1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
RADIOLOGIJOS KLINIKA
ROKAS KURTINAITIS
SMEGENŲ SCINTIGRAFIJOS NAUDOJANT DaTSCAN
DUOMENŲ KORELIACIJA SU PARKINSONO LIGOS KLINIKA
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas
Lekt. Gintaras Kuprionis Konsultantė
Gyd. Danguolė Šurkienė
2
Turinys
1. SANTRAUKA ... 3
ABSTRACT ... 4
2. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
4. SANTRUMPOS... 6
5. SĄVOKOS ... 7
6. ĮVADAS ... 8
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
8.1 Parkinsono liga, jos etiologija ir epidemiologija. ... 10
8.2 Parkinsono ligos diagnostika ... 10
8.3 DaTSCAN tyrimo rezultatų ir Parkinsono ligos koreliacija ... 12
9. TYRIMO METODAI ... 13
9.1 Tyrimo organizavimas ... 13
9.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ... 13
9.3 Tyrimo metodai: ... 13
9.4 Duomenų analizės metodai: ... 13
10. REZULTATAI ... 14
11. REZULTATŲ APTARIMAS ... 18
12. IŠVADOS ... 20
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Rokas Kurtinaitis
Darbo pavadinimas: Smegenų scintigrafijos naudojant DaTSCAN duomenų koreliacija su Parkinsono ligos klinika
Tyrimo tikslas: Nustatyti koreliaciją tarp DaTSCAN tyrimo rezultatų ir Parkinsono ligos klinikos.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti DaTSCAN metodu gautus duomenis apie radioindikatoriaus kaupimą. 2. Įvertinti DaTSCAN tyrimo įtaką diagnozės pasikeitimui. 3. Įvertinti Parkinsono ligos simptomų pasireiškimą tarp pacientų, kuriems atliktas DaTSCAN tyrimas. 4. Palyginti pasireiškusius Parkinsono ligos simptomus su DaTSCAN tyrimo gautais duomenimis.
Metodai ir tyrimo dalyviai: Atlikta retrospektyvi 87 tiriamųjų medicininės dokumentacijos ir radiologinių vaizdų analizė. Pacientams esant neaiškiai diagnozei tarp Parkinsono ligos (PL) ir Esencialinio tremoro (ET) buvo atliktas DaTSCAN tyrimas. Vizualiai vertintas radioindikatoriaus kaupimas abipus kiauto, uodeguotojo branduolio ir dryžuotojo kūno srityse. Analizuoti ligos istorijose dokumentuoti objektyvaus neurologinio ištyrimo metu nustatyti PL klinikiniai požymiai.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 87 pacientai: 31 vyras ir 56 moterys. Vidutinis paciento amžius 64,41 ± 11,327m. 58,6% tiriamųjų buvo nustatyta PL. DaTSCAN rezultatams įtakos neturėjo amžius ir lytis. Klinikinė diagnozė po DaTSCAN tyrimo pakeista 28,74% pacientų. Tarp PL simptomų diagnozei statistiškai reikšmingai įtakos turėjo bradikinezija, rigidiškumas, kiti motoriniai ir nemotoriniai simptomai, o tremoras ir posturalinis nestabilumas įtakos neturėjo. Tyrimo metu rasta, jog yra ryšys tarp vyraujančių funkcinių pokyčių pamato branduoliuose ir simptomų išreikštumo pusės. Taip pat rasta, jog nėra statiškai reikšmingo ryšio tarp radioindikatoriaus kaupimo pokyčių ir ligos stadijos bei PL simptomų.
Išvados: 1. Parkinsono liga sergantiems pacientams radioindikatoriaus kaupimo pokyčių išreikštumas neturėjo statistiškai reikšmingo ryšio su Parkinsono ligos simptomais. 2. Klinikinė diagnozė po DaTSCAN tyrimo pasikeitė 28,74% pacientų. 3. Pacientams, kuriems buvo atliktas DaTSCAN tyrimas, Parkinsono ligai būdingi simptomai pasireiškė atitinkamai: tremoras 95,4%, bradikinezija 39,1%, rigidiškumas 28,7%, posturalinis nestabilumas 7%, kiti motoriniai simptomai 48,3%, nemotoriniai 30% tiriamųjų. 4. Pacientams, kuriems DaTSCAN tyrimo metu buvo nustatyta PL, statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė bradikinezija, rigidiškumas, kiti motoriniai ir nemotoriniai simptomai.
4
ABSTRACT
Author: Rokas Kurtinaitis
Title: Correlation between brain scintigraphy data using DaTSCAN and Parkinson’s disease clinical findings
Aim of the research: to evaluate the correlation between DaTSCAN data and Parkinson’s disease clinical findings.
Objectives: 1. To evaluate DaTSCAN data about radiopharmaceutical uptake. 2. To evaluate DaTSCAN influence on clinical diagnosis. 2. To evaluate Parkinson’s disease related clinical symptoms in patients, who underwent DaTSCAN. 4. To compare Parkinson’s disease clinical symptoms and DaTSCAN findings.
Materials and methods. A retrospective analysis of 87 patients was performed. Patients with clinical diagnostic uncertainty between Parkinson’s disease (PD) and Essential tremor (ET) underwent DaTSCAN imaging. The data about radiopharmaceutical uptake in the putamen, nucleus caudatum and striatum were analyzed visually. Clinical symptoms that were detected during the neurological examination were compared to the prevalent PD symptoms.
Results: 87 patients: 31 male and 56 female were included in this study. The average patient age was 64,41 ± 11,327. 58,6% of patients had PD. Gender and age did not influence the diagnosis. The clinical diagnosis changed for 28,74% of the study participants. Bradykinesia, muscle rigidity, other motor, and non-motor symptoms in PD patients were diagnosed significantly more frequently, while tremor and postural instability had no influence on the diagnosis. There is a significant association between the side of radiopharmaceutical uptake decrease in the basal nuclei and the side of symptoms. There is no significant association between the changes in radiopharmaceutical uptake and the stage and symptoms of PD.
Conclusions: 1. The degree of radiopharmaceutical uptake in PD patients was not associated with the stage and symptoms of PD. 2. The clinical diagnosis of 28,74% of patients changed following the DatSCAN exam. 3. Patients who underwent DaTSCAN imaging had the following PD symptoms: 95,4% tremor, 39,1% bradykinesia, 28,7% muscle rigidity, 7% postural instability, 48,3% other motor symptoms, and 30% motor symptoms. 4. Bradykinesia, muscle rigidity, other motor, and non-motor symptoms were significantly more prevalent in patients that were diagnosed with PD following a DaTSCAN.
5
2. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC-MF-57 2017-10-23.
6
4. SANTRUMPOS
SPECT - angl. Single Photon Emission. Computed Tomography -Vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija
PL - Parkinsono liga ET - Esencialinis tremoras
MBR - Magnetinių branduolių rezonansas
PSP - Progresuojantis supranuklearinis paralyžius MSA - Multisisteminė atrofija
PET - Pozitronų emisijos tomografas MDS - angl. Movement Disorder Society
UPDRS - III - angl. Unified parkinson's disease rating scale-III
7
5. SĄVOKOS
DaTSCAN – SPECT- (angl. Single Photon Emission. Computed Tomography - Vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija) su 123I-Joflupanu yra funkcinis parkinsonizmo vizualinio įvertinimo aukso standartas, naudojamas pacientams, kuriems pagal klinikinius požymius neįmanoma atskirti Parkinsono ligos metu pasireiškiančio tremoro nuo esencialinio tremoro.
Esencialinis tremoras kitaip dar vadinamas gerybiniu šeiminiu esencialiniu tremoru yra neurologinis sutrikimas, kuris pasireiškia poziciniu rankų ir (ar) galvos ir (ar) kojų tremoru.
Parkinsono liga – tai lėtinė progresuojanti neurodegeneracinė liga, pasireiškianti dėl juodosios medžiagos tankiosios dalies dopaminerginių neuronų sumažėjimo ir dopamino stygiaus dryžuotajame kūne, kuriai esant taip pat gali būti tremoras. Ligos pradžioje statinis, o vėliau (ligai progresuojant) ir pozicinis bei dinaminis.
8
6. ĮVADAS
Parkinsono liga (PL) yra neurodegeneracinis sutrikimas, kurį sukelia progresuojatis pamato branduolių nigostriatalinių dopaminerginių neuronų pažeidimas. Pažeidimas yra labiau išreikštas neuronuose perduodančiuose impulsą į kiautą, nei į uodeguotąjį branduolį. Šio proceso rezultatas yra sutrikusi neurocheminė pusiausvyra , kuri yra reikalinga normaliai motorinei funkcijai. Klinikiniai simptomai (tremoras, rigidiškumas, bradikinezija) pasireiškia, kai prarandama virš 50 % nervinių ląstelių [1], kitų autorių duomenimis net 80 % [2]. Tradiciškai PL yra diagnozuojama, kuomet pasireiškia du ar daugiau ligai būdingų simptomų [3].
Klinikinė PL diagnozė dažniausiai priklauso nuo motorinės funkcijos ištyrimo rezultatų ir paciento atsako į levodopos terapiją. Ligą diagnozuoti sunku, kadangi simptomai būdingi parkinsonizmo sindromui gali pasireikšti žmonėms sergantiems Esencialiniu tremoru (ET), vartojantiems tam tikrus vaistus (kalcio kanalų blokatorius ar neuroleptikus). ET dažniausiai pasireiškia izoliuotu posturaliniu/veiksmo tremoru. Kadangi ankstyva diferencijacija tarp šių ligų yra sudėtinga, reikalingas 6 mėnesių paciento stebėjimas norint atskirti ET nuo PL. Nepaisant to, kad yra skirtumų tarp šių ligų, dažnai galutinė klinikinė diagnozė būna klaidinga ir tiksliai nustatoma autopsijos metu [3–6].
Ioflupanas, N-u-fluoropropyl-2a-carbomethoxy-3a-(4-iodophenyl) nortropanas, taip pat vadinamas FP-CIT priklauso grupei medžiagų, išskirtų iš kokaino, kurios suriša požievio dopamino transporterius. Radiosurišimas su I123
padėjo atrasti jo reikšmę PL diagnostikoje. Šis tyrimas, pavadintas DaTSCAN, leidžia diferencijuoti PL nuo ET ankstyvose stadijose [7–10].
Šioje studijoje mes siekiame nustatyti koreliaciją tarp DaTSCAN tyrimo rezultatų ir PL klinikos bei palyginti PL kliniką su pacientais sergančiais ET.
9
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti koreliaciją tarp DaTSCAN tyrimo rezultatų ir Parkinsono ligos klinikos.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti DaTSCAN metodu gautus duomenis apie radioindikatoriaus kaupimą. 2. Įvertinti DaTSCAN tyrimo įtaką diagnozės pasikeitimui.
3. Įvertinti Parkinsono ligos simptomų pasireiškimą tarp pacientų, kuriems atliktas DaTSCAN tyrimas.
4. Palyginti pasireiškusius Parkinsono ligos simptomus su DaTSCAN tyrimo gautais duomenimis.
10
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1 Parkinsono liga, jos etiologija ir epidemiologija.
PL yra viena dažniausių ramybės tremoru, rigidiškumu, bradikinezija ir posturaliniu nestabilumu pasireiškiančio parkinsonizmo sindromo priežasčių. Pirmą kartą šis sutrikimas buvo aprašytas Džeimso Parkinsono 1817m. [11]. Yra nuomonių, jog ši liga atsirado kaip industrinės revoliucijos padarinys, tačiau jau 4500 metų senumo indų medicinoje (Ajurvedoje) minima liga „kampavata“, sudaryta iš drebulio (kampa) ir sulėtėjusių judesių (vata) [12]. Jai gydyti naudota levodopos turinti niežulinė aksompupė [13].
PL priežastis vis dar nėra žinoma, tačiau tobulėjant medicinai, daugėja priemonių analizuoti atsiradimo mechanizmus. Šis progresas buvo pastūmėtas naujų atradimų pamato branduolių anatomijoje ir funkcijoje, patobulintų neuropatologinių ir neurocheminių anomalijų charakteristikų ir genetinių bei eksperimentinių parkinsonizmo formų studijų [14].
PL yra antras pagal dažnumą neurodegeneracinis susirgimas po Alzheimerio ligos [15] ir pasireiškia apie 0,5 - 1% tarp 65 - 69 metų ir maždaug 1 - 3% 80 metų ir vyresnių žmonių tarpe [16,17]. Dėl senėjančios visuomenės tikimasi, jog PL dažnis turėtų padidėti daugiau nei 30% iki 2030 [18], kas galėtų turėti tiesioginį ir netiesioginį poveikį visai pasaulio visuomenei ir ekonomikai.
8.2 Parkinsono ligos diagnostika
PL diagnozė dažniausiai apibrėžiama klinikiniais požymiais nustatomais iš paciento anamnezės bei klinikinio ištyrimo. Bradikinezija ir tremoras ar rigidiškumas turėtų pasireikšti pacientui, jog būtų galima galvoti apie PL diagnozę [3]. Taip pat svarbus požymis yra teigiamas atsakas į dopaminerginę terapiją , o nesant poveikio į didelių dozių levodopos terapiją (>1000 mg per dieną), esant vidutinio stiprumo parkinsonizmui, PL tikimybė labai sumažėja. Kiti požymiai, kurie didina tikimybę: vienpusis pasireiškimas, ramybės tremoras, ir visos ligos eigoje išliekanti asimetrija, dominuojant simptomams pradinėje pusėje [6].
Konvencinis magnetinių branduolių rezonansas (MBR) - galvos smegenų MBR naudojantis T1 ir T2 skenavimo režimus neturi daug galimybių diagnozuoti dopaminerginius pažeidimus, tačiau gali būti atliktas siekiant atmesti specifinius struktūrinius pakitimus, susijusius su kraujagysline patologija ar naviku. Taip pat MBR gali būti naudingas pacientams su atipinio parkinsonizmo požymiais: viršutinių smegenėlių kojyčių ir priekinės žievės atrofija atitinkamai 94/74% ir 91/95%
11 jautrumu/specifiškumu padeda diferencijuoti PL nuo progresuojančio supranuklearinio paralyžiaus (PSP) [19].
Kitos MBR technikos - MBR volumetrija, spektroskopija, difuziniai MBR režimai, didelės rezoliucijos MBR (7 teslos) yra daug žadantys metodai lyginant su konvenciniu MBR, ieškant PL būdingų neurodegeneracinių pakitimų ir skiriant idiopatinį PL nuo atipinių parkinsonizmo sindromų [20–22]. Pavyzdžiui dorsolateralinis juodosios medžiagos hiperintensyvumas geležiai jautriuose režimuose 3-7 teslų galingumo MBR tomografijoje gali būti žymuo neurodegeneraciniams parkinsonizmo sutrikimams įskaitant PL, Multisisteminei atrofijai (MSA), PSP [23]. Tačiau siekiant nustatyti šių metodų veiksmingumą reikia daugiau studijų.
Pozitronų emisijos tomografija (PET) - yra daugybė PET žymenų, kurie leidžia vertinti motorinius ir kognityvinius sutrikimus sergantiems PL. Jų tarpe yra keletas skirtingų ligandų, kurie gali vertinti dopaminerginių neuronų būseną. Tai markeriai, kurie suriša dopamino transporterius, monoamino vezikulinį transporterį, 18 F-fluorodopą ir markeriai matuojantys dokarboksilazės pamato branduoliuose aktyvumą. 18F- fluorodopos kaupimas gerai koreliuoja su PL stadija ir sunkumu, ypač su bradikinezijos ir posturalinio nestabilumo simptomais. Visi markeriai, o ypač surišantys dopamino transporterius, yra labai jautrūs pradinėse PL stadijose [24–26].
Sonografija - transkranijinė sonografija yra atliekama siekiant diagnozuoti PL. Studijos su ankstyvu parkinsonizmu rodo, kad hiperechogeniškumas juodojoje medžiagoje leidžia spėti apie klinikinę PL diagnozę [27]. Hiperechogeniškumas yra aprašomas maždaug 90% pacientų su klinikine PL diagnoze [28], lyginant su maždaug 10% sveikų tiriamųjų bei pacientų su atipiniu parkinsonizmu [29,30]. Šie duomenys rodo, kad sonografija gali būti naudinga diagnozuojant PL ir kitus parkinsonizmo sindromus. Taip pat studijose su vyresniais nei 50 metų žmonėmis, neturintiems PL ar kitų neurodegeneracinių ligų požymių, hiperechogeniškumas yra PL rizikos faktorius [31]. Tačiau tolimesni tyrimai reikalingi šio metodo tikslumui ir naudingumui įvertinti.
Uoslės testavimas - yra naudingas diferencijuojant PL nuo kitų parkinsonizmo sindromų. Uoslės sutrikimai dažnai būna sergant PL, bet nėra siejami su PSP bei ET ir dažniausiai yra mažai sutrikę MSA. Taip pat jie nėra siejami su kraujagysliniu parkinsonizmu [32,33]. Viena studija teigia jog uoslės testavimo jautrumas nedaug skiriasi nuo DaTSCAN jautrumo [34]. Taip pat uoslės sutrikimas yra vienas iš papildomų kriterijų MDS (angl. Movement Disorder Society Clinical Diagnostic Criteria) klinikiniuose diagnostiniuose kriterijuose diagnozuojant PL [3], tačiau jis retai naudojamas klinikinėje praktikoje.
DaTSCAN - padeda diferencijuoti pacientus su nigrostriatine degeneracija nuo pacientų sergančių ET [35]. Atlikti tyrimai rodo, jog bendras DaTSCAN tikslumas nustatant parkinsonizmą yra lygus, bet ne geresnis, nei gerai surinktos klinikinės diagnozės. Pradinėse ir galutinėse stadijose DaTSCAN tyrimas turi panašų jautrumą kaip klinikiniu ištyrimu paremta diagnozė, tačiau klinikinio
12 ištyrimo specifiškumas ankstyvose PL ligos stadijose yra 67% [36] lyginant su 96,2% DaTSCAN tyrime [37].
8.3 DaTSCAN tyrimo rezultatų ir Parkinsono ligos koreliacija
Pacientai, kurių klinikinė diagnozė nėra aiški (diferencijuojama tarp PL ir ET), turi didesnę tikimybę turėti PL, esant pakitusiam vaizdui DaTSCAN tyrime ir labai nedidelę galimybę turėti PL, kai DaTSCAN duomenys normalūs [38]. Taip pat atliktose studijose yra nustatyta statistiškai reikšmingi pokyčiai tarp radioligando kaupimo sumažėjimo uodeguotame branduolyje ir priešingos pusės parkinsonizmo simptomų pasireiškimo [7]. Viena studija teigia, jog yra galimybė diferencijuoti tarp PL ir atipinio parkinsonizmo sindromų (PSP, MSA ir kt.) remiantis vizualine interpretacija, panašūs rezultatai buvo pasiekti naudojant radioligando kaupimo santykius, tačiau abiejų metodų kombinacija nepadidino DaTSCAN diagnostinio jautrumo [39]. C. Vriend ir bendraautoriai parodė, kad yra neigiama koreliacija tarp DaTSCAN radioligando kaupimo keturiuose pamato branduolių regionuose (kairiajame ir dešiniajame kiautuose ir uodeguotuose branduoliuose) ir motorinio pažeidimo nustatyto UPDRS-III skalėje ( angl. Unified parkinson's disease rating scale-III). Be to depresijos klausimyno atsakymai neigiamai koreliavo su radioindikatoriaus kaupimu dešiniajame kiaute, bet ne kituose pamato branduolių regionuose [40].
13
9. TYRIMO METODAI
9.1 Tyrimo organizavimas
Mokslinio darbo tema analizuota teoriškai ir praktiškai. Išnagrinėta ir susisteminta mokslinė literatūra aktualia tematika bei surinkti tyrimui reikalingi duomenys (ligos istorijos išrašai, DaTSCAN tyrimo rodikliai).
9.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Tiriamųjų imtį sudarė 87 pacientai, kuriems nuo 2015 sausio iki 2018 liepos mėn. Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninėje Kauno Klinikose (LSMUL KK) buvo atliktas DaTSCAN tyrimas ir nustatyta diagnozė: Parkinsono liga ar Esencialinis tremoras. Į tyrimą neįtraukti pacientai, kuriems buvo nustatytas antrinis parkinsonizmas, idiopatinė distonija, įgimti pokyčiai pamato branduoliuose.
9.3 Tyrimo metodai:
Tiriamiesiams esant neaiškiai diagnozei tarp PL ir ET buvo atliktas DaTSCAN tyrimas. Jame buvo vizualiai vertinamas radioindikatoriaus kaupimas abipus kiauto, uodeguotojo branduolio ir dryžuotojo kūno srityse.
Pagal DaTSCAN tyrimo rezultatus tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: pacientai, kuriems nustatyta PL, ir pacientai, kuriems nustatytas ET.
Klinikiniai požymiai vertinti iš ligos istorijų duomenų pagal objektyvų klinikinį neurologinį ištyrimą, analizuojant pagrindinius PL simptomus: tremorą, jo rūšį (ramybės, veiksmo, abu tipai), bradikinezijos, rigidiškumo, posturalinio nestabilumo, kitų patologinių motorinių (amimija, sumažėję fiziologinės sinkinezės) ir nemotorinių simptomų (uoslės, miego sutrikimai, nerimo ir depresijos požymiai, obstipacijos) pasireiškimą.
9.4 Duomenų analizės metodai:
Statistiniai duomenų analizei naudotos šios programos: standartinis statistikos paketas SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) 23.0 bei Microsoft Excel 2010. Aprašomoji statistika pateikta bendru stebėjimų skaičiumi ir procentine išraiška. Kiekybiniai dydžiai pateikti nurodant vidutinę jų reikšmę su standartiniu nuokrypiu. Kokybinių požymių statistinių ryšių analizei lyginamosiose grupėse taikytas neparametrinis Chi kvadrato (χ2
) testas. Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas p < 0,05 reikšmingumo lygmuo.
14
10. REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 87 pacientai: 31 vyras ir 56 moterys. Vidutinis paciento amžius 64,41±11,327m. 95,4% (14 kairėje, 29 dešinėje, 40 abipus) pacientams nustatytas tremoras (pagal rūšį 21,8% ramybės, 41,4 % veiksmo, 29,9% abiejų tipų, 6,9% nebuvo nustatytas, ar nerastas), bradikinezija pasireiškė 39,1% tiriamųjų, rigidiškumas - 28,7%, posturalinis nestabilumas - 7%, kiti motoriniai simptomai - 48,3%, nemotoriniai - 30% tiriamųjų. Atlikto tyrimo metu nustatyta, kad 58,6 % pacientų DaTSCAN tyrimo metu buvo nustatyta PL (1pav.).
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal nustatytą diagnozę.
Lyginamosiose grupėse vertinta tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių, šie kriterijai DaTSCAN rezultatams įtakos neturėjo (1 lentelė).
1 lentelė. Lyties ir amžiaus įtaka DaTSCAN rezultatams.
Tiriamųjų charakteristika
Matavimo vienetai Parkinsono liga Esencialinis tremoras p reikšmė Lyčių pasiskirstymas Vyrų dalis % 16/51 (31,37%) 15/36 (41,67%) 0,323 Amžius metai 63.94±9.87 65.08±13.239 0,646
Klinikinė diagnozė po DaTSCAN tyrimo pasikeitė 28,74% pacientų (2pav.). Vidutinis laikas nuo simptomų pradžios iki DaTSCAN tyrimo atlikimo buvo 3,64±3,01m. Vidutinis laikas nuo kreipimosi į LSMUL KK gyd. neurologą iki DaTSCAN atlikimo datos buvo 260,45±241,45d.
Parkinsono liga 58,6% Esencialinis tremoras 41,4%
15
2 pav. Diagnozės pokytis po DaTSCAN tyrimo
Tyrimo metu vertinta nustatytos diagnozės ryšys su pasireiškusiais simptomais: tremoru, bradikinezija, rigidiškumu, posturaliniu nestabilumu, kitais motoriniais (amimija, sumažėję fiziologinės sinkinezės) ir nemotoriniais simptomais (uoslės, miego sutrikimai, nerimo ir depresijos požymiai, vidurių užkietėjimas). Stebėta, jog pacientams, kuriems DaTSCAN metu buvo nustatyta PL statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė bradikinezija, rigidiškumas, kiti motoriniai ir nemotoriniai simptomai (2 lentelė).
2 lentelė. Sąsaja tarp diagnozės nustatytos DaTSCAN tyrimu ir Parkinsono ligos simptomų
Simptomas Parkinsono liga Esencialinis tremoras p reikšmė
Tremoras 47/51(92,16%) 36/36 (100%) 0.139 Bradikinezija 28/51(54,9%) 6/36 (16,67%) 0,001 Rigidiškumas 20/51(39,22%) 5/36 (13,89%) 0,01 Posturalinis nestabilumas 4/51 (7,84%) 3/36 (8,33%) 0,934 Kiti motoriniai simptomai 33/51(64,71%) 9/36 (25%) 0,001 Nemotoriniai simptomai 23/51(45,1%) 7/51 (13,73%) 0,013
Tyrimo metu vertinta pacientų, kuriems DaTSCAN tyrimu nustatyta PL, vyraujanti simptomų pusė su radioindikatoriaus kaupimo pokyčių puse (3 lentelė). Nustatyta, jog yra statistiškai reikšmingas ryšys (p=0,00001) tarp funkcinių kaupimo pokyčių pusės ir pusės, kurioje vyrauja simptomai.
28,74%
63,22%
8,05%
Diagnozės pokytis po DaTSCAN tyrimo
Pasikeitė
Nepasikeitė
Pirminės diagnozės metu nebuvo galima
16
3 lentelė. Radioindikatoriaus kaupimo pokyčio ir vyraujančių simptomų sąsaja
Pokyčio ir simptomų pusės ryšys Pacientai, n (%) Vienpusis defektas- simptomai kontralateraliai 30/51 (58,8%) Vienpusis defektas- simptomai bilateraliai 2/51 (3,9%) Vienpusis defektas- simptomai ipsilateraliai 4/51 (7,8%) Abipusis defektas- simptomai bilateraliai 6/51 (11,8%) Abipusis defektas- simptomai vienoje pusėje 9/51 (17,7%)
Viso 51/51 (100%)
Taip pat vertinta ar pažeidimo lygmuo, nustatytas DaTSCAN tyrimo metu, turėjo ryšį su PL simptomais ir ligos stadija pagal Hoehn‘o ir Yahr‘o skalę (4, 5 lentelės). Pažeidimo lygmuo vertintas vizualiai tarp mažai išreikštų pakitimų, vidutiniškai išreikštų pakitimų, labai išreikštų pakitimų kiauto, uodeguotojo branduolio ir dryžuotojo kūno srityse. Pakitimų išreikštumas neturėjo jokio ryšio su PL simptomais ir ligos stadija (p = 0.613).
4 lentelė. Sąsaja tarp Parkinsono ligos simptomų ir kaupimo sutrikimo DaTSCAN
Simptomas Mažai išreikšti pakitimai 10/51 (19,61%) Vidutiniškai išreikšti pakitimai 30/51 (58,82%) Labai išreikšti pakitimai 11/51 (21,57%) p reikšmė Tremoras 10/10 (100%) 27/30 (90 %) 10/11 (90.91%) 0,400 Bradikinezija 5/10 (50%) 16/30 (53,33%) 7/11 (63.64 %) 0,790 Rigidiškumas 3/10 (30%) 13/30 (43,33%) 4/11 (36.36%) 0,734 Posturalinis nestabilumas 1/10 (10%) 2/30 (6.66%) 1/11 (9.09 %) 0,931 Kiti motoriniai simptomai 5/10 (50%) 20/30 (66,66%) 8/11 (72.73 %) 0,528 Nemotoriniai simptomai 6/10 (60%) 12/30 (40%) 5/11 (45.45 %) 0,546
17
5 lentelė. Sąsaja tarp Parkinsono ligos stadijos ir kaupimo sutrikimo DaTSCAN
Ligos stadija Mažai išreikšti pakitimai (10/51) (19,61%) Vidutiniškai išreikšti pakitimai 30/51 (58,82%) Labai išreikšti pakitimai 11/51 (21,57%) 1 5/10 (50%) 16/30 (53,33%) 7/11 (63.64%) 2 5/10 (50%) 11/30 (36,67%) 3/11 (27.27%) 3 0/7 (0%) 3/30 (10 %) 1/11 (9.09%)
18
11. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo tyrimu buvo vertinta koreliacija tarp DaTSCAN tyrimo rezultatų ir PL klinikos. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis 58,6% pacientų su neaiškia klinikine diagnoze tarp PL ir ET DaTSCAN tyrimo metu buvo nustatyta PL. DaTSCAN tyrimo rezultatams įtakos neturėjo amžius ir lytis. Klinikinė diagnozė po DaTSCAN tyrimo pasikeitė 28,74% pacientų. Tarp PL simptomų diagnozei statistiškai reikšmingai įtakos turėjo bradikinezija, rigidiškumas, kiti motoriniai ir nemotoriniai simptomai, o tremoras ir posturalinis nestabilumas įtakos neturėjo. Tyrimo metu rasta, jog yra ryšys tarp vyraujančių funkcinių pokyčių pamato branduoliuose ir simptomų išreikštumo pusės. Taip pat rasta, jog nėra statiškai reikšmingo ryšio tarp radioindikatoriaus kaupimo pokyčių ir ligos stadijos bei PL simptomų.
Tyrimo rezultatai buvo lyginami su panašia tematika atliktais darbais, rastais prenumeruojamose duomenų bazėse (Lietuvoje šia tematika atliktų tyrimų nebuvo). Rezultatų aptarime pateikti Seifert ir kiti [41], Gerasimou su bendraautoriais [7], Gayed ir bendraautorių [42], bei Hani su bendraautoriais [43] tyrimų rezultatai.
Seifert ir kiti [41] nustatė, jog po DaTSCAN tyrimo klinikinė diagnozė pasikeitė 31% pacientų. Jie taip pat pastebėjo, kad po DaTSCAN tyrimo gydymo taktika pasikeitė 58% pacientų, kas lėmė tam tikrų medikamentų nutraukimą, kadangi vaizdas buvo be patologijos, naujų vaistų paskyrimą, kadangi vaizdas buvo pakitęs, ar vaisto dozės pakeitimą, nors iki tol klinikinis atsakas į medikamentą buvo minimalus. Tai nulemia DaTSCAN tyrimo socioekonominę naudą, pagerinant paciento gyvenimo kokybę bei išvengiant tokių papildomų kaštų kaip: netinkamai paskirtų medikamentų, nereikalingų diagnostinių ar invazinių procedūrų.
Gerasimou su bendraautoriais [7] atlikto tyrimą įvertinti ar yra ET koreliacija su PL pacientams, kuriems atliktas DaTSCAN. Jie nustatė, kad radioindikatoriaus kaupimas PL sergantiems pacientams su hemi-parkinsonizmu kairėje reikšmingai sumažėjo dešiniajame putamen, pacientams su hemi-parkinsonizmu dešinėje - kairiajame putamen lyginant su ET pacientais. Taip pat jie pastebėjo, jog radioindikatoriaus kaupimas buvo sumažėjęs statistiškai reikšmingai beveik visose striatum srityse, išskyrus kairiajame nucleus caudatus, pacientams su kairiu hemi-parkinsonizmu, ir dešiniajame nucleus caudatus, pacientams su dešiniu hemiparkinsonizmu.
Gayed ir bendraautoriais nustatė [42], jog 54% pacientų turėjo vienpusį pakitimą ir simptomus kontralateralioje pusėje, 18% turėjo vienpusį pakitimą - abipusius simptomus, 5% vienpusį defektą - ipsilateralius pokyčius, 5% didesnį abipusį defektą priešingoje simptomams pusėje, 13% abipusį defektą, vienpusius simptomus, 5% abipusį defektą ir abipusius simptomus.
Hani su bendraautoriais [43] nustatė, jog pakitimai DaTSCAN vaizduose turėjo statistiškai reikšminga santykį su bradikinezija ir rigidiškumu (P<0,003 abiems). Ramybės tremoras nuspėjo
19 panašia proporcija pakitusių radiologinių vaizdų, tačiau buvo rečiau ir neturėjo jokio santykio su PL diagnoze. Veiksmo tremoro nebuvimas turėjo 68% tikimybę nuspėti PL, tačiau tarp jo ir PL nebuvo statistiškai reikšmingo santykio. Taip pat pacientai su dviem iš trijų būdingiausių PL simptomų turėjo didelę tikybę turėti pakitusį vaizdą DaTSCAN tyrimo metu.
20
12. IŠVADOS
1. Parkinsono liga sergantiems pacientams radioindikatoriaus kaupimo pokyčių išreikštumas neturėjo statistiškai reikšmingo ryšio su Parkinsono ligos simptomais.
2. Klinikinė diagnozė po DaTSCAN tyrimo pasikeitė 28,74% pacientų.
3. Pacientams, kuriems buvo atlikta DaTSCAN tyrimas, Parkinsono ligai būdingi simptomai pasireiškė atitinkamai: tremoras 95,4%, bradikinezija 39,1%, rigidiškumas 28,7%, posturalinis nestabilumas 7%, kiti motoriniai simptomai 48,3%, nemotoriniai 30% tiriamųjų.
4. Pacientams, kuriems DaTSCAN tyrimo metu buvo nustatyta Parkinsono liga, statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė bradikinezija, rigidiškumas, kiti motoriniai ir nemotoriniai simptomai.
21
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
[1] Bernheimer H, Birkmayer W, Hornykiewicz O, Jellinger K, Seitelberger F. Brain dopamine and the syndromes of Parkinson and Huntington Clinical, morphological and neurochemical correlations. J Neurol Sci 1973;20:415–55. doi:https://doi.org/10.1016/0022-510X(73)90175-5. [2] Sveinbjornsdottir S. The clinical symptoms of Parkinson’s disease. J Neurochem 2016;139:318–
24. doi:10.1111/jnc.13691.
[3] Postuma RB, Berg D, Stern M, Poewe W, Olanow CW, Oertel W, et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord 2015;30:1591–601. doi:10.1002/mds.26424.
[4] Fernandez HH. 2015 Update on Parkinson disease. Cleve Clin J Med 2015;82:563–8. doi:10.3949/ccjm.82gr.15004.
[5] Jain S, Lo SE, Louis ED. Common misdiagnosis of a common neurological disorder: how are we misdiagnosing essential tremor? Arch Neurol 2006;63:1100–4. doi:10.1001/archneur.63.8.1100.
[6] Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181–4.
[7] Gerasimou G, Costa DC, Papanastasiou E, Bostanjiopoulou S, Arnaoutoglou M, Moralidis E, et al. SPECT study with I-123-Ioflupane (DaTSCAN) in patients with essential tremor. Is there any correlation with Parkinson’s disease? Ann Nucl Med 2012;26:337–44. doi:10.1007/s12149-012-0577-4.
[8] Matesan M, Gaddikeri S, Longfellow K, Miyaoka R, Elojeimy S, Elman S, et al. I-123 DaTscan SPECT Brain Imaging in Parkinsonian Syndromes: Utility of the Putamen-to-Caudate Ratio. J Neuroimaging 2018:1–6. doi:10.1111/jon.12530.
[9] Booij J, Bergmans P, Winogrodzka A, Speelman JD, Wolters EC. Imaging of dopamine transporters with [123I]FP-CIT SPECT does not suggest a significant effect of age on the symptomatic threshold of disease in Parkinson’s disease. Synapse 2001;39:101–8. doi:10.1002/1098-2396(200102)39:2<101::AID-SYN1>3.0.CO;2-1.
[10] Catafau AM, Tolosa E, Laloux P, Vander Borght T, Van Zandijcke M, De Geeter F, et al. Impact of dopamine transporter SPECT using123I-Ioflupane on diagnosis and management of patients with clinically uncertain parkinsonian syndromes. Mov Disord 2004;19:1175–82. doi:10.1002/mds.20112.
[11] Parkinson J. An essay on the Shaking Palsy. Arch Neurol 1969;20:441–5. doi:10.1001/archneur.1969.00480100117017.
22 [12] Manyam B V. Paralysis agitans and levodopa in “Ayurveda”: ancient Indian medical treatise.
Mov Disord 1990;5:47–8. doi:10.1002/mds.870050112.
[13] Katzenschlager R, Evans A, Manson A, Patsalos PN, Ratnaraj N, Watt H, et al. Mucuna pruriens in Parkinson’s disease: a double blind clinical and pharmacological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1672–7. doi:10.1136/jnnp.2003.028761.
[14] Kouli A, Torsney KM, Kuan W-L. Parkinson’s Disease: Etiology, Neuropathology, and Pathogenesis. In: Stoker TB, Greenland JC, editors., Brisbane (AU): 2018. doi:10.15586/codonpublications.parkinsonsdisease.2018.ch1.
[15] Kalia L V, Lang AE. Parkinson’s disease. Lancet (London, England) 2015;386:896–912. doi:10.1016/S0140-6736(14)61393-3.
[16] Tanner CM, Goldman SM. Epidemiology of Parkinson’s disease. Neurol Clin 1996;14:317–35. [17] Nussbaum RL, Ellis CE. Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease. N Engl J Med
2003;348:1356–64. doi:10.1056/NEJM2003ra020003.
[18] Chen RC, Chang SF, Su CL, Chen TH, Yen MF, Wu HM, et al. Prevalence, incidence, and mortality of PD: a door-to-door survey in Ilan county, Taiwan. Neurology 2001;57:1679–86. [19] Pagano G, Niccolini F, Politis M. Imaging in Parkinson’s disease. Clin Med J R Coll Physicians
London 2016;16:371–5. doi:10.7861/clinmedicine.16-4-371.
[20] Seppi K, Poewe W. Brain magnetic resonance imaging techniques in the diagnosis of parkinsonian syndromes. Neuroimaging Clin N Am 2010;20:29–55. doi:10.1016/j.nic.2009.08.016.
[21] Mahlknecht P, Hotter A, Hussl A, Esterhammer R, Schocke M, Seppi K. Significance of MRI in diagnosis and differential diagnosis of Parkinson’s disease. Neurodegener Dis 2010;7:300–18. doi:10.1159/000314495.
[22] Lehericy S, Sharman MA, Dos Santos CL, Paquin R, Gallea C. Magnetic resonance imaging of the substantia nigra in Parkinson’s disease. Mov Disord 2012;27:822–30. doi:10.1002/mds.25015.
[23] Mahlknecht P, Krismer F, Poewe W, Seppi K. Meta-analysis of dorsolateral nigral hyperintensity on magnetic resonance imaging as a marker for Parkinson’s disease. Mov Disord 2017;32:619–23. doi:10.1002/mds.26932.
[24] Meles SK, Teune LK, de Jong BM, Dierckx RA, Leenders KL. Metabolic Imaging in Parkinson Disease. J Nucl Med 2017;58:23–8. doi:10.2967/jnumed.116.183152.
[25] Sarikaya I. PET imaging in neurology: Alzheimer’s and Parkinson’s diseases. Nucl Med Commun 2015;36:775–81. doi:10.1097/MNM.0000000000000320.
[26] Pavese N. PET studies in Parkinson’s disease motor and cognitive dysfunction. Parkinsonism Relat Disord 2012;18 Suppl 1:S96-9. doi:10.1016/S1353-8020(11)70031-1.
23 [27] Tao A, Chen G, Deng Y, Xu R. Accuracy of Transcranial Sonography of the Substantia Nigra for Detection of Parkinson’s Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Ultrasound Med Biol 2019. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2018.11.010.
[28] Berg D, Behnke S, Seppi K, Godau J, Lerche S, Mahlknecht P, et al. Enlarged hyperechogenic substantia nigra as a risk marker for Parkinson’s disease. Mov Disord 2013;28:216–9. doi:10.1002/mds.25192.
[29] Hagenah J, Konig IR, Sperner J, Wessel L, Seidel G, Condefer K, et al. Life-long increase of substantia nigra hyperechogenicity in transcranial sonography. Neuroimage 2010;51:28–32. doi:10.1016/j.neuroimage.2010.01.112.
[30] Krogias C, Eyding J, Postert T. Transcranial sonography in Huntington’s disease. Int Rev Neurobiol 2010;90:237–57. doi:10.1016/S0074-7742(10)90017-2.
[31] Berg D, Seppi K, Behnke S, Liepelt I, Schweitzer K, Stockner H, et al. Enlarged substantia nigra hyperechogenicity and risk for Parkinson disease: a 37-month 3-center study of 1847 older persons. Arch Neurol 2011;68:932–7. doi:10.1001/archneurol.2011.141.
[32] Kikuchi A, Baba T, Hasegawa T, Sugeno N, Konno M, Takeda A. Differentiating Parkinson’s disease from multiple system atrophy by [123I] meta-iodobenzylguanidine myocardial scintigraphy and olfactory test. Parkinsonism Relat Disord 2011;17:698–700. doi:10.1016/j.parkreldis.2011.07.011.
[33] Nielsen T, Jensen MB, Stenager E, Andersen AD. The use of olfactory testing when diagnosing Parkinson’s disease - a systematic review. Dan Med J 2018;65.
[34] Deeb J, Shah M, Muhammed N, Gunasekera R, Gannon K, Findley LJ, et al. A basic smell test is as sensitive as a dopamine transporter scan: comparison of olfaction, taste and DaTSCAN in the diagnosis of Parkinson’s disease. QJM 2010;103:941–52. doi:10.1093/qjmed/hcq142.
[35] Kagi G, Bhatia KP, Tolosa E. The role of DAT-SPECT in movement disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:5–12. doi:10.1136/jnnp.2008.157370.
[36] De La Fuente-Fernández R. Role of DaTSCAN and clinical diagnosis in Parkinson disease. Neurology 2012;78:696–701. doi:10.1212/WNL.0b013e318248e520.
[37] Jesus-Ribeiro J, Freire A, Sargento-Freitas J, Sousa M, Silva F, Moreira F, et al. Transcranial Sonography and DaTSCAN in Early Stage Parkinson’s Disease and Essential Tremor. Eur Neurol 2016;76:252–5. doi:10.1159/000452216.
[38] Hauser RA, Grosset DG. [123I]FP-CIT (DaTscan) SPECT brain imaging in patients with suspected parkinsonian syndromes. J Neuroimaging 2012;22:225–30. doi:10.1111/j.1552-6569.2011.00583.x.
[39] Davidsson A, Georgiopoulos C, Dizdar N, Granerus G, Zachrisson H. Comparison between visual assessment of dopaminergic degeneration pattern and semi-quantitative ratio calculations
24 in patients with Parkinson’s disease and Atypical Parkinsonian syndromes using DaTSCAN®SPECT. Ann Nucl Med 2014;28:851–9. doi:10.1007/s12149-014-0878-x.
[40] Vriend C, Raijmakers P, Veltman DJ, van Dijk KD, van der Werf YD, Foncke EMJ, et al. Depressive symptoms in Parkinson’s disease are related to reduced [123I]FP-CIT binding in the caudate nucleus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:159–64. doi:10.1136/jnnp-2012-304811.
[41] Seifert KD, Wiener JI. The impact of DaTscan on the diagnosis and management of movement disorders: A retrospective study. Am J Neurodegener Dis 2013;2:29–34.
[42] Gayed I, Joseph U, Fanous M, Wan D, Schiess M, Ondo W, et al. The impact of DaTscan in the diagnosis of Parkinson disease. Clin Nucl Med 2015;40:390–3. doi:10.1097/RLU.0000000000000766.
[43] Benamer HTS, Oertel WH, Patterson J, Hadley DM, Pogarell O, Höffken H, et al. Prospective study of persynaptic dopaminergic imaging in patients with mild parkinsonism and tremor disorders: Part 1. baseline and 3-month observations. Mov Disord 2003;18:977–84. doi:10.1002/mds.10482.
