KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Goda Miniauskien÷
AKIŲ PAKITIMŲ RAIDA NUO VAIKYSTöS BEI
JŲ SĄSAJOS SU METABOLINIU SINDROMU
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2001–2008 metais Kauno medicinos universitete.
Mokslinis vadovas
prof. habil. dr. Vytautas Jašinskas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Konsultantas
prof. dr. Jūrat÷ Klumbien÷ (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, visuomen÷s sveikata – 10 B)
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
ĮVADAS... 6
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
2. LITERATŪROS APŽVALGA ...10
2.1. Sutrikęs reg÷jimas – svarbi sveikatos problema... 10
2.2. Pagrindin÷s aklumo ir silpnaregyst÷s priežastys – l÷tin÷s degeneracin÷s akių ligos ... 11
2.3. L÷tin÷s degeneracin÷s akių ligos – amžiaus, kaip pagrindinio rizikos veiksnio, poveikio išraiška... 14
2.4. Rūkymas ir akių pakitimai ... 17
2.5. Metabolinio sindromo ir jo komponentų sąsajos su akių ligomis ... 19
2.5.1. Arterin÷ hipertenzija ir akių pakitimai... 21
2.5.2. Hiperglikemija ir akių pakitimai... 24
2.5.3. Nutukimas ir akių pakitimai ... 26
2.5.4. Dislipidemija ir akių pakitimai ... 29
3. DARBO APIMTIS IR TYRIMO METODAI... 32
3.1. Kontingento atranka ir tyrimo etapai... 32
3.2. Oftalmologinio tyrimo metodika... 33
3.3. Akių pakitimų vertinimas ... 35
3.4. Bendrieji sveikatos rodikliai, biocheminiai tyrimai bei jų vertinimo kriterijai ... 38
3.5. Statistin÷ duomenų analiz÷ ... 39
4. DARBO REZULTATAI ... 41
4.1. 38–39 m. amžiaus asmenų akių būkl÷s vertinimas ... 41
4.2. Akių pakitimų raida nuo vaikyst÷s (12–13 m.) iki 38–39 m. amžiaus... 47
4.3. Akių pakitimų sąsajos su vaikyst÷je (12–13 m.) nustatytais arteriniu kraujospūdžiu ir kūno mas÷s indeksu... 52
4.5. 38–39 m. amžiaus asmenų akių pakitimų ryšys su metaboliniu sindromu ir jo
komponentais... 58
4.5.1. 38–39 m. amžiaus asmenų akių pakitimų ryšys su metabolinio sindromo komponentais ... 58
4.5.2. 38–39 m. amžiaus asmenų akių pakitimų ryšys su metaboliniu sindromu... 65
5. REZULTATŲ APTARIMAS ...71
6. IŠVADOS ... 82
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS...84
8. DISERTACIJOS TEMA PUBLIKUOTI DARBAI ... 105
9. PRIEDAS ... 106
9.1. Oftalmologinio tyrimo anketa ... 106
SANTRUMPOS
AH arterin÷ hipertenzija
AKS arterinis kraujo spaudimas
AGDD amžin÷ geltonosios d÷m÷s degeneracija
CD cukrinis diabetas
DAKS diastolinis arterinis kraujo spaudimas
DR diabetin÷ retinopatija
DTL-C didelio tankio lipoproteinų cholesterolis
KI konjunktyvinis indeksas
KMI kūno mas÷s indeksas
LNL l÷tin÷s neinfekcin÷s ligos
LOCS III anglų k. – „The Lens Opacities Classification System Version III“ (lęšiuko drumsčių klasifikacija, trečioji versija)
MS metabolinis sindromas
n tiriamųjų skaičius
NCEP/ATP III anglų k. – „The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)“ (Nacionalin÷s cholesterolio švietio programos suaugusiųjų gydymo gair÷s III)
p reikšmingumo lygmuo
PAKG pirmin÷ atviro kampo glaukoma
PI pasikliautinasis intervalas
PS perfuzinis spaudimas
PSO Pasaulio sveikatos organizacija
SAKS sistolinis arterinis kraujo spaudimas
SN standartinis nuokrypis
ŠKL širdies ir kraujagyslių ligos
ŠS šansų santykis
TG trigliceridai
ĮVADAS
Reg÷jimas – pojūtis, kuris pranoksta visus kitus žmogaus pojūčius. Išsaugoti gerą reg÷jimą visą amžių – svarbus ne tik paties žmogaus, bet ir gydytojų, visuomen÷s sveikatos bei kitų sveikatos specialistų uždavinys. Daugelis organizmo patologinių būklių ir ligų pasi-reiškia funkciniais bei morfologiniais akių sutrikimais. Paskutinius du dešimtmečius did÷ja d÷mesys l÷tin÷ms neinfekcin÷ms akių ligoms – kataraktai, glaukomai, amžinei geltonosios d÷m÷s degeneracijai bei diabetinei retinopatijai. Šios ligos yra svarbiausios aklumo ir silpnaregyst÷s priežastys visame pasaulyje [137, 197]. Kol kas n÷ra iki galo aiški šių akių ligų etiologija, patogenez÷, nuolat ieškoma naujų ir pažangių būdų joms gydyti. Tačiau žinoma, kad l÷tin÷ms neinfekcin÷ms akių ligoms būdingi tie patys rizikos veiksniai kaip ir l÷tin÷ms neinfekcin÷ms širdies ir kraujagyslių ligoms, cukriniam diabetui [3, 47, 127, 145, 146, 163, 175]. Tod÷l pastaruoju metu esti labai aktualios šių ligų bendrųjų rizikos veiksnių ir etiologi-jos paieškos epidemiologiniuose tyrimuose. Epidemiologiniai oftalmologiniai tyrimai Lietu-voje tik įsib÷g÷ja. Didžiausias d÷mesys skiriamas kataraktos, amžin÷s geltonosios d÷m÷s de-generacijos bei diabetin÷s retinopatijos problemoms nagrin÷ti [10, 18, 34], tačiau dažniausiai šie tyrimai yra trumpalaikiai, juose vertinama vyresnio amžiaus žmonių akių būkl÷. Daugelyje studijų, nagrin÷jančių įvairių rizikos veiksnių poveikį amžin÷ms akių ligoms, teb÷ra neatsa-kytų klausimų. Vienas pagrindinių – kada atsiranda pirmieji akių pakitimai, sąlygoti vienų ar kitų rizikos veiksnių? Epidemiologinių tyrimų duomenimis, netaisyklingos gyvensenos
įpro-čiai formuojasi jau vaikyst÷je, o rizikos veiksniai pradeda veikti labai anksti [206]. Siekiant
įvertinti akių pakitimų raidą nuo pat vaikyst÷s ir jų sąsajas su įvairiais rizikos veiksniais, būdingais ir plačiai paplitusioms l÷tin÷ms neinfekcin÷ms ligoms, 1977 m. Lietuvoje buvo prad÷tas ilgalaikis kohortinis akių būkl÷s tyrimas. Jau po dvidešimties steb÷jimo metų (1997 m.) gana jauno – 32–33 m. – amžiaus tiriamiesiems buvo nustatyta nemažai įvairių pakitimų, rastos kai kurių pakitimų sąsajos su širdies ir kraujagyslių rizikos veiksniais [101]. Ištyrus min÷tą kontingentą pakartotinai 2002–2003 m., paaišk÷jo, kad suaugusių asmenų kai kuriems naujiems akių pakitimams, ypač akies jungin÷s ir tinklain÷s kraujagyslių, išsivystyti pakako vos penkerių metų. Prieš dešimtmetį Lietuvoje prasid÷jusi neigiama daugelio l÷tinių neinfekcinių ligų sergamumo ir mirtingumo rodiklių tendencija, did÷jantis sergamumas šir-dies ir kraujagyslių ligomis, cukriniu diabetu [154] bei per trumpą laikotarpį atsiradę kai kurie akių pakitimai sekamoje kohortoje paskatino ieškoti sąsajų ne tik su atskirais įprastiniais širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniais. Įvairūs tyr÷jai atkreipia d÷mesį į tai, kad tikimyb÷ susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis ypač did÷ja sergantiems metaboliniu sindro-mu ir cukriniu diabetu, o did÷jantis sergasindro-mumas širdies ir kraujagyslių ligomis bei mirštasindro-mu-
mirštamu-mas nuo jų gali būti siejamirštamu-mas su metabolinio sindromo plitimu [96, 161]. Glaudžias sąsajas tarp metabolinio sindromo bei širdies ir kraujagyslių ligų patvirtina ir tai, kad kiekvienas metabolinio sindromo komponentas yra klasikinis širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys [6]. Trūkstant žinių apie metabolinio sindromo ryšį su akių pakitimais, šiuo darbu buvo sie-kiama atskleisti akių pakitimų sąsajas tiek su atskirais metabolinio sindromo komponentais, tiek su šių komponentų kompleksu.
Šis darbas – vienas pirmųjų Lietuvoje, kuriame analizuotos suaugusių žmonių akies jun-gin÷s, tinklain÷s kraujagyslių pakitimų, akispūdžio, akies arterijos kraujotakos greičių sąsajos su metaboliniu sindromu. Išaiškintos sąsajos su metaboliniu sindromu bei atskirais jo kompo-nentais gal÷tų pad÷ti planuoti l÷tinių akių ligų profilaktikos strategiją, apsaugančią nuo aklu-mo ir silpnaregyst÷s.
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslasNustatyti 38–39 m. amžiaus žmonių akių pakitimų dažnį ir jų raidą nuo vaikyst÷s bei
įvertinti šių pakitimų ryšį su metaboliniu sindromu ir jo komponentais.
Darbo uždaviniai
1. Nustatyti 38–39 metų amžiaus asmenų funkcinių (reg÷jimo aštrumo, akies klinikin÷s refrakcijos) bei organinių (ragenos, ašarų pl÷vel÷s, lęšiuko, akies obuolio jungin÷s ir tinklain÷s kraujagyslių) pakitimų dažnį, akies arterijos kraujotakos rodiklius.
2. Įvertinti akių pakitimų raidą nuo vaikyst÷s iki 38–39 metų amžiaus.
3. Išanalizuoti 38–39 metų amžiaus asmenų akių pakitimų sąsajas su vaikyst÷je (12–13 m.) nustatytais arteriniu kraujospūdžiu ir kūno mas÷s indeksu.
4. Nustatyti 38–39 metų amžiaus asmenų akių pakitimų sąsajas su rūkymu.
5. Įvertinti 38–39 metų amžiaus asmenų akių pakitimų sąsajas su metaboliniu sindro-mu, jo komponentais.
Darbo mokslinis naujumas
Šis tyrimas – vienas nedaugelio perspektyviųjų kohortinių tyrimų pasaulyje ir Lietuvoje, kuriame dvidešimt penkerius metus buvo stebima kohorta nuo vaikyst÷s ir vertinama jos akių būkl÷. Tyrimas prad÷tas 1977 m. pagal tarptautinę Jaunatvin÷s hipertenzijos programą. Visų akių būkl÷s tikrinimų metu naudotos standartin÷s tyrimo metodikos, tod÷l jų duomenis galima palyginti. Į ilgalaikę studiją nuolat įtraukiami ir nauji tyrimo metodai: šiame akių tyrime pirmą kartą atlikta akies arterijos spalvotoji doplerometrija – objektyvus neinvazinis akies arterijos kraujotakos tyrimas, kuris kompleksiškai su kitais tyrimais padeda diagnozuoti ne tik akių, bet ir kitas l÷tines neinfekcines ligas.
Pirmą kartą Lietuvoje nustatytos ir įvertintos akies obuolio jungin÷s ir tinklain÷s krauja-gyslių pakitimų, akispūdžio, akies arterijos kraujotakos sąsajos su metaboliniu sindromu.
Darbo praktin÷ reikšm÷
Remiantis šio tyrimo duomenimis, galima teigti, kad daugelis akių pakitimų, ypač akies obuolio jungin÷s ir tinklain÷s kraujagyslių, atsiranda gana jauname amžiuje ir yra susiję su metaboliniu sindromu bei atskirais jo komponentais. Dalies l÷tinių neinfekcinių akių ligų galimų rizikos veiksnių galima išvengti, o ankstyva jų profilaktika gal÷tų pad÷ti sumažinti akies kraujagyslių pakitimų, kataraktos paplitimą, išvengti reg÷jimo pablog÷jimo. Šis darbas gal÷tų būti naudingas ne tik akių ligų gydytojams, rezidentams, bet ir pirmin÷s sveikatos priežiūros grandies specialistams, kurie pirmieji nustato rizikos veiksnius bei akių pakitimus ir gali prisid÷ti prie reg÷jimą bloginančių l÷tinių neinfekcinių akių ligų profilaktikos.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Sutrikęs reg÷jimas – svarbi sveikatos problemaDauguma žinių apie išorinį pasaulį yra susijusi su rega. Reg÷jimo aštrumas – vienas svarbiausių gyvenimo kokyb÷s vertinimo kriterijų. Vertinant fizinį aktyvumą, populiacinių tyrimų apklausų rezultatai nurodo, kad abipusis reg÷jimo sutrikimas sukelia tokį patį fizinį neįgalumą kaip artritas ar broncin÷ astma [29]. Yra duomenų, kad net ir vidutiniškai sumaž÷jęs reg÷jimo aštrumas (V) (V ≤ 0,5) neigiamai veikia žmonių galimybę sveikai senti (2.1.1 lentel÷) [227].
2.1.1 lentel÷. Pablog÷jusio reg÷jimo aštrumo (V ≤ 0,5) padariniai
Socialin÷ atskirtis Sergamumas Mirtingumas
1. Du kartus dažnesni kasdienio gyvenimo sunkumai
2. Pusiau sumaž÷jusi socialin÷ veikla 3. Pusiau sumaž÷jęs dalyvavimas
religin÷je veikloje
1. Du kartus dažnesn÷ griuvimų rizika 2. Tris kartus dažnesn÷ depresijų rizika 3. Keturis kartus dažnesn÷ šlaunikaulių
lūžių rizika
1. Du kartus didesn÷ mirties rizika
Trikdančios regą akių ligos apriboja asmens pojūčius, mobilumą, orientaciją, sukelia so-cialinę atskirtį, blogina nuotaiką, didina griuvimų bei kaulų lūžių tikimybę [29, 125]. Ilga-laikis reg÷jimo funkcijos sutrikimas gali sukelti nerimą, depresijas ir psichosomatines ligas [29, 64, 202, 227]. Reg÷jimo pažeidimas gali tiesiogiai arba netiesiogiai sietis ir su padid÷-jusia mirtingumo tikimybe. Viena priežasčių – cukrinis diabetas: d÷l jo sukeltų akių kompli-kacijų blog÷ja reg÷jimas, taip pat jis tiesiogiai siejasi su padid÷jusia mirties tikimybe. D÷l prasto reg÷jimo did÷ja nelaimingų atsitikimų pavojus. Galiausiai, psichin÷ aklo ar silpnaregio žmogaus būsena taip pat gali didinti mirties tikimybę [70].
Sutrikusi reg÷jimo funkcija – aktualesn÷, nei galvojama, sveikatos problema. Lyginant su devyniolikto šimtmečio pabaiga, gyvenimo trukm÷ įvairiuose pasaulio regionuose (Australi-joje, Šiaur÷s Amerikoje, Vakarų Europoje) pailg÷jo 30–35 metais [227]. Ilg÷janti gyvenimo trukm÷ keičia demografinę pad÷tį: pvz., 2002 m. Europoje gyveno 22,4 proc. vyresnių nei 60 m. žmonių, ir prognozuojama, kad daugelyje šalių tokio amžiaus žmonių skaičius iki 2025 m. padvigub÷s [1]. Ilg÷jant gyvenimo trukmei, kartu daug÷ja su amžiumi susijusių l÷tinių neinfekcinių akių ligų, kurios sukelia aklumą ir silpnaregystę. Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) rekomendacijas silpnaregiais laikomi asmenys, kurių geriausias koreguotas reg÷jimo aštrumas yra nuo 0,05 iki 0,3, aklaisiais – mažiau nei 0,05 ar reg÷jimo laukas ne daugiau kaip 10° nuo centrinio fiksacijos taško [273]. Turinčių reg÷jimo negalią žmonių skaičius nuolat auga: 1990 m., PSO duomenimis, buvo 35 mln. aklųjų, o 2002 m. jų padaug÷jo iki 37 mln. (1,4 mln. aklų vaikų iki 14 m. amžiaus, 5,2 mln. aklųjų – 15–49 m.
amžiaus grup÷je, 30,3 mln. – virš 50 m. amžiaus grup÷je). Silpnaregių 2002 m. priskaičiuota iki 161 mln. Populiacijos sen÷jimo tendencijos atspindi neišvengiamai did÷jantį vyresnio amžiaus žmonių aklumą: 82 proc. aklų žmonių yra vyresni nei 50 m. amžiaus, nors jie sudaro tik 19 proc. visos populiacijos. Pusei 90 m. amžiaus sulaukusių asmenų nustatoma silpnare-gyst÷, o vienas iš šešių yra aklas [190, 197]. Australijos akių tyrimo centro duomenimis, nuo 40 m. kiekvienas amžiaus dešimtmetis gali patrigubinti aklumo ir silpnaregyst÷s bei su amžiu-mi susijusių akių ligų skaičių [252].
Aklųjų ir silpnaregių skaičius įvairiuose pasaulio regionuose skiriasi (2.1.2 lentel÷) [69].
2.1.2 lentel÷. 2002 m. aklumo ir silpnaregyst÷s paplitimas, atsižvelgiant į PSO regionus
PSO regionas Bendra populiacija (mln.) Aklieji (mln.) Aklumo paplitimas (proc.) Silpnaregiai (mln.) Silpnaregyst÷s paplitimas (proc.) Afrika 672 6,8 1,0 27,0 4,0
Šiaur÷s ir Pietų Amerika 853 2,4 0,3 16,0 1,8
Rytų Viduržemio jūros r.1 503 4,0 0,8 16,0 3,3
Europa 878 2,7 0,3 16,0 1,8
Pietryčių Azija2 1591 11,6 0,7 45,0 2,8
Ramiojo vandenyno Vakarų r.3 1717 9,3 0,5 42,0 2,4
Iš viso 6214 36,8 0,6 162 2,6
1 – Libanas, Omanas, Saudo Arabija, Tunisas, Marokas; 2
– Indonezija, Malaizija, Filipinai, Tailandas, Bangladešas, Indija, Pakistanas, Nepalas; 3
– Australija, Kinija, Mongolija, Kambodža, Vietnamas, Tongas, Vanuatu
2.2. Pagrindin÷s aklumo ir silpnaregyst÷s priežastys – l÷tin÷s degeneracin÷s akių ligos
2002 m. PSO nurod÷, kad pagrindin÷ aklumą suk÷lusi priežastis populiacijoje – katarakta (47,8 proc.), antroje vietoje – glaukoma (12,3 proc.), trečioje – amžin÷ geltonosios d÷m÷s degeneracija (AGDD) (8,7 proc.). Trachoma, ragenos drumstys, diabetin÷ retinopatija (DR) sudar÷ maždaug po 4–5 proc. aklumo priežasčių pasaulyje [274].
Įvairių šalių epidemiologinių tyrimų, nagrin÷jančių reg÷jimo netekimo priežastis, duome-nimis, aklumo ir silpnaregyst÷s priežastys skiriasi priklausomai nuo socialinio-ekonominio šalies lygio, geografin÷s pad÷ties, klimatinių sąlygų, ras÷s (2.2.1 ir 2.2.2 lentel÷s) [23, 37, 43, 44, 57, 63, 67, 122, 177, 226].
2.2.1 lentel÷. Aklumo priežastys (proc.) pagal įvairių šalių epidemiologinių studijų duomenis
Studijos (tyrimo metai, m.)
Amžiaus
grup÷s, m. Katarakta Glaukoma AGDD DR
Regos nervo atrofija Refrakcijos ydos PR Danija (2004) 20–64 0 14,0 0 14,0 28,5 14,0 28,5 Danija (2004) 65–84 0 14,2 57,1 5,0 ND 14,2 5,0 Airija (1998) 35–64 10,1 8,7 3,8 4,6 4,9 8,2 14,1 Airija (1998) ≤ 65 13,3 23,4 26,0 2,6 1,3 8,0 3,1 D.Britanija (2004) ≤ 75 9,9 14,5 70,5 3,7 ND ND ND Olandija (1998) 55–74 0 14,0 14,0 ND 28,0 14,0 14,0 Olandija (1998) ≤ 75 8,5 4,5 67,0 ND 0 3,0 0 Australija (2004) ≤ 40 13,0 14,0 50,0 12,0 3,0 4,0 ND Izraelis (1999) 25–54 10,6 5,2 0 16,9 30,7 17,7 59,2 Izraelis (1999) ≤ 55 43,7 45,3 50,0 41,2 24,7 39,3 12,6 Indija (2000) ≤ 30 44,0 8,2 * * 6,0 16,3 * JAV (2002) baltaodžiai1 ≤ 40 8,7 6,4 54,4 5,4 ND ND ND * – AGDD+DR+PR – 10,9 proc.
1 – Pagal JAV aklumo ir silpnaregyst÷s kriterijus: silpnaregyst÷ – V < 0,5–>0,1 , aklumas V – ≤ 0,1 PR – pigmentinis retinitas; ND – n÷ra duomenų
2.2.2 lentel÷. Silpnaregyst÷s priežastys (proc.) pagal įvairių šalių studijų duomenis
Studijos (tyrimo metai, m.)
Amžiaus
grup÷s, m. Katarakta Glaukoma AGDD DR
Regos nervo atrofija Refrakcijos ydos Danija (2004) 20–64 7,0 7,0 (kat.+gl.) 7,0 13,3 0 26,6 Danija (2004) 65–84 39,7 2,0 (kat.+gl.) 36,3 9,0 2,0 4,0 D. Britanija (2004) ≤ 75 27,9 6,3 70,4 2,0 ND 36,7 Australija (2004) ≤ 40 37,0 8,0 26,0 4,0 5,0 62,0 Olandija (1998) 55–74 36,0 0 5,0 9,0 9,0 23,0 Olandija (1998) ≤ 75 56,0 2,0 27,5 0 0 3,5 Bangladešas (2002)1 ≤ 30 79,6 1,2 3,1 ND 2,5 1,2 JAV (2002) baltaodžiai1 ≤ 40 59,2 3,3 22,9 4,9 ND ND
1 – Pagal JAV aklumo ir silpnaregyst÷s kriterijus: silpnaregyst÷ – V < 0,5–> 0,1, aklumas V – ≤ 0,1 ND – n÷ra duomenų; kat.+gl. – katarakta + glaukoma
Ekonomiškai neišsivysčiusiose šalyse (Afrikos, Rytų Viduržemio jūros, Azijos regionuose) tarp pagrindinių aklumo priežasčių vyrauja katarakta (65,0–49,0 proc.), glaukoma (18,0–6,0 proc.), trachoma (7,4–3,2 proc.), onchocerkoz÷ (tik Afrikoje – 6,0–2,0 proc.), vaikų akių ligos, sukeliančios aklumą (5,2–3,2 proc.), kai industriniuose gerai išpl÷totos ekono-mikos regionuose (Šiaur÷s Amerika, Vakarų Europa) – AGDD (50,0 proc.), glaukoma (18,0 proc.), diabetin÷ retinopatija (17,0 proc.), katarakta (5,0 proc.). Svarbiausia silpnare-gyst÷s priežastis beveik visuose regionuose – katarakta [197]. Reg÷jimo negalios priežastys skiriasi net ir pačioje Europoje (2.2.3 lentel÷). Šį skirtumą lemia ne tik geografiniai, socio-ekonominiai, bet ir politiniai ypatumai, susiję su skirtingais sveikatos priežiūros sistemų modeliais [137].
2.2.3 lentel÷. Pagrindin÷s aklumo ir silpnaregyst÷s priežastys kai kuriose Europos šalyse Europos šalys
Olandija Škotija Italija Bulgarija Slovakija
1. AGDD 2. Glaukoma 3. Katarakta 4. Miopin÷ degeneracija 5. Regos nervo atrofija 1. AGDD 2. Glaukoma 3. Katarakta 4. DR 5. Miopin÷ degeneracija 1. AGDD 2. Katarakta
3. Regos nervo atrofija 4. Glaukoma 5. Ragenos drumstys ir gyslain÷s pažeidimai 1. Katarakta 2. AGDD 3. Glaukoma 4. Regos nervo atrofija 5. DR 1. Katarakta 2. Miopin÷ degeneracija 3. Glaukoma 4. DR 5. AGDD
Amžius – taip pat labai svarbus veiksnys aklumo ir silpnaregyst÷s priežasčių struktūroje. Tarp vaikų vyrauja tinklainę pažeidžiančios ligos (paveldimos tinklain÷s distrofijos ir neišnešiotų naujagimių retinopatija), įgimta katarakta, oftalmoneurologiniai sutrikimai [137, 197]. Svarbiausios jauno ir vidutinio amžiaus žmonių (t. y. darbingo amžiaus) reg÷jimo netekimo priežastys – genetiniai veiksniai, sukeliantys akių ligas (pvz., pigmentinis retinitas), regos nervo atrofija bei refrakcijos ydos. Daugelio šių ligų profilaktikos kol kas n÷ra, tod÷l jos sudaro pagrindinę neišvengiamo aklumo dalį [69, 137, 190, 197]. Did÷jant amžiui, keičiasi reg÷jimo negalios priežasčių struktūra. Aklumas 55–74 m. amžiaus grup÷je dažniausiai atsi-randa d÷l regos nervo pažeidimų, pigmentinio retinito, trumparegyst÷s sukeltų tinklain÷s paki-timų, glaukomos ir AGDD, 75–84 m. amžiuje daugiau kaip pusei – d÷l AGDD ir dešimta-daliui – d÷l kataraktos, o virš 85 m. amžiaus apie 80 proc. – d÷l AGDD. Pagrindin÷ silpnare-gyst÷s priežastis 55–74 m. amžiaus grup÷je – trumparesilpnare-gyst÷s sukelti tinklain÷s pakitimai, o 75–85 m. – katarakta [23, 37, 63, 122, 177].
Atsakingos už sveikatinimą visuomen÷s institucijos atkreipia d÷mesį į nuolat augantį reg÷jimo negalią turinčių žmonių skaičių. Pasaulio sveikatos organizacija 1995 m. pirmą kartą pateik÷ ir apibendrino duomenis apie aklumą ir jį sąlygojančius veiksnius [237]. Remiantis šiais duomenimis, buvo kuriamos ir pl÷tojamos pasaulin÷s aklumo prevencijos programos. Viena jų – VISION 2020: Right to Sight, vykdoma bendradarbiaujant PSO ir Tarptautinei aklumo prevencijos agentūrai (angl. International Agency for the Prevention of Blindness), Pasaulio Bankui, kitoms vyriausybin÷ms bei nevyriausybin÷ms struktūroms. Šios programos tikslas – sumažinti aklumo paplitimą iki 0,5 proc. visame pasaulyje ir iki 1,0 proc. atskirose šalyse [272]. Programos strategija numato skatinti šios srities specialistų, visuomen÷s bei politikų sąmoningumą aklumo ir silpnaregyst÷s atžvilgiu, efektyviau panaudoti jau turimas žinias ir technologijas, mobilizuoti naujus nevyriausybinių organizacijų, sveikatos ministerijų, privačių visuomen÷s sektorių išteklius, adekvačiai paskirstyti ir finansuoti akių priežiūros centrus [69].
Lietuvoje reg÷jimo negalios paplitimas ir priežastys n÷ra tiksliai žinomos, nes turintys sutrikusį reg÷jimą asmenys registruojami tik nustatant nedarbingumo ir neįgalumo lygį
tarny-boje prie Socialin÷s apsaugos ir darbo ministerijos, o aklumo registro kol kas n÷ra. Kadangi Lietuva priklauso PSO Europos Eur-C regionui, apytikslę aklumo ir silpnaregyst÷s situaciją Lietuvoje gal÷tų atspind÷ti 2002 m. PSO šio regiono duomenys: aklumo paplitimas – 0,4 proc., silpnaregyst÷s paplitimas – 1,8 proc. Dažniausia aklumo priežastis šiame regione – katarakta (24 proc.), antra – glaukoma (20 proc.), trečia – AGDD ir DR (po 15 proc.), vaikų aklumas – 2,4 proc. [197].
2.3. L÷tin÷s degeneracin÷s akių ligos – amžiaus, kaip pagrindinio rizikos veiksnio, poveikio išraiška
Pasaulio populiacijai sen÷jant, gaus÷ja vyresnio amžiaus asmenų, patiriančių negalias, ir sergančiųjų l÷tin÷mis ligomis. Kartu prast÷ja ir visos populiacijos sveikata [236]. Tokios pačios sen÷jimo tendencijos stebimos ir Lietuvoje: 2006 m. 60 m. ir vyresni gyventojai sudar÷ 20,4 proc., 0–14 m. vaikai – 16,5 proc. visų gyventojų skaičiaus, o sen÷jimo indeksas (60 m. ir vyresnių skaičius, tenkantis 100-ui 0–14 m. amžiaus vaikų) 2001–2006 m. padid÷jo nuo 98 iki 124 [154]. Šis reiškinys tiesiogiai susijęs su sergančių įvairiomis l÷tin÷mis ligomis, tarp jų ir l÷tin÷mis akių ligomis, žmonių pagaus÷jimu. Epidemiologinių tyrimų rezultatai rodo, kad susijusios su amžiumi akių ligos (AGDD, katarakta, glaukoma, diabetin÷ retinopatija) vystosi senstant ir veikiant įvairiems rizikos veiksniams bei priskiriamos l÷tinių degeneracinių ligų grupei [4, 15, 54, 105, 112, 166, 175, 203, 232, 234].
Akių, kaip ir viso organizmo, sen÷jimo procesus aiškina daug teorijų: evoliucin÷ (mu-tacijų akumuliacijos, antagonistin÷s pleotropijos), molekulin÷ (genų reguliacijos, somatin÷s mutacijos), ląstelin÷ (ląstelių sen÷jimo – telomerų, laisvųjų radikalų, apoptoz÷s), sistemin÷ (neuroendokrinin÷, imunologin÷) [258]. Pastaruoju metu daugiausia d÷mesio kreipiama genų ir laisvųjų radikalų teorijoms. Manoma, kad nuo amžiaus priklausomas ligas (aterosklerozę, v÷žį, amžinę geltonosios d÷m÷s degeneraciją) nemažai lemia oksidacinis stresas. Susidarančių organizme natūralių antioksidantų (pvz., superoksiddismutaz÷s, katalaz÷s, glutationperoksida-z÷s, šlapimo rūgšties, bilirubino, glutationo, vitamino C ir E, karotinoidų, flavonoidų) buvi-mas taip pat verčia manyti, kad ši prielaida gali būti viena pagrindinių ir susijusi su sen÷jimu. Be to, laisvųjų radikalų teorija grindžiama reaktyvaus deguonies bei toksinų poveikiu mitochondrijoms. Jose vyksta DNR mutacijos, maž÷ja energijos atidavimas, o organizme pasireiškia sen÷jimo požymiai: atminties, klausos, reg÷jimo praradimas, sumaž÷jusi ištverm÷ [136]. Kai esti tiek daug teorijų, akivaizdu, kad vienintelio ir savarankiško sen÷jimo mechanizmo n÷ra, o poveikis dažniausiai būna kompleksinis ir daugiaveiksnis [136, 258].
AGDD dabar yra dažniausia pagyvenusių ir senų žmonių l÷tin÷ degeneracin÷ akių liga, viena pagrindinių aklumo priežasčių išsivysčiusiose šalyse bei trečia aklumo priežastis
pasau-lyje [37, 197]. Pagal JAV AREDS (angl. the Age-Related Eye Disease Study) tyrimą, su amžiumi AGDD daug÷ja staigia progresija: penkiasdešimtmečiams ir jaunesniems nustatomas 0,05 proc., o vyresniems nei 80 m. amžiaus – 11,8 proc. paplitimas [71]. Reikjaviko akių studijos duomenimis, pradinių AGDD stadijų paplitimas 50–59 m. amžiaus grup÷je – 3,3 proc., 60–69 m. – 5,8 proc., 70–79 m. – 8,8 proc., o 80-mečių ir vyresnių – 27,6 proc., v÷lyvųjų stadijų – 0,3 proc., 1,2 proc., 5,8 proc. ir 30,8 proc. atitinkamai [105]. Kitų studijų rezultatai taip pat įrodo, kad 75-mečiams ir vyresniems tiek ankstyvos, tiek v÷lyvos AGDD stadijos kelis ar keliolika kartų dažnesn÷s, lyginant su 50-mečiais [15, 65, 251, 275]. Apskaičiuota, kad ateinantį dešimtmetį, sen÷jant populiacijai ir neatsiradus efektyvių profilaktikos bei gydymo būdų, AGDD paplitimas padid÷s du kartus [71]. Duomenų apie jaunesnių nei 50 m. amžiaus asmenų AGDD paplitimą n÷ra labai daug, nes daugelis epidemiologinių studijų dažniausiai nagrin÷ja vyresnio amžiaus, daugiau rizikos veiksnių paveiktą populiaciją. Lietuvoje 2001 m. atliktos MONICA-4 studijos duomenimis, AGDD paplitimas 40–45 m. amžiaus grup÷je buvo 1,8 proc., o 45–49 m. – jau 5,0 proc. [34]. Jauniems žmon÷ms dažniau-siai randamos kietos druzos tinklain÷je (80–63 proc.) [15, 105], tačiau gausus jų kiekis ilgainiui gali didinti AGDD išsivystymo tikimybę [133].
Katarakta taip pat priskiriama l÷tinių degeneracinių akių ligų grupei ir yra pagrindin÷ silpnaregyst÷s ir aklumo priežastis pasaulyje [274]. Įrodyta, kad kataraktos paplitimas su amžiumi did÷ja [18, 75, 112, 175]. Australijos BMES (angl. the Blue Mountains Eye Study) studijos duomenimis, branduolin÷s kataraktos dažnis tarp 55-mečių ir jaunesnių buvo 17,6 proc., 55–64 m. amžiaus grup÷je – 34,2 proc., 65–74 m. – 61,8 proc., 75–84 m. – 87,3 proc., o 85-mečių ir vyresnių – 89,6 proc. Žievin÷s kataraktos dažnis su amžiumi taip pat did÷jo: iki 55 m. – 4,4 proc., 55–64 m. – 13,1 proc., 65–74 m. – 28,4 proc., 75–84 m. – 46,7 proc., virš 85 m. – 55,8 proc. [168]. Nustatyta, kad tam tikroms amžiaus grup÷ms būdingos skirtingų lęšiuko sluoksnių drumstys [148, 175]. POLA (pranc. Pathologies Oculaires Liées à l’Age) studijos duomenimis, užpakalin÷ pokapsulin÷ katarakta dažniausiai pasitaik÷ iki 70 m. amžiaus (4,9 proc.), o branduolin÷ (15,9 proc.) ir mišri (18,8 proc.) – virš 80 m. amžiaus [54]. Lęšiuko drumsčių atvejo-kontrol÷s tyrimas (LOCS) (angl. the Lens Opacities Case-Control Study) 40–49 m. ir 50–59 m. amžiaus asmenims dažniausiai nustat÷ užpakalines pokapsulines lęšiu-ko drumstis (9,7 proc. ir 25,0 proc.), 60–69 m. – žievines lęšiulęšiu-ko drumstis (56,2 proc.), o 70-mečiams ir vyresniems – lęšiuko branduolio drumstis (48,2 proc.) [145]. Kod÷l tarp jaunesnio amžiaus asmenų dažniau pasitaiko ne branduolin÷, o kitų sluoksnių katarakta, iki šiol neaišku. Daugelio epidemiologinių eksperimentinių klinikinių tyrimų duomenimis, bran-duolį, embriogeneziškai seniausią lęšiuko dalį, ilgainiui veikia natūralus sen÷jimo procesas ir
įvairūs rizikos veiksniai, o kumuliacinis jų poveikis išryšk÷ja vyresniame amžiuje [4, 148, 175].
Glaukoma – l÷tin÷ regos nervo neuropatija, antra aklumo priežastis pasaulyje [197]. Nors
įvairiuose pasaulio regionuose glaukomos paplitimas yra gana skirtingas, tačiau visur su amžiumi did÷ja [76, 106, 193, 194, 234]. Jungtin÷je BES (angl. the Baltimore Eye Survey), BMES, BDES (angl. the Beaver Dam Eye Study), Roterdamo, Melburno VIP (angl. the Mel-burne Vision Impairment Project) baltaodžių populiacijos duomenų analiz÷je taip pat matyti pirmin÷s atviro kampo glaukomos (PAKG) paplitimo did÷jimas priklausomai nuo amžiaus (2.3.1 lentel÷) [234].
2.3.1 lentel÷. Pirmin÷s atviro kampo glaukomos paplitimas tarp įvairaus amžiaus vyrų ir
mo-terų grupių pagal jungtinį BES, BMES, BDES, Roterdamo, Melburno VIP baltaodžių popu-liacijos tyrimą
Glaukomos paplitimas (proc.)/100 populiacijos (95 proc. PI) Amžiaus grup÷s (m.) Moterys Vyrai 40–49 0,83 (0,65–1,06) 0,36 (0,27–0,47) 50–54 0,89 (0,78–1,02) 0,61 (0,50–0,74) 55–59 1,02 (0,89–1,16) 0,85 (0,72–1,00) 60–64 1,23 (1,07–1,41) 1,18 (1,02–1,37) 65–69 1,58 (1,37–1,82) 1,64 (1,40–1,91) 70–74 2,16 (1,87–2,49) 2,27 (1,90–2,72) 75–79 3,12 (2,68–3,63) 3,14 (2,53–3,90) ≥ 80 6,94 (5,40–8,88) 5,58 (4,15–7,47)
Reikjaviko akių studija, ištyrusi 1045 studijos dalyvius, apskaičiavo, kad PAKG dažnis per metus padidid÷ja apie 10 proc. (ŠS = 1,1/per metus, 95 proc. PI 1,07–1,13, p < 0,0001) tarp vyresnių nei 50 m. amžiaus asmenų [106].
PSO duomenimis, beveik 61 proc. sergančiųjų uždaro kampo glaukoma gyvena Azijos šalyse, o Europoje šio tipo glaukomos paplitimas yra pats žemiausias iš visų regionų, tačiau amžius lieka bendru rizikos veiksniu visiems PSO regionams [193].
N÷ra visiškai aišku, kaip su amžiumi kinta akispūdis. Didel÷s apimties Beaver Dam stu-dija nustat÷ teigiamą tiesioginį ryšį tarp amžiaus ir akispūdžio: 65–69 m. moterų akispūdžio vidurkis buvo 1,0 mm Hg reikšmingai aukštesnis nei 43–49 m. amžiaus moterų, o 65–69 m. vyrų – 0,7 mm Hg aukštesnis nei 43–49 m. amžiaus vyrų [129]. Tačiau Toris ir bendraautorių moksliniai tyrimai, atlikti 20–30 m. ir vyresnių nei 60 m. amžiaus žmonių grup÷se, neparod÷ su amžiumi susijusio akispūdžio padid÷jimo (akispūdžio vidurkis 14,8 ± 2,5 ir 14,9 ± 2,9 atitin-kamai, p = 0,8) [242]. Japonų populiacijos tyrimai, atvirkščiai, nustat÷ neigiamą koreliaciją tarp akispūdžio ir amžiaus, ypač vyrams (vyrų r = –0,14, p = 0,001, moterų r = –0,07, p = 0,066) [183]. Prieštaringi akispūdžio ir amžiaus sąsajų tyrimo rezultatai verčia manyti,
kad sen÷jant glaukomą vystytis skatina ne akispūdžio, o kraujotakos pokyčiai, d÷l kurių gali padid÷ti regos nervo „pažeidžiamumo“ laipsnis net ir esant normaliam akių spaudimui [62].
Amžius diabetinei retinopatijai n÷ra pagrindinis rizikos veiksnys. Kai kurių studijų duomenimis, amžius svarbus tik sergant II tipo cukriniu diabetu atsirandantiems tinklain÷s pakitimams [94]. JAV Eye Diseases Prevalence Research Group rado patikimą DR paplitimo skirtumą tarp amžiaus grupių tik Lotynų Amerikos kilm÷s asmenims, o baltaodžių ir juoda-odžių rasei šio skirtumo nenustat÷ [233]. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, DR paplitimui svarbus ne amžiaus veiksnys, o tai, kokiame amžiuje nustatyta CD pradžia. Henricsson ir bendraautoriai, ištyrę 2232 sergančius CD švedus, nustat÷, kad asmenims, kuriems CD diagnozuotas iki 30 m. amžiaus, DR dažnis buvo 64 proc., o virš 30 m. amžiaus – 57 proc. (insulinu gydomiems) ir 26 proc. (ne insulinu gydomiems asmenims) [82]. Sergantiesiems I tipo cukriniu diabetu diabetinių smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų, tarp jų ir DR, atsiradi-mui ypač svarbus lytinio brendimo amžius, kai suaktyv÷ja augimas ir atsiranda hormonų pokyčiai bei blog÷ja glikemijos kontrol÷ [224]. Kitų tyr÷jų duomenimis, DR vystosi ir iki brendimo, tod÷l rekomenduoja sergančiuosius I tipo CD tirti nuo 10 m. amžiaus [119].
2.4. Rūkymas ir akių pakitimai
Rūkymas – visame pasaulyje paplitęs žalingas įprotis. Pagal PSO duomenis, Europoje yra apie 215 mln. rūkančių žmonių. Rūkymo paplitimas tarp vyrų 34–47 proc., tarp moterų 20–25 proc. [235]. Lietuvos Statistikos Departamento duomenimis, Lietuvoje yra 48,8 proc. rūkančių vyrų ir 16,2 proc. rūkančių moterų [204]. Rūkymas – vienas iš rizikos veiksnių, sukeliantis kraujotakos sutrikimus širdies vainikin÷se, smegenų kraujagysl÷se, aortoje ir susijęs su stambiųjų ir periferinių kraujagyslių aterosklerotiniais pakitimais [53, 90]. Taip pat nurodoma, kad rūkymas yra svarbus rizikos veiksnys daugelio l÷tinių neinfekcinių akių ligų patogenez÷je [20, 118, 134, 238].
Mokslin÷je literatūroje gana plačiai nagrin÷jamos AGDD ir rūkymo sąsajos. Thornton ir bendraautorių apžvalginių straipsnių analiz÷ parod÷, kad trylikoje iš septyniolikos įvairaus tipo mokslinių studijų rastas patikimas ryšys tarp rūkymo ir AGDD, o rūkančių asmenų AGDD tikimyb÷ buvo 1,5-6 kartus didesn÷ nei nerūkančių [238]. Rūkymas siejamas su
įvairiomis AGDD stadijomis: vieni nustato tik pradin÷s AGDD (didelių druzų) ir tinklain÷s pigmentinių pakitimų ryšį [134], kiti – tik v÷lyvų stadijų AGDD ryšį [60], treti – ir pradinių, ir v÷lyvųjų stadijų AGDD ryšį su rūkymu [170]. AGDD tikimyb÷ did÷ja priklausomai nuo surūkytų cigarečių kiekio [134], o rūkymo poveikis tinklainei išlieka net ir metus rūkyti [51]. Rūkymo sąsajos su AGDD aiškinamos keliais patogenetiniais mechanizmais. Vienas jų – oksidacinis tinklain÷s pažeidimas [12]. Kitas – gyslain÷s kraujotakos sutrikimai. Tinkalin÷je
susidariusi išemija ir hipoksija padidina geltonosios d÷m÷s degeneracinių pokyčių „imlumą“ [218].
Rūkymas – vienas iš kataraktos rizikos veiksnių [4, 54]. Tyr÷jai randa, kad rūkančių asmenų kataraktos išsivystymo tikimyb÷ būna 1,08–3,31 karto didesn÷ nei nerūkančių [118]. Dažniausiai nustatomas branduolin÷s kataraktos [4, 83], rečiau – užpakalin÷s pokapsulin÷s kataraktos ryšys su rūkymu [33]. Galimas ir rūkymo „doz÷s“ atsako efektas lęšiuko skaidru-mo pakitimams. The Physicians’ Health Study nustat÷ patikimą ryšį tarp rūkyskaidru-mo ir kataraktos rūkaliams, surūkantiems ≥ 20 cigarečių per dieną, tačiau jo nerado surūkantiems < 20
cigare-čių per dieną [33]. Yra studijų, kurios teigia, kad net ir metus rūkyti kataraktos progresavimo tikimyb÷ vis tiek išlieka. The Physicians’ Health Study įrod÷, kad metusieji rūkyti tur÷jo mažesnę kataraktos tikimybę, nei rūkantys, tačiau ji buvo didesn÷, nei niekada nerūkiusių [32]. Rūkymas sukelia oksidacinį stresą, tod÷l rūkantiems randami sumaž÷ję antioksidantų (vitaminų C ir E, karotenoidų), padid÷ję cianidų, tiocianidų kiekiai organizme [187]. Kita teorija paremta sunkiųjų metalų poveikiu: tabako dūmuose esantys sunkieji metalai (kadmis, švinas, varis) kaupiasi ir toksiškai veikia lęšiuką [27].
Trūksta žinių apie glaukomos ir rūkymo sąsajas. Bonovas ir bendraautoriai, apibendrinę 7 studijų, kuriose buvo nagrin÷ta rūkymo ir PAKG ryšys, rezultatus padar÷ išvadą, kad rūka-liams PAKG išsivystymo rizika padid÷ja 37 proc. [20]. Taip pat randamas teigiamas tiesio-ginis ryšys tarp rūkymo ir akispūdžio [142]. Rūkymo metu susidarančios vazoaktyvios medžiagos sukelia kraujagyslių spazmą, d÷l kurio padid÷ja spaudimas episklerin÷se venose, pablog÷ja akies skysčių nutek÷jimas, kyla akispūdis, blog÷ja regos nervo kraujotaka [218, 108]. Tačiau yra studijų, kurios nenustato padid÷jusios glaukomos tikimyb÷s tarp rūkančiųjų [109]. Atlikta tyrimų, kurie parod÷, kad nikotinas pagerina regos nervo kraujotaką [228].
DR sąsajos su rūkymu n÷ra visiškai aiškios. Pastarojo dešimtmečio epidemiologin÷s studijos rūkymą vertina kaip nepagrindinį DR rizikos veiksnį ar neturintį įtakos DR paplitimui bei progresavimui [100, 138, 199]. Manoma, kad rūkymas gali padidinti kraujagyslių endote-lio augimo faktoriaus kiekį ir tuo pačiu padidinti CD komplikacijų tikimybę [257].
Nors nikotino ir rūkymo įtaka periferin÷ms ir stambiosioms kraujagysl÷ms yra gana plačiai išnagrin÷ta, tačiau akies stambiųjų ir smulkiųjų kraujagyslių kraujotakos tyrimų, besisiejančių su šiais rizikos veiksniais, iki šiol atlikta nedaug. Apžvelgus akies kraujotakos ir rūkymo sąsajų studijas, gaunami prieštaringi rezultatai. Rojanapongpun ir Drance, naudoda-mi transkranijinę doplerinę utragarsinę techniką, nustat÷, kad d÷l nikotino poveikio akies arte-rijos kraujotakos rodikliai padid÷jo [200]. Panašius akies, centrin÷s tinklain÷s bei užpakalinių trumpųjų krumplyno arterijų kraujotakos pokyčius gavo Kaiser ir bendraautoriai [108]. Nau-jais tyrimo metodais tapo įmanoma įvertinti ir smulkiųjų kraujagyslių kraujo srovę. Tamaki ir
bendraautoriai, pasinaudoję lazeriniu taškiniu kraujotakos tyrimo metodu (angl. laser speckle method), surado regos nervo bei gyslain÷s kraujagyslių kraujotakos padid÷jimą po rūkymo [228].Robinson ir bendraautoriai taip pat nustat÷, kad tinklain÷s geltonosios d÷m÷s kapiliarų kraujotaka po rūkymo padid÷jo apie 12 proc. [198]. Kiti mokslininkai pateikia priešingus rezultatus. Morgado ir bendraautoriai., lazerin÷s doplerometrijos būdu (angl. laser Doppler flowmetry), nustat÷, kad tinklain÷s kraujagyslių kraujo srov÷ d÷l rūkymo sumaž÷jo apie 10 proc. bei sutriko autoreguliacijos mechanizmai [174]. Willamson ir bendraautoriai rado sumaž÷jusius akies arterijos kraujotakos greičius rūkantiems asmenims [260].
2.5. Metabolinio sindromo ir jo komponentų sąsajos su akių ligomis
Pastaruosius du dešimtmečius mokslininkus domina palyginti nauja patofiziologin÷ būkl÷ – metabolinis sindromas (MS). Šis sveikatos sutrikimas labiau paplitęs civilizuotose šalyse, susijęs su šiuolaikiniu gyvenimo būdu (mažu fiziniu aktyvumu, blogais mitybos
įpročiais, aplinkos poveikiu) bei genetiniais veiksniais [25, 87]. MS ypač svarbus kardiolo-gams, endokrinologams bei bendrosios praktikos gydytojams. Nagrin÷jant įvairialypius MS etiologijos bei patogenez÷s klausimus, atskleidžiamos vis naujos šio sindromo sąsajos su kito-mis medicinos sritikito-mis, tarp jų ir oftalmologija.
Metabolinis sindromas (MS) – įvairių organizmo metabolinių sutrikimų visuma, apibūdi-nama atsparumu insulinui ar gliukoz÷s netoleravimu, centriniu nutukimu, aterogenine dislipidemija (padid÷jusiu trigliceridų (TG) ir sumaž÷jusiu didelio tankio lipoproteinų (DTL-C) kiekiu kraujyje) ir arterine hipertenzija (AH) [7, 66]. Supratimas apie MS atsirado pakankamai seniai, kai buvo pasteb÷tas ryšys tarp atskirų jo komponentų. Pradininku laikomas švedų mokslininkas E. Kylin, kuris 1923 m. apraš÷ arterin÷s hipertenzijos, hipergli-kemijos ir podagros kompleksą ir jo įtaką širdies ir kraujagyslių ligoms [181]. Iki XX a. pabaigos buvo vartojami įvairūs MS terminai: atsparumo insulinui sindromas, mirtinas kvartetas, X sindromas [79, 111]. Tikslesnis MS apibr÷žimas atsirado tada, kai 1998 m. PSO suformulavo ir pateik÷ visuotiniam naudojimui vienus pirmųjų MS diagnostikos kriterijus [196]. 2001 m. Nacionalin÷s cholesterolio mokymo programos „Suaugusiųjų gydymo gair÷s III“ (NCEP/ATP III) ekspertai pasiūl÷ klinikin÷je praktikoje lengvai pritaikomus ir pakankamai patikimus MS diagnostikos kriterijus, kuriuose didžiausias d÷mesys skiriamas ŠKL rizikos veiksniams [66]. Po ketverių metų radosi Tarptautin÷s diabeto federacijos (IDF) vertinimo kriterijai, kuriems nustatyti taip pat nereikia didelių l÷šų ir sud÷tingos technikos, o esminiu kriterijumi laikomas centrinis nutukimas, kurio ribos koreguotos pagal etnines grupes [7]. Kadangi pasaulyje susidom÷jimas metaboliniu sindromu did÷ja, o MS vertinimo klasifi-kacijų yra gana daug, susiduriama su problema, kurie kriterijai gal÷tų būti naudojami
visuo-tinai. Lietuvoje taip pat kol kas n÷ra bendro susitarimo, kurios MS klasifikacijos reik÷tų laikytis. Daugelis mokslininkų ir medicinos praktikų mano, kad artimiausiomis Lietuvai praktine ir finansine prasme būtų NCEP/ATP III ar IDF klasifikacijos [58, 139].
MS svarbą visuomen÷s sveikatai rodo didelis jo paplitimas nepriklausomai nuo skirtingų kriterijų naudojimo. Cameron ir bendraautoriai, apibendrinę daugelio pasaulio šalių MS epidemiologinius duomenis pagal įvairias klasifikacijas, pasteb÷jo, kad MS ir jo komponentų paplitimas priklauso nuo genetinių skirtumų, mitybos, fizinio aktyvumo, populiacijos amžiaus ir lyties, kūno sandaros. Jų duomenimis, didžiausias MS paplitimas pagal NCEP/ATP III kriterijus nustatytas 45–49 m. amžiaus vietiniams amerikiečiams (56,7 proc. moterų ir 43,6 proc. vyrų), mažiausias – 30–64 m. amžiaus prancūzams (7,0 proc. moterų ir 10,0 proc. vyrų) [25]. Lietuvoje, įvairių studijų duomenimis, MS pagal NCEP/ATP III kriterijus nustatytas 19,4 proc. vyrų ir 26,3 proc. moterų [58], pagal IDF kriterijus – 28,1 proc. vyrų ir 16,6 proc. moterų [78].
Pastarųjų dešimtmečių tyrimai rodo, kad nuolat did÷jantis sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis, cukriniu diabetu, bendras mirtingumas, mirštamumas nuo ŠKL gali būti siejamas su MS plitimu [97, 161]. Sergančiųjų metaboliniu sindromu pacientų santykin÷ ŠKL rizika yra 1,5–3 kartus didesn÷, o antro tipo CD rizika vidutiniškai penkis kartus didesn÷, palyginti su tais, kuriems šio sindromo n÷ra [80, 162, 180]. Įvairių studijų duomenimis, MS didina bendro mirtingumo riziką 1,27–1,47 karto, o mirštamumo nuo ŠKL riziką – du–tris kartus [91, 93]. Tyrin÷jant įvairių organizmo būklių bei ligų etiologiją ir patogenezę, paaišk÷jo, kad MS gali sietis ne tik su širdies ir kraujagyslių, endokrinine sistemomis, bet ir kv÷pavimo, virškinamojo trakto, lyties organų sistemomis [195, 254, 263].
Apžvelgus medicinos mokslin÷s literatūros šaltinius, pastebima, kad tyrimai, nagrin÷jantys akių pakitimų sąsajas su MS, yra labai negausūs. Pagrindiniu tyrimo objektu yra tapę tinklain÷s kraujagyslių pakitimai, kaip MS komponentų (AH bei hiperglikemijos) tikslin÷s pažeidimo vietos [38, 115, 176, 264]. Asmenims, kuriems yra MS, dažniau pasitaiko
įvairių tinklain÷s mikrocirkuliacin÷s sistemos pakitimų nepriklausomai nuo amžiaus, lyties, ras÷s, išsilavinimo, rūkymo bei alkoholio vartojimo [264]. Neaiškus MS komponentų sinerginis poveikis tinklain÷s kraujagysl÷ms: vieni tyr÷jai nurodo, kad, daug÷jant MS komponentų, dažn÷ja mikrokraujagyslinių pakitimų tinklain÷je, kiti šio poveikio nenustato [115, 264]. Bojarskien÷, nagrin÷jusi MS ir lęšiukų pakitimų sąsajas vidutinio amžiaus kauniečiams, nustat÷, kad MS reikšmingai susijęs su padid÷jusia kataraktos tikimybe moterims [17]. Tačiau išsamių studijų, kurios sietų MS su l÷tin÷mis degeneracin÷mis akių ligomis, kol kas dar n÷ra, nors atskirų MS komponentų ryšys su šiomis akių ligomis plačiai aprašomas.
2.5.1. Arterin÷ hipertenzija ir akių pakitimai
Akies kraujagyslių pakitimai. Daugelio studijų duomenimis, padid÷jęs arterinis kraujo-spūdis – dažniausiai nustatomas MS komponentas [6, 58, 78] . AH poveikį mikrocirkuliacinei sistemai in vivo galima steb÷ti akies jungin÷s bei tinklain÷s kraujagysl÷se, o šių kraujagyslių pakitimai gali būti laikomi ankstyvaisiais net ikiklinikinių stadijų AH ir MS žymenimis [49, 150, 155, 176, 213]. Nustatyta hipertenzin÷ retinopatija, net nesant kitų organų pažeidimo, gali būti kraujospūdį mažinančio gydymo indikacija [31]. Wong ir bendraautoriai, apibendrinę nuo 1990 m. atliktas epidemiologines studijas, pasteb÷jo, kad hipertenziniai tinklain÷s krauja-gyslių pakitimai dažnai aptinkami jau keturiasdešimtmečiams ir vyresniems, kartais net ir nesant arterin÷s hipertenzijos anamnez÷s, o retinopatijos paplitimas populiacijoje svyruoja tarp 2–15 proc. ir did÷ja priklausomai nuo amžiaus. Tyr÷jų nuomone, gana plačios tinklain÷s kraujagyslių pakitimų paplitimo ribos gali būti d÷l skirtingų tyrimo metodų: pvz., tiriant tinklain÷s kraujagysles tiesiogin÷s oftalmoskopijos būdu, nustatomas mažesnis hipertenzin÷s retinopatijos paplitimas [269]. Beaver Dam tyr÷jai apskaičiavo, kad d÷l AH tinklain÷s krauja-gyslių pakitimų tikimyb÷ su kiekvienu amžiaus dešimtmečiu padid÷ja du kartus. Stipresnis padid÷jusio kraujospūdžio ir tinklain÷s kraujagyslių pakitimų ryšys nustatomas jaunesnio amžiaus asmenims, nes vyresniems jį iškraipo aterosklerotinai ir kiti pakitimai [266]. Ilgas steb÷jimo ir analiz÷s laikotarpis įrodo, kad hipertenzin÷s retinopatijos klinikin÷ svarba yra didel÷ – ji tiesiogiai siejama su ŠKL, pvz.: insultu, širdies nepakankamumu, mirštamumu nuo ŠKL [262, 267, 271]. Gaus÷jant mokslinių studijų, išaišk÷jo, kad tinklain÷s kraujagyslių hipertenziniai pakitimai, pirmą kartą aprašyti M. Gunn 19 a. pabaigoje, v÷liau klasifikuoti pagal Wagener-Keith-Barker (1936 m.), taip pat gali būti sąlygoti amžiaus [35, 150], atero-skleroz÷s [231] ar kitų ligų, nesusijusių su hipertenzija, pvz., migrena, anemija [5, 201].
Sergant arterine hipertenzija tinklain÷s kraujagyslių pakitimai atsiranda laipsniškai. Pradi-n÷je vazokonstrikciPradi-n÷je stadijoje pirmiausia padid÷ja arterijų tonusas, kliniškai pasireiškiantis visų arterijų susiaur÷jimu. Užsitęsus vazokonstrikcijai, pakinta kraujagyslių sienel÷s: jos sto-r÷ja, vystosi hiperplazija, hialinin÷ degeneracija (sklerozin÷ stadija). Tinklain÷s kraujagyslių spindis darosi netolygus, pakinta vingiuotumas, v÷liau išryšk÷ja arterijų ir venų susikirtimo požymiai, praplat÷ja arterijų šviesos refleksas. Jei kraujospūdis ir toliau nekontroliuojamas, d÷l tinklain÷s ir kraujagyslių barjero pažeidimo, nekrozavus kraujagyslių endotelio ląstel÷ms bei lygiesiems raumenims, susidaro aneurizminiai sienelių praplat÷jimai, kraujosruvos, kieti ir „vatos“ eksudatai tinklain÷je (eksudacin÷ stadija). Piktybin÷s hipertenzijos ataka gali sukelti regos nervo disko paburkimą [269].
Panašūs kraujagyslių pokyčiai būna ne tik tinklain÷je, bet ir akies obuolio jungin÷je [49, 215, 216, 276]. Ieškant sąsajų su įvairiais rizikos veiksniais ir paralelių su tinklain÷s
krauja-gyslių pakitimais, akies obuolio jungin÷s tyrimuose svariai prisid÷jo ir Lietuvos mokslininkai [11, 42, 101]. Daugelis autorių nurodo, kad jungin÷s kraujagyslių pakitimai atsiranda dar anksčiau nei tinklain÷je, o junginių biomikroskopiją atlikti yra ženkliai paprasčiau, reikia mažiau pasiruošimo bei įrangos [49, 215, 276]. Siekiant objektyvizuoti akies obuolio jungin÷s pakitimus, jau nuo 1965 m. buvo pasiūlyta naudoti jungin÷s mikrocirkuliacijos pakitimus apibendrinančią sistemą, pagal kurią patologinio požymio išreikštumas apibūdinamas tam tikru balu. Tačiau ši balų sistema – konjunktyvinis indeksas – taip pat pasirod÷ nepakankamai objektyvi, kadangi d÷l įvairių autorių skirtingų kriterijų nebuvo vieningos vertinimo sistemos [191]. V÷liau naudota kraujagyslių kalibrometrija, įgalinanti kiekybiškai vertinti jungin÷s ir tinklain÷s kraujagysles [24]. Dabartiniai kraujagyslių matavimai atliekami įvairiai: fotogra-fuojant, filmuojant, o vertinami kompiuterine foto ar televaizdo analize [35, 49, 88, 216]. Nors metodai gana sud÷tingi, tačiau, atsiradus skaitmeninei fotografijai, skenuojančiam laze-riniam oftalmoskopui, tyrimai prad÷ti taikyti net ir ilgalaik÷se epidemiologin÷se studijose [150, 213]. Naujos technologijos praplečia supratimą apie ikiklinikinius kraujagyslių pakiti-mus, padeda nustatyti „normos ribas“ įvairaus amžiaus asmenims.
Glaukoma. Pastarųjų dešimtmečių mokslas plačiai nagrin÷ja kraujagyslin÷s kilm÷s regos nervo disko pažeidimo svarbą pirminei atviro kampo glaukomai. Manoma, kad aukštas AKS gali didinti smulkiųjų regos nervo disko kraujagyslių pažeidimo tikimybę [147]. Tačiau studijų duomenys apie AH, sistolinio bei diastolinio kraujospūdžių ryšį su PAKG yra gana prieštaringi. Vienų tyrimų duomenimis, tarp sergančiųjų pirmine atviro kampo glaukoma buvo daugiau pacientų, sergančių arterine hipertenzija [19, 141, 146]. Roterdamo studija nu-stat÷, kad arterin÷ hipertenzija daugiau kaip du kartus padidina PAKG tikimybę (ŠS = 2,33, 95 proc. PI 0,99–5,47), tačiau padid÷jusios normalaus akispūdžio glaukomos tikimyb÷s nerado [56]. V÷liau, apibendrinę trijų kohortų rezultatus, šios studijos tyr÷jai aiškių sąsajų tarp kraujospūdžio ir PAKG nerado, tik nustat÷, kad padid÷jęs diastolinis kraujospūdis didina normalaus akispūdžio glaukomos tikimybę [92]. Kiti tyr÷jai neišaiškina AH ir glaukomos priklausomyb÷s [103, 194]. Glaukomos ir kraujospūdžio patogenez÷s ryšio ieškoma smulkiausiose struktūrose: akies krumplyno ataugų epitelis prilyginamas inkstų distalinių kanal÷lių epiteliui, kuriame vyksta pagrindin÷ Na+–K+ pernašos apykaita. Pernelyg didel÷ natrio koncentracija sukelia ne tik sisteminę hipertenziją, bet paveikia ir krumplyno epitelio natrio apykaitą – did÷ja akies skysčio gamyba, o kartu ir intraokulinis spaudimas [141]. Krumplyne randami gliukokortikosteroidų bei mineralkortikoidų receptoriai. Seniai yra žino-ma, kad gliukokortikosteroidai didina akispūdį: daugiau kaip trečdaliui visų žmonių ir beveik 90 proc. sergančiųjų glaukoma gliukokortikosteroidų terapija didina akispūdį [13].
Ieškodami glaukomos ir AKS sąlyčio taškų, tyr÷jai didelę reikšmę skiria perfuziniam spaudimui (PS) (PS=arterinis kraujospūdis–akispūdis). Remiantis glaukomos kraujagyslin÷s patogenez÷s prielaida, žemas kraujospūdis neužtikrina pakankamo PS, sutrinka kraujotaka regos nervo diske, vystosi glaukominiai pakitimai [147]. Esant žemam PS, nustatoma tris– penkis kartus didesn÷ glaukomos tikimyb÷ [92, 147]. Taip pat atkreipiamas d÷mesys į žemą bendrą kraujo spaudimą naktį, d÷l kurio pablog÷ja akies nervo kraujotaka ir vystosi nervo pažeidimai [241]. Prieštaringa AH ir žemo PS sąsajų su glaukoma situacija rodo, kad glaukominei neuropatijai svarbūs ne tik PS, bet ir sutrikę kraujagyslių autoreguliacijos mechanizmai [74].
Katarakta. Kataraktos ir padid÷jusio kraujospūdžio sąsajos yra gana prieštaringos. Beaver Dam, Aravind studijos nustat÷ žievin÷s ir užpakalin÷s pokapsulin÷s kataraktos ryšį su padid÷-jusiu kraujospūdžiu [124, 182], Physicians’ Health studija – kataraktos ir tik padid÷jusio SAKS ryšį vyrams [209], Barbados studija – kataraktos ir padid÷jusio DAKS ryšį juoda-odžiams [149]. Kiti kataraktos ir AH sąsajų nenustato [4, 54, 75]. Taip pat n÷ra aišku, koks yra kataraktos ir antihipertenzinio gydymo ryšys. Vision Impairment Project mokslininkai nustat÷, kad vartojantiems kalcio kanalų blokatorius ilgiau kaip penkerius metus pacientams padid÷ja užpakalinių pokapsulinių sluoksnių kataraktos išsivystymo galimyb÷ (ŠS = 2,9, PI 1,2–6,9) [175]. Tikslus AH ir kataraktos ryšio biologinis mechanizmas kol kas nežinomas. Viena galimų prielaidų, kaip nurodo Lee ir bendraautoriai, tai lęšiuko kapsulių baltymų pokyčiai d÷l sutrikusios tarpmembranin÷s pernašos ir pralaidumo [144].
Amžin÷ geltonosios d÷m÷s degeneracija. Arterin÷ hipertenzija gali sutrikdyti kraujotaką ir tinklain÷s geltonojoje d÷m÷je bei gyslain÷je, sukeldama vietinę išemiją ir sunkindama medžiagų apykaitos produktų pasišalinimą [14]. Manoma, kad ilgai užsitęsusi AH skatina gyslain÷s kraujagyslių aterosklerozinius pakitimus ir blogina kraujotaką, didindama AGDD tikimybę [36]. Metelitsina ir bendraautoriai, matavę gyslain÷s kraujotakos greitį lazerin÷s doplerometrijos būdu AGDD sergantiems pacientams, nustat÷, kad AH turinčių asmenų kraujotaka yra 16,7 proc. l÷tesn÷ (p = 0,02), lyginant su tais, kurių arterinis kraujo spaudimas normalus [164]. Roterdamo studija apskaičiavo, kad, esant sistoliniam kraujospūdžiui iki 159 mm Hg, AGDD rizika padid÷ja 1,7 karto ir 1,87 karto, kai SAKS didesnis nei 160 mm Hg [248]. Japonų Hisayama tyr÷jai nustat÷ 59 proc.didesnę AGDD tikimybę vyrams, kuriems buvo AH, lyginant su normalų kraujospūdį turinčiais vyrais [166]. Atvejo-kontrol÷s AREDS grup÷ nustat÷ teigiamą ryšį tarp diastolinio kraujospūdžio ir antihipertenzinių vaistų vartojimo ir eksudacin÷s AGDD, bet ne sausos AGDD [86]. Tačiau Blue Mountains, Uolu, Reykjavik, Beijing studijos AGDD paplitimo ryšio su AKS nenustat÷ [9, 85, 224, 275]. Beaver Dam
studija tik po 10 metų pakartotinai 2003 m. ištyrus kontingentą nustat÷ padid÷jusio SAKS sąsajas su pradine ir v÷lyva AGDD [132].
Diabetin÷ retinopatija. Daugelio epidemiologinių tyrimų rezultatai rodo, kad padid÷jęs AKS laikomas vienu pagrindinių diabetin÷s retinopatijos atsiradimo ir progresavimo rizikos veiksnių [89, 116, 138, 199, 223, 230, 249]. Dažniau tyrimuose randamos stipresn÷s sistolinio nei diastolinio AKS sąsajos su DR [116, 230]. UKPDS apskaičiavo, kad esant sistoliniam AKS 125–139 mm Hg DR paplitimo santykin÷ rizika – 1,5 (95 proc. PI 1,2–2,6), o virš 140 mm Hg – padid÷ja iki 2,8 (95 proc. PI 2,2–3,5), tačiau nerado sistolinio AKS ir DR progresavimo ryšio [223]. Roy ir bendraautoriai, ištyrę 725 New Jersey studijos I tipo CD sergančius afroamerikiečius, nustat÷ didesnę kaip 3,5 karto proliferacin÷s DR atsiradimo tikimybę ir 2,5 karto geltonosios d÷m÷s edemos atsiradimo tikimybę tiriamiesiems, kuriems buvo padid÷jęs AKS [199]. DR atsiradimui ir progresavimui svarbi griežta hipertenzijos kontrol÷: taikant efektyvų antihipertenzinį gydymą rečiau pasitaiko kraujagyslinių diabetinių komplikacijų, rečiau prireikia panaudoti lazerinį gydymą [245]. Tačiau ne visos studijos nustato, kad medikamentinis AH gydymas siejasi su padid÷jusia DR tikimybe [250].
2.5.2. Hiperglikemija ir akių pakitimai
Akies kraujagyslių pakitimai. Padid÷jęs gliukoz÷s kiekis kraujo plazmoje dar ikiklini-kin÷je CD stadijoje gali sukelti tinklain÷s kraujagyslių pakitimus, kaip antai: venų išsipl÷timą, arterijų susiaur÷jimą, praplat÷jusį šviesos refleksą arterijose [114, 179]. Kai kurių tyrimų duomenimis, su hiperglikemija susiję atskiri tinklain÷s kraujagyslių pakitimai gali didinti tikimybę susirgti CD. Australijos AusDiab studija penkerių metų kohortoje tiriamiesiems, kurių susiaur÷jusios arterijos, nustat÷ du kartus didesnę tikimybę susirgti CD, lyginant su tais, kuriems šio požymio nebuvo [179]. Blue Mountains tyr÷jai nustat÷, kad per penkerius metus 3,5 proc. tiriamųjų, kurie nesirgo CD, bet tur÷jo retinopatijos požymių, susirgo CD [39]. Wong ir bendraautoriai taip pat nustat÷, kad per trejus metus 4,7 proc. sveikų asmenų, kurie tur÷jo retinopatijos požymių, išsivyst÷ CD. Tačiau tiems, kuriems buvo šeimin÷ CD anamne-z÷, naujų CD atvejų išsivyst÷ dvigubai dažniau – 10,4 proc. [270]. Šie d÷sningumai perša išvadą, kad tinklain÷s kraujagyslių pažeidimus lemia daugialyp÷ etiologija, o esant šeiminei CD anamnezei, tinklain÷s pakitimai gali būti ikiklinikinių CD stadijų rodiklis [39]. Akies smulkiųjų kraujagyslių skersmens pokyčiai dažnai būna pirmieji DR atsiradimo bei progresa-vimo požymiai [120, 155, 270], o kraujagyslių patologiniai požymiai netgi dažnesni ir gauses-ni akies obuolio jungin÷je nei tinklain÷je [45, 188].
Glaukoma. Manoma, kad tiek padid÷jęs gliukoz÷s kiekis kraujyje, tiek CD gali būti PAKG rizikos veiksnys, tačiau mokslinių tyrimų duomenys yra labai įvairūs. Bonovas ir
bendraautoriai, atlikę 7 momentinių ir penkių atvejo-kontrol÷s studijų metaanalizę, penkiose studijose nustat÷ statistiškai reikšmingą teigiamą ryšį tarp CD ir PAKG ir tik vienoje – neigiamą, tačiau statistiškai nereikšmingą [21]. Roterdamo studija 1996 m. nustat÷ tris kartus didesnę PAKG paplitimo tikimybę sergant CD, nors 1997–1999 m. pakartotiniame kohortos tyrime ši tikimyb÷ sumaž÷jo iki 1,4 ir tapo statistiškai nepatikima [52]. Škotų DARTS (angl. the Diabetes Audit and Research in Tayside Study) tyr÷jai nenustat÷ CD ir PAKG sąsajų [61], o JAV OHTS (angl. the Ocular Hypertension Treatment Study) nustat÷, kad CD net mažina PAKG riziką [76]. Prieštaringus epidemiologinių tyrimų rezultatus gali sąlygoti atrankos klaidos, nes sergantieji cukriniu diabetu dažniau lankosi akių ligų kabinetuose ir jiems glaukoma gali būti aptikta anksčiau [52]. Vis d÷lto aiškaus patofiziologinio CD ir PAKG sąveikos mechanizmo n÷ra. Gali būti, kad d÷l hiperglikemijos padid÷ja osmosinis gradientas, sukeliantis intraokulinio skysčio pagaus÷jimą [169]. Li ir bendraautoriai nustat÷, kad hipergli-kemija didina trabekuliniame tinkle esančio tarpląstelinio matrikso komponento fibronektino, kuris trikdo skysčio nutek÷jimą, sintezę [152]. Japonų mokslininkai pasteb÷jo, kad CD sergančioms žiurk÷ms daugiau žūva tinklain÷s ganglijinių ląstelių [186].
Katarakta. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad ilgalaik÷ hiperglikemija sukelia lęšiuko skaidrumo pakitimus [99, 121, 128, 145]. Hiperglikemija – pagrindin÷ CD klinikin÷ išraiška, tod÷l populiacijos studijose dažniau aktuali CD, kaip sisteminio medžiagų apykaitos sutriki-mo, ir kataraktos problema [4, 54, 75, 121, 175]. CD siejamas su beveik visais kataraktos ti-pais, dažniausiai – užpakalinių pokapsulinių ir žievinių sluoksnių [54, 75, 99, 128, 145, 175, 182]. Vision Impairment Project tyr÷jai, ištyrę penkerių metų kohortą, apskaičiavo, kad CD sergantiems asmenims užpakalinių pokapsulinių sluoksnių kataraktos atsiradimo tikimyb÷ buvo didesn÷ nei žievinių sluoksnių [175]. CD sąsajos su branduoline katarakta yra abejoti-nos, nes daugelis tyrimų jų nenustato [54, 75, 145, 175], o AREDS netgi nurodo atvirkštinį ryšį [4]. Prancūzijos POLA studija nustat÷ padid÷jusią įvairaus tipo kataraktų riziką priklausomai nuo CD trukm÷s: sergant CD mažiau kaip 10 m., mišrios, užpakalinių pokapsulinių ir žievinių sluoksnių kataraktų rizika buvo 1,37 karto, o sergant daugiau kaip 10 m. – 2,72 karto didesn÷, lyginant su sveikaisiais. Branduolin÷s kataraktos rizika did÷jo esant CD trukmei virš 10 m. (ŠS = 1,47, 95 proc. PI 0,60–3,62) [54]. Katarakta sergantiesiems cukriniu diabetu atsiranda jaunesniame amžiuje, lyginant su nesergančiais CD [149], taip pat priklauso ne tik nuo CD trukm÷s, bet ir glikemijos kontrol÷s, kurią parodo glikolizintas hemoglobinas HbA1C [121, 128, 149]. Tačiau Beaver Dam studijos tyr÷jai per penkerius
metus CD sergantiems asmenims nustat÷ ne tiesioginę, o atvirkštinę HbA1C ir kataraktos
priklausomybę: glikolizintam Hb sumaž÷jus vienu procentu 15 proc. padid÷jo branduolin÷s kataraktos ir 12 proc. žievin÷s kataraktos tikimyb÷. Panašūs rezultatai gauti ir ankstesniuose
šios studijos etapuose, tod÷l pagrindiniu CD ir kataraktas siejančiu veiksniu laikoma CD trukm÷ [128]. Diabetiniai lęšiuko pakitimai turi svarbią reikšmę daugiaveiksn÷je kataraktoge-nez÷je. Naujausiais literatūros duomenimis, pagrindinis kataraktos patogenez÷s mechanizmas yra vandenyje tirpių lęšiuko baltymų oksidacinis pažeidimas. Baltymų glikoliz÷s metu atsipa-laidavę superoksido ir vandenilio peroksido radikalai, ydingo glikozilinimo produktai (AGE – angl. advanced glycation end-products), pažeidžia lęšiuko epitelio bei skaidulų ląstelių membranas, sukeldami baltymų ir lipidų oksidaciją. Ląstel÷se sutrinka elektrolitų pusiaus-vyra, susidaro viduląstelin÷ edema ir padid÷ja viduląstelinis spaudimas. Ląstelių DNR pažei-dimas sukelia apoptozę, tod÷l pažeidžiamas lęšiuko struktūrų vientisumas – vystosi katarakta. Nevisiškai aiškus CD ir branduolin÷s kataraktos ryšys. Hipotetiškai galvojama, kad lęšiuko branduolys yra seniausia ir mažiausiai metaboliškai aktyvi struktūra, tod÷l pagrindinis žalingas oksidacinis poveikis tenka jaunesniems, labiau paviršiuje esantiems žieviniams ir pokapsuliniams lęšiuko sluoksniams [187, 239].
Amžin÷ geltonosios d÷m÷s degeneracija. Hiperglikemijos ar CD ir AGDD ryšiui įrodyti duomenų kol kas nepakanka. Beaver Dam studija nustat÷ CD ir v÷lyvos eksudacin÷s AGDD ryšį tik vyrams, tačiau ryšio nerado tarp CD ir ankstyvos AGDD [131], Hisayama – AGDD ir CD ryšį tik moterims [166], o AREDS – CD ir neovaskulin÷s AGDD ryšį abiem lytims [3]. Blue Mountains grup÷ ištyr÷, kad CD statistiškai patikimai didino tik geografin÷s atrofijos tikimybę (ŠS = 4,0, 95 proc. PI 1,06–10,3), o nesergančių CD sąsajų tarp glikemijos ir įvairių AGDD formų nerado [171]. Lietuvoje taip pat buvo nagrin÷jama ši priklausomyb÷: Cimbalas ir bendraautoriai nustat÷, kad hiperglikemija 40–64 m. asmenims didino AGDD tikimybę (vyrams – ŠS = 2,35, 95 proc. PI 1,18–4,68, moterims – ŠS = 2,48, 95 proc. PI 1,19–5,17) [34]. Pastaruoju metu CD ir AGDD patogenezinio ryšio bandoma ieškoti ir per uždegimo žymenis – plazmos fibrinogeną, C reaktyvųjį baltymą. Manoma, kad šie žymenys gali būti tiek diabetin÷s retinopatijos, tiek AGDD rizikos veiksniais [46, 247]. CD, žalingas hiperglike-mijos poveikis sukelia gyslain÷s kraujagyslių, tinklain÷s pigmentinio epitelio ar Brucho mem-branos funkcinius bei morfologinius pakitimus [158], o tai gali skatinti AGDD atsiradimą.
2.5.3. Nutukimas ir akių pakitimai
Įvairūs populiacijos tyrimai parod÷, kad nutukimas yra svarbus rizikos veiksnys amži-n÷ms akių ligoms išsivystyti [26, 99, 127, 210]. Nutukimui vertinti naudotą dydį – KMI pasta-ruoju metu keičia kitas išvestinis dydis – juosmens-klubų apimties santykis. Pasteb÷ta, kad šis rodiklis geriau atspindi pilvinį (visceralinį) nutukimą, stipriau koreliuoja su amžin÷mis akių ligomis [99, 127, 210].
Akies kraujagyslių pakitimai. Savarankišką nutukimo poveikį smulkiosioms kraujagys-l÷ms įrodyti yra gana sunku, nes dažniausiai jis siejasi su AH, dislipidemija ir atsparumu insulinui [51]. Negausiuose mokslo darbuose nutukusiems žmon÷ms dažniausiai randamos platesn÷s tinklain÷s venos, lyginant su normalaus svorio žmon÷mis [28]. Blue Mountains studija, po penkerių metų pakartotinai ištyrus vyresnę nei 49 m. populiaciją, nustat÷, kad, plat÷jant tinklain÷s venoms, did÷ja tikimyb÷ nutukti (ŠS = 1,8, 95 proc. PI 1,0–3,1) [256]. ARIC (angl. the Atherosclerosis Risk in Communities) nustat÷ patikimą priklausomybę tarp sumaž÷-jusio arterijų-venų skersmens santykio, arterijų-venų susikirtimo simptomo ir padid÷sumaž÷-jusio KMI [135], o Roterdamo studija – išsipl÷tusių venų ir didesnio klubų-juosmens apimties santykio [95]. Nutukimo patogenezinis poveikis smulkiosioms kraujagysl÷ms iki šiol lieka ne visai aiškus. Serne ir bendraautoriai eksperimentuodami su žiurk÷mis aptiko riebalų ląstel÷se išsiskiriančias aktyvias medžiagas – adipokinus (laisvosios riebalų rūgštys, adiponektinas, leptinas), kurios, kaip manoma, tiesiogiai slopina smulkiausių arterijų vazodilatacinę funkciją ir taip sutrikdo kapiliarinę kraujotaką [212]. Neatmetama ir nutukusiems žmon÷ms išsivysčiusio oksidacinio streso poveikio galimyb÷ kraujagyslių endotelio ląstel÷ms [189].
Glaukoma. Nors mokslinių tyrimų duomenų nepakanka įrodyti, kad nutukimas gal÷tų būti glaukomos rizikos veiksnys [73, 194], tačiau kai kurie tyr÷jai nustato tiesioginę priklau-somybę tarp padid÷jusio akispūdžio ir nutukimo [117, 129, 143, 184]. Lee ir bendraautoriai nustat÷, kad KMI patikimai tiesiogiai siejasi su akispūdžiu tik vyrams, o Mori ir bendraauto-riai ne tik momentin÷je, bet ir ilgalaik÷je studijoje tokią priklausomybę nustat÷ abiem lytims [117, 143]. Šių sąsajų patofiziologiniai mechanizmai aiškinami įvairiai. Nutukusiems asme-nims akiduob÷je pagaus÷jęs riebalinis audinys spaudžia episklerines venas ir d÷l to l÷t÷ja akies skysčio nutek÷jimas uveoskleriniais takais [117, 129, 143, 184]. Taip pat šį nutek÷jimą gali l÷tinti d÷l nutukimo padid÷jęs kraujo klampumas [117, 143]. Akispūdį gali didinti gliukokortikosteroidai, kurių sekrecija nutukusiems žmon÷ms dažnai būna padid÷jusi [129].
Katarakta. Kol kas n÷ra vieningos nuomon÷s apie nutukimo įtaką kataraktos vystymuisi ir progresavimui. Schaumberg ir bendraautoriai 12 metų kohortoje nustat÷ 1,4 karto didesnę kataraktos išsivystymo tikimybę tiriamiesiems, kurių KMI ≥ 30, lyginant su tiriamaisiais, kurių KMI < 22, taip pat 1,31 karto didesnę kataraktos išsivystymo tikimybę tiriamiesiems, kurie pagal juosmens-klubų apimties santykį pateko į viršutinę kvintilę, palyginti su apatin÷je esančiais tiriamaisiais [210]. Leske ir bendraautoriai taip pat nustat÷ padid÷jusią žievinių sluoksnių kataraktos riziką juodaodžiams, kurių juosmens-klubų apimties santykis yra padid÷jęs [149]. Salisbury projekte buvo prieita prie išvados, kad žmon÷ms, kurių KMI ≤ 17,0, yra padid÷jusi branduolin÷s (ŠS = 1,47, PI 1,21–1,79) ir užpakalinių pokapsulinių sluoksnių (ŠS = 1,18, PI 0,76–1,83) kataraktos tikimyb÷, o nutukusiems, kurių KMI ≥ 33,5, – žievinių
sluoksnių kataraktos tikimyb÷ (ŠS = 1,2, PI 1,06–1,36) [26]. Indijos populiacijos tyrimai nu-rodo atvirkštinę KMI ir visų tipų kataraktos priklausomybę: maž÷jant KMI, kataraktos tikimyb÷ did÷ja, o did÷jant klubų-juosmens apimties santykiui, kataraktos tikimyb÷ maž÷ja. Priežastys n÷ra labai aiškios. Galvojama, kad žemesnio ekonominio lygio šalyse dauguma populiacijos nepakankamai maitinasi, d÷l to organizme trūksta mikroelementų, dažniau sergama viduriavimą sukeliančiomis ligomis. Visa tai neužtikrina pakankamo antioksidacinio poveikio [182]. Priešingus rezultatus gavę mokslininkai pirmiausia nutukimą sieja su gliu-koz÷s apykaitos sutrikimais, atsparumu insulinui. D÷l šių sutrikimų išsivystęs CD – kataraktos rizikos veiksnys [99, 128, 149]. Nutukusiems asmenims dažnai būna padid÷jusi šlapimo rūgš-ties koncentracija. Ši organin÷ medžiaga taip pat gali skatinti kataraktos vystymąsi [145].
Amžin÷ geltonosios d÷m÷s degeneracija. Antsvorio bei nutukimo ryšį su AGDD tiria daugelis populiacijos studijų, tačiau rezultatai esti prieštaringi. Padid÷jusio KMI ryšys su
įvairių stadijų AGDD buvo nustatytas AREDS, Physicians’ Health, Blue Mountains studijose [3, 208, 217]. Beaver Dam tyr÷jai nustat÷ stipresnes sąsajas tarp juosmens-klubų santykio ir visų stadijų AGDD nei tarp padid÷jusio KMI ir AGDD. Taip pat šiame tyrime nustatytas stipresnis juosmens-klubų santykio ir AGDD ryšys moterims nei vyrams. Autoriai dar kartą
įrod÷, kad tikslingiau naudoti juosmens–klubų santykio dydį ieškant nutukimo sąsajų su akių pakitimais, nes moterims ir vyrams šio santykio norma yra skirtinga, kai tuo tarpu KMI – vienoda [127]. Manoma, kad nutukusiems d÷l kalorijų pertekliaus, nesveikos mitybos vystosi oksidacinis stresas – vienas iš pagrindinių AGDD patogenezinių veiksnių. Randama, kad nutukę žmon÷s mažiau vartoja karotinoidų ir kitų antioksidantų [2, 85]. Kitos studijos, neradusios AGDD ir nutukimo priklausomyb÷s, priskiria didesnę svarbą kitiems rizikos veiksniams, kaip antai amžiui, genetiniam polinkiui bei aplinkos poveikiui [166, 172].
Diabetin÷ retinopatija. Dažniausiai nutukimas siejamas su II tipo CD, tačiau duomenų apie DR sąsajas tiek su I tipo, tiek su II tipo CD nepakanka. De Block ir bendraautoriai, ištyrę 600 I tipo CD sergančius asmenis, nustat÷, kad retinopatija du kartus dažniau pasitaik÷ antsvorį turintiems asmenims, tačiau daugiaveiksn÷ logistin÷ regresin÷ analiz÷ neparod÷, kad nutukimas būtų nepriklausomas diabetin÷s retinopatijos rizikos veiksnys, nes labiausiai siejosi su arterine hipertenzija [50]. Zhang ir bendraautoriai iš DCCT (angl. the Diabetes Control and Complications Trial) kohortinio tyrimo padar÷ išvadas, kad KMI yra tiek pat svarbus DR rizikos veiksnys sergant I tipo CD, kaip ir diabeto trukm÷ bei metabolin÷ kontrol÷. Nustatyta, kad kiekvienam kg/m2 DR rizika padid÷ja vienu procentu [277]. Hoorn studijos ilgalaikio 10 metų trukm÷s tyrimo duomenimis, padid÷jęs juosmens-klubų apimties santykis, bet ne KMI, didino DR atsiradimo tikimybę sergantiems II tipo CD nepriklausomai nuo amžiaus, lyties, HgA1C lygio, padid÷jusio kraujospūdžio [249]. Naujausios teorijos DR ir nutukimą sieja su
