LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
Antrosios pakopos studijų programa SVEIKATOS PSICHOLOGIJA
POTRAUMINIO STRESO SUTRIKIMO SIMPTOMŲ RAIŠKA
IR JŲ SĄSAJOS SU SOCIALINIU PALAIKYMU BEI ŠIRDIES
DAŽNIO KINTAMUMU REABILITACIJOS EIGOJE
Magistro baigiamasis darbas
Leidžiama ginti Prof. Nida Žemaitienė__________ (Rengimo komisijos pirmininkas, parašas)
II kurso 1 grupės studentas: Justinas Goštautas
Darbo vadovai: Dr. Roza Joffė-Luinienė Linas Leonas
2
TURINYS
TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 PAGRINDINĖS SĄVOKOS... 6 SANTRUMPOS ... 7 1. ĮVADAS ... 8 1.1 Įžanga ... 81.2 Tyrimo objektas, problema, aktualumas, ir naujumas ... 10
1.2.1 Problema ... 10
1.2.2 Tyrimo aktualumas ... 11
1.2.3 Naujumas ... 11
1.3 Darbo tikslas ir uždaviniai ... 12
1.4 Literatūros apžvalga ... 13
1.4.1 Potrauminio streso sutrikimo paplitimas ... 13
1.4.2 Potrauminio streso sutrikimo rizikos veiksniai ... 15
1.4.2 Potrauminio streso sutrikimo reabilitacija ... 18
1.4.3 Potrauminio streso sutrikimas ir suvokiamas socialinis palaikymas ... 20
1.4.4 Potrauminio streso sutrikimas ir širdies dažnio kintamumas ... 22
2. TYRIMO METODAI ... 25
2.1 Tyrimo eiga ir tiriamieji ... 25
2.2 Tyrimo instrumentai ... 28
2.2.1 Potrauminio streso sutrikimas ... 28
2.2.2 Suvokiamas socialinis palaikymas ... 29
2.2.3 Širdies dažnio kintamumas ... 29
2.2.4 Demografiniai klausimai ... 31
2.3 Duomenų analizės metodai ... 31
3
3.1 PTSS simptomų raiška tarp reabilituojamų pacientų ... 32
3.2 Socialinio palaikymo lygis tarp reabilituojamų pacientų ... 35
3.3 Širdies dažnio kintamumas tarp reabilituojamų pacientų ... 38
3.4 Sąsajos tarp PTSS simptomų, socialinio palaikymo ir širdies dažnio kintamumo reabilitacijos eigoje ... 41
4. APTARIMAS ... 45
4.1 Rezultatų aptarimas ... 45
4.2 Tyrimo privalumai ir trūkumai ... 48
4.3 Pasiūlymai tolesniems tyrimams ... 48
5. IŠVADOS ... 50
4
SANTRAUKA
Goštautas, J. (2018). Potrauminio streso sutrikimo simptomų raiška ir jų sąsajos su socialiniu palaikymu bei širdies dažnio kintamumu reabilitacijos eigoje (Sveikatos psichologijos magistro baigiamasis darbas). Moksliniai vadovai: Dr. Roza Joffė-Luinienė, Linas Leonas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos psichologijos katedra: Kaunas. – 49 p.
Potrauminio streso sutrikimas yra plačiai tyrinėtas įvairių šalių gyventojų imtyse. Tačiau šio sutrikimo ryšys su širdies dažnio kintamumu ir suvokiamu socialiniu palaikymu tyrinėtas mažai. Todėl svarbu įvertinti šių kintamųjų sąsajas, siekiant geriau prognozuoti PTSS vystymąsį.
Tikslas: Nustatyti potrauminio streso sutrikimo simptomų raišką ir jų sąsajas su socialiniu palaikymu iš širdies dažnio kintamumu reabilitacijos eigoje.
Tiriamieji: Kauno krizių intervencijos centro pacientai besigydantys pagal 10-ties dienų reabilitacijos programą.
Metodai: Tyrimas atliktas anoniminės apklausos būdu. Tyrimo anketą sudarė klausimai apie potrauminio streso sutrikimo simptomus, socialinio palaikymo ypatybes ir demografinius rodiklius. Potrauminio streso sutrikimo raiškai įvertinti naudotas PSS-SR klausimynas (The Posttraumatic Stress Disorder Symptom Scale - Self-Report version). Suvokiamo socialinio palaikymo lygiui įvertinti naudotas MSPSS klausimynas (Multidimensional Scale of Perceived Social Support).
Rezultatai:
1. 70,8 proc. Kauno krizių intervencijos centre besigydančių pacientų atitinka potrauminio streso sutrikimą siekiančią simptomatiką. Tarp tiriamųjų labiausiai išreikšti vengimo poskalės simptomai. Po reabilitacijos PTSS siekiančią simptomatiką atitiko kas antras pacientas.
2. Kas antras reabilitacijos pacientas pasižymėjo aukštu suvokiamo socialinio palaikymo lygių. Suvokiamas socialinis palaikymas iš draugų buvo reikšmingai mažesnis nei socialinis palaikymas iš šeimos ar partnerio. Po reabilitacijos reikšmingai padidėjo socialinis palaikymas iš partnerio.
3. 2 iš 3 pacientų pagal širdies dažnio kintamumą siekė sveikatos sutrikimo ribas. Po reabilitacijos sveikatos sutrikimo ribas siekė kas antras pacientas.
4. Potrauminio streso sutrikimo simptomai turi sąsajų su socialiniu palaikymu ir ŠDK:
a. Aukštesni socialinio palaikymo iš draugų įverčiai yra susiję su aukštesniais PTSS vengimo skalės įverčiais.
b. Širdies dažnio kintamumo didėjimas yra susijęs su potrauminio streso sutrikimo simptomų mažėjimu reabilitacijos eigoje.
Išvados: Sąsajos tarp potrauminio streso sutrikimo simptomų, socialinio palaikymo ir širdies dažnio kintamumo nevienareikšmės. Reabilitacijos eigoje aptikti pokyčiai tarp tyrimo subjektų reikšmingai susiję tarpusavyje.
Raktiniai žodžiai: potrauminio streso sutrikimas, suvokiamas socialinis palaikymas, širdies dažnio kintamumas.
5
SUMMARY
Goštautas, J. (2018). Posttraumatic stress disorder, perceived social support and heart rate variability among rehabilitation patients: Magister thesis in health psychology. Scientific advisors: Dr. Roza Joffė-Luinienė, Linas Leonas. Lithuanian health sciences university: Kaunas. – 49 p.
Posttraumatic stress disorder is thoroughtly researched in fields of medicine and psychology. However, relations betweet PTSD, HRV and social support are not common subjects. Thus it is important to investigate theese variables in order to better predict outcomes of PTSD disorder.
Aim of the study: The aim is to study prevalence of posttraumatic stress disorder and investigate links betweet perceived social support, PTSD and HRV during rehabilitation.
Subject: Patients in 10 days rehabilitation program after a traumatic event or life crisis. Methods:
Study was conducted using anonymous interviewing method. The questionnaire consisted of questions about PTSD symptoms, social support characteristics and sociodemographic questions. To assess the prevalence of PTSD symptoms we used PSS-SR scale (The Posttraumatic Stress Disorder Symptom Scale - Self-Report version). Perceived social support was assessed by MSPSS scale (Multidimensional Scale of Perceived Social Support).
Results:
1. 70,8 percent of Kaunas Crisis intervention center patients there at clinical posttraumatic stress disorder levels. Highest ptsd level is found in scale of avoidance. 1 out of 2 patients reach clinical PTSD level after the rehabilitation program.
2. 1 out of 2 rehabilitation patients have high perceived social support levels. Social support received from friends is found to be lower than social support from family and significant other. Social support from significant other increased after the rehabilitation.
3. 2 out of 3 rehabilitation patients reach unhealthy HRV levels. After the rehabilitation only 1 out ot 2 patients are unhealthy acording to HRV.
4. Posttraumatic stress disorder appears to be related to perceived social support and HRV a. Perceived social support is related to PTSD avoidance symptom scale.
b. Increase in HRV is related to decrease in PTSD symptoms during rehabilitation. Conclusions: Relation between PTSD, HRV and perceived social support ir ambigous. However, changes in study variables during rehabilitation asociated between each other.
6
PAGRINDINĖS SĄVOKOS
Potrauminio streso sutrikimas – psichikos sutrikimas pasireiškiantis kaip pavėluota ar užsitęsusi reakcija į stresogeninį įvykį ar situaciją, ypač pavojingą arba katastrofišką (ilgalaikę ar trumpalaikę), kuri sukeltų stiprų distresą beveik kiekvienam (TLK-10, 2015).
Suvokiamas socialinis palaikymas – Subjektyvus gaunamo socialinio palaikymo lygis iš išorės šaltinių. Pagrindiniais suvokiamo socialinio palaikymo šaltiniais laikomi šeima, draugai ir partneris (Zimet ir kt., 2011).
Širdies dažnio kintamumas – Širdies susitraukimų dažnio pokyčiai atsirandantys dėl kvėpavimo, kraujo spaudimo reguliacijos, termoreguliacijos ir kitų fiziologinių veiksnių (Stein ir kt., 1994).
7
SANTRUMPOS
EKD – elektrokardiograma. FPG – fotopletismografija.
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija. PTSS – Potrauminio streso sutrikimas.
SDNN – Standartinis nuokrypis tarp normaliųjų R-R intervalų. ŠDK – Širdies dažnio kintamumas.
8
1. ĮVADAS
1.1 Įžanga
Lietuvoje per metus vidutiniškai užfiksuojama apie 350 tūkstančių trauminių atvejų. Šiems atvejams priskiriami įvairūs sužalojimai, apsinuodijimai, bei kiti išorinio poveikio padariniai žmogaus sveikatai (Higienos institutas, 2014). Didžioji dalis tokių atsitikimų neapseina be didelio patiriamo streso, kuris gali sukelti psichologines traumas (Andrea, ir kt., 2011).
Nuolatinį ar intensyvų traumuojantį stresą patiriantys žmonės yra mažiau atsparūs išorės poveikiui ir dažniau serga įvairiomis somatinėmis ligomis (Žemaitienė ir kt., 2011). Nuolatinis stresas padidina riziką sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis bei uždegiminiais susirgimais (Andrea, ir kt., 2011). Taip pat dažną trauminį stresą patiriantys žmonės pasižymi žemesniu bendru sveikatos lygiu, dažniau skundžiasi tokiais fiziniais negalavimais kaip padidėjęs kraujospūdis ar padažnėjęs širdies plakimas, nugaros ir galvos skausmai bei virškinimo sutrikimai (Hoge ir kt., 2007).
Trauminis stresas kartu su susikaupusiu darbiniu stresu taip pat daro įtaką psichikos susirgimams. Vienas sunkiausių ir rimčiausias pasekmes turinčių trauminio streso sukeltų sutrikimų yra potrauminio streso sutrikimas. Potrauminio streso sutrikimas (toliau – PTSS) yra nerimo sutrikimas, kuris pasireiškia kaip atsakas į traumuojančią patirtį (American Psychiatric Associacion, 2013). Tokia patirtimi gali būti įvairios katastrofos, fizinė ar psichologinė prievarta, karo veiksmai (Duke, Vasterling, 2005), netikėtos netektys (Keyes ir kt., 2014) ar kiti įvykiai, sukėlę stiprų traumuojantį stresą. DSM-V (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) toks stresas apibūdinamas kaip atvejis kai asmuo patyrė, stebėjo kitus patiriant, ar netiesiogiai susidūrė su situacija, kurioje įvyko mirtis, grėsmė gyvybei ar buvo patirti stiprūs sužalojimai sau ar kitiems (American Psychiatric Associacion, 2013). Pirmą kartą formaliai šis sutrikimas aprašytas DSM-III 1970-aisiais, tačiau iki dabar egzistuoja daug kontraversijos dėl šio sutrikimo diagnozavimo ar atskirų simptomų priskyrimo (Fisher, 2014).
Potrauminio streso sutrikimas pasižymi trimis pagrindinėmis simptomų grupėmis – pasikartojančiu trauminiu išgyvenimu, vengimu ir emocinės reakcijos pokyčiais. Šie simptomai po trauminio įvykio turi tęstis vieną mėnesį, sukelti rimtus funkcinius sutrikimus ir nebūti susiję su kitais sveikatos sutrikimais ar psichoaktyvių medžiagų vartojimu. Šalia to šis sutrikimas pasižymi tuo, kad pasireiškiantys simptomai yra tiesiogiai susiję su trauminiu įvykiu – simptomų pobūdis ir išraiška skiriasi priklausomai nuo trauminės patirties pobūdžio, vaidmens traumos metu ir kitų trauminio įvykio veiksnių (Duke, Vasterling, 2005).
PTSS sukelia rimtas pasekmes žmogaus funkcionavimui, dėl to nenuostabu, kad atlikta nemažai tyrimų, vertinusių šio sutrikimo apsauginius ir rizikos veiksnius. Vienu svarbiausių jų laikomas socialinis palaikymas. Socialinis palaikymas tarp mokslininkų yra apibūdinamas kaip suvokiamas arba realus instrumentinis ar išreiškiamas palaikymas, gautas iš bendruomenės,
9 socialinių ryšių tinklo arba artimo partnerio (Lin, 1986; Cohen, Syme, 1985). Paprasčiau socialinį palaikymą galima apibūdinti kaip materialinių ar emocinių išteklių apsikeitimą tarp dviejų ar daugiau asmenų (Shumaker, Brownell, 1984). Kalbant plačiai, socialinį palaikyma teikia asmenį supantys socialinių ryšių tinklai, pradedant nuo bendruomenės ar valstybės, kuri strateginiu lygiu teikia socialinį palaikymą, sudarydama sąlygas gauti pagalbą, ar galimybę įgyvendinti asmeninius tikslus. Viduriniame lygyje socialinių ryšių tinklai apima artimą fizinę aplinką – artimiausioje aplinkoje esančią prienamą sveikatos priežiūros ar psichologinės pagalbos tarnybą, prieinamą darbą, socialinę rūpybą ir panašiai. Žemiausiame lygyje socialinė parama gaunama iš šeimos narių ar kitų svarbių individui asmenų (Cross, Borgatti, Parker, 2002).
Individualiame lygyje socialinio palaikymo šaltiniai mokslininkų paprastai išskiriami į tris pagrindines grupes – socialinis palaikymas iš draugų, šeimos narių ir artimo partnerio. Šis socialinio palaikymo šaltinių išskyrimas remiasi tuo, kad skirtingos tiriamųjų populiacijos (pvz. kitos amžiaus grupės asmenys) remiasi šiais šaltiniais nevienodai. Bet kuriuo metu šie socialinių ryšių tinklai gali kisti: sumažėti draugų ratas dėl persikėlimo, ar šeimos sudėtis dėl netekčių. Tačiau nors paprastai tarpasmeniniai santykiai su draugais yra trumpesni nei su šeima ar partneriu, tai taip pat priklauso nuo individualių žmogaus savybių, tokių kaip socialinė kompetencija ar sugebėjimas palaikyti ilgalaikius artimus santykius (Procidano, Heller, 1983).
Visgi aplinkos suteikiamas realus socialinis palaikymas ir suvokiamas socialinis palaikymas nėra tapatūs. Suvokiamas socialinis palaikymas taip pat priklauso nuo vidinių žmogaus veiksnių, tokių kaip nekintamos asmenybės savybės, nuostatos ar emocinė būsena. Suvokiamas socialinis palaikymas apibūdina kiek asmuo suvokia patenkinęs savo poreikį informacijai, grįžtamajam ryšiui bei materialiniam ar kitokiam palaikymui iš kitų asmenų. Būtent šis rodiklis paprastai siejamas su geresne fizine būkle, ligos eiga ir gydymo efektyvumu (Procidano, Heller, 1983).
Tirti suvokiamą socialinį palaikymą yra svarbu dėl teigiamo jo poveikio sveikatai. Šis rodiklis yra susijęs su mirtingumu ir mirštamumu, kardiovaskuline, endokrinine ir imunine funkcijomis (Uchino, 2006), retesnėmis psichikos ligomis (Bovier, Chamot, Perneger, 2004), suvokiamu stresu ir didelio streso sukeltais sutrikimais (Bovier ir kt., 2004; DiGangi, ir kt., 2013). Suvokiamas socialinis palaikymas taip pat yra vienas iš svarbiausių potrauminio streso sutrikimo apsauginių veiksnių, dėl to šio rodiklio gerinimas gali tapti nespecifine, lengvai prieinama intervencija siekiant sumažinti neigiamus šio sutrikimo padarinius (DiGangi, ir kt., 2013).
Naujausi tyrimai taip pat pradėjo kreipti dėmesį ir į fiziologinius veiksnius, lemiančius potrauminio streso sutrikimo išsivystymą. Pastebėtos PTSS sąsajos su dėmesio paskirstymo tendencingumu (angl. attention bias), gliukokortikoidų receptorių pokyčiais ir kitais fiziologiniais rodikliais (Pyne ir kt., 2016). Vienas tiksliausių ir lengviausiai praktikoje pritaikomų fiziologinių rodiklių yra širdies dažnio kintamumas (toliau – ŠDK). Tai kiekybinis rodiklis, rodantis širdies
10 susitraukimų dažnio pokyčius esant skirtingo lygio sujaudinimui. Šis rodiklis rodo autonominės nervų sistemo būklę ir simpatinės bei parasimpatinės sistemų aktyvumo balansą (Thayer ir kt., 2009) Pastebėta, kad žemas širdies dažnio kintamumas yra susijęs su didesniu vidutiniu mirtingumu, bei įvairių mokslininkų manymu gali būti interpretuojamas kaip bendrą organizmo sutrikdymą rodantis požymis (Thayer, Lane, 2007).
Šalia kitų sutrikimų žemas širdies dažnio kintamumas yra siejamas su potrauminio streso sutrikimo išsivystymu patyrus traumuojantį įvykį (Minassian ir kt., 2015; Dennis ir kt., 2014; Shah ir kt., 2013). Atlikti ilgalaikiai tyrimai tarp karių, vyksiančių į tarptautines operacijas, atskleidė, kad žemi ŠDK įverčiai prieš karines operacijas patikimai prognozuoja PTSS išsivystymą patekus į gyvybei rizikingas aplinkybes (Minassian ir kt., 2015). Kadangi širdies dažnio kintamumas yra patikimas ir paprastas būdas prognozuoti PTSS išsivystymą ir įvertinti bendrą organizmo būklę aktualu plačiau jį išanalizuoti kitose populiacijose.
1.2 Tyrimo objektas, problema, aktualumas, ir naujumas
1.2.1 ProblemaPotrauminio streso sutrikimas įvairių šalių populiacijoje yra paplitęs nevienodai. Naujausių tarptautinių tyrimų duomenimis jo paplitimas svyruoja nuo 0,1 proc. iki 9,2 proc. viso gyvenimo laikotarpiu (Ducker ir kt., 2016). Šio sutrikimo gydymui yra pritaikyta keletas individualių psichoterapijos metodikų, kurios efektyviai padeda mažinti patiriamus šio sutrikimo simptomus. (Cooper, Clifton, Feeny, 2017; Held ir kt., 2017). Tačiau taikant šias metodikas po trijų mėnesių simptomai visiškai išnyksta tik pusei pacientų (American Psychiatric Association, 2013), o beveik trečdaliui, net ir toliau tęsiant gydymą simptomai išlieka po 1,5 metų (Huh ir kt., 2017).
Netinkamai suteikta arba nesuteikta pagalba turi neigiamų pasekmių ne tik šį sutrikimą turinčiam asmeniui, tačiau taip pat jo aplinkai ir visuomenei. Pastebėta, kad PTSS diagnozė beveik tris kartus padidina nedarbo riziką tarp šį sutrikimą turinčių asmenų (Smith, Schnurr, Rosenheck, 2005). Tradicinių psichoterapijų metodikų nutaikytų į PTSS gydymą, efektyvumas yra įvertintas įvairiose populiacijose (Cooper, Clifton, Feeny, 2017; Held ir kt., 2017, Kazlauskas, 2013), tačiau plečiantis psichologijos mokslui atsiranda daugybė naujų metodikų, kurių efektyvumas vertintas nėra (Cukor ir kt., 2009). Dėl to kyla klausimas ar Lietuvoje pritaikytos stacionaraus gydymo reabilitacijos programos efektyviai padeda asmenims patyrusiems sunkius gyvenimo sukrėtimus išvengti su traumomis susijusių psichologinių sutrikimų.
11 1.2.2 Tyrimo aktualumas
Lietuvių paauglius vertinusiame tyrime, kuriame dalyvavo 183 tiriamieji, nustatyta, kad 80,2 proc. paauglių iki pilnametystės yra patyrę bent vieną potencialiai traumuojantį įvykį (Domanskaitė-Gota, Elklit, Christiansen, 2009). Įvairių vakarų Europos ir JAV tyrimų duomenimis bent vieną gyvybei pavojingą trauminį įvykį gyvenimo laikotarpiu yra patyrę apie 90 proc. asmenų. Tai rodo, kad beveik kiekvienas asmuo turi riziką susirgti potrauminio streso sutrikimu (Yehuda, Mcfarlane, Shalev, 2016; DiGangi ir kt., 2013). Ši rizika dar labiau padidėja kai kalbama apie asmenis savo darbe su trauminiu stresu susiduriančiais dažnai. Potrauminio streso sutrikimas sukelia rimtus emocinius ir socialinius padarinius, sutrikdo žmogaus funkcionavimą ir sukelia sunkumus ilgam laikui praėjus po traumos. PTSS gali sukelti miego sutrikimus, p̝askatinti piktnaudžiavimą psichoaktyviomis medžiagomis, iššaukti kitus nerimo ar depresijos sutrikimus Negydomi šie padariniai gali išlikti visą gyvenimą (Campbell, ir kt., 2007).
Dėl šios priežasties tampa aktualu analizuoti rizikos ir apsauginius veiksnius, kurie padėtų prognozuoti PTSS išsivystimą po sunkių traumų ir suteiktų galimybes kurti ir vertinti naujas šio sutrikimo gydymo metodikas. Taip pat svarbu išsiaiškinti ar Lietuvoje šiuo metu veikiančios reabilitacijos programos padeda asmenims, susidūrusiems su šiais sutrikimais.
1.2.3 Naujumas
Potrauminio streso sutrikimas pasaulyje tyrinėtas plačiai. Yra nemažai tyrimų, analizavusių PTSS paplitimą atskirose pasaulio šalyse bendrojoje populiacijoje (Ducker ir kt., 2016). Šio sutrikimo paplitimas taip pat plačiai tirtas JAV (Smith ir kt., 2009) ir kitų šalių karių tarpe (Iversen ir kt., 2009). Taip pat plačiai analizuotos suvokiamo ir realaus socialinio palaikymo bei kitų apsauginių ir rizikos veiksnių sąsajos su potrauminio streso sutrikimo išsivystymu (DiGangi, ir kt., 2013).
Kiek kitokia situacija kalbant apie širdies dažnio kintamumą ir potrauminio streso sutrikimą. Šių veiksnių sąsajos yra tyrinėtos užsienio mokslininkų, tačiau yra mažai tyrimų analizavusių šį ryšį daugiamatėje plotmėje. Taip pat didžioji dalis ŠDK ir PTSS tyrimų apsiriboja misijose dalyvaujančių karių, karo veteranų ir kitų jėgos struktūrų darbuotojų vertinimu (Goodman, Griffin, 2018).
PTSS paplitimas ir trauminis stresas Lietuvoje taip pat tirti policijos pareigūnų (Kazlauskas ir kt., 2009) ir Afganistano karo veteranų (Domanskaitë-Gota, Gailienė, Kazlauskas, 2006) tarpe, tačiau epidemiologinių bendrosios populiacijos tyrimų nėra. Taip pat nepavyko rasti jokių tyrimų analizavusių sąsajas tarp potrauminio streso sutrikimo ir širdies dažnio kintamumo. Taigi, tai yra pirmasis tyrimas siekiantis analizuoti PTSS ir ŠDK sąsajas bendrojoje populiacijoje Lietuvoje bei
12 įvertinti Kauno krizių intervencijos centre taikomos reabilitacijos efektyvumą sunkias traumas patyrusiems asmenims.
1.3 Darbo tikslas ir uždaviniai
Šio tyrimo tikslas - nustatyti potrauminio streso sutrikimo simptomų raišką ir jų sąsajas su socialiniu palaikymu bei širdies dažnio kintamumu reabilitacijos eigoje. Tyrimo tikslui pasiekti išsikelti šie tyrimo uždaviniai:
1) Nustatyti PTSS simptomų raišką tarp reabilituojamų pacientų reabilitacijos eigoje. 2) Nustatyti socialinio palaikymo lygį tarp reabilituojamų pacientų reabilitacijos eigoje. 3) Įvertinti širdies dažnio kintamumo pokyčius reabilitacijos eigoje.
4) Nustatyti sąsajas tarp PTSS simptomų išreikštumo, socialinio palaikymo ir širdies dažnio kintamumo pokyčių reabilitacijos eigoje.
13
1.4 Literatūros apžvalga
1.4.1 Potrauminio streso sutrikimo paplitimas
PTSS įverčiai stipriai skiriasi priklausomai nuo atskirose šalyse naudotos tyrimo metodikos. Ankstesni šio sutrikimo paplitimo tyrimai laikėsi tradicijos PTSS paplitimą vertinti pagal sunkiausią gyvenime patirtą traumuojantį įvykį. Tačiau ypač sunkios traumos retai pasireiškimia populiacijoje ir dėl savo pobūdžio turi didesnę riziką PTSS. Ši vertinimo metodika lemia aukštesnius populiacijos sutrikimo įverčius nei jie iš tikrųjų yra. Naujausi Pasaulio Sveikatos Organizacijos (toliau – PSO) tyrimai šią problemą sprendžia vertindami tiek sunkiausią, tiek atsitiktinai parinktą kitą to pačio asmens gyvenimo traumą. Šis metodas leidžia tiksliau nustatyti potrauminio streso sutrikimą bendrojoje populiacijoje (Atwoli, ir kt., 2015).
Taip pat šio sutrikimo paplitimo įverčiai taip pat priklauso ir nuo diagnostinių kriterijų, kuriais vadovaujantis diagnozuojamas sutrikimas ar įvertinamas jo lygis. Tai iliustruoja JAV bendrojoje populiacijoje Kilpatrik ir kitų atliktas tyrimas, lyginęs tų pačių tiriamųjų įverčius pagal DSM-5 (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ir senesnę jo versiją DSM-4. Pastebėta, kad pastaroji versija pasižymi statistiškai reikšmingai didesniais PTSS įverčiais populiacijoje (atitinkamai 8,3 ir 9,8 proc.) (Kilpatrick ir kt., 2013). Dėl šios priežasties tampa sunku palyginti skirtingose šalyse nustatytą potrauminio streso sutrikimo paplitimą ar patikimai įvertinti šio paplitimo pokyčius esant bet kokiems metodikos neatitikimams tarp tyrimų. Todėl aprašytų tyrimų rezultatus reikėtų interpretuoti atsargiai.
Remiantis Pasaulio Sveikatos Organizacijos (toliau – PSO) psichikos sveikatos tyrimais, atliktais tarp įvairių pasaulio šalių, pastebėta, kad PTSS paplitimas gyvenimo laikotarpiu bendrojoje populiacijoje panašus Pietų Afrikos Respublikoje (2,3 proc.), Ispanijoje (2,2 proc.) ir Italijoje (2,4 proc.) (Atwoli ir kt., 2013; Olaya ir kt., 2015; Carmassi ir kt., 2014); šiek tiek žemesnis Japonijoje (1,3 proc.) (Kawakami ir kt., 2015). Kontrastingai šie įverčiai žymiai didesni Šiaurės Airijoje (8.8 proc) (Ferry ir kt., 2015). PTSS įverčiai naudojant į sunkiausią traumuojantį įvykį orientuotą medotiką tarp JAV bendrosios populiacijos gyvenimo laikotarpiu siekia 8,3 proc. (Kilpatrick ir kt., 2013).
PSO tyrimas, vertinęs pastarųjų 12 mėnesių PTSS paplitimą tarp 20 pasaulio valstybių taip pat rodo nevienareikšmius rezultatus. Šiame tyrime pirmąją vietą pagal PTSS paplitimą užimą Šiaurės Airija (3,8 proc.), o mažiausias PTSS paplitimas matomas tarp Kinijos (0,2 proc.) ir Kolumbijos (0,3 proc.) gyventojų (lentelė 1) (Karam ir kt., 2014).
14
1 Lentelė. Potrauminio streso sutrikimo paplitimas pasaulyje per paskutinius 12 mėnesių. Šalis Pasireiškimo dažnis procentais Standartinis nuokrypis
Žemesnio vidutinio lygio pajamų šalys
Kolumbija 0,3 0,1
Kinija 0,2 0,1
Ukraina 2,0 0,4
Aukštesnio vidutinio lygio pajamų šalys
Brazilija 1,0 0,2
Bulgarija 0,9 0,2
Libanass 1,6 0,6
Meksika 0,3 0,1
Rumunija 0,4 0,2
Pietų Afrikos Respublika 0,4 0,1
Aušto lygio pajamų šalys
Belgija 0,6 0,1 Prancūzija 1,4 0,3 Vokietija 0,5 0,2 Italija 0,4 0,1 Izraelis 0,4 0,1 Japonija 0,4 0,2 Olandija 1,2 0,3 Naujoji Zealandija 2,1 0,2 Šiaurės Airija 3,8 0,5 Ispanija 0,4 0,1 JAV 2,5 0,2 (Karam ir kt., 2014).
Įvertinus šalis pagal pajamas paaiškėjo, kad aukšto pajamų lygio šalys turi labiau paplitusį potrauminio streso sutrikimą, nei aukšto-vidutinio ar žemo-vidutinio lygio šalys (atitinkamai 1,5 proc., SD = 0,1; 0,7 proc., SD = 0,1 ir 0,8 proc, SD = 0,2) (Karam ir kt., 2014).
Panaši tendencija matoma Duckers ir kolegų atliktame tyrime tarp 24 pasaulio valstybių bendrosios populiacijos. Įvertinus šio tyrimo rezultatus pastebėta, kad potrauminio streso sutrikimas gyvenimo laikotarpiu labiausiai paplitęs tarp Kanados gyventojų (9,2 proc.), o mažiausiai Nigerijos (< 0,1 proc.) ir Kinijos (0,3 proc.) gyventojų tarpe (žiūrėti 1 pav). Siekiant paaiškinti šiuos rezultatus kartu analizuoti šalies pažeidžiamumo ir trauminės patirties rodikliai. Šalies pažeidžiamumo rodiklis apskaičiuotas įvertinus šalies pasiruošimą ar sugebėjimą susitvarkyti su žala. Jį sudaro šalies BVP, nepakankamos mitybos gyventojų tarpe lygis, pajamų pasiskirstymas, gydytojų skaičius vienam gyventojui ir kiti socialiniai bei kultūriniai rodikliai. Įvertinus šių rodiklių sąsajas pastebėtas autorių įvardintas „pažeidžiamumo paradoksas“ – atvejis kai didesnis pažeidžiamumas individualiame lygyje susijęs su didesne rizika išsivystyti PTSS, tačiau priešingai veikiantis šalies lygmeniu. Vidutinis PTSS pasireiškimas tarp žemo pažeidžiamumo – žemos trauminės patirties šalių buvo panašus į aukšto pažeidžiamumo – aukštos trauminės patirties šalių PTSS pasireiškimą. Vidutinis PTSS pasireiškimas žemo pažeidžiamumo – aukštos trauminės patirties šalyje buvo daugiau nei tris kartus aukštesnis (Duckers, Alisic ir Brewin, 2016).
15
1 pav. Potrauminio streso sutrikimo paplitimas gyvenimo laikotarpiu.
(Ducker ir kt., 2016) Paaiškinti šiai tendencijai pasitelkti kitų tyrimų rezultatai. Pastebėta, kad žemo pažeidžiamumo šalyse labiau paplitusi individualistinė kultūra, kuriai būdinga orientacija į ilgalaikius tikslus, mažesnis varžymasis, didesnės pasiekimų galimybėis ir labiau lygiavertiškas galios pasiskirstymas. Autorių teigimu tokios šalys dažnai pasižymi mažesnėmis socialinėmis kompetencijomis tokiomis kaip bendruomenės įtraukimas ir parama tvarkantis su traumos padariniais (Durant, 2011).
Kitas paaiškinimas galėtų būti tai, kad trauminės patirtys žemo pažeidžiamumo aplinkoje daro santykinai didesnę įtaką asmens ilgalaikiams tikslams ir lūkesčiams, kadangi tokia aplinka leidžia stipriau tikėti tokių lūkesčių išsipildymu. Ši prielaida remiasi empiriniais tyrimais, kurie rodo, kad aukštesnio socialinio statuso ir palankesnėje socioekonominėje aplinkoje gyvenantys asmenys yra linkę orientuotis į ilgalaikius tikslus, skirti daugiau asmeninių resursų siekiant pagerinti savo socialinį statusą ir labiau rizikuoti. Tokia orientacija ir nuostatos gali lemti kur kas didesnį fizinių ar psichikos sutrikimų poveikį asmens psichoemocinei būklei, dėl santykinai didesnio gyvenimo pasikeitimo patyrus traumą (Kleiner ir Parker, 1963).
1.4.2 Potrauminio streso sutrikimo rizikos veiksniai
Klasikiniu požiūriu potrauminio streso sutrikimo atsiradimui reikalingas specifinis traumuojantis įvykis, „kuris sukeltų aukšto lygio distreso simptomus kiekvienam“ (American Psychiatric Association, 1980). Tačiau, klinikiniai stebėjimai rodo, kad didžiajai daliai asmenų, patyrusių traumą, neišsivysto potrauminio streso sutrikimas. Tai puikiai iliustruoja Kok ir kolegų
16 atliktas tyrimas tarp karinėse operacijose „Enduring Freedom“ ir „Iraqi Freedom“ dalyvavusių karių. Šių tiriamųjų PTSS paplitimas po operacijų svyravo nuo 5,5 iki 13,2 proc., tačiau su stipriu traumavimu pasižyminčiomis situacijomis ar vaizdiniais susidūrė visi. Tai rodo, kad didžioji dalis karių yra atsparūs šiam sutrikimui (Kok ir kt., 2012). Dėl šios priežasties tapo ypač svarbu išsiaiškinti rizikos veiksnius, lemiančius šio sutrikimo pasireiškimą, kurie įvairių autorių teigimu yra kur kas svarbesni, nei traumos pobūdis (Breslau ir kt., 1998, Kessler ir kt., 1995).
PTSS simptomų rizikos veiksnius pagal chronologinę eigą traumos atžvilgiu galima suskirstyti į tris grupes: prieštrauminiai veiksniai, traumos ypatybės ir potrauminiai veiksniai. Prieštrauminius veiksnius apima šeimos ir asmeninė psichikos sutrikimų patirtis, amžius, socioekonominis statusas, asmenybės savybės, neigiama patirtis ankstyvoje vaikystėje, išsilavinimas ir kognityviniai gebėjimai. Traumos metu patirti veiksniai apima patirto streso lygį, suvokiamą riziką gyvybei, patirtą galvos traumą, emocinį atsaką, ir disociaciją. Potrauminiai veiksniai apima socialinį palaikymą, atsiradusius jaučiamus simptomus ir tolesnį patiriamą stresą (Pyne ir kt., 2016).
DiGangi ir kitų (2013) atlikta sisteminė ilgalaikių tyrimų apžvalga išskiria 6 pagrindines prieštraumines rizikos veiksnių grupes: 1) kognityviniai gebėjimai; 2) įveikos ir reakcijos stiliai; 3) asmenybės veiksniai; 4) psichopatologijos; 5) psichopatologiniai veiksniai ir 6) socialiniai-ekologiniai veiksniai. Tyrimai vertinę kognityvinų gebėjimų (intelekto koeficiento, neurokognityvinių funkcijų, neigiamą savęs vertinimą, kalbinius gebėjimus, apdorojimo greitį ir atmintį) sąsajas su potrauminiu streso sutrikimu atskleidė, kad visos vertintos savybės yra neigiamai susijusios su padidėjusia PTSS išsivystymo rizika. Tai reiškia, kad daugiau kognityvinių resursų turintys asmenys, pasižymi didesniu atsparumu potrauminio streso sukeltoms pasekmėms (DiGangi, ir kt., 2013).
Įveikos ir reakcijos į stresą stilius taip pat turi svarbų vaidmenį prognozuojant potrauminio streso išsivystymo riziką. Asmenys, pasižymintys neigiamu kognityviniu nusistatymu susidūrus su apsunkintomis aplinkybėmis, polinkiu į ruminavimą ir į emocijas orientuotu, vengiančiu ar kognityvinio apdorojimo įveikos stiliais yra susiję su dažniau pasireiškiančiais PTSS simptomais po traumos ir sunkesne sutrikimo eiga (DiGangi ir kt., 2013).
Asmenybės veiksniai apžvelgti įvertinus 14-kos tyrimų rezultatus. Didžiausios sąsajos tarp asmenybės savybių ir PTSS simptomų pastebėtos įvertinus neigiamą afektą, priešiškumą ir neurotiškumą. Kiti svarbūs veiksniai šioje sąsajoje buvo asmenybės polinkis jausti pyktį ir nerimą, vengti žalos ir asmenybės polinkis į disociaciją. Iš visų tyrimuose tirtų asmenybės savybių pastebėta, kad savivertė neturi reikšmingų sąsajų su PTSS simptomų raiška (DiGangi ir kt., 2013)
Sistemenėje apžvalgoje nagrinėti tyrimai, atsižvelgę į prieš traumą buvusius psichopatologinius veiksnius atskleidė, kad PTSS išsivystymo rizika yra susijusi su padidėjusiu
17 sujaudinimo sistemos aktyvumu (Orr ir kt., 2003). Padidėjęs kortizolio kiekis seilėse prieš traumą lėmė dažniau pasireiškiantį potrauminį streso sutrikimą (DiGangi ir kt., 2013).
Tyrimai analizavę socioekonominius veiksnius atskleidė dvi pagrindines išorines socialines sferas, veikiančias PTSS atsiradimą – šeiminė aplinka ir socioekologija (socialinis palaikymas už šeimos ribų). Šeimos aplinka ir socialinė aplinka yra stipriai susiję su PTSS simptomų išreikštumu po traumos. Šalia to svarbią reikšmę turi ir vaikystėje patirtos traumos ne šeimos aplinkoje. Užsitesęs socialinis stresas, ir patirtas ūmus stresas buvo tiesiogiai susiję su PTSS simptomų išreikštumu po didelės traumos (DiGangi ir kt., 2013).
Šalia šių veiksnių taip pat svarbus trauminės patirties pobūdis. Tiek tarpasmeninės tiek bendro pobūdžio traumos gali sukelti potrauminio streso sutrikimą, tačiau jos asmenį veikia kiek kitaip. Ullman ir kitų (2013) atliktas tyrimas rodo, kad tik tarpasmeninės traumos yra susijusios su neadaptyviais streso įveikos metodais po traumos (ypač psichoaktyvių medžiagų vartojimu). Vienas iš galimų šio reiškinio paaiškinimų yra tai, kad tokio pobūdžio traumos lemia didesnį nepasitikėjimo jausmą kitų atžvilgiu, o tai apriboja žmogaus polinkį siekti pagalbos pasitelkiant kitus (Ullman ir kt., 2013). Tai iš dalies papildo Gobin atliktas tyrimas, kuriame taip pat matoma, kad tarpasmenines traumas patyrę asmenys pasižymi didesniu išdavystės jausmu ir mažesniu pasitikėjimu kitais (Gobin, 2012).
Riziką atsirasti potrauminio streso sutrikimui taip pat turi asmenys tiesiogiai nesusidūrę su trauma. Toks reiškinys vadinamas antriniu traumavimu (angl. secondary victimization (Wilson, 2004) ar vicarious trauma (Figley, 1995)). Šis fenomenas paprastai pasireiškia asmenims dirbantiems su traumas patyrusiais pacientais teikiant emocinę paramą ar psichologinę pagalbą, tačiau gali paveikti ir artimuosius. Bride (2007) atliktas tyrimas atskleidė, kad 15,2 proc. socialinių darbuotojų, dirbančių su traumas patyrusiais asmenimis JAV, turėjo potrauminio streso sutrikimą gyvenimo eigoje. Šiems tiriamiesiems dažniausiai pasireikšdavo užvaldančios mintys, klientą primenančių detalių vengimas ir pojūčių susilpnėjimas. Tuo tarpu rečiausiai pasitaikė košmariški sapnai ir klientų traumų pergyvenimas. Ši tiriamųjų simptomatika aiškinama tuo, kad dėl antrinio traumos pobūdžio didesnę įtaką ligos išsivystymui turi ne tiesioginiai traumos veiksniai, o emocinis trauminės patirties išgyvenimas per klientų pasakojimus (Bride, 2007). Tačiau nepaisant to, kad traumavimas yra antrinis, šie potrauminio streso sutrikimo paplitimo įverčiai yra kur kas didesni nei bendrosios populiacijos įverčiai gyvenimo laikotarpiu. Tai rodo, kad dažnas antrinis traumavimas yra ypač svarbus rizikos veiksnys PTSS išsivystymui.
18 1.4.2 Potrauminio streso sutrikimo reabilitacija
PTSS gydymui pasitelkiamos įvairios psichologinės metodikos, tačiau nedaugelis jų pasižymi empiriniu pagrindimu. JAV karo veteranų departamentas empiriškai patvirtintomis ir pripažintomis efektyviomis laiko dvi potrauminio streso sutrikimo reabilitacijos metodikas: prailginto panardinimo terapiją (angl. „prolonged exposure therapy“) ir kognityvinio apdorojimo terapiją (angl. „cognitive processing therapy“) (Beidel ir kt., 2017). Naudojant šias metodikas tarp sunkias traumas patyrusių civilių asmenų daugiau kaip 50 proc. atvejų pasiekamas visiškas pasveikimas (Bradley ir kt., 2005).
Prailginto panardinimo terapija daugelyje klinikinių rekomendacijų yra laikoma kaip viena pagrindinių metodikų pritaikytų gydyti potrauminio streso sutrikimą turinčius asmenis. Prailginto panardinimo terapija yra kognityvinė-elgesio intervencija, pritaikyta gydyti PTSS. Gydymas prasideda surenkant informaciją apie paciento traumuojančių patirčių istoriją, įskaitant pagrindinės patirties išsiaiškinimą, į kurią ir taikosi tolesnė terapijos eiga. Pirmieji susitikimai apima psichoedukaciją apie PTSS simptomus, įprastų reakcijų į traumą aptarimą ir gydymos metodikos povekio pagrindimą pacientui. Šalia psichoterapinio konsultavimo šios terapijos metu taip pat mokoma relaksacijos įgūdžių dažniausiai pasitelkiant kvėpavimo pratimus. Ši terapija naudoja du panardinimo komponentus: konfrontaciją su traumą primenančiais dirgikliais (in vivo panardinimas) ir pakartotinį traumuojančio įvykio išgyvenimą pasitelkiant vaizduotę ir kitas priemones. Konfrontacija su traumą primenančiais dirgikliais pasiekiama pasitelkiant objektyviai saugų susidūrimą su baimę keliančiomis situacijomis ar įvykiais tokiais kaip važiavimą traukiniu, ėjimą į didelio susibūrimo vietas ir panašiai. Šias užduotis pacientai atlieka kaip namų darbus. Idealiu atveju atliekant užduotis siekiama būti tokiose situacijose prailgintą laiko tarpą (30min ir daugiau) arba tol, kol distreso lygis sumažėja. Pakartotinio įvykio išgyvenimo metu pacientai pasitelkdami vaizduotę iš naujo ištęstą laiko tarpą stengiasi pergyventi juos traumavusias situacijas. Šio užsiėmimo metu terapeutas skatina emocinį įvykių išgyvenimą analizuodamas paciento jausmus ir mintis. Ši terapija paprastai trunka 8-15 susitikimus po 90 minučių iki tol, kol paciento potrauminio streso sutrikimo simptomai sumažėja ar visiškai išnyksta (Cooper, Clifton, Feeny, 2017).
Kognityvinio apdorojimo terapija yra empiriniais tyrimais pagrįsta intervencija pritaikyta gydyti potrauminio streso sutrikimą suaugusiųjų asmenų tarpe. Ši terapija paprastai užtrunka dvylika struktūruotų sesijų. Ji pasitelkia kognityvinio restruktūravimo technikas siekiant identifikuoti ir modifikuoti netinkamas su trauma susijusias nuostatas. Ši terapija paremta socialine kognityvine teorija ir yra iš esmės orientuota į asmens įsitikinimus apie traumuojančią patirtį ir tai kaip šie įsitikinimai veikia asmens emocijas ir elgesį. Ši teorija teigia, kad yra trys būdai kaip asmuo gali įsisavinti naują informaciją apie traumą: 1) pakeisti naują informaciją taip, kad ji atitiktų
19 ankstesnius mąstymo modelius (asimiliacija); 2) pakoreguoti ankstesnius įsitikinimus, taip kad šie apimtų naują informaciją (akomodacija); 3) visiškai pertvarkyti vidinius įsitikinimus taip, kad pilnai atitiktų naują informaciją (hyperakomodacija). Trauminės patirties metu vykstanti akomodacija veda į pozityvų funkcionavimą, o asimiliacija ir hyperakomodacija gali sukelti neigiamus įsitikinimus apie save, kitus ir pasaulį. Asimiliuodami naują informaciją nukentėję trauminių įvykių metu asmenys dažnai tarsi užstringa ties mąstymo schemomis, tam kad padėtų sau paaiškinti kodėl tokie įvykiai atsitiko, paprastai kaltindami save ar kitus. Tuo tarpu vykstant hyper-akomodacijai asmuo susidaro neigiamas visą apimančias schemas apie pasaulį, save ar kitus. Naujai susikurtos neigiamos nuostatos neleidžia adaptyviai išgyventi patirto streso pasekmių ir sutrikdo žmogaus funkcionavimą. Šios terapijos tikslas yra padėti asmenims sudaryti labiau pozityvius akomoduotus įsitikinimus, kas lemtų adekvatų emocinį atsaką į traumą ir potrauminio streso sutrikimo simptomų mažėjimą (Held ir kt., 2017).
Visgi kiek kitokie rezultatai matomi šias metodikas taikant karių, grįžusių iš tarptautinių misijų, tarpe. Watts ir kitų atlikta meta analizė atskleidžia, kad šių metodikų taikymas asmenims, patyrusiems psichologinį traumavimą kovos zonose, yra kur kas mažiau efektyvus dėl dažno tokių pacientų gydymosi programos nutraukimo (Watts ir kt., 2013). Beidel ir kitų autorių vertintas šio tipo pacientams gydyti sukurtas potrauminio streso sutrikimo gydymo metodas – traumų įveikos terapija (angl. „trauma management therapy). Tai yra intensyvios ambulatorinės prieigos metodas, kurio metu dalyviai turi dvi terapines sesijas ryte ir vakare, penkias dienas per savaitę. Po tris savaites trunkančių užsiėmimų praėjus 3 ir 6 mėnesiams atliekamas pakartotinis įvertinimas rodė, kad beveik 66 proc. pacientų nebeturėjo diagnostines ribas siekiančio potrauminio streso sutrikimo. Autorių teigimu didelis efektas naudojant šią metodiką pasiekiamas dėl daug metodą sudarančių elementų: panardinimo terapijos, instruktuotos praktikos, socialinės ir emocinės reabilitacijos, socialinės integracijos, pykčio valdymo mokymų ir trumpos elgesio aktyvacijos metodikos (Beidel ir kt., 2017)
Kita kiek mažiau klinikinėje praktikoje naudojama PTSS gydymo metodika yra akies judesių desensitizacijos ir apdorojimo terapija (angl. Eye movement desensitizacion and reprocessing therapy). Šios terapijos metu kliento prašoma vienu metu susitelkti į trauminę patirtį primenantį vaizdinį ar prisiminimą ir į emocinį ar kognityvinį tos patirties komponentą. Klientui susitelkus į trauminę patirtį panaudojamas dvipusis stimuliavimas. Vienas iš praprasčiausių jo pavyzdžių – pirštų atitraukimas ir pritraukimas link kliento akių instruktuojant klientą stebėti šį judesį. Stimuliuojanti medžiaga taip pat gali būti pateikta garso ar prisilietimų būdu. Nors stimuliuojančios medžiagos komponento svarba yra aiškiai įrodyta tyrimais, tikslus jos veikimo principas iki šiol neaiškus. Šios metodikos efektyvumas pasižymi panašiu efektyvumu kaip ir kitos
20 kognityvinės prieigos terapijos metodikos, tačiau šis efektas pasiekiamas per trumpesnį laiką – 5-10 susitikimus (Seidler, Wagner, 2006).
Kadangi minėtos metodikos didžiąja dalimi remiasi kognityvine gydymo prieiga, autorių daroma prielaida, kad didžiąją gydymo efektyvumo dalį sudaro konkrečios technikos sugebėjimas padėti individualiam asmeniui apdoroti trauminio įvykio prisiminimus (Beidel ir kt., 2017). Tai iš dalies paremia ankstesni tyrimai, rodantys, kad individualios ar kombinuotos potrauminio streso sutrikimo gydymo strategijos, turi didesnį efektyvumą nei grupinės gydymo strategijos bendro pobūdžio traumų atveju, kadangi dirbant individualiai skirama daugiau laiko kiekvieno asmens nuostatų pertvarkai (Bisson ir kt., 2007, Taylor, Harvey, 2010).
1.4.3 Potrauminio streso sutrikimas ir suvokiamas socialinis palaikymas
Remiantis atliktais kiekybiniais ir kokybiniais tyrimais suvokiamas socialinis palaikymas yra vienas svarbiausių potrauminio streso sutrikimo simptomų atsiradimo apsauginių veiksnių (Dworkin ir kt., 2018). Suvokiamo socialinio palaikymo lygis yra vienas iš nedaugelio potrauminių veiksnių geriau prognozuojančių PTSS išsivystimą nei kiti prieštrauminiai veiksniai (Brewin, Andrews, Valentine, 2000; Ozer ir kt., 2003). Dėl šios priežasties tampa svarbu analizuoti socialinio palaikymo sąsajas su potrauminiu streso sutrikimu, kadangi priešingai nei prieštrauminiai veiksniai, socialinis palaikymas gali būti taikomas kaip intervencija šio sutrikimo gydyme (Dworkin ir kt., 2018).
Suvokiamas socialinis palaikymas taip pat priklauso nuo jo šaltinio. Paprastai išskiriamos trys pagrindinės socialinį palaikymą teikiančios grupės – šeima, draugai ir artimas partneris. Tyrimai tarp autoavarijose dalyvavusių asmenų rodo, kad socialinis palaikymas iš šeimos narių ir draugų turi teigiamą poveikį PTSS simptomų vystymosi atžvilgiu. Tuo tarpu suvokiamas socialinis palaikymas iš parnerio(-rės) neturėjo reikšmingų sąsajų (žiūrėti 2 pav).
Analizuotos suvokto socialinio palaikymo ir PTSS simptomų sąsajos rodo, kad gydomasis ryšys ne maža dalimi veikia per besiformuojančias kognityvines nuostatas. Teigiamas ir padedantis socialinis palaikymas formuoja teigiamas nuostatas savęs, aplinkinių ir pasaulio atžvilgiu. Tuo tarpu socialinio palaikymo trūkumas gali lemti padidėjusį kaltės jausmą, nuostatą, kad pasaulis yra priešiškas ir nuostatą, jog žmonės yra nepatikimi. Šios nuostatos gali taip pat skatinti neadaptyvių įveikos strategijų pasirinkimą, tokių kaip užsisklendimas ir pokalbių apie patirtį vengimas (Woodward ir kt., 2015).
21
2 pav. Suvokiamo socialinio palaikymo iš trijų grupių poveikis potrauminėms nuostatos ir PTSS.
***p < 0,001; **p < 0,01.
(Woodward ir kt., 2015). Socialinio – kognityvinio apdorojimo modelis teigia, kad potrauminis gijimas vyksta dėl interakcijų su palaikančiais asmenimis iš nukentėjusiojo asmeninės aplinkos. Lygiai taip pat neigiamos interakcijos su kitais gali plėtoti neadaptyvias nuostatas ir tokiu būdu išplėtoti potrauminio streso sutrikimo simptomus (Lepore, 2001). Tokiu būdu, net geranoriškas socialinis palaikymas gali būti taip pat žalingas. Tokiu jis tampa kai socialinį palaikymą teikiantys asmenys skatina naudoti neadaptyvias streso įveikos strategijas, tokias kaip svaiginimasis psichoaktyviomis medžiagomis, problemų vengimas ir panašiai. Ullman ir kitų atliktame tyrime pastebėta, kad būtent toks socialinis palaikymas gali palaikyti ar net sunkinti potrauminio streso sutrikimo simptomus (Ullman ir kt., 2013).
Pinto ir kitų (2017) atliktas tyrimas rodo, kad socialinis palaikymas ne visada tiesiogiai susijęs su potrauminio streso sutrikimo simptomais. Šis reiškinys tirtas tarp šeimos traumas patyrusių asmenų rodo, kad kontriuoliuojant pagal kitus predisponuojančius veiksnius suvokiamo socialinio palaikymo lygio sąsajos su PTSS simptomų pasireiškimu yra statistiškai nereikšmingos. Manoma, kad taip yra dėl tirtų asmenų trauminės patirties pobūdžio – artimos aplinkos tarpasmeninio traumavimo patirtis formuoja neigiamas nuostatas artimųjų atžvilgiu ir neleidžia pilnai priimti teikiamą socialinį palaikymą iš kitų asmenų (Pinto ir kt., 2017).
Suvokiamo socialinio palaikymo nauda platesniame kontekste tyrinėta JAV karių, grįžusių iš tarptautinių misijų, tarpe. Pastebėta, kad socialinis palaikymas kartu su asmenybės atsparumu (angl. trait resilience) ir karinio padalinio darna (angl. unit cohesion) sudaro svarbius asmenybės išteklius, kurie tiesiogiai ir per asmens nuostatas veikia potrauminio streso sutrikimo išsivystymą. Remiantis Zang ir kolegų tyrimo rezultatais sudarytas modelis, kuris paaiškina apie 35 proc. potrauminio streso sutrikimo simptomų paplitimo (žiūrėti pav 3.) (Zang ir kt., 2017).
22
Pav 3. Asmenybės išteklių, PTSS simptomų ir kognityvinių nuostatų ryšys. ***p < 0,001;
**p < 0,01.
(Zang ir kt., 2017)
Šis tyrimas pabrėžia po traumos besikeičiančių asmens nuostatų svarbą PTSS simptomų išsivystymui ir šių sąsajas su socialiniu palaikymu bei kitais asmenybės ištekliais. Atsižvelgiant į tai, kad visi šie ištekliai gali būti stiprinami tiek prieš traumą tiek po jos, socialinį palaikymą ir kitus išteklius stiprinančios intervencijos gali padidinti kitų jau naudojamų psichologinių potrauminio streso sutrikimo gydymo metodikų efektyvumą (Zang ir kt., 2017).
1.4.4 Potrauminio streso sutrikimas ir širdies dažnio kintamumas
Širdies dažnio kintamumo sąsajos su potrauminiu streso sutrikimu pradėtos tirti neseniai. Naujausi tyrimai rodo širdies dažnio kintamumo svarbą prognozuojant PTSS simptomų išsivystymą po traumos. Tyrimas siekęs įvertinti atsparumą stresui JAV jūrų pėstininkų tarpe tyrė karių ŠDK prieš tarptautinę operaciją. Tyrimo metu atliktas 5 minučių širdies dažnio kintamumo testas pasitelkiant piršto oksimetriją atskleidė, kad mažesnį širdies dažnio kintamumą turintys asmenys pasižymėjo didesniais PTSS įverčiais po karinių operacijų. Tokia pati sąsaja matoma tarp padidėjusio simpatinės nervų sistemos aktyvumo prieš operaciją ir minėtų simptomų. Manoma, kad žemesnis širdies dažnio kintamumas rodo mažesnį karių autonominės nervų sistemos sugebėjimą prisitaikyti, ko pasekoje karinės operacijos metu patiriamas stresas asmeniui daro santykinai didesnę žalą. Šalia to taip pat atrasta simpatinės nervų sistemos aktyvumo sąsaja su PTSS simptomais rodo, kad fiziologiniai padidėjusio patirto streso rodikliai taip pat efektyviai prognozuoja potrauminio streso sutrikimo simptomų išsivystymo lygį. (Minassian ir kt., 2015).
Panašus tyrimas atliktas tarp JAV nacionalinės gvardijos karių, vykstančių į tarptautinę operaciją Irake. Atrinktiems asmenims atliktas širdies dažnio kintamumo testas ir įvertinti potrauminio streso sutrikimo simptomai naudojant PCL-M (Postraumatic Check List – Military version). Kontroliuojant šiuos įverčius pagal kitus predispozicinius veiksnius tokius kaip ankstesnė
23 trauminė patirtis, ankstesnė karinė patirtis, prieš operaciją patirtos galvos traumos, priešoperacinis PTSS simptomų įvertis ir operacijos metu patirtas stresas, pastebėta, kad ŠDK reikšmingai neigiamai susijęs su PTSS simptomais tarp tų karių, kurių PTSS simptomų įvertis buvo pakilęs prieš operaciją. Šiame tyrime pastebėti PTSS simptomus prognozuojantys veiksniai buvo prieš tarptautinę operaciją padidėjęs PTSS simptomų lygis ir neigiama širdies dažnio kintamumo bei prieštrauminio PTSS įverčio kombinacija (Pyne ir kt., 2016).
Hauschildt ir kitų atliktas tyrimas tarp pacientų esančių reabilitacijoje dėl patirtų tarpasmeninių traumų taip pat rodo aiškias ŠDK sąsajas su PTSS simptomais. Palyginus reabilitacijos pacientų ŠDK reabilitacijos pradžioje su PTSS simptomų neturinčia kontrolės grupe pastebėta, kad reabilitacijos pacientai pasižymėjo kur kas žemesniais ŠDK įverčiais. Žemesni ŠDK įverčiai išliko vertinant tiek ramybės būsenos ŠDK tiek atlikus vertinimą pateikus neigiamas emocijas sukeliančius stimulus nesusijusius su patirtomis traumomis. Detalesnė analizė parodė, kad šis ŠDK sumažėjimas tarp tiriamųjų yra susijęs su aukštesniu širdies susitraukimų dažniu. Šie rezultatai rodo, kad asmenys, turintys potrauminio streso sutrikimą, pasižymi rigidiška ir nelankščia atsako į emocinius stimukus reguliacija ir pasižymi žemesniu parasimpatinės nervų sistemos aktyvumu (Hauschildt ir kt., 2011).
Širdies dažnio kintamumo rodiklis taip pat padeda prognozuoti PTSS vystymąsi praėjus ilgesniam laikui po traumos. Tai rodo tyrimas atliktas tarp asmenų turinčių PTSS simptomų po trauminio įvykio praėjus daugiau nei metams. Įvertinus ŠDK po katastrofos praėjus 18 mėnesių atrastos stiprios sąsajos tarp žemo ŠDK lygio ir potrauminio streso sutrikimo diagnozės buvimo praėjus 30 mėnesių po katastrofos. Palyginus ŠDK įverčius po 18 mėnesiu ir po 30 mėnesiu autoriai taip pat pastebėjo, kad širdies dažnio kintamumo rodiklis reikšmingai didėja, net tarp tų tiriamųjų, kurie nesikreipė psichologinės pagalbos. Tai reiškia, kad praėjus ilgesniam laikui autonominė sistema yra linkusi atsistatyti ir gali netgi pasiekti normalias ribas (Lee it kt., 2018). Šiuos rezultatus iš dalies papildo Shaikh ir kitų atliktas tyrimas tarp asmenų, patyrusių sunkias autoavarijas. Atlikus pakartotinius PTSS simptomų ir ŠDK vertinimus po traumos pastebėta kad, pradėjus 2 mėnesiams po įvykio, ŠDK įverčiais yra reikšmingai susiję su PTSS simptomatika. Tačiau po įvertinimo daryto praėjus 6 mėnesiams ši sąsajas tarp reiškinių nesiekia statistiškai reikšmingo lygio. Autorių teigimu tokie rezultatai po 6 mėnesių galėjo atsirasti, dėl bendros fizinės pacientų būklės pagerėjimo (Shaikh ir kt., 2012).
Žemesni širdies dažnio kintamumo įverčiai šalia PTSS taip pat susiję su depresija ir nerimo sutrikimais, tuo tarpu manoma, kad aukštesni ŠDK įverčiai gali rodyti bendrą psichologinį atsparumą ir autonominės nervų sistemos prisitaikymo galimybes, rodydami asmens gebėjimą efektyviai prisitaikyti prie besikeičiančių socialinių ar aplinkos pokyčių bei atlikti kognityvines užduotis pasitelkiant vykdomąsias funkcijas. Aukštesni ŠDK įverčiai taip pat susiję su geresniu
24 kognityviniu funkcionavimu bendrąja prasme – geresnis fizinis organizmo pasiruošimas reaguoti į pokyčius rodys geresnius kognityvinius išteklius, kuriuos žmogus gali pasitelkti esant nestandartinei situacijai. Šalia to remiantis autorių pasiūlyta darnos teorija šis rodiklis gali rodyti bendrą žmogaus funkcionavimo balansą ne tik sveikatos požiūriu, bet ir psichologiniame bei socialiniame lygyje (MrCraty, Zayas, 2014).
25
2. TYRIMO METODAI
2.1 Tyrimo eiga ir tiriamieji
2.1.1 Atvejo grupėTyrimas buvo atliekamas Respublikinės Kauno ligoninės psichiatrijos klinikos krizių intervencijos centre. Tyriamieji apklausti 2017 m. gruodžio – 2018 m. kovo mėnesiais pirmadieniais, antradieniais ir ketvirtadieniais. Tyrime vertinti visi asmenys, besigydantys krizių intervencijos centro stacionare pagal dešimties dienų reabilitacijos programą. Papildoma (lyties, amžiaus ar išsilavinimo) atranka vykdoma nebuvo. Atvejo grupės apklausa vykdyta pateikiant apklausos anketas, supažindinimo ir sutikimo formas asmeniškai, jas užpildžius buvo atliekamas širdies dažnio kintamumo vertinimas. Anketos užpildomos tiriamiesiems sutikus sąvarankiškai savanoriškumo pagrindu. Į tyrimą įtraukti visi tiriamieji pradėję reabilitacijos programą pirmadienį. Atsisakiusiųjų dalyvauti tyrime nebuvo. Prieš atliekant tyrimą iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro gautas leidimas atlikti tyrimą
Su kiekvienu tiriamuoju susitikta tris kartus. Pirmąją reabilitacijos dieną pateikiama potrauminio streso sutrikimo ir socialinio palaikymo anketa bei atliekamas širdies dažnio kintamumo tyrimo apmokymas. Antrąją reabilitacijos dieną atliekamas ŠDK įvertinimas. Pakartotinis PTSS, suvokiamo socialinio palaikymo ir ŠKD įvertinimas atliekamas paskutinę reabilitacijos dieną.
Iš viso į atvejo grupę pateko 48 tiriamieji. Visi asmenys, kuriems pasiūlyta dalyvauti tyrime, sutiko. 4 tiriamieji reabilitacijos programą nutraukė anksčiau, todėl jų duomenys įtraukti tik į PTSS, suvokiamo socialinio palaikymo ir širdies dažnio kintamumo analizę reabilitacijos pradžioje.
Tyrime dalyvavo 27 (56,3 proc.) moterys ir 21 (43,8 proc.) vyras. Apklaustųjų amžius svyravo nuo 23 iki 59 metų, amžiaus vidurkis – 42,52 m. (SN = 9,8). Vyrai buvo statistiškai reikšmingai jaunesni nei moterys (žr. lentelė 2).
Lentelė 2. Tiriamųjų amžius pagal lytį (n=48).
Lytis N Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis Standartinis nuokrypys p reikšmė Moterys 27 23 59 45,74 9,84 0,004 Vyrai 21 24 49 38,38 8,23 Viso 48 23 59 42,52 9,80
Įvertinus išsilavinimo pasiskirtymą gauta, kad didžioji dalis krizių intervencijos centro pacientų yra specialiojo vidurinio išsilavinimo (žr. lentelė 3). Tiek moterų tiek vyrų išsilavinimo ribos šioje imtyje yra pasiskirstęs panašiai – jis svyruoja nuo vidurinio iki aukštojo išsilavinimo. Tačiau daugiau vyrų turi aukštajį arba aukštajį neuniversitetinį išsilavinimą, lyginant su moterimis (atitinkamai 57,2 proc. ir 22,2 proc).
26
Lentelė 3. Išsilavinimas pagal lytį (n=48).
Lytis N Išsilavinimas p reikšmė Vidurinis Specialusis vidurinis Aukštasis neuniversitetinis Aukštasis
Moterys 27 9 (33,3 proc.) 12 (44,4 proc.) 0 6 (22,2 proc.)
0,015 Vyrai 21 3 (14,3) 6 (28,6 proc.) 6 (28,6 proc.) 6 (28,6)
Viso 48 12 (25,0 proc) 18 (37,5 proc.) 6 (12,5 proc.) 12 (25,0 proc.)
Vyrų ir moterų šeiminė padėtis šioje imtyje pasiskirčiusi gan nevienodai (žr. lentelė 4). Didžioji dalis moterų buvo susituokusios, tuo tarpu tarp vyrų daugiausiai buvo išsiskyrusių. Išsiskyrusių moterų šioje imtyje nebuvo. 36 tiriamieji (75,0 proc.) šioje imtyje taip pat turėjo vaikų.
Lentelė 4. Tiriamųjų šeiminė padėtis pagal lytį.
Lytis N
Šeiminė padėtis
p reikšmė Vedę/
Ištekėjusios Netekėjusios Nevedę/ Išsiskyrę (-usios) Našliai (-ės)
Moteris 27 21 (77,8 proc.) 3 (11,1 proc.) 0 3 (11,1 proc.)
<0,000 Vyras 21 6 (26,6 proc.) 6 (28,6 proc.) 9 (42,9 proc.) 0
Viso 48 27 (60,3 proc.) 9 (18,8 proc.) 9 (18,8 proc.) 3 (6,3 proc.)
2.1.2 Kontrolės grupė
Kontrolės grupės tyriamieji apklausti 2017m. gruodžio – 2018m. kovo mėnesiais, dalyviams patogiomis dienomis. Į kontrolės grupe atrinkti asmenys gyvenantys Kauno mieste sutikę dalyvauti tyrime. Siekiant sudaryti į atvejo grupę panašius asmenis daryta papildoma lyties atranka – asmenys atrinkti taip, kad atitiktų atvejo grupės pasiskirstymą pagal lytį. Papildoma atranka daryta nebuvo. Kontrolės grupės apklausa vykdyta pateikiant apklausos anketas, supažindinimo ir sutikimo formas asmeniškai ir jas užpildžius atliekant širdies dažnio kintamumo vertinimą. Anketos užpildomos tiriamiesiems sutikus sąvarankiškai savanoriškumo pagrindu. Tyriamieji į tyrimą įtraukti atsitiktine tvarka apklausiant asmenis pagal patogumo principą.
Kontrolės grupė tiriamųjų vertinimas atlikta vieną kartą, jo metu įvertinti potrauminio streso sutrikimo simptomų paplitimas, suvokiamo socialinio palaikymo lygis ir širdies dažnio kintamumas. Įvertinimo procedūra atitiko atvejo grupės vertinimą: tyriamieji vertinti tuo pačiu paros laiku kaip ir atvejo grupė (14-17 valandomis), širdies dažnio kintamumui vertinti parinktos panašios aplinkos sąlygos, nurodyta tokia pati sėdėsenos pozicija.
Į kontrolės grupę pateko 100 tiriamųjų, iš jų 44 vyrai (44,0 proc.) ir 56 moterys (56,0 proc.). Apklaustųjų amžius svyravo nuo 18 iki 56 m., amžiaus vidurkis siekė 36,14 m. (SN = 12.56). Šioje grupėje vyrai taip pat buvo statistiškai reikšmingai jaunesni nei moterys (p = 0,012).
27 Lentelė 5. Kontrolės grupė amžius pagal lytį.
Lytis N Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Vidurkis Standartinis nuokrypys p reikšmė Moterys 27 18 56 39,21 12,49 0,012 Vyrai 21 18 55 32,23 11,65 Viso 48 18 56 36,14 12,56
Įvertinus kontrolės grupės išsilavinimą pagal lytį paaiškėjo, kad šios imties išsilavinimas tarp lyčių neturi statistiškai reikšmingo skirtumo (p = 0,238). Taip pat tolygiai pasiskirsčiusios išsilavinimo ribos: tiek moterų tiek vyrų tarpe išsilavinmas svyruoja nuo vidurinio iki aukštojo.
Lentelė 6. Kontrolės grupės išsilavinimas pagal lytį.
Lytis N Išsilavinimas p reikšmė Vidurinis Specialusis vidurinis Aukštasis neuniversitetinis Aukštasis
Moterys 56 19 (33,9 proc.) 17 (30,4 proc.) 3 (5,4 proc.) 17 (30,4 proc.)
0,238 Vyrai 44 15 (34,1) 8 (18,2 proc.) 7 (15,9 proc.) 14 (31,8)
Viso 100 34 (34,0 proc) 25 (25,0 proc.) 10 (10,0 proc.) 31 (31,0 proc.)
Kontrolės grupės šeiminė padėtis taip pat pasiskirsčiusi nevienodai. Didžioji dalis moterų yra vedusios (41,1 proc). Tuo tarpu vyrų tarpe daugiausiai buvo nevedusių vyrų (63,6 proc). Kaip ir atvejo grupėje, šioje imtyje vyrų tarpe nebuvo našlių. 35 moterys (62,5 proc) ir 14 (31,8 proc.) vyrų turėjo vaikų.
Lentelė 7. Kontrolės grupės šeiminė padėtis pagal lytį.
Lytis N
Šeiminė padėtis
p reikšmė Vedę/
Ištekėjusios Netekėjusios Nevedę/ Išsiskyrę (-usios) Našliai (-ės)
Moteris 56 23 (41,1 proc.) 18 (32,1 proc.) 8 (14,3 proc.) 7 (12,5 proc.)
0,005 Vyras 44 12 (27,3 proc.) 28 (63,6 proc.) 4 (9,1 proc.) 0
Viso 100 35 (35,0 proc.) 46 (46,0 proc.) 12 (12,0 proc.) 7 (7,0 proc.)
Įvertinus ankstesnį traumavimą pastebėta, kad krizių intervencijos centre besigydantys pacientai prieš patekdami į skyrių teigia turėję vidutiniškai 1,87 (SN = 2,65) traumas. Kontrolės grupėje šis skaičius vidutiniškai siekia 1,1 (SN = 1.4) ankstesnę trauma. Tačiau atlikus statistinę analizę pastebėta, kad šis skirtumas nesiekia statistiškai reikšmingo lygio (p = 0.274).
Palyginus grupes pagal amžių pastebėta, kad kontrolės grupės atstovai buvo statistiškai reikšmingai jaunesni nei atvejo grupėje esantys tyriamieji (atitinkamai vidutiniškai 42,52 m., SN = 9,8 ir 36,14 m, SN = 12.56; p = 0,01).
Atlikus statistinę analizę tarp abiejų grupių išsilavinimo galima teigti, kad tiek atvejo grupėje tiek kontrolės grupėje išsilavinimas statistiškai reikšmingai nesiskiria (p = 0.365). Tačiau, matomi statistiškai reikšmingi skirtumai tarp šių grupių šeiminės padėties (p = 0,011).
28 Įvertinus atvejo ir kontrolės grupės skirtumus galima teigti, kad šios grupės yra dalinai homogeniškos. Tiek atvejo, tiek kontrolės grupės lytis, išsilavinimas ir trauminės patirtys yra tapačios, tačiau pastebėti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp amžiaus ir šeiminės padėties. T.y. atvejo grupėje esantys žmonės yra jaunesni ir jų tarpe pasitaikė mažiau šeiminį gyvenimą pradėjusių asmenų.
2.2 Tyrimo instrumentai
Siekiant įvertinti potrauminio streso sutrikimo simptomų ir socialinio polaikymo įverčius sudaryta anketa. Pirmoje dalyje pateikiamas dvigubu vertimu į lietuvių kalbą magistro darbo autoriaus išverstas The Posttraumatic Stress Disorder Symptom Scale - Self-Report version (PSS-SR) klausimynas pritaikytas nustatyti potrauminio streso sutrikimo simptomų išreikštumą (17 klausimų). Antroje dalyje pateikta Gitos Argustaitės-Zailskienės, iš kurios gautas leidimas, dvigubu vertimu išversta Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) skalė vertinanti suvokiamo socialinio palaikymo lygį (12 klausimų). Trečioje dalyje vertinami tyrimo dalyvių demografiniai duomenys tokie kaip amžius, lytis, išsilavinimas, ir kt. (8 klausimai). Iš viso anketą sudarė 38 klausimai, iš jų 2 buvo atviri (priedas Nr.1).
2.2.1 Potrauminio streso sutrikimas
Potrauminio streso sutrikimo simptomų pasireiškimui nustatyti naudotas dvigubu vertimu išverstas The Posttraumatic Stress Disorder Symptom scale- Self-Report version (toliau PSS-SR) klausimynas. Šis klausimynas sukurtas 1993-iaisiais Edna B. Foa. PSS-SR yra sutrumpinta PSS klausimyno versija pritaikyta įvertinti PTSS simptomų pasireiškimui pateikiant užpildyti sąvarankiškai. PSS-SR yra paprastas tiriamojo užpildomas klausimynas, sudarytas iš 17 klausimų pateiktų skalėje nuo 0 iki 3. Skalės reikšmės: 0 – Visiškai ne, 1 – kartą per savaitę/truputi, 2 – nuo 2 iki 4 kartų per savaitę/ vidutiniškai, 3 – 3 ar daugiau kartų per savaitę/labai stipriai. PSS-SR sudaryta remiantis DSM-IV diagnostinėje klasifikacijoje pateiktu potrauminio streso sutrikimo aprašu. Skalė sudaryta iš trijų subskalių atskiroms PTSS simptomų grupėms įvertinti: pakartotiniam išgyvenimui (1-5 klausimai), vengimui (6-12 klausimai) ir padidėjusiam jautrumui (13-17 klausimai). Klausimyno skalės įvertis skaičiuojamas sudėjus visų atsakymų rezultatus, tad įvertis gali svyruoti nuo 0 iki 51 (Foa, ir kt., 1997). PSS-SR klausimyno skalės įverčiai stipriai koreliuoja su kitais potrauminio streso sutrikimui nustatyti naudojamai inventoriais, tokiais kaip Misisipės skale, įvykio poveikio skale bei MMPI-2 PK skale (Cordova ir kt., 1995). 14 balų ir didesni PSS-SR įverčiai patikimai prognozuoja potrauminio streso sutrikimą (Sin, Abdin, Lee, 2012), todėl šiame darbe tyrimo dalyvius surinkusius daugiau kaip 13 balų laikysime turinčius klinikines ribas siekiantį PTSS.
29 Šioje imtyje klausimyno Kronbacho α lygi 0,865, o atskirų subskalių (pakartotinio išgyvenimo, vengimo, padidėjusio jautrumo) atitinkamai 0,722, 0,712 ir 0,679, todėl klausimyną galima laikyti patikimu.
2.2.2 Suvokiamas socialinis palaikymas
Įvertinti socialinio palaikymo lygiui naudota MSPSS (Multidimensional Scale of Perceived Social Support) skalė. Ši skalė sukurta Zimet ir kolegų 1988-aisias bei yra pritaikyta įvertinti suvokiamo socialinio palaikymo lygiui. MSPSS skalė sudaryta iš trijų subskalių, vertinančių suvokiama socialinio palaikymo lygį, gaunamą iš pagrindinių socialinio palaikymo teikėjų (šeimos, draugų ir partnerio). Šeimos socialinį palaikyma vertina tokie klausimai kaip „mano šeima man bando padėti“. Draugų socialinio palaikymo lygis vertinamas tokiais klausimais kaip „galiu pasitikėti draugais kai turiu problemų“. Parnerio socialinio palaikymo skalės klausymo pavyzdys – „yra man brangus žmogus, kuris(-i) būna šalia, kai man jo(-s) reikia“. Visą skalę sudaro 12 klausimų, kiekvienai skalei tenka 4 klausimai. Galimi skalės atsakymai pateikti Likerto skalėje nuo 1 iki 7: 1 – Labai stipriai nesutinku, 2 – Stipriai nesutinku, 3 – Šiek tiek nesutinku, 4 – Nei sutinku, nei nesutinku, 5 – Šiek tiek sutinku, 6 – Stipriai sutinku, 7 – Labai stipriai sutinku (Zimet ir kt., 1988). Skalės įverčiai gali svyruoti nuo 7 iki 84. Įverčiai nuo 7 iki 48 rodo žemą suvokiamą socialinį palaikymą, 49-68 – vidutinį, o 68 ir daugiau -aukštą suvokiamo socialinio palaikymo lygį. 2007-aisiais atliktas pakartotinis skalės psichometrinių charakteristikų tyrimas parodė, kad praėjus 19-metų skalė patikimai skaičiuoja socialinio palaikymo lygį visose poskalėse. Vidinis skalės patikimumas ir pakartotinio testavimo patikimumas yra aukšti (atitinkamai 0,87 ir 0,88) (Duru, 2007).
Šiame tyrime MSPSS skalės Kronbacho α lygi 0,866. Skalės poskalių vidinis patikimumas: Socialinio palaikymo šeimoje – 0,854; socialinio palaikymo tarp draugų – 0,834; socialinio palaikymo palaikymo iš partnerio – 0,849. Remiantis Kronbacho α klausimyno duomenys šiame tyrime patikimi.
2.2.3 Širdies dažnio kintamumas
Širdies dažnio kintamumas vertintas naudojant fotopletismografiją (toliau FPG). Tai neinvazinė optinė technika rodanti širdies susitraukimų dažnį pagal santykinį kraujo tūrio pokytį periferinių audinių kraujagyslėse. Fotopletismografijos širdies susitraukimų bangos braižomos pagal kraujo tūrio pokyčius ausies kraujagyslėse. Remiantis FPG bangų aplitude, vidurkiu ir ciklo periodu galima interpretuoti autonominę periferinių kraujagyslių kontrolę (Murthy ir kt., 2001).
Kraujo tūrio pokyčiai yra tiesiogiai susiję su širdies veikla, o įprasti pokyčiai širdies susitraukimų dažnyje atsiranda dėl dviejų autonominės nervų sistemos sričių veiklos. Simpatinė
30 nervų sistema greitina ŠSD, tuo tarpu parasimpatinė sistema per klajoklį nervą ŠSD mažina. Širdies dažnio kintamumas rodo balansą tarp klajoklio nervo ir autonominės nervų sistemos simpatinės funkcijos. Šios dvi sritys pastoviai sąveikauja su širdies-kraujagyslių sistema siekdamos palaikyti optimalų širdies ritmą sąveikoje su vidaus ir išorės pokyčiais (Murthy ir kt., 2001).
Siekiant įvertinti širdies dažnio kintamumą dažniausiai pasitelkiama elektrokardiograma (toliau- EKG). FPG bangos atsilieka nuo įprasto širdies dažnio matavimo metodo – elektrokardiogramos bangų, kadangi elektrinis impulsas turi sutraukti širdies raumenį tam, kad pasikeistų kraujo tūris periferinėse kraujagyslėse. Tačiau tyrimas atliktas Servaraj ir kitų (2008) rodo, kad šių skirtingų metodų duomenys galį būti interpretuojami vienodai. EKG ir FPG rezultatai lyginti tarp sveikų žmonių imties rodo stiprią koreliaciją (r = 0.97, p < 0,001). Taip pat nepastebėta statistiškai reikšmingų skirtumų tarp matuoto ŠDK ir ŠSD, todėl FPG metodų įvertintą širdies dažnio kintamumą galima laikyti validžiu (Selvaraj ir kt., 2008).
Širdies dažnio kintamumo analizė atlikta naudojant emWave. Tai yra biogrįžtamojo ryšio treniravimosi programa, kurios funkcijos leidžia atlikti širdies dažnio kintamumo stebėjimą ir įvertinti ŠDK pasitelkiant įvairius, su juo susijusius, kintamuosius tokius kaip santykis tarp žemo ir aukšto dažnio bangų, standartinis nuokrypis tarp R-R intervalų (SDNN) ir R-R intervalų skirtumų vidurkio standartinis nuokrypis (RMSSD) Ši programa taip pat leidžia realiu laiku stebėti besikeičiantį širdies ritmą ir įvertinti širdies rimto pokyčius skirtingais etapais bei vidutinį širdies susitraukimų dažnį. emWave pateikiami duomenys beveik nesiskiria nuo duomenų, pateikiamų atliekant plataus mąsto mokslinius tyrimus ŠDK tematika (Whited it kt., 2014).
Standartinis nuokrypis tarp noramaliųjų sinusinių širdies susitraukimų (SDNN) yra laikomas vienu geriausių matų atspindinčių širdies dažnio kintamumą (Shader ir Ginsber, 2017). Atlikti klinikiniai tyrimai yra nustatę sąsajas tarp šio kintamojo ir mirštamumo bei mirtingumo susijusio su įvairiomis ligomis. Taip pat yra išskirtos kelios rizikos grupės susijusios su SDNN: įverčiai žemesnis nei 50 ms yra susiję su rimtais sveikatos sutrikimais; įverčiai tarp 50 ir 100 ms rodo galimą sveikatos sutrikimų išsivystymą ar mažesnes atsistatymo galimybes po sutrikimo; įverčiai virš 100 ms rodo normalų organizmo funkcionavimą (Kleiger ir kt., 1987). Dėl to šiame tyrime širdies dažnio kintamumą vertinsime pagal SDNN matą ir grupuosime tiriamuosius pagal minėtas SDNN grupes.
Širdies dažnio kintamumas atvejo grupei vertintas tris kartus: pirmąją reabilitacijos dieną apmokant asmenį atlikti testą, antrąją reabilitacijos dieną atliekant ŠDK vertinimą ir paskutinę reabilitacijos dieną atliekant pakartotinį įvertinimą. ŠDK vertinimas užtruko 7 minutes, jo metu nustatyti širdies dažnio kintamieji ramybės būsenoje ir susitelkiant į prisiminimus, susijusius su nerimo, pykčio ir liudesio emocijomis. Pereinamasis laikotarpis tarp skirtingų ŠKD įvertinimo etapų nevertintas.
