LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA
VIKTORIJA BLEIZGYTĖ
AUTONOMINĖS DIABETINĖS NEUROPATIJOS SĄSAJOS SU
PERIFERINIO NERVINIO AUDINIO, AKIŲ IR INKSTŲ PAŽAIDA
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas
dr. Rimantas Žalinkevičius
2
TURINYS
TURINYS ... 2
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. ĮVADAS ... 7
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
8.1. Cukrinio diabeto samprata ... 9
8.2. Cukrinio diabeto sąlygotos komplikacijos ... 9
8.2.1. Diabetinė retinopatija ... 10
8.2.2. Diabetinė nefropatija ... 11
8.2.3. Diabetinė neuropatija ... 12
8.3. Cukrinis diabetas ir kardiovaskuliniai įvykiai ... 14
8.4. Periferinės ir autonominės neuropatijos sąsajos ... 15
8.5. Autonominės neuropatijos ir mikrovaskulinių cukrinio diabeto komplikacijų ryšys ... 16
9. TYRIMO METODIKA ... 18
10. REZULTATAI ... 20
10.1. Tiriamų pacientų bendra charakteristika ir kardiovaskulinių mėginių ryšys su įvairiais rodikliais ... 20
10.2. Autonominės ir periferinės diabetinės neuropatijos sąsajos ... 23
10.3. Diabetinės autonominės neuropatijos sąsajos su akių tinklainės pažaida ... 28
10.4. Diabetinės autonominės neuropatijos sąsajos su pradiniais pokyčiais inkstuose ... 30
10.5. Uždavinių apibendrinimas ... 34
11. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35
12. IŠVADOS ... 37
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 38
3
1. SANTRAUKA
Magistrinio darbo autorius: Viktorija Bleizgytė
Darbo pavadinimas: Autonominės diabetinės neuropatijos sąsajos su periferinio nervinio audinio, akių
ir inkstų pažaida.
Tikslas: Įvertinti 1 tipo cukriniu diabetu sergančių asmenų autonominės diabetinės neuropatijos sąsajas
su periferinio nervinio audinio, akių ir inkstų pažaida.
Uždaviniai: Nustatyti 1 tipo cukriniu diabetu sergančių asmenų autonominės diabetinės neuropatijos
dažnį, kardiovaskulinių mėginių sąsajas su tiriamųjų amžiumi, amžiumi susergant, ligos trukme ir laboratoriniais rodikliais. Įvertinti autonominės ir periferinės diabetinės neuropatijų (esant klinikiniams simptomams ar skausminiam sindromui) sąsajas sergančiųjų populiacijoje. Įvertinti diabetinės autonominės neuropatijos sąsajas su diabeto sąlygota akių tinklainės pažaida. Įvertinti diabetinės autonominės neuropatijos sąsajas su diabeto sąlygotais pradiniais pokyčiais inkstuose.
Tyrimo metodai: Ištirti 124 asmenys. Vykdyta anketinė apklausa, dalis duomenų surinkti iš
medicininės dokumentacijos. Vertinta autonominės neuropatijos (AN) (kardiovaskuliniai mėginiai), sąsajos su periferinio nervinio audinio (VJS rankoje, kojoje), akių (pokyčių laipsnis) ir inkstų (albumino kiekis mg/24val.) pažaida. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant standartinę SPSS 20.0 programą.
Tyrimo rezultatai: Sergančiųjų CD kardiovaskulinei (KV) sistemai neigiamą įtaką turi amžius ir
sergamumo trukmė, o teigiamą – amžius susirgimo metu. Nerastas ryšys tarp laboratorinių rodiklių ir AN (p>0,05), o rastas su albumino kiekiu paros šlapime (p=0,0001). Iš KV mėginių labiausiai išsiskyrė „giliai kvėpuojant“. Nustatytas ryšys tarp VJS ir KV sistemos (p=0,0001), ryšys tarp periferinės neuropatijos (PN), AN, skausminio sindromo simptomų ir VJS, KV mėginių (p<0,05). Pasireiškus PN simptomams, rastas ryšys tarp VJS ir KV mėginių (p<0,05), o pasireiškus AN simptomams ir skausminiam sindromui, ryšio nebuvo tarp VJS rankoje ir „atsistojus“, sistolinio, diastolinio AKS, VJS kojoje ir sistolinio AKS. Jauni susirgę ir ilgiau sergantys pacientai turės sunkesnius akių pažeidimus. Kuo didesni pokyčiai akyse, tuo blogesnė periferinės nervų ir KV sistemų būklė. Kuo sunkiau pažeisti inkstai, tuo labiau pasireiškia parasimpatinės AN dalies požymiai, o simpatinės - mažiau. Esant AN simptomams, didžiausia tikimybė kartu diagnozuoti yra PN, o mažiausia – mikroalbuminuriją.
Išvados: KV sistemos simptomai pasireiškė vyresnio amžiaus ir ilgiau sergantiems CD pacientams, o
susirgus vyresniame amžiuje, simptomai buvo mažiau išreikšti. Ryšio tarp KV sistemos ir laboratorinių rodiklių nebuvo, išskyrus su albumino kiekiu mg/24 val. Atliekant mėginį „giliai kvėpuojant“ daugiausiai pasireiškė KV sistemos simptomų. Esant PN simptomams, rastas ryšys tarp AN ir PN, o esant AN simptomams ir skausminiam sindromui, tarp kai kurių rodiklių nebuvo. Rastas ryšys tarp AN ir akių pažaidos, bei pokyčių inkstuose su parasimpatine AN dalimi ir mažiau išreikštas su simpatine. Esant AN simptomams, didžiausia tikimybė diagnozuoti PN, o mažiausia – mikroalbuminuriją.
4
2. SUMMARY
Master’s thesis author: Viktorija Bleizgytė
Title: Associations of autonomic diabetic neuropathy with damage of peripheral nervous tissue, eyes
and kidneys.
The aim: To evaluate the association of autonomic diabetic neuropathy with damage of peripheral
nervous tissue, eyes and kidneys in individuals with type 1 diabetes.
Objectives: To determine the incidence of autonomic diabetic neuropathy in patients with type 1
diabetes, the correlations of cardiovascular samples with the age, the duration and the age of the disease and laboratory parameters. To evaluate the associations between autonomic and peripheral diabetic neuropathies (in the presence of clinical symptoms or pain syndrome) in the population. To evaluate the associations of diabetic autonomic neuropathy with diabetic retinal damage. To evaluate the associations of diabetic autonomic neuropathy with initial changes in the kidneys caused by diabetes.
Methods: 124 persons were studied. A questionnaire was conducted, part of the data was collected from
medical records. Autonomic neuropathy (AN), association with peripheral nervous tissue, eyes and kidney were assessed. Statistical analysis was performed using the standard SPSS 20.0 program.
Results: The cardiovascular (CV) system is negatively affected by age, duration of illness, and positively
- by age at DM. No association was found between laboratory parameters and AN (p> 0,05) but was found with the amount of albumin mg/24 h (p = 0,0001). Among the CV samples, the “deep breathing” was the most significant. The association between VPT and CV system (p = 0,0001), the relationship between peripheral neuropathy (PN), AN, pain syndrome symptoms and VPT, CV samples were found (p <0,05). When PN symptoms occurred, an association was found between VPT and CV samples (p <0,05). No association was between VPT and CV samples in the presence of PN symptoms (p <0,05), and - between VPT in the arm and “standing up”, systolic, diastolic ABP, VPT in the leg, and systolic ABP in the presence of AN symptoms and pain syndrome. Younger and ill for a longer time patients may have more severe lesions in eyes, and this causes the worse condition of the PN and CV systems. The more severe kidneys damage is, the more signs of parasympathetic AN and less sympathetic are. In presence of AN symptoms, PN is most likely to be diagnosed and microalbuminuria is least likely.
Conclusions: CV symptoms occurred in elderly and with longer DM duration, and were less pronounced
when patient got sick in older age. There was no relationship between the CV system and laboratory parameters. During "deep breathing" test most of the CV symptoms occurred. In PN symptoms presence, an association was found between AN and PN, and in the presence of AN symptoms and pain syndrome - no association with some indicators. An association was found between AN and ocular lesions, changes in the kidneys with a parasympathetic part of AN, and less pronounced with sympathetic. In presence of AN symptoms, PN is most likely to be diagnosed and microalbuminuria – least.
5
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidomo numeris: BEC-MF-164
Išdavimo data: 2020.12.04
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.6
5. SANTRUMPOS
ADA - Amerikos Diabeto Asociacija AGE - glikacijos galutinis produktas AKS – arterinis kraujo spaudimas AN – autonominė neuropatija CD – cukrinis diabetas
DAN – diabetinė autonominė neuropatija DN – diabetinė neuropatija
DPN – diabetinė periferinė neuropatija DR – diabetinė retinopatija
GFG – glomerulų filtracijos greitis HbA1c – glikozilintas hemoglobinas
KAN – kardiovaskulinė autonominė neuropatija KV - kardiovaskulinė
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MI – miokardo infarktas
PKC – proteinkinazė C PN – periferinė neuropatija
PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga ŠN – širdies nepakankamumas
TDF – Tarptautinė Diabeto Federacija VJS – vibracinio jutimo slenkstis 2 – Chi kvadrato kriterijus
7
6. ĮVADAS
Cukrinis diabetas (CD) yra lėtinė liga, kurios metu atsirandantys metaboliniai sutrikimai organizme sąlygoja smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių pažeidimus. Remiantis Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) ir Tarptautinės Diabeto Federacijos (TDF) duomenimis, 2019 metais pasaulyje sergančiųjų CD buvo apie 463 mln. žmonių ir tikimasi, kad šis skaičius 2045 metais padidės virš 700 mln. [1,2]. Lietuvoje CD serga apie 114 iš 1000 suaugusiųjų (20 – 79 metų), o per metus dėl CD sukeltų komplikacijų mirė apie 1340 žmonių [3]. Dėl labai spartaus plitimo, manoma, kad iki 2030 metų diabetas taps septinta mirties priežastimi pasaulyje [4].
CD yra skirstomas į 1 ir 2 tipo, nėščiųjų (gestacinį) bei tam tikrų veiksnių (naujagimių diabetas, kasos ligų, vaistų ar cheminių medžiagų) sąlygotą diabetą [5]. Dažnai pacientai pradeda skųstis sutrikusiu regėjimu, troškuliu, padidėjusiu noru valgyti, padažnėjusiu šlapinimusi, svorio pokyčiais, dažnesnėmis infekcinėmis ligomis [6]. Siekiant nustatyti, ar asmuo serga CD, pirmiausiai remiamasi paciento nusiskundimais bei klinika. Po to atliekamas gliukozės kiekio nustatymas plazmoje nevalgius (≥ 7,0 mmol/l), praėjus 2 valandoms po 75 g geriamojo gliukozės tolerancijos testo (≥ 11,1 mmol/l) ar atsitiktinai randamas padidėjęs kraujo plazmoje ≥ 11,1 mmol/l gliukozės kiekis [7,8].
Dažniausios CD sukeliamos komplikacijos yra periferinė neuropatija, diabetinė koja, kraujagyslių pažeidimas, diabetinė retinopatija, nefropatija. Dėl to diabetu sergantiems žmonėms dvigubai padidėja rizika susirgti ir mirti dėl širdies ligų ar insulto, didėja pėdų opų, infekcijos ar galūnių amputacijos tikimybė. 2,6 proc. aklumo atvejų yra sukelti CD, bei maždaug 20-30 proc. sergantiesiems CD vystosi inkstų sutrikimai. Kas antras sergantis diabetu net neįtaria apie ligą [3]. Ilgą laiką trunkanti hiperglikemija gali padvigubinti riziką susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, o tai padidina mirties tikimybę apie 2 – 3 kartus palyginus su sveikais žmonėmis [9]. Šis metabolinis sutrikimas šiuo metu yra devinta iš dešimties dažniausių mirties priežasčių pasaulyje ir per pastaruosius 20 metų jų skaičius padvigubėjo [10]. CD tampa bene 1,5 mln. mirčių priežastimi pasaulyje kasmet. Visų diabeto sąlygotų komplikacijų bei pasekmių galima išvengti tinkamai reguliuojant glikemiją ir kraujospūdį, periodiškai tikrinantis sveikatą dėl galimų komplikacijų atsiradimo ir, jas laiku diagnozavus, pritaikyti tinkamą medikamentinį gydymą, taip pat didinant fizinį aktyvumą bei taikant dietą, vengiant svorio priaugimo [1,7].
Lietuvoje nėra daug duomenų apie CD sergančių asmenų autonominės diabetinės neuropatijos sąsajas su periferinio nervinio audinio, akių ir inkstų pažaida. Tad šiuo tyrimu norima: nustatyti diabetinės autonominės neuropatijos (DAN) dažnį, kardiovaskulinių mėginių sąsajas su amžiniais ypatumais bei laboratoriniais rodikliais, įvertinti DAN ir DPN sąsajas, DAN sąsają su akių pažaida ir pradiniais inkstų pokyčiais. Tai padės nustatyti ir įvertinti ryšį tarp 1 tipo CD sukeliamų komplikacijų.
8
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti 1 tipo cukriniu diabetu sergančių asmenų autonominės diabetinės
neuropatijos sąsajas su periferinio nervinio audinio, akių ir inkstų pažaida.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti 1 tipo cukriniu diabetu sergančių asmenų autonominės diabetinės neuropatijos dažnį, kardiovaskulinių mėginių sąsajas su tiriamųjų amžiumi, amžiumi susergant, ligos trukme ir laboratoriniais rodikliais.
2. Įvertinti autonominės ir periferinės diabetinės neuropatijų (esant klinikiniams simptomams ar skausminiam sindromui) sąsajas sergančiųjų populiacijoje.
3. Įvertinti diabetinės autonominės neuropatijos sąsajas su diabeto sąlygota akių tinklainės pažaida. 4. Įvertinti diabetinės autonominės neuropatijos sąsajas su diabeto sąlygotais pradiniais pokyčiais inkstuose.
9
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1. Cukrinio diabeto samprata
Cukrinis diabetas – tai dauginės etiologijos metabolinis sutrikimas, kuriam būdinga lėtinė hiperglikemija, angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimas, atsiradęs dėl sutrikusio insulino išskyrimo, veikimo arba abiejų [11]. Ši liga yra genetinių, demografinių ir aplinkos veiksnių sąveikos rezultatas ir dažniausiai yra nustatoma vidutinio amžiaus asmenims, turintiems mažą fizinį aktyvumą, viršsvorį bei sutrikusį lipidų metabolizmą [12].
CD pagrinde yra skirstomas į 1 ir 2 tipus. 1 tipo CD, dar vadinamas nuo insulino priklausomu CD, yra autoimuninė liga, kurios metu selektyviai žalojamos insuliną gaminančios kasos ꞵ ląstelės. Dėl to sumažėja insulino gamyba ir sekrecija [6]. 1 tipo CD dažniausiai yra diagnozuojamas vaikams ir paaugliams, kuriems pasireiškia simptomai, tokie kaip padidėjęs šlapimo išsiskyrimas (poliurija), troškulys (polidipsija), alkio jausmas (polifagija), sumažėjęs svoris ir bendras silpnumas [13].
Tuo tarpu 2 tipo CD, dar vadinamas nuo insulino nepriklausomu CD, atveju kasos ꞵ ląstelės nėra žalojamos, dėl ko insulino gamyba ir sekrecija nėra sutrikusi, tačiau pasireiškia sumažėjęs audinių jautrumas išskiriamam insulinui [6]. Šiam CD tipui gali pasireikšti panašūs simptomai kaip ir 1 tipo, tačiau kliniškai jie yra mažiau išreikšti. Dažniausiai, 2 tipo CD yra diagnozuojamas, kai jau yra atsiradusios pradinėse stadijose bei pažengusios komplikacijos [13].
8.2. Cukrinio diabeto sąlygotos komplikacijos
Lėtinė CD sąlygota hiperglikemija gali pažeisti įvairius organus bei sukelti jų funkcijos sutrikimus. Tokiu atveju gali atsirasti simptomai, tokie kaip poliurija, polidipsija, svorio kritimas, polifagija bei regos sutrikimai [6]. Dėl lėtinio, ilgą laiką trunkančio cukraus kiekio padidėjimo kraujyje, žalojamos kraujagyslių sienelės ir vis sunkiau tampa išlaikyti glikemiją normos ribose. Pradeda vystytis trombozė, fibrinolizė bei sienelės uždegimas, o tai skatina aterosklerotinių plokštelių formavimąsi kraujagyslėse ir komplikacijų atsiradimą [12,14]. Tačiau ne visiems pacientams atsiranda komplikacijos, o daugiau nei viena komplikacija gali pasireikšti kas penktam asmeniui, sergančiam CD. Manoma, kad tokiems pokyčiams atsirasti įtakos turi asmens amžius ir sergamumo diabetu trukmė. Tai yra, kuo jaunesniame amžiuje susergama CD, bei kuo ilgesnė sergamumo trukmė, tuo didesnė tikimybė komplikacijoms išsivystyti [15].
Pastebima, kad didžioji dalis pacientų net nežino, kad serga CD, nes hiperglikemija vystosi palaipsniui. Dėl to padidėja rizika atsirasti tiek 1 tipo, tiek 2 tipo CD sąlygotoms, sunkesnėms ir
10 pažengusioms komplikacijoms. Jos yra skirstomos į mikrovaskulines (retinopatija, nefropatija, neuropatija) ir makrovaskulines (širdies ir kraujagyslių ligos, smegenų kraujotakos sutrikimai). Progresuojant šioms komplikacijoms, žmogus gali apakti, patirti miokardo infarktą, insultą, gali sutrikti inkstų veikla ar net tekti amputuoti galūnę [6,16].
CD sąlygotų mikrovaskulinių komplikacijų atsiradimui įtakos turi sergamumo trukmė, glikemijos kontrolė, hipertenzija, hiperlipidemija bei padidėjęs kūno svoris [17]. Tačiau didžiausią įtaką komplikacijų atsiradimui turi nekontroliuojama, ilgą laiką trunkanti hiperglikemija. Ji sukelia ląstelių funkcijos sutrikimus, aktyvuoja proteinkinazę C (PKC), skatina susidaryti pažangius glikacijos galutinius produktus (AGE), pažeidžiamas poliolio kelias, padidėja reaktyviojo deguonies gamyba ir oksidacinis stresas, aktyvuojama renino – angiotenzino – aldosterono sistema bei sutrikdomi įvairūs gliukozės sukeltų signalų perdavimo būdai. To pasekoje, sutrinka įvairių mediatorių gamyba: augimo faktoriaus, citokinų, chemokinų, vazoaktyvių medžiagų, uždegiminių molekulių, krešėjimo faktorių bei adhezijos molekulių [18–20]. Kraujagyslių endotelio funkcija sutrinka, didėja kapiliarų pralaidumas, storėja kraujagyslių bazinė membrana, sumažėja kraujagyslių išsiplėtimas, angiogenezė, sutrinka ląstelių augimas ir apoptozė, vyksta leukocitų sukibimas ir citokinų aktyvacija. Tai lemia skeleto raumenų, inkstų glomerulų, akių tinklainės, miokardo bei kepenų ląstelių pažeidimus [19–22].
8.2.1. Diabetinė retinopatija
Diabetinė retinopatija (DR) – viena dažniausių diabeto sąlygotų mikrovaskulinių komplikacijų ir dažniausia darbingo amžiaus žmonių apakimo priežastis. Pasaulyje CD serga apie 463 milijonus suaugusių asmenų (tarp 20 – 79 metų amžiaus), iš kurių apie trečdalis serga DR [23,24]. Vien tik Jungtinėse Amerikos Valstijose DR kiekvienais metais sąlygoja apie 10 000 naujų aklumo atvejų [25]. Pakitimai akyse gali pradėti vystytis maždaug 7 metus prieš diagnozuojant pacientams CD, todėl pirmasis tinklainės tyrimas turėtų būti atliktas iš karto po CD diagnozės nustatymo ir kartojamas bent kartą per metus [23,25]. Dėl numatomo CD sergančių asmenų padaugėjimo, oftalmologinės priežiūros poreikis taip pat padidės. Šių potencialiai aklumą sukeliančių ir kitų oftalmologinių komplikacijų rizikos dažnį galima sumažinti tinkamai kontroliuojant medžiagų apykaitą [23].
Dažniausiai regėjimo sutrikimai atsiranda dėl geltonosios dėmės edemos, proliferacinės DR, kataraktos ir glaukomos, kurių atsiradimui įtakos turi sergamumo CD trukmė, nekontroliuojama hiperglikemija ir hipertenzija [3,23,25]. Ankstyvosiose proliferacinės DR bei geltonosios dėmės edemos stadijose gali ir nepasireikšti jokie simptomai. Tačiau ligai progresuojant, apžiūros metu gali būti matomos mikroaneurizmos, kraujosruvos, smulkiųjų kraujagyslių pokyčiai, kurie kliniškai pasireiškia neryškiu matymu, tamsios dėmės matymu, kai kurių spalvų nematymu, regos praradimu [26].
11 Diabetinė retinopatija yra skirstoma į penkias stadijas:
• paprastoji diabetinė retinopatija;
• paprastoji diabetinė retinopatija su makulopatija; • preproliferacinė diabetinė retinopatija;
• proliferacinė diabetinė retinopatija; • diabetinė akių liga [11].
Dėl hiperglikemijos sutrinka gliukozės, lipidų, aminorūgščių, hormonų bei įvairių maistinių medžiagų gamyba. Procesui tęsiantis, pažeidžiamos akių tinklainės ląstelės: endotelio, Miulerio, ganglinės ir pigmentinio epitelio, ko pasekoje vystosi įvairūs regėjimo sutrikimai [19]. Įvyksta pericitų - ląstelių, supančių kapiliarus ir pokapiliarines venules – apoptozė, kapiliarų sienelės tampa silpnos, formuojasi mikroaneurizmos, padidėja leukocitų ir monocitų sukibimas su endoteliu, o tai gali tapti kapiliarų okliuzijos ir išemijos priežastimi [22,27]. Padidėjus tinklainės kapiliarų pralaidumui bei sutrikus endotelio augimo faktoriaus gamybai, atsiranda kraujotakos pokyčiai, storėja bazinė membrana, proliferuoja endotelis, sukeliama išemija, skatinamas mikroaneurizmų formavimasis [28]. Dėl to tinklainės kraujotakos sutrikimas palaipsniui progresuoja, didėja kraujagyslių laidumas bei patologinis naujų kraujagyslių formavimasis [29].
Regos sutrikimus ir apakimą gali sumažinti laiku diagnozuotas ir pradėtas CD gydymas bei gera hipertenzijos kontrolė. Rekomenduojama arterinį kraujo spaudimą palaikyti <140/90 mmHg [3]. Pastebėta, kad taikant intensyvų hiperglikemijos gydymą, retinopatijos atsiradimo rizika sumažėjo maždaug 76 proc., o jau esamos retinopatijos progresavimas sulėtėjo 54 proc. Glikozilinto hemoglobino kiekį kraujyje palaikant mažiau nei 7,6 proc., proliferacinės DR atsiradimas nutolinamas maždaug 20-iai metų 1 tipo CD sergantiems pacientams [30,31].
8.2.2. Diabetinė nefropatija
Asmenys, sergantys CD, gali susirgti lėtine inkstų liga, kuri pasireikia nefropatija ar hipertenzija, polineuropatiniu šlapimo pūslės sutrikimu, pasikartojančiomis šlapimo takų infekcijomis, mikrovaskuline angiopatija [3]. Diabetinė nefropatija – viena pagrindinių galutinės stadijos inkstų nepakankamumo priežasčių pasaulyje, kuriai būdinga albuminurija bei progresuojantis inkstų funkcijos nepakankamumas, kai glomerulų filtracijos greitis (GFG) yra <60 ml/min/1.73m2. Net 7 proc. naujai diagnozuotų 2 tipo CD pacientų jau gali turėti inkstų funkcijos nepakankamumo požymių [25,32]. Dėl hiperglikemijos atsiranda inkstų struktūriniai pakitimai: palaipsniui storėja glomerulų bazinė membrana, proliferuoja, atrofuoja kanalėliai, vystosi intersticinė fibrozė, glomerulų sklerozė. Inkstų pažeidimui progresuojant, padidėja glomerulų filtracija, hipertenzija, vystosi inkstų hipertrofija, kurie kliniškai pasireiškia albuminurija ir hipertenzija [33]. Esant hemodinamikos pokyčiams,
12 aktyvinama renino – angiotenzino - aldosterono sistema, lemianti sisteminio ir intraglomerulinio spaudimo didėjimą. Dėl metabolinių kelių pokyčių, aktyvuojama PKC, susidaro AGE, didėja oksidacinis stresas, dėl ko sukeliama ląstelių membranos peroksidacija, baltymų oksidacija, skatinama vazokonstrikcija ir taip yra pažeidžiami inkstai [18].
Pačius reikšmingiausius inkstų audinio pokyčius, sergant CD, galima pamatyti biopsiniuose inkstų audinių fragmentuose. 1 tipo CD ankstyviausias požymis pasireiškia glomerulų bazinės membranos sustorėjimu, kuris išsivysto per 1-2 metus po ligos nustatymo. Vėliau atsiranda inkstų kapiliarų ir kanalėlių bazinės membranos sustorėjimas, difuziniai ir mazginiai mezangiumo išsiplėtimai, podocitų – ląstelės, skiriančios kapiliarus nuo glomerulų kapsulės – praradimas, segmentinis mezangiumo ardymas, ko pasekoje atsiranda Kimmelstiel-Wilson mazgelių ir mikroaneurizmų. 2 tipo CD taip pat būdingi panašūs inkstų struktūrų pokyčiai, tačiau jie būna mažiau kliniškai išreikšti ir jų atsiradimui reikia ilgesnio laiko tarpo [32,34].
Diabetinė nefropatija turi 5 stadijas:
• pirmoji – padidėjęs GFG, pagreitėjusi inkstų kraujotaka;
• antroji – GFG normalus, atsiranda inkstų struktūriniai pokyčiai: glomerulų kapiliarų bazinės membranos sustorėjimas, mezangiumo išsiplėtimas;
• trečioji – GFG normalus, mikroalbuminurija, atsiranda arterinė hipertenzija dėl renino – angiotenzino – aldosterono sistemos aktyvavimo;
• ketvirtoji – GFG sumažėjęs, makroalbuminurija, arterinė hipertenzija;
• penktoji – negrįžtami procesai, galutinės stadijos inkstų nepakankamumas [11].
Diabetinei nefropatijai atsirasti didžiausią įtaką turi padidėjęs albumino kiekis šlapime, netinkamai kontroliuojama hiperglikemija, CD sergamumo trukmė, dislipidemija, nutukimas, rūkymas. Tinkamai kontroliuojant šiuos rizikos veiksnius, galima išvengti diabetinės nefropatijos arba sustabdyti jos progresavimą [35]. Yra pastebėtas stiprus ryšys tarp gliukozės kontrolės ir rizikos diabetinei nefropatijai atsirasti. Pacientai turėtų būti gydomi saugiai sumažinant gliukozės koncentraciją kraujyje, siekiant išvengti diabetinės nefropatijos atsiradimo ar ją kontroliuoti [25]. Tinkamos hiperglikemijos kontrolės tikslas yra pasiekti HbA1c kiekį <7 proc., o hipertenziją palaikyti <150/85 mmHg. Tai padėtų sumažinti mikroalbuminurijos ir makroalbuminurijos atsiradimo riziką, bei apsaugoti inkstus nuo negrįžtamų pažeidimų [31,32].
8.2.3. Diabetinė neuropatija
Diabetinė neuropatija (DN) yra neurodegeneracinis CD sąlygotas sutrikimas, kuris pasireiškia beveik pusei sergančiųjų CD žmonių. Pirmiausiai atsiranda sensorinių, po to autonominių ir
13 vėliausiai motorinių aksonų pažeidimai, dėl ko vystosi įvairūs klinikiniai simptomai, tokie kaip galūnių jutimų sutrikimai, skausmas. DN yra klasifikuojama į periferinę simetrinę diabetinę polineuropatiją, autonominę DN, radikuliopatiją ir mononeuropatiją [21,36]. Iš visų pasaulyje sergančiųjų CD, apie 40-60 milijonų žmonių turi komplikacijų, susijusių su nervų, kraujagyslių pažeidimu galūnėse [3]. Didžiausią įtaką DN rizikai atsirasti turi hiperglikemija, sergamumo CD trukmė, nutukimas, padidėjęs kūno masės indeksas, arterinė hipertenzija bei rūkymas [37]. DN atsiradimo rizika yra proporcinga hiperglikemijos dydžiui ir trukmei. Pacientams, kurie jaučia paprastą galūnių tirpimą, ilgainiui gali atsirasti neskausmingos pėdų opos, fizino tyrimo metu pastebimas jutimo į lengvą prisilietimą, vibracijos ir temperatūros praradimas, Achilo sausgyslės reflekso bei 10 g monofilamento prisilietimo pojūčio praradimas [25].
Vienu patologiniu mechanizmu DN vystymasis negali būti apibūdinamas, tačiau yra keliamos kelios hipotezės, kurias galima suskirstyti į metabolinius, vaskulinius bei neuroregeneracinius sutrikimus [21]:
• Poliolio kelio aktyvinimas; • PKC aktyvinimas;
• Oksidacinio streso ir laisvųjų radikalų padidėjimas; • Nervų augimo faktoriaus sumažėjimas;
• Nervų kraujotakos susilpnėjimas ir kiti.
Nervai yra aprūpinami krauju, su kuriuo jie gauna deguonį bei maistines medžiagas. Kadangi periferiniai nervai turi dvigubą kraujotaką, epineurinę ir endoneurinę, jie gali būti sužaloti tada, kai esant kraujagyslių pažeidimui atsiranda sunki ir ilgai trunkanti išemija [38]. Dar vienas mechanizmas, kuris sąlygoja nervų pažeidimą, yra oksidacinis stresas, kurį gali sukelti kraujagyslių anomalijos ir nervuose esančių kraujagyslių mikroangiopatijos. Dėl kraujagyslių sienelę žalojančio poveikio, bazinė membrana storėja, endotelis hiperplazuoja. Vystosi okliuzinė angiopatija, ko pasekoje sumažėja deguonies tiekimas nervams, vystosi hipoksija ir nervų pažaida, segmentinė demielinizacija, neuronų apoptozė, mielinizuotų ir nemielinizuotų skaidulų praradimas, neuropatija [17,25,36]. Dėl pažaidos, sutrinka skausmo, šilumos pojūtis, padidėja vibracijos jutimo slenkstis, dėl to sutrinka suvokimas, jog yra sužalota galūnė, atsiranda sunkiai gyjančios opos ir didėja galūnės amputacijos tikimybė [39].
Bene svarbiausias CD sąlygotos neuropatijos komplikacijų išvengimas yra ankstyva prevencija. Siekiant nustatyti, ar asmuo turi sutrikusius jutimus, atliekami įvairūs testai bei tyrimai: pildomi klausimynai apie jaučiamus simptomus, sutrikimus, atliekami Achilo sausgyslės reflekso, 128 Hz vibracijos kamertonu ir bioteziometru, temperatūros jutimo ir adatos dūrio testai [39]. Siekiant išvengti visų galimų CD komplikacijų, reikalinga tinkama glikemijos kontrolė. Tai padėtų sulėtinti diabeto sąlygotų mikrovaskulinių komplikacijų progresavimą. Glikemiją galima kontroliuoti
14 kompleksinėmis priemonėmis – dieta, įtraukiant vaisius ir daržoves bei mažinant cukraus ir riebalų suvartojimą, fiziniu aktyvumu mažiausiai 30 min. lengvo – vidutinio intensyvumo pratimais bent 5 dienas per savaitę, palaikant normalų kūno svorį, tabako bei kitų žalingų įpročių atsisakymu, ir vaistais. Šios priemonės vienos kitas veikia sinergistiškai [11,13].
8.3. Cukrinis diabetas ir kardiovaskuliniai įvykiai
Viena iš CD komplikacijų yra makrovaskulinė, kitaip vadinama kardiovaskuline: pažeidžiamas kraujagyslių endotelis, ankstyvame amžiuje atsiranda arterijų sustandėjimas, sisteminis uždegimas bei kapiliarų bazinės membranos sustorėjimai, taip pat prarandami pericitai [25]. Komplikacijų vystymąsi sąlygoja ilgą laiką padidėjęs cukraus kiekis kraujyje bei besiformuojančios aterosklerotinės plokštelės. Pastaroji yra lėtinė uždegiminė liga, kurios metu azoto oksidas (NO) aktyvuoja aterosklerotinės plokštelės susidarymo mechanizmą. Infekcijai progresuojant, ši plokštelė gali plyšti ir sukelti endotelio pažaidą, ko pasekoje padidėja adrenerginis tonusas, arterijų vazokonstrikcija [39,40]. Aterosklerozė dažniau pažeidžia stambiąsias kraujagysles – aorta, vainikines širdies arterijas, smegenų, inkstų ir periferines arterijas [41]. Progresuojant uždegiminiams procesams, vystosi širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL): koronarinė širdies, smegenų kraujagyslių ir periferinių arterijų ligos, stazinis širdies nepakankamumas (ŠN), miokardo infarktas (MI), išemija bei hemoraginis insultas [3,42]. Pacientai, kurie serga CD, turi didesnę riziką išsivystyti ŠN nei tie, kurie turi normalų gliukozės metabolizmą [43].
Manoma, kad kardiovaskulinius įvykius, sergant 2 tipo CD, taip pat gali sąlygoti padidėjęs arterijų standumas, kuris siejamas su oksidaciniu stresu, kraujagyslių kalkėjimu bei sąveikaujant AGE su kraujagyslėse esančiu kolagenu [44]. Dėl padidėjusio cukraus kiekio kraujyje yra aktyvuojama NADPH oksidazė (nikotinamido adenino dinukleotido fosfato, redukuota forma). Tai sudaro sąlygas vykti cheminėms reakcijoms, kurių metu susidaro dideli kiekiai reaktyvios deguonies formos (ROS) bei vystosi oksidacinis stresas [21]. Sutrinka endotelio funkcija, sumažėja vazodilatacinė geba, standėja kraujagyslės, o tai sąlygoja padidėjusį arterinį kraujo spaudimą, širdies susitraukimų dažnį. Pažeidžiamos smulkiosios kraujagyslės, sumažėja kraujagyslių kolateralių susidarymas, sutrinka įvairių organų kraujotaka, ypač širdies. Kardiomiocitai hipertrofuoja bei įvyksta jų apoptozė, vystosi miokardo fibrozė. Rizika susirgti MI, insultu padidėja 2-3 kartus, sumažėja gyvenimo trukmė [25,41].
Sergantiems 2 tipo CD asmenims dvigubai dažniau pasireiškia širdies ir kraujagyslių pažeidimai nei sveikiems žmonėms [45]. Rizikos veiksnius, turinčius įtakos širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimui, galima sugrupuoti į:
15 • profesinius ir aplinkos (kietųjų dalelių tarša, buitinė oro tarša);
• žalingus įpročius ir dietą (rūkymas, alkoholio vartojimas, mažas fizinis aktyvumas, mityboje mažai pilno grūdo produktų, riešutų ir sėklų, vaisių, daržovių, gausus cukraus turinčių produktų vartojimas).
Didžiausią įtaką mirštamumui turi padidėjusi kūno masė: tai yra apie 30,8 proc. asmenų, sergančių 2 tipo CD, mirties priežastis [46].
8.4. Periferinės ir autonominės neuropatijos sąsajos
DN yra skirstoma į periferinę polineuropatiją, kuri dažniausiai siejama su mikrovaskuliniais pažeidimais, ir autonominę neuropatiją [36]. Diabetinė periferinė neuropatija (DPN) yra lėtinė diabeto komplikacija, kuri atsiranda esant nepakankamai CD kontrolei ir pažeidžia įvairias nervų sistemos dalis, dažniausiai esančias galūnėse, ir gali turėti skirtingas klinikines išraiškas [38]. DPN turi kelias formas. Pati dažniausia pasitaikanti yra periferinė simetrinė polineuropatija, kuri sukelia apie 75 proc. visų DN. Taip pat gali būti atipinių formų, tokių kaip mononeuropatija, radikuliopatija bei gydymo sukelta neuropatija [36].
Esant DPN, gali būti pažeistos smulkios A-delta ir C tipo skaidulos, dėl ko atsiranda lietimo, skausmo ir temperatūros sutrikimai, atsiranda „pirštinių-kojinių“ sindromas, sutrinka vibracijos ir pozicijos pojūtis. DPN metu dėl lėtinio uždegimo ir oksidacinio streso pažeidžiami nervai, kuriuose biopsijos metu matomi mikrovaskuliniai defektai: endoneuriumo pamatinės membranos sustorėjimas, endotelio ląstelių proliferacija ir hipertrofija [25,38]. Pirmiausiai pažeidžiami galūnėse esantys nervai, dažniausiai kojose, ir skatinamas diabetinės pėdos, sunkiai gyjančių opų atsiradimas. Dėl to CD tampa pagrindine apatinių galūnių amputacijos priežastimi. Sergant 2 tipo CD, periferinių diabetinių komplikacijų atvejų pasitaiko mažiau nei sergant 1 tipo. Tačiau tinkamai gydant hiperglikemiją sergant 1 tipo CD, neuropatijų dažnį galima sumažinti bene per pusę, o gydant 2 tipo – vos keliais procentais [23,47]. Pagrindiniai rizikos veiksniai, skatinantys DPN atsiradimą, yra didėjantis amžius,
ilgesnė sergamumo CD trukmė, netinkama glikemijos kontrolė bei padidėjęs kūno masės indeksas [39,47].
Diabetinė autonominė neuropatija (DAN) yra viena didžiausių CD sąlygotų komplikacijų, kuri kliniškai nėra labai išreikšta. Ši neuropatija dažnai yra neatpažįstama, nes gali būti besimptomė, tačiau pasireiškus simptomams, jie gali būti nespecifiniai ar labai silpnai išreikšti, ar būti prisidengę kitomis ligomis, dėl ko gali padidėti mirštamumas [48]. DAN dažnai pažeidžia juntamuosius, motorinius ir autonominius nervus, dėl to gali būti pažeisti beveik visi vidaus organai ir gali atsirasti:
16 • širdies autonominė neuropatija - tachikardija ramybės metu, aritmija, ortostatinė hipotenzija, fizinio krūvio netoleravimas, miokardo išemija;
• virškinamojo trakto sutrikimai - gastroparezė, vidurių užkietėjimas ar viduriavimas; • urogenitaliniai sutrikimai - pasireiškia šlapimo nelaikymu, impotencija, diabetine cistopatija;
• taip pat gali būti padidėjęs ar sumažėjęs prakaitavimas, bei 2 kartus padidėti šių pacientų staigios mirties rizika [36,48,49].
Nėra tiksliai žinoma, kas sąlygoja DAN, tačiau yra keliamos kelios hipotezės, kurios galėtų turėti įtakos DAN vystymuisi. Tai yra nervinių skaidulų metabolinis insultas, nervų kraujotakos nepakankamumas, autoimuninis atsakas, žalojantis nervus bei neurohormoninio augimo faktoriaus trūkumas [50]. Tikslus DPN ir DAN atsiradimo mechanizmas iki šiol nėra žinomas. DPN ir DAN ne visada gali atsirasti pacientams, sergantiems CD. Maždaug tik trečdaliui pacientų šios neuropatijos gali pasireikšti kartu [51]. Pirmiausiai jos atsiranda distalinėse kūno vietose ir linkusios progresuoti proksimaline kryptimi [36].
8.5. Autonominės neuropatijos ir mikrovaskulinių cukrinio diabeto komplikacijų
ryšys
Viena iš labiausiai pasireiškiančių DAN komplikacijų yra kardiovaskulinė autonominė neuropatija (KAN), kuri siejama su padidėjusia mirties rizika [52]. Šios neuropatijos vystymasis priklauso nuo lėtinės hiperglikemijos, vyresnio amžiaus, dislipidemijos, padidėjusio kraujo spaudimo. Taip pat įtakos gali turėti nefropatija [53]. KAN sukelia širdį ir kraujagysles inervuojančių autonominių nervų skaidulų pažeidimą. Tai kliniškai pasireiškia ramybės ar ortostatine tachikardija, bradikardija, fizinio krūvio netoleravimu, ortostatine hipotenzija, miokardo išemija, padidėjusia aritmijų ir staigios mirties rizika [52]. KAN galima įtarti asmenims, sergantiems CD, iš įspėjamųjų požymių: sumažėjęs širdies ritmo dažnis giliai kvėpuojant, prailgėjęs QT tarpas, po kurio atsiranda laikinai trunkanti tachikardija ramybės metu, sumažėjęs fizinis aktyvumas, kraujospūdžio kitimas, ortostatinė hipotenzija [54].
Neseniai buvo nustatytas ryšys tarp KAN ir mikrovaskulinių CD komplikacijų. Mechanizmai, sąlygojantys mikrovaskulinių ir makrovaskulinių komplikacijų atsiradimą iki šiol nėra aiškūs. Tačiau manoma, kad įtakos turi ūminiai, trumpalaikiai glikemijos svyravimai, kurie padidina oksidacinio streso, uždegiminių citokinų susidarymą, endotelio pažeidimą bei disfunkciją ir smulkiųjų kraujagyslių vazomotorinė funkcijos sutrikimus. Dėl to KAN atsiradimo rizika ir jos sunkumo laipsnis yra siejami su lėtine, ilgą laiką trunkančia hiperglikemija, vyresniu amžiumi, dislipidemija, hipertenzija
17 bei retinopatija, nefropatija ir periferine neuropatija. Taip pat šios komplikacijos gali būti prognostiniai KAN veiksniai bei padidėjusio mirštamumo priežastis [55,56]. DR, nefropatijos bei neuropatijos sunkumo laipsnis yra tiesiogiai susijęs su ilgą laiką trunkančia hiperglikemija ar netinkama jos kontrole, kas taip pat turi įtakos ir KAN vystymuisi. Apie 58 proc. asmenų, kuriems buvo diagnozuota KAN, kartu pasireiškė ir sensorinė ar sensorinė – motorinė neuropatija [57].
KAN gali pasireikšti ortostatine hipotenzija ar hipertenzija, fizinio krūvio netoleravimu, tachikardija ramybės metu ar bradikardija, aritmijomis [58]. Asmenims, turintiems arterinę hipertenziją, pagreitėja mikrovaskulinių komplikacijų vystymasis, todėl jiems dažniau kartu yra nustatoma retinopatija, nefropatija ar neuropatija [59]. Diabetinės nefropatijos metu padidėja albumino ir kreatinino santykis, kuris gali rodyti, kad tie žmonės, kurie turi didelę riziką susirgti diabetine nefropatija, taip turi padidėjusią riziką autonominei disfunkcijai išsivystyti [58].
CD - lėtinė liga, kuri gali turėti įtakos sergančiųjų gyvenimui, sąlygodama komplikacijas, susijusias su akių, inkstų bei nervinio audinio pažeidimu. Netinkama jo korekcija, amžius, kurio būdami asmenys susirgo CD ir sergamumo CD trukmė neišvengiamai skatina šių organų negrįžtamus pokyčius bei nepakankamumą. Padidėjusios glikemijos kraujyje metu vyksta procesai, žalojantys kraujagyslių sienelę: uždegimas, trombozė, fibrinolizė, aterosklerozės formavimasis, dėl to didėja kraujagyslių pralaidumas, storėja bazinė membrana, sutrinka kraujagyslių gebėjimas išsiplėsti, palaipsniui vystosi okliuzija bei išemija. Tai lemia smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių pažaidą, sąlygoja širdies ir kraujagyslių ligas. Sergant CD gali būti pažeisti periferijoje esantys nervai, taip pat ir vidaus organus inervuojantys nervai. Todėl kartu su DPN gali pasireikšti ir DAN (tachikardija, aritmija, ortostatinė hipotenzija, fizinio krūvio netoleravimas, miokardo išemija, virškinamojo trakto bei urogenitaliniai sutrikimai ir kt.). CD mikrovaskulinės komplikacijos ir kardiovaskulinė autonominė neuropatijas gali turėti tarpusavyje ryšį. Endotelio pažeidimas bei disfunkcijos atsiradimas gali būti ne tik smulkiosiose kraujagyslėse, bet ir stambiosiose, tai skatina atsirasti ŠKL, kuri kliniškai gali pasireikšti kartu su akių, inkstų ir nervų pažaida.
18
9. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas ir organizavimas. Pacientai buvo supažindinti su tyrimo eiga,
pasirašė asmens informavimo ir sutikimo formas atlikti apklausą bei naudoti dalį duomenų iš jų medicininės dokumentacijos. Tiriamieji asmenys lankosi LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje kasmetiniam profilaktiniam patikrinimui.
Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka. Tyrimo imtį sudarė 124 asmenys, 18 metų ir
vyresnio amžiaus, sergantys 1 tipo CD, kurie lankėsi LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje 2020 – 2021 m. Šiame tyrime dalyvaujantys asmenys buvo pasirinkti pagal cukrinio diabeto tipą (1 tipas). Į tyrimo imtį nebuvo įtraukiami pacientai, atsisakę dalyvauti tyrime, taip pat tie, kuriems nervinio audinio, akių ir inkstų pažaida buvo sukelta kitų ligų.
Tyrimo metodai. Klausimynas sudarytas remiantis DiaComp studija ir pateikti klausimai,
susiję su CD komplikacijomis – autonomine neuropatija, diabetine periferine neuropatija, retinopatija bei nefropatija. DiaComp studija yra CD sergančių asmenų tyrimas apie diabeto sąlygotas komplikacijas. Į tyrimo anketą įtraukti: 1. Paciento demografiniai duomenys: amžius, lytis; 2. Amžius, kai buvo nustatyta CD diagnozė; 3. Apklausos duomenys, susiję su autonominės neuropatijos simptomais: skausmas, nemalonūs jutimai krūtinėje; 4. Apklausos duomenys, susiję su skausminiu sindromu: kojų skausmai fizinio aktyvumo ar ramybės metu; 5. Apklausos duomenys, susiję su periferinės neuropatijos simptomais: kojų skausmas, tirpimas, opos ir kiti pojūčių sutrikimai.
Tai momentinis retrospektyvinis atsitiktinės tikslinės atrankos tyrimas. Dalis pacientų duomenų, susijusių su CD sąlygotomis komplikacijomis, buvo renkami kartu su darbo vadovu, apdoroti ir kaupiami duomenų bazėse: ūgis, svoris, kūno masės indeksas, insulino kiekis 1 kg, HbA1c proc., albuminas mg paros šlapime, trigliceridai mmol/l, bendras cholesterolis mmol/l, vibracinio jutimo slenksčio (VJS) rankoje ir kojoje rodikliai (kai VJS > 20 V, galima prognostinė diabetinės pėdos išeitis), nustatytos diagnozės ir pokyčiai akyse, albumino kiekis paros šlapime, kardiovaskulinių mėginių (indeksuoti širdies susitraukimų dažnio pokyčiai ramybėje, giliai kvėpuojant bei atsistojus) ir sistolinio arterinio kraujo spaudimo pokyčių gulint ir atsistojus, kurių buvo vertinamas skirtumas (delta) mmHg, bei diastolinio arterinio kraujo spaudimo pokyčius sėdinti ir spaudžiant dinamometrą, kurių buvo vertinamas skirtumas (delta) mmHg.
Duomenų analizės metodai. Surinkti tiriamų asmenų duomenys buvo sukaupti tyrėjo
duomenų bazėje Excel 2010. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant standartinę SPSS 20.0 programos paketą.
19 Skaičiuojant imties tūrį konstanta pasirinkome literatūroje nurodytus autonominės neuropatijos dažnio rodmenis. Mes pasirinkome tyrimo jėgą β=0,8, o pasikliovimo lygmenį α=0,05.
Generalinės aibės pasikliautinasis vidurkio intervalas yra:
Tenkina vidurkio įvertinimo tikslumas - 0,05, t. y. , .
Čia n – stebėjimų skaičius (imties tūris), P – pasikliautinumo lygmuo, z – normaliojo skirstinio
N(0,1) kvantilis, – imties dispersija, – generalinės aibės vidurkio įvertinimo tikslumas α=0,05.
Remiantis aukščiau nurodyta formule apskaičiuota, kad reikėtų ištirti apie 200 atvejų, pavyko ištirti 124.
Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamas ir vertinamas duomenų vidurkis su vidutiniu kvadratiniu nuokrypiu (SD) bei 95 proc. pasikliautinuoju intervalu. Pirsono chi kvadrato (χ2) kriterijus buvo pasirinktas kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui įvertinti. Tikslus ir asimptominis χ2 kriterijus buvo taikytas priklausomai nuo imčių dydžio. Studento kriterijus ir ANOVA buvo naudojami tikrinant skirtumo tarp vidurkių hipotezes. Požymių sąsajos vertintos naudojant Pirsono koreliacijos koeficientą. Siekiant įvertinti įvykių tikimybę, buvo naudojamas šansų santykis ir jo 95 proc. pasikliautinasis intervalas.
Reikšmingumo lygmuo buvo pasirinktas p < 0,05.
1 lentelė. Kardiovaskulinių mėginių ir arterinio kraujo spaudimo reikšmės pagal ADA Kardiovaskuliniai mėginiai Arterinio kraujo spaudimo pokyčiai
Giliai kvėpuojant Sistolinio AKS pokyčiai į atsistojimą iš gulimos padėties
Norma >1,2
Ribinis ≥1,1 <1,2 Norma Sumažėjimas 10 mmHg
Sutrikimas <1,1 Ribinis Sumažėjimas >10 mmHg <20 mmHg
Atsistojus iš gulimos padėties
Norma >1,2 Sutrikimas Sumažėjimas >20 mmHg
Ribinis ≥1,1 <1,2
Diastolinio AKS pokyčiai spaudžiant dinamometrą
Sutrikimas <1,1
Valsalva Norma Pakilimas >16 mmHg
Norma >1,2 Ribinis Sumažėjimas iki 10 mmHg ir pakilimas
<16 mmHg
Ribinis ≥1,1 <1,2
Sutrikimas <1,1 Sutrikimas Sumažėjimas >10 mmHg
Jeigu vieno iš kardiovaskulinių mėginių rodmuo atitiko apatinę ribą ar sutrikimą, o anketinėje apklausoje buvo nurodytas tik vienas būdingas simptomas, tuomet tai buvo vertinama kaip autonominė neuropatija.
20
10. REZULTATAI
10.1. Tiriamų pacientų bendra charakteristika ir kardiovaskulinių mėginių ryšys su
įvairiais rodikliais
LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje iš viso buvo apklausti 124 pacientai, kurie serga 1 tipo cukriniu diabetu ir šia liga susirgo būdami įvairaus amžiaus. Apklausoje dalyvavo 61 vyras (49,19 proc.), kurių amžiaus vidurkis buvo 26,48 metai (±95 proc. PI 25,3 – 27,67), ir 63 moterys (50,81 proc.), kurių amžiaus vidurkis - 26,62 metai (±95 proc. PI 25,54 – 27,7). Tirtoje grupėje amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,1).
Sergančių 1 tipo CD vyrų sergamumo trukmės vidurkis buvo 9,02 metai (±95 proc. PI 7,91 – 10,15). Tuo tarpu moterų – 10,96 metai (±95 proc. PI 9,89 – 12,03). Vertinant sergamumo CD
trukmę, tirtoje grupėje reikšmingai patikimo skirtumo nebuvo (p>0,1).
1 tipo CD sergančių vyrų tarpe amžiaus, kurio būdami susirgo CD, vidurkis buvo 17,45 metai (±95 proc. PI 15,97 – 18,94), o moterų tarpe – 15,67 metai (±95 proc. PI 14,39 – 16,95). Vertinant amžiaus vidurkį, susergant 1 tipo CD, tirtoje grupėje patikimo skirtumo nebuvo (p>0,1) (1 lentelė).
1 lentelė. Tirtų asmenų, sergančių 1 tipo CD, amžiaus, sergamumo trukmės ir amžiaus susergant CD vidurkių pasiskirstymas pagal lytį
Pacientų skaičius (proc.)
Pacientų amžiaus vidurkis -95 proc. PI +95 proc. PI
Vyrai 61 (49,19) 26,48 25,30 27,67 Moterys 63 (50,81) 26,62 25,54 27,70 p 0,346 Sergamumo CD trukmės vidurkis Vyrai 61 (49,19) 9,02 7,91 10,15 Moterys 63 (50,81) 10,96 9,89 12,03 p 0,847
Amžiaus susergant CD vidurkis
Vyrai 61 (49,19) 17,45 15,97 18,94
Moterys 63 (50,81) 15,67 14,39 16,95
p 0,648
21 Siekiant nustatyti amžiaus, amžiaus susergant ir sergamumo CD trukmės koreliacinius ryšius su širdies ir kraujagyslių sistema, tiriamiesiems buvo atlikti kardiovaskuliniai mėginiai ir matuojami AKS pokyčiai (mėginių normos reikšmės nurodytos metodikoje 1 lentelėje). Atlikus rezultatų analizę buvo nustatyta, kad neigiamą įtaką šiai sistemai turi pacientų amžius bei sergamumo CD trukmė, tačiau amžius, kurio būdami pacientai susirgo CD, turi teigiamą įtaką. Tokie ryšiai yra stebimi visoje tirtoje grupėje (2 lentelė).
2 lentelė. 1 tipo CD sergančių pacientų kardiovaskulinių mėginių ir AKS pokyčių koreliaciniai ryšiai su amžiumi, amžiumi susergant ir sergamumo CD trukme
Giliai kvėpuojant
Atsistojus Valsalva Sistolinis AKS Diastolinis AKS Vyrai Amžius -0,1283 -0,1162 -0,1294 -0,1252 -0,1793 p=0,147 p=0,19 p=0,144 p=0,157 p=0,042 Amžius susergant CD 0,2729 0,3019 0,2870 0,0962 0,2598 p=0,002 p=0,001 p=0,278 p=0,003 CD sergamumo trukmė -0,4968 -0,5222 -0,5163 -0,2596 -0,5327 p=0,0001 p=0,003 p=0,0001 Moterys Amžius -0,3137 -0,2888 -0,2685 -0,2894 -0,2436 p=0,0001 p=0,001 p=0,004 Amžius susergant CD 0,1912 0,1706 0,2069 0,1161 0,1772 p=0,025 p=0,045 p=0,015 p=0,175 p=0,038 CD sergamumo trukmė -0,5452 -0,4956 -0,5183 -0,4299 -0,4574 p=0,0001 Iš viso Amžius -0,2221 -0,202 -0,1984 -0,214 -0,2115 p=0,0001 p=0,001 p=0,0001 p=0,001 Amžius susergant CD 0,2378 0,2454 0,2582 0,1126 0,2297 p=0,0001 p=0,066 p=0,0001 CD sergamumo trukmė -0,525 -0,514 -0,5261 -0,3592 -0,5035 p=0,0001
22
Tarp laboratorinių rodiklių ir autonominės nervų sistemos aiškaus išreikšto ryšio nėra (p>0,05). Kliniškai reikšmingas ir statistiškai patikimas (p=0,0001) yra ryšys su albumino kiekiu
paros šlapime. Šis rodiklis nėra labai specifiškas, tačiau jo pokyčiai gali leisti įvertint inkstų funkcinę būklę (3 lentelė).
3 lentelė. 1 tipo CD sergančiųjų kardiovaskulinių mėginių ir arterinio kraujo spaudimo pokyčių koreliacinė priklausomybė su laboratoriniais rodikliais
Laboratoriniai rodikliai Giliai kvėpuojant
Atsistojus Valsalva Sistolinis AKS
Diastolinis AKS Insulino kiekis 1 kg -0,0261 -0,0772 -0,0084 -0,0382 0,0147
p=0,671 p=0,209 p=0,891 p=0,535 p=0,812
Kūno masės indeksas -0,0941 -0,1469 -0,1359 -0,0959 -0,1198
p=0,125 p=0,016 p=0,026 p=0,118 p=0,051 HbA1c -0,0822 -0,1248 -0,1642 -0,1403 -0,1872 p=0,0933 p=0,0666 p=0,0979 p=0,0622 p=0,0761 Albuminas -0,3082 -0,2674 -0,2943 -0,1141 -0,2728 p=0,0001 p=0,063 p=0,0001 Trigliceridai -0,1013 -0,0785 -0,1109 -0,1118 -0,0472 p=0,099 p=0,201 p=0,070 p=0,068 p=0,442 Cholesterolis -0,1364 -0,1312 -0,1715 -0,1409 -0,1734 p=0,026 p=0,032 p=0,005 p=0,021 p=0,004
1 pav. pavaizduotas visų atvejų kardiovaskulinių mėginių dažnuminis pasiskirstymas, kai
indeksai yra <1,1. Indeksai buvo sugrupuoti kas 0,05. Matoma, kad „giliai kvėpuojant“ indeksas labiausiai išsiskiria iš visų tirtų mėginių ir yra dažniausias, kai indeksas visais atvejais yra 1<=rodiklis<1,05, o nei vieno atvejo nėra, kai indeksas <=1. Taip pat matoma, kad mėginių
„atsistojus“ ir „Valsalva“ rodikliai išsidėstę tolygiau ir ne taip išsiskiria, tačiau mažiausias procentas atitinka „giliai kvėpuojant“ mėginio reikšmę, kai indeksas <=1.
23 1 pav. Kardiovaskulinių mėginių (esant indeksams <1,1; visi atvejai) dažnuminis pasiskirstymas
10.2. Autonominės ir periferinės diabetinės neuropatijos sąsajos
Buvo tiriami 1 tipo CD sergančių asmenų VJS rankoje ir kojoje koreliaciniai ryšiai su kardiovaskuline sistema. Nustatytas labai svarbus ir stipriai išreikštas ryšys tarp pokyčių,
pasireiškusių autonominės nervų sistemos mėginiuose (“giliai kvėpuojant”, “atsistojus”, “Valsalva”),
sistolinio bei diastolino AKS pokyčių ir periferinės neuropatijos markerio (VJS rankoje ir kojoje) (p=0,0001) (4 lentelė). 11,6 44,2 44,2 5,9 55,9 38,2 0 93,9 6,1 0 20 40 60 80 100 0,95 <= x < 1 1 <= x < 1,05 1,05 <= x < 1,1 Procentai
24
4 lentelė. 1 tipo CD sergančiųjų VJS rodiklių ir kardiovaskulinės sistemos koreliacinė priklausomybė pagal lytį
Kintamasis Giliai kvėpuojant
Atsistojus Valsalva Sistolinis AKS Diastolinis AKS Vyrai VJS rankoje -0,5042 -0,5129 -0,5736 -0,3062 -0,5290 p=0,0001 VJS kojoje -0,6076 -0,6356 -0,6698 -0,4289 -0,6395 p=0,0001 Moterys VJS rankoje -0,6054 -0,5534 -0,5922 -0,3836 -0,5126 p=0,0001 VJS kojoje -0,6465 -0,6012 -0,6677 -0,4322 -0,5776 p=0,0001 Iš viso VJS rankoje -0,5597 -0,5372 -0,5873 -0,3527 -0,5251 p=0,0001 VJS kojoje -0,6293 -0,6183 -0,6684 -0,4317 -0,6049 p=0,001 p=0,0001 p=0,001 p=0,0001
Statistinis rezultatų vertinimas atliktas pagal Stjudent testą, naudojant nelygių imčių vidurkių skirtumų patikimumo metodą. Buvo vertinami klinikiniai periferinės neuropatijos simptomų (skausmas, jutimo šalčiui ar karščiui sumažėjimas, paviršinių jutimų susilpnėjimas ir kiti) buvimo ir nebuvimo vidurkiai ir jų ryšys su įvairiais požymiais. Analizuojant bendrai visus atvejus, kai buvo lyginamos dvi imtys: kai pacientai turėjo klinikinių periferinės neuropatijos simptomų ir kai jų neturėjo, buvo gauti statistiškai patikimi reikšmių vidurkių skirtumai (p<0,05) visiems nagrinėtiems požymiams, tokiems kaip VJS rankoje ir kojoje, kardiovaskuliniams mėginiams ir AKS reikšmėms. Tai yra, periferinės neuropatijos simptomai pasireiškė, kai rankose ir kojose buvo didesnės vibracinio jutimo slenksčio reikšmės, o kardiovaskulinių mėginių ir AKS pokyčių – mažesnės (5 lentelė).
25
5 lentelė. Tirtų asmenų bendrieji statistiniai rodikliai, kai yra ir nėra periferinės neuropatijos simptomų
Požymis
Simptomų nėra Simptomai yra
Vidurkis -95 proc. PI +95 proc. PI Vidurkis -95 proc. PI +95 proc. PI p VJS rankoje 7,8486 7,49653 8,2006 10,2039 9,6638 10,7440 <0,001 VJS kojoje 12,4790 11,57353 13,3844 19,5605 17,7638 21,3572 <0,001 Giliai kvėpuojant 1,2393 1,22437 1,2542 1,1786 1,1619 1,1953 <0,001 Atsistojus 1,2428 1,22990 1,2558 1,1887 1,1730 1,2043 =0,0056 Valsalva 1,2274 1,21336 1,2414 1,1666 1,1505 1,1827 =0,003 Sistolinio AKS 0,9058 -0,31126 2,1229 -3,2558 -5,0928 -1,4188 <0,001 Diastolinio AKS 4,2391 3,28571 5,1926 0,1395 -1,2353 1,5143 =0,002
±95 proc. PI – pasikliautinumo intervalas, p – reikšmingumo lygmuo
Atskirai vertinti įvairių požymių vidurkių skirtumai pagal skausminį sindromą. Bendrai visuose atvejuose, kai buvo lyginamos dvi imtys: kai pacientai turėjo skausminį sindromą ir kai jo neturėjo, buvo gauti statistiškai patikimi reikšmių vidurkių skirtumai (p<0,05) visiems nagrinėtiems požymiams, tokiems kaip VJS rankoje ir kojoje, kardiovaskuliniams mėginiams ir AKS reikšmėms. Tai yra, statistiškai reikšmingai VJS reikšmės rankoje ir kojoje buvo didesnės, o kardiovaskulinių mėginių ir AKS pokyčių reikšmės buvo mažesnės, kai kartu pasireiškė skausminis sindromas (6 lentelė).
26
6 lentelė. Tirtų asmenų bendrieji statistiniai rodikliai, kai yra ir nėra skausminio sindromo
Požymis
Skausminio sindromo nėra Skausminis sindromas yra Vidurkis -95 proc. PI +95 proc. PI Vidurkis -95 proc. PI +95 proc. PI p VJS rankoje 8,4985 8,13823 8,8588 10,5667 9,7764 11,3570 <0,001 VJS kojoje 14,1858 13,14247 15,2291 21,4524 18,8177 24,0871 <0,001 Giliai kvėpuojant 1,2226 1,21013 1,2352 1,1689 1,1423 1,1956 <0,001 Atsistojus 1,2265 1,21515 1,2378 1,1848 1,1603 1,2093 <0,001 Valsalva 1,2083 1,19643 1,2202 1,1647 1,1379 1,1914 <0,001 Sistolinio AKS -0,4167 -1,65897 0,8256 -3,3333 -5,7481 -0,9186 =0,0012 Diastolinio AKS 2,9853 2,02305 3,9475 -0,0952 -1,8953 1,7049 =0,004
±95 proc. PI – pasikliautinumo intervalas, p – reikšmingumo lygmuo
Vertinti bendrieji statistiniais rodikliai ir jų vidurkiai, kai yra klinikinių autonominės neuropatijos simptomų ir kai jų nėra. Šie simptomai gali pasireikšti gastropatija, enteropatija, bepriežastiniu viduriavimu ar vidurių užkietėjimu, prakaitavimo sutrikimais, besimptome hipoglikemija, ortostatine hipotenzija ir kitais sutrikimais. Iš duomenų matoma, kad yra statistiniai skirtumai tarp dviejų grupių: kai pacientai turėjo autonominės neuropatijos simptomų ir kai pacientas simptomų neturėjo. Tarp visų atvejų reikšmių vidurkių stebimas patikimai reikšmingas skirtumas (p<0,05) nagrinėtiems požymiams, tokiems kaip VJS rankoje ir kojoje, kardiovaskuliniams mėginiams bei AKS reikšmėms. Tai yra, statistiškai reikšmingai VJS reikšmės rankoje ir kojoje buvo didesnės, o kardiovaskulinių mėginių ir AKS pokyčių reikšmės buvo mažesnės, kai buvo klinikinių autonominės neuropatijos simptomų (7 lentelė).
27
7 lentelė. Tirtų asmenų bendrieji statistiniai rodikliai, kai yra ir nėra autonominės neuropatijos simptomų Požymis Autonominės neuropatijos simptomų nėra Autonominės neuropatijos simptomų yra Vidurkis -95 proc. PI +95 proc. PI Vidurkis -95 proc. PI +95 proc. PI p VJS rankoje 8,5643 8,21490 8,9137 11,3825 10,4721 12,2929 <0,001 VJS kojoje 14,5410 13,53801 15,5439 23,6150 20,0553 27,1747 <0,001 Giliai kvėpuojant 1,2302 1,21918 1,2413 1,0950 1,0685 1,1215 =0,006 Atsistojus 1,2347 1,22478 1,2447 1,1140 1,0891 1,1388 <0,001 Valsalva 1,2186 1,20812 1,2291 1,0811 1,0584 1,1038 =0,024 Sistolinio AKS 0,5286 -0,47040 1,5277 -10,3750 -14,1101 -6,6399 <0,001 Diastolinio AKS 3,4802 2,66635 4,2940 -4,6750 -7,2226 -2,1274 <0,001
±95 proc. PI – pasikliautinumo intervalas, p – reikšmingumo lygmuo
Kai yra simptominė periferinė neuropatija, stebima aiškiai išreikšta ir statistiškai patikima priklausomybė tarp VJS rankoje bei kojoje ir kardiovaskulinių mėginių bei AKS pokyčių (p=0,0001). Esant skausminiam sindromui ir autonominės neuropatijos simptomų, gaunami panašūs duomenys analizuojant tų pačių rodiklių priklausomybes. Tačiau matoma, kad esant skausminiam sindromui statistiškai patikimo ryšio tarp VJS rankoje ir sistolinio AKS pokyčių nėra (p>0,05). O esant autonominės neuropatijos simptomams, nėra ryšio tarp VJS rankoje ir mėginio „atsistojus“, sistolinio bei diastolinio AKS pokyčių, o taip pat VJS kojoje ir sistolinio AKS pokyčių (p>0,1).
28
8 lentelė. Koreliaciniai ryšiai tarp VJS rankoje bei kojoje ir kardiovaskulinės sistemos, kai yra periferinės bei autonominės neuropatijų simptomai ir skausminis sindromas
Kintamasis Giliai kvėpuojant
Atsistojus Valsalva Sistolinio AKS
Diastolinio AKS Periferinės neuropatijos simptomai
VJS rankoje -0,5186 -0,4739 -0,5317 -0,3528 -0,4377 p=0,0001 VJS kojoje -0,6266 -0,6161 -0,6831 -0,445 -0,5551 p=0,0001 Skausminis sindromas VJS rankoje -0,5497 -0,4631 -0,5596 -0,2238 -0,4813 p=0,0001 p=0,078 p=0,0001 VJS kojoje -0,7067 -0,6227 -0,7114 -0,4066 -0,6125 p=0,0001 p=0,001 p=0,0001
Autonominės neuropatijos simptomai
VJS rankoje -0,406 -0,2166 -0,3675 0,0291 -0,0882
p=0,009 p=0,18 p=0,02 p=0,858 p=0,589
VJS kojoje -0,5267 -0,4572 -0,562 -0,1965 -0,3317
p=0,0001 p=0,003 p=0,0001 p=0,224 p=0,037
Vertinti VJS rankoje ir kojoje koreliaciniai ryšiai su kardiovaskuline sistema, kai yra klinikinių periferinės ir autonominės neuropatijos simptomų bei skausminis sindromas, duomenys pateikti 8 lentelėje.
10.3. Diabetinės autonominės neuropatijos sąsajos su akių tinklainės pažaida
Įvertinus ryšių tarp pakitimų akyse sunkumo laipsnio ir amžiaus, amžiaus susergant CD ir sergamumo CD trukmės duomenis, paaiškėjo, kad didėjant sergamumo CD trukmei, kartu didėja pakitimų akyse sunkumo laipsnis. Tai yra, kuo pacientas ilgiau serga CD, tuo didesni pakitimai bus akyse. Taip pat galima pastebėti, kad kuo jaunesniame amžiuje susergama CD, tuo didesnė tikimybė vystytis preproliferacinei ir proliferacinei retinopatijoms. Taigi, yra tikimybė, kad tiems asmenims, kurie CD susirgo jauname amžiuje, bus sunkesni pažeidimai akyse. Atsižvelgiant į lentelėje CD sergančių pacientų amžiaus vidurkių reikšmių netolygumą galima teigti, kad pacientų amžius neturi įtakos pakitimų akyse sunkumo laipsniui (9 lentelė).
29
9 lentelė. Pakitimų akyse ryšiai su 1 tipo CD sergančių pacientų amžiumi, amžiumi susergant CD ir sergamumo CD trukme
Amžius Amžius susergant CD Sergamumo CD trukmė Nėra pakitimų 29,45 7,36 26,41 6,74 3,06 2,17
Bazinė 25,36 6,56 20,59 7,53 4,76 3,23
Preproliferacinė 19,12 3,86 8,22 1,15 10,95 2,77
Proliferacinė 26,43 5,81 10,94 5,17 15,49 4,69
p 1-3; 1-4; 2-3; 2-4 1-3; 1-4; 2-3; 2-4; 3-4 1-2; 1-3; 1-4; 2-3; 2-4; 3-4
Reikšmės lentelėje – vidurkis ± vidutinis kvadratinis nuokrypis (metai) ANOVA; df=3; 36,82; p<0,001
Skirtumai tarp kintamųjų – LSD testas. Nėra pakitimų – 1; bazinė – 2; preproliferacinė – 3; proliferacinė – 4
Periferinės nervų sistemos būklę nurodantys tyrimai – vibracinio jutimo slenksčiai rankoje ir kojoje – patvirtina, kad yra kryptingas ryšys tarp periferinės neuropatijos ir pokyčių akyse sunkumo laipsnio. Kai nėra pakitimų akyse, VJS rankoje ir kojoje atitinkamai 6,47 V (SD ± 0,78) ir 8,66 V (SD ± 1,48). Tuo tarpu ryškėjant akių tinklainės pažeidimui ir esant proliferaciniam akių tinklainės
pakitimui, VJS kojoje buvo dvigubai stipresnis nei rankoje (10,85 V (SD ± 3,11) ir 22,16 V (SD ± 10,49)). Pagal gautus duomenis galima teigti, kad kuo sunkesnis akių pažeidimo laipsnis, tuo
didesni VJS stebimi rankoje ir kojoje. Tai yra, kuo didesni pokyčiai matomi akyse, tuo blogesnė periferinės nervų sistemos būklė (10 lentelė).
10 lentelė. Pakitimų akyse ryšiai su vibracinio jutimo slenksčiais rankoje ir kojoje
VJS rankoje VJS kojoje Nėra pakitimų 6,47 0,78 8,66 1,48 Bazinė 7,31 1,54 10,68 3,41 Preproliferacinė 7,8 0,43 11,9 2,58 Proliferacinė 10,85 3,11 22,16 10,49 p 1-4; 2-4; 3-4 1-4; 2-4; 3-4
Reikšmės lentelėje – vidurkis ± vidutinis kvadratinis nuokrypis (voltai) ANOVA; df=3; 41,23; p<0,001
Skirtumai tarp kintamųjų – LSD testas. Nėra pakitimų – 1; bazinė – 2; preproliferacinė – 3; proliferacinė - 4
Vertinant rezultatus, galima daryti išvadą, kad kardiovaskulinių mėginių reikšmių vidurkiai priklauso nuo pakenkimo akyse laipsnio – kuo sunkesnis pažeidimas, tuo mažesnės kardiovaskulinių mėginių rodiklių reikšmės (11 lentelė).
30
11 lentelė. Pakitimų akyse ryšiai su kardiovaskuliniais mėginiais
Giliai kvėpuojant Atsistojus Valsalva Nėra pakitimų 1,257 0,06 1,27 0,047 1,256 0,0575
Bazinė 1,261 0,069 1,262 0,0639 1,245 0,0614
Preproliferacinė 1,239 0,0296 1,265 0,0399 1,2275 0,0299
Proliferacinė 1,164 0,099 1,177 0,0943 1,1542 0,1022
p 1-4 1-4 1-3; 1-4
Reikšmės lentelėje – vidurkis ± vidutinis kvadratinis nuokrypis (indeksas) ANOVA; df=3; 37,48; p<0,01
Skirtumai tarp kintamųjų – LSD testas. Nėra pakitimų – 1; bazinė – 2; preproliferacinė – 3; proliferacinė - 4
Tokia pati tendencija matoma ir gautuose tyrimuose su AKS pokyčių vidurkiais. Kuo didesnis akių pažeidimo laipsnis, tuo mažesni AKS pokyčių vidurkiai (12 lentelė).
12 lentelė. Pakitimų akyse ryšiai su arterinio kraujospūdžio pokyčiais (sistolinio delta atsistojus ir diastolinio delta spaudžiant dinamometrą)
Sistolinio AKS Diastolinio AKS
Nėra pakitimų 5,25 6,07 5,83 1,94
Bazinė 2,57 6,46 5,69 3,81
Preproliferacinė -1,25 7,52 -1,75 2,54
Proliferacinė -5,481 10,55 -1,31 8,43
p 1-2; 1-3; 1-4; 2-3; 2-4; 3-4 1-2; 1-3; 1-4; 2-3; 2-4; 3-4
Reikšmės lentelėje – vidurkis ± vidutinis kvadratinis nuokrypis (indeksas) ANOVA; df=3; 39,78; p<0,001
Skirtumai tarp kintamųjų – LSD testas. Nėra pakitimų – 1; bazinė – 2; preproliferacinė – 3; proliferacinė - 4
Šiose lentelėse pateikti duomenys parodo kardiovaskulinės sistemos ir AKS pokyčių vidurkių ryšį ir priklausomybę nuo pokyčių akyse sunkumo laipsnio.
10.4. Diabetinės autonominės neuropatijos sąsajos su pradiniais pokyčiais inkstuose
Buvo ištirtas pakitimų inkstuose ryšys su amžiumi, amžiumi susergant CD ir sergamumo CD trukme (13 lentelė). Pokyčiams inkstuose pavaizduoti pasirinktas albumino kiekio paros šlapime nustatymas. Pagal lentelę matoma, kad esant mikroalbuminurijai (albumino kiekis ≥30 ir ≤300 mg / 24 val.), CD trukmės vidurkis yra 12,6 metų (SD ± 5,55), o esant proteinurijai (albumino31 kiekis >300 mg / 24 val.), CD trukmės vidurkis yra 15,75 metų (SD ± 4,34). Pagal lentelę galima pastebėti, kad pakitimų inkstuose sunkumo laipsnis priklauso nuo pacientų amžiaus, kurio būdami jie susirgo ir sergamumo CD trukmės. Pažeidimo inkstuose nebuvo, kai pacientų susirgimo CD amžiaus vidurkis buvo 19,02 metų (SD ± 8,14), tuo tarpu ryškūs inkstų pažeidimo požymiai pasireiškė, kai pacientų susirgimo CD amžiaus vidurkis buvo 11,38 metų (SD ± 5,63). Kuo jaunesniame amžiuje pacientai susirgo CD ir kuo ilgesnė sergamumo trukmė, tuo buvo sunkesnis inkstų pažeidimo laipsnis. Dėl tirtų pacientų amžiaus vidurkių reikšmių netolygumo galima teigti, kad pacientų amžius inkstų pažeidimo sunkumui įtakos neturi.
13 lentelė. 1 tipo CD sergančių pacientų pakitimų inkstuose ryšys su amžiumi, amžiumi susergant CD ir sergamumo CD trukme
Albumino kiekis Amžius Amžius susergant CD Sergamumo CD trukmė <30 26,72 6,74 19,02 8,139 7,69 6,04 ≥30 ir ≤300 25,93 6,47 13,33 6,596 12,598 5,55 >300 27,13 6,25 11,38 5,63 15,75 4,34 p 1-2; 1-3 1-2; 1-3; 2-3
Reikšmės lentelėje – vidurkis ± vidutinis kvadratinis nuokrypis (metai) ANOVA; df=2; 28,12; p<0,01
Skirtumai tarp kintamųjų – LSD testas. Albumino kiekis <30 mg/24 val. – 1; albumino kiekis ≥30 ir ≤300 mg/24 val. – 2; albumino kiekis >300 mg/24 val. – 3.
Kai albumino kiekis buvo <30 mg paros šlapime, inkstų pažeidimo nebuvo, arba pokyčiai buvo minimalūs daugiau vyrams (62,02 proc.) nei moterims (59,42 proc.). Statistiškai patikimo skirtumo
tirtoje imtyje nebuvo, p>0,05. Tuo tarpu didelis inkstų pažeidimo laipsnis, kai albumino kiekis buvo >300 mg paros šlapime, statistiškai patikimai pasireiškė daugiau moterims nei vyrams, atitinkamai
32 2 pav. Tirtų pacientų pakitimų inkstuose atvejai, vertinant pagal albumino kiekį paros šlapime ir lytį
Atsižvelgiant į atlikto tyrimo rezultatus, matomas ryšys tarp pokyčių inkstuose sunkumo laipsnio bei periferinės nervų sistemos būklės. Kai nėra pažeidimo, arba pakitimai inkstuose yra minimalūs, VJS rankoje ir kojoje atitinkamai yra 7,99 V (SD ± 2,2) ir 12,77 V (SD ± 6,41). Tuo tarpu ryškėjant pokyčiams inkstuose, VJS rankoje ir kojoje taip pat didėjo atitinkamai 12,26 V (SD ± 3,13) ir 24,81 V (SD ± 9,42). Pagal lentelės duomenis, kuriuose buvo nagrinėjami VJS rankoje ir kojoje bei pokyčiai inkstuose, galima teigti, kad esant mikroalbuminurijai ar proteinurijai, kartu pasireiškia ir ryškėja periferinės neuropatijos simptomai (14 lentelė).
14 lentelė. Pacientų, sergančių 1 tipo CD, pakitimų inkstuose ryšys su VJS rankoje ir kojoje
Albumino kiekis VJS rankoje VJS kojoje
<30 7,99 2,201 12,77 6,41
≥30 ir ≤300 9,67 2,78 18,78 9,64
>300 12,26 3,13 24,81 9,42
p 1-3; 2-3 1-2; 1-3; 2-3
Lentelės reikšmės – vidurkis ± vidutinis kvadratinis nuokrypis (voltai) ANOVA; df=2; 33,74; p<0,01
Skirtumai tarp kintamųjų – LSD testas. Albumino kiekis <30 mg/24 val. – 1; albumino kiekis ≥30 ir ≤300 mg/24 val. – 2; albumino kiekis >300 mg/24 val. – 3.
Analizuojant pateiktus kardiovaskulinių mėginių ir AKS pokyčių ryšius su pažeidimų inkstuose laipsniu, buvo stebimas kardiovaskulinių mėginių rodiklių ir AKS pokyčių reikšmių vidurkių ryšys su pokyčių inkstuose laipsniu, kai pasireiškia mikroalbuminurija ar proteinurija.
62,02 28,68 9,3 59,42 24,64 15,94 0 20 40 60 80 100 <30 ≥30 ir ≤300 >300 Proc ent ai
Albumino kiekis mg/24 val. Vyrai Moterys
