1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Kardiologijos klinika
AGNĖ ČESNAUSKAITĖ
Klinikinių simptomų, diagnostikos, ankstyvųjų išeičių bei komplikacijų
ypatumai pacientams, sergantiems natyvinio ir protezuoto širdies
vožtuvo infekciniu endokarditu
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas
Doc. Vaida Mizarienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
4. SANTRUMPOS ... 6
5. SĄVOKOS ... 7
6. ĮVADAS ... 8
7. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
8.1. Infekcinio endokardito samprata ir patofiziologija ... 10
8. 2. Infekcinio endokardito rizikos veiksniai ... 11
8.3. Infekcinio endokardito diagnostika ... 11
8.3.1. Klinikinė išraiška ... 11
8.3.2. Mikrobiologinė ir laboratorinė diagnostika ... 12
8.3.3. Radiologinė diagnostika ... 14
8.3.4. Modifikuoti Duke kriterijai ... 14
8.4. Infekcinio endokardito gydymas ... 16
8.5. Infekcinio endokardito prognozė ... 17
8.6. Infekcinio endokardito komplikacijos. ... 18
9. TYRIMO METODIKA ... 20
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 21
11. IŠVADOS ... 29
12. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30
3
1. SANTRAUKA
Agnės Česnauskaitės baigiamasis magistrinis darbas, Klinikinių simptomų, diagnostikos ir komplikacijų ypatumai pacientams, sergantiems natyvinio ir protezuoto širdies vožtuvo infekciniu endokarditu. Tyrimo tikslas: įvertinti pacientų, sergančių natyvinio ar protezuoto širdies vožtuvo infekciniu endokarditu (IE), klinikinius simptomus, diagnostikos ir komplikacijų ypatumus bei išeitis.
Tyrimo uždaviniai: Suskirstyti tiriamuosius, sergančius IE, į grupes pagal vožtuvo pobūdį (protezuotą ar natyvinį) ir nustatyti šių grupių ypatumus. Įvertinti dažniausius IE sukeliančius mikroorganizmus. Įvertinti IE klinikinę išraišką ir diagnostinius požymius, jų skirtumus tarp grupių, vertinant pagal pažeistą vožtuvą, ligos sukėlėją ir amžių. Įvertinti pacientų, sergančių natyvinio ar protezuoto širdies vožtuvo IE, komplikacijas bei išeitis.
Tyrimo metodai. Atliktas prospektyvus stebimasis tyrimas LSMUL KK, Kardiologijos klinikoje nuo 2019 metų rugsėjo iki 2020 metų gruodžio. Tyrime analizuoti 33 IE pacientų ligos istorijų duomenys bei operacijų protokolai. Pacientai buvo suskirstyti į dvi pagrindines grupes pagal infekcijos pažeistą vožtuvą. taip pat išskirtos pacientų grupės pagal ligos sukėlėją, amžių iki ir virš 60 metų. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics 26“.
Tyrimo dalyviai. Visi pacientai, nuo 2019 metų rugsėjo iki 2020 metų gruodžio sirgę IE ir gydyti LSMUL KK Kardiologijos klinikoje.
Tyrimo rezultatai. Iš viso tyrime dalyvavo 33 pacientai (iš jų – 24 vyrai (72,7 proc.), bendras amžiaus vidurkis buvo 58,9 (± 13,9) metai. Vidutiniškai pacientai ligoninėje iki išvykimo praleido 44,5±16,0 dienų. Dažniausiai pasėliuose išaugo S. Aureus (36,4 proc. atvejų). Dažniausiai įvykusios komplikacijos buvo ūminis širdies nepakankamumas (ŪŠN) (60,6 proc.), sepsis ir septinis šokas (51,5 proc.) bei embolinės komplikacijos (42,4 proc.). Nustatyta neigiama koreliacija tarp septinio šoko išsivystymo ir išgyvenamumo (p=0,031, r=-0,376) bei teigiama koreliacija tarp septinio šoko išsivystymo ir prokalcitonino koncentracijos kraujyje (p=0,047, r=0,519).
Išvados. Didžiąją dalį tiriamųjų sudarė natyvinio vožtuvo IE (NVIE) sergantys pacientai. Dažniausias IE sukėlėjas buvo Staphylococcus Aureus, statistiškai reikšmingai dažnesnis PVIE sergantiems pacientams. PVIE sergantiems buvo stebėta statistiškai reikšmingai didesnė prokalcitonino koncentracija kraujyje, jie turėjo daugiau gretutinių ligų. Dažniausiai įvykusios komplikacijos buvo ŪŠN, sepsis ir septinis šokas bei embolinės komplikacijos. Didesnė hospitalinio mirštamumo tikimybė yra pacientams, kuriems nustatytas septinis šokas ir didesnis pasireiškusių komplikacijų skaičius. Agnė Česnauskaitė. Infective Endocarditis: Clinical Features, Diagnostic Tests, Early Outcomes and Complications for Patients with Native or Prosthetic Heart Valves.
4 Aim. The aim of the study was to evaluate the clinical and diagnostic features, complications and the outcomes of patients with native or prosthetic valve infective endocarditis (IE).
Objectives. To evaluate the differences between two main patient groups (infected native or prosthetic valve). To determine the main pathogens causing IE for our study population. To evaluate the differences of clinical and diagnostic features, complications and the early outcomes of IE patients, depending on the type of infected valve, patients’ age and the pathogens.
Methods. This is a prospective observational study, conducted in LSMUL KK Cardiology department from September 2019 until December 2020. Clinical records and surgery protocols of 33 IE patients were evaluated. The patients were divided into two main groups: patients with native valve IE (NVIE) and prosthetic valve IE (PVIE). The patients were also categorised by their age and the pathogen of IE. Statystical analysis was performed using „IBM SPSS Statistics 26“.
Participants. All IE patients treated in LSMUL KK Cardiology department from September 2019 until December 2020.
Results. A total of 33 patients participated in this study (24 of them were men (72.7%)), the average age of participants was 58.9 (± 13.9) years. In average, patients spent 44.5±16.0 days in the hospital until discharge. The most common pathogen of IE was S. Aureus (36.4% of all cases). The most common complications were acute heart failure (60.6% of patients), sepsis and septic shock (51.5% of patients) and embolic complications (42.4% of patients). A positive correlation between the development of septic shock and the concentration of serum procalcitonin (p=0.047, r=0.519) was found.
Conclusions. The majority of the study population had NVIE. The most common pathogen of IE in general was S. Aureus and it was more concomitant in PVIE group. PVIE patients had statistically significantly higher concentration of serum procalcitonin and more comorbidities, compared to patients inNVIE group. The most common complications were acute heart failure, sepsis/septic shock and embolic complications. The probability of in-hospital mortality was higher for the patients who developed septic shock and had a higher number of complications.
5
2. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nėra.
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
4. SANTRUMPOS
AV – aortos vožtuvas
IE – infekcinis endokarditas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno Klinikos MV – mitralinis vožtuvas
NVIE – natyvinio vožtuvo infekcinis endokarditas PVIE – protezuoto vožtuvo infekcinis endokarditas TEE – transezofaginė (stemplinė) echokardiografija TTE – transtorakalinė (krūtininė) echokardiografija TV – triburis vožtuvas
7
5. SĄVOKOS
Infekcinis endokarditas –širdies struktūrų, dažniausiai vidinio širdies sluoksnio, stambiųjų kraujagyslių ar širdies svetimkūnių infekcija.
Modifikuoti Duke kriterijai – Europos kardiologų draugijos patvirtintas diagnostinių požymių rinkinys, skirtas IE diagnozės nustatymui.
Širdies vožtuvo plastika – chirurginė pažeisto širdies vožtuvo (dažniausiai esant vožtuvo nesandarumui) korekcija, kai išsaugomas natyvinio vožtuvo audinys.
8
6. ĮVADAS
Infekcinis endokarditas (IE) - endokardo infekcija. Tai yra reta liga, kurios dažnis pasaulyje svyruoja nuo 1,7 iki 6 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Ilgalaikiuose prospektyviniuose tyrimuose stebima atvejų mažėjimo tendencija, galimai dėka tobulėjančios medicinos ir ypač - antibiotikoprofilaktikos pacientams, turintiems implantuotus dirbtinius širdies vožtuvus [1–4]. Nepaisant medicinos pažangos, naujų diagnostinių priemonių ir kardiochirurginių galimybių, mirštamumas nuo IE išlieka pakankamai didelis, jis svyruoja tarp 10 ir 30 proc. priklausomai nuo ligos sukėlėjo, vožtuvo būklės ir gretutinių ligų [4–7]. Lietuvoje, Kauno apskrityje, sergamumas IE 2014-2017 metais buvo 3,22 atvejai 100 tūkst. gyventojų, o mirštamumas ligoninėje – 13,3 proc. [8]. 1999-2001 metais analogiško tyrimo duomenimis nustatytas sergamumas buvo 4,2 atvejai 100 tūkst. gyventojų, o ligoninėje mirė 24,6 proc. IE sirgusių pacientų [9].
IE išraiškos bei eigos įvairovė, kintantys simptomai kelia iššūkį medicinos specialistams, kadangi IE gydymui reikalingos savitosios priemonės. . Nepriklausomai nuo rizikos veiksnių, kraujo pasėlio rezultatų, echokardiografijos duomenų, be išimties visiems pacientams yra reikalinga antibiotikoterapija. Individualiais atvejais, esant indikacijoms, ankstyvas chirurginis gydymas padeda išvengti pavojingų komplikacijų bei gerina ligos išeitis [10].
Keičiantis ir sergančių IE pacientų charakteristikoms, gretutinėms ligoms, ilgėjant gyvenimo trukmei, serga vis daugiau vyresnio amžiaus pacientų, tobulėjant kardiochirurgijai ir paslaugų prieinamumui, vis daugiau pacientų gyvena su implantuotais širdies vožtuvais, todėl keičiasi ir IE išeitys. Lietuvoje pastaraisiais metais yra atlikta nedaug tyrimų, nagrinėjančių šios pavojingos ligos ypatybes, todėl šio perspektyvinio darbo (kuris dėl COVID-19 situacijos virto retrospektyviniu) tikslas yra išsiaiškinti pacientų, sergančių natyvinio ar protezuoto širdies vožtuvo infekciniu endokarditu, klinikinius simptomus, diagnostikos ir komplikacijų ypatumus bei išeitis siekiant, kad šios sudėtingai diagnozuojamos pavojingos ligos išeitys ateityje būtų geresnės.
9
7. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: įvertinti pacientų, sergančių natyvinio ar protezuoto širdies vožtuvo infekciniu endokarditu, klinikinius simptomus, diagnostikos ir komplikacijų ypatumus bei išeitis.
Uždaviniai:
1. Suskirstyti tiriamuosius, sergančius infekciniu endokarditu, į grupes pagal vožtuvo pobūdį (natyvinis ar protezuotas) ir nustatyti šių grupių ypatumus;
2. Įvertinti dažniausius IE sukeliančius mikroorganizmus;
3. Įvertinti infekcinio endokardito klinikinę išraišką ir diagnostinius požymius, jų skirtumus tarp grupių, vertinant pagal pažeistą vožtuvą, ligos sukėlėją ir amžių;
4. Įvertinti pacientų, sergančių natyvinio ar protezuoto širdies vožtuvo infekciniu endokarditu, komplikacijas bei išeitis.
10
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1. Infekcinio endokardito samprata ir patofiziologija
Infekcinis endokarditas – infekcija, kuri lokalizuojasi širdies endokardo sluoksnyje ir dažniausiai apima vieną ar kelis širdies vožtuvus, rečiau gali lokalizuotis ir pasieniniame endokarde, vožtuvų chordose ar pertvarų defektuose. Pagrindinė IE ypatybė – įvairaus dydžio vegetacijos, sudarytos iš trombocitų, fibrino, uždegiminių ląstelių bei ligą sukeliančių mikroorganizmų. Eksperimentiškai įrodyta, jog nepažeistas vožtuvų endotelis yra atsparus bakterijų kolonizacijai, netgi bakterijas injekuojant į kraują [11]. Vis dėlto, IE išsivystymui yra reikalinga kelių nepriklausomų veiksnių sąveika [12]:
1. Širdies vožtuvo paviršiaus pokyčiai;
2. Bakteriemija, kurią sąlygojantis mikroorganizmas geba prisitvirtinti ir įkurti kolonijas vožtuvo audinyje;
3. Infekuotų endokardo masių bei vegetacijos susidarymas, kur bakterijos gali proliferuoti ir sudaryti apsaugines plėveles.
Infekcinis endokarditas yra klasifikuojamas priklausomai nuo pažeidimo vietos, išsivystymo greičio bei infekcijos įgijimo būdo (1 lentelė) [10].
1 lentelė. IE klasifikacija [10]
Ypatybė Infekcinio endokardito tipai
Pažeidimo vieta
Natyvinio vožtuvo IE (dažniausiai esant įgimtai širdies ligai, pvz. dviburis AV, mitralinio vožtuvo prolapsas)
Protezuoto vožtuvo IE (ankstyvas < 1 mėn. po implantacijos bei vėlyvas > 1 mėn. po implantacijos)
Intrakardinio prietaiso IE (aktyvus ar grįžtamas) Išsivystymo laikas Ūminis IE
Poūmis IE
Įgijimo būdas
Visuomenėje įgytas IE
Susijęs su intraveninių narkotikų vartojimu IE Hospitalinis IE
11
8. 2. Infekcinio endokardito rizikos veiksniai
Daugiau nei pusė pacientų, sergančių IE Jungtinėse Amerikos Valstijose yra virš 60 metų amžiaus ir prospektyviniai tyrimai rodo, jog per paskutinius 40 metų šių pacientų amžiaus mediana tolygiai didėjo [5,6,13]. Vyriška lytis taip pat yra vienas iš IE rizikos veiksnių - vyrų ir moterų, sergančių IE, santykis gali svyruoti nuo 3:2 iki 9:1 [2,14,15]. Beveik kiekviena struktūrinė širdies liga gali predisponuoti IE atsiradimą. Pagrindinis rizikos veiksnys IE išsivystymui yra anksčiau persirgtas IE ir po jo likęs vožtuvo pažeidimas [15,16]. Pacientai, sergantys reumatu ir turintys reumatinės kilmės vožtuvų pažaidą turi didesnę riziką susirgti mitralinio vožtuvo IE ir besivystančiose šalyse tai yra pagrindinis IE rizikos veiksnys. Išsivysčiusiose šalyse pagrindiniai įrodyti IE predisponuojantys veiksniai yra vožtuvų protezai bei intrakardiniai prietaisai, maždaug 1 iš 5 pacientų, sergančių IE, turi protezuotą vožtuvą ir apie 7-9 proc. – intrakardinį prietaisą ir ilgainiui stebima vis didesnė sąsaja [15,17,18]. Įgimtos širdies ligos, tokios kaip dviburis AV, aortos stenozė, pertvaros defektas ar mitralinio vožtuvo prolapsas, taip pat yra susijusios su didesne IE rizika – apie 12 proc. tirtų 2656 pacientų, sergančių IE, turėjo įgimtą širdies ligą [15]. Kiti rizikos veiksniai, predisponuojantys IE yra: intraveninių narkotikų vartojimas, žmogaus imunodeficito virusas, ilgalaikė hospitalizacija, gretutinės ligos ar intervencinės dantų, odos, urogenitalinės ar gastrointestinalinės procedūros [12,19,20].
8.3. Infekcinio endokardito diagnostika
8.3.1. Klinikinė išraiška
IE kliniškai dažniausiai pasireiškia ūminės infekcijos požymiais, tačiau taip pat gali pasireikšti ir kaip poūmė ar lėtinė infekcija, esant subfebriliai temperatūrai ir nežymiems nespecifiniams simptomams. Klinikinė IE išraiška yra labai įvairi ir gali priklausyti nuo jau minėtų paciento rizikos veiksnių, bendros būklės bei mikroorganizmo virulentiškumo ir patogeniškumo. Beveik 90 proc. pacientų karščiuoja, dažnai kartu esant šaltkrėčiui, prastam apetitui ir svorio kritimui. Įvairaus pobūdžio širdies ūžesiai randami iki 85 proc. pacientų [10]. 1 iš 4 pacientų jau gali būti pasireiškusios embolinės komplikacijos ir jų simptomai diagnozės nustatymo metu [21]. Auskultacijos metu, apie 85 proc. atvejų yra girdimi širdies ūžesiai, priklausomai nuo pažeidimo vietos ir išsivysčiusio vožtuvo nepakankamumo ar stenozės, kiti simptomai aptinkami apie 50 proc. atvejų: hemoraginis bėrimas, Oslerio mazgeliai, Roto ar Janeway dėmės, delyras [10].
12 8.3.2. Mikrobiologinė ir laboratorinė diagnostika
Ši liga dar kartais vadinama bakteriniu endokarditu, tačiau pirmą kartą 1966 metais pavartotas terminas „infekcinis endokarditas“ yra tikslesnis, kadangi jos sukėlėjais retai gali būti ne tik bakterijos, bet ir virusai ar grybeliai [3,29]. Kraujo pasėlio radiniai labai priklauso nuo paciento rizikos veiksnių. Apie 10-15 proc. atvejų, kraujo pasėlių rezultatai yra neigiami ir sukėlėjo išauginti nepavyksta, yra duomenų, jog neigiamas pasėlio atsakymas pasitaiko net ir iki 60 proc. atvejų [22]. Neigiamo pasėlio rezultatų priežastimis gali būti netinkamas pasėlio paėmimas, antibiotikų paskyrimas ir vartojimas iki pasėlio paėmimo, mažas sukėlėjo virulentiškumas arba reti IE sukeliantys mikroorganizmai, kurių augimui netinka įprastai taikomi mikrobiologiniai metodai [9,15,22].
Stafilokokai, streptokokai ir enterokokai yra dažniausi IE sukėlėjai pasauliniu mastu, jie sudaro apie 80 proc. IE atvejų. Staphylococcus Aureus literatūroje yra išskiriamas kaip pagrindinis IE sukėlėjas. 1 paveiksle yra pateikti trijų skirtingų tyrimų, įvertinusių IE sukėlėjų dažnį, duomenys [15,21,23]:
1 paveikslas. Pagrindiniai infekcinio endokardito sukėlėjai ir jų dažniai [15,21,23]
IE sukėlėją neretai galima nuspėti, atsižvelgiant į paciento epidemiologinius veiksnius. Pagrindinės situacijos ir galimi sukėlėjai yra susisteminti Amerikos Širdies Ligų Asociacijos rekomendacijose [24] (2 paveikslas). 31.0 11.0 17.0 6.0 6.0 10.0 2.0 2.0 1.0 4.0 10.0 27.0 9.7 18.7 12.5 1.6 10.5 1.8 13.5 5.5 28.0 6.7 24.7 0.0 6.4 1.0 4.2 0.0 35.1 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 P roc .
Infekcinio endokardito sukėlėjai
Murdoch et al. (n=2781) Selton-Suty et al. (n=497)
13
2 paveikslas. Pacientų būklės, susijusios su skirtingais dažniau aptinkamais infekcinio endokardito sukėlėjais
Mikrobiologinė IE diagnostika, nepaisant galimų neigiamų pasėlio rezultatų, vis dėlto išlieka vienu pagrindinių diagnostikos metodų. Kraujo pasėliai (ne mažiau 3) imami kas pusvalandį įtariant IE, prieš paskiriant antibiotikus. Pasėliai yra sėjami tiek į aerobinę, tiek į anaerobinę terpę. Jeigu pasėlis yra teigiamas iš dviejų ar daugiau individualių pasėlių, toliau nustatoma minimali slopinanti antibiotiko koncentracija. Jeigu pasėlis neigiamas, atliekamos serologinės reakcijos, kraujo PGR pagal indikacijas. Laboratorinė diagnostika nėra specifinė IE, tačiau gali prisidėti prie IE diagnozės patikslinimo ir ligos prognozės vertinimo. Nemažai skirtingų biožymenų gali atspindėti sudėtingą IE patofiziologiją, apimančią uždegimą skatinančius ir priešuždegiminius procesus, humoralines bei ląstelines reakcijas, kraujotakos ir organų pakitimus. Sepsio sunkumą rodo leukocitozė ar leukopenija, padidėjęs nesubrendusių leukocitų skaičius, C reaktyvinio baltymo (CRB) ar prokalcitonino koncentracija, organų disfunkcijos rodikliai, tokie kaip laktatacidozė, bilirubino, serumo kreatinino koncentracijos
Intrakardinis elektrinis prietaisas Urogenitalinės sistemos sutrikimai, infekcijos ir manipuliacijos Gastrointestinaliniai pažeidimai Lėtinės odos ligos, įskaitant odos infekcijas
Dantų infekcijos, invazinės procedūros Cukrinis diabetas Ankstyvas IE po širdies vožtuvo implantacijos (< 1 metai) Vėlyvas IE po širdies vožtuvo implantacijos (> 1 metai)
Staphylococcus aureus; Koaguliazei neigiami stafilokokai; Grybeliai; Aerobinės gram neigiamos bakterijos
Enterococcus spp., B grupės streptokokai; Listeria monocytogenes, Aerobinės gram neigiamos bakterijos; Neisseria gonorrhoeae
Staphylococcus aureus; Beta hemoliziniai streptokokai
Viridans grupės streptokokai; Abiotrophia defectiva, HACEK mikroorganizmai
Staphylococcus aureus; Beta hemoliziniai streptokokai, Streptococcus pneumoniae
Koaguliazei neigiami stafilokokai; Staphylococcus aureus; Aerobinės gram neigiamos bakterijos; Grybeliai,
Corynebacterium spp.
Koaguliazei neigiami stafilokokai; Staphylococcus aureus; Viridans grupės streptokokai, Enterococcus spp., grybeliai
Streptococcus bovis, Enterococcus spp., Clostridium septicum
14 padidėjimas, trombocitopenija, tačiau tyrimų metaanalizės rodo, kad nei vienas individualus rodiklis nėra pakankamai jautrus ir specifiškas, jog būtų naudojamas rutiniškai sepsiui diagnozuoti [25–27].
8.3.3. Radiologinė diagnostika
Labai svarbus ir trumpai trunkantis tyrimas, padedantis diagnozuoti IE ir jo komplikacijas – echokardiografija. Šis tyrimas svarbus ne tik diagnozės nustatymui, bet ir paciento tolimesnei stebėsenai. Širdies transtorakalinis ultragarsinis tyrimas (transtorakalinė echokardiografija (TTE)) turi būti atliktas kuo greičiau vos tik įtarus IE, o neradus IE būdingų pakitimų ir vis tiek išliekant įtarimui, atliekama stemplinė echokardiografija (transezofaginė echokardiografija (TEE)) (I lygio EKD rekomendacija). Pagrindiniai echokardiografiniai kriterijai IE diagnostikoje yra vegetacijos, abscesai ar pseudoaneurizmos bei naujai atsiradęs dalinis protezuoto vožtuvo atplyšimas. Nustatant vegetacijas ant natyvinio ir protezuoto vožtuvo, TTE jautrumas yra atitinkamas 70 proc. ir 50 proc., o TEE – atitinkamai 96 proc. ir 92 proc. Vertinant abscesus, TTE jautrumas yra 50 proc., o TEE – 90 proc. TTE ir TEE specifiškumas nustatant vegetacijas ir abscesus siekia 90 proc. [28,29].
Echokardiografijos metu yra aptinkami struktūriniai pakitimai širdyje, tačiau nėra apimami įvairūs patofiziologiniai procesai ląsteliniame ar molekuliniame lygmenyje. Yra įrodyta, jog magnetinio rezonanso tyrimas, daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija ar 18F-fluorodeoksigliukozės pozitronų
emisijos tomografija/kompiuterinė tomografija turi vietą IE diagnostikoje ir prognozuojama, jog ateityje jie bus naudojami vis dažniau. Vis dėlto kol kas minėti metodai nėra lengvai prieinami, ilgiau užtrunka, yra gerokai brangesni bei yra reikalingi detalesni tyrimai, įvertinant jų vaidmenį IE diagnostikoje [30].
8.3.4. Modifikuoti Duke kriterijai
Klinikinėje praktikoje IE diagnozė įprastai vertinama siejant sisteminės infekcijos simptomus ir endokardo pokyčius. Remiantis klinikiniais, mikrobiologiniais ir echokardiografiniais duomenimis, IE diagnozės nustatymui yra taikomi didelio jautrumo ir specifiškumo modifikuoti Duke kriterijai, nurodyti 2 lentelėje [10].
15
2 lentelė. Modifikuoti Duke kriterijai [10]
Didieji kriterijai Mažieji kriterijai
1. Teigiami mikrobiologiniai radiniai
a) Tipiniai IE sukėlėjai, nustatyti 2 atskiruose kraujo pasėliuose: Viridans grupės streptokokai, Streptococcus bovis,
HACEK grupė, Staphylococcus aureus;
Visuomenėje įgyti enterokokai, nesant pirminio infekcijos židinio.
b) Tipiniai IE sukeliantys mikroorganizmai, išskirti iš kelių teigiamų kraujo pasėlių:
mažiausiai 2 teigiami kraujo pasėliai, paimti >12 valandų skirtumu;
teigiami visi 3 pasėliai ar dauguma pasėlių iš 4 ar daugiau pasėlių, imtų 1 valandos skirtumu
c) 1 teigiamas kraujo pasėlis, kuriame išaugo Coxiella bruneti ar pirmos fazės IgG titras > 1:800.
1. Predisponuojantys veiksniai: širdį pažeidžiančios ligos, intraveniniai narkotikai. 2. Karščiavimas > 38oC. 3. Kraujagysliniai požymiai:
didelė arterinė embolija, sepsiniai plaučių infarktai, infekcinės aneurizmos, intrakranijinis kraujo išsiliejimas, Janeway dėmės. 4. Imunologiniai požymiai: glomerulonefritas, Oslerio mazgeliai, Roto dėmės, reumatoidinis faktorius. 5. Mikrobiologiniai įrodymai:
teigiamas kraujo pasėlis, tačiau neatitinka didžiųjų kriterijų ar serologinių aktyvios infekcijos, sukeltos galimų IE sukėlėjų, požymių. 2. IE radiologiniai įrodymai
a) Echokardiografiniai IE požymiai: vegetacijos, abscesai, pseudoaneurizmos naujas dalinis protezuoto vožtuvo atplyšimas, intrakardinė fistulė
b) Neįprastas aktyvumas aplink protezuoto vožtuvo ribas, nustatytas 18F-FDG PET/KT
c) KT matomi akivaizdūs pažeidimai aplink vožtuvą
IE diagnozės patvirtinimas, atmetimas ar patikslinimas yra apibrėžtas naujausiose EKD IE gairėse atsižvelgiant į modifikuotus Duke kriterijus bei kitus konkrečius patologinius ar klinikinius požymius (3 lentelė). Jeigu IE yra tikėtinas ar netgi atmestas, bet išlieka ligos įtarimas, echokardiografija ir kraujo pasėlio tyrimas turėtų būti kartojamas arba atliekami kiti radiologiniai tyrimai, kol nelieka įtarimų [10].
16
3 lentelė. IE diagnozės patvirtinimo ir atmetimo kriterijai [10]
Neabejotinas IE Patologiniai kriterijai:
a) Kraujo pasėlyje ar histologinėje operacinėje medžiagoje (vegetacijoje ar abscese) išaugę mikroorganizmai
b) Autopsijos histologinio ištyrimo metu vegetacijos ar intrakardiniai abscesai, nurodantys aktyvaus IE buvimą?
Klinikiniai kriterijai: a) 2 didieji kriterijai b) 1 didysis ir 3 mažieji kriterijai c) 5 mažieji kriterijai Tikėtinas IE
a) 1 didysis kriterijus ir 1 mažasis kriterijus b) 3 mažieji kriterijai
Atmestas IE
a) Numanoma alternatyvi diagnozė
b) IE būdingų simptomų sumažėjimas, antibiotikoterapijai trunkant iki 4 dienų
c) Jokių patologinių IE požymių operacijos ar autopsijos metu antibiotikoterapijai trunkant iki 4 dienų
d) Neatitinka aukščiau paminėtų kriterijų
8.4. IE gydymas
Esminiai IE gydymo būdai yra antibiotikoterapija ir, esant indikacijoms, chirurginis gydymas. Idealiu atveju, tinkami antibiotikai yra parenkami gavus mikrobiologinio tyrimo rezultatus ir įvertinus bakterijų atsparumą antibiotikams, tačiau nepavykus išauginti sukėlėjo tenka toliau skirti empirinį gydymą ir vertinti infekcijos atsaką. Gydant IE, antibiotikoterapijos trukmė priklauso nuo to, koks vožtuvas – natyvinis ar protezuotas - yra pažeistas, taip pat nuo įtariamo ar pasėlyje išaugusio sukėlėjo tipo. Vidutiniškai IE yra gydomas 4-6 savaites, esant protezuoto vožtuvo IE, gali prireikti ir ilgesnio gydymo, kad būtų pilnai sunaikinti mikroorganizmai, esantys vegetacijose ar bioplėvelėse. Vos tik įtarus IE, yra labai svarbu nedelsiant skirti empirinę antibiotikoterapiją, atsižvelgiant į kelis veiksnius: pirminis ar antrinis IE bei kiek laiko praėjo nuo operacijos, jeigu vožtuvas yra protezuotas. Baktericidinių vaistų kombinacijos empiriniam gydymui yra prioritetas lyginant su monoterapija tam, kad būtų veikiamos kelios skirtingos įvairaus atsparumo mikroorganizmų rūšys.
Aktyvios infekcijos metu, apie 20-50 proc. pacientų yra reikalinga chirurginė intervencija, kuri, tikėtinai gali išsaugoti paciento gyvybę, išvengiant progresuojančio širdies nepakankamumo ir negrįžtamų pakitimų, sąlygotų sunkiai valdomos infekcijos ar embolinių komplikacijų [31–33]. Operacijos neretai būna techniškai sudėtingos dėl aktyvios sisteminės infekcijos bei gretutinių ligų. Du
17 pagrindiniai IE chirurgijos tikslai yra infekuotų audinių pašalinimas bei pažeistos širdies struktūros atstatymas, apimantis pažeisto vožtuvo plastiką ar keitimą. Nepaisant gana aiškių indikacijų chirurginiam IE gydymui, klinikinėje praktikoje labai svarbu atsižvelgti ir į paciento bendrą būklę, gretutines ligas bei operacijos riziką, remiantis EUROSCORE II, „Thoracic Surgeons endocarditis score“, De Feo ir kitais kriterijais [10,34,35]. Pagrindinės EKD gairėse nurodomos indikacijos IE chirurginiam gydymui yra:
1. Progresuojantis širdies nepakankamumas, esant sunkiam aortos ar mitralinio vožtuvo nesandarumui, obstrukcijai ar fistulei, sukeliantiems plaučių edemą, kardiogeninį šoką ar echokardiografiškai stebimą prastą hemodinaminę toleranciją (IB rekomendacija)
2. Nevaldoma infekcija:
a. Lokali: abscesas, fistulė, didėjanti vegetacija; b. Sukelta grybelių, atsparių mikroorganizmų;
c. Išliekantys teigiami pasėlio rezultatai, nepaisant adekvačios antibiotikoterapijos ir septinių židinių kontrolės;
d. Protezuoto vožtuvo IE, sukeltas stafilokokų ar ne HACEK grupei priklausančių gram neigiamų bakterijų.
3. Embolijų prevencija:
a. Persistuojančios aortos ar mitralinio vožtuvo vegetacijos >10 mm po 1 ar daugiau embolijos epizodų nepaisant antibiotikoterapijos;
b. Aortos ar mitralinio vožtuvo vegetacijos >10 mm susijusios su sunkia vožtuvo stenoze ar nesandarumu, esant mažai operacijos rizikai;
c. Aortos ar mitralinio vožtuvo izoliuotos >30 mm vegetacijos;
d. Aortos ar mitralinio vožtuvo izoliuotos >15 mm vegetacijos nesant kitų indikacijų operaciniam gydymui.
Dažniausiai taikoma IE operacinio gydymo taktika yra pažeisto natyvinio ar protezuoto vožtuvo keitimas į mechaninį ar biologinį vožtuvo protezą, gerokai rečiau yra taikoma pažeisto natyvinį vožtuvą išsauganti operacija - plastika [36,37].
8.5. IE prognozė
Hospitalinis mirštamumas dėl IE siekia iki 30 proc., todėl yra labai svarbu atskirti pacientus, turinčius didžiausią mirties riziką ir imtis atitinkamų veiksmų [38–42]. IE prognozę lemia keturi pagrindiniai veiksniai: su pacientu susiję veiksniai, komplikacijų buvimas, ligos sukėlėjas bei echokardiografiniai duomenys [43,44]. Pacientai, kuriems išsivystė širdies nepakankamumas,
18 komplikacijos aplink protezuotą vožtuvą ir/ar Staphylococcus Aureus infekcija, turi didžiausią hospitalinio mirštamumo riziką ir jeigu yra visi 3 minėti faktoriai, rizika gali siekti 79 proc.[44]. Šiems pacientams reikalingas nuolatinis būklės monitoravimas ligoninėje, turinčioje kardiochirurginio gydymo galimybę. Teigiami kraujo pasėliai, paimti po 48-72 valandų aktyvios antibiotikoterapijos, rodo sunkią infekcijos kontrolę ir yra išskiriami kaip atskiras rizikos veiksnys hospitaliniam mirštamumui [45]. Su blogesnėmis išeitimis taip pat yra susijusios įvairios paciento gretutinės ligos, širdies vožtuvų protezai, septinis šokas, vyresnis amžius, išeminis ar hemoraginis smegenų insultas bei hemodializės poreikis ligos metu [38,40,42,46,47].
Paciento prognozė taip pat gali priklausyti ir nuo chirurginio gydymo savalaikiškumo. Yra atlikta nemažai tyrimų, nagrinėjančių prognozę ir išeitis, priklausomai nuo to, per kiek laiko nuo diagnozės nustatymo ar įtarimo pacientas buvo operuotas [48–52]. Vis dėlto, vieningo atsakymo nėra, nes tyrimų metodika ir laikas, pagal kurį pacientai skirstyti į grupes, skiriasi, todėl rezultatai labai įvairūs ir yra sunku palyginti išvadas. Įdomu tai, kad Kang ir kitų atliktas tyrimas parodė, jog tai, ar operacija atlikta per 48 valandas nuo atvykimo į ligoninę, ar operacija atlikta planiškai, neturėjo įtakos pacientų mirštamumui, tačiau ženkliai sumažino embolinių komplikacijų skaičių [50]. Lietuvoje atliktų tyrimų išvados taip pat skiriasi. Aržanauskienė ir kiti nustatė, jog lyginant pacientus, operuotus iki 16 paros nuo diagnozės nustatymo su pacientais, operuotais vėliau, operacijos laikas turėjo įtakos pacientų mirštamumui, nes pirmoje grupėje mirė 42,9 proc. pacientų, o antroje – 14,3 proc. [53]. Šerpytis ir kiti lygino pacientus, operuotus per 24 valandas su pacientais, operuotais per 7 dienas nuo hospitalizacijos ir statistiškai reikšmingų skirtumų tarp šių grupių pacientų mirčių nerado – abiejose grupėse mirė po 14 proc. pacientų [54].
8.6. IE komplikacijos.
IE komplikacijos yra vienos svarbiausių IE chirurginio gydymo indikacijų, tačiau pats operacinis gydymas irgi gali sąlygoti komplikacijas. Širdies neapkankamumas yra stebimas apie 42-60 proc. natyvinio vožtuvo IE atvejų ir yra dažnesnis esant AV IE, lyginant su mitraliniu vožtuvu [55–57]. Širdies nepakankamumą dažniausiai sąlygoja naujai atsiradęs ar blogėjantis vožtuvo nesandarumas. Antra pagal dažnį IE komplikacija ir chirurginio gydymo indikacija yra persistuojanti nevaldoma infekcija, detaliau aprašyta skirsnyje „IE gydymas“ [24,58]. Embolinės komplikacijos įvyksta apie 20-50 proc. pacientų ir nemaža jų dalis gali būti besimptomės ir aptinkamos vėliau ar atsitiktinai[59–64]. Esant kairės širdies pusės IE, dažniausiai embolai keliauja į galvos smegenis ir blužnį. Dickerman ir kiti atliko prospektyvinį tyrimą su IE sergančiais pacientais ir nustatė, kad antibakterinė terapija ryškiai sumažina insulto riziką: per pirmą savaitę, pradėjus gydyti antibiotikais, insulto rizika sumažėjo nuo 15
19 iki 3 proc. ir tęsiant gydymą insulto dažnis tik mažėjo [65]. Simptominės neurologinės komplikacijos įvyksta apie 15-30 proc. pacientų, dažniausiai kaip embolijos pasekmė, ir yra susijusios su didesne mirštamumo rizika, ypač didelės apimties insulto atveju [38,41]. Embolijos rizika priklauso nuo vegetacijos dydžio ir jo kitimo antibiotikoterapijos metu, didelio mobilumo, lokalizacijos [63,64], IE sukėlėjo (didesnė rizika yra esant S. Aureus [64], S. Bovis [66], Candida spp. infekcijai), prieš tai buvusios embolijos, biožymenų [61,64]. Kitos literatūroje minimos retesnės komplikacijos yra infekcinės aneurizmos, blužnes infarktai, miokarditas ar perikarditas, širdies ritmo ir laidumo sutrikimai, muskuloskeletinai simptomai (artralgija, mialgija, nugaros skausmai), ūminis inkstų nepakankamumas [10].
20
9.
TYRIMO METODIKA
Prospektyvus stebimasis tyrimas atliktas LSMUL Kauno Klinikose, Kardiologijos klinikoje nuo 2019 metų rugsėjo iki 2020 metų gruodžio. Į tyrimą įtraukti visi pacientai, minėtu laikotarpiu sirgę IE ir gydyti Kardiologijos klinikos „Širdies ydų ir nepakankamumo“ skyriuje. Tyrime analizuoti pacientų ligos istorijų duomenys (amžius, lytis, operacijos, hospitalizacijos ir išvykimo iš ligoninės ar mirties datos, simptomai ligos pradžioje ar atvykus į ligoninę, echokardiografiniai (TTE ir/ar TEE) ir kiti klinikiniai duomenys, komplikacijos, atliktų laboratorinių ir mikrobiologinių tyrimų rezultatai) bei operacijų protokolai (operacijos pobūdis, panaudoti protezai, komplikacijos).
Tyrimo objektas – pacientų, sergančių natyvinio ir protezuoto širdies vožtuvo infekciniu endokarditu, klinikiniai simptomai, diagnostikos metodai, komplikacijos bei išeitys.
Tiriamųjų atranka buvo vykdoma nuo 2019 metų rugsėjo, įtraukiant visus pacientus, atvykusius į LSMUL Kauno Kinikas ir kuriems vos tik atvykus ar gydymo eigoje buvo nustatytas IE. Neįtraukimo kriterijų nebuvo.
Į tyrimą įtraukti pacientai buvo suskirstyti į dvi pagrindines grupes pagal infekcijos pažeistą vožtuvą (natyvinio vožtuvo IE sergantys pacientai ir protezuoto vožtuvo IE sergantys pacientai). Anksčiau paminėti pacientų duomenys buvo palyginti ir įvertinti bendrai bei tarp šių grupių, taip pat išskirtos pacientų grupės pagal ligos sukėlėją, amžių iki 60 metų ir virš 60 metų.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant programinį paketą „IBM SPSS Statistics 26“: kiekybiniai kintamieji buvo palyginti tarp pažeisto vožtuvo IE grupių naudojant ANOVA, šių dydžių reikšmės buvo pasiskirsčiusios pagal normalųjį skirstinį ir pateiktos vidurkiais bei jų standartiniais nuokrypiais, o kokybiniai – naudojant chi kvadrato testą ir kokybinių duomenų dažniai pateikti procentais. Sąsaja tarp kintamųjų vertinta naudojant Pearson koreliacijų testą. Reikšmės, kurių reikšmingumo lygmuo p mažesnis nei 0,05 buvo laikomos statistiškai reikšmingomis.
21
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Iš viso tyrime dalyvavo 33 IE sergantys pacientai (iš jų – 24 vyrai (72,7 proc.) ir 9 moterys (27,3 proc.), gydyti LSMUL Kauno Klinikų Kardiologijos klinikoje. Pacientų bendras amžiaus vidurkis buvo 58,9 (± 13,9) metai. 4 lentelėje yra pateikti NVIE ir PVIE sergančių pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys.
4 lentelė. Demografinių ir klinikinių požymių pasiskirstymas tarp natyvinio ir protezuoto vožtuvo IE grupių Visi pacientai (n=33) NVIE (n=21) PVIE (n=12) p reikšmė1 Lytis (vyrai) 2 24 (72,7%) 15 (71,4%) 9 (75,0%) 0,825 Amžius3 58,9 (± 13,9) 57,3 (± 13,84) 61,6 (± 14,2) 0,407 Pažeistas vožtuvas Izoliuotas AV2 14 (42,4%) 7 (33,3%) 7 (58,3%) 0,162 Izoliuotas MV2 7 (21,2%) 6 (28,6%) 1 (8,3%) 0,223 AV ir MV2 6 (18,2%) 3 (14,3%) 3 (25,0%) 0,643 MV ir TV2 2 (6,1%) 2 (9,5%) 0 (0%) 0,523 AV, MV ir TV2 4(12,1%) 3 (14,3%) 1 (8,3%) 0,536 Sukėlėjas Neišaugo2 8 (24,2%) 6 (28,6%) 2 (16,7%) 0,373 Staphylococcus Aureus2 12 (36,4%) 5 (23,8%) 7 (58,3%) 0,047 Streptococcus spp. 2 10 (30,3%) 7 (33,3%) 3 (25,0%) 0,710 Kiti sukėlėjai2 3 (9,1%) 3 (14,3%) 0 (0%) 0,284
Laikas, praleistas ligoninėje iki išvykimo3
44,5 (± 16,0) 41,9 (± 16,8) 49,5 (±13,9) 0,286
Laikas, praleistas ligoninėje iki mirties3
22,2 (±22,4) 9,5 (±14,1) 41,2 (±19,1) 0,016
Laikas nuo atvykimo iki operacijos3
18,4 (±15,5) 12,5 (± 12,31) 27,4 (± 16,1) 0,010
Hospitalinės mirtys2 10 (30,3%) 6 (28,6%) 4 (33,3%) 0,775
Laboratoriniai kraujo tyrimai
22 Hemoglobino koncentracija (g/l) 3 111,9 (±20,0) 106,1 (± 18,3) 122,2 (± 19,6) 0,024 Leukocitų skaičius (x109/l) 3 10,6 (±3,3) 11,1 (± 2,8) 9,8 (± 4,0) 0,276 Neutrofilų kiekis (%)3 76,6 (±10,6) 79,1 (± 9,5) 72,1 (±11,4) 0,067 Limfocitų kiekis (%)3 15,2 (±9,4) 13,7 (± 8,0) 18,0 (±11,3) 0,210 Trombocitų kiekis (x109/l) 3 223,2 (±120,2) 239,4 (± 131,3) 194,8 (± 96,2) 0,312 CRB koncentracija (g/l) 3 104,7 (± 93,9) 95,4 (± 85,5) 120,8 (± 109,1) 0,465 GFG (ml/min/1,73 m2) 3 71,1 (± 28,8) 72,1 (± 33,0) 69,4 (± 20,9) 0,799 Prokalcitonino koncentracija (ng/ml) 3 3,64 (±5,7) 0,2 (± 0,1) 6,6 (± 6,6) 0,023
1 p reikšmė lyginant NVIE ir PVIE pacientus 2 (skaičius (%))
3 (vidurkis ± standartinė deviacija)
NVIE – natyvinio vožtuvo infekcinis endokarditas; PVIE – protezuoto vožtuvo infekcinis endokarditas; CRB – C reaktyvinis baltymas; GFG – glomerulų filtracijos greitis; AV – aortos vožtuvas, MV – mitralinis vožtuvas, TV – triburis vožtuvas.
Vertinant 4 lentelėje pateiktus duomenis, dažniausiai pažeistas širdies vožtuvas buvo AV, tiek kaip izoliuotas AV IE, tiek ir kombinacijoje su mitraliniu ar triburiu vožtuvu. Vidutiniškai pacientai ligoninėje iki išvykimo namo ar į reabilitacijos įstaigą praleido 44,5±16,0 dienų, mirties atveju pacientai ligoninėje praleido apie 22,2 ± 22,4 dienas. Suskirsčius pacientus į NVIE ir PVIE grupes, statistiškai reikšmingai minėtas laikas, praleistas ligoninėje iki mirties bei laikas, praleistas laukiant operacijos buvo ilgesnis PVIE pacientų grupėje (atitinkamai p=0,016 ir p=0,010). Vertinant stacionarizavimo metu atliktų laboratorinių tyrimų rezultatus, statistiškai reikšmingai NVIE pacientai turėjo mažesnį hemoglobino kiekį (p=0,024), o PVIE pacientai turėjo žymiai didesnį prokalcitonino kiekį (p=0,023), tačiau nei vienas kraujo tyrimų rodiklis neturėjo statistiškai reikšmingo ryšio su pacientų ligos išeitimis. Suskirsčius pacientus į dvi grupes pagal amžių, statistiškai reikšmingai pacientams, jaunesniems nei 60 metų, buvo būdingas didesnis leukocitų kiekis atvykus į ligoninę, palyginus su vyresniais pacientais (p=0,012).
Šiame tyrime įtrauktiems pacientams dažniausiai buvo pažeistas AV, NVIE sudarė 63,6 proc. visų pacientų ir šie rezultatai sutampa su kitų, didesnių tyrimų duomenimis. Tornos ir kiti, įtraukę į Euro Heart Survey tyrimą 159 IE sergančius pacientus ir nustatė, jog apie 35 proc. pacientų turėjo AV pažaidą. Minėto tyrimo metu didžiąją dalį pacientų (74 proc.) taip pat sudarė pacientai, sergantys NVIE
23 [58]. Panašūs rezultatai stebėti ir kelis kartus didesnės imties David ir kitų atliktame tyrime bei Lietuvoje atliktuose tyrimuose [8,15,54]. Vertinant laiką, praleistą nuo atvykimo į ligoninę iki operacijos, nustatyta, jog vidutinis laikas iki operacijos buvo 18,4 ±15,5 dienos, tuo tarpu Šerpyčio ir kitų tyrime jis apskaičiuotas 10,1 ± 9,7 dienų ir ryšio tarp operacijos laiko ir mirštamumo nerasta [54]. Aržanauskienė ir kiti įvertino, jog optimalus operacijos laikas buvo 17-45 paros po diagnozės nustatymo ir operuojant šiuo laikotarpiu mažėjo hospitalinis mirštamumas, tačiau tokios koreliacijos tarp laiko iki operacijos bei išgyvenamumo šiame tyrime nenustatyta ir jau literatūros apžvalgoje yra nurodyta, jog dauguma autorių taip pat jokio ryšio nenustatė [45,47,48,50,53,67]. Tokius rezultatus galėtų lemti didelė IE sergančių pacientų rizikos veiksnių, gretutinių ligų, simptomų ir sukėlėjų įvairovė, todėl vien laiko iki operacijos vertinimas, neįtraukiant kitų svarbių veiksnių, nėra tikslus rodiklis.
Pagrindiniai pacientų išsakyti nusiskundimai ir simptomai stacionarizavimo metu yra nurodyti 5 lentelėje. Visi pacientai karščiavo atvykimo metu, 3 pacientai (9,1 proc.) karščiavo subfebriliai, o likę 30 (90,9 proc.) – febriliai. Maksimali pasiekta šių pacientų temperatūra buvo 41oC. Be karščiavimo, dažniausiai pacientai skundėsi bendru silpnumu, dusuliu, raumenų, galvos, krūtinės skausmu. Statistiškai reikšmingai pykinimas ir vėmimas buvo dažnesni PVIE pacientų grupėje (p=0,044). Vertinant klinikinių simptomų pasireiškimą tarp lyčių, nustatyta, jog dezorientacija buvo labiau būdinga moterims, nei vyrams (55,6 proc. moterų, p=0,020). Taip pat nustatyta teigiama koreliacija tarp pacientų kūno temperatūros atvykus ir praleisto laiko ligoninėje iki išvykimo (p=0,018, r=0,487)
Šiame tyrime karščiavimas buvo pagrindinis simptomas, būdingas visiems pacientams. Kadangi IE nėra būdingi aiškūs specifiniai simptomai, literatūroje pakilusi kūno temperatūra išskiriama kaip pagrindinis, 90 proc. IE sergančių pacientų pasireiškiantis simptomas, tačiau pažymima, kad vyresniems pacientams kūno temperatūra gali ir žymiai nepadidėti [10,68]. Be jau minėtos simptomatikos, IE sergantiems pacientams gali būti būdingi ir specifiškesni, rečiau randami kraujagysliniai ir imunologiniai požymiai, tokie kaip Oslerio mazgeliai, Roto dėmės (hemoragijos tinklainėje su blyškiais centrais), Janeway dėmės (makulinis bėrimas delnuose ir paduose), nestebėti pacientams šio tyrimo metu [10,69].
5 lentelė. Pacientų simptomų pasiskirstymas tarp natyvinio ir protezuoto vožtuvo IE grupių
Simptomai NVIE (n=21) NVIE (n=12) p reikšmė
Bendras silpnumas1 19 (90,5%) 10 (8,3,%) 0,545
Dusulys1 13 (61,9%) 8 (66,7%) 0,784
Skausmas krūtinėje1 12 (57,1%) 5 (41,7%) 0,392
Karščiavimas (temperatūros vidurkis) 2 38,7 (±0,6) 38,7 (± 1,0) 0,947
Dezorientacija1 6 (28,6%) 2 (16,7%) 0,443
24 Galvos skausmas1 9 (42,9%) 4 (33,3%) 0,590 Pykinimas, vėmimas1 3 (14,3%) 6 (50,0%) 0,044 Raumenų skausmas1 11 (52,4%) 4 (33,3%) 0,469 Sąnarių skausmas1 3 (14,3%) 0 (0%) 0,170 Hemoraginis bėrimas1 2 (9,5%) 0 (0%) 0,270 Kosulys1 3 (14,3%) 2 (16,7%) 0,612 1 (skaičius (%))
2 vidurkis ± standartinė deviacija)
NVIE – natyvinio vožtuvo infekcinis endokarditas; PVIE – protezuoto vožtuvo infekcinis endokarditas; 3 paveiksle yra išskirti pagrindiniai literatūroje aprašomi rizikos veiksniai, kuriuos turėjo ir tyrime tirti pacientai. Beveik pusė IE sirgusių pacientų (48,5 proc.) buvo vyresni nei 60 metų. Statistiškai reikšmingai dažniau PVIE sergantys pacientai turėjo įgimtą dviburį AV, 7 iš jų protezuotas aortos vožtuvas anamnezėje, likusiems trims IE pažeistas dviburis AV protezuotas stacionarizavimo metu. PVIE pacientai taip pat statistiškai reikšmingai turėjo daugiau gretutinių ligų (p=0,018), vidutiniškai pacientai turėjo 4,2±1,8 ligas, lyginant su NVIE pacientais, kurie vidutiniškai turėjo 3,6± 1,7.
IE pradžioje, vien iš paciento anamnezės, nėra lengva nustatyti ligos diagnozę ir prognozę, tačiau literatūroje yra išskiriami pagrindiniai veiksniai, galintys turėti įtakos IE atsiradimui ir blogesnėms išeitims. EKD gairėse vyresnis amžius, išskiriant pacientus virš 60 metų amžiaus, yra įvardijamas kaip vienas pagrindinių IE atsiradimo ir blogų išeičių rodiklių ir daugiau nei pusė IE sergančių pacientų pasaulyje yra vyresni nei 60 metų amžiaus [10]. Šio tyrimo metu taip pat nustatyta, jog beveik pusė (48,5 proc.) pacientų patenka į šią rizikos grupę. IE anamnezėje išskiriamas kaip labai svarbus veiksnys, galintis predisponuoti naujo IE išsivystymą, sunkesnį vožtuvo pažeidimą ir didesnę komplikacijų ar mirties riziką, lyginant su pacientais pirmo IE epizodo metu, tačiau šio tyrimo metu tik trys pacientai buvo anksčiau sirgę IE [10]. Palyginimui, Malinausko ir kitų atliktame tyrime, netgi 22,2 proc. tirtų pacientų pakartotinai sirgo IE [8]. Prieš ligos išsivystymą buvusi vožtuvų plastika ar protezavimas bei intrakardiniai prietaisai yra IE išsivystymo, sunkesnės eigos ir didesnio mirštamumo rizikos veiksnys, būdingas 36,4 proc. šiame tyrime įtrauktų pacientų. Panašus protezuotų vožtuvų dažnis sutampa ir su kitų tyrimų duomenimis [41,58,70]. Gretutinių, ypač nekontroliuojamų ligų, buvimas literatūroje siejamas su didesniu komplikacijų skaičiumi ir mirštamumu, tačiau šio tyrimo metu statistiškai reikšmingas ryšys tarp gretutinių ligų kiekio ir komplikacijų bei mirties dažnio nenustatytas [10,41,61].
25
3 paveikslas. NVIE ir PVIE sergančių pacientų rizikos veiksniai
*p<0,05
NVIE – natyvinio vožtuvo infekcinis endokarditas; PVIE – protezuoto vožtuvo infekcinis endokarditas; Gretutinės ligos/veiksniai – stazinis širdies nepakankamumas, išeminė širdies liga, arterinė
hipertenzija, hipertenzinė kardiopatija, hipertrofinė kardiomiopatija, buvęs miokardo infarktas, prieširdžių virpėjimas, cukrinis diabetas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, lėtinė inkstų liga, navikas, rūkymas, imunosupresiniai medikamentai.
Tyrimo metu surinkti duomenys apie IE sukėlėjus yra pavaizduoti 4 paveiksle. 24 proc. atvejų sukėlėjo išauginti pasėlyje nepavyko. Dažniausiai pasėliuose išaugo S. Aureus (37 proc. atvejų.) Statistiškai reikšmingai pacientai, kurių IE sukėlėjas yra grupėje „kiti“ - t.y. sukėlėjas buvo Serratia
marcescens, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia ar Abiotrophia defectiva - yra
jauniausi (p=0,026) ir laikas, praėjęs nuo stacionarizavimo iki operacijos, šių pacientų grupėje buvo vidutiniškai trumpiausias (10,3 ± 10,4 dienų; p=0,040). Taip pat šie pacientai turėjo statistiškai reikšmingai didžiausią kreatinino koncentraciją serume – 246,3 ± 203,2 (p=.029), IE eiga dažniau komplikavosi inkstų funkcijos nepakankamumu ir jiems dažniau prireikė hemodializės, lyginant su kitų sukėlėjų grupėmis (p=0,023). S. Aureus sukeltu IE sergantys pacientai ilgiausiai laukė operacijos – vidutiniškai 29 (± 14,6) dienas (p=0,040). Šiems pacientams atvykus nustatyti didžiausi CRB lygmenys, bet statistiškai nereikšmingi.
Šio tyrimo metu tirtų pacientų IE sukėlėjai sutampa su daugelio autorių duomenimis. Įvairiuose tyrimuose S. aureus išskiriamas kaip dažniausias IE sukėlėjas, pasitaikantis 26,6-31 proc. atvejų [15,21,23]. Nors vidutiniškai apie 10-15 proc. atvejų kraujo pasėlių rezultatai yra neigiami, šis skaičius gali siekti ir 60 proc. dėl nemotyvuoto pacientų antibiotikų vartojimo, netinkamo pasėlio paėmimo, retų sukėlėjų, kurių auginimui įprastos naudojamos terpės yra nepritaikytos [9,15,22]. Šiame tyrime apie 24
42.9 4.8 14.3 14.3 14.3 47.6 4.8 58.3 16.7 58.3 8.3 16.7 25.0 8.3 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 P roc . Rizikos veiksniai NVIE (n=21) PVIE (n=12)
26 proc. kraujo pasėlių sukėlėjai neišaugo galimai dėl minėtų veiksnių, nes dalis pacientų į LSMUL KK atvyko iš kitų gydymo įstaigų, kur buvo taikytas antibakterinis gydymas dėl IE ar kitų priežasčių dar nenustačius IE diagnozės.
4 paveikslas. IE sukėlėjai
Pacientams pasireiškusios komplikacijos IE metu ir jų dažniai yra pateikti 5 paveiksle. Vertinant paveiksle pavaizduotų komplikacijų dažnių skirtumus tarp grupių statistiškai reikšmingų skirtumų nestebėta. Į embolinių komplikacijų grupę buvo įtrauktos embolijos į akies arteriją, pakinklio arteriją, blužnies, plaučių, kojų, rankų arterijas, atskiriant galvos smegenų arterijų embolijas į atskirą, neurologinių komplikacijų grupę. Dažniausiai įvykusios komplikacijos pacientams buvo ūminis širdies nepakankamumas (60,6 proc. visų pacientų), sepsis ir septinis šokas (51,5 proc. visų pacientų) bei embolinės komplikacijos (42,4 proc. visų pacientų). Nustatyta neigiama koreliacija tarp septinio šoko išsivystymo ir išgyvenamumo (p=0,031, r= -0,376) bei teigiama koreliacija tarp septinio šoko išsivystymo ir prokalcitonino koncentracijos kraujyje (p=0,047, r=0,519). Lyginant tarp lyčių, moterims dažniau IE komplikavosi pneumonija (44,4 proc. moterų, p=0,034), o vertinant pagal amžių, neurologinės komplikacijos dažniau pasireiškė vyresniems nei 60 metų pacientams (p=0,017). Atlikus Pearson koreliacijų testą, nustatyta, jog didėjant komplikacijų skaičiui, tenkančiam vienam pacientui, mažėja pacientų išgyvenamumas (p=0,033, r= -0,373).
Pagrindinės komplikacijos, nustatytos šio tyrimo metu, sutampa su daugumos kitų autorių duomenimis, tačiau kai kurie komplikacijų dažniai skiriasi. Šiame tyrime širdies nepakankamumas, septinis šokas bei embolinės komplikacijos buvo dažniausios komplikacijos, tuo tarpu Hill ir kitų tyrime bei Lietuvoje atliktame Žaliaduonytės-Pekšienės ir kitų tyrime dažniausia komplikacija buvo širdies nepakankamumas, antroje vietoje – embolinės komplikacijos, o trečioje – metastatinės infekcijos, kurios mūsų tyrime buvo retesnės [14,70]. Mūsų atlikto tyrimo metu nustatyta, jog vienintelė komplikacija –
24% 37% 30% 9% Neišaugo S. Aureus Streptokokai Kiti
27 septinis šokas – buvo statistiškai reikšmingai susijusi su hospitaliniu mirštamumu, tuo tarpu kiti tyrimai išskyrė širdies nepakankamumą [8], išeminį insultą [38,39], embolizaciją [71] kaip atskirus veiksnius, didinančius hospitalinio mirštamumo tikimybę.
5 paveikslas. Dažniausių komplikacijų pasiskirstymas tarp natyvinio ir protezuoto vožtuvo IE grupių
NVIE – natyvinio vožtuvo infekcinis endokarditas; PVIE – protezuoto vožtuvo infekcinis endokarditas;
AV buvo pažeistas dažniausiai, lyginant su kitais širdies vožtuvais. 6 lentelėje, kurioje yra nurodytos pacientams atliktos operacijos ir jų dažniai, taip pat galima pastebėti, jog dažniausiai atlikta AV operacija, iš viso implantuota 13 biologinių vožtuvų ir 8 mechaniniai aortos vožtuvai. Triburis vožtuvas šiems pacientams nebuvo protezuotas, o 6 pacientams atlikta triburio vožtuvo plastika kaip papildoma procedūra operacijos metu. Aortos ir vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija IE chirurginio gydymo metu buvo atlikta 4 pacientams, sergantiems PVIE. Vertinant pagal vegetacijos dydį, pacientai, kuriems echoskopiškai nustatytos vegetacijos ant vožtuvų nesiekė 10 mm, buvo išoperuoti vidutiniškai per 10 (± 7,5) dienų, o pacientai, kurių vegetacijos buvo virš 10 mm, išoperuoti per vidutiniškai 21,7 (± 17,1) dienas, tačiau minėtas laikas statistiškai reikšmingai tarp šių grupių nesiskyrė. Atlikus Pearson koreliacijų testą, nustatyta, jog yra teigiama koreliacija tarp AV vegetacijos dydžio ir CRB (p=0,020, r=0,529). Palyginus turimus duomenis tarp dviejų minėtų pacientų grupių, statistiškai reikšmingų skirtumų, galinčių nulemti laiką iki operacijos, nebuvo aptikta.
61.9 52.4 52.4 23.8 23.8 14.3 19.0 63.6 50.0 25.0 33.3 25.0 25.0 16.7 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 P roc . Komplikacijos NVIE (n=21) PVIE (n=12)
28
6 lentelė. Operacijų pobūdis ir vegetacijų dydžiai
Veiksnys NVIE (n=21) PVIE (n=12) p reikšmė
AV vegetacijos dydis2 11,8 (± 3,7) 13,2 (± 7,0) 0,579 MV vegetacijų dydis2 12,7 (±5,7) 15,8 (±3,0) 0,329 Atlikta operacija AV protezavimas1 11 (52,4%) 10 (83,3%) 0,133 AV plastika1 1 (4,8%) 0 (0%) 0,636 MV protezavimas1 7 (33,3%) 5 (41,7%) 0,716 MV plastika1 4 (19,0%) 0 (0%) 0,271 1 (skaičius (%))
2 vidurkis ± standartinė deviacija)
NVIE – natyvinio vožtuvo infekcinis endokarditas; PVIE – protezuoto vožtuvo infekcinis endokarditas; AV – aortos vožtuvas, MV – mitralinis vožtuvas.
Literatūros duomenimis, 20-50 proc. IE sergančių pacientų yra reikalinga chirurginė intervencija, tačiau šio tyrimo metu išoperuoti 84,8 proc. visų tirtų IE sergančių pacientų [31–33]. Palyginimui, Hasbun ir kitų atliktame tyrime chirurginis gydymas buvo reikalingas 45 proc. pacientų, Malinausko ir kitų atliktame tyrime – 58,5 proc. IE pacientų [8,57]. Prendergast ir kitų vykdytoje chirurginio IE gydymo apžvalgoje nurodoma, jog peržiūrėjus 17 didelės apimties tyrimų pastebėta, kad operacijos pobūdis (vožtuvo keitimas ar plastika) bei vožtuvo pobūdis (implantuotas biologinis ar mechaninis) neturi įtakos operaciniam pacientų mirštamumui, tačiau po vožtuvų plastikos mažesnė vėlyvų IE komplikacijų, ypač pakartotinio IE, rizika bei mažesnis antikoaguliantų vartojimo poreikis [41]. Vertinant šio tyrimo metu nagrinėtus IE atvejus, 3 kartus dažniau buvo atliekama vožtuvų protezavimo operacija, lyginant su vožtuvų plastika. Panaši tendencija, dominuojant vožtuvų keitimo operacijoms, stebima ir kituose tyrimuose [20,53,60].
29
11. IŠVADOS
1. Nustatyta, jog didžiąją dalį (63,6 proc.) tiriamųjų sudarė natyvinio vožtuvo infekciniu endokarditu sergantys pacientai, jie statistiškai reikšmingai trumpiau laukė operacijos nei protezuoto vožtuvo infekciniu endokarditu sergantys pacientai.
2. Dažniausias infekcinio endokardito sukėlėjas buvo Staphylococcus Aureus, statistiškai reikšmingai dažnesnis protezuoto vožtuvo infekciniu endokarditu sergantiems pacientams. Pacientams, kurių IE sukėlėjas buvo Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia arba
Abiotrophia defectiva, IE eiga dažniau komplikavosi inkstų funkcijos nepakankamumu ir jiems dažniau
prireikė hemodializės, lyginant su kitų sukėlėjų grupėmis.
3. Dažniausias klinikinis simptomas infekciniu endokarditu sergantiems pacientams buvo karščiavimas. Pykinimas ir vėmimas buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis protezuoto vožtuvo infekciniu endokarditu sergantiems pacientams, kiti simptomai tarp grupių nesiskyrė. Protezuoto vožtuvo infekciniu endokarditu sergantiems pacientams buvo stebėta statistiškai reikšmingai didesnė prokalcitonino koncentracija kraujyje, jie turėjo daugiau gretutinių ligų.
4. Dažniausiai įvykusios komplikacijos pacientams buvo ūminis širdies nepakankamumas, septinis šokas bei embolinės komplikacijos. Didesnė hospitalinio mirštamumo tikimybė yra pacientams, kuriems nustatytas septinis šokas ir didesnis pasireiškusių komplikacijų skaičius.
30
12. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Šis tyrimas buvo planuojamas vykdyti prospektyviai. Dėl susiklosčiusios situacijos COVID-19 pandemijos metu nebuvo galimybių lankytis LSMUL Kauno Klinikose, didesnę dalį duomenų teko rinkti retrospektyviai, todėl galėjo būti netikslumų vertinant paciento ligos eigą ir interpretuojant klinikinius įrašus.
Šio tyrimo metu nustatyta, jog septinis šokas yra susijęs su mažesniu pacientų išgyvenamumu, todėl, siekiant išvengti pacientų mirštamumo, yra labai svarbu anksti atpažinti septinio šoko požymius, rizikos veiksnius ir klinikinėje praktikoje pritaikyti ne tik CRB, bet ir prokalcitonino, presepsino koncentracijos nustatymą kraujyje.
Kadangi šio tyrimo metu įvertinta, jog IE sergančio paciento kraujo pasėlyje aptikus Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia arba Abiotrophia defectiva, IE eiga dažniau komplikavosi inkstų funkcijos nepakankamumu ir, lyginant su kitų sukėlėjų grupėmis, jiems dažniau prireikė hemodializės, būtų tikslinga dažniau monitoruoti šių pacientų inkstų funkciją, pagal ją koreguoti gydymą ir imtis tinkamų priemonių hemodializei išvengti.
Pacientai į šį tyrimą įtraukti prospektyviai ir atliekant baigiamojo magistrinio darbo tyrimą laikas yra ribotas, siekiant tikslesnių rezultatų, pritaikomų platesnei populiacijai, būtų tikslinga įtraukti daugiau pacientų ir tokio pobūdžio tyrimą tęsti kelerius metus.
31
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Angsutararux T, Angkasekwinai N. Cumulative incidence and mortality of infective endocarditis in Siriraj hospital-Thailand: A 10-year retrospective study. BMC Infectious Diseases, 2019 Dec 18; 19(1):1062.
2. Cresti A, Chiavarelli M, Scalese M, Nencioni C, Valentini S, Guerrini F, et al. Epidemiological and mortality trends in infective endocarditis, a 17-year population-based prospective study. Cardiovascular Diagnosis and Therapy, 2017; 7(1):27–35.
3. Vallejo FAG. Epidemiology of Infective Endocarditis. Contemporary Challenges in Endocarditis. InTech, 2016.
4. Global and Regional Burden of Infective Endocarditis, 1990-2010: A Systematic Review of the Literature. Global heart, 2014; 9(1):131-143.
5. Thuny F, Grisoli D, Collart F, Habib G, Raoult D. Management of infective endocarditis: Challenges and perspectives. The Lancet, 2012; 379(9819):965-975.
6. Sexton DJ, Chu VH. Native valve endocarditis: Epidemiology, risk factors, and microbiology. UpToDate. Prieinama: https://www.uptodate.com/contents/native-valve-endocarditis-epidemiology-risk-factors-and-microbiology#H2199457.
7. Naghavi M, Abajobir AA, Abbafati C, Abbas KM, Abd-Allah F, Abera SF, et al. Global, regional, and national age-sex specifc mortality for 264 causes of death. 1980-2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet, 2017; 390(10100):1151–210.
8. Malinauskas M, Žaliaduonytė D, Minelga A, Aržanauskienė R, Zabiela V. Hospitalinio
mirštamumo nuo infekcinio endokardito priežastiniai veiksniai. Health Sciences, 2020; 30(2) 90-95.
9. Arzanauskiene R, Zabiela P, Jonkaitiene R. Effect of blood and valve cultures on complication rate and outcome of infective endocarditis (analysis of data of patients treated at Kaunas district hospitals, 1999-2001). Medicina, 2002; 38(10):996–1002.
10. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis, European Heart Journal. Oxford University Press, 2015; 36: 3075–123.
11. Durack DT, Beeson PB, Petersdorf RG. Experimental bacterial endocarditis: Production and progress of the disease in rabbits. British Journal of Experimental Pathology, 1973; 54(2):142– 51.
12. Holland TL, Baddour LM, Bayer AS, Hoen B, Miro JM, Fowler VG. Infective endocarditis. Nature Reviews Disease Primers, 2016;2:16059.
32
13. Kazmierski B, Deurdulian C, Tchelepi H, Grant EG. Applications of contrast-enhanced ultrasound in the kidney. Abdominal Radiology. Springer New York LLC, 2018; 43: 880–98.
14. Hill EE, Herijgers P, Claus P, Vanderschueren S, Herregods MC, Peetermans WE. Infective endocarditis: Changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: A prospective cohort study. European Heart Journal, 2007; 28(2):196–203.
15. Murdoch DR, Corey RG, Hoen B, Miró M, Fowler VG, Bayer AS, et al. Clinical presentation,
etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century The international collaboration on Endocarditis-prospective cohort study. Archives of internal medicine, 2009;169(5):463–73.
16. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. The New England journal of medicine, 2001; 345(18):1318-30.
17. Marques A, Cruz I, Caldeira D, Alegria S, Gomes AC, Broa AL, et al. Risk factors for in-hospital mortality in infective endocarditis. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2020; 114(1):1–8.
18. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, Ochoa JA, Frisch DR, Ho RT, et al. 16-Year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States: 1993 to 2008. Journal of the American College of Cardiology, 2011;58(10):1001–6.
19. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation, 2015; 132:1435–86.
20. Fowler VG, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E, Rubinstein E, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: A consequence of medical progress. JAMA, 2005;293(24):3012–21.
21. Bor DH, Woolhandler S, Nardin R, Brusch J, Himmelstein DU. Infective Endocarditis in the U.S., 1998-2009: A Nationwide Study. PLoS One, 2013;8(3).
22. Fournier PE, Thuny F, Richet H, Lepidi H, Casalta JP, Arzouni JP, et al. Comprehensive diagnostic strategy for blood culture-negative endocarditis: A prospective study of 819 new cases. Clinical Infectious Diseases, 2010; 51(2):131–40.
23. Selton-Suty C, Célard M, Le Moing V, Doco-Lecompte T, Chirouze C, Iung B, et al. Preeminence of staphylococcus aureus in infective endocarditis: A 1-year population-based survey, Clinical Infectious Diseases, Oxford Academic, 2012; 54:1230–9.
24. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Tleyjeh I, Rybak MJ, et al. AHA Scientific Statement. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation, 2015; 132:1435–1486.
33
26. Yu CW, Juan LI, Hsu SC, Chen CK, Wu CW, Lee CC, et al. Role of procalcitonin in the diagnosis of infective endocarditis: A meta-analysis. The American Journal of Emergency Medicine, 2013;31(6):935–41.
27. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis Lancet Infectious Diseases, 2007; 7:210–7.
28. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, Vilacosta I, Zamorano JL, Galderisi M, et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis, European Journal of Echocardiography, 2010; 11:202–19.
29. Mügge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR. Echocardiography in infective endocarditis:
Reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach. Journal of the American College of Cardiology, 1989; 14(3):631– 8.
30. Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis. European Heart Journal, 2014; 35:624–32.
31. Castillo JC, Vallés F, Anguita MP, Ramírez A, Siles JR, Torres F, et al. Long term outcome of
infective endocarditis in patients who were not drug addicts: A 10 year study. Heart, 2000; 83(5):525–30.
32. Wang A, Athan E, Pappas PA, Fowler VG, Olaison L, Paré C, et al. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis. JAMA, 2007;297(12):1354–61.
33. Jault F, Gandjbakhch I, Rama A, Nectoux M, Bors V, Vaissier E, et al. Active native valve endocarditis: Determinants of operative death and late mortality. The Annals of Thoracic Surgery, 1997; 63(6):1737–41.
34. De Feo M, Cotrufo M, Carozza A, De Santo LS, Amendolara F, Giordano S, et al. The need for a specific risk prediction system in native valve infective endocarditis surgery. Scientific World Journal, 2012; 2012: 307571.
35. Prendergast BD, Tornos P. Surgery for infective endocarditis: Who and when? Circulation, 2010; 121:1141–52.
36. David TE, Gavra G, Feindel CM, Regesta T, Armstrong S, Maganti MD. Surgical treatment of active infective endocarditis: A continued challenge. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2007;133(1):144–9.
37. Kerchove L, Vanoverschelde J-L, Poncelet A, Glineur D, Rubay J, Zech F, et al. Reconstructive surgery in active mitral valve endocarditis: feasibility, safety and durability. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2007; 31(4):592–9.
34
38. García-Cabrera E, Fernández-Hidalgo N, Almirante B, Ivanova-Georgieva R, Noureddine M,
Plata A, et al. Neurological complications of infective endocarditis risk factors, outcome, and impact of cardiac surgery: A multicenter observational study. Circulation, 2013; 127(23):2272– 84.
39. Leone S, Ravasio V, Durante-Mangoni E, Crapis M, Carosi G, Scotton PG, et al. Epidemiology, characteristics, and outcome of infective endocarditis in Italy: The Italian Study on Endocarditis. Infection, 2012; 40(5):527–35.
40. Olmos C, Vilacosta I, Fernández C, López J, Sarriá C, Ferrera C, et al. Contemporary
epidemiology and prognosis of septic shock in infective endocarditis. European Heart Journal, 2013; 34(26):1999–2006.
41. Murdoch DR, Corey RG, Hoen B, Miró M, Fowler VG, Bayer AS, et al. Clinical presentation,
etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century. The international collaboration on Endocarditis-prospective cohort study. Archives of internal medicine, 2009;169(5):463–73.
42. Delahaye F, Alla F, Béguinot I, Bruneval P, Doco-Lecompte T, Lacassin F, et al. In-hospital
mortality of infective endocarditis: Prognostic factors and evolution over an 8-year period.
43. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2007;39(10):849–57.
44. Chu VH, Cabell CH, Benjamin DK, Kuniholm EF, Fowler VG, Engemann J, et al. Early Predictors of In-Hospital Death in Infective Endocarditis. Circulation, 2004;109(14):1745–9.
45. San Román JA, López J, Vilacosta I, Luaces M, Sarriá C, Revilla A, et al. Prognostic
Stratification of Patients with Left-Sided Endocarditis Determined at Admission. The American Journal of Medicine, 2007;120(4):369.
46. López J, Sevilla T, Vilacosta I, Sarriá C, Revilla A, Ortiz C, et al. Prognostic role of persistent
positive blood cultures after initiation of antibiotic therapy in left-sided infective endocarditis. European Heart Journal, 2013;34(23):1749–54.
47. Gelsomino S, Maessen JG, Van Der Veen F, Livi U, Renzulli A, Lucà F, et al. Emergency surgery for native mitral valve endocarditis: The impact of septic and cardiogenic shock. The Annals of Thoracic Surgery, 2012;93(5):1469–76.
48. Olmos C, Vilacosta I, Pozo E, Fernández C, Sarriá C, López J, et al. Prognostic implications of
diabetes in patients with left-sided endocarditis: Findings from a large cohort study. Medicine (United States), 2014; 93(2):114–9.
49. Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Georgescu G, Ghomrawi HMK, Hoskin TL, Enders FB, et al. The association between the timing of valve surgery and 6-month mortality in left-sided infective endocarditis. Heart, 2008; 94(7):892–6.
35
50. Barsic B, Dickerman S, Krajinovic V, Pappas P, Altclas J, Carosi G, et al. Influence of the timing of cardiac surgery on the outcome of patients with infective endocarditis and stroke. Clinical Infectious Diseases, 2013; 56(2):209–17.
51. Kang D-H, Kim Y-J, Kim S-H, Sun BJ, Kim D-H, Yun S-C, et al. Early Surgery versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis. The New England Journal of Medicine, 2012;366(26):2466–73.
52. Revilla A, López J, Vilacosta I, Villacorta E, Rollán MJ, Echevarría JR, et al. Clinical and
prognostic profile of patients with infective endocarditis who need urgent surgery. European Heart Journal, 2007; 28(1):65–71.
53. Thuny F, Beurtheret S, Mancini J, Gariboldi V, Casalta JP, Riberi A, et al. The timing of surgery influences mortality and morbidity in adults with severe complicated infective endocarditis: A propensity analysis. European Heart Journal, 2011; 32(16):2027–33.
54. Aržanauskienė R, Zabiela P, Benetis R, Jonkaitienė R. Infekcinis endokarditas: operacijos laiko
ryšys su hospitaline mirtimi ir ligos atkryčiu. Medicina: 8-asis Lietuvos krūtinės ir širdies chirurgų draugijos suvažiavimas, 2002; 38(2):238-242.
55. Šerpytis P, Semėnienė P, Čypienė R, Grebelis A, Misiūra J, Alitoit I, et al. The tendencies of
surgical treatment of infective endo-carditis during the period of 2007-2009 years in vilnius university hospital santariškių klinikos. Health Sciences, 2013; 2:85–90.
56. Nadji G, Rusinaru D, Rémadi JP, Jeu A, Sorel C, Tribouilloy C. Heart failure in left-sided native
valve infective endocarditis: Characteristics, prognosis, and results of surgical treatment. European Journal of Heart Failure, 2009; 11(7):668–75.
57. Olmos C, Vilacosta I, Fernández C, Sarriá C, López J, Del Trigo M, et al. Comparison of Clinical
Features of Left-Sided Infective Endocarditis Involving Previously Normal Versus Previously Abnormal Valves. American Journal of Cardiology, 2014; 114(2):278–83.
58. Hasbun R, Vikram HR, Barakat LA, Buenconsejo J, Quagliarello VJ. Complicated Left-Sided Native Valve Endocarditis in Adults: Risk Classification for Mortality. JAMA, 2003; 289(15):1933–40.
59. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, Baron G, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, et al. Infective endocarditis in Europe: Lessons from the Euro heart survey. Heart, 2005; 91:571–5.
60. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, Bailey K, Tajik AJ, Taliercio CP, et al. Emboli in infective endocarditis: The prognostic value of echocardiography. Annals of Internal Medicine, 1991;114(8):635–40.
61. Sanfilippo AJ, Picard MH, Newell JB, Rosas E, Davidoff R, Thomas JD, et al. Echocardiographic assessment of patients with infectious endocarditis: Prediction of risk for complications. Journal of the American College of Cardiology, 1991; 18(5):1191–9.
