LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS KLINIKA
Agnė AbramavičiūtėMITRALINIO VOŽTUVO NESANDARUMAS: KITIMO
DINAMIKA IR
KLINIKINĖ SVARBA, PERSIRGUS ŪMINIU
MIOKARDO INFARKTU
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Mokslinis vadovas: prof. habil. dr. Renaldas Jurkevičius Konsultantas: prof. habil. dr. Jolanta Justina Vaškelytė
Kaunas, 2017 1
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1 Mitralinio vožtuvo aparato anatomija ... 11
10.2 Mitralinio vožtuvo nesandarumas, persirgus ūminiu miokardo infarktu ... 11
10.3 Mitralinio vožtuvo nesandarumo diagnostika ... 13
11. TYRIMO METODIKA ... 15
11.1 Tyrimo organizavimas ... 15
11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ... 15
11.3 Tyrimo metodai ... 15
11.4 Duomenų analizės metodai ... 16
12. REZULTATAI ... 17 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25 14. IŠVADOS ... 27 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 28 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 29 17. PRIEDAI ... 31 2
1. SANTRAUKA
Agnė Abramavičiūtė
MITRALINIO VOŽTUVO NESANDARUMAS: KITIMO DINAMIKA IR KLINIKINĖ
SVARBA, PERSIRGUS ŪMINIU MIOKARDO INFARKTU.
Tyrimo tikslas ir uždaviniai. Įvertinti MVN kitimo dinamiką bei klinikinę svarbą, persirgus
ŪMI.
Metodai. Atliktas retrospektyvinis momentinis tyrimas. Tyrimo dalyviai – 125 pacientai,
gydyti 2013 – 2015 metais LSMUL KK Kardiologijos klinikoje po diagnozuoto pirminio ŪMI (įvertinus klinikinius, EKG, VAA, širdies troponino I koncentracijos pokyčius). Į tyrimą neįtraukti pacientai, turintys kitų vožtuvų patologiją, speninių raumenų ar chordų plyšimą, įgimtas ir/ar įgytas širdies ydas, VAL anamnezę (turėję MI, AVAJO, intervencines VA procedūras). Tiriamiesiems atlikti tyrimai: TTE ir PTVAA per 48 val. nuo atvykimo, pakartotinė TTE po 3 mėnesių bei klinikinė kontrolė praėjus 1 – 3 metams po persirgto MI. Taikyta PTVAA visiems tiriamiesiems buvo sėkminga. Pagal TTE metu nustatytą MVN laipsnį pacientai buvo suskirstyti į dvi lyginamąsias grupes. Pirmąją (I) grupę sudarė pacientai, neturintys hemodinamiškai reikšmingo MVN (0° – 1°); antrąją (II) – su hemodinamiškai reikšmingu MVN (≥1° – 4°). Statistinei duomenų analizei naudoti SPSS 22.0 bei Microsoft Excel 2010 programų paketai. Pasirinktas statistinio patikimumo lygmuo p<0,05.
Tyrimo rezultatai ir išvados. Persirgtas ŪMI reikšmingu MVN komplikavosi 36,80% (N=46)
tiriamųjų. MVN išsivystymui įtakos turėjo moteriška lytis (p=0.024), arterinė hipertenzija (p=0.018), KS apatinės sienelės MI lokalizacija (p=0.001). MVN formavimuisi svarbūs KS geometrijos pokyčiai: KS dilatacija statistiškai patikimai ženklesnė buvo esant reikšmingam MVN (p<0,05). Ryškiau sutrikusi KS funkcija stebėta turinčiųjų reikšmingą MVN tiriamųjų grupėje, kai p<0,05. Stebėjimo periodu po persirgto ŪMI reikšminga išeminė mitralinė regurgitacija išnyko 21,40% (N=18) tiriamųjų, kai p=0.000. Išlikus reikšmingam MVN, pacientai dažniau išsako šiai patologijai bei širdies nepakankamumui būdingus simptomus. Juos dažniau vargina krūtinės anginos skausmai (p=0,001), širdies plakimas (p=0,008), dusulys, ypač suintensyvėjantis fizinio krūvio metu (p=0,001), kojų tinimas (p=0,000). Tai gali nulemti prastesnę pacientų prognozę ir tokias tolimąsias išeitis, kaip pakartotiniai MI, PTVAA ir stentų implantavimai, širdies operacijos ir didesnį mirtingumą atokiuoju periodu. Nustatyta, jog minėtos tolimosios išeitys turėjo tendenciją būti dažnesnės turinčiųjų reikšmingą MVN tarpe, bet statistiškai patikimo skirtumo (p>0,05), palyginus su neturinčiais reikšmingo MVN, negauta.
Rekomendacijos. Kasdieninėje klinikinėje praktikoje turi būti organizuojama ankstyva
reikšmingo MVN diagnostika po persirgto pirminio ŪMI, atliekant echokardiografinį tyrimą bei vertinant klinikinę simptomatiką.
2. SUMMARY
Agnė Abramavičiūtė
MITRAL VALVE REGURGITATION: DYNAMIC CHANGES AND CLINICAL IMPORTANCE, FOLLOWING ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION.
Aim and objectives. The aim of the study was to evaluate dynamic changes of the mitral valve
regurgitation (MVR) and its clinical importance after acute myocardial infarction (AMI).
Methods. This was a retrospective study. Study participants – 125 patients who were treated at
the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics in the Department of Cardiology from 2013 to 2015 and met the criteria (clinical, electrocardiogram, coronary artery angiography, cardiac troponin I serum concentration) for the diagnosis of primary AMI. Patients were excluded if they had other valve disorder, papillary muscles or chordae tendineae rupture, congenital or acquired diseases, clinical history of coronary artery disease (after MI, coronary artery bypass grafting (CABG), coronary interventional procedures). Study participants had these diagnostic examinations: transthoracic echocardiography (TTE) and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) during 48 h after hospitalization, repeated TTE after 3 months and patients’ clinical status during period from 1 to 3 years after AMI. PTCA was perfomed successfully for all study participants. According to TTE findings and grade of MVR, patients were divided into two comparative groups. The first (I) group consisted of patients without hemodynamic significant MVR (0° – 1°); the second (II) – with hemodynamic significant MVR (≥1° – 4°). Statistical analysis was performed using SPSS 22.0 and Microsoft Excel 2010 software. Variables with a p value <0.05 were considered statistically significant.
Results and conclusions. The prevalence of significant MVR following AMI was 36,80%
(N=46). There was a significant difference of female gender (p=0.024), arterial hypertension (p=0.018), inferior AMI (p=0.001) between the groups. Patients with significant MVR had a significant left ventricle (LV) dilatation and more severe LV systolic dysfunction (p<0,05). Significant ischemic mitral regurgitation following AMI disappeared for 21,40% (N=18) cases during the follow-up period (p=0.000). Patients with remained significant MVR usually presented with angina pectoris-like pain (p=0,001), heart palpitations (p=0,008), dyspnea, especially during exercise (p=0,001), swelling legs (p=0,000). All these clinical symptoms may be a reason of poor patients‘ clinical outcome. Our study found that repeated MI, PTCA and implantations of stents, heart operations and higher risk of mortality were observed more often in patients with significant MVR, but a statistically significant difference wasn’t detected.
Recommendations. Timely diagnosis of significant MVR following primary AMI is important
in daily clinical practice in order to avoid poor patients‘ clinical outcome.
3.
PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovui profesoriui habil. dr. Renaldui Jurkevičiui ir profesorei habil. dr. Jolantai Justinai Vaškelytei už skirtą laiką ir vertingus patarimus.
Reiškiu padėką tyrimo dalyviams, leidusiems panaudoti jų duomenis ir nuoširdžiai atsakiusiems į klausimus telefonu.
4.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) leidimas Nr. BEC-MF-721 (2015 m. balandžio 9 d.).
6. SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija;
AKD – Amerikos kardiologų draugija; AŠ – apsukinė šaka;
AVAJO – aortos vainikinių arterinių jungčių suformavimo operacija; DVA – dešinioji vainikinė arterija;
EKD – Europos kardiologų draugija; EKG – elektrokardiograma;
ERA – efektyvi regurgitacinė anga; KMI – kūno masės indeksas; KP – kairysis prieširdis; KS – kairysis skilvelis;
KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis; KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis; KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija;
KSUS – kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės storis; KVA – kairioji vainikinė arterija;
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė, Kauno klinikos; MMI – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas;
MR – mitralinė regurgitacija; MV – mitralinis vožtuvas; MŽ – mitralinis žiedas;
MVN – mitralinio vožtuvo nesandarumas;
PISA – proksimalios izovoliumetrinės srovės plotas;
PTVAA – perkutatinė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; PTŠ – priekinė tarpskilvelinė šaka;
RT – regurgitacinis tūris;
SSI – sistolinis sferiškumo indeksas;
TnI – širdies biocheminis žymuo - troponinas I; TSP – tarpskilvelinės pertvaros storis;
TTE – perkrūtininė echokardioskopija; ŪMI – ūminis miokardo infarktas; VA – vainikinės arterijos;
VAA – vainikinių arterijų angiografija; VAL – vainikinių arterijų liga.
Santrumpos vartojamos santraukoje anglų kalba (summary):
AMI – acute myocardial infarction; CABG – coronary artery bypass grafting; LV – left ventricle;
MVR – mitral valve regurgitation;
PTCA – percutaneous transluminal coronary angioplasty; TTE – transthoracic echocardiography.
7.
SĄVOKOS
KS dilatacija – KS išsiplėtimas, kai KSGDD moterims > 52 mm, vyrams > 58 mm. KS disfunkcija – tai KS sistolinės funkcijos sutrikimas, kai KS išstūmio frakcija < 55 %.
Sistolė - ritmiškas širdies susitraukimas, per kurį iš širdies išstumiamas pritekėjęs kraujas į aortą ir
plaučių arteriją.
Širdies remodeliacija – po ŪMI dėl išeminio miokardo pažeidimo vykstantys širdies, ypač KS, dydžio,
formos ir funkcijos pokyčiai.
Retrogradinė kraujo tėkmė – kraujo tekėjimas atgaline (nukreipta priešinga linkme) kryptimi. Anterogradinė kraujo tėkmė – kraujo tekėjimas įprasta kryptimi.
Koaptacijos zona – MV burių susiglaudimo vieta.
MV prolapsas - tai vienos ar abiejų burių išvirtimas į KP (≥ 2 mm) virš MŽ.
MV regurgitacija – procesas, kurio metu kraujas grįžta iš KS atgal į KP pro neužsidariusį mitralinį
vožtuvą.
Arterijos okliuzija - visiškas kraujagyslės užsikimšimas.
Kraujagyslių stentavimas – esant širdies VA susiaurėjimui arba užakimui, angioplastikos procedūros
metu kateteriu įvedamas stentas (implantas). Pastarasis yra užmautas ant baliono ir juo išplečiamas arterijos viduje, kad prispaustų kalkių plokštelę ir atstatytų normalią kraujo tėkmę kraujagyslėmis.
Dislipidemija – lipidų (riebalų) apykaitos sutrikimas organizme, skatinantis aterosklerozės vystymąsi
širdies vainikinėse kraujagyslėse, sąlygojančią jų susiaurėjimą ar visišką užakimą.
Ekstraląstelinis matriksas – histologinis audinius formuojantis sudėtingas makromolekulinis darinys,
užpildantis tarpus tarp ląstelių.
8.
ĮVADAS
Persirgtas ūminis miokardo infarktas (ŪMI) gali komplikuotis mitralinio vožtuvo nesandarumu (MVN). Ši ŪMI mechaninė komplikacija – aktuali klinikinė problema, kurios paplitimas siekia nuo 13% iki 45% [1]. Dažniausia MVN išsivystymo priežastis – kairiojo skilvelio (KS) lokalios ir bendros geometrijos pasikeitimas, sąlygotas vykstančių remodeliacijos procesų po įvykusio ŪMI. Toks MVN dar įvardijamas - išeminiu mitraliniu nesandarumu, kuriam nebūdingi mitralinio vožtuvo (MV) burių morfologijos pokyčiai.
Paprastai jau per pirmąją parą galime aptikti atsiradusią išeminę mitralinę regurgitaciją. Kartais šis periodas gali prailgėti nuo trijų iki penkių dienų laikotarpio po įvykusio MI ir tęstis iki poros savaičių [2].
Šie procesai yra iš dalies grįžtami, taikant adekvatų medikamentinį gydymą. Išliekantis MVN persirgus ŪMI lemia prastą pacientų prognozę [3].
Buvo renkama, sisteminama ir analizuojama mokslinė literatūra aktualia tematika. Atlikta tikslinė tiriamųjų atranka ir retrospektyvinis momentinis tyrimas. Reikiami duomenys surinkti iš ligos istorijų išrašų, echokardiografinių tyrimų duomenų bazės talpyklos (ECHO-PAC) bei išklausta informacija telefoninio pokalbio metu, siekiant įvertinti atokiąsias klinikines išraiškas. Duomenys buvo analizuojami naudojantis statistinių programų paketais.
Šio darbo tikslas – įvertinti MVN kitimo dinamiką ir klinikinę svarbą, persirgus ŪMI.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti MVN kitimo dinamiką bei klinikinę svarbą, persirgus ŪMI.
Darbo uždaviniai:
1) Palyginti amžiaus, lyties, kūno masės indekso (KMI) savitumą ir gretutinių ligų reikšmę MVN išsivystymui, persirgus ŪMI.
2) Nustatyti persirgto ŪMI lokalizacijos sąryšį su MVN pasireiškimu.
3) Įvertinti kairiojo skilvelio (KS) geometrijos pokyčius ir funkciją tiriamiesiems (turintiems MVN ir sveikiems) ūmiu ir stebėjimo periodu po persirgto ŪMI.
4) Nustatyti MVN kitimą dinamikoje, persirgus ŪMI.
5) Įvertinti atokiuoju periodu išlikusio MVN klinikinę svarbą.
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Mitralinio vožtuvo aparato anatomija
Funkcinį MV aparatą sudaro: kairiojo prieširdžio (KP) siena, MV žiedas, priekinė ir užpakalinė burės (besijungiančios komisūromis), sausgysliniai siūlai (chordos), papiliariniai raumenys bei kairiojo skilvelio (KS) siena. KP diametras bei geba tinkamai susitraukti ir atsipalaiduoti turi įtakos MV sandarumo palaikymui. Padidėjusi KS apimtis gali sąlygoti MV užpakalinės burės patempimą žemyn ir užpakaline kryptimi. MV žiedas – ne tik atramos taškas prisitvirtinusioms burėms, bet taip pat reguliuoja MV burių užsidarymą širdies susitraukimo metu. Burės nėra identiškos: priekinės burės dydis siekia 4 – 7 cm2, ilgis: 18 – 24 mm, forma – trapecinio gaubto ir dažniausiai ji storesnė palyginus su užpakaline. Pastarosios dydis siekia 2 – 3 cm2, ilgis: 11 – 14 mm, jos forma primena pjautuvą, yra radialiai trumpa ir turi ilgą cirkuliarų pagrindą, kuriuo tvirtinasi prie užpakalinio MŽ [4].
Burių histologinė struktūra – trisluoksnė, pagrinde besiskirianti ekstraląstelinio matrikso sudėtimi. Prieširdiniame burių sluoksnyje po endoteliu gausu elastinių baltymų, kurių funkcija – sušvelninti burių įsitempimą sistolės metu. Šerdies spongiozinį sluoksnį formuoja hidrofiliniai baltymai, išlaikantys MV įtempimą koaptacijos zonoje. Skilveliniame paviršiuje po endoteliu išsidėstęs kolageno skaidulų tinklas, užtikrinantis reikiamą KS susitraukimo ir/ar chordų jėgos perdavimą MŽ. Intersticinės ląstelės randamos visuose sluoksniuose. Jos atsakingos už homoestazės palaikymą ir ekstraląstelinio matrikso remodeliaciją [5].
Chordos jungia skilvelinį burių kraštą su papiliariniais raumenimis ir KS siena. Jas sudarančios kolageninės ir elastinės skaidulos užtikrina jų gebėjimą išlaikyti koaptacijos stabilumą susitraukiant širdžiai. Išskiriamas šoninis ir vidinis papiliarinis raumuo, priklausomai nuo jo projekcijos bei ryšio su komisūromis. KS išsiplėtimas gali sutrikdyti papiliarinių raumenų susitraukimą sistolės metu ir sąlygoti MV prolapso išsivystymą [6].
10.1 Mitralinio vožtuvo nesandarumas, persirgus ūminiu miokardo infarktu
MVN – tai nepakankamas MV burių užsidarymas kiekvieno širdies susitraukimo metu, sąlygojantis atgalinę kraujo tėkmę iš KS į KP. MVN skirstomas į pirminį – nulemtą MV burių anatomijos ir funkcijos pakitimų ir antrinį – atsiradusį dėl KS miokardo patologijos [5].
Atsižvelgiant į jau aptartus MV aparato anatomijos ypatumus, galime teigti, jog MV turi specifinę geometrinę sandarą. Ji palaiko optimalią burių koaptaciją, apsaugančią nuo kraujo regurgitacijos sistolės metu. Bet kurio iš MV aparato komponentų (MV žiedo, burių, sausgyslinių siūlų, papiliarinių raumenų, KP ar KS) anatomijos ar funkcijos pakitimai gali pabloginti koaptacijos procesą ir sukelti MVN išsivystymą [7].
Vis dažniau literatūroje aprašoma MVN išsivystymo diagnozavimo svarba persirgus ūminiu miokardo infarktu. Toks MVN klasifikuojamas, kaip antrinis – išeminis MVN. Savalaikis jo nustatymas pagerina pacientų prognozę, nes išeminio MVN vystymosi procesai yra iš dalies grįžtami, taikant adekvatų medikamentinį gydymą. O išliekantis išeminis MVN po įvykusio MI lemia prastas atokiąsias klinikines išeitis [3,8].
Persirgtas MI gali komplikuotis išeminiu MVN, nes jo metu vyksta KS dilatacijos ir remodeliacijos procesai, pakinta normali anatominė papiliarinių raumenų lokalizacija, sutrikdanti burių judrumą, sausgyslinių siūlų įsitempimą, koaptacijos palaikymą. Kinta ir histologinė burių sandara: skaidulinio jungiamojo audinio ekstraląsteliniame matrikse daugėja kolageninių skaidulų, aktyvuojamos intersiticinės ląstelės, ko pasekoje burės sustorėja [7]. Tai taip pat turi įtakos burių judrumo suvaržymui ir burių koaptacija pasislenka labiau link KS viršūnės ir užpakalinės sienos [3]. Literatūroje aprašoma ir daugiau išeminio MVN (1 paveikslas) išsivystymą predisponuojančių veiksnių. Persirgtas MI gali sąlygoti papiliarinių raumenų išemiją ar plyšimą, KS geometrinius ir mitralinio vožtuvo aparato komponentų erdvinius pokyčius, MV žiedo išsiplėtimą, sutrikdantį sandarų MV angos užsidarymą [9,10].
1 paveikslas. Normalus MV ir nesandarus MV [11].
Remiantis atlikta literatūros apžvalga, pastebėta, jog MI lokalizacija turi įtakos išeminio MVN pasireiškimui. Ši sąsaja grindžiama sutrikusia miokardo kraujotaka, priklausomai nuo ŪMI metu pažeistos vainikinės arterijos. Apatinis MI, sukeltas dešiniosios vainikinės arterijos (DVA) S1, S2, S3, S4 segmentų okliuzijos, dažniau išprovokuoja išeminę mitralinę regurgitaciją, palyginus su priekiniu ar šoniniu MI (atitinkamai dėl kairiosios vainikinės arterijos priekinės tarpskilvelinės šakos (KVA PTŠ) segmentų S6, S7, S8, S9, S10 bei kamieno segmento S5 ir KV apsukinės šakos (AŠ) S11, S12, S13, S14, S15 segmentų įvykusių okliuzijų) [12].
Išsivysčius MVN, dalis kraujo iš KS teka anterogradiškai pro aortos vožtuva į aortą, o dalis - regurgituoja pro mitralinį vožtuvą atgal į KP. Būtent ši retrogradinė tėkmė įtakoja KP kraujo tūrio ir slėgio padidėjimą, sąlygojantį didesnio kraujo kiekio pritekėjimą į širdį plaučių venomis iš plaučių. Esant dideliam regurgituojančio kraujo tūriui, MVN gali komplikuotis plautine hipertenzija [7].
Bouma su bendraautoriais [13] pastebėjo, jog atokiuoju periodu po įvykusio MI išeminis mitralinio vožtuvo nesandarumas išsivystė 33% pacientų. Kitų atliktų tyrimų duomenimis, išeminio MVN atsiradimo dažnis persirgus MI varijuoja nuo 20 iki 50% [6,14]. Taigi, išeminis MVN – aktuali ir dažna komplikacija, atsiradusi ankstyvuoju periodu po persirgto MI. Dažniausiai stebima palaispniui išnykstanti nedidelio laipsnio išeminė regurgitacija pro mitralinį vožtuvą. Visgi atokiuoju periodu išeminė mitralinė regurgitacija gali išlikti, progresuoti ir tapti lėtine [15]. Literatūroje aprašytų studijų duomenimis prognostikškai nepalankus gali būti ir nedidelio laipsnio išeminis MVN [13,14].
10.3 Mitralinio vožtuvo nesandarumo diagnostika
MVN nustatomas pagal būdingus klinikinius simptomus (dusulys, ypač fizinio krūvio metu, kojų tinimas, padažnėjęs širdies plakimas), objektyvaus ištyrimo pokyčius (širdies auskultacijos metu gali būti girdamas trečiasis patologinis tonas ir/ar sistolinis ūžesys, vertinama jo trukmė, intensyvumas, plitimas) ir MVN atspindinčius echokardiografinius rodiklius. Širdies echoskopinis ištyrimas laikomas vienu iš patikimiausių diagnostinių metodų [16]. Net ir didelio laipsnio išeminė mitralinė regurgitacija (MR) gali nepasireikšti tipine klinika, o ūžesys išklausomas tik vienam trečdaliui pacientų su vidutinio ir didelio laipsnio MR ir pusei, turinčių mažo laipsnio MR [9,17].
Dažniausiai atliekama perkrūtininė echokardiografija (TTE), kurios metu galime įvertinti MR sunkumą, nustatyti MV aparato komponentų patologiją, išsivystymo mechanizmą, net spręsti dėl galimos gydymo taktikos [9,18]. Svarbu nustatyti KP diametrą, KS galinį diastolinį dydį (KSGDD), KS galinį sistolinį dydį (KSGSD), KS išstūmio frakciją (KSIF), sistolinį sferiškumo indeksą (SSI) [19].
Spalvinės doplerografijos pagalba tiksliau išmatuojama MR apimtis: regurgitacijos tūris (RT), efektyvi regurgitacijos anga (ERA), vena contracta plotis [20,21].
Išeminiam MVN būdinga jog pradžioje KSGDD, KSGSD, KSIF, SSI reikšmės dar gali būti normos ribose, nors KP diametras paprastai jau būna padidėjęs. Regurgitacijai progresuojant, plečiasi KS, mažėja išstūmio frakcija, platėja vena contracta, didėja RT ir ERA rodikliai [22, 23]. Įtariant išeminį MVN, svarbu įsitikinti, jog nėra vidinės MV burių, sausgyslinių siūlų ar papiliarinių raumenų patologijos, kuriai esant šios diagnozės patvirtinti negalėtume. TTE metu patvirtinamas išeminės mitralinės regurgitacijos išsivystymo mechanizmas – nėra pirminės MV aparato komponentų pažaidos bei gali būti nustatomas išsiplėtęs KP, sutrikusi KS funkcija, sukelta MI ir išeminės širdies vainikinių arterijų ligos (VAL) [24].
Sunkių gretutinių ligų buvimas, tokių kaip: inkstų funkcijos nepakankamumas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, cukrinis diabetas ir ilgą laiką susilpnėjusi KS išstūmio frakcija, gali apsunkinti MVN diagnozavimą. Pastariesiems pacientams dažniau prireikia chirurginio MV patologijos gydymo. Dažniausiai atliekama MV plastika – tai vienas iš chirurginio gydymo metodų, kurio metu išsaugant vožtuvą atliekama MV aparato struktūrų korekcija [25].
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo organizavimas
Mokslinio darbo tema analizuota teoriškai ir praktiškai. Išnagrinėta ir susisteminta aktualia tematika mokslinė literatūra bei surinkti tyrimui reikiami duomenys (ligos istorijos išrašai, echokardiografiniai rodikliai, išklausta informacija telefoninio pokalbio metu).
11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Tiriamųjų imtį sudarė 125 pacientai, kurie 2013 - 2015 metais patyrė pirminį ŪMI ir buvo gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Kardiologijos skyriuje. ŪMI diagnozuotas įvertinus klinikinius, elektrokardiogramos (EKG), vainikinių arterijų angiografijos (VAA), biocheminio žymens (širdies troponino I (TnI)) koncentracijos pokyčius. Į tyrimą neįtraukti pacientai, turintys kitų vožtuvų patologiją, speninių raumenų ar chordų plyšimą, įgimtas ir/ar įgytas širdies ydas, vainikinių arterijų ligos (VAL) anamnezę (turėję MI, aortos vainikinių arterinių jungčių suformavimo operaciją (AVAJO), intervencines vainikinių arterijų procedūras).
11.3 Tyrimo metodai
Tiriamiesiems po diagnozuoto pirminio ŪMI atlikti tyrimai: perkrūtininė echokardiografija (TTE) per 48 val. nuo atvykimo ir perkutatinė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika (PTVAA), pakartotinė TTE po 3 mėnesių bei apklausa telefoninio pokalbiu metu. Pastaroji buvo vykdoma, siekiant įvertinti pacientų klinikinę kontrolę ir atokiuosius rezultatus praėjus 1 - 3 metų laikotarpiui po persirgto MI. Informacija rinkta pagal standartizuotą klausimyną (1 priedas).
Remiantis EKD 2015 metų atnaujintomis Ūminės Išemijos Sindromų Diagnostikos ir Gydymo gairėmis bei IA lygio rekomendacijomis, tiriamųjų gydymui taikyta PTVAA. Ji visiems tiriamiesiems buvo sėkminga.
Analizuoti echokardiografiniai kairiojo skilvelio geometrijos ir funkcijos rodikliai: kairiojo skilvelio galinis diastolinis ir sistolinis dydžiai (KSGDD, KSGSD), KS išstūmio frakcija (KSIF), KS užpakalinė sienelė (KSUS), tarpskilvelinė pertvara (TSP), sistolinis sferiškumo indeksas (SSI), miokardo masės indeksas (MMI) bei kairiojo prieširdžio (KP) diametras. MVN laipsnis buvo nustatytas remiantis Amerikos kardiologų draugijos (AKD) ir Europos kardiologų draugijos (EKD) nuorodomis.
Pagal kurias, svarbiausi kiekybiniai MVN rodikliai yra efektyvios regurgitacinės angos plotas (ERA), nustatomas naudojant proksimalios izovoliumetrinės srovės ploto (PISA) metodą, bei MVN regurgitacinis tūris (RT). Taikyti šie MVN vertinimo kriterijai: nesandarumo nėra (0 laipsnio), minimalus (0 – 1 laipsnio), lengvas (1 laipsnio; ERA < 0,2 cm2), vidutinis (2 laipsnio; ERA 0,2 – 0,3cm2), sunkus (3 – 4 laipsnių; ERA ≥ 0,3cm2).
Pagal TTE metu nustatytą MVN laipsnį pacientai buvo suskirstyti į dvi lyginamąsias grupes. Pirmąją (I) grupę sudarė pacientai, neturintys hemodinamiškai reikšmingo MVN (0°– 1°); antrąją (II) – su hemodinamiškai reikšmingu MVN (≥1° – 4°).
11. 4 Duomenų analizės metodai
Statistinei duomenų analizei naudotos šios programos: standartinis statistikos paketas SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) 22.0 bei Microsoft Excel 2010. Aprašomoji statistika pateikta bendru stebėjimų skaičiumi ir procentine išraiška. Kiekybiniai dydžiai pateikti nurodant vidutinę jų reikšmę su standartiniu nuokrypiu. Kokybinių požymių statistinių ryšių analizei lyginamosiose grupėse buvo taikytas neparametrinis Chi kvadrato (χ2) testas. Duomenims pasiskirsčius pagal normalųjį skirstinį, nepriklausomų ir porinių imčių vidurkiai lyginti naudojant Stjudento t testą. Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas p<0,05 reikšmingumo lygmuo.
12. REZULTATAI
Atlikto tyrimo metu nustatyta, jog persirgtas pirminis ŪMI ūmiu periodu komplikavosi reikšmingu MVN išsivystymu 36,80% (N=46) tiriamųjų. Šis pasiskirstymas pavaizduotas 2 paveiksle.
2 paveikslas. Tiriamųjų pasiskirstymas, pagal MVN atsiradimą, persirgus ŪMI.
Lyginamosiose grupėse vertintas tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį, amžių, kūno masės indeksą (KMI). Statistiškai patikimai reikšmingas MVN dažniau išsivystė moterims. Amžius ir KMI statistiškai reikšmingos įtakos atsirasti išeminiam MVN neturėjo. Ši tiriamųjų charakteristika pateikiama 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų charakteristika lyginamosiose grupėse.
Grupė Nr. I - be reikšmingo MVN; Grupė Nr. II - su reikšmingu MVN.
Atlikus gretutinių ligų analizę, nustatyta, jog statistiškai patikimai reikšmingas MVN dažniau pasitaikė sergančiųjų arterine hipertenzija (AH) tarpe. Statistiškai reikšmingo sąryšio tarp MVN
Reikšmingas MVN 36,80% Nereikšmingas MVN 63,20%
Tiriamųjų pasiskirstymas, pagal MVN atsiradimą
Reikšmingas MVN Nereikšmingas MVN Tiriamųjų charakteristika Matavimo vienetai Grupė Nr. I (N=79) Grupė Nr. II (N=46) p reikšmė Lyčių pasiskirstymas moterų dalis, % 19/79 (24,05%) 20/46 (43,48%) p = 0.024 Amžius metai 61,54±12,42 61,78±11,82 p = 0.916 KMI kg/m2 28,85±4,89 28,31±4,62 p = 0.267 17
išsivystymo ir dislipidemijos ar sirgimo cukriniu diabetu nenustatyta. Gretutinių ligų paplitimas tarp grupių pavaizduotas 2 lentelėje.
2 lentelė. Gretutinių ligų paplitimas tarp grupių.
Grupė Nr. I - be reikšmingo MVN; Grupė Nr. II - su reikšmingu MVN. Pasireiškimo dažnis išreikštas bendru stebėjimų skaičiumi (N) ir procentine išraiška.
Tyrimo metu vertinta persirgto ŪMI lokalizacijos įtaka MVN pasireiškimui (3 paveikslas). Pastebėta, jog persirgusių KS apatinės sienelės MI tarpe reikšmingas MVN stebėtas statistiškai patikimai dažniau (n=42/91,30%), palyginus su turėjusiais priekinės sienelės MI (n=4/8,70%), kai p=0.001.
3 paveikslas. ŪMI lokalizacijos pasiskirstymas reikšmingą MVN turinčiųjų tarpe.
Ūmiu periodu po persirgto ŪMI lyginamosiose grupėse įvertintos KS geometriją ir funkciją bei KP dydį atspindinčios echokardiografinių rodiklių vidutinės reikšmės. Jų pasiskirstymas pavaizduotas 3 lentelėje. Beveik visi vertinti echokardiografiniai rodikliai (KSGDD, KSGSD, KSUS, TSP, SSI, MMI, KP diametras), išskyrus KSIF, statistiškai reikšmingai didesni buvo II-oje tiriamųjų grupėje, kai p<0,05.
KS apatinės sienelės MI 91,30% KS priekinės sienelės MI 8,70%
ŪMI lokalizacijos pasiskirstymas
KS apatinės sienelės MI KS priekinės sienelės MI
Gretutinės ligos Grupė Nr. I (N=79) Grupė Nr. II (N=46) p reikšmė Dislipidemija 63 (79,70%) 38 (82,60%) p = 0.443 Arterinė hipertenzija 46 (58,20%) 36 (78,30%) p = 0.018 Cukrinis diabetas 4 (5,10%) 2 (4,30%) p = 0.612 18
3 lentelė. Echokardiografinių žymenų reikšmių vidurkių pasiskirstymas lyginamosiose grupėse ūmiu periodu. Echokardiografiniai žymenys Matavimo vienetai Grupė Nr. I (N=79) Grupė Nr. II (N=46) p reikšmė KSGDD Mm 50,73±4,36 53,50±3,50 p = 0,000 KSGSD Mm 37,88±4,46 40,69±4,51 p = 0,000 KSIF % 51,61±5,30 49,55±6,40 p = 0,003 KSUS mm 10,34±1,23 11,19±1,54 p = 0,000 TSP mm 10,23±1,22 10,94±1,69 p = 0,000 SSI - 1,49±0,50 1,96±0,17 p = 0,000 MMI g/cm2 101,52±15,03 118,76±21,07 p = 0,000 KP mm 37,48±3,24 39,18±2,32 p = 0,002
KSGDD - kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis; KSGSD - kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis; KSIF - KS išstūmio frakcija; KSUS - KS užpakalinė sienelė; TSP - tarpskilvelinė pertvara; SSI - sistolinis sferiškumo indeksas; MMI - miokardo masės indeksas; KP - kairiojo prieširdžio diametras. Grupė Nr. I - be reikšmingo MVN; Grupė Nr. II - su reikšmingu MVN. Praėjus trims mėnesiams po persirgto MI (vidutinė trukmė siekė 3,12 ± 0,55 mėn.) atliktos pakartotinės perkrūtininės echokardioskopijos. Vertinta echokardiografinių rodiklių reikšmių vidurkių dinamika tiriamuoju laikotarpiu. Jų pasiskirstymas pavaizduotas 4 lentelėje. Stebėjimo periodu išliko ta pati pasiskirstymo tendencija. II-oje tiriamųjų grupėje išliko statistiškai reikšmingai didesni echokardiografiniai rodikliai (KSGDD, KSGSD, KSUS, TSP, SSI, MMI, KP diametras), išskyrus KSIF, kai p<0,05.
4 lentelė. Echokardiografinių rodiklių reikšmių vidurkių pasiskirstymas lyginamosiose grupėse stebėjimo periodu. Echokardiografiniai žymenys Matavimo vienetai Grupė Nr. I (N=84) Grupė Nr. II (N=31) p reikšmė KSGDD mm 52,21±4,15 53,59±2,32 p = 0,010 KSGSD mm 36,71±4,98 38,56±3,56 p = 0,027 KSIF % 55,33±4,29 50,48±5,82 p = 0,003 KSUS mm 10,00±1,10 10,69±1,41 p = 0,018 TSP mm 9,66±1,13 10,88±1,48 p = 0,000 SSI - 1,65±0,44 1,91±0,19 p = 0,000 MMI g/cm2 101,29±15,47 120,84±19,49 p = 0,000 KP mm 38,04±3,61 40,10±2,18 p = 0,001 19
KSGDD - kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis; KSGSD - kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis; KSIF - KS išstūmio frakcija; KSUS - KS užpakalinė sienelė; TSP - tarpskilvelinė pertvara; SSI - sistolinis sferiškumo indeksas; MMI - miokardo masės indeksas; KP - kairiojo prieširdžio diametras. Grupė Nr. I - be reikšmingo MVN; Grupė Nr. II - su reikšmingu MVN. Palyginti stebėtų echokardiografinių rodiklių vidurkių skirtumai ūmiu ir tiriamuoju laikotarpiais kiekvienoje grupėje. Tiriamuoju laikotarpiu I-oje grupėje statistiškai reikšmingai padidėjo KSGDD, KSIF, SSI bei sumažėjo KSUS, TSP rodiklių reikšmės. Aprašytas skirtumų pasiskirstymas pavaizduotas 5 lentelėje. II-oje grupėje statistiškai patikimai tiriamuoju laikotarpiu kito tik KSGSD, kuris sumažėjo. II-os grupės skirtumų pasiskirstymai pateikti 6 lentelėje.
5 lentelė. Echokardiografinių rodiklių reikšmių vidurkių pasiskirstymas tiriamuoju laikotarpiu I-oje grupėje. Echokardiografiniai žymenys Matavimo vienetai Ūmiu periodu (N=79) Stebėjimo laikotarpiu (N=84) Skirtumas p reikšmė KSGDD mm 50,73±4,36 52,21±4,15 ↑1,48±6,21 p = 0,047 KSGSD mm 37,88±4,46 36,71±4,98 ↓1,17±6,54 p = 0,134 KSIF % 51,61±5,30 55,33±4,29 ↑3,72±6,57 p = 0,000 KSUS mm 10,34±1,23 10,00±1,10 ↓0,34±1,47 p = 0,047 TSP mm 10,23±1,22 9,66±1,13 ↓0,57±1,63 p = 0,004 SSI - 1,49±0,50 1,65±0,44 ↑0,16±0,42 p = 0,001 MMI g/cm2 101,52±15,03 101,29±15,47 ↓0,23±19,07 p = 0,918 KP mm 37,48±3,24 38,04±3,61 ↑0,56±4,83 p = 0,330
KSGDD - kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis; KSGSD - kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis; KSIF - KS išstūmio frakcija; KSUS - KS užpakalinė sienelė; TSP - tarpskilvelinė pertvara; SSI - sistolinis sferiškumo indeksas; MMI - miokardo masės indeksas; KP - kairiojo prieširdžio diametras.
6 lentelė. Echokardiografinių rodiklių reikšmių vidurkių pasiskirstymas tiriamuoju laikotarpiu II-oje grupėje. Echokardiografiniai žymenys Matavimo vienetai Ūmiu periodu (N=46) Stebėjimo laikotarpiu (N=31) Skirtumas p reikšmė KSGDD mm 53,50±3,50 53,59±2,32 ↑0,09±4,02 p = 0,909 KSGSD mm 40,69±4,51 38,56±3,56 ↓2,13±5,01 p = 0,025 KSIF % 49,55±6,40 50,48±5,82 ↑0,93±8,27 p = 0,534 KSUS mm 11,19±1,54 10,69±1,41 ↓0,50±2,20 p = 0,222 20
TSP mm 10,94±1,69 10,88±1,48 ↓0,06±2,44 p = 0,892 SSI - 1,96±0,17 1,91±0,19 ↓0,05±0,28 p = 0,249 MMI g/cm2 118,76±21,07 120,84±19,49 ↑2,08±25,2 9 p = 0,650 KP mm 39,18±2,32 40,10±2,18 ↑0,92±3,46 p = 0,149
KSGDD - kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis; KSGSD - kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis; KSIF - KS išstūmio frakcija; KSUS - KS užpakalinė sienelė; TSP - tarpskilvelinė pertvara; SSI - sistolinis sferiškumo indeksas; MMI - miokardo masės indeksas; KP - kairiojo prieširdžio diametras.
Svarbu paminėti, jog stebėjimo laikotarpiu tiriamųjų sumažėjo 8,00% (N=10). I-oje grupė sumažėjo 7 tiriamaisiais (8,86%): 4 tiriamieji (5,10%) atsisakė atvykti pakartotinės echokardiografijos atlikimui, 3 (3,80%) – mirė. II-oje grupėje sumažėjo trimis tiriamaisiais (6,50%): 2 tiriamieji (4,35%) – atsisakė atvykti, 1 (2,15%) – operuotas (atlikta AVAJO ir MV plastika), nepraėjus trims mėnesiams po persirgto MI. Vertinant stebėtų echokardiografinių rodiklių kitimą dinamikoje, pasitraukusių tiriamųjų duomenys į tyrimą neįtraukti.
Vertintas MVN kitimas dinamikoje lyginamosiose grupėse pavaizduotas 4 paveiksle. Nustatyta, jog stebėjimo periodu po persirgto MI statistiškai patikimai II-oje grupėje 21,40% (N=18) tiriamųjų išnyko reikšmingas MVN, reikšmingas MVN išliko 80,60% (N=25) šios grupės tiriamųjų. Tuo tarpu tiriamuoju laikotarpiu I-oje grupėje 19,40% (N=6) tiriamųjų atsirado reikšmingas MVN, nereikšmingas MVN tiek ūmiu, tiek stebėjimo periodais išliko 78,60% (N=66) tiriamųjų, kai p=0.000.
4 paveikslas. MVN kitimas dinamikoje tiriamuoju laikotarpiu lyginamosiose grupėse.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Grupė Nr.I Grupė Nr.II
Be reikšmingo MVN 78,60% Be reikšmingo MVN 21.40% Su reikšmingu MVN 19,40% Su reikšmingu MVN 80,60%
MVN kitimas tiriamuoju periodu lyginamosiose grupėse
Be reikšmingo MVN Su reikšmingu MVN
Analizuotas echokardiografiškai nustatyto MVN sunkumo laipsnio pasiskirstymas lyginamosiose grupėse ūmiu ir tiriamuoju laikotarpiais.
I-oje grupėje ūmiu periodu 55,60% (N=40) tiriamųjų diagnozuotas minimalus MVN, 44,40% (N=32) tiriamųjų MV išliko sandarus. Stebėjimo laikotarpiu šioje grupėje tiriamųjų, turinčių minimalų MVN, padaugėjo iki 63,10% (N=53), MV sandarus išliko sandarus 36,90% (N=31) tiriamųjų. Šis pasiskirstymas pavaizduotas 5 paveiksle, kai p=0,000.
5 paveikslas. MVN laipsnio pasiskirstymas nereikšmingą MVN turinčiųjų tarpe (Grupė Nr. I).
II-oje grupėje ūmiu periodu daugiausiai nustatyta vidutinio sunkumo MVN atvejų (N=27/62,80%). Tiriamųjų, turinčių lengvą ir sunkų MVN, dažnis nesiskyrė (N=8/18,60%). Tiriamuoju laikotarpiu vidutinio laipsnio MVN atvejų padaugėjo (N=28/90,30%). 9,70% (N=3) tiriamųjų nustatytas sunkaus laipsnio MVN, lengvo MVN atvejų nestebėta. Analizuotas pasiskirstymas pateiktas 6 paveiksle, kai p=0,000. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ūmiu periodu Stebėjimo periodu MV sandarus 44,40% sandarusMV 36,90% MVN minimalus 55,60% MVN minimalus 63,10%
MVN laipsnio pasiskirstymas I-oje grupėje
MV sandarus MVN minimalus
6 paveikslas. MVN laipsnio pasiskirstymas reikšmingą MVN turinčiųjų tarpe (Grupė Nr. II).
Telefoninio pokalbiu metu atliktos apklausos metu vertintas simptomų paplitimas lyginamosiose grupėse (7 lentelė). Nustatyta, jog turintys reikšmingą MVN statistiškai patikimai dažniau išsakė šiai patologijai bei širdies nepakankamumui būdingus požymius: krūtinės anginos skausmą, širdies plakimą, dusulį, ypač varginantį fizinio krūvio metu, kojų tinimą.
7 lentelė. Simptomų pasiskirstymas tarp grupių.
Simptomai Grupė Nr. I (N=84) Grupė Nr. II (N=31) p reikšmė Bendras silpnumas 36,90% (N=31) 54,80% (N=17) p = 0,065 Krūtinės anginos skausmas 50,00% (N=42) 61,30% (N=19) p = 0,001 Širdies plakimas 9,50% (N=8) 67,70% (N=21) p = 0,008 Dusulys fizinio krūvio metu 40,50% (N=34) 38,70% (N=12) p = 0,001 Dusulys ramybėje 10,70% (N=9) 35,50% (N=11) p = 0,003 Kojų tinimas 25,00% (N=21) 61,30% (N=19) p = 0,000 Nusiskundimai neišsakyti 34,50% (N=29) 16,10% (N=5) p = 0,042
Grupė Nr. I - be reikšmingo MVN; Grupė Nr. II - su reikšmingu MVN. Pasireiškimo dažnis išreikštas bendru stebėjimų skaičiumi (N) ir procentine išraiška.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ūmiu periodu Stebėjimo periodu Lengvas MVN 18,60% Vidutinis MVN 62,80% Vidutinis MVN 90,30% Sunkus MVN 18,60% Sunkus MVN 9,70%
MVN laipsnio pasiskirstymas II-oje grupėje
Lengvas MVN Vidutinis MVN Sunkus MVN
Tyrimo metu atlikta atokiųjų išeičių pasiskirstymo tarp grupių analizė. Pakartotiniai MI, atliktos širdies operacijos, PTVAA ir stentų implantavimai bei mirtys dažniau pasitaikė turintiems reikšmingą MVN, tačiau lyginant tarp grupių šis skirtumas nebuvo statistiškai patikimas, kai p>0,05. Atokiųjų išeičių paplitimas pavaizduotas 8 lentelėje.
8 lentelė. Atokiųjų išeičių pasiskirstymas lyginamosiose grupėse.
Atokiosios išeitys Grupė Nr. I (N=84) Grupė Nr. II (N=31) p reikšmė Pakartotiniai MI 2,40% (N=2) 3,20% (N=1) p = 0,614 Širdies operacijos 3,60% (N=3) Operacijų tipas: AVAJO 9,70% (N=3) Operacijų tipas: AVAJO su MV plastika p = 0,197 PTVAA ir stentų implantavimai 12,90% (N=4) 16,70% (N=14) p = 0,432 Mirtys - 3,20% (N=1) p = 0,270
Grupė Nr. I - be reikšmingo MVN; Grupė Nr. II - su reikšmingu MVN. Pasireiškimo dažnis išreikštas bendru stebėjimų skaičiumi (N) ir procentine išraiška.
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo tyrimu buvo vertinta išsivysčiusio MVN, persirgus ŪMI, kitimo dinamika ir įtaka atokiosioms klinikinėms išeitims. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis įvykęs MI komplikavosi reikšmingu MVN 36,80% atvejų. MVN atsiradimą lėmė moteriška lytis (p=0.024), arterinė hipertenzija (p=0.018), KS apatinės sienelės MI lokalizacija (p=0.001). MVN formavimuisi svarbūs KS geometrijos pokyčiai: KS dilatacija statistiškai reikšmingai ženklesnė buvo esant reikšmingam MVN (p<0,05). Ryškiau sutrikusi KS funkcija statistiškai patikimai stebėta turinčiųjų reikšmingą MVN tiriamųjų grupėje, kai p<0,05. Atokiuoju periodu po persirgto ŪMI vykstant KS remodeliacijos procesams, reikšmingos išeminės mitralinės regurgitacijos atvejų sumažėja (p=0.000). Esant išlikusiam reikšmingam MVN, pacientai dažniau išsako šiai patologijai bei širdies nepakankamumui būdingus simptomus. Juos dažniau vargina krūtinės anginos skausmai (p=0,001), širdies plakimas (p=0,008), dusulys, ypač suintensyvėjantis fizinio krūvio metu (p=0,001), kojų tinimas (p=0,000). Tai gali nulemti prastesnę pacientų prognozę ir tokias tolimąsias išeitis, kaip pakartotiniai MI, PTVAA ir stentų implantavimai, širdies operacijos ir didesnį mirtingumą atokiuoju periodu. Tyrimo metu pastebėjome, jog minėtos tolimosios išeitys turėjo tendenciją būti dažnesnės turinčiųjų reikšmingą MVN tarpe, bet statistiškai patikimo skirtumo (p>0,05), palyginus su neturinčiais reikšmingo MVN, negauta.
Tyrimo rezultatai buvo lyginami su tokia tematika atliktais darbais, rastais prenumeruojamose duomenų bazėse (Lietuvoje šia tematika atliktų tyrimų nebuvo). Rezultatų aptarime pateiktas Chung ir bendraautorių [3], Persson kartu su bendraautoriais [18] bei Nishino ir bendraautorių [26] atliktų tyrimų palyginimas.
Chung ir bendraautoriai [3] atliko tyrimą, siekdami išsiaiškinti persirgus ŪMI išsivysčiusio išeminio MVN klinikinę reikšmę. Tyrėjai pastebėjo, jog po įvykusio MI reikšmingas MVN išsivystymas dažniau stebėtas moterims (p<0,01) ir vyresnio amžiaus pacientams (p<0,05). Nustatytas dažnesnis MVN atsiradimas po persirgto KS apatinės (p<0,01) arba šoninės (p<0,01) sienelės MI. Atokiuoju periodu mirčių dažnis buvo didesnis tarp turinčiųjų reikšmingą MVN (19,00%), palyginus su neturinčiais (9,79%), kai p<0.01. Lyties priklausomybė bei MI lokalizacija turėjo reikšmės atsirasti MVN ir mūsų atliktame tyrime. Skirtumai stebėti dėl amžiaus priklausomybės ir šoninės sienelės MI bei didesnio mirčių paplitimo tarp turinčiųjų reikšmingą MVN. Mūsų tyrimo atveju šoninės sienelės MI nepasitaikė, o kiti aprašyti veiksniai statistiškai reikšmingos įtakos neturėjo.
Prognostinę išlikusio MVN po persirgto MI svarbą analizavo ir Persson kartu su bendraautoriais [18]. Jų atliktame tyrime MVN atsirasti reikšmės taip pat turėjo vyresnis amžius (vidutinis amžius siekė 65 ± 10 m.), kai p<0,0001, moteriška lytis (p=0,05), MI lokalizacija (KS apatinės sienelės MI, kai p=0,004), gretutinės ligos, tokios kaip cukrinis diabetas (p=0,04), arterinė hipertenzija
(p=0,03), bet dislipidemijos įtakos nenustatyta (p=0,53). Esant reikšmingam MVN stebėta prastesnė KS funkcija (KSIF siekė < 40%, kai p<0,0001) bei didesnis mirtingumas (p<0,0001) atokiuoju periodu, palyginus su neturinčiais reikšmingo MVN. Aprašytoji tendencija dėl arterinės hipertenzijos, moteriškos lyties bei apatinės sienelės įtakos MVN atsiradimui ir dislipidemijos nereikšmingumo stebėta ir mūsų atliktame tyrime. Taip pat ir KS disfunkcija ženklesnė buvo turinčiųjų reikšmingą MVN tarpe, tik KSIF dydis siekė 49,55 ± 6,40%, kai p<0,003. Tačiau amžius (vidutinis amžius siekė 61,78 ± 11,82 m.), sirgimas cukriniu diabetu, dažnesnės mirtys statistiškai reikšmingos įtakos MVN atsiradimui neturėjo.
Vertinant MVN kitimą dinamikoje po persirgto ŪMI, gautus rezultatus lyginome su Nishino kartu su bendraautoriais [26] ta pačia tematika atliktu tyrimu. Jame aprašoma, jog atokiuoju periodu (praėjus 6 - 8 mėn. po persirgto ŪMI) reikšmingas MVN regresavo 12,00% (N=63) tiriamųjų. Vertintas reikšmingą MVN turinčiųjų pasiskirstymas pagal MVN laipsnį. Ūmiu laikotarpiu 57,30% diagnozuotas lengvas MVN, vidutinis MVN – 37,50%, sunkus MVN – 5,20%. Atokiuoju periodu išliko panaši tendencija: 76,20% rastas lengvas MVN, vidutinis MVN – 21,50%, sunkus MVN – 2,30%. Pastebėta, jog tiek ūmiu, tiek atokiuoju periodais reikšmingą MVN turintiems tiriamiesiams buvo ženklesnė KS dilatacija bei prastesnė KS sistolinė funkcija, (p<0,05). Lyginant su mūsų tyrimo metu gautais rezultatais, nustatytasis skirtumas tarp grupių taip pat stebėtas. Skirtingai nei aprašytame tyrime, reikšmingas MVN mūsų atlikto tyrimo metu išnyko didesnei daliai tiriamųjų (21,40%/N=18). Stebėtas skirtingas pasiskirstymas pagal MVN laipsnį tarp turinčiųjų reikšmingą MVN. Ūmiu laikotarpiu dažniau diagnozuotas vidutinis MVN (62,80%), lengvo ir sunkaus MVN atvejų pasitaikė vienodai dažnai (po 18,60%). Vertinant mūsų tyrimo rezultatus atokiuoju periodu: lengvų MVN atvejų visai nepasitaikė, didžiajai daliai tiriamųjų (90,30%) nustatytas vidutinio laipsnio MVN ir 9,70% tiriamųjų – sunkus MVN.
14. IŠVADOS
1. Persirgus ŪMI, reikšmingas MVN dažniau išsivystė moterims (p=0.024) bei sergantiems arterine hipertenzija (p=0.018).
2. Išeminis MVN dažniau stebimas po įvykusio KS apatinės sienelės MI (p=0.001).
3. Tiek ūmiu, tiek atokiuoju periodais lyginant KS geometrijos ir funkcijos pokyčius tiriamosiose grupėse (esant reikšmingam MVN ir nesant reikšmingo MVN) nustatyta, jog KS hipertrofija ir dilatacija bei sutrikusi funkcija yra ženklesnė reikšmingą MVN turinčiųjų tarpe (p<0,05). 4. Reikšmingo MVN atvejų stebėjimo periodu po persirgto ŪMI sumažėja (p=0.000).
5. Atokiuoju periodu, esant reikšmingam MVN, pacientus dažniau vargina krūtinės anginos skausmai (p=0,001), širdies plakimas (p=0,008), dusulys, ypač suintensyvėjantis fizinio krūvio metu (p=0,001), kojų tinimas (p=0,000). Tolimosios išeitys (pakartotiniai MI, PTVAA ir stentų implantavimai, širdies operacijos, mirtys) dažniau stebėtos turintiems reikšmingą MVN, tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai patikimas (p>0,05), palyginus su neturinčiais reikšmingo MVN.
15.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Kasdieninėje klinikinėje praktikoje turi būti organizuojama ankstyva reikšmingo MVN diagnostika po persirgto pirminio ŪMI, atliekant echokardiografinį tyrimą bei vertinant klinikinę simptomatiką.
2. Pacientams, kuriems persirgtas ŪMI komplikavosi reikšmingo MVN išsivystymu, reikalinga tinkama priežiūra ne tik įvertinant nusiskundimus bei vykstančius KS remodeliacijos procesus, bet ir kontroliuojant reguliarų medikamentinį gydymą ir laiku sprendžiant dėl indikacijų chirurginiam gydymui.
16.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Grasso A., Brener S. Complications of Acute Myocardial Infarction. Current Clinical Medicine. 2014; 14:72-81.
2. Dallan LA., Dallan LR., Lisboa L. Mechanical Complication of Acute Myocardial Infarction. Cardiac Surgery. 2014; 10:5772-57110.
3. Chung SY., Lin FC., Chua S., Fu M. Clinical profile and outcome of first acute myocardial infarction with ischemic mitral regurgitation. Chang Gung Med J. 2008; 31(3):268-275.
4. Perloff J., Roberts W. The Mitral Apparatus. Circulation. 1972; 46:227-239.
5. Jacob P. Basic Mechanisms of Mitral Regurgitation. Can J Cardiol. 2014; 30(9): 971–981 6. Perez De Isla L., Zamorano J., Quezada M., Almería C., Rodrigo JL., Serra V., García Rubira
JC. Prognostic significance of functional mitral regurgitation after a first non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Eur Heart J. 2006; 27:2655–2660
7. Beaudoin JD., Aikawa E., Biscoff J., Guerrero L., Sullivan S., Wylie-Sears J. Mitral Leaflet Changes Following Myocardial Infarction: evidence for maladaptive remodeling favoring ischemic mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2012; 59:E2136–E2136.
8. Barbieri A., Bursi F, Grigioni F. Mitral Regurgitation International Database (MIDA) Investigators. Prognostic and therapeutic implications of pulmonary hypertension complicating degenerative mitral regurgitation due to flail leaflet: a multicenter long-term international study. Eur Heart J. 2011; 32:751–759
9. Dudzinski D., Hung J. Echocardiographic Assessment of Ischemic Mitral Regurgitation. Cardiovas Ultrasound. 2014; 11:12-46.
10. Nishimura RA., Otto CM., Bonow R., Carabello BA., Erwin JP., Guyton RA. AHA/ACC Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2014; 129:e521–e643
11. Cohn L., Edmunds L. Pathophysiology of mitral regurgitation associated with heart failure. Cardiac surgery in the adult. 2003; 94:1515-1526.
12. He S., Fontaine AA., Schwammenthal E., Yoganathan AP., Levine RA. Integrated mechanism for functional mitral regurgitation. Leaflet restriction versus coapting force: in vitro studies. Circulation. 1997; 96:1826–1834.
13. Bouma W., Willemsen H., Lexis Ch. Chronic ischemic mitral regurgitation and papillary muscle infarction detected by late gadolinium-enhanced cardiac magnetic resonance imaging in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Clin Res Cardiol. 2016; 105(12): 981–991.
14. Grigioni F, Detaint D, Avierinos JF, Scott C, Tajik J, Enriquez-Sarano M. Contribution of ischemic mitral regurgitation to congestive heart failure after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2005; 45(2):260–267.
15. Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Zehr KJ. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation. 2001; 103:1759– 1764.
16. Lancellotti P., Moura L., Pierard LA. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010; 11:307–332.
17. Godley RW., Wann LS., Rogers EW., Feigenbaum H., Weyman AE. Incomplete mitral leaflet closure in patients with papillary muscle dysfunction. Circulation. 1981; 63:565–571
18. Persson A., Hartford M., Herlitz J. Long-term prognostic value of mitral regurgitation in acute coronary syndromes. Heart. 2010; 96:1803-1808.
19. Silbiger JJ. Mechanistic insights into ischemic mitral regurgitation: echocardiographic and surgical implications. J Am Soc Echocardiogr. 2011; 24:707–19.
20. Kaul S., Spotnitz WD., Glasheen WP. Mechanism of Ischemic Mitral Regurgitation. An Experimental Evaluation. Circulation. 1991; 84(5):2167–2180.
21. Grayburn P., Weissman N., Zamorano J. Quantitation of Mitral Regurgitation. Circulation. 2012; 126:2005-2017
22. Eitel I., Gehmlich D., Amer O. Prognostic relevance of papillary muscle infarction in reperfused infarction as visualized by cardiovascular magnetic resonance. Circ Cardiovasc Imaging. 2013; 6(6):890–898.
23. Petris AO., Iliescu D., Alexandrescu DM., Costache II. Ischemic mitral regurgitation in patients with acute myocardial infarction. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2014; 118(3):618-23. 24. Lamas GA., Mitchell GF., Flaker GC. Clinical significance of mitral regurgitation after acute
myocardial infarction. Survival and Ventricular Enlargement Investigators. Circulation. 1997; 96:827–833.
25. Gazoni LM., Kern JA., Swenson BR. A change in perspective: results for ischemic mitral valve repair are similar to mitral valve repair for degenerative disease. Ann Thorac Surg. 2007; 84:750–757.
26. Nishino Sh., Watanabe N., Kimura T., The Course of Ischemic Mitral Regurgitation in Acute Myocardial Infarction After Primary Percutaneous Coronary Intervention. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2016; 9:e004841
17. PRIEDAI
1 priedas. Telefoninės apklausos turinys.
1. Kaip šiuo metu jaučiatės?
2. Ar turite kokių nors nusiskundimų (bendras silpnumas, krūtinės anginos skausmai, širdies
plakimas, dusulys, kojų tinimas)?
3. Ar turėjote pakartotinių miokardo infarktų?
4. Ar Jums buvo pakartotinai atlikta PTVAA ir/ar stentų implantavimai?
5. Ar pastaruoju metu neturėjote širdies operacijų?
