KRŪTIES VĖŽIU SERGANČIŲ MOTERŲ BRCA1, BRCA2, CHEK2 IR NBS1 GENŲ MUTACIJŲ TYRIMAS IR JŲ RYŠIO SU KITAIS PROGNOZINIAIS VEIKSNIAIS PAIEŠKA

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Jurgita

Gedminaitė

KRŪTIES VĖŽIU SERGANČIŲ

MOTERŲ BRCA1, BRCA2, CHEK2 IR

NBS1

GENŲ MUTACIJŲ TYRIMAS IR

JŲ RYŠIO SU KITAIS PROGNOZINIAIS

VEIKSNIAIS PAIEŠKA

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,

medicina (06B)

Disertacija rengta 2008–2012 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete

Mokslinis vadovas

prof. dr. Elona Juozaitytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

TURINYS

SANTRUMPOS ... 5

ĮVADAS ... 6

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

2. DARBO AKTUALUMAS IR NAUJUMAS ... 9

3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

3.1. Krūties vėžio etiopatogenezė ir prognoziniai bei predikciniai veiksniai ... 10

3.2. Paveldimi BRCA1 ir BRCA2 genų pokyčiai ir jų sąsajos su krūties vėžiu ... 14

3.2.1. BRCA1 ir BRCA2 genų funkcija ... 15

3.2.2. BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijų paplitimas ir jų nustatymo aspektai ... 15

3.2.3. BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijos ir kitų navikų rizika ... 19

3.2.4. Su BRCA1 bei BRCA2 – susijusio krūties vėžio klinikiniai ir morfologiniai ypatumai ... 19

3.2.5. BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijų prognozinė ir predikcinė reikšmė ... 21

3.3. Paveldimi CHEK2 geno pokyčiai ir jų sąsajos su krūties vėžiu ... 23

3.3.1. CHEK2 geno funkcijos ... 23

3.3.2. CHEK2 geno mutacijų paplitimas ir krūties vėžio rizika ... 24

3.3.3. CHEK2 geno mutacijos ir kitų navikų rizika ... 28

3.3.4. Su CHEK2 mutacijomis susijusio krūties vėžio klinikiniai ir morfologiniai ypatumai ... 29

3.3.5. CHEK2 geno mutacijų prognozinė ir predikcinė reikšmė ... 29

3.4. Paveldimi NBS1 geno pokyčiai ir jų sąsajos su krūties vėžiu ... 30

3.4.1. NBS1 geno funkcija ... 31

3.4.2. NBS1 geno mutacijų paplitimas ir piktybinių navikų rizika ... 32

3.4.3. Krūties vėžio rizika NBS1 geno mutacijų nešiotojoms ... 32

3.4.4. NBS1 geno mutacijų prognozinė ir predikcinė reikšmė ... 33

4. TIRIAMIEJI IR TYRIMO METODAI ... 34

4.1. Tiriamųjų atranka ir tyrimo eiga ... 34

4.1.1. Tiriamųjų atranka ... 34

4.1.2. Pacienčių charakteristikos ... 36

4.1.3. Tyrimo eiga ... 37

4.2. Tyrimo metodai ... 37

4.2.1. DNR išskyrimas ... 37

4.2.2. BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijų tyrimo metodika ... 37

4.2.3. CHEK2 geno mutacijų tyrimo metodika ... 41

4.2.4. NBS1 geno mutacijų tyrimo metodika ... 45

4.3. Statistinė analizė ... 49

5. REZULTATAI ... 52

5.1. BRCA1, BRCA2, CHEK2 bei NBS1 genų mutacijos tiriamoje pacienčių grupėje ... 52

5.1.1. BRCA1 geno mutacijos ... 54

5.1.2. CHEK2 geno mutacijos ... 57

5.2. BRCA1 bei CHEK2 mutacijų ryšys su pacienčių amžiumi ... 60

5.3. BRCA1 ir CHEK2 mutacijų ryšys su šeimine krūties vėžio anamneze ... 65

5.4. BRCA1 bei CHEK2 genų mutacijų ryšio su klinikinėmis bei morfologinėmis krūties navikų savybėmis tyrimas ... 67

5.4.1. BRCA1 mutacijų sąsajos su klinikinėmis bei morfologinėmis krūties navikų savybėmis ... 67

5.4.2. CHEK2 mutacijų ryšys su klinikinėmis bei morfologinėmis krūties navikų savybėmis ... 71

5.5. BRCA1 ir CHEK2 mutacijų įtakos ligos eigai tyrimas ... 74

5.5.1. BRCA1 mutacijų įtaka ligos eigai ... 79

5.5.2. CHEK2 mutacijų įtaka ligos eigai ... 80

5.5.3. BRCA1 ir CHEK2 mutacijų įtaka ligos progresavimui ... 81

5.6. BRCA1 ir CHEK2 mutacijų radimo bei ligos progresavimo prognozavimo modelių kūrimas ... 84

5.6.1. BRCA1 geno mutacijų radimo prognozavimas ... 84

5.6.2. CHEK2 geno mutacijų radimo prognozavimas ... 88

5.6.3. Ligos progresavimo prognozavimas ... 90

6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 94

IŠVADOS ... 103

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 104

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 105

PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA ... 120

PRIEDAI ... 121

1 priedas ... 121

2 priedas ... 123

SANTRUMPOS

ATM – ataksijos-telangiektazijos genas (angl. ataxia telangiectasia mutated gene)

bp – bazių pora

BRCA1 – krūties vėžio genas 1 (angl. breast cancer 1, early onset gene)

BRCA2 – krūties vėžio genas 2 (angl. breast cancer 2, early onset gene)

CHEK2 – patikros punkto kinazės 2 genas (angl. checkpoint kinase 2 gene)

DNR – deoksiribonukleorūgštis DT – duomenų tyryba ER – estrogenų receptorius

FISH – fluorescentinė in situ hibridizacija G – naviko diferenciacijos laipsnis GS – galimybių santykis

GTŽV – gaubtinės/tiesiosios žarnos vėžys

HER2 – žmogaus epidermio augimo faktoriaus receptorius 2 KŠV – kiaušidžių vėžys

KV – krūties vėžys

LFS – Li-Fraumeni sindromas

LSMU MA MF – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas

n – atvejų arba tiriamųjų skaičius

NBS1 – Nijmegen’o sindromą sukeliantis genas (angl. Nijmegen breakage

syndrome 1 mutated gene)

NBS – Nijmegen’o sindromas NT – netirta

p – reikšmingumo lygmuo

PGR – polimerazinė grandininė reakcija PI – pasikliautinumo intervalas

pN – morfologiškai nustatyta sritinių limfmazgių būklė PR – progesterono receptorius

pT – morfologiškai nustatytas naviko dydis RFIP – restrikcijos fragmentų ilgio polimorfizmas SN – standartinis nuokrypis

SP – santykinė paklaida SR – santykinė rizika SV – santykiniai vienetai ŠA – šeiminė anamnezė

ĮVADAS

Per pastaruosius dešimtmečius onkologijos moksle pasiekta daug laimė-jimų, kurie reikšmingai įtakojo ir krūties vėžiu sergančių moterų prognozę. Nors daugelyje Europos šalių sergamumas krūties vėžiu didėja, mirtingumas nuo šios ligos nuo 1995 m. mažėja. Tai sąlygoja pagerėjusi navikų diagnos-tika, augančios gydymo galimybės bei gydymo individualizavimas. Įdiegta atrankinė moterų mamografinės patikros programa padeda nustatyti krūtų navikus kuo ankstyvesnėse stadijose, kuriose didžiausia tikimybė pacientei pasveikti. Lietuvoje daugiau nei pusė naujų krūties vėžio atvejų diagno-zuojami I–II stadijoje ir 1-erių metų kumuliatyvinis šia liga sergančių mote-rų išgyvenamumas siekia 94 proc. [1]. Gerėjančias krūties vėžio išeitis įtakoja naujausių gydymo metodų prieinamumas. Naudojant sparčiai gilė-jančias žinias apie navikų genomiką ir ląstelių biologiją, kuriami labiau efektyvūs ir mažiau toksiški gydymo metodai. Genų raiškos tyrimai parodė penkis krūties vėžio subtipus, kurie turi skirtingas biologines savybes, klini-kines išeitis, atsaką į chemoterapiją ir padeda pasiūlyti pacientėms tikėtinai efektyviausią gydymo metodą. Nors epidemiologinių tyrimų rezultatai rodo, kad mirtingumas nuo krūties vėžio mažėja, ši liga vis dar išlieka dažniausia mirties priežastis tarp moterų, sergančių piktybiniais navikais. Tai skatina ieškoti naujų diagnostikos ir gydymo galimybių, naujų prognozinių bei predikcinių veiksnių.

Prieš du dešimtmečius mokslininkai kurdami genetinius modelius išaiškino paveldimus genų pokyčius, kurie ženkliai padidina krūties navikų vystymosi riziką. BRCA1 ir BRCA2 genai yra patys svarbiausi polinkį susirgti krūties vėžiu sąlygojantys genai [2]. Jie koduoja to paties pavadinimo baltymus, kurie dalyvauja daugybėje ląstelės funkcijų: homologinėje rekombinantinėje reparacijoje, genomo stabilumo palaikyme, transkripcijos reguliavime, chromatino remodeliacijoje, ląstelės ciklo kontrolėje [3-4]. BRCA1 ir BRCA2 mutacijos sutrikdo koduojamų baltymų funciją ir lemia padidėjusią ne tik krūties, bet ir kitų navikų – kiaušidžių, kasos, prostatos, sėklidžių – riziką [5]. Tai didelio penetrantiškumo genai – paveldimus patologinius jų pakitimus turinčioms moterims tikimybė, kad gyvenimo bėgyje išsivystys krūties vėžys, siekia 78 proc., kai bendroje populiacijoje ji svyruoja apie 12 proc. [6]. Kitas reikšmingai su padidėjusia krūties navikų išsivystymo rizika susijęs genas – CHEK2 genas. Jo koduojamas baltymas, vadinamas „patikros punkto kinaze 2“ (angl. checkpoint kinase 2) yra labai svarbus ląstelės ciklo valdyme ir DNR pažaidų atitaisyme [7]. Paveldimi patologiniai CHEK2 pakitimai sutrikdo CHEK2 kinazės funkcijas, dėl ko padidėja onkogenezės rizika. Bene

labiausiai ištyrinėta šio geno mutacija c.1100delC lemia krūties navikų riziką, kuri nedaug skiriasi nuo BRCA1 bei BRCA2 genų mutacijų sąlygojamos rizikos: 70 metų amžiuje ji siekia 42 proc. [8]. Kaip paveldimą krūties vėžį sąlygojantis buvo pastebėtas ir NBS1 genas (angl. Nijmegen breakage syndrome 1 mutated gene), kuris nustatytas tiriant retą ligą, vadinamą NBS sindromu (angl. Nijmegen breakage syndrome) [9]. Jis koduoja baltymą nibriną, kuris taip pat dalyvauja DNR dvigubos grandinės pažaidų atitaisyme, telomerų palaikyme ir užtikrina ląstelės ciklo patikros punkto kontrolę [10]. Tyrimai parodė, kad dažniausiai šio sindromo atveju nustatoma mutacija 657del5 reikšmingai padidina ne tik limfomos, melanomos, priešinės liaukos, žarnyno, bet ir krūties vėžio riziką [11,12] ir tam tikrose populiacijose gali lemti krūties navikų išsivystymą panašiu dažniu kaip ir didelio penetrantiškumo BRCA1 geno mutacijos [13].

Atlikta daug tyrimų, kuriuose išanalizuota BRCA1/2, CHEK2, NBS1 genų mutacijų lemiama krūties vėžio rizika, bet nėra aišku, kokią įtaką šios mutacijos turi sergančiai moteriai, atsakui į gydymą ir onkologinės ligos eigai, kokios jų sąsajos su kitais prognoziniais vėžio veiksniais.

Šiame darbe ištyrėme paveldimas dažniausiai Europos regione nusta-tomas BRCA1, BRCA2, CHEK2 bei NBS1 genų mutacijas jaunoms krūties vėžiu susirgusioms moterims. Įvertinę šių genų paveldimų pakitimų dažnį, analizavome jų sąsajas su pacienčių amžiumi, šeimine vėžio anamneze, kitais prognoziniais veiksniais ir ligos išeitimis. Tuo pačiu ieškojome, kokie žmogaus bei naviko požymiai galėtų palengvinti šių genų mutacijų radimo prognozavimą ir pacienčių atranką genetiniam ištyrimui. Pradėjus kelią nuo sergančio galima surasti dar nesergantį, bet turintį didelę navikų riziką lemiančias genetines savybes individą ir sumažinti krūties ar kiaušidžių vėžio išsivystymo riziką, taikant profilaktines chirurgines ar medikamen-tines priemones. Ištyrėme, kokią jaunoms moterims išsivysčiusių krūties navikų dalį sudaro paveldimas su BRCA1/2, CHEK2 bei NBS1 mutacijomis susijęs vėžys, nustatėme demografinius, klinikinius bei morfologinius jo ypatumus ir išanalizavome jo skirtumus nuo sporadinio vėžio, kurie gali įtakoti diagnostikos ir gydymo pokyčius.

1.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Ištirti krūties vėžiu sergančių moterų BRCA1/2, CHEK2 ir NBS1 genų mutacijas ir išanalizuoti jų ryšį su kitais prognozę įtakojančiais veiksniais.

Darbo uždaviniai

1. Įvertinti BRCA1, BRCA2, CHEK2 bei NBS1 genų mutacijų dažnį tarp jaunų krūties vėžiu susirgusių moterų.

2. Nustatyti BRCA1 ir CHEK2 genų mutacijų ryšį su pacienčių amžiu-mi, kuriame diagnozuotas krūties vėžys.

3. Ištirti sergančių krūties vėžiu šeiminės vėžio anamnezės ryšį su BRCA1 ir CHEK2 geno mutacijomis.

4. Išanalizuoti BRCA1 ir CHEK2 genų mutacijų sąsajas su kliniki-nėmis ir morfologikliniki-nėmis naviko savybėmis bei naviko receptorių raiška.

5. Nustatyti BRCA1 ir CHEK2 genų mutacijų įtaką ankstyvo krūties vėžio prognozei.

2.

DARBO AKTUALUMAS IR NAUJUMAS

Krūties vėžys – dažniausia moterų onkologinė liga. Kasmet Lietuvoje nustatoma per 1500 naujų krūties vėžio atvejų, penktadalis jų – moterims iki 50 metų [1,14]. 5–10 proc. visų krūties navikų atvejų sudaro paveldimas vėžys. Atrasta daug genų, kurių mutacijos susijusios su krūties vėžio vysty-musi: BRCA1 bei BRCA2, TP53, PTEN, HRAS1, CHEK2, NBS1, CDH1, STK11, ATM.

Nors literatūroje daug publikacijų apie BRCA1 bei BRCA2 genų mutaci-jas kaip krūties vėžio rizikos veiksnį, bet nėra pakankamai ištyrinėta jų įtaka šios ligos eigai, o taip pat ryšys su kitais prognoziniais veiksniais – moters amžiumi, kuriame išsivysto krūties vėžys, naviko klinikinėmis ir morfolo-ginėmis charakteristikomis. Nėra nustatyta, kaip šeiminė vėžio anamnezė atspindi genetinių tyrimų dėl BRCA1/2 genų mutacijų radinius. CHEK2 geno mutacijų paplitimas ir sąlygojama krūties vėžio rizika nustatyta dau-gelyje populiacijų, tačiau nėra duomenų apie jų paplitimą Lietuvoje. Publi-kacijų apie jų sąsajas su šeimine anamneze, moters amžiumi, krūties naviko savybėmis nedaug. Nėra nustatyta, ar šio geno mutacijos įtakoja krūties vėžio eigą. Publikacijos apie NBS1 geno mutacijas krūties navikais sergan-čioms moterims retos viso pasaulio mastu, nėra ištyrinėtas jų ryšys su krū-ties vėžio prognoziniais veiksniais.

Šiame darbe nustatytas BRCA1 geno mutacijų dažnis tarp jaunų moterų, susirgusių krūties vėžiu, ištyrinėtos jų sąsajos su moters amžiumi, naviko klinikinėmis ir morfologinėmis savybėmis. Išanalizuota šeiminės anamnezės prognozinė vertė nustatant paveldimus BRCA1 geno pokyčius. Pirmą kartą Lietuvoje pabandyta įsisavinti CHEK2, NBS1 tyrimą, nustatyta, kokios CHEK2 geno mutacijos dažniausios. Nors NBS1 geno mutacijų nerasta, bet įsisavinta metodika, kuri bus panaudota ateities tyrimams. Sukūrėme komp-leksinį BRCA1 bei CHEK2 genų mutacijų radimo prognozavimo modelį. Šiandien klinikinėje praktikoje panašūs modeliai naudojami įvertinti BRCA1/2 genų mutacijų tikimybę. Jų pritaikomumas ir specifiškumas skir-tingose etninėse grupėse gali skirtis. Naudodami mūsų pacienčių charakte-ristikas, įtraukdami ne tik šeiminę anamnezę, asmens ypatybes, bet ir klini-kinius bei molekulinius navikų požymius, nustatėme kriterijus, kurie padės atrinkti pacientes genetiniam konsultavimui dėl BRCA1 bei CHEK2 genų mutacijų. Šis naujas požiūris turi didžiulę praktinę naudą.

3.

LITERATŪROS APŽVALGA

bei predikciniai veiksniai

Krūties vėžio išsivystymą įtakoja daug veiksnių. Tai dieta, fizinis akty-vumas, kūno masės indeksas, psichologinė moters būklė. Labai svarbus veiksnys – endogeninių hormonų pusiausvyra. Didelė endogeninių estro-genų koncentracija ir prailgėjęs jų poveikis, kurį atspindi ankstyva menarchė bei vėlyva menopauzė, padidina krūties vėžio riziką. Moterims, kurių mėnesinės prasidėjo jaunesnėms nei 12 metų, rizika susirgti buvo 20 proc. didesnė nei toms, kurių mėnesinės prasidėjo po 14 metų [15]. Moterys, kurioms menopauzė prasidėjo sulaukus 55 metų ir vėliau, turi dukart didesnę riziką susirgti krūties vėžiu nei moterys, kurioms menopauzė prasidėjo iki 45 metų [16]. Krūties navikų vystymąsi gali įtakoti ir egzoge-niniai estrogenai. Duomenys apie kontraceptikų poveikį krūties liaukos ląstelėms ir jų įtaką krūties navikų išsivystymui prieštaringi. Kai kurie tyrimai rodė padidėjusią krūties vėžio riziką moterims, kurios pradėjo vartoti kontraceptikus iki 18 metų ir vartojo ilgiau nei dešimt metų [16]. Ilgalaikis (daugiau nei 10 metų) pakaitinės hormonoterapijos vartojimas yra susijęs su padidėjusia krūties navikų vystymosi rizika. Priešingai, trumpa-laikis hormonoterapijos vartojimas po menopauzės nedidina šios ligos rizikos, bet gali pabloginti mamografinės patikros diagnostines galimybes [17]. Buvusi jonizuojamoji spinduliuotė taip pat padidina šios ligos išsivys-tymo galimybę [16], ypatingai moterims, turinčioms paveldimus genų pokyčius, kurie sąlygoja padidėjusią riziką susirgti piktybiniais navikais.

Patys stipriausi krūties vėžio rizikos veiksniai yra lytis ir amžius. Mo-terys serga šia liga 100 kartų dažniau nei vyrai. Nuo 45 metų amžiaus pradeda reikšmingai didėti diagnozuojamų krūties vėžio atvejų [18].

Sergamumą krūties vėžiu įtakoja ir etninė kilmė. Daugiaetninis kohorti-nis tyrimas parodė, kad etninėse grupėse reikšmingai skiriasi estrogenų ir progesterono receptorių raiška krūties navikų ląstelėse, nepriklausomai nuo ligos stadijos. Pastebėta, kad Afrikos-Amerikos tamsiaodėms daug dažniau vystosi hormonų receptorių neturintys krūtų navikai ir tai gali įtakoti jų didelį mirtingumą nuo krūties vėžio [19]. Sergamumas ir mirtingumas nuo krūties navikų labai skiriasi įvairiose šalyse. Tai įtakoja daug veiksnių, tarp jų – gyvenimo būdas. Krūties vėžio riziką didina nutukimas, piktnaudžia-vimas alkoholiniais gėrimais, mažas fizinis aktyvumas. Literatūros duome-nimis, padidėjusią krūties vėžio riziką lemia ir geležies perteklius kraujyje,

kuris siejamas su gausiu mėsos vartojimu, ypač moterims po menopauzės [16].

Šeiminė anamnezė yra pagrindinis krūties vėžio rizikos veiksnys. Mo-terims, kurios turi krūties vėžiu sergančią mamą ir seserį šios onkologinės ligos rizika padidėja 2,5 karto [26].

Tam, kad galėtume sumažinti krūties vėžio riziką, turime suprasti mole-kulinius mechanizmus, kaip vėžys vystosi organizme. Krūties audinys yra jautrus navikų vystymuisi dėl keleto priežasčių. Viena jų – estrogenų povei-kis. Jie stimuliuoja krūties ląstelių dalijimąsi, kuris gali padidinti DNR trū-kių atsiradimo riziką. Be to, merginų ir jaunų moterų, neturėjusių pilno pir-mo nėštupir-mo, krūties ląstelės yra nepilnai subrendusios, dėl ko jose stipriau kaupiasi karcinogenai ir blogiau nei subrendusiose ląstelėse vyksta DNR pažaidų atitaisymas [20]. Dauguma mutacijų, kurios įvyksta dėl karcino-genų poveikio, ląstelėse atitaisomos, tačiau tam tikrų karcino-genų pokyčiai gali sutrikdyti šią ląstelių funkciją. Tokį poveikį turi paveldimos ATM (angl. ataxia telangiectasia mutated) geno mutacijos, kurios ne tik sutrikdo DNR pažaidų atitaisymą ląstelėse, bet ir sudaro sąlygas kauptis kitų genų muta-cijoms, kurios gali inicijuoti nekontroliuojamą ląstelių dauginimąsi.

Nustatyta labai daug mechanizmų, per kuriuos inicijuojama onkoge-nezė. Ląstelių tarpusavio sąveika labai svarbi palaikyti proliferacijos pu-siausvyrą. Ją užtikrina ląstelės ciklo kontrolė, kurioje dalyvauja įvairūs genai ir jų koduojami baltymai, tokie kaip ciklinai. Mokslininkai mano, kad estrogenai sąveikauja su tam tikrais ciklinais, pavyzdžiui ciklinu – D1, kuris aktyvuoja ląstelių ciklą. Be to, pačios ląstelės gamina medžiagas, kurios veikia ląstelių dalijimąsi, pavyzdžiui TGF-alfa faktorių (angl. trans-forming growth factor alpha). Nustatyta, kad padidėjusi šio faktoriaus raiška susijusi su intensyviu ląstelių dalijimusi, o tai gali būti susiję su krūties navikų progresavimu.

Vienas svarbiausių vėžio vystymosi mechanizmų - naviką slopinančių genų ir proto-onkogenų mutacijos. Atsiradus proto-onkogeno mutacijų, jis įgyja onkogeno funkcijas ir, koduodamas baltymus, kurie dalyvauja signalo perdavime, sukelia nekontroliuojamą ląstelių dalijimąsi. Su krūties navikų vystymusi susiję tokie onkogenai kaip augimo faktorių receptorių tirozinki-nazių šeima, erb-B2 genas, c-myc onkogenas, ciklinas D-1, ciklinų regulia-torius CDK-1.

Atsiradus mutacijų ar užslopinus naviką slopinančius genus, sutrinka ląstelės ciklo pauzės (angl. break) funkcija. Būtent ji užtikrina ląstelės ciklo sustojimą „patikros punktuose“ (angl. check point), kuriuose ląstelės tikrina-mos dėl DNR trūkių. Naviką slopinančių genų funkcija yra palaikyti DNR vientisumą besidalijančiose ląstelėse. Svarbiausias iš šios grupės genų yra TP53 genas. Atsiradus šio geno mutacijų, jis praranda savo funkciją, dėl ko

ląstelėse sutrinka programuotos ląstelės mirties-apoptozės – funkcija ir ląs-telės su neatitaisytomis DNR pažaidomis toliau dauginasi [21, 22]. Atrasta daug naviką slopinančių genų, kurių patogeniniai pokyčiai susiję su krūties vėžio vystymusi: minėtasis TP53, retinoblastomos genas (pRb), PTEN (angl. phosphatase and tensin homolog), TP16 (angl. cyclin dependent kinase 2a/p16), NM23-H2 (angl. NME/NM23 nucleoside diphosphate kinase 2) [23]. Didelio penetrantiškumo, taip pat naviką slopinantys genai yra BRCA1 ir BRCA2 genai, kurie sąlygoja apie 20 procentų paveldimo krūties vėžio atvejų. Krūties ląstelių proliferacijos pusiausvyrai palaikyti svarbūs CHEK2, NBS1 genai, kurių koduojami baltymai užtikrina ląstelės ciklo patikros punkto funkciją.

Paminėti genų pokyčiai svarbūs onkogenezės iniciacijai. Kiti genetiniai pokyčiai įtakoja tolimesnį vėžio vystymąsi. Mokslininkai nustatė, kad pa-žengusiuose navikuose ženkliai sumažėja normaliai funkcijonuojančių adhe-zijos molekulių raiška. Ląstelių adheadhe-zijos baltymai kadherinai ir integrinai yra susiję su krūties vėžio metastazavimu, todėl labai svarbu nustatyti ir pašalinti navikus kuo ankstesnėje vystymosi stadijoje [24]. Mokslininkams tęsiant tyrimus, panaudojant tobulėjančias technologijas, atrasta daugybė naviko augimą ir progresavimą įtakojančių molekulių pokyčių ir jų tarpusavio sąveikos kelių. Čia svarbūs epigenetiniai mechanizmai, sukelian-tys DNR bei histonų pakitimus, tačiau ir genų mutacijos, inicijuojančios krūties vėžio vystymąsi, gali turėti įtakos ligos eigai.

BRCA1/2 bei CHEK2 mutacijų nešiotojų tyrimai parodė, kad paveldimi šių genų pakitimai ne tik yra padidėjusios rizikos susirgti onkologinėmis ligomis veiksniai, bet ir gali turėti prognozinę bei predikacinę vertę – įtakoti ligos eigą bei gydymo metodų pasirinkimą [25, 46, 51, 89]. NBS1 geno sąsajos su krūties vėžio prognoziniais veiksniais analizuotos mažai, tačiau publikuoti tyrimai rodo reikšmingą geno vaidmenį šių navikų vystymesi ir tolimesni stebėjimai gali atskleisti įtaką ligos išeitims [13].

Prognozinis veiksnys – tai naviko klinikinė ar biologinė savybė, kuri parodo tikėtiną ligos išeitį, jei pacientas bus negydomas. Predikcinis veiksnys – tai naviko požymis, kuris nusako tikėtiną atsaką į tam tikrą gy-dymą. Patys stipriausi krūties vėžio prognoziniai veiksniai yra naviko dydis, sritinių limfmazgių būklė ir naviko diferenciacijos laipsnis. I. Soerjoma-taram su kolegomis atliko tyrimų, kurie buvo publikuoti 1995-2006 metais ir kuriuose stebėtas krūties navikais sergančių moterų išgyvenamumas ne mažiau nei dešimt metų, apžvalgą ir apibendrino šios onkologinės ligos prognozinius veiksnius [162]. Buvo nustatyta, kad naviko dydžio, limfmaz-gių būklės bei naviko diferenciacijos prognozinė vertė ilgėjant moters, sergančios krūties vėžiu, išgyvenamumo laikotarpiui palaipsniui mažėja. Daugumoje tyrimų patvirtinta reikšminga mitotinio indekso, naviko

įsi-skverbimo į kraujagysles ir limfagysles, padidėjusios HER2 raiškos bei genų „parašo“ įtaka pacienčių, sergančių šia onkologine liga, ilgalaikiam išgyvenamumui. Pacienčių amžiaus, naviko histologinio tipo, BRCA1/2 ir TP53 mutacijų prognozinis vaidmuo daugelyje tyrimų buvo neaiškus. Pa-tvirtinta, kad jaunų moterų išgyvenamumo prognozę labai įtakoja adjuvan-tinis gydymas. Moterims, kurios negavo pooperacinio gydymo ir susirgo krūties vėžiu 35–39 metų bei iki 35 metų, palyginti su pacientėmis, kurioms liga diagnozuota 45–49 metų amžiuje, mirties rizika buvo 1,4 bei 2,2 karto didesnė. Geriausia išgyvenamumo prognozė buvo kribriforminės, tubulinės, tubulolobulinės ir mucininės karcinomos atvejais: 10 metų išgyvenamumas siekė 80 proc. Dažniausiai nustatomos duktalinės karcinomos bei solidinės lobulinės, mišrios duktalinės ir lobulinės karcinomos histologinių tipų grupėje 10 metų išgyveno mažiau nei 50 proc. sergančiųjų. Bloga buvo ir uždegiminiu krūties vėžiu susirgusių moterų prognozė: 10 metų išgyvena-mumas buvo apie 30 proc. Iš pacienčių, kurioms išsivystė blogai diferenci-juota karcinoma, 10 metų išgyveno 30–78 proc., palyginti su 90–94 proc. susirgusių gerai diferencijuotais krūtų navikais. Moterų, kurioms diagno-zuota į sritinius limfmazgius išplitusi liga, mirtingumas yra 4–8 kartus didesnis, palyginti pN0 atvejais. Jų prognozę pagerina adjuvantinio sistemi-nio gydymo skyrimas. Naviko įsiskverbimas į limfagysles ir kraujagysles reikšmingas tik pacientėms, kurioms nustatyta į sritinius limfmazgius ne-išplitusi liga – padidina mirtingumą 60 proc. Tačiau jo kaip nepriklausomo prognozinio veiksnio vaidmuo patvirtintas ne visuose tyrimuose. Hormonų receptoriai ER ir PR labiau turi predikcinę vertę ilgalaikėms hormonote-rapijos išeitims. Jų prognozinė vertė silpna, ypatingai pirmaisiais metais po diagnozės nustatymo. HER2 amplifikacija arba padidėjusi raiška stiprią prognozinę vertę turi pacientėms, kurioms nustatyta į limfmazgius išplitusi liga: 10 metų išgyvena 50 proc., palyginti su 65 proc. moterų, kurioms išsi-vystė navikai be HER2 amplifikacijos. Tai gali įtakoti bendras HER2+ navi-kų fenotipas: dažniausiai juose būna padidėjusi p53 baltymo bei neigiama hormonų receptorių raiška, limfoidinė infiltracija ir aukštas mitotinis indek-sas – požymiai, kurie taip pat yra blogos prognozės žymenys. HER2 raiška turi predikcinę vertę parenkant adjuvantinį gydymą trastuzumabu, hormono-terapiją bei chemohormono-terapiją. Svarbus prognozinis veiksnys yra mitotinio aktyvumo indeksas, kuris atspindi naviko proliferacinį aktyvumą. Naviko genų raiškos profilis, dar vadinamas „genų parašu“, turi stiprią predikcinę vertę ir būtų tikslus adjuvantinės chemoterapijos skyrimo kriterijus, ypatin-gai pacientėms, kurioms diagnozuota į sritinius limfmazgius neišplitęs krū-ties vėžys, tačiau šiandien jo panaudojimas kasdienėje klinikinėje praktikoje dar ribotas dėl tyrimo kaštų. BRCA1/2 mutacijų prognozinė vertė, bendrai įvertinus iki šiol atliktus tyrimus, lieka neaiški. Ilgalaikio stebėjimo

rezulta-tai nepatvirtino ir TP53 mutacijų kaip savarankiško prognozinio veiksnio – daugiafaktorinėje veiksnių analizėje jo įtaka išgyvenamumui sumažėja. Su blogomis krūties vėžio išeitimis tiesiogiai proporcingai koreliuoja audinių urokinazės tipo plazminogeno aktyvatoriaus lygis. Kitų veiksnių, tokių kaip naviko proliferacijos žymuo Ki67, katepsinas – D, DNR ploidiškumas, prognozinis vaidmuo, ypatingai ilgalaikiam išgyvenamumui, lieka neaiškus ir šiandien jų nudojimas klinikinėje praktikoje nerekomenduojamas.

3.2. Paveldimi BRCA1 ir BRCA2 genų pokyčiai ir jų sąsajos su krūties vėžiu

Epidemiologiniai tyrimai parodė, kad šeiminė vėžio anamnezė yra svar-bus krūties vėžio rizikos veiksnys [26]. Po kitų veiksnių – lyties ir amžiaus – šeiminė anamnezė yra pats stipriausias šios onkologinės ligos rizikos veiks-nys [27]. Mokslininkams ieškant, kas lemia dažną krūties vėžio vystymąsi tam tikrose šeimose, turinčiose tam tikrus klinikinius požymius – ankstyvą susirgimo amžių, navikų formavimąsi abiejose krūtyse – buvo atrasti BRCA1 ir BRCA2 genai, kurie ir buvo pavadinti, atspindint jų reikšmingą sąsają su šios ligos vystymosi predispozicija.

BRCA1 genas (angl. breast cancer 1, early onset gene) buvo aptiktas 1990 metais 17 chromosomoje (17q12-21) [28]. Tęsiant jo tyrimus nusta-tyta, kad jis turi 24 egzonus, kurie koduoja baltymą, susidedantį iš 1863 amino rūgščių. Paveldimos šio geno mutacijos lemia krūties, kiaušidžių bei kiaušintakių vėžio vystymąsi ankstyvame moters amžiuje, taip pat gali būti susijęs su kasos, sėklidžių, priešinės liaukos, vyrų krūties navikais [29, 31, 33, 40].

BRCA2 (angl. Breast Cancer 2, Early Onset Gene) – tai kitas padidėjusį polinkį susirgti krūties vėžiu lemiantis genas, kuris lokalizuojasi 13 chromosomoje (13q12-13). Šio geno mutacijos susijusios su dažnu krūtų navikų vystymusi šeimose, taip pat su kiaušidžių, priešinės liaukos, melano-mos, kasos, žarnyno bei vyrų krūties vėžiu [30, 32, 40, 45, 47]. BRCA2 yra dar didesnis nei BRCA1 genas, turi 27 egzonus, kurie koduoja iš 3418 amino rūgčių susidedantį baltymą [34].

Abu BRCA genai veikia kaip naviką slopinantys genai. Tai yra didelio penetrantiškumo genai, jų mutacijos lemia didelę riziką susirgti krūties ar kiaušidžių vėžiu ir paaiškina apie 20 proc. šeimose besigrupuojančių krūties vėžio atvejų [35]. Panaudojant jungtinius BRCA1/2 mutacijų dažnio duome-nis, apskaičiuota, kad kumuliacinė rizika susirgti krūties vėžiu iki 70 metų paveldimų BRCA1 mutacijų nešiotojoms yra 65 proc. (44–78 proc.), kiauši-džių vėžiu – 39 proc. (18–54 proc.). BRCA2 geno mutacijų nešiotojoms šių

navikų išsivystymo apskaičiuota rizika mažesnė: krūties vėžio – 45 proc. (31–56 proc.), kiaušidžių vėžio – 11 proc. (2,4–19 proc.) [6, 35].

3.2.1. BRCA1 ir BRCA2 genų funkcija

Su BRCA1/2 susijęs krūties/kiaušidžių vėžys yra paveldimas autosomi-niu dominantiautosomi-niu būdu. Dauguma BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijų sąlygoja jų koduojamų baltymų sutrumpėjimą, dėl ko sutrinka jų funkcija. Dėl kai kurių klaidingos reikšmės (angl. missense) mutacijų BRCA1/2 baltymai nesutrumpėja, tik praranda savo funkciją. BRCA1 ir BRCA2 dalyvauja dau-gybėje ląstelės funkcijų: svarbiausiame dvigubos DNR grandinės pažaidų atitaisymo kelyje – homologinėje rekombinantinėje reparacijoje, transkripci-jos reguliavime, chromatino remodeliacijoje ir ląstelės ciklo kontrolėje [3, 4]. Aprašyta apie 2000 skirtingų BRCA1 bei BRCA2 genų mutacijų ir sekos pakitimų [36]. Klinikiniai tyrimai rodo, kad maždaug 1 iš 400 – 800 (1000) individų bendroje populiacijoje yra patogeninių paveldimų BRCA1/2 genų nešiotojai [35, 37, 38]. Tačiau šių genų mutacijų dažnis skirtingose šalyse ir etninėse grupėse dėl “įkūrėjo”efekto gali labai skirtis [39].

3.2.2. BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijų paplitimas ir jų nustatymo aspektai

BRCA1 bei BRCA2 genų mutacijų paplitimas ir dažnis labai priklauso nuo tiriamos populiacijos. Paveldimiems genų pokyčiams būdingas reiški-nys, kai tokia pati mutacija randama daugelyje negiminingų šeimų. Jis vadinamas „įkūrėjo“ efektu. Tokios mutacijos perduodamos iš kartos į kartą iš mažos įkūrėjų grupelės, kuri praeityje buvo geografiškai, kultūriškai ar dėl kitų priežasčių izoliuota. Kuriantis šeimoms tarp tos pačios bendruome-nės narių, dėl mažos genetibendruome-nės įvairovės susidarė sąlygos paplisti tam tik-riems aleliams.

Plačiai žinoma, kad Ashkenazi žydės turi daug didesnę krūties vėžio riziką nei kitos etninės grupės [41, 42]. Jų populiacijai specifinės BRCA ge-nų mutacijos yra 185delAG (c.68_69delAG) ir 5382insC (c.5366dupC) BRCA1 gene bei 6174delT (c.5946delT) BRCA2 gene. „Įkūrėjo“ mutacijų nustatymas turi didelę praktinę naudą atliekant genetinius tyrimus. Šis efek-tas sudaro galimybę pradėti pacientų genetinį ištyrimą nuo etninei grupei – populiacijai specifinių alelių nustatymo.

„Įkūrėjo“ mutacijos aprašytos įvairiose populiacijose, be minėtų Ashke-nazi žydžių – islandų, norvegų, švedų, italų ir daugelyje kitų tautų. Europos populiacijose tiek BRCA1 bei BRCA2 genų “įkūrėjo” mutacijų santykinis pasiskirstymas, tiek pačios mutacijos skiriasi (3.2.2.1 lentelė).

3.2.2.1 lentelė. BRCA1/2 „įkūrėjo“ mutacijos Europos populiacijose

Populiacija „Įkūrėjo“ mutacijos Literatūros šaltinis

BRCA1 genas BRCA2 genas

Ashkenazi žydai 185delAG 5382insC 6174delT [43, 44] [44] [44, 48] Islandai 995delG – [49] Norvegai 1675delA 816delGT 3347delAG 1135insA [50] [50] [50] [50, 52] Suomiai IVS11 + 3A>G 9345 + 1G>A

C7708T T8555G

[53]

Švedai 3171ins5 [54]

Prancūzai 3600del11 [55]

Vokiečiai del 17ex

5382insC C61G 4184del4 2457C>T 2041insA 4706del4 9326insA [56] Olandai 2804delAA IVS12-1643del3835 5579insA 6503delTT [57] [58] Italai(Calabria) 5083del19 [59]

Italai (Sardinia) 8765delAG [60]

Lenkai 5382insC C61G 4153delA [56] Latviai 4153delA 5382insC [56] Estai 5382insC 4153delA [56] Rusai 5382insC [56]

Ashkenazi žydams specifinė BRCA1 geno mutacija 5382insC buvo tiriama įvairiose tautose ir sudarė skirtingą visų BRCA1/2 genų mutacijų dalį: Rusijoje – 94 proc. [61], Lenkijoje – 60 proc. [62], Čekijoje – 33 proc. [64], Lietuvoje – 50 proc. [65]. Tiriant, kokiu dažniu ši mutacija sąlygoja šeiminį krūties/kiaušidžių vėžį, rezultatai taip pat buvo įvairūs. Pacientėms, kurios turėjo šeiminę šių navikų anamnezę, Rusijoje 5382insC mutacija rasta 11 proc. tiriamųjų [61], Vengrijoje – 14 proc. [66], Graikijoje – 8 proc.

[67], Vokietijoje – 4 proc. [68], Prancūzijoje – 3 proc. [69], Italijoje – 3 proc. [70], Kanadoje – 13 proc. [71]. Skandinavijos šalyse, Belgijoje ir Olandi-joje ši mutacija randama labai retai. Galvojama, kad mutacija 5382insC yra kilusi iš Baltijos regiono prieš 38 kartas. Tiriant populiacijas, einant iš rytų į vakarus, jos dažnis palaipsniui mažėja.

Kita BRCA1 geno mutacija 4153delA (c.4035delA) labai paplitusi ir laikoma „įkūrėjo“ mutacija Rusijoje [72], Baltarusijoje [73], Estijoje [74], Latvijoje [75], taip pat Suomijoje [53]. 2012 metais publikuoto tyrimo duomenimis, ši mutacija yra dažniausiai aptinkama BRCA1 geno mutacija ir Lietuvos populiacijoje [76]. BRCA1*4153delA yra laikoma specifiška Cent-rinei ir Rytų Europai mutacija [77]. Pavyzdžiui, Latvijoje dvi dažniausios mutacijos – 4153delA and 5382insC – sudaro 80 proc. visų BRCA1 muta-cijų [75].

Mutacija C61G (c.181T>G) randama Vokietijoje [78], Latvijoje, [75], Lenkijoje [79]. Mutacijų slavų šalyse apžvalga parodė panašų dažniausių BRCA1 mutacijų paplitimą ir retas BRCA2 geno mutacijas. Įdomu tai, kad BRCA1 5382insC mutacija yra dažna ir Ashkenazi žydų, ir slavų populia-cijose.

BRCA1 geno mutacija 185delAG (c.68_69delAG) labiausiai analizuota ankstyvuosiuose tyrimuose, kuriuose dažniausiai tirtos moterys, sergančios šeiminiu krūties bei kiaušidžių vėžiu, arba jauname amžiuje šiomis ligomis susirgusios pacientės. Ši mutacija būdinga įvairioms populiacijoms: jau minėtai Ashkenazi žydų [41,42], Egipto [80], Italijos [81], Čekijos [82], rečiau – Didžiosios Britanijos [83], Olandijos bei Belgijos [84]. 185delAG mutacija rasta ir pacientams, kurių protėviai buvo ispanai (pvz., Hispanic), kartais net panašiu dažniu kaip Ashkenazi populiacijoje [85]. Taip galėjo būti dėl bendrų protėvių arba dėl nepriklausomai arsiradusių tokių pačių mutacijų skirtingose bendruomenėse.

Iki šiol atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad dažniausia BRCA1/2 genų mutacija Lietuvos populiacijoje yra BRCA1 geno mutacija 4153delA. R. Janavičius su bendraautoriais atliko šios mutacijos nešiotojų iš Lietuvos, Latvijos, Lenkijos ir Rusijos haplotipo analizę ir apskaičiavo, kad ji atsirado prieš maždaug 1550 metų (62 kartos po 25 metus) dabartinėje Lietuvos teritorijoje [86]. Kitų BRCA1/2 genų mutacijų pasiskirstymas Lietuvos moterims, sergančioms krūties ar kiaušidžių vėžiu, parodytas 3.2.2.2 lentelėje.

3.2.2.2 lentelė. BRCA1 bei BRCA2 genų mutacijų tyrimai Lietuvoje

Šal-tinis

Dažniausių BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijų

dažnis (proc.) kiaušidžių Krūties/ vėžiu sergančios moterys Mutacijų dažnis tiriamųjų grupėje (proc.) BRCA1 BRCA2 c.4035delA (4153delA) c.5266dupC (5382insC) c.181T>G (C61G) c.658delGT n 2005 [65] 56 33 11 - 13 Su KV/ KŠV ŠA 69 2008 [87]* 33 44 0 - 28 Su KV/ KŠV ŠA 32 2010 [88] 87,5 50 43 12,5 7 0 - 235 43 KV KŠV 6 19 2012 [76]** 48 29 7,7 43 605 –

*_{Likusią dalį sudarė c.1687C>T (1806C>T) ir c.4516delG (4635delG) BRCA1 geno}

mu-tacijos. **Kitos tyrimo metu nustatytos BRCA1/2 genų mutacijos: c.1687C>T, c.5258G>C, c.3700_3704del5,c.4789C>G, del 1-3ex, c.4516delG, c.2481delA, c.5560delC, del 16-19ex, del 3-12ex BRCA1 gene ir c.6408_6414del7, c.5701_5714del14, c.6410delA ir c.6999insT BRCA2 gene.

BRCA1/2 mutacijų nustatymo metodų jautrumas yra nevienodas. Tyrėjų duomenimis, tokiais metodais kaip vienos grandinės struktūros polimorfiz-mo analizė ar struktūrai jautri elektroforezė gelyje, palyginti su mutacijų nustatymu atliekant DNR sekvenavimą, neaptinkama apie trečdalį esamų mutacijų [90]. Be to, ir tiesioginio DNR sekvenavimo būdu gali būti nenu-statytos didelės delecijos, insercijos, translokacijos, inversijos. Manoma, kad tokie genų pokyčiai sudaro apie 15 proc. visų BRCA1 funkciją sutrik-dančių mutacijų, o BRCA2 nešiotojams bei Ashkenazi kilmės žydams jos pasitaiko rečiau [91–93]. Apie 10–15 proc. pacientų, kuriems atliekamas pilnas BRCA1 ir BRCA2 genų sekvenavimas, nustatomas nežinomo reikš-mingumo variantas. Tokia situacija gali būti iššūkis konsultuojančiam gene-tikui, ypatingai siekiant įvertinti vėžio riziką ir tikėtiną gydymo naudą [94]. Todėl kuriami modeliai, kurie pagelbėtų atskirti patogeninius BRCA1/2 genų pokyčius nuo nežinomo reikšmingumo variantų [95]. Siekiant nu-spręsti, kokia jų reikšmė, labai svarbu kartu įvertinti šeiminę ir paciento vėžio anamnezę, įvertinti su BRCA1/2 – susijusio krūties vėžio morfolo-gines charakteristikas [96]. Taip pat gali padėti funkciniai-molekuliniai tyrimai, kurių metu analizuojama, kokią įtaką BRCA1 ar BRCA2 baltymo funkcijai turi tam tikras DNR sekos pokytis [97].

Šiuo metu daugumoje šalių klinikinis BRCA1/2 tyrimas yra siūlomas po klinikinio onkogenetiko konsultacijos, kai mutacijos radimo tikimybė siekia 10 proc. ar 20 proc. [98]. Atrankai naudojami ivairūs kriterijai: šeiminė anamnezė, amžius, kuriame diagnozuotas vėžys, navikų klinikopatologiniai požymiai. Taip pat naudojami kompiuterizuoti rizikos nustatymo modeliai - Claus, BRCAPRO, BOADICEA, IBIS, Myriad and Manchester scoring system [99, 100]. Tačiau šie modeliai dažnai nepakankamai įvertina muta-cijų radimo tikimybę, yra patvirtinti tik kai kuriose šalyse, nelabai parankūs naudoti kasdieninėje praktikoje ir nėra bendro sutarimo, kaip juos naudoti [101]. Daug šeimų, kuriose nustatomos mutacijos, nežino pilnos šeiminės anamnezės [102] ir mutacijų nustatymo metodai tarp daugelio centrų ski-riasi.

Literatūros duomenimis, tikimybė rasti BRCA mutaciją bendroje popu-liacijoje (išskyrus Ashkenazi žydus) yra 1 iš 400 (apie 0,25 proc.) [37], moteriai, sergančiai krūties vėžiu (bet kokio amžiaus) – 1 iš 50 (2 proc.) [103], moteriai, susirgusiai krūties vėžiu iki 40 metų – 1 iš 10 (10 proc.) [104], vyrui, sergančiam krūties vėžiu – 1 iš 20 (5 proc.) [105], moteriai, sergančiai kiaušidžių vėžiu – 1 iš 8–10 (10–15 proc.) [40, 106].

3.2.3. BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijos ir kitų navikų rizika

BRCA1/2 mutacijų nešiotojai turi didesnę ir kitų navikų vystymosi ri-ziką. BRCA1 mutacijų nešiotojoms didelė ne tik kiaušidžių, bet ir kiaušintakių karcinomos rizika: palyginti su bendra populiacija, ji padidėja dešimtis kartų [107].

Vyrams krūties vėžio riziką labiau padidina BRCA2 negu BRCA1 geno mutacijos ir per visą gyvenimą ji siekia 5–10 proc. bei 1–2 proc. atitinkamai [108]. Prostatos vėžio rizika šių genų mutacijų nešiotojams išauga 3–7 kar-tus [109, 110]. BRCA2 geno mutacijų nešiojai turi 3–5 proc. tikimybę per visą gyvenimą susirgti kasos vėžiu [111]. BRCA1/2 genų sąsajos su gaubti-nės bei tiesiosios žarnos vėžio rizikos padidėjimu diskutuojamos. [112].

3.2.4. Su BRCA1 bei BRCA2 – susijusio krūties vėžio klinikiniai ir morfologiniai ypatumai

Palyginti su sporadinio krūties vėžio atvejais, BRCA1 mutacijų nešioto-jos suserga jaunesniame amžiuje [113]. Apskaičiuota, kad apie 80 proc. visų su BRCA1 mutacijomis susijusių krūties vėžio atvejų nustatoma moterims iki menopauzės [114]. Jau pirmuosiuose BRCA mutacijų nešiotojų tyrimuo-se aprašytas BRCA genų mutacijų lemiamas navikų pasireiškimas jauname amžiuje. Tiriant Ashkenazi žydų moteris, BRCA1/2 mutacijos rastos net 30 proc. pacienčių, kurioms krūties vėžys išsivystė iki 40 metų, palyginus su

8,9 proc. šių mutacijų dažniu moterims susirgusioms šia liga virš 50 metų [115]. Čekijos moterims, kurioms krūties vėžys buvo diagnozuotas 22–35 metų amžiuje ir kurios neturėjo šeiminės vėžio anamnezės, patogeninės BRCA1/2 mutacijos nustatytos 12,9 proc. atvejų [64]. Kitų tyrimų duomenys pavirtina šį BRCA1/2 mutacijų lemiamą klinikinį krūties vėžio požymį. Pavyzdžiui, BRCA1 geno mutacija 185delAG tiriant moteris, susirgusias šia liga iki 40 metų, Egipte rasta 10 proc. atvejų [80], Ashkenazi žydėms – 16-20 proc. [42, 115], Čekijoje – 9 proc. [82]. BRCA1/2 mutacijų nešiotojoms didelė navikų vystymosi abiejose krūtyse tikimybė [80, 113, 116].

Jau pirmuosiuose tyrimuose pastebėtos su BRCA – susijusių navikų ne-palankios patologinės ir biologinės savybės: bloga diferenciacija [117, 118], histologinis medulinės karcinomos tipas [119], vėlesniuose tyrimuose – bazalinis fenotipas [113, 120], aneuploidija, naviko nekrozė ir dažnos TP53 mutacijos [121–123]. Tipingi su BRCA – susijusių navikų požymiai gali padėti atrinkti pacientes šių genų tyrimui. Pavyzdžiui, čekų mokslininkai, ištyrę 14 pacienčių su meduline krūties karcinoma, trims iš jų (21.4%) rado BRCA1 geno mutacijas, o BRCA2 geno mutacijų joms neaptiko [64].

Didžioji dalis krūtų navikų, išsivysčiusių BRCA1 mutacijų nešiotojoms, neturi hormonų receptorių (ER bei PR) ir žmogaus epidermio augimo fakto-riaus receptofakto-riaus 2 (HER2) raiškos [124, 125]. Su BRCA2 – susiję krūtų navikai, priešingai, dažniau būna ER teigiami, o PR bei HER2 raiška juose panaši į sporadinių navikų [124]. Apie 70 proc. BRCA1 nešiotojoms išsivys-čiusių navikų būna trejopai neigiami (ER- PR- HER2-) [125-127]. Pastebė-ta, kad navikų su neigiama ER raiška proporcija reikšmingai mažėja didė-jant pacienčių su BRCA1 mutacijomis amžiui, kuriame išsivysto liga [123]. Hosey su bendraautoriais įrodė, kad BRCA1 baltymas reguliuoja ER sintezę, prisijungdamas prie ER-alfa geno promotoriaus [128].

Trejopai neigiamu krūties vėžiu sergančioms pacientėms BRCA1/2 mutacijos nustatomos 10–35 proc. atvejų [129, 130]. Didžiausiu dažniu mutacijos randamos moterims, kurios suserga ER- PR- HER2- krūties vėžiu iki 30 metų amžiaus. Trejopai neigiamas naviko fenotipas yra patognominis BRCA1/2 mutacijų požymis ir net neatrinkus pacienčių pagal šeiminę anam-nezę, tiriant iki 50 metų susirgusias krūties vėžiu, šių genų mutacijos randa-mos apie 20 proc. dažniu [131].

Navikų genų raiškos tyrimais nustatomas genų „parašas“, kuris nusako naviko molekulinį fenotipą, gali padėti atskirti su BRCA1 ir BRCA2 – su-sijusius vėžio atvejus nuo sporadinių [132]. Pastebėta, kad visi su BRCA1 – susiję navikai turi bazaliniam subtipui būdingą genotipą [126]. Genų raiškos tyrimai ganėtinai brangūs, todėl juos galima pakeisti imunohistocheminiais tyrimais. Tyrimuose patvirtinta, kad didžioji dalis su BRCA1 – susijusių navikų yra teigiami bazalinio epitelio žymenims (citokeratinas 5/6) [133].

Preinvazinių karcinomų (in situ) dažnis BRCA1/2 mutacijų nešiotojoms nesiskiria nuo moterų, neturinčių šių mutacijų [134]. Nors keletoje ankstesnių tyrimų buvo pastebėta, kad su BRCA1 – susijusio krūties vėžio atvejais in situ komponentas nustatomas rečiau nei sporadinio vėžio atvejais [135, 136]. Kaip ir invazinio vėžio atvejais, duktalinė karcinoma in situ, nustatyta jauname amžiuje arba moteriai, turinčiai šeiminę krūties ar kiaušidžių vėžio anamnezę, gali būti susijusi su BRCA1 ar BRCA2 mutaci-jomis [137].

Su BRCA2 – susiję navikai, kitaip nei BRCA1, yra heterogeniški ir neturi jiems būdingų patologinių bruožų. Dažniausiai jie turi teigiamą ER bei PR raišką [138]. Yra pranešimų, kad su BRCA2 – susijusiems krūtų na-vikams būdingas intensyvus skverbimasis į aplinkinį audinį, retesnis tubulių formavimas ir mažas mitotinis aktyvumas [125]. Pastebėta, kad BRCA2 mu-tacijų nešiotojoms dažniau išsivysto lobulinės ir tubulolobulinės karcinomos [138].

3.2.5. BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijų prognozinė ir predikcinė reikšmė

Prognozinė BRCA1/2 mutacijų reikšmė neaiški. Nors su BRCA1 – susijusiems krūties navikams būdingi agresyvesni fenotipo požymiai, šio geno mutacijų nešiotojoms krūties vėžio išeitys, daugelio tyrimų duomeni-mis, nesiskiria nuo sergančių sporadiniais navikais [46, 113, 139–142]. Netgi pastebėta, kad ligos atsinaujinimo dažnis trejopai neigiamo su BRCA1 – susijusio krūties vėžio atvejais buvo mažesnis [130]. Svarbu pažy-mėti, kad šiuose tyrimuose visoms moterims, kurios buvo BRCA1 mutacijų nešiotojos, skirta adjuvantinė chemoterapija.

Tačiau yra daug tyrimų, kurie parodė BRCA – asocijuoto krūties vėžio sąsajas su nepalankios prognozės molekuliniais žymenimis – padidėjusia p27, p53 raiška, ir blogesnes ligos išeitis [143-149]. Išgyvenamumas ypatin-gai skyrėsi tarp pacienčių, kurioms buvo diagnozuoti į sritinius limfmazgius neišplitę navikai: penkis metus BRCA1 nešiotojų išgyveno dvigubai mažiau nei sporadiniu vėžiu sergančių pacienčių [143, 145]. A. I. Hagen su kolego-mis atliko tyrimą, į kurį įtraukė BRCA1 mutacijų nešiotojas, sergančias krū-ties vėžiu ir pagal amžių bei ligos stadijas parinktą kontrolinę grupę [150]. Jie nustatė, kad moterų su BRCA1 geno mutacijomis išgyvenamumas, palyginus operacinio gydymo būdus – krūties pašalinimą ir krūtį tausojančią operaciją – reikšmingai nesiskyrė, nors lokalus ligos atkrytis įvyko net 20 proc. tokių pacienčių. Išgyvenamumo rezultatai reikšmingai nesiskyrė ir analizuojant pirmos stadijos atvejus atskirai bei lyginant tarpusavyje BRCA1 nešiotojas, kurioms skirta ir neskirta adjuvantinė chemoterapija tiek

bend-roje tiriamųjų populiacijoje, tiek pirmos stadijos grupėje. Kitos krūties navikas 10 metų stebėsenos laikotarpyje išsivystė 27 proc. BRCA1 mutacijų nešiotojoms. Apie 10 proc. tiriamųjų su BRCA1 mutacijomis jau buvo atlik-tas profilaktinis kitos krūties pašalinimas. Bendros tyrimo populiacijos išgyvenamumo analizė parodė, kad iš pradžių geresni rezultatai buvo BRCA1 nešiotojų grupėje, tačiau vėliau – ties 10 stebėsenos metais –išgyve-namumo kreivės išsiskyrė ir blogesni buvo BRCA1 nešiotojų išgyve–išgyve-namumo rezultatai. Tokie pat rezultatai buvo ir atskyrus pirmos stadijos atvejus, tarp kurių išgyvenamumo kreivės statistiškai reikšmingai išsiskyrė anksčiau - ties 4–5 stebėsenos metais.

E. H. Lee ir kt. publikavo sisteminės apžvalgos rezultatus, kurie parodė, kad BRCA1 mutacijų nešiotojų, palyginti su pacientėmis be BRCA1/2 genų mutacijų, išgyvenamumas be ligos progresavimo ir bendras išgyvenamumas daug blogesnis, o BRCA2 nešiotojų – panašus [151].

Literatūroje duomenys apie krūties vėžio išeitis BRCA1/2 nešiotojoms yra painūs. Išgyvenamumo rezultatų skirtumus galima paaiškinti veiksnių, kurie įtakoja ligos eigą, gausa. Todėl reikalingi tolimesni BRCA1/2 nešioto-jų tyrimai, kurie padėtų įvertinti su BRCA1/2 – susijusio krūties vėžio prog-nozę.

BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijų nustatymas gali būti labai naudingas vėžio prevencijai ir ankstyvai vėžio diagnostikai [56]. Aktyvus BRCA1/2 mutacijų nešiotojų stebėjimas įgalina ankstyvą navikų diagnostiką. Šiandien plačiai žinoma profilaktinių priemonių – tiek chirurginių, tiek medikamen-tinių – nauda. Nustatyta, kad abiejų krūtų pašalinimas (abipusė mastektomi-ja) moterims, kurios turi paveldimas BRCA1/2 genų mutacijas, krūties vėžio riziką sumažina 90–95 proc. [152, 153], o abiejų kiaušintakių ir kiaušidžių pašalinimas (abipusė salpingo–ooforektomija) – 50 proc. [154]. Didelės rizikos moterims su BRCA1/2 mutacijomis, kurioms jau nustatytas krūties vėžys, kartu su gydomąja mastektomija atliekamas kitos krūties pašalinimas reikšmingai pagerina išgyvenamumo rezultatus [155]. Profilaktinė hormo-noterapija tamoksifenu sveikoms BRCA genų mutacijų nešiotojoms suma-žina krūties vėžio riziką 13–27 proc. [156]. Krūties vėžiu sergančioms mote-rims su BRCA1/2 mutacijomis gydymas tamoksifenu taip pat sumažina kitos krūties vėžio riziką [157].

Adjuvantinio gydymo tyrimai parodė, kad krūties vėžio išeitis BRCA1 mutacijų nešiotojoms pagerina skiriama chemoterapija [158, 159]. Kliniki-nėse studijose išaiškėjo BRCA1 – asocijuotų navikų jautrumas platinos pre-paratams: skiriant neodajuvantinį gydymą cisplatina, apie 80 proc. BRCA1 mutacijų nešiotojų buvo gautas pilnas patologinis atsakas [160]. Su BRCA2 mutacijomis susijęs krūties vėžys chemoterapijai ne toks jautrus. Tyrimuose buvo nustatyta, kad BRCA2 geno mutacijų nešiotojoms pilno patologinio

atsako į neoadjuvantinę chemoterapiją dažnis mažesnis, palyginti ne tik su BRCA1 nešiotojomis, bet ir su sporadiniu krūties vėžiu sergančiomis pacien-tėmis, bet, nepaisant to, jų išgyvenamumo rezultatai nebuvo blogesni [161].

Šiandien BRCA1/2 mutacijų nešiotojų, sergančių krūties vėžiu, gydymo rekomendacijos nesiskiria nuo kitų pacienčių, sergančių krūtų navikais [35], tačiau aptarti klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad BRCA1 bei BRCA2 genų mutacijų nustatymas įgauna vis didesnę predikcinę reikšmę. Prognozinė BRCA1/2 mutacijų reikšmė lieka neaiški, todėl jos įvertinimui reikalingi tolimesni tyrimai.

3.3. Paveldimi CHEK2 geno pokyčiai ir jų sąsajos su krūties vėžiu

Mokslininkams tęsiant padidėjusį polinkį susirgti krūties vėžiu lemian-čių genų paiešką, po BRCA1 bei BRCA2 genų buvo atrasti TP53, PTEN, HRAS1, ATM genai. Studijos rodė, kad šių genų mutacijos lemia tik 20–25 proc. šeiminio krūties vėžio atvejų [163], todėl tyrėjai kūrė įvairius geneti-nius modelius, kurie padėtų išaiškinti kitas jo priežastis [164]. Atradus CHEK2 mutaciją c.1100delC, buvo manoma, kad ji sąlygoja Li-Fraumeni sindromą (LFS), kuriam būdingas dažnas įvairių navikų, tarp jų ir krūties, pasireiškimas jauname amžiuje [165]. Vėlesni tyrimai parodė, kad c.1100delC yra vidutinio penetrantiškumo CHEK2 geno variantas, kuris iš tiesų lemia padidėjusį polinkį susirgti krūties vėžiu, tačiau nėra atsakingas už LFS vystymąsi [166]. Visgi iki šiol nepaneigta, kad tam tikri CHEK2 variantai gali įtakoti vėžio išsivystymo riziką Li-Fraumeni šeimose.

3.3.1. CHEK2 geno funkcijos

CHEK2 genas koduoja baltymą, kuris vadinamas „patikros punkto ki-naze 2“ (CHEK2 arba Chk2, angl. checkpoint kinase 2). Šio geno lokaliza-cija – 22q12.1 chromosoma. CHEK2 yra labai reikšminga ląstelės ciklo valdyme ir DNR pažaidų atitaisyme – t. y. genomo vientisumo palaikyme [167].

CHEK2 baltymą sudaro trys domenai: N – terminalo klasterio SQ/TQ domenas, FHA domenas (angl. a fork head-associated domain) ir serino/ treonino kinazės domenas. SQ/TQ klasteris yra kontrolės domenas, turintis 7 serino ar treonino liekanas, lydimas glutamino (SQ ar TQ motyvai), ir fosforilinimo vietas, kurias veikia ATM proteinkinazė. Ši aktyvuoja CHEK2, kai ląsteles paveikia jonizuojama spinduliuotė ir kiti genotoksiniai veiksniai, kurie sukelia dvigubos DNR grandinės trūkius [167, 168]. FHA domenas jungiasi prie kitų fosforilintų baltymų, atpažindamas fosfotreonino liekanas. Šis domenas dalyvauja dinamiškoje baltymo – fosfobaltymo sąveikoje,

aktyvuojant CHEK2 ir perduodant signalą apie DNR pažaidas. Taip pat šis domenas gali paveikti kitus CHEK2 kinazės funkcinius regionus [169, 170]. Katalitinis kinazės domenas užima beveik visą CHEK2 karboksi-terminalo pusę ir yra struktūriškai panašus su kitomis serino/treonino kinazėmis. CHEK2 kinazės aktyvacija yra daugiaetapis dinaminis procesas, kuris vyksta kaip atsakas į DNR pažaidas [171] ir yra inicijuojamas greito keletos SQ/TQ vietų fosforilinimo, ypač treonino N-terminalo reguliaciniame CHEK2 domene, kuriame dalyvauja ATM. Signalo perdavimas CHEK2 baltyme sukelia treonino autoinhibicijos kilpoje bei serino kinazės domene homodimerizaciją ir tarpmolekulinį fosforilinimą. Šie procesai sukelia kinazės aktyvaciją. ATM – medijuojamas CHEK2 fosforilinimas įvyksta išskirtinai DNR pažaidų srityse, po ko aktyvuotas CHEK2 greitai juda per nukleoplazmą skleisdamas signalą apie DNR pažeidimą ir veikdamas savo taikinius [172]. CHEK2 kinazės substratas yra ląstelės ciklo kontrolėje daly-vaujančios fosfatazės Cdc25A ir Cdc25C, kinazė Plk3, transkripcijos fakto-rius E2F1, DNR reparacijoje dalyvaujantis BRCA1 bei ląstelės mirties reguliacijoje dalyvaujantys baltymai p53-mdm2 ir PML1 [171, 173]. Tai rodo, koks platus CHEK2 kaip tarpininko vaidmuo, perduodant signalą apie DNR pažaidas, ląstelės ciklo kontrolės punktuose, DNR reparacijoje ir apoptozėje [174]. Šių funkcijų svarba labai gerai matoma ląstelėse su sutri-kusia CHEK2 funkcija. Tokios ląstelės negali sustabdyti DNR replikacijos, kai yra švitinamos, taip pasireiškia fenomenas, žinomas kaip spinduliuotei rezistentiška DNR sintezė [7]. Įrodyti ląstelės ciklo kontrolės punktų, DNR reparacijos bei ypatingai DNR pažaidų indukuotos apoptozės defektai tokiose ląstelėse. 2003 metais buvo pripažinta, kad CHEK2 veikia kaip naviko slopintojas [171] ir paveldimi patogeniniai CHEK2 pakitimai pre-disponuoja šeiminį krūties vėžį bei kai kuriuos kitus navikus, o somatinės CHEK2 mutacijos svarbios įvairių tipų sporadinių navikų patogenezėje.

Dažniausiai aptinkamos, susijusios su padidėjusiu polinkiu susirgti krūties vėžiu paveldimos CHEK2 geno mutacijos yra c.1100delC, c.470T>C bei c.444+1G>A.

3.3.2. CHEK2 geno mutacijų paplitimas ir krūties vėžio rizika

Ištyręs sergančius krūties vėžiu bei didelės rizikos šeimas Jungtinėje Ka-ralystėje, A. C. Antoniou su bendraautoriais pasiūlė prielaidą, kad BRCA1/2 – nesusijusio šeiminio krūties vėžio atvejus lemia mažo penetrantiškumo genai, kurie didina šios ligos riziką [164]. Dviejų didelių tyrimų, kuriuose analizuotos 1100delC sąsajos su šeiminiu krūties vėžiu, kaip kontrolinę grupę tiriant bendrąją populiaciją, rezultatai patvirtino šį alelį kaip pirmąjį

bendroje populiacijoje randamo CHEK2 geno varianto pavyzdį, kuris susijęs su šeiminiu krūties vėžiu ir vidutine šių navikų rizika.

H. Meijers-Heijboer su kolegomis nustatė, kad „įkūrėjo“ alelis c.1100delC Europoje ir Šiaurės Amerikoje yra susijęs su krūties vėžiu [175]. Ištyrę 718 Vakarų Europos ir Šiaurės Amerikos šeimų su krūties vėžiu ir be BRCA1 bei BRCA2 genų mutacijų, 1100delC alelį nustatė 5,1 proc. sergančių krūties vėžiu bei 1,1 proc. sveikų individų. Jie apskaičiavo, kad CHEK2*1100delC krūties vėžio riziką moterims padidina maždaug du kartus ir lemia apie 1 proc. visų moterų krūties navikų. P. Vahteristo 1100delC variantą rado dviems krūties vėžiu sergančioms suomėms. Tolimesnis pacienčių su šeimi-ne krūties vėžio anamšeimi-neze ir šeimi-neigiamais BRCA1/2 genų mutacijų tyrimo rezultatais (n=507) tyrimas parodė, kad 1100delC dažnis tarp jų yra gerokai didesnis, palyginus su 1,4 proc. dažniu bendroje Suomijos populiacijoje, t.y. 5,5 proc. [166]. Dar dažniau – 6,2 proc. – šis variantas buvo randamas pa-cientėms, kurios turėjo tik vieną pirmos eilės giminaitę, sergančią krūties vėžiu. Tačiau nei vienoje studijoje, tiriant sergančių krūties navikais šeimas, 1100delC nebuvo tas variantas, kuris sergančiuosius vėžiu išskirtų iš bend-ros tiriamos populiacijos. Todėl buvo teigiama, kad jis turi silpną pene-trantiškumo efektą ir kad tose šeimose gali būti kiti aleliai, lemiantys polinkį susirgti krūties vėžiu.

1100delC dažnio skirtingose populiacijose skalė gana plati, bet iš esmės šis variantas visose tirtose populiacijose yra palyginti retas. Didžiausias dažnis bendroje gyventojų populiacijoje nustatytas Olandijoje (1,3–1,6 proc.) ir Suomijoje (1,1–1,4 proc.), rečiau šis variantas rastas Jungtinėje karalystėje (0,35-0,5 proc.), Vokietijoje (0,15–0,25 proc.), Australijoje (0,14 proc.) [176], Švedijoje (0,6–1,0 proc.) [177, 178] Lenkijoje (0,2–0,25 proc.) [179], Čekijoje (0,3 proc.) [180], Italijoje (0,11 proc.) [181], JAV (0,3 proc.) [182] ir Kanadoje (0,2 proc.) [183]. Ispanijos populiacijoje šio varianto visai neaptikta [184]. Taigi, CHEK2*1100delC yra reta šalyse arti Viduržemio jūros baseino. Palyginus skirtingas šalis, didžiausias dažnis stebimas Šiaurės Europos šalyse.

1100delC alelis buvo vienodai dažnas, palyginus žydų ir ne žydų kilmės pacientes, sergančias krūties vėžiu. Šeimose, kuriose rasta CHEK2 mutacija, dominavo anglų, škotų, airių kilmė. Literatūros duomenimis, baltoji rasė, krūties vėžio diagnozė iki 50 metų ir šeiminė vėžio anamnezė yra CHEK2 mutacijų radimo prognoziniai veiksniai. Šio alelio nerasta Azijos pacien-tams (iš Pakistano ir Filipinų) ir rastas tik vienam pacientui, tiriant Brazili-jos populiaciją [185].

CHEK2*c.1100delC nešiotojų metaanalizėje apskaičiuota, kad mote-rims su šeimine krūties vėžio anamneze šios ligos išsivystymo iki 70 metų rizika siekia 42 proc. Turinčioms šį alelį ir šeiminę vėžio anamnezę,

palygi-nus su moterimis be šios mutacijos, krūtų navikų rizika didesnė iki penkių kartų [8]. Panašius rezultatus paskelbė ir lenkų mokslininkai: priklausomai nuo šeiminės krūties vėžio anamnezės, CHEK2 kinazę trumpinančios mutacijos lemia 20–44 proc. krūties navikų išsivystymo riziką [186].

CHEK2 krūties vėžio ir atvejo – kontrolės konsorciumas (2004) api-bendrino 10 atvejo – kontrolės studijų, atliktų penkiose šalyse (iš viso 10860 krūties vėžiu sergančių pacienčių ir 9065 kontrolės atvejų) ir alelį 1100delC rado 1,9 proc. sergančių krūties navikais ir 0,7 proc. kontrolės atvejų (SR 2,34; 95 proc. 1,2–3,20) [176]. Šis tyrimas patvirtino, kad 1100delC alelis du kartus padidina krūties vėžio riziką taip pat ir moterims, neturinčioms šeiminės vėžio anamnezės.

Kitose nei Šiaurės Amerikos bei šiaurės-vakarų Europos šalyse polinkį susirgti krūties vėžiu lemia kitos CHEK2 mutacijos. Pavyzdžiui, mutacija c.444+1G>A (IVS2+1G>A) yra susijusi su padidėjusia krūties vėžio rizika Lenkijoje. Ji čia rasta 0,3 proc. gyventojų [179]. Vokietijoje šis CHEK2 va-riantas rastas 0-0,4 proc. [187], Baltarusijoje – 0,2 proc. populiacijos [188]. Mutacija IVS2+1G>A, tikėtina, 2–4 kartus padidina krūties vėžio riziką. Kadangi šis CHEK2 alelis labai retas, norint patikimai įvertinti IVS2+1G>A mutacijos sąsajas su krūties vėžio rizika, reikia ištirti labai dideles pacientų kohortas.

CHEK2 variantas c.470T>C (I157T) kai kuriose studijose nebuvo susijęs su moterų krūties vėžiu, kituose tyrimuose apskaičiuotas šios mutacijos lemiamas krūties navikų rizikos padidėjimas iki 1,4–3,6 kartų [179, 187–191]. CHEK2*I157T sąlygojama krūties vėžio rizika yra mažes-nė nei 1100delC alelio. O. Kilpivaara publikavo, kad bendroje Suomijos populiacijoje mutacija I157T rasta 5,5 proc. tirtųjų, o sergantiems krūties navikais jos dažnis buvo reikšmingai didesnis – 7,4 proc. [190]. Jis apskai-čiavo, kad absoliuti krūties vėžio išsivystymo iki 70 metų rizika I157T ne-šiotojams yra 8,1 proc., lyginant su 5,5 proc. rizika nenene-šiotojams – remian-tis sergamumo krūtų navikais Suomijoje staremian-tistika. Panašiu dažniu I157T rastas ir kitose šalyse: Lenkijoje 6,7 proc. sergantiems krūties vėžiu ir 4,8 proc. kontrolės atvejų [179], atitinkamai: 2,2 proc. ir 0,6 proc. Vokietijoje; 5,7 proc. ir 1,3 proc. Baltarusijoje [188]. Su mutacija I157T susijusio krūties vėžio atvejų skaičius minėtose šalyse panašus: Suomijoje jie sudaro 2,2 proc. visų šios ligos atvejų, Lenkijoje – 1,9 proc., Vokietijoje – 1,6 proc., Balta-rusijoje – 4,3 proc. Kitose populiacijose I157T variantas aptinkamas daug rečiau. JAV vyrų populiacijoje I157T variantas rastas 1,2 proc. tirtų atvejų [192]. Šis CHEK2 variantas buvo rastas tik 0,27 proc. Jungtinės Karalystės, Šiaurės Amerikos ir Nyderlandų pacienčių su šeiminio vėžio anamneze ir neturinčių BRCA1/2 mutacijų. Kadangi kontrolinėje grupėje šio varianto dažnis buvo 0,14 proc., tikėtina, kad I157T savarankiškai turi nedidelę įtaką

krūties vėžio išsivystymui šiose populiacijose [189]. Vertinant bendrai, I157T sąlygojama krūties vėžio rizika yra mažesnė nei 1100delC. Suomijoje bei Vokietijoje atlikti tyrimai rodo, kad CHEK2*I157T yra susijęs su padidėjusia krūties navikų rizika bendroje populiacijoje, tačiau jie nepatvirtino reikšmingų sąsajų su šeiminio vėžio atvejais [187, 190].

Tiriant Ashkenazi žydes, atrasti du nauji amino rūgščių sekos pakiti-mai – S428F (1283C>T) ir P85L (254C>T), kurie laikomi „įkūrėjo“ aleliais šioje populiacijoje. S428F rasta ir Šiaurės Amerikos bei Rytų Europos populiacijose [193]. Apskaičiuota, kad CHEK2 alelio S428F nešiotojos turi dukart padidėjusią krūties vėžio riziką [194]. P85L dažnis tarp sergančiųjų krūties vėžiu ir kontrolinės grupės nesiskyrė. Čekų kilmės šeimose aptikta nauja 5,6 kb genomo delecija, lemianti 9 ir 10 egzonų praradimą ir baltymo sutrumpėjimą ties 381 kodonu (del5395). Ši “įkūrėjo” mutacija vėliau buvo rasta 1,3 proc. krūties vėžiu sergančių moterų ir nei vienai iš sveikųjų kontrolinės grupės Čekijos ir Slovakijos respublikose. Ji paplitusi ir Latvijos populiacijoje, bet reikšmingų jos sąsajų su onkologinėmis ligomis nenustatyta [195].

Tyrimai rodo, kad c.1100delC alelis yra pats svarbiausias „įkūrėjo“ ale-lis Europos šalyse ir kiti CHEK2 variantai turi mažesnę įtaką polinkiui susirgti krūties vėžiu Vakarų Europoje, taip pat ir Šiaurės Amerikoje [182, 189, 196].

1100delC nešiotojai vyrai taip pat turi padidėjusią riziką susirgti krūties vėžiu. H. Meijers-Heijboer ir kolegos CHEK2*1100delC variantą nustatė 13,5 proc. asmenų, kurių šeimose buvo krūties vėžiu sirgusių vyrų [175]. Jie apskaičiavo, kad šis alelis 10 kartų padidina krūtų navikų išsivystymo riziką vyrams ir sąlygoja 9 proc. visų vyrų krūties vėžio atvejų. Tačiau kituose tyrimuose panašių rezultatų negauta. Ištyrus 109 Jungtinių Valstijų (JV) ir 79 Jungtinės Karalystės (JK) vyrus, sergančius krūties vėžiu, nei vienam jų 1100delC alelio nerasta, nors tame pačiame tyrime kontrolinėje grupėje 1 iš 138 JV ir 20 iš 3749 JK vyrų buvo 1100delC nešiotojai [197]. Suomijoje, ištyrus 114 krūties vėžiu sergančių vyrų, ši mutacija rasta panašiu dažniu (1,8 proc.) kaip ir populiacijos kontrolinėje grupėje (1,4 proc.) [198]. Nors minėtose studijose tirtų atvejų skaičius ir buvo mažas, tačiau panašu, kad jei ir yra padidėjusi krūties vėžio rizika vyrams, tai ji yra gerokai mažesnė nei buvo manyta iš pradžių. Manoma, kad 1100delC mutacija nepaaiškina vyrų šeimino krūties vėžio atvejų ir nėra šios ligos rizikos veiksnys vyrams bendroje populiacijoje. Tolimesni tyrimai ieškant genomo persitvarkymų gali atskleisti kitokių CHEK2 mutacijų kitose populiacijose [7].

3.3.3. CHEK2 geno mutacijos ir kitų navikų rizika

Kitaip nei BRCA1/2 mutacijos, CHEK2 variantai nedidina kiaušidžių vėžio rizikos. Keleto tyrimų duomenimis, 1100delC dažnis krūties – kiauši-džių vėžio šeimose ir krūties vėžio šeimose nesiskiria [166, 175]. Palyginus sergančias kiaušidžių vėžiu ir kontrolines grupes, 1100delC, I157T bei IVS2+1G>A mutacijų dažniai nesiskyrė [179, 199]. Kitas CHEK2 variantas – S428F – buvo rastas truputį dažniau Ashkenazi žydėms, sergančioms krū-ties vėžiu, kurių šeimose buvo kiaušidžių vėžio atvejų, palyginus su turėju-siomis tik krūties vėžio šeiminę anamnezę moterimis, tačiau tiriant sergan-čiąsias kiaušidžių vėžiu, reikšmingų sąsajų tarp šio CHEK2 geno pokyčio ir kiaušidžių vėžio nerasta[194].

Tyrėjai nustatė, kad patogeniniai CHEK2 pokyčiai susiję su padidėjusia priešinės liaukos vėžio rizika. CHEK2 mutacijos 1100delC ir IVS2+1G>A 8–9 kartus padidina paveldimo ar šeiminio priešinės liaukos vėžio riziką. Mutacija I157T taip pat susijusi su padidėjusia šios ligos rizika – jai esant, paveldimo ar šeiminio priešinės liaukos vėžio išsivystymo tikimybė išauga 2–4 kartus, o neturintiems šeiminės vėžio anamnezės – 1,5–1,7 karto [179, 200, 201].

Diskutuojama dėl gaubtinės bei tiesiosios žarnos vėžio sąsajų su CHEK2 geno pokyčiais. Mokslininkų nuomone, negalima atmesti nedidelės 1100delC ir I157T mutacijų sukeliamos rizikos efekto, sustratifikavus pacientus pagal amžių diagnozės nustatymo metu ir pagal šeiminę anamnezę [179, 190].

Lenkijos populiacijos tyrimai parodė, kad 1100delC, I157T ir IVS2+1G>A variantai yra susiję su skydliaukės vėžiu, o I157T susijusi su inkstų vėžiu [179].

Tokie tyrimų rezultatai patvirtina mintį, kad CHEK2 kinazės funkcijos sutrikimas gali lemti onkogenezę įvairiuose organuose. Tyrimuose, kuriuose tirti kitų sričių navikai, nerasta reikšmingų sasajų tarp šio geno pokyčių ir šlapimo pūslės, gerklų, plaučių, kasos, skrandžio navikų, melanomos, ne Hodžkino limfomos, mielodisplazinių sindromų ar ūmios mieloleukemijos [179]. Daugumoje populiacijų CHEK2 geno variantai yra reti ir tai riboja galimybę patikimai apskaičiuoti vėžio riziką daugeliui retų vėžio tipų.