LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA ŠIRDIES CHIRURGIJOS SKYRIUS
ROBERTAS PRANEVIČIUS
,,MITRALINIO VOŢTUVO PLASTIKOS OPERACIJŲ REZULTATŲ
IR EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS“
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas:
Prof. Rimantas Benetis
Konsultantas:
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
TVIRTINU:
Medicinos fakulteto dekanas prof. Algimantas Tamelis
,,MITRALINIO VOŢTUVO PLASTIKOS OPERACIJŲ REZULTATŲ IR EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS“
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas:
Prof. Rimantas Benetis Dr. Vytenis Ivanauskas
Recenzentai :
Dr. Adakrijus Siudikas Doc. Saulius Giedraitis
Darbą atliko :
KAUNAS, 2016
TURINYS
TURINYS ... 3 SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 SANTRUMPOS ... 7 ĮVADAS ... 8 LITERATŪROS APŢVALGA ... 9 TYRIMO METODIKA ... 14 REZULTATAI ... 16 REZULTATŲ APTARIMAS ... 26 DARBO IŠVADOS ... 27 Priedai ir lentelės: ... 28 Literatūros sarašas : ... 291. SANTRAUKA
Darbo autorius : Robertas Pranevičius LSMU MA MF 20gr.
Tyrimo tikslas – Nustatyti mitralino voţtuvo operacijų ankstyvuosius rezultatus. Tyrimo uţdaviniai :
1. Įvertinti ir palyginti mitralinio voţtuvo operacijų ankstyvuosius rezultatus. 2. Įvertinti mitralinio voţtuvo operacijų efektyvumą.
Tyrimo tyriamieji ir metodai. Tyrimas buvo atliekamas Lietuvos sveikatos mokslų
universiteto ligoninės Kauno klinikų Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai kuriems buvo diagnozuotas hemodinamiškai reikšmingas degeneracinio mitralinio voţtuvo nesandarumas ir LSMUL KK Širdies chirurgijos skyriuje buvo atlikta mitralinio voţtuvo plastikos operacijos. Kiekvienam pacientui buvo atliktas širdies ultragarsinis tyrimas prieš operaciją ir iš karto po jos, įvertinant mitralinio voţtuvo matmenis ir nesandarumo laipsnį bei voţtuvo nesandarumo mechanizmą. Mitralinio voţtuvo nesandarumo laipsnis buvo vertintas remiantis standartizuota skale nuo 1 iki 4.Visi pacientų apţiūros bei operacijų aprašai buvo renkami ir suvedami į bendra ligoninės sistemą iš kurios duomenys buvo surinkti ir analizuojami. Tyrimo metu buvo vertinti mitralinio voţtuvo echokardiografiniai apţiūros duomenys prieš/po operacijos (voţtuvo būklė), pooperacinis voţtuvo sandarumas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir su operacija susiję duomenys.
Rezultatai: Iš 140 atrinktų pacientų 61 (24 vyrai; 36 moterys, vidutinis amţius 63 ± 1,6)
buvo įtrauktas į tyrimą. Išanalizavus pacientus arterinę hipertenziją turėjo (AH) 43/61 (71,7 %), aritmiją 36/61 (60 %), cukrinį diabetą 7/61 (11,7 %), rūkančių pacientų buvo 15/61 (25 %). Prieš operaciją MVN
IVo laipsnio 24/61; 40 % pacientų, IIo 27/61; 45% , Io 9/61; 15% Ankstyvas pooperacinis laikotarpis (iki 2 savaičių po operacijos): Io regurgitacija - 54/61; 96,4 % , IIo - 2/61; 3,6 % (p <0,05). Vidutinis priešoperacinė KSGDD 54,67 ± 7,68 mm ir 49,34 ± 7,63 mm (p <0,05), KSIF 47,8 ± 11,5 % ir 44,92 ± 11,44 % (p <0 , 05). Iš tyrime dalyvavusių pacientų mirė 6,55 % (4/61), 1 pacientą (1,6 % ) teko reoperuoti.
Išvada: Tyrimo rezultatai parodė, jog mitralinio voţtuvo plastikos operacija yra efektyvus
SUMMARY
Author : Robertas Pranevičius LSMU MA MF 20gr.
Objective. To evaluate early post-operative outcome after (MV) annulus annuloplasty for
degenerative MV insufficiency.
Tyrimo uţdaviniai :
1. To evaluate and compare the mitral valve operations results in early post-operative outcomes.
2. To evaluate the effectiveness of mitral valve operation and complications.
Methods. The study was conducted in Lithuanian University of Health Sciences Kaunas
Clinics Hospital Cardiothoracic and Vascular Surgery. Between 2015 and 2016, 140pts underwent MV repair annuloplasty. From 140, 61 pts underwent MV repair procedure because of degenerative factors which caused MV insufficiency. The study involved surgery patients with hemodynamically significant degenerative mitral regurgitation and mitral valve repair surgery was performed. For each patient before the operation the cardiac ultrasound was performed and repeated immediately after surgery to evaluate mitral valve regurgitation degree, regurgitation type. Mitral regurgitation grade was evaluated on the basis of standardized hospital adopted a scale from 1 to 4. All patient surveys and descriptions of operations has been collected and entered into the overall hospital system from which data was collected. The study was to evaluate the mitral valve echocardiographic examination data before surgery (valve condition), postoperative valve tightness in the early postoperative period and the operation-related data.
Results. In-hospital mortality was 6,55 % (4/61), 1 patients (1,6 % ) had to undergo
reoperation. From 140, 61 pts (24 male; 36 female; mean age 63±1,6) pts were included. Analyzed group of patients had arterial hypertension (AH) 43/61 (71,7 % ), arrhythmias 36/61 (60 % ), diabetes mellitus 7/61 (11.7 % ), smoking patients 15/61 (25 % ). Preoperative MV regurgitation grade was IVo in 24/61; 40 % patients, IIIo 27/61; 45 % , IIo -9/61; 15 % Early postoperatively (up to 2 weeks after operation): Io regurgitation - 54/61; 96,4 % , IIo - 2/61; 3,6 % (p<0,05). Mean preoperative LVEDD 54,67±7,68mm and 49,34±7,63mm (p<0,05), LVEF 47,8±11,5 % and 44,92±11,44 % (p<0,05).
Conclusions. This study demonstrates annuloplasty to be an effective treatment for
2.Padėka, interesų konfliktas ir bioetikos leidimas
Norėčiau padėkoti prof. Rimantui Benečiui uţ kantybę ir skirta laiką konsultuojant viso magistrinio darbo rašymo metu bei dokt. Vyteniui Ivanauskui uţ palaikymą, įkvėpimą ir visapusišką pagalbą.3. Interesų konfliktas
Magistriniame darbe autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. Bioetikos leidimas atlikti tyrimą
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-299, leidimo suteikimo data – 2014 01 29 d. (1 priedas).
5. Santrumpos
MV – mitralinis voţtuvos
MVA- mitralinio voţtuvo aparatas MŢ - mitralinis ţiedas
MR – mitralinio voţtuvo regurgitacija MVN- mitralinio voţtuvo nesandarumas MVpl – mitralinio voţtuvo plastika
MVprot – mitralinio voţtuvo protezavimas KS – kairysis skilvelis
IF- širdies išstūmimo frakcija
KS IF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija ŠN - širdies nepakankamumas
6. ĮVADAS
1957 metais JAV C. Waltonas Lillihei pirmą kartą atliko mitralinį voţtuvą koreguojančią operaciją, kuri buvo pavadinta anuloplastika. Palaipsniui atliekant šią operaciją atsirasdavo vis daugiau metodikų ją atlikti ir 1960 metais Dwight McGoon (Mayo klinika, JAV) aprašė burės segmento trikampę rezekciją, kuri ir tapo viena pagrindinių būdu atlikti anuloplastiką. Vis labiau populiarinant ir tobulinant mitralinio voţtuvo plastikos operaciją 1970 ir 1980 metais daugiausia prisidėjo du šios operacijos pradininkai A. Carpentier ir C. Diuran. Jau 1983 m. A. Carpentier išleido seminarų rinkinį ,,Cardiac valve surgery: The ―French Correction‖ („Širdies voţtuvų chirurgija: prancūziškoji korekcija―), pristatydamas kelis plastikos būdus bei mitralinio voţtuvo paţeidimų klasifikaciją. Tai turėjo įtakos mitralinio voţtuvo plastikos indikacijų išplėtimui, todėl mitralinio voţtuvo plastika tapo priimtina alternatyva voţtuvo protezavimui. Tobulėjant operacinei technikai, atsirandant naujų medţiagų siūlų, stiprėjant centram, kurie rutiniškai atlieka šias operacijas, mitralinio voţtuvo plastikos operacijos tapo pagrindinio gydymo metodu. Siekiama, jog mitralinio voţtuvo plastikos operacija taptų rutininė klinikinėje praktikoje, todėl šia tema atlikta daug klinikinių tyrimų, tiriančių indikacijas operacijai, klinikines išeitis po jos ir naudą pacientui. Šio magistrinio darbo tikslas įvertinti ir palyginti mitralinio voţtuvo plastikos operacijų ankstyvuosius rezultatus bei efektyvumą.
7. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Tyrimo tikslas – Nustatyti mitralino voţtuvo operacijų ankstyvuosius rezultatus. Tyrimo uţdaviniai :
1. Įvertinti ir palyginti mitralinio voţtuvo operacijų ankstyvuosius rezultatus. 2. Įvertinti mitralinio voţtuvo operacijų efektyvumą.
7. LITERATŪROS APŢVALGA
Anatominiu poţiūriu mitralinis voţtuvas (MV) yra tarp kairiojo prieširdţio ir skilvelio. Širdies voţtuvų funkcija svarbi širdies miokardo funkcijai, kuri yra uţtikrinti optimalaus išstumto kraujo kiekį organizmui. Atsiradus voţtuvo disfunkcijai - nesandarumui, didėja energijos-darbo poreikis norint išstumti ta patį reikalingą kraujo kiekį. Esant stenozei padidėja kraujotakos pasipriešinimas per voţtuvus, o esant voţtuvo nesandarumui – padidėja kraujo kiekis, tekantis per voţtuvą iš vienos širdies kameros į kitą ir atgal, tai sąlygoja miokardo hipertrofiją. Pastarieji morfologiniai pakitimai blogina gyvenimo kokybę ir lemia didesnį bei ankstyvą mirštamumą [1]. Norint sumaţinti paciento pooperacinį laikotarpį ir prailginti išgyvenamumą yra ieškoma tinkamiausio būdo koreguoti mitralinio voţtuvo būklę.
Funkciškai MV aparatą sudaro keliolika komponentų: kairiojo prieširdţio sienelė, mitralinis ţiedas, burės, chordos, papiliariniai raumenys ir kairysis skilvelis [2]. Kiekvieno MV sudedamųjų dalių funkcijos sutrikimas ar pakitusi anatomija, dėl širdinių patologijų, gali sąlygoti mitralinės regurgitacijos atsiradimą [3]. Mitralinė regurgitacija (MR) skirtoma į lengvą, vidutinę ir sunkią, tačiau gali būti vertinamas ir laipsniais nuo 1-4. Nesandarumo laipsnis, bendra ligonio būklė, gretutinės patologijos ir apsprendţia tolimesnės gydymo taktikos pasirinkimą. Atsiradus voţtuvo disfunkcijai dėl morfologinių struktūrų pakitimų galima ją koreguoti ne tik mechaniškai keičiant voţtuvą, bet ir atliekant voţtuvo ir jo struktūrų rekonstrukciją – plastiką [5]. Techniškai anuloplastika pradėjo apimti ne tik voţtuvą, bet ir kitas MV aparato sudedamasias dalis. Rekonstruoti galima visas širdies voţtuvinio aparato struktūras : mitralinio voţtuvo ţiedą, bures, chordas, speninius raumenis ir net kairįjį skilvelį [6].
Vienas pagrindinių MV plastikos elementų yra anulioplastika – ţiedo angos sumaţinimas [7]. MV anulioplastikos tikslai yra atkurti anatominį ţiedo dydį ir išlaikyti mitralinio voţtuvo burių koaptacijos aukštį, uţtikrinti optimalų angos plotą ir nesutrikdyti burių judesių [8]. Anulioplastikai atlikti gali būti naudojami įvairūs metodai: kietieji, pusiau kietieji, minkštieji ţiedai, daliniai (nepilni ţiedai) – uţpakalinės juostos bei anulioplastika siūlu.
Pats MV ţiedas yra dinaminė struktūra, kuri juda trijuose matmenyse ir yra ne plokštumos formos, todėl manoma, kad minkštųjų anulioplastikos ţiedų naudojimas ir anulioplastika siūlu maţiau sutrikdo natūralų voţtuvo ţiedo judesį, formą bei geometriją [9]. MV anulioplastika siūlu yra fiziologiška chirurginė technika, kuri sumaţina mitralinio voţtuvo ţiedo diametrą, išlaiko jį stabilų, nesutrikdo ţiedo judesio ir padeda išlaikyti atkurtą voţtuvo burių koaptacijos aukštį [10].
Atsiradęs MVN gali būti koreguojamas atliekant voţtuvo plastiką, išskyrus atvejus, kai yra labai ryškūs organiniai burių pokyčiai (dėl reumato, endokardito, jungiamojo audinio ligų), tuomet atliekama mitralinio voţtuvo protezavimo operacija. Vis gi, neesant struktūriniams MV pokyčiams
auksiniu standartu laikoma mitralinio voţtuvo plastikos operacija, ypač kuomet yra degeneraciniai mitralinio voţtuvo pakitimai – mitralinio voţtuvo prolapsas (uţpakalinės, priekinės ar abiejų burių) ir netgi tais atvejais, kai yra išeminis mitralinis nesandarumas [11].
Išeminio ir degeneracinio MV nesandarumo chirurginio gydymo rezultatai skiriasi, nes įvykę išeminiai pakitimai miokarde susilpnina kairį skilvelį, to pasekoje didėja pooperacinių komplikacijų skaičius bei mirštamumas [12]. Buvo pastebėta, jog chirurgui pasirinkus atlikti mitralinio voţtuvo plastikos operaciją, esant išeminiam mitralinio voţtuvo nesandarumui, operacijų rezultatai uţtikrina geresnį ankstyvą ir vėlyvą pooperacinį išgyvenamumą, lyginant su mitralinio voţtuvo protezavimu [13]. Įvertinus paciento būklę ir esant maţai kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai (<25 %), pakankamai gera alternatyva gali būti ir mitralinio voţtuvo protezavimas bioprotezu, nes bandymas atstatyti mitralinio voţtuvo funkciją, koreguoti labai išplėstą kairįjį skilvelį ir kartu mitralinio voţtuvo ţiedą daţnai nebūna taip hemodinamiškai sėkminga [14,15].
Apţvelgiant Lietuvos kardiochirurgijos centrų , kuriuose atliekama išeminio ir degeneracinio mitralinio nesandarumo chirurgines operacijas, galima teigti, jog vis daugiau pacientų sulaukia kvalifikuotos pagalbos. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų, Širdies chirurgijos skyriuje atliekamos abiejų tipų mitralinio nesandarumo plastikos operacijos. (ţr. pav. Nr.1) Apţvelgiant skyriaus rezultatus galima teigti, kad nuo 2003m. iki 2015m. ţenkliai padidėjo degeneracinio mitralinio voţtuvo plastikos operacijų skaičius.
Išskiriant tik degeneracinį MV paţeidimą, tai yra viena daţniausių širdies voţtuvų ligų. Jos paplitimas populiacijoje yra apie 2-5 % [16]. Dalis šių ligonių neišvengiamai susiduria su chirurginio gydymo būtinybe, todėl voţtuvo protezavimas ar voţtuvo plastikos operacijos pasirinkimas yra kertinis chirurgo sprendimas, norint pasiekti optimaliausią gydymo rezultatą. Amerikos krūtines chirurgu draugijos turimais duomenimis mitralinio voţtuvo operacija (plastika arba protezavimas) buvo atlikta 13,614 pacientų teigia, kad mitralinio voţtuvo plastikos operacija buvo atlikta nuo 48 % iki 77 % , tai rodo, jog operacijos pasirinkimo būdas vis dar nėra vienareikšmis [17]. Ilgą laiką vyravo diskusija, kuris operacijos būdas bei koks laikas tinkamiausias atlikti ją. Kang ir kt. autoriai atliko devynerių metų studiją ir paskelbė rekomendacinio pobūdţio rezultatus. Studijoje dalyvavo 161 pacientas turintis vidutinio laipsnio degeneracinio pobūdţio nesandarumą, kuriems buvo atlikta mitralinio voţtuvo plastikos operacija ir 268 pacientai, kurie reguliariai buvo stebimi kardiologo. Buvo pastebėta, jog pacientų grupė, kuriai buvo atlikta operacija, ankstyvuoju laikotarpiu, net 99 % dalyvavusiųjų neturėjo jokių kardiologinių įvykių devynerių metų laikotarpyje, tuo tarpų grupėje, kurį buvo reguliariai stebima kardiologo, nuo tokių įvykių apsaugoti buvo tik 85 % [18]. Montant ir kt.
išgyvenamumą abiejose grupėse statistiškai patikimai maţesnis išgyvenamumas (50± 7 % vs 86± 4 % , P<0.0001) buvo reguliariai stebimų kardiologo grupėje lyginant su pacientais, kuriems buvo atlikta mitralinio voţtuvo plastikos operacija [19]. Andrew B. Goldstone ir kt. paskelbė savo studijos rezultatus, kurioje dalyvavo 525 pacientai, kuriem buvo diagnozuotas vidutinio ir sunkaus laipsnio degeneracinį mitralinio voţtuvo nesandarumą. Buvo nustatyta, jog net 97 % ± 2 % pacientų aštuonerius metus po mitralinio voţtuvo plastikos operacijos neturėjo sunkaus mitralinio voţtuvo nesandarumo.[20] Amerikos kardiologų kolegija ir Amerikos širdies asociacija paskelbė gaires, kuriose parašyta, jog tokio pobūdţio operacijas turi atlikti tik specializuotos ligoninės [21]. Centrai, kurie atlieka šias operacijas ir laikosi visuotino susitarimo ,,repair-all― įrodo, jog mitralinio voţtuvo plastikos rezultatai gali siekti 90 % efektyvumo šalinant degeneracinės kilmės mitralinio voţtuvo nesandarumą [22,23,24,25,26]. Remiantis literatūros duomenimis, atlikus mitralinio voţtuvo plastikos operaciją specializuotam centre, pacientų išgyvenamumas yra geresnis nei atlikus voţtuvo protezavimą [27]. Mitralinio voţtuvo plastikos operacija išgyvenamumą padidina iki 85 % ir pacientai 10–15 metų laikotarpyje nepatiria jokių kardiologinių įvykių [28]. Daugelis autorių taip pat priėjo bendros išvados, jog nei priešoperacinė ligonio būklė (NYHA) [29] nei amţius (>70–80 m.), nei operacijos apimtis (priešoperaciniai echomorfologiniai mitralinio voţtuvo pakitimai) nesumenkina geresnių mitralinio voţtuvo plastikos ankstyvų, vidutinių ir vėlyvųjų pooperacinių rezultatų lyginant su mitralinio voţtuvo protezavimu [30]. Pastarųjų dešimties metų periodu publikuota literatūra, literatūroje visi autoriai pritaria, jog mitralinio voţtuvo plastika šiuo metu yra laikoma auksiniu standartu [31]. Prieita vienareikšmiško sutarimo, jog jei paciento būklė ir operacijos indikacijos leidţia, būtina bandyti išsaugoti mitralinį voţtuvą ir jo priklausinius.
Vis daugėjant klinikinių studijų buvo akivaizdţiai pastebėta, jog mitralinio voţtuvo plastikos operacija, kuri išsaugo paciento voţtuvą turi didesnės naudos nei voţtuvo protezavimas ir laikoma auksiniu gydymo standartu. Pacientų kairiojo skilvelio funkcija ţenkliai greičiau atsistato po operacijos, sumaţėja tromboembolinių komplikacijų, sumaţėja infekcinio endokardito tikimybė bei pagerėja paciento gyvenimo kokybė (32).
1.pav Mitralinio vožtuvo plastikos operacijų skaičius LSMUL KK
Metai Išeminio mitralinio voţtuvo Neišeminio mitralinio voţtuvo
2003m. 123 52 2004m. 70 93 2005m. 44 64 2006m.. 31 87 2007m. 17 66 2011m. 31 91 2012m. 32 71 2013m. 32 81 2014m. 23 83 2015m. 27 113
8.TYRIMO METODIKA
8.1 Tyrimo metodai
Tyrimui atlikti pasirinkti šie metodai:
1. Teorinis analizės metodas. Apţvelgta mokslinė literatūra ir atlikti tyrimai, susiję su mitralinio voţtuvo plastikos operacija, pasiektais rezultatais, patirtų komplikacijų daţniu bei įvairove. 2. Statistinis tyrimo metodas. Atlikta gautų duomenų analizė, naudojant SPSS (Statistical Package
for the Social Science) 20.0 versiją.
Tyrimas buvo atliekamas retrospektyviai. Visų pacientų, kuriem bus atliekama mitralinio voţtuvo operacija operacijų aprašai, dokumentiniai duomenis buvo renkami ir kaupiami duomenų bazėje bei analizuojami. Norint gauti patikimus rezultatus iš 140 atliktų MV plastikos operacijų buvo įtraukta 61 pacientas, kuriem buvo atlikta mitralinio voţtuvo operacija, dėl degeneracinio mitralinio voţtuvo nesandarumo. Gauti rezultatai bus analizuojami naudojant SPSS statistinį duomenų analizės paketą, naudojant vienos imties neparametrinį t- testo kriterijų kuriuo buvo siekiama įvertinti ir palyginti duomenis prieš operacija ir po jos, taip įvertinant operacijos efektyvumą. Rezultatai laikyti statistiškai patikimais, kuomet patikimumo koeficientas p<0,05.
8.2 Tyrimo procedūra ir tyrimo imties sudarymas
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-299, leidimo suteikimo data – 2014 01 29 d. (1 priedas). Tyrimas buvo atliekamas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų - Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje. Į tyrimą įtraukti ligoniai, kuriems dėl hemodinamiškai reikšmingo degeneracinio mitralinio voţtuvo nesandarumo buvo planuojamos atlikti mitralinio voţtuvo rekonstrukcinės operacijos. Visiems ligoniams prieš operaciją buvo atliekamas širdies ultragarsinis tyrimas, įvertinant įprastinius echokardiografinius matavimus, mitralinio voţtuvo matmenis : mitralinio voţtuvo nesandarumo laipsnį bei voţtuvo nesandarumo mechanizmą. Mitralinio voţtuvo nesandarumo laipsnis buvo vertintas remiantis standartizuota skale nuo 0 iki 4 laipsnio. Voţtuvo nesandarumo mechanizmas buvo vertintas remiantis Carpentier funkcine klasifikacija, išsamiai aprašant paţeistus segmentus. Visi pacientų apţiūros bei operacijų aprašai yra renkami ir suvedami į bendrą ligoninės sistemą iš kurios ir
buvo renkami duomenys. Tyrimo metu buvo vertinti mitralinio voţtuvo echokardiografiniai apţiūros duomenys prieš operaciją (voţtuvo būklė), pooperacinis voţtuvo sandarumas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir su operacija susiję duomenys.
8.3 Statistiniai analizės metodai
Aprašomoji ir lyginamoji statistinė duomenų analizė atlikta statistiniu paketu SPSS Statistics 20.0. Apskaičiuotos iš anksto parinktų kintamųjų vidurkiai, atliktas neparametrinis pakartotinių matavimų t-testas siekant palyginti MV pokyčius prieš MV plastikos operaciją ir po jos. Rezultatai laikyti statistiškai patikimais, kuomet patikimumo koeficientas p<0,05.
9. REZULTATAI
Iš viso per 2015m. – 2016m. LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje buvo atlikta 140 mitralinio voţtuvo plastikos operacijų. Pagal mitralinio voţtuvo nesandarumo mechanizmą buvo atrinkta 61 pacientas turintis degeneracinio pobūdţio MVN ir buvo atlikta MV plastikos operacija. Buvo išanalizuoti šių pacientų demografiniai duomenys (lytis, amţius, KPP, Euroscore), gretutinės būklės (arterinė hipertenzija, ritmo sutrikimai, cukrinis diabetas, letinė obstrukcinė plaučių liga, rūkymas, NYHA klasė), MVN prieţastys, efektyvumo rodmenys (MVN prieš/po, IF prieš/po, KSGDD prieš/po), operacijos duomenys (anuloplastikos būdas, dirbtinės kraujo apytakos trukmė, aortos uţspaudimo laikas).
Iš tiriamųjų grupės 4 pacientai mirė, dėl daugybinių organų disfunkcijos sindromo ir 1 pacientas buvo reoperuotas, dėl infekcinio proceso atsiradusios fistulės, kuri sąlygojo ţiedo išplyšimą.
9.1 Demografiniai duomenys
Tyrime dalyvavo 61 pacientų iš kurių 25 (40 %) sudarė vyrai ir 36 (60 %) moterys, visų tiriamųjų vidutinis amţius buvo 63,8 ±1,6, KPP buvo 4, Euroscore 5,6±3,1.
9.2 Gretutinės ligos
Tiriamųjų grupėje arterinės hipertenzijos daţnis buvo 43 pacientuose (71,7 %). Iš tirtų pacientų 36 (60 %) turėjo ritmo sutrikimus (stimuliacijos poreikis). Cukriniu diabetu sirgo 7 (11.7 %). Iš 60 tyrime dalyvavusių pacientų rūkantys buvo 15 (25 % ). Lėtinė obstukcinė liga diagnozuota buvo tik 5 (8.3 %).
9.3 Niujorko širdies asociacijos funkcinė klasė
Tyriamųjų grupėje NYHA funkcinės klasės pasiskirstė nuo antros iki ketvirtos funkcinės klasės. Pacientų turinčių antrąją klasę buvo 7 (11.7%), trečiąją turėjo 40 (66.7 %), ketvirtąją turėjo 13 (21.7 %).
9.4 MVN prieţastys
Išanalizavus pacientų duomenys buvo nustatyta, jog 44 (73.4 %) turėjo degeneracinės kilmės, 7 (11,7 %) infekcinės kilmės, 5 (8,3 %) reumatinės kilmės ir 4 (6,7 %) mišrios kilmės MVN.
9.5 Efektyvumo rodmenys
Siekiant įvertinti mitralinio voţtuvo operacijos efektyvumą pacientam turintiem neišeminio tipo MVN buvo vertinami šie kriterijai: MVN prieš/po, IF prieš/po, KSGDD prieš/po. Gauti duomenys buvo analizuojami naudojami pakartotinų matavimų t-testo kriterijų ir rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
9.6 MVN laipsnio palyginimas prieš operacija ir po operacijos
Tiriamųjų grupėje buvo įvertintas ir išanalizuotas echokardiografijos metu nustatytas MVN laipsnis. Pacientų turinčių antrąjį MVN laipsnį buvo 9 (15 % ), trečiąjį 27 (45 % ) ir ketvirtąjį 24 (40 % ). Operacija baigiama intraoperacine echoskopija siekiant uţtikrinti voţtuvo sandarumą.
Kiekvienam pacientui po atliktos operacijos buvo atlikta širdies echoskopija pakartotinai įvertinti MVN laipsnį. Duomenys buvo surinkti ir palyginti su duomenimis prieš operaciją naudojant
pakartotinų matavimų t-testo kriterijų ir rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Gauti rezultatai parodė, jog MVN laipsnis prieš operacija ir po jos sumaţėjo statistiškai patikimai, kai p<0,05.
6 pav. MVN laipsnis prieš operaciją
9.7 Išstūmimo frakcijos prieš operaciją ir po operacijos palyginimas
Įvertinus išstūmimo frakcijos rodiklį prieš operaciją esant vidurkiui 44±11.4 ir po operacijos 47,8±11.5 buvo gautas statiškai patikimas padidėjimas, kai p<0,05.9.8 Kairiojo skilvelio būklės įvertinimas prieš operaciją ir po operacijos
Siekiant įvertinti pacientų dalyvavusių tyrime kairiojo skilvelio būklę buvo pasirinktas KSGDD kriterijus. Prieš operaciją vidutinis pacientų KSGDD buvo 54,67±7,68, o po operacijos 49,34±7,63. Gauti rezultatai parodė, jog KSGDD prieš operacija ir po jos sumaţėjo statistiškai patikimai, kai p<0,05.9.9 Operacijos duomenys
Tiriamiesiems atlikus mitralinio voţtuvo plastikos operaciją 6 (9,8 %) buvo taikyta anuloplastika ţiedu ir 55 (90,2 %) buvo taikyta anuloplastika siūlu.
9.10 DKA ir aortos uţspaudimo laiko palyginimas
Operacijų metu buvo taikoma dirbtinė kraujo apytaka, kurios vidutinis laikas buvo 102.21min±9.8 ir aortos uţspaudimo laikas 62.19± 6.8.
10. REZULTATŲ APTARIMAS
Atliktame tyrime buvo vertinamas mitralinio voţtuvo plastikos operacijos efektyvumas pacientams turintiems degeneracinį voţtuvo nesandarumą. Šiuo tyrimu buvo siekiama parodyti, kad mitralinio voţtuvo plastikos operacija yra efektyvus gydymo metodas siekiant sumaţinti nesandarumo laipsnį bei atstatyti kairiojo skilvelio būklę.
Mūsų tyrime dalyvavusių pacientų aprašomieji rezultatai buvo suskirstyti į sekančias grupes: demografiniai duomenys (lytis, amţius, KPP, Euroscore), gretutinės būklės (arterinė hipertenzija, ritmo sutrikimai, cukrinis diabetas, letinė obstrukcinė plaučių liga, rūkymas, NYHA klasė). Remiantis pastarųjų metų atliktų darbų rezultatais ir lyginant su gautais mūsų tyrime, rezultatai yra panašūs. Dėl nedidelės imties, tyrime dalyvavusiu pacientų amţius buvo didesnis nei kitų autorių atliktuose darbuose, o mitralinio voţtuvo plastikos operacija buvo atlikta daugiau moterim, nei vyram, kas taip pat skiriasi nuo publikuotos literatūros [8,10,13,15,24]. Daţniausios gretutinės ligos, kurias turėjo pacientai išlieka arterinė hipertenzija ir ritmo sutrikimai (prieširdţių virpėjimas) [7,14,17]. Pacientų tarpe, kuriem atliekama mitralinio voţtuvo plastikos operacija, daţniausia NYHA funkcinė klasė išlieka trečioji [6,13,26].
Siekiant įvertinti operacijos efektyvumą buvo vertinami: MVN prieţastys, efektyvumo rodmenys (MVN prieš/po, IF prieš/po, KSGDD prieš/po), operacijos duomenys (anuloplastikos būdas, dirbtinės kraujo apytakos trukmė, aortos uţspaudimo laikas). Mūsų tyrime ir pasaulyje atliktuose tyrimuose pagrindinė prieţastis sukelianti MVN yra degeneraciniai pakitimai.[22,28]. Atliekant mitralinio voţtuvo plastikos operaciją specializuotose centruose, kai operuoja patyręs operatorius sėkmės daţnis varijuoja nuo 85-91 % , mūsų klinikos rezultatai uţ vienerius metus parodė, jog pacientų MVN laipsnis iš 3 į 1 sumaţėjo netgi 96,4 % [27,29]. Vertinant pacientų išstūmimo frakciją ir KSGDD prieš operacija ir po jos, taip pat buvo gautas statistiškai patikimas skirtumas.
Remiantis tyrimo rezultatais, būtų galima teigti, mitralinio voţtuvo operacija yra efektyvus metodas gydyti MVN.
11. DARBO IŠVADOS
1. LSMU KK širdies chirurgijos skyriaus rezultatai atitinka literatūroje nurodomų efektyvių mitralinio voţtovų plastikos operacijų rezultatus.
2. Mitralinio voţtuvo plastikos operacija yra efektyvus būdas gydyti degeneracinio pobūdţio voţtuvo nesandarumą.
Priedai ir lentelės:
12. LITERATŪROS SARAŠAS
1.Benetis R. Voţtuvų plastikos chirurginio gydymo metodikos. Kauno krašto kardiologų draugija 2009m.
2. Jeffrey J. Silbiger. Anatomy, mechanics, and pathophysiology of the mitral annulus.Am Heart J 2012;164:163-76.
3. Angelini A., Yen Ho S., Anderson R., ir kt. A histological study of the atrioventricular junction in hearts with normal and prolapsed leaflets of the mitral valve. Br Heart J 1988;59:712-6.
4. Hu X., Zhao Q., ir kt. Systematic evaluation of the flexible and rigid annuloplasty ring after mitral valve repair for mitral regurgitation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 40 480—487. 5. Vaškelytė J.J. Mitralinio voţtuvo plastika: indikacijos, privalumai, trukūmai. Kauno krašto kardiologų draugija 2009 m.
6. Bothe W, Manuel K, John P, Dominique K, ir kt. How do Annuloplasty Rings Affect Mitral Annular Strains in the Normal Beating 2012 11;126-.111.084046.
7. Rubenstein F, Reichart B, Letsou G V. ir kt. Alternatives in selection of rings fot mitral annuloplasty. Curr Opin Cardiol.2044-16(2):136-9.
8. Jyralaa A, Nicole M, Gregory L. ir kt Measured posterior annuloplasty for repair of non-ischemic mitral regurgitation. A single unit follow-up. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 10 (2014) 81–85.
9. Chung CH, Kim JB, Choo SJ, Kim S, Song H, Song MG it kt. Long term outcomes after mitral ring annuloplasty for degenerative mitral regurgitation: Duran ring versus Carpentier- Edwards ring. J Heart Valve Dis.2013-16(5);536-44.
10. Chul Chang B, Nam Youn Y ir kt. Long-term clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings: A prospective and randomized study . J Thorac Cardiovasc Surg 2011;133:995-1003. 11. Daniel TL Chan, Clement SW, Lik-Cheung C ir kt. Mitral Valve Annuloplasty With Carpentier-Edwards Physio Ring: Mid-term Results. (Asian Cardiovasc Thorac Ann 2010;14:382–6)
12. A. Nikolic ir kt. Impact of correction of ischemic mitral valve on left ventricular reverse remodeling. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8(Suppl 1):O280.
13. Shumavets V, Shket A, Janushko A, ir kt. Repair or replace the mitral valve for severe ischemic mitral regurgitation? Shumavets et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8(Suppl 1):O213. 14. Bouma W, Hamer I, Koene1 B, Kuijpers M ir kt. Predictors of in-hospital mortality after mitral
15. Bouma W, Wijdh-den Hamer I, Koene B, Kuijpers M, Natour N. Long-term survival after mitral valve surgery for post-myocardial infarction papillary muscle rupture. Journal of Cardiothoracic Surgery 2015-10:11
16.Adams DH, Rosenhek R, Falk V. Degenerative mitral valve regurgitation: best practice revolution. Eur Heart J. 2010 - 31 (16): 1958-66
17.Gammie JS, O’Brien SM, Griffith BP, Ferguson TB, Peterson ED. Influence of hospital procedural volume on care process and mortality for patients undergoing elective surgery for mitral regurgitation. Circulation 2007;115:881–7.
18. Kang DH, Kim JH, Rim JH, Kim MJ, Yun SC ir kt. Comparison of early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2009;119:797–804. 19. Montant P, Chenot F, Robert A, Vancraeynest D, Pasquet A ir kt.Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: a propensity scorebased comparison between an early surgical strategy and a conservative treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:1339–1348.
20. Andrew B., Jeffrey E., Jessica L., Bryan B. ir kt.. A ―Repair-All‖ Strategy for Degenerative Mitral Valve Disease Safely Minimizes Unnecessary Replacement. Ann Thorac Surg 2015;99:1983–91 21. Bonow R, Carabello B, Chatterjee K, ir kt. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease):
22.Johnston DR, Gillinov AM, Blackstone EH, ir kt. Surgical repair of posterior mitral valve prolapse: implications for guidelines and percutaneous repair. Ann Thorac Surg 2010;89:1385–94.
23. Mihaljevic T, Jarrett C, Gillinov A, ir kt. Robotic repair of posterior mitral valve prolapse versus conventional approaches: potential realized. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:72–80;e71
24.Castillo J, Anyanwu A, Fuster V, Adams D. A near 100 % repair rate for mitral valve prolapse is achievable in a reference center: implications for future guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:308–12.
25.Seeburger J, Borger M, Falk V, ir kt. Minimal invasive mitral valve repair for mitral regurgitation: results of 1339 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:760–5.
26. Jouan J, Berrebi A, Chauvaud S, Menasche P, Carpentier A, Fabiani J. Mitral valve reconstruction in Barlow disease:long-term echographic results and implications for surgical management. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143-S17–20.
27.Aybek T, Risteski P, Miskovic P, Simon A. Seven years’ experience with suture annuloplasty for mitral valve repair.Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:99-106.
28. Bevilacquaa S, Cerilloa A, Gianettia J, Paradossia U. Mitral valve repair for degenerative disease: is pericardial posterior annuloplasty a durable option? European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2007- 552–559.
29. Pino Fundarò, Paolo M Tartara, Emmanuel Villa, Pasquale Fratto, Salvatore Campisi, Ettore O Vitali. Mitral Valve Repair: Is There Still a Place for Suture Annuloplasty?.Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007;15:351–8.
30. Kouris N, Ikonomidis I, Kontogianni D, Smith P, Nihoyannopoulos P. Mitral valve repair versus replacement for isolated non-ischemic mitral regurgitation in patients with preoperative left ventricular dysfunction. A long-term follow-up echocardiography study. Eur J Echocardiogr. 2006;6(6):435-42. Epub 2005 2.
31. Cheea T, Hastona R, Togoa R, Shahzad G. ir kt. Is a flexible mitral annuloplasty ring superior to a semi-rigid or rigid ring in terms of improvement in symptoms and survival? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 7 (2008) 477–484.
32. Mcneely C, Vassileva C. Long-term Outcomes of Mitral Valve Repair Versus Replacement for Degenerative Disease: A Systematic Review. Current Cardiology Reviews, 2015, 11, 000-000.
