfunkcija kartu su kojų pirštų silpnumu ar sunkesniais atvejais kulkšnių ar blauzdų raumenų silpnumu. Progresuojantis apatinių galūnių jutimų netekimas, o vėliau ir motorinis silpnumas sukelia pusiausvyros sutrikimą, kritimus ir nejautrias pėdas [20].
Daţniausia diabetinės neuropatijos forma yra sensomotorinė neuropatija. Ankstesnių studijų duomenimis jos paplitimas pasaulyje siekia nuo 22,7% iki 54%. Duomenys apie diabetinės neuropatijos paplitimą skiriasi dėl skirtingų pacientų populiacijų, diagnostinių metodų bei kriterijų. Įvairūs veiksniai tokie kaip amţius, vyriška lytis, diabeto trukmė ir glikemijos kontrolė yra susiję su neuropatija [16].
Neuropatija didina kitų diabeto komplikacijų riziką, įskaitant amputacijas ir pėdų opas [21]. Kai pacientui diagnozuojama DN, pėdų prieţiūra tampa itin svarbi norint išvengti pėdų opų, infekcijos ir amputacijos [22]. Rizika, kad pacientui, sergančiam CD per gyvenimą atsiras pėdų ţaizdos, įskaitant opas ir gangreną, yra maţdaug nuo 15% iki 25% [23]. DN yra daţniausia neuropatija išsivysčiusiose šalyse ir sąlygoja nuo 50% iki 75 % visų netrauminių amputacijų. Diabetinė neuropatija turi itin didelę įtaką pacientų gyvenimo kokybei, nes sukelia silpnumą, ataksiją ir koordinacijos sutrikimą, kas sąlygoja kritimus ir kaulų lūţimus [10].
8.3 Neuropatijos rizikos veiksniai
Per gyvenimą diabetine neuropatija suserga nuo 54 iki 59 % pacientų [24]. Ankstyvas diabeto ir neuropatijos rizikos veiksnių (pvz.: rūkymas, alkoholio vartojimas, hipertenzija) nustatymas ir kontrolė gali uţkirsti kelią, atitolinti arba sulėtinti diabetinės neuropatijos progresavimą [22]. Nervų laidumo tyrimai parodė, kad cukrinio diabeto diagnozės metu neuropatija jau yra, nors ir subklinikinė, taip pat šie tyrimai parodė, kad intensyvi glikemijos kontrolė turi teigiamą efektą [24]. Šiuo metu patvirtinti rizikos veiksniai yra diabeto trukmė ir ilgalaikė bloga glikemijos kontrolė; amţius rūkymas, ūgis ir diabetinė retinopatija yra laikomi galimais diabetinės neuropatijos išsivystymo rizikos veiksniais [13].
The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) studija ištyrė 1274 pacientus ir patvirtino, kad glikemijos kontrolė yra
stiprus prognostinis DSPN veiksnys sergantiems 1 tipo CD [19]. Vokietijoje atlikto 24 metų perspektyvinio tyrimo rezultatai parodė, kad grieţta glikemijos kontrolė gali 60 % sumaţinti klinikinės
12 neuropatijos išsivystymo riziką. Taip pat tyrimo duomenys rodo, kad 1 tipo CD diagnozės metu beveik pasiekta normoglikemija ir jos išlaikymas dar du dešimtmečius gali apsaugoti nuo DSPN išsivystymo [25]. Atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas, kurio tikslas buvo įvertinti nepertraukiamo glikemijos monitoravimo įtaką hipoglikemijai sergantiems 1 tipo CD, parodė ryškų hipoglikemijų sumaţėjimą per pusę pakankamai gerai kontroliuotų vaikų ir suaugusiųjų tarpe. Paţymėtina, kad kartu buvo rastas ryšys su glikuoto hemoglobino sumaţėjimu [26]. Cochrane visų studijų apţvalga taip pat atskleidė, kad glikemijos kontrolė gali sumaţinti neuropatijų paplitimą sergantiems T1CD, bet ne sergantiems T2CD, nepaisant 10 metų glikemijos kontrolės [27].
EURODIAB tyrimas, kuris truko 7 metus ir buvo ištirti 1172 pacientai sergantys T1CD, parodė, kad be glikemijos kontrolės, DPN paplitimas buvo reikšmingai susijęs su tokiais veiksniais kaip padidėjusi trigliceridų koncentracija kraujyje, kūno masės indeksas (KMI), rūkymas ir hipertenzija [28].
Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA)/Cooperative Health Research in the Region of Augsburg (KORA) atliktame tyrime DPN buvo susijusi su didėjančiu pacientų
amţiumi bei pilviniu nutukimu [25]. Seatlo studijoje nustatytas ryšys tarp glikuoto hemoglobino ir neuropatijos. Glikuoto hemoglobino padidėjimas procentu buvo susijęs su maţdaug 15% neuropatijos rizikos padidėjimu. Taip pat šioje studijoje rizikos veiksniu buvo nustatyta ir diabeto trukmė [21].
8.4 Neuropatijos diagnostika
Subklinikiniai diabetinės periferinės neuropatijos (DPN) poţymiai gali paskatinti ryškių neuropatijos simptomų išsivystymą, todėl sisteminga, prevencinė patikra yra reikalinga, kad kiek įmanoma anksčiau būtų nustatyta DPN [12]. Kritiškai svarbu anksti diagnozuoti neuropatiją distalinėse smulkiosiose nervinėse skaidulose, kad būtų galima nuspėti ir uţkirsti kelią didėjančiam sergamumui, įskaitant skausmą, pusiausvyros sutrikimą, pėdų deformacijas, išopėjimą bei amputacijas. Tačiau ankstyva subklinikinė neuropatija negali būti nustatoma dabartiniais klinikiniais metodais. Šie metodai padeda identifikuoti pacientus su ryškia DPN, kurie jau turi didelę riziką pėdų išopėjimui [29].
Klinikinis distalinės simetrinės neuropatijos įvertinimas susideda iš simptomų ir poţymių vertinimo. Nors yra daugybė priemonių įvertinti DPN, vis tiek išlieka poreikis nustatyti pačius jautriausius, specifiškiausius ir tiksliausius testus diagnozuoti DPN judrioje ambulatorinėje klinikinėje aplinkoje [30]. Galimos įvairios DPN vertinimo priemonės, tačiau MNSI yra paprastas, jautrus ir specifinis būdas diabetinės periferinės neuropatijos įvertinimui [12]. MNSI yra plačiai naudojamas DPN diagnozės nustatymui [9]. Studija tyrė jautrumą specifiškumą ir diagnostinį jautrumą įvairių Mičigano
13 neuropatijos patikros instrumento dalių, kad būtų nustatyti geriausi testai DPN patikrai. Rezultatai parodė, kad raumenų spazmai, silpnumas, sąstingis ir dilgčiojimas yra jautriausi diagnostiniai poţymiai remiantis anamneze, taip pat remiantis fiziniu ištyrimu jautriausi buvo pėdų išvaizda, vibracijos jutimo slenksčio suvokimas ir achilo sausgyslės refleksas [30].
Amerikos diabeto asociacija rekomenduoja tikrinti vaikus ir suaugusiuosius, sergančius 1 tipo CD, dėl DPN praėjus 5 metams po diagnozės nustatymo ir kartotinai vertinti kasmet. Kasmetinės patikros metu turėtų būti vertinami jutimai pėdose bei Achilo sausgyslės refleksas. Jutimams įvertinti gali būti pasirinktas vienas ar daugiau būdų: adatos dūrio mėginys, temperatūros jutimo slenksčio mėginys, vibracijos jutimo slenksčio mėginys arba tyrimas 10g monofilamentu [7].
Vieningų kriterijų diabetinei sensomotorinei periferinei neuropatijai patvirtinti nėra. Daţniausiai rekomenduojamas ir klinikinėje praktikoje lengvai panaudojamas Mičigano neuropatijos ištyrimo instrumentas, kuris susideda iš klausimyno, atspindinčio neuropatijos simptomus, ir fizinio ištyrimo (pėdų būklė, tyrimas monofiamentu, vibracijos slenksčio nustatymas) [1,6,12,30]. Remiantis A.I.Viniko rekomendacijomis diabetinės sensomotorinės neuropatijos diagnozei patvirtinti reikalingi maţiausiai du patologiniai poţymiai (neuropatijos simptomai, nervinių skaidulų laidumo sutrikimai, kiekybinių sensorinių testų rezultatai). Vienas iš patologinių testų turi būti kiekybinis arba elektrofiziologinis tyrimas [10].
14
9. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas. Asmenys, kurie dalyvaus tyrime, pasirašys asmens informavimo ir
informuoto asmens sutikimo formą. Pacientams bus atliekama anketinė apklausa ir fizinis ištyrimas.
Tyrimo organizavimas. Apklausiami ir ištiriami pacientai, apsilankę LSMUL KK
Endokrinologijos klinikoje.
Tyrimo objektas. 1 tipo CD sergantys asmenys, apsilankę LSMUL KK Endokrinologijos
klinikoje. Tiriamųjų amţius – 18 metų ir vyresni.
Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis). Pacientai, sergantys 1 tipo CD, insulino terapija
pradėta iki 30 metų amţiaus.
Tyrimo metodai. Atliktas atvejo - kontrolės tyrimas. Ištirti 192 asmenys, sergantys 1 tipo
cukriniu diabetu. Pacientai uţpildė anketą apie CD pradţią, eigą bei komplikacijas. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes: 97 asmenys, kuriems nustatyta diabetinė periferinė sensomotorinė neuropatija ir 95 asmenys, kuriems DSPN nenustatyta. Diabetinės periferinės sensomotorinės neuropatijos nustatymui naudotas Mičigano klausimynas, kurį sudaro 15 klausimų simptomams įvertinti, bei objektyvaus tyrimo priemonės: vibracijos mėginys (128 Hz kamertonu ir bioteziometru), tyrimas Semmes-Weinstein 10 g monofilamentu, temperatūros jutimo slenksčio tyrimas (Tip-Therm lazdele), adatos dūrio testas (Neurotip adata).
Kamertonu – tiriamas asmuo sėdėjo uţsmerktomis akimis. Tirtas pirmasis pirštas, (distalinė sritis) statmenai liečiant piršto paviršių. Tyrimas buvo kartotas du kartus. Esant dviem neteisingiems atsakymams, nustatytas jutimų sutrikimas.
Bioteziometru (Bio–Medical Instrument Co., Newbury, Ohio, USA) matuotas vibracijos jutimo slenkstis pėdose. Tiriamasis turėjo nurodyti vibracijos pradţią, tada virpesio amplitudė padidinama 2 voltais ir maţinama, kol pacientas nejaučia dirgiklio. Vertinamas vibracijos pojūčio atsiradimas ir jo išnykimas.
Tyrimas Semmes–Weinstein 10 g monofilamentu. Buvo tiriamos keturios pėdos sritys (ties I piršto pagalvėle ir pagrindu, ties III, V piršto pagrindu), liečiama statmenai apie 2 s. Ta pati vieta ištirta tris kartus. Apsauginiai mechanizmai vertinti kaip nesutrikę, jei tiriamasis jautė du iš trijų prisilietimų vienoje srityje.
Temperatūros jutimo slenksčio tyrimas Tip–Therm lazdele. Buvo liečiamas dorsalinis pėdos odos paviršius, lietimo trukmė 1 sek. Tiriamasis, turėjo nurodyti, kuris galas šaltesnis. Mėginys kartojamas tris kartus. Esant dviems neteisingiems atsakymams, testas vertintas kaip klaidingas.
15 Adatos dūrio testas atliktas Neurotip adata. Durta didţiojo piršto srityje ir buvo sukeliamas dūrimo pojūtis. Du neteisingi atsakymai rodė esant jutimų sutrikimą.
Diabetinė periferinė sensomotorinė neuropatija diagnozuota, jei yra maţiausiai du patologiniai poţymiai (neuropatijos simptomai, nervinių skaidulų laidumo sutrikimai, kiekybinių sensorinių testų rezultatai). Vienas iš patologinių testų turi būti kiekybinis arba elektrofiziologinis tyrimas.
Laboratoriniai tyrimai: glikuotas hemoglobinas (HbA1c), didelio tankio lipoproteinai (DTL), maţo tankio lipoproteinai (MTL), trigliceridai (TG), aterogeniškumo koeficientas (AK), kreatininas, glomerulų filtracijos greitis (GFG).
Duomenų analizės metodai.
Pacientų duomenys buvo koduojami ir įrašomi į statistinės programos paketo „Excel 2007“ elektronines lenteles. Statistinė analizė atlikta programos paketais SPSS 20.
Tolydiesiems dydţiams vertinti buvo taikytos šios statistinės charakteristikos: vidurkis ( x ), standartinis nuokrypis (SD) ir 95% pasikliautinasis intervalas (PI).
Kokybinių poţymių tarpusavio priklausomybė įvertinta pagal Pirsono (χ2 ) kriterijų.
Rizikai įvertinti buvo naudojamas šansų santykis (ŠS) ir nurodytas jo 95% pasikliautinasis intervalas.
16
10. REZULTATAI
Ištirti 192 pacientai. Iš jų 83 (43,2%) vyrai ir 109 (56,8%) moterys. Visų tiriamųjų amţiaus vidurkis 33,22 (95% PI 31,35-35,10) metai. Amţiaus susergant cukriniu diabetu (CD) vidurkis 13,92 (95% PI 12,71-15,14) metų. CD trukmė 19,30 (95% PI 17,76-20,83) metų. Iš visų tiriamų asmenų diabetinė sensomotorinė periferinė neuropatija (DSPN) buvo nustatyta 97 (50,5%) pacientams, 95 (49,5%) pacientams – nenustatyta. Pagal CD trukmę minėtos pacientų grupės reikšmingai nesiskyrė. Tiriamųjų bendrosios charakteristikos duomenys plačiau pateikti 1.1 lentelėje.
1.1 lentelė Tiriamųjų bendroji charakteristika
Rodiklis DSPN nėra (n=95) DSPN yra (n=97) p
Vyrai/Moterys 43/52 40/57
Amţius (metai) 25,52±7,31 40,77±13,29 <0,001
Amţius susergant CD (metai) 11,68±6,61 16,12±9,61 <0,001
CD trukmė (metai) 17,84±6,24 19,65±11,61 0,178
Išanalizavus tyrimus, pacientai, kuriems nustatyta diabetinė neuropatija, turėjo didesnę trigliceridų koncentraciją kraujyje 1,43 (95% PI 1,27-1,59) mmol/l lyginant su pacientais be diabetinės neuropatijos 1,12 (95% PI 0,98-1,26) mmol/l. Taip pat inkstų funkcijos rodikliai t.y. kreatininas ir GFG, skyrėsi tarp tiriamųjų ir kontrolinės grupių. Pacientai, kuriems diagnozuota DN, nustatytas kreatininas 92,77 (95% PI 81,81-103,73) µmol/l ir GFG 93,43 (95% PI 85,51-101,36) ml/min./1,73m2
. Pacientai, kuriems nediagnozuota DN, atitinkamai kreatininas73,58 (95% PI 77,36-89,29) µmol/l ir GFG 103,00 (95% PI 97,34-108,66) ml/min./1,73m2
. Kiti laboratoriniai tyrimai tarp tiriamųjų ir kontrolinės grupių reikšmingai nesiskyrė. Duomenys pateikti 1.2 lentelėje.
1.2 lentelė Laboratorinių tyrimų rodiklių skirtumai pagal diabetinę neuropatiją
Rodiklis DSPN (nėra) DSPN (yra) p
xSD xSD
HbA1c (%) 8,96±1,95 9,04±1,71 0,767
MTL (mmol/l) 2,95±0,94 3,22±1,02 0,059
17
TG (mmol/l) 1,12±0,68 1,43±0,78 0,005
AK 2,48±1,03 2,86±1,56 0,059
Kreatininas (µmol/l) 73,58±17,99 92,77±54,08 0,001
GFG (ml/min./1,73m2) 112,88±37,44 93,43±39,11 0,001
Visiems pacientams buvo uţduoti klausimai, kurie nurodė diabetinės neuropatijos subjektyvius simptomus, galimi atsakymai „taip“ arba „ne“.
Įvertinus atsakymus į klausimus, 82,47% pacientų, kuriems diagnozuota diabetinė neuropatija, buvo informuoti gydytojo, kad jiems yra nustatyta minėta patologija. Kojų arba pėdų tirpimą jaučia 75,26% pacientų su DSPN ir 43,16% pacientų be DSPN. Deginantį skausmą nurodė jaučiantys 52,58%, dilgsėjimą - 72,16%, kojų skausmą vaikščiojant - 53,61% ir odos sausumą - 55,67% pacientų su nustatyta DN. Net 26,80% pacientų, kuriems diagnozuota diabetinė neuropatija, turėjo atviras opas pėdose, lyginant su 1,05% pacientų be diabetinės neuropatijos, kurie taip pat turėjo atviras opas pėdose. Amputacijos atliktos 14,43% diabetine neuropatija sergančių pacientų ir tik 1,05% pacientų, kuriems diabetinė neuropatija nenustayta. Plačiau diabetinės neuropatijos poţymius nurodantys atsakymai pateikti 1.3 lentelėje (klausimynas su raidţių paaiškinimu 1 priede).
1.3 lentelė Atsakymų į klausimus, nurodančius diabetinės neuropatijos požymius (proc.) pasiskirstymas pagal DSPN Klausimas DSPN nėra (n=95) DSPN yra (n=97) p a 43,16 75,26 0,000 b 21,05 52,58 0,000 c 15,79 27,84 0,044 d 60,00 81,44 0,001 e 36,84 72,16 0,000 f 2,11 12,37 0,006 g 96,84 79,38 0,000 h 1,05 26,80 0,000 i 31,58 82,47 0,000 j 14,74 38,14 0,000 k 3,16 30,93 0,000 l 10,53 53,61 0,000 m 83,16 78,35 0,398 n 9,47 55,67 0,000 o 1,05 14,43 0,001
18
Pirmame paveiksle pavaizduotas Mičigano klausimyno atsakymų pasiskirstymas (procentais) tarp pacientų, kuriems buvo nustatyta diabetinė neuropatija.
1pav. Klausimų svarbos proporcijų vertinimas ir pasiskirstymas tarp pacientų su DSPN
Įvertinus Mičigano klausimyno atsakymus, informatyviausi simptomai buvo kojų arba pėdų tirpimas, deginantis skausmas, dilgsėjimas kojose, odos sausumas ir kojų skausmas vaikščiojant. Tai patvirtina ir duomenys pateikti 1.4 lentelėje.
1.4 lentelė. Mičigano klausimyno simptomų sąsajos su DSPN
Klausimas Šansų santykis ±95% PI p
A 4,01 3,48-4,62 0,00000 B 4,16 3,61-4,79 0,00000 C 2,06 1,79-2,37 0,02176 D 2,93 2,54-3,38 0,00054 E 4,44 3,86-5,12 0,00000 F 6,56 5,7-7,57 0,00312 G 7,97 6,92-9,18 0,00010 H 34,42 29,89-39,66 0,00000 I 10,20 8,86-11,75 0,00000 J 3,57 3,1-4,11 0,00012 K 13,73 11,93-15,82 0,00000 L 9,82 8,53-11,32 0,00000 M 1,36 1,19-1,58 0,19923 N 12,00 10,42-13,83 0,00000 O 15,86 13,77-18,27 0,00028 a b c d e f g h I j k l m n Taip 75,26 52,58 27,84 81,44 72,16 12,37 79,38 26,8 82,47 38,14 30,93 53,61 78,35 55,67 Ne 24,74 47,42 72,16 18,56 27,84 87,63 20,62 73,2 17,53 61,86 69,07 46,39 21,65 44,33 0 20 40 60 80 100
19 Fizinio ištyrimo metu, prieš atliekant kiekybinius sensorinius tyrimus, yra įvertinama pėdų būklė. Pėdų apţiūros metu nustatyti pakitimai, tokie kaip deformuotos pėdos, sausa oda, infekcija ar išopėjimai, daţnesni tarp pacientų, kuriems diagnozuota diabetinė neuropatija. Net 62,89% tiriamųjų su nustatyta DN turėjo sausą kojų odą. Vibracijos jutimo slenkstis (VJS) reikšmingai skiriasi tarp pacientų, kuriems diagnozuota diabetinė neuropatija, ir pacientų, kuriems neuropatija nenustatyta. Ištyrus bioteziometru atitinkamai kairė koja 26,88±13,44V ir 11,06±2,07V, dešinė koja 27,39±13,66V ir 11,08±2,43V. Pacientams, kuriems diagnozuota DSPN, 61,86% buvo nustatyti jutimo sutrikimai ištyrus monofilamentu, 81,44% rastas temperatūros slenksčio jutimo sutrikimas. Atlikus adatos dūrio mėginį, jutimo sutrikimas nustatytas 37,11% pacientų, kuriems diagnozuota neuropatija. Duomenys pateikti 1.5 lentelėje.
1.5 lentelė. Neuropatijos fizinio ištyrimo rezultatų pasiskirstymas pagal DSPN
Mėginys DSPN (nėra) DSPN (yra) p
K_Kamertonu (Hz) 7,29±0,65 4,25±2,39 0,000 D_kamertonu (Hz) 7,29±0,67 4,24±2,39 0,000 K_bioteziometru (V) 11,06±2,07 26,88±13,44 0,000 D_bioteziometru (V) 11,08±2,43 27,39±13,66 0,000 Monofilamentas (%) 1,05 61,86 0,000 Tip-Therm temperatūros slenkstis (%) 5,26 81,44 0,000
Adatos dūrio mėginys (%) 0,00 37,11 0,000
Deformuota 0,00 3,09 χ2 =83,347, df=4, p=0,00000 Sausa oda 9,47 62,89 Infekcija 0,00 6,19 Išopėjimas 0,00 2,06
Fizinio ištyrimo duomenys parodė, kad pacientams, kuriems diagnozuota DN, daţniau randamas jutimų sutrikimas tiriant 10g monofilamentu (ŠS=152,43; ±95% PI 132,33-175,6) ir temperatūros slenksčio jutimo sutrikimas tiriant Tip-Therm lazdele (ŠS=79,00; ±95% PI 68,58-91,01). Duomenys pateikti 1.6 lentelėje.
1.6 lentelė. Sensorinių testų sąsajos su DN
Mėginys Šansų santykis ±95% PI p
Monofilamentas 152,43 132,33-175,6 0,00000
Tip-Therm temperatūros slenkstis 79,00 68,58-91,01 0,00000
20 Lyginant pacientus, kuriems buvo nustatyta DSPN ir kuriems nebuvo nustatyta minėta patologija, kitos diabeto komplikacijos, t.y. retinopatija ir nefropatija, buvo daţnesnės tarp pacientų su diagnozuota diabetine neuropatija. Pacientai, kuriems buvo nustatyta DSPN, 88,66% (ŠS=6,75; 95% PI 5,86-7,77) kartu buvo diagnozuota diabetinė retinopatija. Nefropatija nustatyta 51,55% pacientų (ŠS=5,25; 95% PI 4,56-6,06) su DSPN. Duomenys pateikti 1.7 lentelėje.
1.7 lentelė. Kitų diabeto komplikacijų sąsaja su diabetine neuropatija
Komplikacija DSPN yra DSPN nėra Šansų santykis ±95% PI p
Retinopatija (%) 88,66 53,68 6,75 5,86-7,77 0,001
Nefropatija (%) 51,55 16,84 5,25 4,56-6,06 0,001
Į klausimą „ar rūkote?“ dauguma pacientų atsakė neigiamai. Tiriamieji, kuriems nustatyta diabetinė neuropatija, 17,53% teigiamai atsakė į klausimą apie rūkymą lyginant su 27,37% pacientų, kuriems neuropatija nenustayta. Reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų ir kontrolinės grupių nebuvo. Duomenys pateikti 1.8 lentelėje.
1.8 lentelė Rūkymo ryšys su diabetine neuropatija
Veiksnys DSPN nėra DSPN yra Šansų santykis ±95% PI p
Rūko (%) 26 (27,37) 17 (17,53) 1,77 1,54-2,05 0,05096
Visiems pacientams buvo uţduoti klausimai apie glikemijos kontrolę. Išanalizavus atsakymus paaiškėjo, kad didţioji dalis pacientų tikrina gliukozės kiekį kraujyje ne rečiau kaip kartą per savaitę: tiriamųjų grupėje - 86,46%, kontrolinėje grupėje - 84,04%. 42,55% tiriamųjų su nustatyta DSPN tikrina glikemiją 1-2k/d., 41,49% tikrina 3-4 k/d. Radę padidėjusį gliukozės kiekį kraujyje pacientai daţniausiai keičia vien tik insulino dozę 35,05% arba insuliną, dietą ir fizinį aktyvumą 25,77%. Hipoglikemiją su simptomais (prakaitavimas, drebulys, virpėjimas ir kt.) yra patyrusi didţioji dalis pacientų: 96,91% turinčių nustatytą diabetinę neuropatiją ir 93,68% neturinčių neuropatijos. 40% pacientų kontrolinėje grupėje ir 60% pacientų tiriamųjų grupėje nurodė, kad minėtos hipoglikemijos pasireikšdavo 1-2k/sav. Dauguma hipoglikemijos epizodų tiek tiriamųjų (91,75%), tiek kontrolinėje (90,53%) grupėje buvo įrodyti.
Gliukozės kiekis kraujyje < 2,77 mmol/l yra buvęs 86,60% pacientų, kuriems nustatyta diabetinė neuropatija, ir 75,79% pacientų, kuriems neuropatija nenustatyta. Stiprias hipoglikemijas, dėl kurių buvo netekę sąmonės, patyrė 30,93% pacientų su nustatyta DN ir 10,52% pacientų, kuriems DN nenustayta. Plačiau duomenys apie glikemijos kontrolę pateikti 1.9 lentelėje.
21
1.9 lentelė. Glikemijos kontrolės sąsajos su diabetine neuropatija
Atsakymai DSPN nėra DSPN yra
Tikrino gliukozės kiekį kraujyje ne rečiau kaip kartą per savaitę
Ne 15,96 13,54 χ2=0,221, df=1,
p=0,63859
Taip 84,04 86,46
Tikrino gliukozės kiekį kraujyje ne rečiau kaip kartą per dieną
1-2k/d 29,79 42,55 χ2=6,131, df=3, p=0,10543 3-4 k/d 40,42 41,49 >4 k/d 19,15 9,58 ne 10,64 6,38 Keitė: Nieko 0,00 2,06 χ2=9,880, df=7, p=0,19548 Dieta 1,05 2,06 Fizinis aktyvumas 2,11 0,00 Insulinas 26,32 35,05
Dieta ir fizinis aktyvumas 2,11 0,00
Dieta ir insulinas 24,21 28,87
Fizinis aktyvumas ir insulinas 9,47 6,19
Visi atsakymai 34,74 25,77 Hipoglikemija su simptomais Ne 6,32 2,06 χ2=3,116, df=2, p=0,21055 Taip 93,68 96,91 Neţinau 0,00 1,03
Kaip daţnai šios reakcijos būdavę paskutinių 12 mėnesių laikotarpyje
1k/d ar daţniau 11,23 4,21 χ2=10,319, df=5,
p=0,06669
1-2k/sav. 40,45 60,00
1-2 k/mėn. 26,97 18,95
rečiau nei 1k/mėn 16,85 15,79
per paskutinius 12 mėn. nebuvo 2,25 1,05
neţinau 2,25 0,00
Įrodyta, kad dauguma šių reakcijų buvo dėl per maţo gliukozės kiekio krayjyje
Ne 9,47 8,25 χ2=1,061, df=2,
p=0,58828
Taip 90,53 91,75
Hipoglikemija, kurios nejautė
Ne 72,63 40,21 χ2=20,893, df=2,
p=0,00003
Taip 27,37 59,79
Kaip daţnai šios reakcijos būdavę paskutinių 12 mėnesių laikotarpyje
1k/d ar daţniau 3,85 3,39 χ2=5,801, df=5,
p=0,32607
1-2k/sav. 15,38 11,87
1-2 k/mėn. 7,69 15,25
rečiau nei 1k/mėn 23,08 42,37
per paskutinius 12 mėn. nebuvo 46,15 23,73
neţinau 3,85 3,39
Gliukozės kiekį kraujyje, randate labai maţą, < 2.77 mmol/l
22
Taip 75,79 86,60 p=0,10342
Kaip daţnai tai atsitinka
1k/d ar daţniau 4,17 3,53 χ2=10,352, df=6,
p=0,11060
1-2k/sav. 19,44 32,94
1-2 k/mėn. 22,22 21,18
rečiau nei 1k/mėn 40,28 31,76
per paskutinius 12 mėn. nebuvo 11,11 10,59
neţinau 2,78 0,00
Stiprios hipoglikemijos, dėl kurių buvo netekę sąmonės
Ne 89,47 69,07 χ2=12,638, df=2,
p=0,00180
Taip 10,52 30,93
Lyginant pacientus be diabetinės neuropatijos ir tuos, kuriems neuropatija nustatyta, šansas patirti hipoglikemiją, kurios nejautė, yra didesnis (ŠS=3,95; 95% PI 3,43-4,55) pacientams su diagnozuota DSPN. Glikemija < 2,77 mmol/l buvo daţnesnė pacientų su minėta patologija tarpe (ŠS=2,06; 95% PI 1,8-2,38). Hipoglikemiją, dėl kurios buvo netekę sąmonės, taip pat daţniau patyrė tiriamieji su nustatyta DSPN (ŠS= 3,81; 95% PI 3,31-4,39). Plačiau duomenys pateikti 2.0 lentelėje.
2.0 lentelė Diabetinės neuropatijos sąsajos su hipoglikemija
Klausimai Šansų santykis ±95% PI p
Tikrino gliukozės kiekį kraujyje ne rečiau kaip
kartą per savaitę 1,20 1,05-1,39 0,32288
Hipoglikemija su simptomais 2,11 1,84-2,44 0,14540
Įrodyta, kad dauguma šių reakcijų buvo dėl per
maţo gliukozės kiekio krayjyje 1,16 1,02-1,35 0,38245
Hipoglikemija, kurios nejautė 3,95 3,43-4,55 0,00000
Gliukozės kiekis kraujyje < 2,77 mmol/l 2,06 1,8-2,38 0,02753 Hipoglikemijos, dėl kurių buvo netekę sąmonės 3,81 3,31-4,39 0,00025
23
11. REZULTATŲ APTARIMAS
T1CD suserga jauno amţiaus ţmonės, dauguma atvejų nustatoma paauglystės laikotarpiu [13]. Šioje studijoje gauti rezultatai taip pat rodo panašias tendencijas. Nustatytas amţiaus susergant CD vidurkis 13,92 (95% PI 12,71-15,14) metų.
Diabetinės sensomotorinės periferinės neuropatijos sąsajos su didesne trigliceridų koncentracija kraujyje nėra patvirtintos. Keleto atliktų studijų metu buvo rasta, kad DPN paplitimas susijęs su trigliceridų koncentracija kraujyje [28]. Šiame tyrime pacientams, kuriems nustatyta diabetinė periferinė sensomotorinė neuropatija, taip pat buvo rasta didesnė trigliceridų koncentracija kraujyje 1,43 (95% PI 1,27-1,59) mmol/l lyginant su kontroline grupe 1,12 (95% PI 0,98-1,26) mmol/l (p<0,05).
Vieningų kriterijų diabetinei sensomotorinei periferinei neuropatijai patvirtinti nėra. Daţniausiai rekomenduojamas ir klinikinėje praktikoje lengvai panaudojamas Mičigano neuropatijos ištyrimo instrumentas, kuris susideda iš klausimyno, atspindinčio neuropatijos simptomus, ir fizinio ištyrimo (pėdų būklė, tyrimas monofiamentu, vibracijos slenksčio nustatymas). Šiame tyrime sensomotorinės neuropatijos diagnozei patvirtinti remtasi A.I.Viniko rekomendacijomis: reikalingi maţiausiai du patologiniai poţymiai (neuropatijos simptomai, nervinių skaidulų laidumo sutrikimai, kiekybinių sensorinių testų rezultatai). Vienas iš patologinių testų turėjo būti kiekybinis arba elektrofiziologinis tyrimas [10]. Šiame tyrime Mičigano klausimyno informatyviausi simptomai buvo kojų arba pėdų tirpimas 75,26%, deginantis skausmas 52,58%, dilgsėjimas 72,16%, kojų skausmas vaikščiojant 53,61% ir odos sausumas 55,67%. 61,86% tiriamųjų su diagnozuota DSPN buvo nustatyti jutimo sutrikimai ištyrus monofilamentu. VJS reikšmingai skyrėsi tarp tiriamųjų ir kontrolinės grupių. Ištyrus bioteziometru atitinkamai kairė koja 26,88±13,44V ir 11,06±2,07V, dešinė koja 27,39±13,66V ir 11,08±2,43V.
Sergantieji T1CD nuo diagnozės nustatymo yra gydomi insulinu. Dėl grieţtėjančių glikemijos kontrolės rodiklių ir priklausomybės nuo insulino hipoglikemijos tampa neišvengiamos. Hipoglikemija taip pat yra įvardijama kaip vienas pagrindinių rizikos veiksnių neuropatijos išsivystymui [13,19,24,25,26]. Šio tyrimo duomenimis pacientai, kuriems diagnozuota DSPN, 59,79% (p<0,05) patyrė hipoglikemiją, kurios nejautė (ŠS=3,95; 95% PI 3,43-4,55). Hipoglikemiją, dėl kurios buvo netekę sąmonės, patyrė 30,93% (p<0,05) tos pačios grupės pacientų (ŠS= 3,81; 95% PI 3,31-4,39).
Dar vienu svarbiu diabetinės neuropatijos išsivystymo rizikos veiksniu nurodomas rūkymas [22,28]. Šiame tyrime rūkančių pacientų buvo maţiau nei nerūkančių. Tiriamieji su nustatyta diabetine neuropatija ir kartu rūkantys buvo tik 17,53%. Reikšmingo skirtumo tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupių nebuvo (p>0,05).
24
12. IŠVADOS
1. Įvertinta, kad pacientams, kuriems nustatyta diabetinė sensomotorinė periferinė neuropatija, būdinga didesnė trigliceridų koncentracija kraujyje 1,43 (95% PI 1,27-1,59) mmol/l vs 1,12 (95% PI 0,98-1,26) mmol/l (p<0,05).
2. Įvertinus Mičigano klausimyną, informatyviausi simptomai diabetinės neuropatijos diagnostikoje: kojų arba pėdų tirpimas 75,26%, deginantis skausmas 52,58%, dilgsėjimas 72,16%, kojų skausmas vaikščiojant 53,61% ir odos sausumas 55,67%.
3. Įvertinta, kad hipoglikemijos daţnesnės pacientams su diabetine neuropatija: 59,79% (p<0,05) patyrė hipoglikemiją, kurios nejautė, 30,93% (p<0,05) tos pačios grupės pacientų patyrė hipoglikemiją, dėl kurios buvo netekę sąmonės. Rūkymo daţnis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
25
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Mičigano klausimynas ir ištyrimas bioteziometru yra pakankamos priemonės diabetinės neuropatijos nustatymui.
26
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Deli G, Bosnyak E, Pusch G, Komoly S, Feher G. Diabetic neuropathies: diagnosis and management Neuroendocrinology. 2013;98(4):267-80.
2. International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. 6th ed. Brussels: International Diabetes Federation, 2013.
3. Katsarou A, Gudbjörnsdottir S, Rawshani A, Dabelea D, Bonifacio E, Anderson BJ et al. Type 1 diabetes mellitus Nat Rev Dis Primers. 2017 Mar 30;3:17016.
4. Forouhi NG, Wareham NJ. Epidemiology of diabetes. Medicine (Abingdon). 2014;42(12):698-702. 5. Atkinson MA, Eisenbarth GS, Michels AW. Type 1 diabetes. Lancet. 2014; 383(9911): 69–82. 6. Fateh HR, Madani SP, Heshmat R, Larijani B. Correlation of Michigan neuropathy screening
instrument, United Kingdom screening test and electrodiagnosis for early detection of diabetic peripheral neuropathy. Journal of Diabetes and Metabolic Disorders. 2015;15:8.
7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care 2012;35(Suppl. 1):S11–S63
8. Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P et al. On behalf of The Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity and Treatments. Diabetes Care 2010; 33: 2285–93.
9. Boyraz O, Saracoglu M. The effect of obesity on the assessment of diabetic peripheral neuropathy: a comparison of Michigan patient version test and Michigan physical assessment. Diabetes Res Clin Pract 2010;90(3):256-60
10. Casellini C, Vinik A. Clinical Manifestations and Current Treatment Options for Diabetic Neuropathies. Endocrine Practice. 2007, 13(5): 550-66
11. Ingelfinger JR, Jarcho JA. Increase in the Incidence of Diabetes and Its Implications. N Engl J Med. 2017; 376(15): 1473-1474.
12. Jaiswal M, Lauer A, Martin CL, Bell RA, Divers J, Dabelea D et al. Peripheral Neuropathy in Adolescents and Young Adults With Type 1 and Type 2 Diabetes From the SEARCH for Diabetes in Youth Follow-up Cohort: A pilot study. Diabetes Care. 2013;36(12):3903-3908.
13. Hajas G, Kissova V, Tirpakova A. A 10-yr follow-up study for the detection of peripheral neuropathy in young patients with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2016;17(8):632-641.
14. Song SH. Complication characteristics between young-onset type 2 versus type 1 diabetes in a UK population. BMJ Open Diabetes Res Care. 2015;3(1)
27 15. Feldman EL, Nave KA, Jensen TS, Bennett DL. New Horizons in Diabetic Neuropathy: Mechanisms,
Bioenergetics, and Pain. Neuron. 2017;93(6):1296-1313
16. Kiani J, Moghimbeigi A, Azizkhani H, Kosarifard S. The prevalence and associated risk factors of peripheral diabetic neuropathy in Hamedan, Iran. Arch Iran Med. 2013; 16(1): 17 – 19.
17. Abbott CA, Malik RA, van Ross ER, Kulkarni J, Boulton AJ. Prevalence and Characteristics of Painful Diabetic Neuropathy in a Large Community-Based Diabetic Population in the U.K. Diabetes Care. 2011;34(10):2220-4
18. Consensus statment of the American Diabetes Association and the American Academy of Neurology. Report and Recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy. Diabetes 1988; 37: 1000–1004
19. Martin CL, Albers JW, Pop-Busui R. Neuropathy and related findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014;37(1):31-8
20. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA et al. Diabetic neuropathy: A position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(1):136-154
21. Adler AI, Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, Forsberg RC, Smith DG. Risk Factors for Diabetic Peripheral Sensory Neuropathy Results of the Seattle Prospective Diabetic Foot Study. Diabetes Care. 1997;20(7):1162-7
22. Aring AM, Jones DE, Falko JM. Evaluation and Prevention of Diabetic Neuropathy. Am Fam Physician. 2005;71(11):2123-8
23. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005;293:217–28.
24. Russell JW, Zilliox LA. Diabetic Neuropathies. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(5):1226–1240 25. Ziegler D, Behler M, Schroers-Teuber M, Roden M. Near-normoglycaemia and development of
neuropathy: a 24-year prospective study from diagnosis of type 1 diabetes. BMJ Open. 2015;5(6) 26. Battelino T, Phillip M, Bratina N, Nimri R, Oskarsson P, Bolinder J. Effect of Continuous Glucose
Monitoring on Hypoglycemia in Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2011;34(4):795-800.
27. Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):CD007543
28. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005 27;352:341–350
28 29. Ponirakis G, Fadavi H, Petropoulos IN, Azmi S, Ferdousi M, Dabbah MA et al. Automated Quantification of Neuropad Improves Its Diagnostic Ability in Patients with Diabetic Neuropathy. J Diabetes Res. 2015;2015:847854
30. Najafi L, Khamseh M, Malek M, Baradaran H, Aghili S, Kia M et al. Rapid screening of diabetic polyneuropathy: selection of accurate symptoms and signs in an outpatient clinical setting. Acta Medica Iranica 2014;52(7):519-527.
29
15. PRIEDAI
1 priedas. Mičigano klausimynas
a) Ar tirpsta jūsų kojos arba pėdos?
b) Ar jūs kada nors jautėte deginantį skausmą kojose arba pėdose? c) Ar jūsų pėdos pernelyg jautrios prisilietimui?
d) Ar jums būna mėšlungis kojose arba pėdose?
e) Ar jūs kada nors jautėte dilgsėjimą kojose arba pėdose? f) Ar jums skauda, kai patalynė liečiasi prie jūsų odos?
g) Kai jūs maudotės, ar galite skirti vandens temperatūrą ar kojos jaučia: vanduo karštas ar šaltas? h) Ar kada nors buvo atvira opa ant jūsų pėdų?
i) Ar gydytojas jums kada nors sakė, kad jums yra diabetinė neuropatija? j) Ar jūs jaučiate silpnumą didesnę paros dalį?
k) Ar simptomai ryškesni nakties metu? l) Ar jums skauda kojas, kai jūs vaikščiojate? m) Ar jaučiate savo pėdas, kai vaikščiojate? n) Ar jūsų pėdų oda tokia sausa, kad net trūkinėja? o) Ar jums buvo atlikta amputacija?
