LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS GERIATRIJOS KLINIKA
LAURA SAUDARGAITĖ
ORTOSTAZINĖS HIPOTENZIJOS PAPLITIMAS IR SĄSAJOS SU LĖTINĖMIS LIGOMIS IR BŪKLĖMIS SENYVAME AMŽIUJE
Magistro programos „Medicina“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas: lektorė Jurgita Knašienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 5
3. PADĖKA ... 7
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1ORTOSTAZINĖS HIPOTENZIJOS KLASIFIKACIJA ... 12
10.2ORTOSTAZINĖS HIPOTENZIJOS PAPLITIMAS ... 12
10.3ORTOSTAZINĖS HIPOTENZIJOS ETIOLOGIJA IR RIZIKOS VEIKSNIAI... 13
10.4ORTOSTAZINĖS HIPOTENZIJOS PATOFIZIOLOGIJA ... 15
10.5ORTOSTAZINĖS HIPOTENZIJOS DIAGNOSTIKA ... 17
10.6ORTOSTAZINĖS HIPOTENZIJOS SVARBA KLINIKINĖJE PRAKTIKOJE ... 18
11. TYRIMO METODIKA ... 21 12. REZULTATAI ... 23 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 32 14. IŠVADOS ... 35 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 36 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 37 17. PRIEDAI ... 41
1. SANTRAUKA
Autorius: Laura Saudargaitė
Darbo pavadinimas: Ortostazinės hipotenzijos paplitimas ir sąsajos su lėtinėmis ligomis ir būklėmis senyvame amžiuje.
Tyrimo tikslas: Nustatyti ortostazinės hipotenzijos paplitimą ir sąsajas su lėtinėmis ligomis ir būklėmis senyvame amžiuje.
Uždaviniai: 1. Nustatyti ortostazinės hipotenzijos paplitimą tarp senyvo amžiaus pacientų. 2. Nustatyti dažniausiai diagnozuojamas lėtines ligas ir būkles senyvo amžiaus pacientams. 3. Įvertinti, kokios lėtinės ligos ir būklės dažniausiai lemia ortostazinės hipotenzijos atsiradimą.
Tyrimo dalyviai ir metodai: Šiame perspektyviniame tyrime dalyvavo 80 vyresnių nei 60 metų asmenų, kurie 2019-2020 metais buvo hospitalizuoti KKL Geriatrijos skyriuje. Imtis atsitiktinė. Naudojant pacientų ligos istorijos duomenis, buvo renkami duomenys apie pacientų vartojamus vaistus, kokiomis ligomis serga, vertinama mitybos būklė pagal MNA anketą, kognityvinės funkcijos pagal MMSE anketą, paciento savarankiškumas pagal Barthel indeksą, depresijos rizika pagal GDS rezultatus, laboratoriniai tyrimų duomenys. Surinkti duomenys saugoti anonimiškai ir derinti kartu su pozicinio testavimo rezultatais, norint nustatyti sąsają tarp ortostazinės hipotenzijos ir lėtinių ligų bei būklių senyvame amžiuje. Tyrimo duomenų statistinei analizei atlikti buvo naudojama SPSS (angl. Statistical Package for Social Science) programos 26.0 versija ir Microsoft Excel 2010 programos paketas. Statistiškai patikima laikoma, kai p<0,05. Kokybinių kintamųjų dydžių skaitinės charakteristikos aprašytos pateikiant medianą (minimalią-maksimalią reikšmę). Kiekybinių kintamųjų dydžių skaitinės charakteristikos aprašytos pateikiant vidurkį kartu su standartiniu nuokrypiu. Ryšys tarp dviejų nepriklausomų imčių buvo nustatomas naudojant Mano-Vitnio kriterijų. Kokybinių kintamųjų dydžių rezultatų palyginimui naudotas homogeniškumo kriterijus (χ2).
Tyrimo rezultatai: iš tyrime dalyvavusių 80 pacientų ortostazinė hipotenzija buvo nustatyta 71,3 proc. atvejų. Ortostazinės hipotenzijos paplitimas nepriklausė nuo lyties, tačiau nustatytas ryšys su pacientų amžiumi – kuo vyresnis amžius, tuo ortostazinė hipotenzija diagnozuojama dažniau (U=861; p=0,029). Ortostazinės hipotenzijos reikšmingos sąsajos rastos tarp tirtų asmenų su demencija (p=0,049) ir su arterine hipertenzija (p=0,022). Visiems tyrime dalyvavusiems asmenims stacionare buvo taikyta polifarmacija, o galimas ortostazinės hipotenzijos ryšys su vaistais nustatytas vartojantiems nitratus (p=0,015) ir atipinius neuroleptikus (p=0,031). Pacientų, kuriems nustatyta OH kognityvinės funkcijos, vertinant MMSE, yra blogesnės lyginant su pacientais, kuriems OH nenustatyta (p=0,006). Tyrimas atskleidė, kad sergančiųjų OH pacientų savarankiškumas (Barthel
indeksas p=0,015), kasdienės veiklos savarankiškumas (IADL p=0,015) bei mityba (MNA p=0,004) yra prastesni lyginant su pacientais be diagnozuotos OH. 32 pacientai iš tyrime dalyvavusių asmenų griuvo per einamuosius metus, o tai sudaro 40 proc. tirtųjų, tačiau KKL Geriatrijos skyriuje tirti asmenys, kuriems diagnozuota OH, su griuvimais nėra susiję (p=0,545).
Tyrimo išvados: 1. Iš tyrime dalyvavusių 80 pacientų OH buvo nustatyta 57 pacientams, tai sudarė 71,3 proc. atvejų. 2. Nustatyta, kad senyvo amžiaus pacientai dažniausiai serga šiomis ligomis: išemine širdies liga (N=78; 97,5 proc.), arterine hipertenzija (N=75; 93,75 proc.), išemine smegenų liga (N=63; 78,75 proc.), nuotaikos sutrikimais (N=30; 37,5 proc.), vitamino D stoka (N=26; 32,5 proc.), demencija (N=23; 28,75 proc.), cukriniu diabetu (N=17; 21,25 proc.) bei lėtine inkstų liga (N=15; 18,75 proc.). 3. AH ir demencija sergantys asmenys dažniau patiria OH. Taip pat nustatytas OH ryšys su vartojamais nitratais ir atipiniais neuroleptikais.
Rekomendacijos: 1.OH klinikinėje praktikoje vertinti kaip miokardo infarkto, išeminio insulto, prieširdžių virpėjimo, širdies nepakankamumo, inkstų ligų išsivystymo bei griuvimų prognostinį veiksnį. 2. Pozicinį testavimą įtraukti į visų senyvo amžiaus pacientų ištyrimų protokolus. 3. Mažinti polifarmaciją, ypač atkreipiant dėmesį į vaistus, galinčius sukelti OH. 4. Paciento mokymas esant diagnozuotai OH. 5. Personalo mokymas apie OH priežastis, diagnostiką ir prevenciją.
2. SUMMARY
Author: Laura Saudargaitė
Work title: Prevalence of Orthostatic Hypotension and Links with Chronic Diseases and Conditions in Older Age
The aim of research: To identify the prevalence of orthostatic hypotension and the potential links to chronic diseases and conditions in older age.
Research objectives: 1. To identify the prevalence of orthostatic hypotension among the older patients. 2. To identify the most commonly diagnosed chronic diseases and conditions in older patients. 3. To evaluate which chronic diseases and conditions most often lead to the occurrence of orthostatic hypotension.
Research participants and methods: This perspective study included 80 patients over the age of 60, who were in that time hospitalised in the KKL Geriatrics unit. Participants were selected randomly regardless of any other existing conditions, medications taken at that time, or age. While using the patients’ medical records, the collected data sets consisted of medications currently taken by the patient, any other existing medical conditions, and laboratory test data. Moreover, the patients’ dietary habits were evaluated using the MNA questionnaire, the cognitive functions were evaluated using the MMSE questionnaire, patient’s autonomy was evaluated using the Barthel index, and risk of depression was evaluated using the GDS results. The collected data was saved anonymously and compared with the results obtained from the positional testing in order to identify a link between orthostatic hypotension and chronic illnesses and conditions in older age.
In order to conduct statistical analysis with the study data SPSS (Statistical Package for Social Science) version 26.0 and Microsoft Excel 2010 software were used. Any finding is statistically significant if the probability value is less than 5 per cent (p<0.05). The qualitative variable numerical values were described by providing a median (the lowest-highest value). The quantitative variable numerical values were described by providing an average along with the standard deviation. The link between two independent values was identified using the Mann-Whitney criteria. When concluding the results for the qualitative values, the homogeneity criteria (χ2) was applied.
Research results: out of the 80 patients who participated in this study 71.3 percent were diagnosed with orthostatic hypotension. Gender was not a significant factor, however, age was linked to the number of orthostatic hypotension cases diagnosed (U=861; p=0.029). Among the study participants there were links found between orthostatic hypotension and dementia (p=0.049) and also arterial hypertension (p=0.022). All participants who were hospitalised were exposed to polypharmacy,
and a potential link between orthostatic hypotension and medications was identified for those taking nitrates (p=0.015) and atypical neuroleptics (p=0.031). The cognitive functions (while evaluating the MMSE results) of the patients diagnosed with orthostatic hypotension were lower compared to those who do not have orthostatic hypotension (p=0.006). The study revealed that participants with orthostatic hypotension had lower overall autonomy (Barthel index p=0.015), every day chore autonomy (IADL p=0.015), and dietary habits (MNA p=0.004) compared to those without an orthostatic hypotension diagnosis. Orthostatic hypotension was not a significant factor in regards to the psychological state of the participants (p=0.142). Out of all people who participated 32 had fallen down in the current year, which makes up 40 per cent of the people, however, there was no significant link between orthostatic hypotension and falling down (p=0.545) in the KKL Geriatrics unit.
Research conclusions: 1. Out of the 80 patients hospitalised 57 have been diagnosed with orthostatic hypotension, which made up 71.3 percent of the participants. 2. The most common diseases found in the patients’ medical histories were the following: coronary artery disease (N=78, 97,5 percent), arterial hypertension (N=75; 93.75 percent), ischemic cerebral disease (N=63; 78,75 percent), affective disorders (N=30; 37.5 percent), hypovitaminosis D (N=26, 32,5 percent), dementia (N=23; 28,75 percent), diabetes mellitus (N=17; 21,25 percent) and chronic kidney disease (N=15; 18.75 percent). 3. Older persons who have AH and dementia are diagnosed with orthostatic hypotension more frequently. Also a link between orthostatic hypotension and usage of nitrates and atypical neuroleptics was identified.
Recommendations: 1. To consider orthostatic hypotension as a prognostic factor for development of myocardial infarction, ischemic stroke, atrial fibrillation, heart failure, renal diseases, and fall risk. 2. Positional testing should be included in the examination protocols for all older people. 3. To reduce polypharmacy, especially the usage of any medications that might cause orthostatic hypotension. 4. To educate the patient diagnosed with orthostatic hypotension. 5. Education of the staff about the causes, detection, and prevention of orthostatic hypotension.
3. PADĖKA
Dėkoju lektorei Jurgitai Knašienei už pagalbą ir bendradarbiavimą ruošiant baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas atlikti minėtą tyrimą.
Leidimo numeris: BEC – MF - 22 Leidimo išdavimo data: 2019-09-13
6. SANTRUMPOS
OH – ortostazinė hipotenzija PH – postprandialinė hipotenzija AKS – arterinis kraujo spaudimas PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija CD – cukrinis diabetas
AH – arterinė hipertenzija ŠN – širdies nepakankamumas KMI – kūno masės indeksas KKL – Kauno klinikinė ligoninė GDS – geriatrinė depresijos skalė
MMSE – trumpasis protinės būklės testas MNA – trumpoji mitybos anketa
IADL – instrumentinės kasdienės veiklos klausimynas
SPSS – (angl. Statistical Package for the social sciences) statistinės programos paketas Er – eritrocitai
Leu – leukocitai Tromb – trombocitai Hb – hemoglobinas Ht – hematokritas
MCV – vidutinis eritrocitų tūris MCH – vidutinis hemoglobino kiekis K – kalis
Na – natris
7. SĄVOKOS
Demencija – tai sindromas, sukeltas smegenų ligos, dažniausiai lėtinės ir progresuojančios, kuria sergant pažeidžiama daugelis aukštesniųjų smegenų žievės funkcijų: atmintis, mąstymas, orientacija, supratimas, skaičiavimo įgūdžiai, sugebėjimas mokytis, kalba, protavimas
Diurezė – šlapimo išsiskyrimas
Geriatrinis pacientas – asmuo, ne jaunesnis nei 60 metų ir esantis hospitalizuotas Geriatrijos skyriuje Hipovolemija – cirkuliuojančio kraujo kiekio sumažėjimas organizme
Katecholaminai – antinksčių šerdinės dalies išskiriami hormonai Polifarmacija – 5 ir daugiau medikamentų vartojimas
8. ĮVADAS
Ortostazinė hipotenzija (OH) laikoma būklė, kai kardiovaskulinės sistemos refleksai nebegeba palaikyti normalaus kraujospūdžio pakeitus kūno padėtį [1]. Įprasta manyti, kad, atsiradus hemodinamikos sutrikimui, asmuo jaus atitinkamus simptomus. Tačiau, atsižvelgiant į senyvo amžiaus populiaciją, nemaža dalis pacientų patiria asimptominę OH [1; 2].
OH paplitimas skirtingų šaltinių duomenimis varijuoja, todėl galima teigti, kad paplitimas priklauso nuo taikytų diagnostinių metodų ir tirtų asmenų grupių [1; 3]. Taip pat nustatyta tai, kad senyvo amžiaus populiacijoje stebimas didesnis OH paplitimas [1]. Lyginant skirtingas amžiaus grupes, jaunesniems nei 50 metų OH diagnozuojama mažiau nei 5 proc., o vyresniems nei 70 metų OH paplitimas siekia 20 proc. ir daugiau [2]. Ateityje galima tikėtis kur kas didesnio OH paplitimo. Remiantis literatūros šaltiniais, prognozuojama vyresnio amžiaus populiacija (65 metų ir vyresni) 2050 metais gali siekti netgi 22 proc. [4]. Būtent senyvo amžiaus asmenims dažniau diagnozuojama ši patologija, kuri aiškinama tuo, kad yra nepakankami homeostaziniai mechanizmai, skirti palaikyti kraujospūdį stovint ir, be abejo, senyvi asmenys yra jautresni medikamentų poveikiui [3]. Be to, OH siejama ir su gretutinėmis ligomis, tokiomis kaip arterinė hipertenzija (AH), cukrinis diabetas (CD), kardiovaskulinės ligos ir neurodegeneracinės ligos [1; 5].
Senstant populiacijai diagnozuojama vis daugiau gretutinių ligų, skiriama vis daugiau naujų medikamentų, todėl senyvo amžiaus pacientai turi didesnę riziką galimam vaistų šalutiniam poveikiui pasireikšti, ligų komplikacijoms išsivystyti. OH šiuo atveju tampa ne vien kaip būklė, bloginanti gyvenimo kokybę, bet kaip ir prognostinis veiksnys. Atliktoje metaanalizėje padaryta išvada, kad OH sergantys asmenys turi didesnę riziką vainikinių kraujagyslių ligai arba išeminei ligai ir insultui išsivystyti ateityje, lyginant su pacientais, nesergančiais OH [1].
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti ortostazinės hipotenzijos paplitimą ir sąsajas su lėtinėmis ligomis ir būklėmis senyvame amžiuje.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti ortostazinės hipotenzijos paplitimą tarp senyvo amžiaus pacientų.
2. Nustatyti dažniausiai diagnozuojamas lėtines ligas ir būkles senyvo amžiaus pacientams. 3. Įvertinti, kokios lėtinės ligos ir būklės dažniausiai lemia ortostazinės hipotenzijos atsiradimą.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Ortostazinės hipotenzijos klasifikacija
OH, dar kitaip vadinamos posturalinės hipotenzijos, sąvoka apibrėžiama kaip arterinė hipotenzija, kai mažiausiai bent 20 mmHg sistolinis kraujospūdis ir/arba bent 10 mmHg diastolinis kraujospūdis sumažėja per 3 minutes po padėties pakeitimo iš gulimos į vertikalią arba pakėlus galvą gulint 60o kampu [6; 7; 8]. Tačiau kai kuriuose literatūros šaltiniuose OH dar skirstoma į dvi grupes: pirminę OH, kuri užfiksuojama per 15 sekundžių po atsistojimo, ir vėlyvą, kuri užfiksuojama po atsistojimo praėjus 3 minutėms [9]. Išsami OH klasifikacija pateikiama 1 lentelėje priedų skyriuje. Kitais žodžiais tariant, OH – tai staiga atsiradęs per didelis arterinio kraujo spaudimo (AKS) sumažėjimas pakeitus kūno padėtį, kai patiriamas ortostazinis stresas pranoksta autonominės nervų sistemos gynybinius resursus [2; 10].
Taip pat išskiriama postprandialinė hipotenzija (PH). Ji apibrėžiama kaip būklė, kai sumažėja sistolinis kraujospūdis >20 mmHg ne per ilgiau kaip 2 valandas po valgio ir išlieka bent 30 minučių [11].
10.2 Ortostazinės hipotenzijos paplitimas
OH yra dažnai neatpažįstamas sutrikimas [9]. Teigiama, kad OH yra labiausiai paplitusi kraujospūdžio reguliacijos sutrikimo išraiška po hipertenzijos [8]. Šis sutrikimas sąlygoja sąmonės bei pusiausvyros sutrikimus, neretai ir griuvimus. Ši patologija yra siejama su ženkliai padidėjusia pakartotinų griuvimų, kardiovaskulinių ligų bei mirties, sinkopės, presinkopės, insulto ir dažnesnių hospitalizacijų rizika [9; 12; 13]. 2004 metais Jungtinės Amerikos valstijos ligoninėse nustatyta 80000 OH atvejų per metus, teigiama, kad skaičius didėja vien dėl senėjančios populiacijos [6; 14; 15]. Naujausiais duomenimis, OH paplitimas tarp 65 metų ir vyresnių asmenų siekia nuo 5 proc. iki 30 proc., kuo vyresnis amžius, tuo OH diagnozuojama dažniau (6). Remiantis kitais šaltiniais, randama duomenų, kad OH paplitimas tarp senyvų sveikų asmenų, nevartojančių vaistų, – 6 proc., > 65 m. – 20 proc., > 75 m. – 30 proc., tarp silpnų ligotų, esančių institucijose, – 50 proc. ir daugiau (iki 70 proc. tarp hospitalizuotų pacientų ir esančių slaugos ligoninėse) [12]. Natūralu, kad OH dažniau diagnozuojama pacientams, kurie buvo hospitalizuoti dėl ūminės ligos arba lėtinės ligos paūmėjimo. Vienas tyrimas parodė, kad tarp hospitalizuotų senyvo amžiaus žmonių dėl ūmios būklės OH buvo
nustatyta netgi 64 proc. asmenų [10]. Tačiau O’Riordan ir bendraautorių [16] paskelbtame straipsnyje teigiama, kad iš 4846 atvejų dėl ūminės ligos hospitalizuotiems pacientams, vyresniems nei 65 metų, OH buvo nustatyta tik 16 proc. [13]. Šis tyrimas buvo atliktas 2015 metais 179 Anglijos ir Velso ligoninėse.
PH tarp sveikų senyvo amžiaus žmonių aptinkama 13 proc. [11], tačiau remiantis kitu šaltiniu šis skaičius gali svyruoti nuo 24 proc. iki 38 proc., tarp hospitalizuotų geriatrinių pacientų PH diagnozuojama 20-91 proc. pacientų [17]. Šios rūšies hipotenzija dažniau pasireiškia slaugos namuose esantiems asmenims. Pastebėta, kad PH nustatoma dažniau nei OH, tačiau šios 2 patologijos kartu diagnozuojamos retai (17); (18).
Taigi, OH dažniau diagnozuojama senyviems asmenims, o lėtinės ligos bei ūminės būklės gali sąlygoti OH bei PH pasireiškimą. Kitame skyriuje bus aptarta šių patologijų etiologija bei svarbiausi rizikos veiksniai.
10.3 Ortostazinės hipotenzijos etiologija ir rizikos veiksniai
Pagal etiologiją, OH skirstoma į pirminę ir antrinę. Pirminė OH aptinkama retai ir yra sąlygota lėtinio autonominio organizmo sutrikimo dėl Parkinsono ligos, daugybinės sisteminės atrofijos, neuropatijų ar kitų pirminių neurodegeneracinių sutrikimų, kurie pažeidžia autonominę nervų sistemą [6; 9; 13]. Pirminė OH dar gali būti vadinama neurogenine OH. Į jos apibrėžimą įeina ne tik išvardintos ligos, bet priklauso ir Lewy kūnelių demencija, periferinės neuropatijos ir diabetinė neuropatija [19]. Antrinė OH diagnozuojama dažniau. Ji apibrėžiama kaip kitų būklių sąlygotas sutrikimas arba komplikacija. Antrinę OH gali sukelti kai kurie vartojami medikamentai, hipovolemija, veninis sąstovis, kardiovaskulinės ligos, CD, inkstų nepakankamumas, autoimuninės ar endokrininės ligos [5; 9]. Taip pat antrinė OH siejama ir su amžiumi [13]. Būtent vidaus ligų skyriuje, geriatrijos skyriuose stacionarizuoti pacientai turi daug rizikos veiksnių, galinčių lemti šios būklės išsivystymą. Pacientai su diagnozuota pirmine arba antrine OH gali patirti tuos pačius simptomus, tačiau svarbu tai, kad jų atsiradimo priežastys yra visiškai skirtingos (19). D. Claassen ir bendraautorių atliktame tyrime apie neurogeninę OH buvo nustatytas patiriamų simptomų dažnis tarp šią patologiją turinčių pacientų. Galvos svaigimas pasireiškė 37 proc., nuovargis stovint – 33 proc., sunkumas vaikščiojant – 32 proc. tirtų asmenų, ir visi šie simptomai pasireiškė kiekvieną kartą arba daugelį kartų jiems atsisėdus, atsistojus ar stovint ilgesnį laiką bei keičiant kūno padėtį [20].
Senstant žmogaus organizmui, sutrinka organizmo fiziologinis gebėjimas prisitaikyti prie pakitusių aplinkos sąlygų, adaptacijai prireikia daugiau laiko. Senėjimas siejamas su fiziologiniais pokyčiais, kurie sąlygoja sumažėjusį organizmo atsaką į patiriamą ortostazinį stresą [13]. Pastebėtas
ryšys ir su paskirtu ilgalaikiu lovos režimu. Nejudrumas sukelia padidėjusį veninį sąstovį apatinėse galūnėse bei blužnies kraujotakoje, dėl ko sumažėja veninio kraujo grįžimas į dešinįjį prieširdį patiriamo ortostazinio streso metu [13]. Vis dėlto daugelis tyrimų įrodo, kad AH yra dažniausia gretutinė liga tarp pacientų, kuriems nustatyta OH, ir yra dažniausia priežastis OH išsivystyti [13]. Vienu iš dažnesnių OH išsivystymo priežasčių įvardijamas širdies nepakankamumas (ŠN). Tiesa, duomenų dėl trumpalaikių studijų apie tiesioginę sąsają yra mažai, tačiau aiškinamas OH vystymosi mechanizmas sergant ŠN. Esant šiai patologijai pasunkėja širdies darbas, susilpnėja kompensacinė širdies akceleracinė funkcija bei sutrinka kraujagyslių vazokonstrikcija [13]. Tai palankios sąlygos OH vystytis. Atlikta keletas tyrimų, kurie prieštaravo esamam ryšiui tarp ŠN bei OH. Todėl teigiama, kad turėtų būti atliekamas didelės apimties išilginis tyrimas, kuris padėtų geriau suprasti bei gauti daugiau duomenų apie šias dvi patologijas [13].
Senyvo amžiaus pacientų priežiūra bei gydymas sudėtingesnis lyginant su jaunesne populiacija dėl polifarmacijos. Esant polifarmacijai dažniau nustatomos nepageidaujamos vaistų reakcijos, vaistų sąveikos bei įvairios ligų komplikacijos. Būtent nuo 4 proc. iki 30 proc. senyvo amžiaus pacientų hospitalizuojami dėl būklių, kurios susijusios su medikamentų vartojimu [18]. Dar XX amžiuje Jungtinėje Karalystėje atliktame tyrime nustatyta, kad net 66 proc. pacientų, kuriems skiriama polifarmacija, nustatoma OH [21]. Labai svarbu žinoti konkrečius vaistus, kurie galimai didina OH atsiradimo riziką. Jų identifikacija padėtų geriatrams ir kitiems specialistams sumažinti OH riziką ir jos galimas pasekmes [18]. Pastebima, kad vartojant antihipertenzinius vaistus dažniau nustatoma OH [15]. Kitas šaltinis nurodo ryšį tarp simptominės OH ir raminamųjų, antidepresantų bei AKFI vartojimo [18]. Tame pačiame šaltinyje aprašytas atliktas momentinis tyrimas, kuriame suformuluota išvada teigia: nekontroliuojama AH, 3 ar daugiau antihipertenzinių vaistų vartojimas ir daugybinės gretutinės ligos yra veiksniai, prognozuojantys OH [18]. Remiantis kelių autorių duomenimis, pastebima, kad dažniausiai OH siejama su diuretikų, benzodiazepinų, antidepresantų ir antiparkinsoninių vaistų vartojimu [4; 6; 18]. Vaistų grupių, kurių atstovus vartojant galimas OH atsiradimas, sąrašas pateiktas 1 lentelėje.
1 lentelė. Vaistų grupės, sąlygojančios OH atsiradimą (pagal D. M. Fick, T.P. Semla, M. Steinman, J. Beizer, N. Brandt, R. Dombrowski ir kt., 2019 ir J. Hypertens, V. Milazzo, C. di Stefano, S. Servo,
V. Crudo, C. Fulcheri ir kt. 2012)
Vaistų grupė Vaistų grupė
1. Angiotenziną konvertuojančio fermento
inhibitoriai 7. Tricikliai antidepresantai
2. Nedihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai
8. Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai
3. Diuretikai 9. Antipsichoziniai
5. Dopamino receptorių agonistai 11. Opioidų receptorių agonistai
6. 5-fosfodiesterazės inhibitoriai 12. Alfa adrenoreceptorių blokatoriai
Kai kuriuose šaltiniuose yra analizuojamas OH ryšys su nepakankama mityba. Skirtingų tyrimų rezultatai rodo prieštaringas išvadas. Priimta, kad vertinant nepakankamos mitybos ir OH atsiradimą, tinkamiausia anketa yra MNA. Teigiama, kad kuo mažesnis gautas MNA rezultatas, tuo didesnė OH vystymosi rizika [23]. Tačiau L. Jodaitis ir bendraautoriai savo tyrimu nustatė, kad nepakankama mityba nesąlygoja OH išsivystymo [24].
OH vystymąsi gali sąlygoti ne tik pirmiau paminėti veiksniai. Neretai OH gali išsivystyti ir nesant konkrečiai organizmo patologijai, bet gali priklausyti nuo stovėjimo trukmės, paros laiko, postprandialinės būsenos ir aplinkos temperatūros [6; 10]. Taip pat pastebimas ryšys, kad OH gali atsirasti ir dėl nepakankamo skysčių vartojimo, tai labiau būdinga tarp senyvų žmonių [6]. Šaltiniai nurodo, kad OH dažniau diagnozuojama vasarą nei žiemą, todėl rekomenduojama pozicinius testavimus atidžiai atlikti vasaros laikotarpiu [18].
Jei kalbėtume apie PH, pasireiškiančią tarp sveikų žmonių, galima teigti, kad ji siejama su reliatyviai pagreitėjusiu skrandžio išsituštinimu bei noradrenalino koncentracijos padidėjimu plazmoje pavalgius [11]. Svarbu tai, kad PH vystymuisi turi įtakos suvalgomo maisto didelės porcijos, ypač jei maiste gausu angliavandenių arba vartojamas alkoholis [19].
Taigi, atsižvelgiant į OH priežastis, ją galima skirstyti į pirminę bei antrinę. OH vystymuisi svarbios ne tik lėtinės ligos, vartojami medikamentai, bet ir amžiaus sukelti degeneraciniai pokyčiai bei aplinkos veiksniai. Kitame skyriuje aptariami OH vystymosi mechanizmai.
10.4 Ortostazinės hipotenzijos patofiziologija
Kraujospūdžio autoreguliacija – sudėtingas procesas. Jis paremtas renino-angiotenzino-aldosterono sistema bei baroreceptorių veikimu. Tai viena nuo kitos neatsiejamos sistemos, kurios veikia kartu. Jas jungia autonominė nervų sistema, nes būtent ji per vazomotorinius nervus ir kraujyje cirkuliuojančius katecholaminus užtikrina normalų AKS [25]. Žmogui keičiant kūno padėtį, natūralu, kad organizmas patiria stresą, todėl įsijungia mechanizmai, galintys šiuos pokyčius eliminuoti. Sveikam žmogui atsistojus apie 10-15 proc. kraujo susitelkia kojų venose, dėl to sumažėja veninio kraujo grįžimas į dešinįjį prieširdį, taip pat sumažėja širdies išstūmimo frakcija, o to rezultatas – sumažėjęs AKS [10; 26]. Taip aktyvuojami baroreceptoriai, kurie randami aortos sinuse bei karotidiniame sinuse, dėl to suaktyvėja simpatinė nervų sistema bei inhibuojama parasimpatinė, sukeliama periferinių kraujagyslių vazokonstrikcija, padidėja širdies susitraukimų dažnis ir pastiprėja
širdies raumens kontrakcija [10]. Visi šie pokyčiai užtikrina normalią galvos smegenų perfuziją. Tačiau vyresnio amžiaus asmenų organizmas sunkiau prisitaiko prie staiga pakitusių sąlygų, homeostaziniai mechanizmai ilgiau reguliuojasi, todėl nenuostabu, kad atsiradus ortostaziniam stresui AKS sumažėja ir pasireiškia OH būdingi simptomai. Priimtina viena iš OH priežasčių laikyti baroreflekso disfunkciją, kurią galimai sukėlė senėjimo ar aterosklerozės sąlygotas baroreceptorių sutrikimas [1]. Esant ortostaziniam stresui vyresniems asmenims organizme širdies ritmas nekinta, kraujagyslės mažiau reaguoja į slėgio pokyčius ir išsiskyrusių hormonų poveikį, būna, kad dėl dehidratacijos vystosi hipovolemija arba būna sumažėjusi endogeninė kraujo gamyba [26].
Minėtų OH būdingų simptomų – galvos svaigimas, bendras silpnumas, regos sutrikimas, presinkopė, sinkopė – atsiradimas siejamas ne vien tik dėl sumažėjusio AKS. Simptomų atsiradimas aiškinamas tuo, kad sumažėjus AKS išsivysto nepakankama centrinės nervų sistemos perfuzija [2; 18]. Tiesa, smegenyse vykstanti autoreguliacija apsaugo smegenis nuo per didelių kraujospūdžio poveikių. Svarbu visada atkreipti dėmesį į vidutinį AKS. Todėl kalbant apie įprastas fiziologines sąlygas, galima teigti, kad pastarasis sveiko žmogaus organizme svyruoja tarp 60 ir 160 mm Hg [10]. Esant tokiam vidutiniam AKS smegenų kraujotaka nekinta arba pakinta labai nežymiai ir žmogus nejaučia jokių simptomų. Padedant smegenų autoreguliacijai padidėjus vidutiniam AKS susitraukia smegenų kraujagyslės ir atvirkščiai. Kai viršijamos autoreguliacijos galimybės, sutrinka smegenų perfuzija, dėl ko pasireiškia simptomai. Remiantis šaltiniais galima teigti, kad dažniausiai aptinkami OH simptomai fiksuojami mažiau nei 50 proc. žmonių, kuriems yra nustatyta sunki arba lėtinė OH [6]. Natūralu, kad tokiems pacientams simptomai tampa mažiau ryškūs arba visai išnyksta susinormalizavus AKS, kai grįžtama į pradinę kūno padėtį.
Kaip jau anksčiau minėta, PH gali egzistuoti kartu su OH, tačiau tai retas reiškinys. Aiškinama, kad PH atsiradimas yra susijęs su gliukozės patekimo į plonąją žarną greičiu [7]. Iš to seka, kad kuo greičiau gliukozė patenka į minėtą žarnyno dalį, tuo greičiau išsivysto PH. Todėl tokiems pacientams nerekomenduojama valgyti didelėmis porcijomis, būtina valgio metu papildomai išgerti vandens. Svarbu tai, kad reguliarus vandens vartojimas, užtikrinant reikiamą jo paros kiekį, yra priimtinas nemedikamentinis hipotenzijos gydymo būdas, rekomenduojamas gairių [27]. Kitas labai svarbus veiksnys PH vystymuisi yra alkoholis. Ši medžiaga sukelia diurezę, slopindama antidiuretinio hormono išsiskyrimą, dėl to silpnesnė tampa vazokonstrikcija ir to rezultatas yra išryškėjusi OH [7]. Todėl pacientai, sergantys OH, alkoholį turėtų vartoti labai saikingai.
Taigi, žmogaus AKS reguliacija paremta renino-angiotenzino-aldosterono sistema bei baroreceptorių veikimu, bet kuriam pakitus pasireiškia kraujotakos sutrikimai. Sumažėjus centrinės nervų sistemos perfuzijai pasireiškia OH būdingi simptomai- galvos svaigimas, bendras silpnumas, regos sutrikimas, presinkopė, sinkopė. Kitame skyriuje aptariami diagnostiniai testai, kurių gautais rezultatais remiantis diagnozuojama OH.
10.5 Ortostazinės hipotenzijos diagnostika
Kaip jau prieš tai minėta, OH yra dažnas sutrikimas, tačiau dažnai nediagnozuojamas. Tai galima paaiškinti tuo, kad ne visiems pacientams atliekami specialūs mėginiai, kuriais paprastai galima užfiksuoti šį sutrikimą. Visų šių mėginių esmė stebėti, kaip kinta paciento AKS keičiantis kūno padėčiai. Tada daroma išvada, ar atliktas mėginys teigiamas (OH yra), ar neigiamas (OH nėra). Praktikoje plačiai naudojami 3 diagnostiniai testai: padėties keitimo iš gulimos į sėdimą testas, padėties keitimo iš gulimos į stovimą ir galvos pakėlimo testas [10]. Kitaip tariant, padėties keitimo testai gali būti kombinuoti, tuomet tai - pozicinis testavimas. Pacientui AKS matuojamas iš viso 4 kartus, visi matavimai atliekami esant tam tikrai kūno padėčiai: atsigulus, atsisėdus, atsistojus ir praėjus 3 minutėms po atsistojimo.
Kitas metodas, naudojamas norint nustatyti OH, yra galvos pakėlimo testas. Tiesa, teigiama, kad jis mažiausiai tinkamas diagnozuoti OH, nes jį atliekant sunkiau įvertinti atsirandančius OH būdingus simptomus, ypač galvos svaigimą ir sinkopę [10]. Remiantis T. Pepersack ir jo bendraautoriais bei D. Velseboer ir jo bendraautoriais, net trečdalis pacientų neišsako jokių OH būdingų simptomų esant sunkiai OH, diagnozuotai atliekant galvos pakėlimo testą [18; 28]. Tačiau tame pačiame šaltinyje teigiama, kad net ketvirtadalis šių pacientų išsako atipinius skundus, dėl to galima klaidinga OH diagnozės išvada. Galvos pakėlimo testas – nemažai laiko užimantis diagnostinis metodas, trunkantis mažiausiai 20 minučių ir galintis užsitęsti iki 45 minučių. Rekomenduojama, kad galva būtų pakeliama bent 60o - 70o kampu naudojant specialią įrangą. Norint atlikti šį tyrimą reikia daugiau įrangos: specialaus pakeliamo stalo, elektrokardiogramos monitoriaus bei kraujospūdžio matuoklio ir priklausomai kuriuo protokolu vadovaujamasi, skiriamas poliežuvinis nitroglicerinas arba izoproterenolis mažomis dozėmis intraveniškai [29]. Pasireiškus OH simptomams (galvos svaigimas, silpnumas), kartotiniai matavimai atliekami kas 30 sekundžių, o testas privalo būti tuoj pat nutraukiamas pacientui praradus sąmonę [10].
Atkreiptinas dėmesys, kad, prieš pradedant matavimą, nesvarbu, kuris metodas taikomas, būtina užtikrinti, kad pacientas kurį laiką būtų ramybės būsenoje atsigulus. Literatūros šaltiniuose rekomenduojamas laikas svyruoja nuo 5 iki 15 minučių ar net daugiau. Kituose šaltiniuose nurodoma, kad senyvo amžiaus pacientams rekomenduojamas bent 12 minučių ramybės būsenos laikas atsigulus prieš pradedant testą, taip siekiant užtikrinti visišką hemodinaminį stabilumą [10]. Svarbu paminėti tai, kad OH būdingi simptomai užfiksuojami mažiau nei 50 proc. pacientų su sunkia arba lėtine OH [6]. Todėl pacientai, kurių anamnezėje yra duomenų apie buvusius griuvimus, nepaaiškinamą sinkopę ar preskinkopę, staiga atsirandančius regos sutrikimus, galvos svaigimą, bendrą silpnumą, nuovargį,
„palto pakabos” skausmą (t. y. skausmą, jaučiamą kaklo ir pečių srityje), turi būti testuojami dėl galimos OH [16; 28]. Be šių minimų simptomų, taip pat gali pasireikšti kognityvinių funkcijų sutrikimas ar net ortostazinė dispnėja [20]. Šie simptomai gali pasireikšti bet kurio amžiaus grupės žmonėms, tačiau dažniau nustatomi senyviems pacientams.
Kiek sunkesnė OH diagnostika būna, kai ji yra asimptominė. Viename tyrime asimptominė OH buvo nustatyta 16,2 proc. pacientų [18]. Remiantis tuo pačiu šaltiniu, galima teigti, kad šis skaičius išaugo iki 18,2 proc., kai į OH sergančių asmenų imtį buvo įtraukti pacientai, kurie skundėsi galvos svaigimu atsistojus ir dėl šio atsiradusio simptomo buvo nutrauktas tyrimas. Todėl apie pacientus, kuriems pasireiškia OH simptomai ir sumažėja AKS, tačiau nors ir neatitinka OH apibrėžimo, siūloma svarstyti kaip apie potencialius asmenis su OH [3]. Tai tampa vienu iš labai svarių argumentų, kodėl visi pacientai turi būti testuojami dėl OH. Kituose šaltiniuose klinikinės gairės rekomenduoja matuoti spaudimą visiems stacionarizuotiems pacientams gulint ir stovint. Paprastai OH diagnostikai užtenka vieno matavimo, tačiau tikslesnei diagnostikai rekomenduojama OH diagnostinius mėginius atlikti kelis kartus [10]. Ypač kai stacionarizuoti pacientai turi šiuos geriatrinius sindromus, kaip eisenos sutrikimai ar griuvimai, sumišimas ar demencija [18]. Atkreiptinas dėmesys, kad pacientai, įprastai turintys didesnį kraujospūdį gulint, sistolinio AKS sumažėjimas 30 mmHg gali būti labiau tinkamas OH kriterijus, nes AKS sumažėjimas OH diagnostikai vertinamas nuo pradinio išmatuoto AKS [6; 19]. Taigi, nors OH diagnostika nėra sudėtinga, tačiau nemaža dalis pacientų gyvena nežinodami, kad visų negalavimų šaltinis yra ši patologija. Pozicinis testavimas turėtų būti atliekamas visiems geriatriniams pacientams, ypač dėmesį atkreipiant į tuos, kurių anamnezėje yra duomenys apie eisenos sutrikimus bei griuvimus, demenciją ar sumišimą. Kitame skyriuje aptariama, kodėl yra svarbu diagnozuoti OH ir ką ši patologija gali prognozuoti.
10.6 Ortostazinės hipotenzijos svarba klinikinėje praktikoje
Ne vienas klinikinis tyrimas įrodė, kad OH tiesiogiai koreliuoja su griuvimais bei padidėjusia griuvimų rizika [8; 10; 18]. Nekalbant apie galimas griuvimų priežastis, paskaičiuota, kad apie 30 proc. 65 metų ir vyresni asmenys griūva bent kartą per 1 metus, o maždaug 15 proc. griūva 2 ir daugiau kartų [30]. Tai didina traumų, nelaimingų atsitikimų paplitimą. Griuvimai yra ypač aktuali problema tarp senyvų pacientų. Kasmet apie 100000 senyvo amžiaus pacientų patenka į skubios pagalbos skyrius dėl su griuvimais susijusių sužalojimų [30]. Anot Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO), traumos, susijusios su griuvimais, yra trečia tarp dažniausių neįgalumo priežasčių. Traumų, tokių kaip kaulų lūžiai, rizika didėja ne vien dėl griuvimų, bet ir dėl fiziologinių organizmo pokyčių senstant. Senyvo amžiaus žmonių kaulinis audinys pakinta, stebimas kaulinio audinio išretėjimas,
dažniau diagnozuojama osteoporozė. Taip pat griuvimai siejami su kitomis rimtesnėmis traumomis bei mirtimi [31]. Atkreipiamas dėmesys į tai, kad pacientai su diagnozuota OH, griuvę per pastaruosius 6 mėnesius, turi didesnę griuvimo pasikartojimo riziką [10]. Siejamas ryšys ir su pacientais, sergančiais nekontroliuojama AH. Jau 2011 metais atliktas Gangavati ir kt. tyrimas parodė, kad sistolinė ortostazinė hipotenzija kartu su nekontroliuojama hipertenzija padidina bendruomenėje gyvenančių asmenų riziką griūti [30]. Kitas literatūros šaltinis teigia, kad pacientai su diagnozuota sistoline OH per 1 minutę turi didesnę griuvimų riziką per 1 metus [18]. S. Juraschek ir kitų bendrautorių atlikto tyrimo suformuluotose išvadose teigiama, kad svarbesnis griuvimų rizikos veiksnys yra nuo padėties priklausomi diastolinio AKS pokyčiai nei sistolinio AKS pokyčiai [26]. Tas pats šaltinis nurodo OH sąsają su galimais griuvimais ateityje. Atlikta tyrimų, kurie įrodo OH ryšį su vyresnių žmonių nestabilia pusiausvyra [8; 32].
OH siejama ir su eisenos sutrikimais, buvusiais miokardo infarktais, praeinančiais išeminiais galvos smegenų priepuoliais [18]. Taip pat nustatyta, kad vidutiniame ar senyvame amžiuje užfiksuota OH padidina kitų gretutinių ligų atsiradimo tikimybę. Būtent OH koreliuoja su tikėtinai vėliau išsivystančiu ŠN, prieširdžių virpėjimu, inkstų ligomis [2; 7]. Atlikti keli epidemiologiniai tyrimai įrodė OH ryšį su padidėjusia galimų kardiovaskulinių įvykių rizika ateityje [1]. Pastebėtas ryšys ir su izoliuota sistoline hipertenzija, pagrindinėmis elektrokardiografijos anomalijomis ir Doplerio ultrasonografijos būdu nustatyta vainikinių arterijų stenoze [18].
Kadangi OH diagnostinius testus atlikti nėra sudėtinga, vis dėlto tai labai svarbus gaunamas rezultatas. Nustatyta, kad vidutiniame amžiuje diagnozuota OH prognozuoja galimą išeminį insultą [3; 18; 24]. Ryšys su insultu pastebėtas ne tik senyviems pacientams, bet ir jaunesniems nei 65 metų [1]. Tas pats šaltinis nurodo, kad staigus diastolinio AKS kritimas atsistojus leidžia nustatyti senyvo amžiaus asmenis, kuriems yra didesnė miokardo infarkto rizika.
Nustatyta, kad OH kliniškai koreliuoja su patologiniais baltosios medžiagos radiniais, randamais atliekant galvos magnetinio rezonanso tyrimą (MRT) būtent tarp senyvų asmenų [10]. Tokius duomenis pateikė ir M. Zimmermann kartu su bendraautoriais, atlikę tyrimą su 495 asmenimis bei nustatė, kad baltosios medžiagos radiniai statistiškai reikšmingai buvo dažniau aptinkami sergančių OH atlikus galvos smegenų MRT nei pacientų be diagnozuotos OH [33]. Remiantis kitu šaltiniu, manoma, kad OH gali būti židininės hipoperfuzijos priežastis, kuri pasireiškia praeinančiais išeminiais pokyčiais ir neuropsichologiniais sutrikimais [24].
Anot vieno šaltinio, manoma, kad pacientai, esantys su progresuojančia OH, turi sunkesnį adrenerginį sutrikimą, o progresuojantis sistolinis OH modelis leidžia įtarti gresiančią sinkopę tęsiant posturalinį stresą organizmui [10].
Daugelyje tyrimų norėta įrodyti galimą OH įtaką kognityvininėms funkcijoms. Žinoma, esant lėtinei OH, ilgainiui AKS pokyčiai tampa lengviau toleruojami ir nejaučiami jokie simptomai, tačiau
būtent lėtinė OH gali lemti kognityvinių funkcijų pablogėjimą [32]. Šio šaltinio autorius bandė patikrinti šią hipotezę. Jo tyrimo rezultatai atskleidė, kad OH dažnis nebuvo didesnis nei tų, kurie turi kognityvinių funkcijų sutrikimų, nei tų, kurie jų neturi. Tačiau vien šio tyrimo rezultatais negalima paneigti ankstesnės hipotezės, reikia daugiau detalesnių tyrimų. M. Zimmermann ir bendraautorių atlikto tyrimo pateikti rezultatai įrodo, kad sergančių OH kognityvinės funkcijos yra prastesnės už OH nesergančių [33]. Taip pat šiame straipsnyje nurodytas ir ryšys su ateityje gresiančia Alzheimerio liga. Ilgalaikės analizės, kuri buvo atlikta Wolters ir bendraautorių, rezultatai atskleidė, kad asmenys su diagnozuota OH turi didesnę riziką Alzheimerio ligos bei kraujagyslinės demencijos išsivystymui 15 metų bėgyje [33]. Kitas aprašytas tyrimas patvirtina OH galimą neigiamą poveikį kognityvinėms funkcijoms, taip pat pastebima, kad OH dažniau diagnozuojama pacientams, sergantiems lengvu kognityviniu sutrikimu, Alzheimerio liga bei kraujagysline demencija [34].
Taigi, OH gali sąlygoti daugelio gyvybei pavojingų ligų atsiradimą (miokardo infarktą, išeminį insultą), lėtinių ligų (prieširdžių virpėjimą, ŠN, inkstų ligas) išsivystymą, būti pagrindine griuvimų bei traumų priežastimi bei bloginti gyvenimo kokybę, sutrikdant kasdienę veiklą ir kognityvines funkcijas.
11. TYRIMO METODIKA
Atliktas perspektyvinis tiriamasis darbas, kuriam įvykdyti buvo naudojami 2019-2020 metais Kauno klinikinės ligoninės (KKL) Geriatrijos skyriuje hospitalizuotų pacientų duomenys. Pacientų imtis sudaryta iš asmenų, vyresnių nei 60 metų, sutikusių dalyvauti tyrime. Imtis atsitiktinė, neatsižvelgiant į gretutines ligas, vartojamus medikamentus. Naudojant pacientų ligos istorijos duomenis, buvo renkama informacija, kokius vaistus vartoja pacientai, kokiomis ligomis serga, vertinama mitybos būklė pagal trumpąją mitybos anketą (MNA), kognityvinės funkcijos pagal trumpąjį protinės būklės tyrimą (MMSE), pacientų savarankiškumas pagal Barthel indeksą, emocinė būklė pagal Geriatrinės depresijos skalės (GDS) rezultatus, kasdienės veiklos savarankiškumas pagal instrumentinės kasdienės veiklos klausimyną (IADL) bei laboratoriniai tyrimų duomenys. Surinkti duomenys saugoti anonimiškai ir derinti kartu su pozicinio testavimo rezultatais, norint nustatyti sąsają tarp OH ir lėtinių ligų bei būklių senyvame amžiuje.
Vykdant tyrimą buvo atliktas pozicinis testavimas. Testavimo metu keičiama paciento pozicija iš gulimos padėties į sėdimą, iš sėdimos į stovimą. Pacientui pakeitus kūno padėtį vertinama jo savijauta, ar pacientui neprasidėjo silpnumas, galvos svaigimas, regos sutrikimas, ar nepasireiškė vegetacinės reakcijos, tokios kaip prakaitavimas, išblyškimas, matuojamas ir vertinamas AKS bei pulsas. Pacientui pakeitus kūno padėtį ir jam pasijutus blogai bei stebint prasidedančią sinkopę, būtina pacientą grąžinti į pradinę padėtį. AKS ir pulso matavimai kartojami kas 30 sekundžių, kai prasideda galvos svaigimas ar silpnumas.
Pozicinio testavimo metodika: prieš kiekvieną matavimą gaunamas paciento sutikimas, paaiškinamas testo atlikimo principas, įspėjama, kad blogai pasijautus pacientas iškart informuotų apie patirtus simptomus. Pirmiausia užtikrinama, kad būtų pasiektas hemodinaminis stabilumas, todėl paciento paprašoma ramiai pagulėti lovoje 5 minutes. Atliekamas pirmasis matavimas: dar gulinčiam pacientui išmatuojamas AKS ir pulsas, gauti rezultatai registruojami. Tada matuojama antrą kartą pacientui atsisėdus po 1 minutės, gauti rezultatai užrašomi. Trečiasis matavimas atliekamas pacientui vos tik atsistojus ir 3 minutes pastovėjus. Bet kuriuo atveju, pasireiškus hipotenzijai, kai išmatuojamas AKS ≤ 90/60 mmHg, pozicinis testavimas nutraukiamas ir pacientas grąžinamas į pradinę padėtį. Išsakyti paciento patirti simptomai pozicinio testavimo metu taip pat užrašomi, atsižvelgiant į tai, kada jie pasireiškė. Tyrimų metu atsižvelgta į pozicinio testavimo atlikimo kontraindikacijas: gulint nustatoma hipotenzija, sėdint AKS ≤ 90/60 mmHg, ūmi giliųjų venų trombozė, klinikiniai šoko simptomai, sunkus kognityvinis sutrikimas, įtariant stuburo smegenų pažeidimus, apatinių galūnių ar
dubens lūžimai, pacientas negali atsikelti iš lovos (prikaustytas lovoje). Todėl pacientai, kuriems buvo bent viena iš šių būklių, nebuvo įtraukti į tyrimą.
Tam, kad būtų galima lyginti pozicinio testavimo gautus rezultatus su pacientų lėtinėmis ligomis bei būklėmis, tyrimui atlikti buvo naudojami pacientų ligos istorijos duomenys. Iš ligos istorijų buvo registruojama hospitalizacijos priežastis, visos gretutinės ligos, buvę kraujagysliniai įvykiai: insultas arba infarktas, anksčiau buvę kritimai, analizuojami vėliausiai atlikti laboratoriniai tyrimai: eritrocitai (Er), leukocitai (Leu), trombocitai (Tromb), hemoglobinas (Hb), hematokritas (Ht), vidutinis eritrocitų tūris (MCV), vidutinis hemoglobino kiekis (MCH), kalis (K), natris (Na), glikemija, kreatininas, albuminai bei vitaminas D ir kūno masės indeksas (KMI). Taip pat užrašyti medikamentų paskyrimai, kiekvieną vaistą priskiriant į atitinkamą vaistų grupę. Iš ligos istorijos duomenų įsivertinti pacientų MMSE, GDS, Barthel, MNA ir IADL rodikliai.
Tyrimo duomenų statistinei analizei atlikti buvo naudojama SPSS (angl. Statistical Package for Social Science) programos 26.0 versija ir Microsoft Excel 2010 programos paketas. Statistiškai patikima laikoma, kai p<0,05. Kokybinių kintamųjų dydžių skaitinės charakteristikos aprašytos pateikiant medianą (minimalią-maksimalią reikšmę). Kiekybinių kintamųjų dydžių skaitinės charakteristikos aprašytos pateikiant vidurkį kartu su standartiniu nuokrypiu. Ryšys tarp dviejų nepriklausomų imčių buvo nustatomas naudojant Mano-Vitnio kriterijų. Kokybinių kintamųjų dydžių rezultatams palyginti naudotas homogeniškumo kriterijus (χ2).
12. REZULTATAI
Iš viso tyrime dalyvavo 80 Geriatrijos skyriuje hospitalizuotų pacientų, iš jų 23 (28,7 proc.) vyrai ir 57 (71,3proc.) moterys. 1 paveiksle pateiktos pacientų hospitalizacijos priežastys.
1 pav. Pacientų hospitalizacijos priežastis
Iš 80 Geriatrijos skyriuje tirtų asmenų OH buvo nustatyta 57 (71,3 proc.). Iš šių 57 nustatytų OH izoliuota sistolinė OH nustatyta 26 (45,6 proc.) pacientams, izoliuota diastolinė OH-12 (21,1 proc.), kombinuota OH-19 (33,3 proc.), tuo tarpu OH atsisėdus nustatyta 33 (57,9 proc.) pacientams, atsistojus – 49 (94,2 proc.) iš 52 pacientų, nes 5 dėl patirtų simptomų buvo grąžinti į pradinę padėtį.
Tyrimų metu analizuota, ar OH yra susijusi su pacientų lytimi. Tyrimų rezultatai pateikiami 1 lentelėje.
1 lentelė. OH sąsajos su lytimi
Reikšmė Vyras Moteris χ2 p
OH nustatyta 14 43
1,698 0,193
OH nenustatyta 9 14
Iš atliktų tyrimo rezultatų pateiktų 1 lentelėje galima teigti, kad OH vienodai paplitusi tarp abiejų lyčių (p=0,193).
Tyrime dalyvavusių pacientų amžiaus vidurkis 80,3±7,95, jauniausias pacientas 61 metų, vyriausias – 94. Sergančiųjų OH amžiaus vidurkis buvo 81,67±7,23, o nesergančiųjų – 76,91±8,77.
Lyginant pacientų, kuriems pasireiškė OH ir kuriems nepasireiškė OH, grupes amžiaus mediana su nustatyta OH buvo 82 (61−94), o be OH amžiaus mediana 77 (61-91). Remiantis atlikto tyrimo duomenimis galima teigti, kad nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp OH paplitimo ir pacientų amžiaus (U=861; p=0,029), todėl didesnis OH paplitimas stebimas tarp vyresnio amžiaus pacientų. Tyrimo duomenys pateikti 2 paveiksle.
2 pav. OH sergančiųjų ir nesergančiųjų amžiaus palyginimas
Tyrime dalyvavusių pacientų KMI vidurkis buvo 27,83±6,42. Pacientų, kuriems nustatyta OH, KMI vidurkis buvo 27,94±6,29, o tų, kuriems OH nenustatyta, KMI vidurkis buvo 27,57±6,88. KMI mediana tarp OH nustatytų pacientų buvo 26,72 (15,6-44,98), o KMI mediana tarp pacientų, kuriems nenustatyta OH, buvo 26,53 (18,5-46,28), taigi remiantis tyrimo duomenimis galima teigti, kad pacientų, kuriems nustatyta OH ir kuriems nenustatyta OH, KMI vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskiria (U=690; p=0,714). Duomenys pateikti 3 paveiksle.
3 pav. OH sergančių ir nesergančių KMI palyginimas
Tyrime dalyvavusių pacientų gretutinės ligos buvo sugrupuotos lentelėje ir ieškotas ryšys, kuriomis ligomis sergant OH labiau paplitusi. Pagal 80 pacientų ligos istorijos duomenis iš viso buvo sugrupuota 36 ligos. 2 lentelėje pateikiamas pacientų pasiskirstymas pagal ligas.
2 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ligas
Liga N Proc. Liga N Proc.
Išeminė širdies liga 78 97,5 Astma 7 8,75
Arterinė hipertenzija 75 93,75 Osteoporozė 6 7,5
Išeminė smegenų liga 63 78,75 Hipovolemija 6 7,5
Nuotaikos sutrikimai 30 37,5 Prostatos hiperplazija 6 7,5 Vitamino D stoka 26 32,5 Diabetinė polineuropatija 5 6,25
Demencija 23 28,75 Artritas 5 6,25
Cukrinis diabetas 17 21,25 Karcinoma 5 6,25
Lėtinė inkstų liga 15 18,75 Glaukoma 5 6,25
Anemija 14 17,5 Širdies vožtuvų patologija 5 6,25
Depresija 14 17,5 Diabetinė nefropatija 4 5
Šlapimo takų infekcija 13 16,25 Lėtinė obstrukcinė plaučių liga 4 5 Skausminis sindromas 12 15 Gastroezofaginio refliukso liga 4 5
Šlapimo nelaikymas 12 15 Struma 3 3,75
Nepakankama mityba 10 12,5 Stenosis canalis spinalis 3 3,75 Hipertenzinė nefropatija 8 10 Hipertenzinė encefalopatija 2 2,5
Podagra 8 10 Parkinsonas 2 2,5
Hipotirozė 8 10 Plaučių embolija 2 2,5
Buvo tirta visų šių ligų sąsaja su OH. Laikant reikšmingumo lygmenį 0,05, sąsaja rasta tik tarp dviejų lentelėje išvardintų ligų. Statistiškai reikšmingi duomenys gauti tik su arterine hipertenzija (3 lentelė) ir demencija (4 lentelė).
3 lentelė. OH ir AH sąsaja
Reikšmė AH AH nėra p
OH nustatyta 56 1 0,022
OH nenustatyta 19 4
Šiuo atveju, esant tikėtinai vertei, mažesnei nei 5 dviejuose langeliuose, χ2 kriterijus netinkamas, todėl išvada daroma pagal apskaičiuotą Fisher kriterijų. Pagal gautus rezultatus galima teigti, kad OH turi sąsają su AH (p=0,022).
4 lentelė. OH ir demencijos sąsaja
Reikšmė Demencija Demencijos nėra χ2 p
OH nustatyta 20 37
3,888 0,049
OH nenustatyta 3 20
Remiantis skaičiavimais, galima teigti, kad tarp lyginamų grupių gautas skirtumas yra statistiškai reikšmingas, todėl OH turi sąsają su demencija (p=0,049).
Prieš atliekant kiekvieno paciento pozicinį testavimą buvo klausiama, ar pacientas buvo griuvęs anksčiau, taip pat duomenys apie griuvimus buvo renkami ir iš ligos istorijų. Išanalizavus visų 80 pacientų duomenis, pastebėta, kad griuvimų anksčiau fiksuota 32 (40 proc.) pacientams. Buvo lygintos sergančių OH ir nesergančių imtys su griuvimais. Skaičiavimų duomenys pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. OH sąsaja su griuvimais
Reikšmė Griuvimų buvo Griuvimų nebuvo χ2 p
OH nustatyta 24 33
0,366 0,545
OH nenustatyta 8 15
Pagal 5 lentelėje pateiktus duomenis pastebima, kad gauti rezultatai nėra statistiškai reikšmingi (p=0,545). Todėl daroma išvada, kad KKL Geriatrijos skyriuje hospitalizuotų pacientų griuvimai nėra susiję su pasireiškiančia OH.
Laboratoriniai tyrimai buvo lyginami visų tyrime dalyvavusių asmenų ligos istorijose. Įvertintos galimos sąsajos tarp OH ir eritrocitų (Eritr.), leukocitų (Leuk.), trombocitų (Tromb.),
hemoglobino (Hb), hematokrito (Ht), MCV, MCH, kalio (K), natrio (Na), glikemijos, kreatinino bei apskaičiuoto glomerulų filtracijos greičio (aGFG). Gauti rezultatai pateikiami 6 lentelėje.
6 lentelė. Laboratorinių tyrimų skaitinės charakteristikos, stebimas reikšmingumo lygmuo
Reikšmė OH nustatyta mediana (minimali reikšmė-maksimali reikšmė) OH nenustatyta mediana (minimali reikšmė-maksimali reikšmė) U p Eritr. 3,38 (2,74-4,29) 3,895 (3,68-4,11) 634 0,819 Leuk. 5,85 (2,67-8,98) 6,215 (4,8-7,63) 556,5 0,293 Tromb. 236,1 (91,9-283,6) 267,1 (236,1-298,1) 719,5 0,496 Hb 121,1 (92-133,5) 120,95 (111,4-130,5) 590 0,486 Ht 35,3 (27,4-39,5) 35,75 (32,6-38,9) 631,5 0,799 MCV 92,1 (88,6-108) 91,6 (88,6-94,6) 586 0,46 MCH 30,6 (11,6-37) 22,1 (12,4-31,8) 614 0,659 K 4,5 (4,1-5,3) 4,8 (4,4-5,2) 668,5 0,89 Na 140 (136-145) 139 (136-142) 693,5 0,591 Glikemija 4,8 (4-5,7) 4,95 (4,8-5,1) 514 0,546 Kreatininas 83,7 (56,7-141,4) 60,8 (56,7-64,9) 745 0,341
Iš atliktų skaičiavimų matyti, kad, laikantis, jog reikšmingumo lygmuo 0,05, tarp hospitalizuotų pacientų, sergančių OH ir nesergančių OH, laboratorinių tyrimų rezultatų nėra statistiškai reikšmingo skirtumo.
Norint įvertinti OH sąsają su emocine būkle, buvo lyginti pacientų GDS testų rezultatai. Tyrime dalyvavusių pacientų GDS vidurkis 6,18±4,12. Pacientų, kuriems nustatyta OH, GDS vidurkis buvo 6,61±4,18, o nesirgusių OH – 5,09±3,85. GDS tarp pacientų su nustatyta OH mediana buvo 7 (0-15), o tarp pacientų be OH GDS mediana 4 (0-12), todėl galima teigti, kad OH nelemia paciento emocinės būklės (U=793; p=0,142). Duomenys pateikti 4 paveiksle.
4 pav. OH sergančių ir nesergančių GDS palyginimas
Norint įvertinti OH sąsają su kognityvinėmis funkcijomis, buvo lyginti pacientų MMSE testų rezultatai. Tyrime dalyvavusių pacientų MMSE vidurkis buvo 21,35±5,07. Pacientų, kuriems nustatyta OH, MMSE vidurkis buvo 20,33±5,28, o mediana 21 (11-29), tuo tarpu tų pacientų, kuriems OH nenustatyta, MMSE vidurkis 23,87±3,48, o mediana 24 (16-29). Atlikus skaičiavimus, galima daryti išvadą, kad stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp sergančių OH ir nesergančių OH pacientų kognityvinių funkcijų (U=397; p=0,006). Taigi, pacientai su nustatyta OH turi prastesnes kognityvines funkcijas negu pacientai su normalia hemodinamika. Duomenys pateikti 5 paveiksle.
Norint įvertinti paciento savarankiškumą, buvo lyginti Barthel indekso rezultatai. Bendras pacientų Barthel indekso vidurkis buvo 74±12,54. Pacientų, kuriems nustatyta OH, Barthel indekso vidurkis buvo 71,93±11,98, o tų, kuriems OH nenustatyta – 79,13±12,67. Barthel indekso tarp pacientų su OH mediana buvo 75 (35-100), o mediana tarp nesergančių OH – 80 (45-100). Taigi, pagal atliktus skaičiavimus galima teigti, kad savarankiškumo lygmuo yra prastesnis tarp OH sergančių pacientų lyginant su nesergančiais OH (U=429.5; p=0,015). Duomenys pateikti 6 paveiksle.
6 pav. OH sergančių ir nesergančių Barthel indekso palyginimas
Norint įvertinti KKL Geriatrijos skyriuje hospitalizuotų pacientų kasdienės veiklos savarankiškumą, lyginti IADL testo įverčiai. Bendras hospitalizuotų pacientų IADL vidurkis buvo 5,42±2,02. Pacientų su OH IADL vidurkis buvo 5,07±2,12, o pacientų be diagnozuotos OH – 6,3±1,43. Lyginant pacientus su OH ir be OH, IADL medianos buvo 5,5 (0-8) ir 6 (3-8). Apibendrinant gautus rezultatus, galima daryti išvadą, kad yra statistiškai reikšmingas skirtumas tarp sergančių OH ir nesergančių OH pacientų kasdienės veiklos savarankiškumo (U=430, p=0,015). Taigi, pacientų, sergančių OH, kasdienės veiklos savarankiškumas yra prastesnis nei nesergančių OH. Duomenys pateikti 7 paveiksle.
7 pav. OH sergančių ir nesergančių IADL palyginimas
Norint įvertinti mitybos būklę, buvo vertinti MNA testo rezultatai. Iš tyrime dalyvavusių 80 pacientų MNA buvo atlikta 75 pacientams. Bendras 75 pacientų MNA vidurkis buvo 22,37±3,28. Tarp pacientų su OH MNA vidurkis buvo 21,69±3,33, o be OH-23,91±2,62. Lyginant pacientų su OH ir be OH MNA medianas, atitinkamai jos buvo 22,5 (12,5-28) ir 24,5 (18-28). Iš gautų rezultatų galima daryti išvadą, kad tarp pacientų su OH ir pacientų be OH stebimas statistiškai reikšmingas mitybos būklės skirtumas (U=346,5; p=0,004). Taigi, KKL Geriatrijos skyriuje hospitalizuotų pacientų su diagnozuota OH yra prastesnė mitybos būklė nei pacientų be OH. Aptarti duomenys pateikti 8 paveiksle.
Pagal paskyrimus pacientams paskirti medikamentai buvo suskirstyti į grupes. Apskaičiuotas vartojančių atitinkamą vaistų grupę asmenų procentas. Gauti rezultatai pateikti 2 lentelėje priedų skyriuje.
Lyginant OH sergančiųjų ir OH nesergančiųjų imtis, buvo lyginta, kurie medikamentai galimai turi ryšį su OH. Iš visų lentelėje pateiktų duomenų statistiškai reikšmingas rezultatas gaunamas lyginant OH su nitratais (8 lentelė) bei atipiniais neuroleptikais (9 lentelė).
8 lentelė. OH sąsaja su nitratais
Reikšmė Vartoja nitratus Nevartoja nitratų p
OH nustatyta 13 44
0,015 OH
nenustatyta 0 23
Šiuo atveju, esant tikėtinai vertei, mažesnei nei 5 dviejuose langeliuose, χ2 kriterijus netinkamas, todėl išvada daroma pagal apskaičiuotą Fisher kriterijų. Pagal gautus rezultatus galima teigti, kad OH turi sąsają su nitratais (p=0,015).
9 lentelė. OH sąsaja su atipiniais neuroleptikais Reikšmė Vartoja atipinius
neuroleptikus Nevartoja atipinių neuroleptikų p OH nustatyta 15 42 0,031 OH nenustatyta 1 22
Šiuo atveju, esant tikėtinai vertei, mažesnei nei 5 dviejuose langeliuose, χ2 kriterijus netinkamas, todėl išvada daroma pagal apskaičiuotą Fisher kriterijų. Pagal gautus rezultatus galima teigti, kad OH turi sąsają su atipiniais neuroleptikais (p=0,031).
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Remiantis atlikta literatūros apžvalga galima teigti, kad OH paplitimas labai varijuoja. Tiriant jaunesnius nei 50 metų asmenis, OH nustatyta mažiau nei 5 proc. tirtųjų, o vyresniems nei 65 metų asmenims OH paplitimas siekia 20 proc. ir daugiau [2]. Tačiau kur kas dažniau OH nustatoma asmenims, hospitalizuotiems ar esantiems slaugos ligoninėse – čia OH paplitimas siekia iki 70 proc. [12]. Mūsų atliktame tyrime KKL Geriatrijos skyriuje hospitalizuotiems pacientams OH aptinkama 71,3 proc. atvejų. Taip pat, remiantis literatūroje esančia informacija, stebima tendencija, kad kuo vyresnis amžius, tuo dažniau nustatoma OH [6]. Analizuojant M. Zimmermann ir bendraautorių atliktą tyrimą, randami tie patys duomenys. OH paplitimas skirtingose amžiaus grupės skiriasi: 66-70 metų OH aptinkama 17,3 proc., 71-75 metų-28,1 proc., o 76-80 metų- netgi 30,8 proc. [33]. Tai patvirtinome mūsų atlikto tyrimo gautais rezultatais. KKL Geriatrijos skyriuje hospitalizuotų pacientų OH paplitimas statistiškai reikšmingas lyginant pacientų amžių (U=861; p=0,029), – kuo vyresnė amžiaus grupė, tuo dažniau diagnozuojama OH. Jau minėto M. Zimmermann bei bendraautorių pateikti tyrimo rezultatai paskelbė, kad nėra skirtumo tarp lyčių vertinant OH paplitimą [33]. Mūsų tyrimo rezultatai sutampa su minėtu tyrimu, gauti rezultatai rodo, kad OH yra vienodai paplitusi tarp abiejų lyčių (p=0,193).
Ne viename straipsnyje nurodytas OH ryšys su įvairiomis ligomis ir būklėmis. Remiantis A. Fedorowski ir jo bendraautorių publikuotu straipsniu galima teigti, kad OH nustatoma maždaug 50 proc. pacientų, sergančių Parkinsono liga, tarp AH sergančių senyvo mažiaus asmenų OH paplitimas svyruoja tarp 15 ir 30 proc., esant CD – 20-30 proc., o sergant inkstų nepakankamumu OH gali būti diagnozuojama daugiau nei 40 proc. atvejų [2]. Žinoma, kad OH skirstoma į pirminę ir antrinę OH, todėl ryšys su ligomis priklauso nuo OH klasifikacijos. Pirminė OH dažniau diagnozuojama sergant ligomis, kurios pažeidžia autonominę nervų sistemą: Parkinsono liga, daugybine sistemine atrofija ar diabetine neuropatija, taip pat esant Lewy kūnelių demencijai [6; 9; 13; 19]. Išanalizavus mūsų tyrime dalyvavusių pacientų ligos istorijų duomenis, pastebėta, kad iš visų 80 pacientų Parkinsono liga sirgo tik 2 pacientai, daugybine sistemine atrofija sergančiųjų išvis nebuvo, demencija sergančiųjų buvo 23, tačiau nebuvo nei viena Lewy kūnelių demencija, o diabetinė neuropatija diagnozuota 5 pacientams. Remiantis mūsų tyrimo rezultatais, nebuvo nustatyta OH ryšio su nei viena iš šių išvardintų ligų, gauti rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi (p>0,05). Tačiau remiantis mūsų tyrimo rezultatais statistiškai reikšmingas skirtumas buvo gautas lyginant OH ryšį su demencija (p=0,049). Pagal literatūros duomenis, sergantiems kardiovaskulinėmis ligomis, CD, inkstų nepakankamumu pacientams dažniau
nustatoma OH, vadinama antrine [5; 9]. Mūsų tyrime dalyvavusiems pacientams ryšys tarp OH ir ligų, galinčių sukelti antrinę OH, buvo nustatytas su AH (p=0,022).
Vartojami medikamentai taip pat turi įtaką OH paplitimui. Žinoma, kad senyvo amžiaus asmenims būdinga polifarmacija dėl daugybės gretutinių ligų. Netgi nustatyta, kad net 66 proc. pacientų nustatoma OH polifarmacijos fone [21]. KKL Geriatrijos skyriaus tirtų pacientų paskyrimų lape skirtų medikamentų vienam asmeniui buvo 5 arba daugiau, todėl visiems tirtiems asmenims taikyta polifarmacija. Pagal literatūros šaltiniuose pateiktus duomenis, tam tikrų vaistų vartojimas yra sietinas su OH atsiradimu. Dažniau OH pastebima tarp pacientų, vartojančių diuretikus, benzodiazepinus, antidepresantus bei antiparkinsoninius vaistus [4; 6; 18]. Iš visų šių išvardintų medikamentų mūsų tyrime statistiškai reikšmingų rezultatų nebuvo gauta (p>0,05). Tarp pacientų, kuriems nustatyta OH, statistiškai reikšmingas skirtumas rastas su nitratais (p=0,015) ir atipiniais neuroleptikais (p=0,031). Kitas literatūros šaltinis nurodo, kad OH dažniau nustatoma tarp pacientų, vartojančių antihipertenzinius vaistus [15]. Mūsų tyrime ryšio tarp OH ir antihipertenzinių vaistų nebuvo pastebėta, gauti rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi.
Remiantis įvairiais šaltiniais, galima susidaryti įspūdį, kad yra prieštaringų tyrimų rezultatų apie OH sąsają su kognityvinėmis funkcijomis [35]. Kito tyrimo rezultatai atskleidė, kad OH dažnis nebuvo didesnis nei tų pacientų, kurie turi kognityvinių funkcijų sutrikimų, nei tų, kurie jų neturi [32]. Mūsų atliktas tyrimas parodė, kad pacientų, kuriems nustatyta OH, kognityvinės funkcijos, vertinant MMSE, yra blogesnės lyginant su pacientais, kuriems OH nenustatyta (p=0,006). Tokią pačią išvadą skelbia ir M. Zimmermann su bendraautoriais, jų tyrimas patvirtina hipotezę, kad OH blogina asmenų kognityvines funkcijas (33).
Taip pat buvo lyginti sergančiųjų OH ir nesergančiųjų OH GDS, Barthel indeksas, IADL. Susumavus visus gautus rezultatus, mūsų tyrimas atskleidė, kad sergančiųjų OH pacientų savarankiškumas (Barthel indeksas p=0,015), kasdienės veiklos savarankiškumas (IADL p=0,015) yra prastesni lyginant su pacientais be diagnozuotos OH. Statistiškai reikšmingo rezultato negauta lyginant sergančių OH ir nesergančių (GDS p=0,142) pacientų emocinę būklę. Nagrinėtoje literatūroje duomenų apie šiuos rodiklius ir jų ryšį su OH nepavyko rasti.
Vienas iš galimų OH etiologinių veiksnių yra nepakankama mityba. Literatūroje nurodoma, kad kuo mažesnis atliktos MNA rezultatas, tuo didesnė OH atsiradimo rizika [23]. Nepakankama mityba ir kituose literatūros šaltiniuose nurodoma, kaip vienas iš pagrindinių veiksnių, galinčių sąlygoti OH išsivystymą. Negana to, bet tiksliai įvardijama, kad įtaką OH gali turėti hipoalbuminemija bei vitamino D stoka [36]. Tačiau yra atliktų tyrimų, kurie paneigia mitybos ryšį su OH. L. Jodaitis bei bendraautorių atliktas tyrimas nepatvirtino nepakankamos mitybos ryšio su OH [24]. Mūsų tyrimo rezultatai atitinka tų autorių hipotezes, kuriose nustatomas ryšys tarp mitybos ir OH. Atlikti
skaičiavimai vertinant MNA rodo, kad sergančių OH mityba yra prastesnė nei pacientų be diagnozuotos OH (p=0,004).
Žinoma, kad senyvo amžiaus asmenys apskritai turi didesnę riziką griūti. Literatūros šaltiniai nurodo, kad 30 proc. 65 metų ir vyresnių asmenų griūva bent 1 kartą per metus [30]. Remiantis mūsų atlikto tyrimo duomenimis, galima teigti, kad iš 80 pacientų, kurių amžius varijuoja nuo 61 metų iki 94 metų, net 32 pacientai griuvo per einamuosius metus, o tai sudaro 40 proc. tirtų asmenų. Yra įrodytas tiesioginis ryšys tarp OH ir griuvimų bei padidėjusios rizikos griūti ateityje [8; 10]. Mūsų tyrimas atskleidė, kad KKL Geriatrijos skyriuje tirti asmenys su diagnozuota OH ir griuvimais nėra susiję (p=0,545).
14. IŠVADOS
1. Iš tyrime dalyvavusių 80 pacientų OH buvo nustatyta 57 pacientams, tai sudarė 71,3 proc. atvejų.
2. Nustatyta, kad senyvo amžiaus pacientai dažniausiai serga šiomis ligomis: išemine širdies liga (N=78; 97,5 proc.), arterine hipertenzija (N=75; 93,75 proc.), išemine smegenų liga (N=63; 78,75 proc.), nuotaikos sutrikimais (N=30; 37,5 proc.), vitamino D stoka (N=26; 32,5 proc.), demencija (N=23; 28,75 proc.), cukriniu diabetu (N=17; 21,25 proc.) bei lėtine inkstų liga (N=15; 18,75 proc.).
3. AH ir demencija sergantys asmenys dažniau patiria OH. Taip pat nustatytas OH ryšys su vartojamais nitratais ir atipiniais neuroleptikais.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. OH klinikinėje praktikoje vertinti kaip miokardo infarkto, išeminio insulto, prieširdžių virpėjimo, širdies nepakankamumo, inkstų ligų išsivystymo bei griuvimų prognostinį veiksnį.
2. Pozicinį testavimą įtraukti į visų senyvo amžiaus pacientų ištyrimų protokolus. 3. Mažinti polifarmaciją, ypač atkreipiant dėmesį į vaistus, galinčius sukelti OH. 4. Paciento mokymas esant diagnozuotai OH.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Xin W, Mi S, Lin Z, Wang H, Wei W. Orthostatic hypotension and the risk of incidental cardiovascular diseases: A meta-analysis of prospective cohort studies. Prev Med (Baltim) [Internet]. 2016;85(2016):90–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ypmed.2016.01.007 2. Fedorowski A, Ricci F, Sutton R. Orthostatic hypotension and cardiovascular risk. Kardiol Pol.
2019;77(11):1020–7.
3. Allhoff P, Laaser U, Heinrich J, Allhoff P, Laaser U, Heinrich J. The Honolulu Heart Program. Kompend der Lipid-Studien. 1991;70–1.
4. Lucchetti G, Lucchetti ALG. Inappropriate prescribing in older persons: A systematic review of medications available in different criteria. Arch Gerontol Geriatr [Internet]. 2017;68(2017):55– 61. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.archger.2016.09.003
5. Kearney F, Moore A. Assessment of hypotension. BMJ Best Pract [Internet]. 2017; Available from: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1196/pdf/1196.pdf
6. Veazie S, Peterson K, Ansari Y, Ka C, Ch G, Sr R, et al. Fludrocortisone for orthostatic hypotension ( Protocol ). 2017;(12).
7. Ryan DJ, Cunningham CJ, Fan CW. Non-pharmacological management of orthostatic hypotension in the older patient. Rev Clin Gerontol. 2012;22(2):119–29.
8. Timmermans ST, Reijnierse EM, Pasma JH, Trappenburg MC, Blauw GJ, Maier AB, et al. Blood pressure change does not associate with Center of Pressure movement after postural transition in geriatric outpatients. BMC Geriatr. 2018;18(1):1–9.
9. Tzur I, Izhakian S, Gorelik O. Orthostatic hypotension: definition, classification and evaluation.
Blood Press [Internet]. 2019;28(3):146–56. Available from:
https://doi.org/10.1080/08037051.2019.1604067
10. Naschitz JE, Rosner I. Orthostatic hypotension: Framework of the syndrome. Postgrad Med J. 2007;83(983):568–74.
11. Nguyen TAN, Ali Abdelhamid Y, Weinel LM, Hatzinikolas S, Kar P, Summers MJ, et al. Postprandial hypotension in older survivors of critical illness. J Crit Care [Internet].
