LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS GASTROENTEROLOGIJOS KLINIKA
Akvilė Gaupšaitė
GASTROEZOFAGINIO REFLIUKSO LIGOS SIMPTOMŲ
RYŠYS SU DEPRESIJA BEI NERIMU
Baigiamasis magistro darbas Medicina
Darbo vadovė: doc. Aida Žvirblienė
TURINYS
1. SANTRAUKA...4
2. SUMMARY ...6
3. PADĖKA...8
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ...8
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...8
6. SANTRUMPOS ...9 7. SĄVOKOS ...10 8. ĮVADAS...11 9. DARBO TIKSLAS ...12 10. DARBO UŽDAVINIAI ...12 11. LITERATŪROS APŽVALGA ...13
11. 1. Gastroezofaginio refliukso ligos ir funkcinių stemplės sutrikimų apibrėžimai...13
11. 2. Gastroezofaginio refliukso ligos ir funkcinių stemplės sutrikimų epidemiologija...13
11. 3. Gastroezofaginio refliukso ligos simptomų etiopatogenezė...14
11. 4. Gastroezofaginio refliukso ligos klinikiniai simptomai...17
11. 5. Gastroezofaginio refliukso ligos ir funkcinių stemplės sutrikimų diagnostika...17
11. 6. Gastroezofaginio refliukso ligos simptomų gydymas...19
11. 7. Gastroezofaginio refliukso ligos simptomų bei nerimo ir depresijos ryšys...20
12. TYRIMO METODIKA...22
12. 1. Tyrimo organizavimas...22
12. 2. Tyrimo objektas...22
12. 3. Tiriamųjų atranka...22
12. 4. Tyrimo metodai...22
12. 5. Duomenų analizės metodai ...24
13. REZULTATAI ...25
13. 1. Pacientų, besiskundžiančių gastroezofaginio refliukso simptomais gydymo PSI fone, sergamumas NGERL ir FSS pagal stemplės impedanso-pH-metrijos tyrimų rezultatus...25
13. 1. 1. Tiriamųjų charakteristikos ir protonų siurblių inhibitorių vartojimo ypatybės...25
13. 2. Nerimo bei depresijos dažnis tarp pacientų, besiskundžiančių gastroezofaginio
refliukso simptomais gydymo PSI fone...28
13. 3. Ryšys tarp nerimo bei depresijos ir neerozinės gastroezofaginio refliukso ligos bei funkcinių stemplės sutrikimų...30
13. 3. 1. Neerozinės gastroezofaginio refliukso ligos ir funkcinių stemplės sutrikimų ryšys su depresija...30
13. 3. 2. Neerozinės gastroezofaginio refliukso ligos ir funkcinių stemplės sutrikimų ryšys su nerimu...32 14. REZULTATŲ APTARIMAS ...35 15. IŠVADOS ...37 16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...38 17. LITERATŪROS SĄRAŠAS ...39 18. PRIEDAI ...45
1. SANTRAUKA
Autorė: Akvilė GaupšaitėDarbo pavadinimas: Gastroezofaginio refliukso ligos simptomų ryšys su depresija bei nerimu. Tyrimo tikslas: Nustatyti gastroezofaginio refliukso ligos simptomų ryšį su depresija ir nerimu. Uždaviniai: Įvertinti, kiek yra sergančių neerozine gastroezofaginio refliukso liga ir funkciniais stemplės sutrikimais pagal stemplės impedanso-pH-metrijos tyrimų rezultatus bei koks yra nerimo bei depresijos dažnis tarp pacientų, besiskundžiančių GERL simptomais gydymo PSI fone, ir nustatyti ir įvertinti ryšį tarp nerimo bei depresijos ir neerozinės gastroezofaginio refliukso ligos bei funkcinių stemplės sutrikimų.
Metodai: atliktas momentinis stebėjimo tyrimas. Tyrimas vykdytas LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje, tyrimo dalyviai – LSMUL KK Gastroenterologijos klinikos pacientai, kuriems buvo atliekamas 24val. impedanso - pH - metrijos tyrimas. Remiantis literatūros analize sudaryta apklausos anketa, kurią sudarė klausimai apie pacientų demografinius duomenis, ūgį, svorį bei vaistų vartojimą, refliukso simptomų indekso (RSI) klausimynas, nerimo simptomų klausimynas (GAD-7) bei paciento sveikatos klausimynas – 9 (PHQ-9) (žr. priede). Taip pat buvo analizuojami pacientų 24val. impedanso - pH - metrijos tyrimų rezultatai. Atlikta statistinė duomenų analizė, naudoti Stjudento t ir Mann-Whitney kriterijai kiekybiniams ir Chi kvadrato kriterijus, Fisher tikslusis testas kokybiniams duomenims. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Tyrimo rezultatai: Pagal 24val. impedanso - pH - metrijos tyrimų rezultatus NGERL nustatyta 17 ( 56,7 %) respondentų, FSS - 13 ( 43,3 %). Sergantiesiems NGERL nustatyta daugiau refliukso epizodų bei didesnis AET nei FSS pacientams (p<0,05). 19 respondentų (63,3 %) buvo galima įtarti depresijos spektro susirgimą (PHQ-9 ≥ 5) ir 17 respondentų (56,7 %) buvo galima įtarti nerimo spektro susirgimą (GAD ≥ 5), dėl kurio reikėtų pasikonsultuoti su specialistu. Depresijos simptomų dažnis sergantiems NGERL statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo FSS sergančiųjų grupės (p=0,09), tačiau nerimas buvo labiau būdingas sergantiems NGERL (p=0,03). Tiriamųjų depresijos (p=0,24) ir nerimo (p=0,23) sunkumo pasiskirstymo skirtumai tarp sergančių NGERL ir FSS taip pat nebuvo statistiškai reikšmingi. Tiek padidėjusiu depresyvumu (p=0,02), tiek padidėjusiu nerimu (p=0,01) pasižymintiems pacientams dažniau pasireiškė pasunkėjęs kvėpavimas ar pasikartojantys dusulio priepuoliai. Pacientams, kuriems galima įtarti depresijos spektro sutrikimą (PHQ-9 ≥5), 24val. impedanso-pH-metrijos tyrimo metu buvo fiksuota daugiau
rūgštinių refliuksatų (p<0,05), o pacientai, pasižymintys padidėjusiu nerimu (GAD-7 ≥5), tyrimo metu fiksavo daugiau GERL simptomų (p=0,03).
Išvados: Neerozinė gastroezofaginio refliukso liga nustatyta 17, funkciniai stemplės sutrikimai - 13 respondentų. Sergantiesiems neerozine gastroezofaginio refliukso liga nustatyta daugiau refliukso epizodų bei didesnis ekspozicijos rūgščiai terpei laikas nei pacientams, sergantiems funkciniais stemplės sutrikimais. 19 respondentų buvo galima įtarti depresijos spektro susirgimą ir 17 respondentų buvo galima įtarti nerimo spektro susirgimą, dėl kurio reikėtų pasikonsultuoti su specialistu. Neerozine gastroezofaginio refliukso liga sergantiems pacientams labiau buvo būdingas nerimas nei sergantiems funkciniais stemplės sutrikimais. Tiek padidėjusiu depresyvumu, tiek padidėjusiu nerimu pasižymintiems pacientams dažniau pasireiškė pasunkėjęs kvėpavimas ar pasikartojantys dusulio priepuoliai. Pacientams, kuriems galima įtarti depresijos spektro sutrikimą, buvo fiksuota daugiau rūgštinių refliuksatų, o pacientai, pasižymintys padidėjusiu nerimu, tyrimo metu fiksavo daugiau gastroezofaginio refliukso simptomų.
Praktinės rekomendacijos: Gydant pacientus kuriems yra neefektyvus standartinis gydymas PPI ir FEGDS metu nustatoma NGERL yra tikslinga įvertinti nerimo ir depresijos riziką. Esant padėjusiai psichologinio sutrikimo rizikai, yra rekomenduotina nukreipti pacientą detalesniam psichologiniam ištyrimui ir apsvarstyti kombinuoto NGERL gydymo galimybę PPI ir psichotropiniais vaistais. Diagnozavus FSS yra tikslinga nutraukti gydymą PPI keičiant juos psichotropiniais vaistais. Tęsiant pradėtą tyrimą yra tikslinga praplėsti tiriamąją grupę ir surinkti kontrolinę grupę, ko nepavyko padaryti šio tyrimo metu dėl 24val. impedanso-pH-metrijos tyrimo invazyvumo bei ribotų tyrimo atlikimo galimybių.
2. SUMMARY
Author: Akvilė GaupšaitėScientific supervisor: Assoc. Prof. Aida Žvirblienė
Title: The Association of Gastroesophageal Reflux Disease Symptoms with Depression and Anxiety
Aim: To determine the association of gastroesophageal reflux disease symptoms with depression and anxiety.
Objectives: To assess the prevalence of esophageal gastroesophageal reflux disease and functional esophageal disorders based on esophageal 24h. pH - impedance monitoring and the prevalence of anxiety and depression in patients with PPI-refractory GERD symptoms, and to identify and evaluate the association between anxiety and depression and non-erosive gastroesophageal reflux disease and functional esophageal disorders.
Methodology: a survey research was performed. The study was performed at the Department of Gastroenterology of LSMUL KK. Participants of the study were patients in Gastroenterology Clinic, who underwent 24h. pH - impedance monitoring. The questionnaire, that was created according to literature review, included: questions on patient demographics, height, weight and medication use, and three questionnaires: the Reflux Symptom Index (RSI), the Generalized Anxiety Disorder - 7 (GAD-7), and the Patient Health Questionnaire - 9 (PHQ-9)) (see annex). Patients 24h. pH - impedance monitoring results were also analyzed. Statistical data analysis was performed using Student's t and Mann-Whitney criteria for quantitative and Chi-square criteria for qualitative data. Results were considered statistically significant at p <0.05.
Results: According to 24h impedance - pH test, 17 (56.7%) respondents were classified as having nonerosive reflux disease (NERD), 13 (43.3%) as having functional esophageal disorders (FED). NERD patients had more reflux episodes and higher AET than FED patients (p <0.05). 19 respondents (63.3%) could be suspected having a depressive spectrum disorder (PHQ-9 ≥ 5) and 17 respondents (56.7%) could be suspected having an anxiety spectrum disorder (GAD ≥ 5), that requires a consultation by specialist. The incidence of depressive symptoms in NERD patients was not statistically significantly different from the FED patients (p = 0.09), but anxiety was more common in NERD patients (p = 0.03). Differences in the distribution of depression (p = 0.24) and anxiety (p = 0.23) severity between patients with NERD and FED were also not statistically significant. Patients with both increased depression (p = 0.02) and increased anxiety (p = 0.01) were more likely to experience difficulty breathing or recurrent dyspnoea. In patients with
suspected depressive spectrum disorder (PHQ-9 ≥5), more acid refluxates were detected in the 24h impedance - pH test (p <0.05), and patients with increased anxiety levels (GAD-7 ≥5) recorded more GERL symptoms during the monitoring (p = 0.03).
Conclusions: Nonerosive gastroesophageal reflux disease was detected in 17 and functional esophageal disorders in 13 respondents. Patients with nonerosive gastroesophageal reflux disease had more reflux episodes and a longer acid exposure time than patients with functional esophageal disorders. 19 respondents were suspected of having a depressive spectrum disorder and 17 respondents were suspected of having an anxiety spectrum disorder, that should be consulted by a specialist. Patients with nonerosive gastroesophageal reflux disease were more likely to be anxious than those with functional esophageal disorders. Patients with both increased depression and increased anxiety levels were more likely to experience difficulty breathing or recurrent dyspnea. Patients with suspected depressive spectrum disorder were found to have more acidic reflux, and patients with increased anxiety were found to have more symptoms of gastroesophageal reflux during the study.
Practical recommendations: It is appropriate to assess the risk of anxiety and depression in the treatment of patients with PPI-refractory GERD symptoms, that had been diagnosed with NERD. If there is an increased risk of psychological disorder, it is recommended that the patient be referred for a more detailed psychological examination and that combination therapy with PPI and psychotropic drugs be considered. Once FED is diagnosed, it is appropriate to discontinue PPIs by switching to psychotropic drugs. Continuing the initiated study, it is appropriate to expand the study group and assemble a control group, which was not possible during this study due to the invasiveness of the 24 h impedance-pH test and the limited possibilities to perform the test.
3. PADĖKA
Dėkoju savo magistrinio darbo vadovei doc. Aidai Žvirblienei už pagalbą ir patarimus ruošiant šį magistrinį darbą. Taip pat dėkoju Gastroenterologijos klinikos gydytojai Jaunei Lukošienei skyrusiai savo laiką ir padėjusiai pacientams užpildyti anketas.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo. Baigiamasis magistrinis darbas paremtas nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2019 rugsėjo 10 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras pritarė dėl mokslinio-tiriamojo darbo vykdymo (BEC-MF-19).
6. SANTRUMPOS
AET (angl. acid exposure time) - stemplės ekspozicijos rūgščiai laikas ASR – apatinis stemplės raukas
b. - balai
EGERL - erozinė gastroezofaginiorefliukso liga EGJ - ezofagogastrinė jungtis
FEGDS - fibroezogastroduodenoskopija FSS - funkciniai stemplės sutrikimai
GAD-7 (angl. Generalized Anxiety Disorder - 7) - nerimo simptomų klausimynas GER – gastroezofaginis refliuksas
GERL – gastroezofaginio refliukso liga
GERL LF - gastroezofaginiorefliukso ligos laringofaringinė forma NGERL – neerozinė gastroezofaginiorefliukso liga
PASRA – praeinantis apatinio stemplės rauko atsipalaidavimas
PHQ-9 (angl. Patient Health Questionnaire - 9) - pacientų sveikatos klausimynas PSI – protonų siurblių inhibitoriai
RSI - refliukso simptomų indeksas s. - sekundė
SAP (angl. symptom association probability) - simptomų asociacijos tikimybę sav. - savaitės
7. SĄVOKOS
Gastroezofaginis refliuksas - procesas, kurio metu skrandžio turinys iš skrandžio pro apatinį stemplės rauką retrogradiškai slenka atgal į stemplę.
Refliuksatas - skrandžio turinys, refliukso metu pro apatinį stemplės rauką retrogradiškai slenkantis atgal į stemplę.
Gastroezofaginio refliukso liga - lėtinė patologija, kurios metu skrandžio turinio slinkimas į stemplę sukelia gyvenimo kokybę neigiamai veikiančius simptomus ar/ir komplikacijas.
Refrakterinė gastroezofaginio refliukso liga - ligos forma, kai labiausiai varginantis gastroezofaginio refliukso simptomas išlieka arba sumažėja <50% po bent 8sav. standartinės terapijos protonų siurblių inhibitoriais.
Funkciniai stemplės sutrikimai - lėtiniai simptomai, atsirandantys dėl stemplės patologijos, kuri nėra susijusi su struktūriniais, uždegiminiais, motoriniais ar metaboliniais sutrikimais, kurie galėtų tai lemti.
Stemplės ekspozicijos rūgščiai laikas - procentas viso tyrimo laiko, kada distalinėje stemplės dalyje (5 cm virš apatinio stemplės rauko) fiksuojamas pH< 4.
Simptomų asociacijos tikimybė - galimybė, jog refliukso epizodai ir simptomai yra statistiškai reikšmingai susiję.
Padidėjęs jautrumas refliuksatui (angl. reflux hypersensitivity) - patologija, apibrėžiama kaip lėtiniai simptomai (rėmuo ar krūtinės skausmas), kuriuos sukelia refliukso epizodai, nors stebima normali stemplės ekspozicija rūgščiai terpei, atsirandantys dėl stemplės patologijos, kuri nėra susijusi su eozinofiliniu ezofagitu ar motoriniais stemplės sutrikimais.
8. ĮVADAS
Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra viena dažniausių patologijų su kuria susiduria bendrosios praktikos gydytojai ar gydytojai gastroenterologai. Pagal Monrealio klasifikaciją GERL yra kondicija, kai patologinis skrandžio sulčių refliuksas sukelia gyvenimo kokybę bloginančius simptomus bei komplikacijas [1]. Moksliniais duomenimis, kas šeštas asmuo populiacijoje skundžiasi ligai būdingais simptomais. Manomai ligos paplitimas senstant populiacijai ateityje didės [2].
Pirmasis tyrimas GERL diagnostikoje - fibroezofagogastroduodenoskopija (FEGDS), kurios metu pagal stemplės sienelės būklę liga skirstoma į erozinę bei neerozinę formas. Dažniausia GERL forma, stebima praktikoje, yra neerozinė GERL (NGERL) [3], kuri vėliau 24val. stemplės impedanso - pH - metrijos tyrimo metu diferencijuojama į NGERL ir funkcinius stemplės sutrikimus (FSS): padidėjusį jautrumą refliuksatui ar funkcinį rėmenį [4]. Svarbu atkreipti dėmesį, jog tiek NGERL, tiek FSS simptomatika gali būti identiška.
Moksliniuose šaltiniuose pažymima, jog praktikoje NGERL ne visada yra tiksliai diagnozuojamas ir galimai persidengia su FSS diagnoze, kas lemia neefektyvų GERL simptomų gydymą ir žalojantį protonų siurblių inhibitorių (PSI) vartojimą [3].
1 iš 10 pasaulio gyventojų serga psichikos sveikatos sutrikimu, tarp kurių vieni iš dažniausių yra nerimas ir depresija [5]. Depresija yra viena pagrindinių ne letalių sveikatos sutrikimo priežasčių pasaulyje, kurios paplitimas su laiku tik didėja [6]. Nerimo sutrikimų dažnis populiacijoje einant laikui taip pat auga.
Moksliniuose tyrimuose jau yra aprašytas ryšys tarp gastroezofaginio refliukso simptomų ir nerimo bei depresijos [7-10]. Lietuvoje buvo atliktas tyrimas apie šių veiksnių sąsają, tačiau tik su GERL laringofaringine forma sergančiais pacientais bei kontroline grupe. Mano tyrimas unikalus tuo, jog respondentams buvo atliekamas 24val. stemplės impedanso - pH - metrijos tyrimas, leidžiantis tiksliai išdiferencijuoti NGERL ir FSS pacientus bei tirti nerimo bei depresijos paplitimą tarp šių grupių.
Šiuo tyrimu siekiama nustatyti gastroezofaginio refliukso ligos simptomų ryšį su depresija ir nerimu, analizuojant 24val. stemplės impedanso - pH - metrijos tyrimo rezultatus bei refliukso simptomų indekso (RSI) klausimyno, nerimo simptomų klausimyno (GAD-7) bei paciento sveikatos klausimyno – 7 (PHQ-7) rodmenis.
9. DARBO TIKSLAS
Nustatyti gastroezofaginio refliukso ligos simptomų ryšį su depresija ir nerimu.
10. DARBO UŽDAVINIAI
1. Įvertinti, kiek tarp pacientų, besiskundžiančių gastroezofaginio refliukso simptomais gydymo PSI fone, yra sergančių neerozine gastroezofaginio refliukso liga ir funkciniais stemplės sutrikimais pagal stemplės impedanso-pH-metrijos tyrimų rezultatus.
2. Įvertinti nerimo bei depresijos dažnį tarp pacientų, besiskundžiančių gastroezofaginio refliukso simptomais gydymo PSI fone.
3. Nustatyti ir įvertinti ryšį tarp nerimo bei depresijos ir neerozinės gastroezofaginio refliukso ligos bei funkcinių stemplės sutrikimų.
11. LITERATŪROS APŽVALGA
11. 1. Gastroezofaginio refliukso ligos ir funkcinių stemplės sutrikimų
apibrėžimai
Gastroezofaginis refliuksas (GER) yra procesas, kurio metu skrandžio turinys iš skrandžio pro apatinį stemplės rauką retrogradiškai slenka atgal į stemplę. Fiziologinis refliuksas vyksta po valgio, trunka trumpai, nesukelia simptomų ir labai retai pasireiškia naktį [11]. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra lėtinė patologija, kurios metu skrandžio turinio slinkimas į stemplę sukelia gyvenimo kokybę neigiamai veikiančius simptomus ar/ir komplikacijas [1]. Refrakterinės GERL apibrėžimas vis dar lieka kontraversiškas. Šiuo metu mokslinėje literatūroje refrakterine liga yra laikoma kuomet labiausiai varginantis GERL simptomas išlieka arba sumažėja <50% po bent 8 savaičių (sav.) adekvačios terapijos protonų siurblių inhibitoriais (PSI) [12, 13]. GERL yra skirstoma į erozinę bei neerozinę formas. Erozine GERL (EGERL) yra diagnozuojama pacientams, kuriems fibroezofagogastroduodenoskopijos (FEGDS) metu stemplės gleivinėje matoma pažeidimų, o neerozine GERL (NGERL) yra nustatoma, kuomet pacientai skundžiasi GERL simptomais, FEGDS metu jų stemplės gleivinėje nestebima pakitimų ir 24val. stemplės impedanso - pH - metrijos metu stebima patologinis stemplės ekspozicija rūgščiai laikas (AET) [3].
Funkciniai stemplės sutrikimai (FSS), pagal IV-uosius Romos kriterijus yra apibūdinami kaip lėtiniai simptomai, atsirandantys dėl stemplės patologijos, kuri nėra susijusi su struktūriniais, uždegiminiais, motoriniais ar metaboliniais sutrikimais, kurie galėtų tai lemti. Jie yra skirstomi į funkcinį krūtinės skausmą, gumulo jausmą, funkcinę disfagiją, padidėjusį jautrumą refliuksatui ir funkcinį rėmenį [14].
11. 2. Gastroezofaginio refliukso ligos ir funkcinių stemplės sutrikimų
epidemiologija
GERL simptomai yra viena iš dažniausių virškinimo sutrikimo priežasčių, dėl kurios pacientai kreipiasi į bendrosios praktikos gydytoją [8]. Eusebi ir bendraautorių [2] atliktos sisteminės metaanalizės duomenimis 2016m. pasaulyje šios ligos paplitimas siekė 14,8 %,
Europoje 15,1 – 19,1%. Kitų šaltinių duomenimis apie 30% populiacijos, kuriai yra >18m., bent 2-3k. per savaitę vargina GERL būdingi simptomai (pavyzdžiui, rėmuo ar regurgitacija), o tai lemia gyvenimo kokybės prastėjimą ir didėjančią naštą sveikatos sistemai [15]. Remiantis Higienos instituto 2019m. duomenimis tuo metu Lietuvoje buvo fiksuota, jog bendras sergamumas stemplės ligomis buvo apie 3 % [16], tačiau tikslių epidemiologinių tyrimų apie GERL paplitimą dar nebuvo atlikta. Tikrasis ligos mastas tiek pasaulyje, tiek Lietuvoje gali būti didesnis, kadangi dauguma pacientų į gydytoją kreipiasi praėjus 1-5m. nuo simptomų pasireiškimo pradžios [17]. Mokslinių šaltinių duomenimis GERL sergančių pacientų grupėje, daugumą (70%) sudaro neerozine ligos forma sergantys pacientai [3] . Liga gali sirgti abiejų lyčių, visų rasių ir amžiaus grupių asmenys. Kim ir bendraautorių [18] atliktos metaanalizės duomenimis moterys yra labiau linkusios sirgti NGERL bei labiau skundžiasi simptomais nei vyrai. Visgi Cook ir bendraautorių [19] metaanalizėje pastebėta, jog vyrams yra didesnė rizika patirti GERL komplikacijas - sirgti eroziniu ezofagitu, Bareto stemple ar stemplės adenokarcinoma - nei moterims. Taip pat yra nustatyta, jog GERL simptomai yra labiau paplitę tarp vyresnių nei 50m. asmenų [2].
Iš visų GERL simptomais besiskundžiančių pacientų maždaug 30% adekvati farmakoterapija PSI nesukelia teigiamo atsako [13]. Tai gali lemti netinkamas vaistų vartojimas [20] ar klaidinga diagnozė. Moksliniuose tyrimuose yra pastebėta, jog GERL ir tam tikrų FSS - padidėjusio jautrumo refliuksatui bei funkcinio rėmens - diagnozės galimai persidengia viena su kita [21-23]. Savarino ir kiti [21] aprašė tyrimą, kurio metu atlikus impedanso - pH - metriją tyrimą (nevartojant PSI) 329 pacientų, besiskundžiančių tipiniais GERL simptomais ir kuriems nenustatyta jokių stemplės morfologinių pakitimų endoskopijos metu, paaiškėjo, jog iš jų 40% sirgo NGERL, 24% funkciniu rėmeniu ir 36% turėjo padidėjusio jautrumo refliuksatui diagnozę. Taip pat remiantis Patel ir kitų [24] bei Roman ir kitų [25] klinikinių tyrimų rezultatais, yra manoma, jog funkcinis rėmuo ir padidėjęs jautrumas refliuksatui lemia simptomus daugiau nei 90% pacientų, besiskundžiančių rėmeniu, kuriems nebuvo efektyvus gydymas PSI 2 kartus per dieną (k/d).
11. 3. Gastroezofaginio refliukso ligos simptomų etiopatogenezė
GERL simptomų atsiradimą dažniausiai lemia ne vienas konkretus veiksnys, o jų suma, tačiau apibendrintai etiopatogenezę galima apibūdinti iš dviejų pusių: mechanizmai, sąlygojantys refliukso atsiradimą ir veiksniai, darantys įtaką refliukso suvokimui.
Prie pirmųjų yra priskiriama ezofagogastrinės jungties (EGJ) patologijos, diafragmos išvarža, rūgštinė kišenė, pakitęs stemplės ar skrandžio išsituštinimas bei rizikos veiksniai, turintys įtakos šiems mechanizmams [26]. EGJ, kuri yra pagrindinis antirefliuksinis barjeras organizme, sudaro apatinis stemplės raukas (ASR) ir diafragmos kojytės (DK) [27]. Vienas iš galimų EGJ funkcijos sutrikimų - praeinantys apatinio stemplės rauko atsipalaidavimai (PASRA) - šiuo metu yra plačiausiai pripažintas GERL etiologijos veiksnys [26]. PASRA yra fiziologinė reakcija į padidėjusį slėgį skrandyje [28], kurią reguliuoja vagovagalinis reflekso lankas, aktyvuojamas tempimo receptorių [29], kaip dujų pašalinimo iš skrandžio mechanizmas atsirūgimo metu [26]. PASRA apibūdinamas trimis požymiais: DK inhibicija, 4 sekundžių (s.) laikotarpyje po ASR atsipalaidavimo nefiksuojamas rijimas ir ASR atsipalaidavimas trunkantis ilgiau nei 10s. [30, 31]. Relaksacijos dažniau įvyksta po valgio ir stačioje laikysenoje. Kitas galimas EGJ sutrikimo mechanizmas– hipotenzinis ASR, tačiau tik mažai daliai GERL pacientų stemplės manometrijos metu randamas šis sutrikimas [26]. Dar viena priežastis, galinti lemti GERL atsiradimą bei gydymo PSI neefektyvumą – diafragmos išvarža. Tyrimai parodė, jog pacientams su šia patologija nustatomas didesnis refliuksų skaičius bei AET, taip pat skrandžio turinys gali įstrigti diafragmos išvaržos maiše ir rijimo metu atsipalaidavus ASR refliuksuoti į stemplę, kas dar labiau pailgina AET. Kita galima refliukso simptomų priežastis galėtų būti rūgštinės kišenės fenomenas, kuo apibūdinama su virškinamu skrandžio turiniu nesusimaišiusi skrandžio rūgšties dalis, pasižyminti žemesniu pH. Rūgštinė kišenė gali būti keliose pozicijose: virš ir po diafragma ir yra labai susijusi su diafragmos išvaržos būvimu. Moksliniuose tyrimuose pastebėta, jog šio reiškinio pozicija labiausiai lemia refliuksato rūgštingumą PASRA metu, kuomet kišenė yra supradiafragminėje pozicijoje [32]. Pakitęs stemplės ar skrandžio išsituštinimas moksliniuose šaltiniuose taip pat minimi kaip galimi veiksniai GERL etiopatogenezėje, tačau jų reikšmė išlieka diskutuotina. Nutukimas yra laikomas vienu pagrindinių rizikos veiksnių GERL atsiradimui, nes lemia pakitusį skrandžio-stemplės spaudimo gradientą bei skatina diafragmos išvaržos vystymąsi [26, 33]. Moksliniuose tyrimuose pastebėta ir tendencija, jog didėjant kūno masės indeksui (KMI) buvo stebimas didesnis tiek EGERL, tiek NGERL dažnis bei simptomų sunkumas [34]. Rūkymas [2], nėštumas bei anticholinerginiai vaistai taip yra išskiriami GERL rizikos veiksniai [33].
Kita refliukso simptomų atsiradimo pusė yra faktoriai, darantys įtaką refliukso sukelto diskomforto pajautimui [29]. Moksliniuose tyrimuose yra pastebėta, jog kartais pacientams, kurie skundžiasi intensyviais simptomais, randamas fiziologinis refliuksų skaičius ar refliuksato rūgštingumas, ir atvirkščiai - pacientai su dažnu rūgštiniu patologiniu refliuksu neišsako daug nusiskundimų. Prie simptomų jutimo prisideda refliuksato požymiai, veiksniai lemiantys stemplės gleivinės vientisumo pažeidimą ir periferinės bei centrinės nervų sistemos sensitizaciją [26].
Pagrindiniai refliuksato požymiai yra rūgštingumas, kompozicija ir jame esančios medžiagos apart skrandžio rūgšties. Nustatyta, jog pepsino, kuris yra aktyvus tik pH esant <4, buvimas refliuksate gali sukelti tiesioginį stemplės gleivinės epitelio bei tarpląstelinių jungčių pažeidimą . Taip pat yra pastebėta, jog refliuksate esančios dujos lemia padidėjusį tipinių simptomų jutimą pacientams, kuriems neveikė gydymas PSI. Tyrimų metu pastebėta, jog rūgštiniai (pH<4) refliuksai labiau susiję su tipiniais GERL simptomais bei eroziniu ezofagitu, o silpnai rūgštiniai (pH 4-7) ar net silpnai šarminiai refliukso epizodai labiau sukelia simptomus NGERL pacientų grupėje, iš ko kyla išvada, jog skrandžio rūgštis refliukso suvokime atlieka svarbesnį vaidmenį pacientams su EGERL forma nei NGERL atveju [26, 29]. Emerenziani ir bendraautorių [35] tyrimo metu pastebėta, jog NGERL pacientams savaiminis refliukso epizodas sustiprina vėlesnį refliukso suvokimą, nepriklausomai nuo tolesnio epizodo refliuksato rūgštingumo ar kompozicijos. Galimai NGERL simptomų atsiradime didelį vaidmenį vaidina periferinė ir centrinė skausmo sensitizacija [36]. Visų pirma, Woodland ir kitų [37] tyrime aprašyta, jog pacientų, sergančių NGERL, stemplės sienelėse aferentinės nervinės skaidulos yra išsidėsčiusios arčiau pavirčiaus nei kontrolinėje grupėje ir tai gali lemti didesnį jautrumą net ir nerūgštiniams refliuksams. Taip pat mokslinių tyrimų metu nustatyta, jog pacientų, sergančių NGERL, stemplės gleivinėje yra padidėjusi vaniloido receptoriaus 1 (TRPV1) raiška. Tai yra receptorius, kurį aktyvuoja rūgštinė aplinka, karštis bei kapsaicinas [29, 38] ir jis taip pat veikia kaip nociceptorius [39]. Yra manoma, jog TRPV1 aktyvacija pirminiuose aferentiniuose neuronuose ne tik pati savaime sukelia skausmo pojūtį, tačiau aktyvacijos metu yra išsiskiriama medžiaga P (SP), su kalcitonino genu susijęs peptidas (CGRP) ir trombocitų aktyvacijos faktorius (PAF). Su PAF išsiskyrimu kartu iš ląstelių membranų fosfolipidų pasigamina arachidono rūgštis, kurios metabolitai - prostaglandinai E2 (PGE2) tiesiogiai veikia sensorinius neuronus [38]. Yoshida ir bendraautoriai [40] taip pat ištyrė, jog padidėjęs NGERL pacientų jautrumas susijęs ir su padidėjusia neurokinino - 1 receptorių (NK1R) ekspresija, kurie yra aktyvuojami SP ir susiję su streso bei skausmo signalų siuntimu bei uždegimo skatinimu. NK1R yra randami ne tik virškinamajame trakte, tačiau ir centrinėje bei periferinėje nervų sistemoje (CNS ir PNS). Padidėjęs kontaktas su skrandžio rūgštimi sukelia centrinius nervinius atsakus, kurie įjautrina galvos smegenų struktūras - salą bei juostinę žievę - neskausmingam bei ribiniam mechaniniam stimului. Manoma, jog padažnėję nociceptorių signalai nulemia pasikartojančius signalus nugaros smegenų užpakaliniuose raguose, dėl ko palengvinamas jaudinančių sinapsių sužadinimas bei inhibuojamos slopinančios sinapsės, todėl gaunamos sustiprintos reakcijos tiek į kenksmingus, tiek į nekenksmingus stimulus [41], dėl to pas GERL pacientus stebima aktyvesnė CNS veikla nei pas sveikus asmenis [36].
11. 4. Gastroezofaginio refliukso ligos klinikiniai simptomai
Tipiniai GERL simptomai yra rėmuo ir regurgitacija [42]. Rėmuo pasireiškia kaip deginimo jausmas už krūtinkaulio, gali kilti į krūtinę ir plisti į kaklą, gerklę ar nugarą [1]. Dažniausiai atsiranda po valgio, ypač užvalgius riebaus ar aštraus maisto, citrusinių vaisių, šokolado ar pavartojus alkoholio [8]. Naktinis rėmuo yra ypatingai opi problema, kadangi 50-70% jį patiriančių pacientų dėl minėto simptomo prabunda iš miego. Tai gali sukelti miego sutrikimus ir bloginti gyvenimo kokybę [43]. Miego trūkumas taip pat kaip ir psichologinis stresas galimai mažina GERL simptomų jutimo slenkstį dėl ko ligos eigoje pacientus vis labiau vargins minėti simptomai [8]. Regurgitacija yra apibūdinama, kaip skrandžio turinio atpylimo į stemplę ar apatinę gerklų dalį pojūtis [1]. Pacientams, besiskundžiantiems regurgitacija, dažniau nustatomas erozinis ezofagitas, dėl ko šis simptomas sunkiau pasiduoda klinikiniam gydymui nei rėmuo [8]. Liga taip gali pasireikšti ir atipiniais simptomais: laringitu, užkimimu, lėtinis kosuliu, krūtinės skausmu, dispepsija, pykinimu, dantų pažeidimu [2, 27]. Šių simptomų medikamentinis gydymas PSI nėra itin veiksmingas [44]. Pacientai, kuriems diagnozuojamas refrakterinis GERL gali skųstis tiek tipiniais, tiek atipiniais simptomais [1]. Visgi šių simptomų būvimas nebūtinai indikuoja esant GERL, nes jie galimi ir kitų virškinamojo trakto patologijų atvejais – funkcinio rėmens, padidėjusio jautrumo refliuksatui ar funkcinės dispepsijos [21]. Taip pat simptomų jutimas yra subjektyvus požymis, kuris gali priklausyti nuo paciento stemplės morfologinių savybių, gretutinių ligų, lyties, amžiaus tautybės, socialinio statuso, lūkesčių, susijusių su gydymu [13, 29].
11. 5. Gastroezofaginio refliukso ligos ir funkcinių stemplės sutrikimų
diagnostika
Iki šiol dar nėra vieno tyrimo, kurio metu būtų galima vienareikšmiškai diagnozuoti GERL [45]. Visų pirma, pacientui, kuriam pagal klinikinius simptomus įtariama GERL yra atliekama FEGDS. Endoskopijos metu pagal radinius liga skirstoma į formas – erozinę ir neerozinę – bei nustatomos ligos komplikacijos [3, 27].
Komplikacijos gali pasireikšti stemplėje - ezofaginės komplikacijos - ir viršstempliniuose organuose. Stemplines komplikacijas sudaro erozinis ezofagitas, stemplės striktūra, Bareto stemplė ir stemplės adenokarcinoma. Viršstemplinės komplikacijos pasireiškia viršutinių
kvėpavimo takų pažeidimu ir 2008 m. Lietuvoje priimtu bendru Lietuvos otorinolaringologų ir gastroenterologų sutarimu vadinama gastroezofaginio refliukso ligos laringofaringine forma (GERL LF) [46].
Pagal nustatytą GERL formą yra skiriamas atitinkamas gydymas PSI. Visgi maždaug 30% pacientų simptomai išlieka ir po pirminio gydymo PSI ir yra kartojama FEGDS bei imama biopsija siekiant įvertinti, ar nėra onkologinio proceso ar kitos struktūrinės patologijos (pavyzdžiui, eozinofilinio ezofagito). Gavus neigiamus biopsijos rezultatus pacientams yra atliekami stemplės funkciniai tyrimai - 24val. impedanso - pH-metrija ir manometrija [27] - norint diferencijuoti tarp NGERL, stemplės motorikos (achalazija) ar funkcinių sutrikimų (funkcinio rėmens, padidėjusio jautrumo refliuksatui) [15, 47]. Remiantis 24val. stemplės impedanso - pH - metrija, diferencinei diagnozei dažniausiai naudojami du pagrindiniai kriterijai - AET bei simptomų asociacijos tikimybė (SAP). Stemplės ekspozicijos rūgščiai laikas apibrėžiamas kaip procentas (norma <4%) viso tyrimo laiko, kada distalinėje stemplės dalyje (5 cm virš ASR) fiksuojamas pH< 4 [27]. Simptomų asociacijos tikimybė atsižvelgia į 2 minučių laikotarpius su refliukso epizodais ir simptomų įvykiais bei be jų ir taiko statistinį testą (Fišerio kriterijų) nustatyti galimybei, jog refliukso epizodai ir simptomai yra statistiškai reikšmingai susiję. P reikšmė <0,05 arba SAP > 95% indikuoja, jog yra <5% tikimybė, jog simptomai ir refliukso epizodai identišku metu vyko atsitiktinai. Kartu, nustatyti diagnozei gali būti naudojami ir papildomi požymiai: refliuksų skaičius per parą (norma ~ 50), kiek iš jų yra rūgštiniai (pH<4) ar silpnai rūgštiniai (pH 4-7), atžymėtų simptomų dažnis, simptomų pobūdis (daugiau vyrauja tipiniai ar atipiniai). NGERL ir FSS (padidėjęs jautrumas refliuksatui, funkcinis rėmuo) tarpusavy yra diferencijuojami pagal AET ir SAP. Pacientams, kuriems nustatomas normalus AET ir neigiama SAP yra nustatomas funkcinis rėmuo, normalus AET ir teigiama SAP - padidėjęs jautrumas refliuksatui ir patologinis AET bei teigiama ar neigiama SAP - NGERL [4]. Visgi praktikoje NGERL vis dar diagnozuojamas naudojant papildomus požymius [27]. Tai lemia, jog yra tikimybė, kad po NGERL diagnoze slypi identiškais simptomais pasižymintys funkciniai sutrikimai, kurių gydymas skiriasi nuo GERL [3].
Vienas iš naujų ir neinvazinių GERL tyrimų yra pepsino nustatymas seilėse. Zhang ir bendraautorių [48] atliktoje metaanalizėje nustatyta, jog šio specifiškumas panašus į impedanso-pH-metrijos ar FEGDS. Kito tyrimo duomenimis šis testas galimai padėtų PSI refrakterinėje NGERL diagnostikoje [49].
11. 6. Gastroezofaginio refliukso ligos simptomų gydymas
GERL simptomų gydymui yra išskiriamos kelios medikamentinio gydymo kryptys – PSI - skrandžio sulčių rūgštingumui mažinti, refliukso inhibitorius - padidėjusiam skaičiui refliuksų , o FSS atveju – neuromoduliatorius [50].
Iš pradžių GERL simptomai yra gydomi paskiriant PSI. PSI veikia negrįžtamai inhibuojant vandenilio-kalio ATP-azę parietalinėse ląstelėse, taip slopindami skrandžio rūgšties gamybą. Nuo pat atsiradimo šie vaistai tapo GERL gydymo pagrindu, tačiau visgi yra pastebima, jog tam tikrais atvejais - pažengusio erozinio ezofagito, NGERL, naktinio rėmens, palaikomojo gydymo ar refrakterinio GERL - jie nėra efektyvūs [9]. Taip pat ilgalaikis jų vartojimas gali sukelti nepageidaujamus poveikius - padidėjusią riziką Clostridium difficile infekcijai, žarnyno kolonizaciją vaistams atspariais mikroorganizmais, hipomagnezemiją, hipokalcemiją (ko pasekoje suaktyvėja osteoklastai bei galimi pakenkimai kaulų vientisumui), vitamino B12 malabsorbciją , intersticinį nefritą [51-56]. Atsižvelgiant į dalinį PSI neveiksmingumą bei nepageidaujamas reakcijas, yra skatinama juos skirti ribotą laiko tarpą ir ištirti tikslesnę simptomų atsiradimo priežastį.
Impedanso-pH-metrijos tyrimo metu fiksuojant patologinį skaičių refliuksų gydymas yra nukreipiamas į PASRA moduliaciją. PASRA gali būti reguliuojamas keliais neuromediatoriais ar receptoriais, tačiau geriausiai ištirtas yra gama - amino sviesto rūgšties B tipo (GASRB) receptorius, esantis ir enterinėje, ir centrinėje nervų sistemoje, ir yra dažniausiai pasirenkamas farmakoterapijos taikiniu. Plačiausiai naudojamas refliukso inhibitorius yra GASRB agonistas baklofenas. Jis sėkmingai sumažina ir rūgštinių, ir nerūgštinių refliuksų epizodus ir gerina GERL simptomus, vartojamas tiek kaip monoterapija, tiek kartu su PSI. Dėl pašalinių efektų (mieguistumas, sumišimas, galvos svaigimas, silpnumas) vaistą rekomenduojama vartoti vakare ir stebėti iki 8 sav. dėl veiksmingumo.
Esant padidėjusiam jautrumui refliuksatui ar kitiems FSS yra rekomenduojami psichotropiniai vaistai, ypač antidepresantai, kurie gali pagerinti padidėjusį stemplės jautrumą, nes veikia CNS skausmą malšinančius procesus [57]. Yra įrodyta, jog tricikliai antidepresantai (TCA) - nortriptilinas - efektyviai mažina simptomus susijusius su FSS, tačiau gali sukelti mieguistumą ir anticholinerginius reiškinius, tad pacientų yra prastai toleruojami [4]. Kitas variantas - selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) - fluoksetinas, citalopramas. Šie vaistai yra geriau toleruojami pacientų ir yra atlikta daugiau mokslinių studijų, patvirtinančių jų efektyvumą. Viazis ir bendraautorių [58] atlikto tyrimo metu ištyrus 252 pacientus su padidėjusiu jautrumu
refliuksatui nustatytas reikšmingas skirtumas tarp placebo ir citalopramo, kuris palengvino refliukso simptomus pacientams. Ostovaneh ir kitų [59] atlikto tyrimo metu 144 pacientams, kuriems nustatyta PSI refrakterinė NGERL, randomizuotai paskirtas gydymas placebu, fluoksetinu arba omeprazoliu ir buvo stebėtas reikšmingas simptomų pagerėjimas fluoksetiną vartojusių pacientų grupėje.
Intervenciniai metodai (laparoskopinė fundoplikacija ar magnetinė ASR augmentacija) GERL atveju rekomenduojami kai yra fiksuojama labai didelė stemplės ekspozicija rūgščiai, kadangi tai padeda atstatyti anti-refliuksinį barjerą bei pagerina simptomus. Operacija taip pat rekomenduojama diafragmos išvaržos atveju [50].
11. 7. Gastroezofaginio refliukso ligos simptomų bei nerimo ir depresijos ryšys
Depresija yra dažnai pasitaikantis, pasikartojantis sutrikimas, susijęs su sumažėjusiu asmens kasdieniu funkcionavimu, suprastėjusia gyvenimo kokybe bei padidėjusiu mirtingumu [60]. JAV ir Europoje ją patiria beveik kas penktas asmuo [61]. Nerimas apibūdinamas kaip negatyvūs jausmai, susiję su įtampa, kylančiais baimingais lūkesčiais bei mintimis apie būsimo pavojaus baimę [62]. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis 2015m. 14% Europos gyventojų buvo diagnozuoti nerimo sutrikimai, o simptomų paplitimas manoma yra dar platesnis [61].Moksliniuose tyrimuose jau yra aprašytas ryšys tarp GERL simptomų ir nerimo bei depresijos [7, 63]. Kim ir kitų [7] atliktame kohortiniame populiacijos tyrime nustatytas abipusis ryšys tarp depresijos bei GERL. Johnston su bendraautoriais [9] pastebėjo, jog tarp dėl GERL tiriamų pacientų, padidėjęs nerimo lygis dažniausiai stebimas tiems pacientams, kurių skundai atsirado dėl funkcinių sutrikimų, tokių kaip funkcinis rėmuo ar funkcinė dispepsija. Fass ir kiti [64] tyrimo metu sukeldami garsinį stresą GERL pacientams, pastebėjo, jog to pasekoje padidėja simptomų sunkumo jutimas. Šiupšinskienės ir bendraautorių [65] atlikto tyrimo metu buvo rasta, jog pacientams, sergantiems laringofaringiniu refliuksu buvo labiau būdingas nerimas bei sumažėjęs socialinis aktyvumas lyginant su kontroline grupe. Hoppe ir kitų [66] tyrimo metu buvo patvirtinta, jog SP-NK1R derinys, jau minėtas GERL simptomų etiopatogenezėje, galvos smegenų migdole yra svarbus veiksnys nerimo sutrikimų patogenezėje. Taip pat moksliniuose tyrimuose buvo pastebėta, jog SP dalyvauja ne tik streso moduliacijoje, tačiau ir depresijos, kadangi pacientų, sergančių pasikartojančiu depresiniu sutrikimu kraujo plazmoje bei smegenų
skystyje rasta padaugėję SP, o antidepresantų vartojimas sumažino SP sintezę galvos smegenyse [67]. Taip pat yra manoma, jog psichologinio streso atveju, CNS keičia autonominės nervų sistemos aktyvumą bei moduliuoja nociceptinių signalų perdavimą nugaros smegenyse, o periferijoje, virškinamojo trakto gleivinės pralaidumą gali pakeisti putliųjų ląstelių degranuliacija. Šie mechanizmai galimai paaiškina, kodėl esant psichologiniam stresui, refliukso simptomai yra jaučiami stipriau [14].
12. TYRIMO METODIKA
12. 1. Tyrimo organizavimas
Tyrimas pradėtas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centro komisijos leidimą Nr.: BEC-MF-19 (žr. priedus). Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Všį Kauno klinikų (LSMUL KK) Gastroenterologijos klinikoje.
12. 2. Tyrimo objektas
Į tyrimą įtraukti pacientai, gydytojo gastroenterologo nukreipti į stemplės funkcijos tyrimų kabinetą dėl išliekančių GERL simptomų po 2 mėn. terapijos PSI, kuriems FEGDS metu nenustatyta erozinė GERL forma, kurie nuo 2019 09 10 iki 2020 02 28 buvo tirti LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje ir jiems atliekamas stemplės 24val. impedanso-pH-metrijos tyrimas. Pagal 24val. impedanso - pH - metrijos tyrimo metodiką 2sav. prieš tyrimą pacientams buvo liepta nutraukti PSI vartojimą.
12. 3. Tiriamųjų atranka
Tiriamųjų atrankos būdas – tikslinė atranka. Tiriamosios grupės įtraukimo kriterijai: atliekamas 24val. impedanso - pH-metrijos tyrimas, tyrimo metu nevartojami psichotropiniai vaistai, sutikimas dalyvauti tyrime.
12. 4. Tyrimo metodai
2019 - 2020 LSMUL KK atliktas momentinis stebėjimo aprašomasis tyrimas - anketinė apklausa. Tyrimas buvo atliekamas taikant anoniminę anketinę apklausą (žr. prieduose) bei naudojant duomenis iš pacientų 24val. stemplės impedanso - pH - metrijos tyrimo rezultatų.
Prieš pradedant tyrimo procedūras tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo tikslais ir metodais bei pasirašė informuoto sutikimo formoje.
Sudėtinę anketą sudarė 3 dalys. Pirmąją dalį sudarė klausimai apie demografinius rodiklius, svorį, ūgį. Kūno masės indeksas (KMI) buvo apskaičiuotas naudojant formulę: svoris (kg)/ ūgis (m)2 .
Antroje anketos dalyje pateikti klausimai apie PSI bei kitų vaistų vartojimą, sudaryti remiantis nagrinėtos literatūros rezultatais, bei refliukso simptomų indekso (RSI) klausimynas. Siekta išsiaiškinti, ar respondentai vartoja protonų siurblių inhibitorius, jei taip - gydymo PSI trukmę (<8sav., 8-16sav., > 16 sav.) ir dažnį (1-2 k/d., 2-3k/sav., pagal reikalą). Į tyrimą įtraukti tik pacientai vartojantys PSI ilgiau nei 8sav. Norint sužinoti, apie psichotropinių vaistų naudojimą, buvo paklausta, ar respondentai vartoja kurį nors iš paminėtų medikamentų ( Sertralin (Zoloft), Citalopram, Fluoxetin, Nortriptilin/Amitriptilin, Bromazepam (Lexotanil) arba kitą (buvo galima įrašyti)). RSI klausimynas yra viena iš klinikinių GERL diagnostikos priemonių, pritaikyta bei validizuota Lietuvoje. RSI sudarytas iš 9 teiginių (simptomų) - 8 apibūdinančių atipinius ir 1 tipinius GERL simptomus - ir prašyta pažymėti, ar per pastarąjį mėnesį vargino nurodyti simptomai vertinant kiekvieną teiginį 6 balų (b.) Likert‘o skale: nuo 0 (nėra problemos) iki 5 balų (sunki problema). Refliukso simptomų indeksas apskaičiuotas sumuojant visų simptomų balus. Jo reikšmės galimos nuo 0 iki 45 balų, pagal Belafsky ir kiti ≥ 13 balų suma rodo patologiją [68]. Indekso gale taip pat buvo paprašyta įvertinti, kaip pažymėtos problemos apsunkino galimybes dirbti, rūpintis namais, vaikais ar kitais žmonėmis. Trečiąją dalį sudarė psichologiniai klausimynai: nerimo simptomų klausimynas (GAD-7) bei paciento sveikatos klausimynas – 9 (PHQ-9). Paciento sveikatos klausimynas (PHQ – 9) yra patvirtinta, visiems prieinama atrankos priemonė, kurią galima naudoti kasdieninėje praktikoje įtariant depresiją [69]. Jis sudarytas iš 9 teiginių (simptomų), pažyminčių skirtingus depresijos požymius. Respondentų klausta, kiek dažnai per pastarąsias 2 savaites juos kamavo paminėti simptomai pažymint labiausiai tinkantį variantą tarp ,,visai nekamavo“, ,,keletą dienų“, ,,daugiau nei pusę iš visų dienų“ ir ,,beveik kiekvieną dieną“. Klausimyno gale, kaip ir RSI, buvo prašoma įvertinti, kaip pažymėtos problemos apsunkino galimybes dirbti, rūpintis namais, vaikais ar kitais žmonėmis. Klausimyno rezultatai interpretuoti pagal rekomenduotinas gaires [70]. Respondentams, surinkusiems 5-9b., buvo galima įtarti nestiprią depresiją, 10-14b. - vidutinio stiprumo, 15-19b. - vidutiniškai sunkią ir 20-27b. - sunkią depresiją. Trečioji apklausa, naudota anketoje, buvo validuotas nerimo simptomų klausimynas (GAD-7) [71]. Jis yra sudarytas iš 7 teiginių (simptomų). Kaip ir PHQ-9 klausimyne, respondentų prašytą nurodyti, kokiu dažniu per pastarąsias 2 sav. juos kamavo pateikti nerimui
būdingi simptomai pažymint labiausiai tinkantį variantą tarp ,,visai nekamavo“, ,,keletą dienų“, ,,daugiau nei pusę iš visų dienų“ ir ,,beveik kiekvieną dieną“. Klausimyno rezultatai interpretuoti pagal rekomenduotinas gaires [70]. Tiriamiesiems, surinkusiems 5-9b., buvo galima įtarti lengvą nerimą, 10-14b. - vidutinio stiprumo, 15-21b. - labai stiprų nerimą. PHQ-9 ir GAD-7 klausimynuose respondentai, surinkę ≥5b., laikyti turintis padidintą atitinkamo sutrikimo riziką, dėl kurio reikėtų specialisto konsultacijos.
Galiausiai, buvo naudojami pacientų 24val. stemplės impedanso - pH - metrijos tyrimo rezultatai bei gydytojos gastroenterologės išvada apie NGERL ar FSS diagnozę. Tyrime iš stemplės impedanso - pH - metrijos tyrimų rezultatų naudoti šie duomenys: AET, paciento fiksuotų simptomų skaičius, registruotų refliuksų skaičius, tarp jų rūgštinių (pH<4) bei silpnai rūgštinių (pH 4-7) refliuksatų.
12. 5. Duomenų analizės metodai
Kokybiniai požymiai aprašyti, pateikiant reikšmių dažnį ir santykinį dažnį (%) imtyje. Norint įvertinti kokybinių požymių tarpusavio priklausomumą arba homogeniškumą taikytas Chi kvadrato (χ2) požymių nepriklausomumo (homogeniškumo) kriterijus, esant nepakankamai tikėtiniems dažniams – Fisher tikslusis testas. Kiekybinių kintamųjų skirstinys tikrintas Shapiro-Wilk testu, p reikšmei esant >0,05, rezultatų pasiskirstymas laikytas normaliu ir grupės lygintos naudojant parametrinį Stjudento t kriterijų nepriklausomoms imtims. Tokie duomenys išreikšti vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu. Kiekybinių kintamųjų, netenkinusių normaliojo skirstinio sąlygų (mažos imtys), reikšmės tarp dviejų nepriklausomų grupių lygintos taikant Mann Whitney kriterijų ir duomenys išreikšti mediana bei minimalia ir maksimalia reikšmėmis. Stebėti skirtumai tarp grupių laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotas reikšmingumas (p reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktas reikšmingumo lygmuo (α=0,05). Tyrimo duomenys sisteminti ir analizuoti naudojant Microsoft® Excel (Microsoft Co., Redmon, Jungtinės Amerikos Valstijos) ir IBM SPSS Statistics (International Business Machines Corporation, Armonk, Jungtinės Amerikos Valstijos) 25.0 versijos statistinį duomenų analizės paketą.
13. REZULTATAI
13. 1. Pacientų, besiskundžiančių gastroezofaginio refliukso simptomais
gydymo PSI fone, sergamumas NGERL ir FSS pagal stemplės
impedanso-pH-metrijos tyrimų rezultatus
13. 1. 1. Tiriamųjų charakteristikos ir protonų siurblių inhibitorių vartojimo ypatybės
Tyrime dalyvavo 30 GERL simptomais besiskunžiančių asmenų, iš kurių 70 % (n=21) sudarė moterys ir 30 % (n=9) vyrai. NGERL nustatyta 17 ( 56,7 %) respondentų, FSS - 13 ( 43,3 %). Lyties pasiskirstymo, amžiaus ar KMI skirtumas tarp sergančiųjų NGERL ir FSS statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). Pacientų, besiskundžiančių GERL simptomais charakteristikos pateiktos 1 lentelėje.
1 lentelė. Sergančiųjų neerozine gastroezofaginio refliukso liga (NGERL) ir funkciniais stemplės sutrikimais (FSS) charakteristikos.
Požymis Sergantieji NGERL (n=17) Sergantieji FSS (n=13) Lytis, moterų (%) 13 (76,5) 8 (61,5) Amžius* 42 (28 - 75) 40 (23 - 78) KMI, kg/m2 * 24,9 (19,1 - 35,1) 23 (17,3 - 29)
*Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią - maksimalią reikšmes).
Dauguma respondentų (n=22) tyrimo metu vartojo PSI, tarp jų 14 - ilgiau nei 16sav. Dažniausiai PSI buvo vartojami 1-2k/d., rečiau - pagal reikalą. Respondentų PSI vartojimo charakteristikos pateiktos 2 lentelėje.
2 lentelė. Respondentų PSI vartojimo charakteristikos. PSI vartojimas Vartoja (n=22) Nevartoja (n=8) PSI vartojimo ilgis 8-16sav. >16sav.
8 14
PSI vartojimo
dažnis 1-2k/d Pagal reikalą
14 8
13. 1. 2. Tiriamųjų RSI klausimyno bei impedanso – pH – metrijos tyrimų rezultatai
NGERL pacientų RSI klausimyno rezultatų mediana 20 (6-45); o FSS sergančių pacientų - 23 (9-40), skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05). RSI atskirų simptomų pasiskirstymas tarp pacientų grupių taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). RSI rezultatų pasiskirstymas NGERL ir FSS grupėse pagal simptomus pateiktas 3 lentelėje.
3 lentelė. GERL simptomų stiprumo pasiskirstymas tarp NGERL ir FSS sergančių pacientų.
Simptomai Sergantieji NGERL (n=17)
Sergantieji FSS (n=13)
P reikšmė
Užkimimas ar kitos balso problemos*
1 (0-5) 2 (0-5) 0,81
Krenkštimas* 3 (0-5) 4 (1-5) 0,18
Padidėjęs gleivių kiekis gerklėje, gleivių nutekėjimas į nosiaryklę*
2 (0-5) 3 (0-5) 0,59
Pasunkėjęs maisto, skysčių, tablečių rijimas*
1 (0-5) 1 (0-5) 0,74
Kosulys po valgio ar atsigulus* 3 (0-5) 3 (0-4) 0,28 Pasunkėjęs kvėpavimas ar
pasikartojantys dusulio priepuoliai*
1 (0-5) 2 (0-5) 0,51
,,Kąsnio”, svetimkūnio pojūtis ryklėje**
2,5 (1,7) 3,5 (1,6) 0,14
Rėmuo, deginimas už krūtinkaulio, nevirškinimas, atsirūgimas rūgštim*
4 (0-5) 4 (0-5) 0,48
*Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią - maksimalią reikšmes). ** Rezultatai pateikiami nurodant vidurkį (standartinį nuokrypį).
Užpildžius RSI klausimyno simptomų dalį, pacientų buvo paklausta, kaip pažymėtos problemos apsunkino galimybes dirbti darbą, rūpintis namais bei vaikais ir sutarti su kitais žmonėmis. 1 (3,3%) respondentas atsakė, jog visai neapsunkino; 12 (40%) - šiek tiek apsunkino; 13 (43,3%) - labai apsunkino ir 4 (13,3%) - ypač apsunkino. Rezultatai pateikti 1 paveiksle.
1 pav. GERL simptomų įtaka respondentų galimybėms dirbti darbą, rūpintis namais bei vaikais ir sutarti su kitais žmonėmis.
Išanalizavus respondentų 24val. impedanso - pH - metrijos tyrimų rezultatus, gauta, jog NGERL sergantiems pacientams nustatoma daugiau refliukso epizodų bei didesnis ekspozicijos rūgščiai terpei laikas (AET) nei FSS pacientams (p<0,05). Likę rodmenys tarp NGERL ir FSS pacientų statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 24val. impedanso-pH-metrijos tyrimo rezultatų pasiskirstymas NGERL ir FSS grupėse pateiktas 4 lentelėje.
4 lentelė. 24 val. impedanso-pH-metrijos tyrimo rezultatų pasiskirstymas tarp NGERL ir FSS sergančių pacientų. Požymis Sergantieji NGERL (n=17) Sergantieji FSS (n=13) P reiškmė Refliukso epizodų sk.* 66 (3 - 327) 29 (0 - 66) 0,004 Rūgštinių refliuksatų sk. * 27 (1-102) 31 (0-60) 0,84 Silpnai rūgštinių refliuksatų sk.* 9 (0-108) 26 (0-142) 0,11
Simptomų sk.* * 9,4 (12,6) 6,8 (15,1) 0,62
AET, proc.* 8,6 (1 - 28,2) 0,9 (0 - 3,3) <0,001 *Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią - maksimalią reikšmes). ** Rezultatai pateikiami nurodant vidurkį (standartinį nuokrypį).
13. 2. Nerimo bei depresijos dažnis tarp pacientų, besiskundžiančių
gastroezofaginio refliukso simptomais gydymo PSI fone
Remiantis paciento sveikatos klausimyno (PHQ-9) rezultatais ir jų interpretacija, 19 respondentų (63,3 %) buvo galima įtarti depresijos spektro susirgimą (PHQ-9 ≥ 5), dėl kurio reikėtų pasikonsultuoti su specialistu. Taip pat gauta, 7 (23,3%) respondentams stebima nestipri depresinė simptomatika, 4 (13,3%) - vidutinė, 6 (20%) - vidutiniškai sunki ir 2 (6,7%) - sunkios depresijos simptomai. Respondentų pasiskirstymas pagal depresijos sunkumą pateiktas 2 paveiksle.
Respondentų buvo paklausta, kaip depresiniai simptomai apsunkino jiems galimybes dirbti savo darbą, rūpintis namais ir vaikais arba sutarti su kitais žmonėmis. Gauti rezultatai, jog 8 (26,7%) tiriamiesiems simptomai visai neapsunkino kasdienio gyvenimo, ; 7 (23,3%) - šiek tiek apsunkino, ; 9 (30%) - labai apsunkino, o 2 (6,7%) - ypač apsunkino. 4 (13,3%) respondentai į pateiktą klausimą neatsakė. Rezultatai pateikti 3 paveiksle.
3pav. Depresijos simptomų įtaka respondentų galimybėms dirbti darbą, rūpintis namais bei vaikais ir sutarti su kitais žmonėmis.
Remiantis nerimo simptomų klausimyno (GAD-7) rezultatais, 17 respondentų (56,7 %) galima įtarti nerimo spektro susirgimą, dėl kurio reikėtų pasikonsultuoti su specialistu (GAD ≥ 5). Analizuojant, kaip respondentai pasiskirstė pagal nerimo lygį, 13 respondentų (43,3 %) rastas sveikas nerimo lygis, 5 respondentams (16,7 %) stebimas lengvas nerimas, 8 (26,7 %) - vidutinis ir 4 (13,3 %) - labai stiprus nerimas. Respondentų pasiskirstymas pagal nerimo sunkumą pateiktas 4 paveiksle.
13. 3. Ryšys tarp nerimo bei depresijos ir neerozinės gastroezofaginio
refliukso ligos bei funkcinių stemplės sutrikimų
13. 3. 1. Neerozinės gastroezofaginio refliukso ligos ir funkcinių stemplės sutrikimų ryšys su depresija
Respondentams, kuriems galima įtarti depresijos spektro sutrikimą (PHQ-9 ≥5), dažniau pasireiškė pasunkėjęs kvėpavimas ar pasikartojantys dusulio priepuoliai (p=0,02). Padidėjusio depresyvumo įtaka GERL simptomų jutimui pateikta 5 lentelėje.
5 lentelė. GERL simptomų stiprumo pasiskirstymas tarp tiriamųjų pagal PHQ-9 rezultatus.
Simptomai PHQ-9<5
(n=11)
PHQ-9≥5
(n=19) P reikšmė Užkimimas ar kitos balso
problemos* 2 (0-4) 2 (0-5) 0,83
Krenkštimas* 4 (1-5) 3 (0-5) 0,15
Padidėjęs gleivių kiekis gerklėje, gleivių nutekėjimas į nosiaryklę*
3 (0-5) 3 (0-5) 0,50
Pasunkėjęs maisto, skysčių, tablečių
rijimas** 1,1 (1,38) 2,3 (2,1) 0,06
Kosulys po valgio ar atsigulus** 2,3 (1,5) 2,9 (1,7) 0,32 Pasunkėjęs kvėpavimas ar
pasikartojantys dusulio priepuoliai*
0 (0-5) 2 (0-5) 0,02
Įkyrus, varginantis kosulys* 0 (0-5) 3 (0-5) 0,16
,,Kąsnio”, svetimkūnio pojūtis ryklėje*
2 (0-5) 4 (0-5) 0,29
Rėmuo, deginimas už krūtinkaulio, nevirškinimas, atsirūgimas rūgštimi*
3 (0-5) 4 (0-5) 0,13
*Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią - maksimalią reikšmes). ** Rezultatai pateikiami nurodant vidurkį (standartinį nuokrypį).
Pacientams, kuriems galima įtarti depresijos spektro sutrikimą (PHQ-9 ≥5), 24val. impedanso-pH-metrijos tyrimo metu buvo fiksuota daugiau rūgštinių refliuksatų (p<0,05). Taip pat labiau depresyviems tiriamiesiems stebėta daugiau refliukso epizodų, silpnai rūgštinių refliuksatų, didesnis simptomų skaičius bei didesnė stemplės ekspozicija rūgščiai, tačiau skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi (p>0,05). 24val. impedanso-pH-metrijos tyrimo rezultatų pasiskirstymas tarp tiriamųjų pagal PHQ-9 rezultatus pateiktas 6 lentelėje.
6 lentelė. 24val. impedanso-pH-metrijos tyrimo rezultatų pasiskirstymas tarp tiriamųjų pagal PHQ-9 rezultatus. Požymis PHQ-9<5 (n=11) PHQ-9≥5 (n=19) P reiškmė Refliukso epizodų sk.* 22 (0-129) 50 (0-327) 0,12 Rūgštinių refliuksatų sk.* 14 (0-54) 39 (0-102) 0,04
Silpnai rūgštinių refliuksatų sk.* 14 (3-79) 21 (0-142) 0,42
Simptomų sk.** 8 (15,9) 8,4 (12,3) 0,93
AET, proc.* 0,8 (0-16,9) 4,5 (0-28,2) 0,12
*Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią - maksimalią reikšmes). ** Rezultatai pateikiami nurodant vidurkį (standartinį nuokrypį).
NGERL sergantiems pacientams stebėti aukštesni balai depresijos skalėje (mediana 9 (2-21)) nei FSS sergantiems pacientams (mediana 5 (0-18)), statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (p=0,09). Tiriamųjų depresijos sunkumo pasiskirstymo skirtumas tarp sergančių NGERL ir FSS taip pat nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,24). Tiriamųjų depresijos lygio pasiskirstymas tarp NGERL ir FSS pacientų pateiktas 5 paveiksle.
5pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal depresijos lygį tarp NGERL ir FSS pacientų.
13. 3. 2. Neerozinės gastroezofaginio refliukso ligos ir funkcinių stemplės sutrikimų ryšys su nerimu
Respondentams, kuriems galima įtarti nerimo spektro sutrikimą (GAD-7 ≥5), dažniau pasireiškė pasunkėjęs kvėpavimas ar pasikartojantys dusulio priepuoliai (p=0,01). Padidėjusio nerimo įtaka GERL simptomų jutimui pateikta 7 lentelėje.
7 lentelė. GERL simptomų stiprumo pasiskirstymas tarp tiriamųjų pagal PHQ-9 rezultatus.
Simptomai GAD-7<5
(n=13)
GAD-7 ≥ 5
(n=17) P reikšmė Užkimimas ar kitos balso
problemos*
3 (0-5) 2 (0-5) 0,59
Krenkštimas* 4 (0,5) 3 (0-5) 0,10
Padidėjęs gleivių kiekis gerklėje, gleivių nutekėjimas į nosiaryklę*
3 (0-5) 3 (0-5) 0,36
Pasunkėjęs maisto, skysčių, tablečių rijimas**
1,4 (1,7) 2,2 (2,0) 0,23
Kosulys po valgio ar atsigulus** 2,3 (1,5) 2,9 (1,7) 0,30
Pasunkėjęs kvėpavimas ar
pasikartojantys dusulio priepuoliai*
Įkyrus, varginantis kosulys* 1 (0-5) 3 (0-5) 0,28
,,Kąsnio”, svetimkūnio pojūtis
ryklėje* 2 (0-5) 4 (0-5) 0,36
Rėmuo, deginimas už krūtinkaulio, nevirškinimas, atsirūgimas
rūgštimi*
3 (0-5) 4 (0-5) 0,07
*Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią - maksimalią reikšmes). ** Rezultatai pateikiami nurodant vidurkį (standartinį nuokrypį).
Pacientai, kuriems galima įtarti nerimo spektro sutrikimą (GAD-7 ≥5), 24val. impedanso-pH-metrijos tyrimo metu fiksavo daugiau GERL simptomų nei pacientai, su žemesniu nerimo lygmeniu (p=0,03). 24val. impedanso-pH-metrijos tyrimo rezultatų pasiskirstymas tarp tiriamųjų pagal GAD-7 rezultatus pateiktas 8 lentelėje.
8 lentelė. 24val. impedanso-pH-metrijos tyrimo rezultatų pasiskirstymas tarp tiriamųjų pagal GAD-7 rezultatus.
Požymis GAD-7 < 5 (n=13) GAD-7 ≥ 5 (n=17) P reikšmė Refliukso epizodų sk. 29 (3-129) 58 (0-327) 0,12
Rūgštinių refliuksatų sk. 18 (1-54) 39 (0-102) 0,32
Silpnai rūgštinių refliuksatų sk.** 34 (33) 29 (38) 0,69
Simptomų sk.** 3 (4) 13 (17) 0,03
AET, proc. 1 (0,1-16,9) 6,1 (0-28,2) 0,11
*Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią - maksimalią reikšmes). ** Rezultatai pateikiami nurodant vidurkį (standartinį nuokrypį).
Nerimas buvo labiau būdingas NGERL sergantiems pacientams (mediana 11 (3-21)) nei FSS sergantiems (mediana 4 (0-13)) (p=0,03). Tiriamųjų nerimo sunkumo pasiskirstymo skirtumas tarp sergančių NGERL ir FSS taip pat nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,23). Tiriamųjų nerimo sunkumo pasiskirstymas tarp NGERL ir FSS pacientų pateiktas 6 paveiksle.
14. REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų tyrime tarp pacientų, besiskundžiančių GERL simptomais PSI fone, daugiau buvo moterų nei vyrų ( 21 moteris ir 9 vyrai), o tai atitinka literatūroje nurodytus duomenis, jog moterys dažniau skundžiasi GERL simptomais [18]. Remiantis Patel ir kitų [24] bei Roman ir kitų [25] klinikinių tyrimų rezultatais, yra manoma, jog funkcinis rėmuo ir padidėjęs jautrumas refliuksatui lemia simptomus daugumai pacientų, besiskundžiančių rėmeniu, kuriems nebuvo efektyvus standartinis gydymas PSI. Tarp PSI refrakteriniais GERL simptomais besiskundžiančių pacientų, daugiau buvo sergančiųjų NGERL (17 (56,7 %) nei FSS (13 ( 43,3 %)). Galimai tokie rezultatai gauti, dėl per mažos tiriamosios imties. NGERL sergančių pacientų grupėje stebėtas didesnė KMI mediana nei FSS grupėje (p>0,05), tai atitiko moksliniuose šaltiniuose nurodytus duomenis, kadangi didesnis KMI yra išskiriamas kaip vienas iš rizikos veiksnių GERL išsivystymui [34], kaip ir amžius [2]. Visgi statistiškai reikšmingo skirtumo tarp amžiaus ir KMI pasiskirstymo NGERL ir FSS grupėse nestebėta.
Moksliniuose tyrimuose yra pabrėžiama, jog GERL simptomai apsunkina kasdienių užduočių atlikimą bei blogina gyvenimo kokybę [15]. Mano tyrime beveik visiems pacientams (n=29) GERL simptomai apsunkino galimybes dirbti darbą, rūpintis namais bei vaikais ir sutarti su kitais žmonėmis.
Prieš atliekant 24val. impedanso - pH - metrijos tyrimą, pagal metodiką pacientams yra būtina nutraukti PSI vartojimą likus 2sav. iki tyrimo. Jei pacientas nebūna nutraukęs PSI vartojimo - tyrimas neatliekamas [72]. Šiame tyrime didžioji dalis respondentų pildant anketas pažymėjo, jog vartoja PSI, o likusi dalis, kad ne. Tokie atsakymai galimai gauti dėl netiksliai anketoje suformuluoto klausimo apie PSI vartojimą - buvo klausta ne apie dabartiniu momentu vartojamus PSI, turint minty 2sav. laikotarpį prieš 24val. impedanso - pH - metrijos tyrimą, o bendrai per pastaruosius 2 ir daugiau mėn.
Tyrimo metu sergantiesiems NGERL buvo nustatyta daugiau refliukso epizodų bei didesnis AET nei FSS pacientams. Diferencinėje GERL simptomų diagnostikoje naudojant 24val. impedanso - pH - metrijos tyrimą AET yra vienas iš pagrindinių rodiklių, leidžiančių atskirti NGERL nuo FSS [4]. Praktikoje refliuksų skaičius taip pat vis dar yra naudojamas diagnozuojant NGERL [27].
Depresijos spektro sveikatos sutrikimai išlieka viena iš dažniausių fatalinių išeičių nesukeliančių patologijų, kuri ženkliai blogina gyvenimo kokybę. Šiame tyrime daugumai (63,3 %) respondentų buvo galima įtarti depresijos spektro susirgimą. Tyrimų duomenimis [6] nerimo sutrikimai vargina ne mažiau nei 15% populiacijos. Mano tyrime kiek daugiau nei pusę (56,7 %) respondentų kamavo padidėjęs nerimas.
Choi ir bendraautorių [10] bei Šiupšinskienės ir bendraautorių [65] atliktuose kohortiniuose populiacijos tyrimuose nerimo bei depresijos lygiai buvo statistiškai reikšmingai aukštesni tarp GERL pacientų nei kontrolinėse grupėse. Mano atliktame tyrime statistiškai reikšmingai NGERL sergantiems pacientams nerimas buvo labiau būdingas nei sergantiems FSS, o statistiškai reikšmingo depresyvumo skirtumo tarp grupių nestebėta. Tačiau lyginant 24val. impedanso - pH - metrijos tyrimo rezultatus tarp pacientų, kuriems galima įtarti depresijos spektro sutrikimą bei pacientų, kuriems neįtariama depresija, pastebėta, jog labiau depresyviems pacientams statistiškai reikšmingai labiau būdingi rūgštiniai refliuksatai, o tai yra vienas iš NGERL požymių. Taip pat šiame tyrime pastebėta, jog pacientai, kuriems pasireiškė statistiškai reikšmingai stipresnis nerimas, jautė daugiau GERL simptomų. Tai atitinka literatūroje nurodytus duomenis [14]. Reikia pažymėti, jog skirtingai nei minėtuose tyrimuose, mano tyrime naudoti 24val. impedanso - pH - metrijos tyrimų rezultatai, leidžiantys tiksliausiai diferencijuoti tarp NGERL ir FSS. Visgi literatūroje daugumoje tyrimų depresijos bei nerimo paplitimas tiriamas tarp sergančiųjų GERL ir kontrolinės grupės pacientų, o yra mažuma tyrimų, kuriuose būtų nagrinėjama depresijos ir nerimo dažnis tarp FSS ir NGERL sergančių pacientų.
Neuman ir kitų [73] atlikto prospektyvinio populiacijos tyrimo metu nustatyta, jog egzistuoja priežastinis ryšys tarp nerimo bei depresijos simptomų išsivystymo ir dusulio. Mano tyrime taip pat pastebėta, jog padidėjęs depresyvumas ar nerimas buvo statistiškai reikšmingai susiję su pasunkėjusiu kvėpavimu bei pasikartojančiais dusulio priepuoliais.
Galvoju, kad tyrimo metu statistiškai nereikšmingi skirtumai tarp įvairių grupių stebėti dėl per mažos imties bei skirtingo sergančiųjų skaičiaus NGERL ir FSS grupėse.
15. IŠVADOS
1. Neerozinė gastroezofaginio refliukso liga nustatyta 17, funkciniai stemplės sutrikimai - 13 respondentų. Sergantiesiems neerozine gastroezofaginio refliukso liga nustatyta daugiau refliukso epizodų bei didesnis ekspozicijos rūgščiai terpei laikas nei pacientams, sergantiems funkciniais stemplės sutrikimais.
2. 19 respondentų buvo galima įtarti depresijos spektro susirgimą ir 17 respondentų buvo galima įtarti nerimo spektro susirgimą, dėl kurio reikėtų pasikonsultuoti su specialistu. 3. Neerozine gastroezofaginio refliukso liga sergantiems pacientams labiau buvo būdingas
nerimas nei sergantiems funkciniais stemplės sutrikimais. Tiek padidėjusiu depresyvumu, tiek padidėjusiu nerimu pasižymintiems pacientams dažniau pasireiškė pasunkėjęs kvėpavimas ar pasikartojantys dusulio priepuoliai. Pacientams, kuriems galima įtarti depresijos spektro sutrikimą, buvo fiksuota daugiau rūgštinių refliuksatų, o pacientai, pasižymintys padidėjusiu nerimu, tyrimo metu fiksavo daugiau gastroezofaginio refliukso simptomų.
16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Gydant pacientus kuriems yra neefektyvus standartinis gydymas PPI ir FEGDS metu nustatoma NGERL yra tikslinga įvertinti nerimo ir depresijos riziką. Esant padėjusiai psichologinio sutrikimo rizikai, yra rekomenduotina nukreipti pacientą detalesniam psichologiniam ištyrimui ir apsvarstyti kombinuoto NGERL gydymo galimybę PPI ir psichotropiniai vaistais. Diagnozavus FSS yra tikslinga nutraukti gydymą PPI keičiant juos psichotropiniais vaistais.
2. Tęsiant pradėtą tyrimą yra tikslinga praplėsti tiriamąją grupę ir surinkti kontrolinę grupę, ko nepavyko padaryti šio tyrimo metu dėl 24val. impedanso-pH-metrijos tyrimo invazyvumo bei ribotų tyrimo atlikimo galimybių.
17. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. Global Consensus Group.The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-20.
2. Leonardo H Eusebi, Raguprakash Ratnakumaran, Yuhong Yuan, et al. Global prevalence of, and risk factors for, gastro-oesophageal reflux symptoms: a meta-analysis. Gut. 2018;67(3):430-440.
3. Savarino, E., Zentilin, P. & Savarino, V. NERD: an umbrella term including heterogeneous subpopulations. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013;10(6):371-80.
4. Takahisa Yamasaki and Ronnie Fass. Reflux Hypersensitivity: A New Functional Esophageal Disorder. J Neurogastroenterol Motil. 2017; 23(4): 495–503.
5. Hannah Ritchie and Max Roser. Mental Health. El. išteklius [peržiūra 2020 04 02]. Prieiga internetu: https://ourworldindata.org/mental-health
6. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1789-1858.
7. Kim, S.Y., Kim, H., Lim, H. et al. Bidirectional association between gastroesophageal reflux disease and depression: Two different nested case-control studies using a national sample cohort. Sci Rep. 2018; 8( ): 11748.
8. Richter JE, Rubenstein JH. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018;154(2):267-276.
9. Kessing BF, Bredenoord AJ, Saleh CM, et al. Effects of anxiety and depression in patients with gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(6):1089-95. 10. Ji Min Choi, Jong In Yang, Seung Joo Kang. Association Between Anxiety and Depression
and Gastroesophageal Reflux Disease: Results From a Large Cross-sectional Study. J Neurogastroenterol Motil. 2018 Oct; 24(4): 593–602.
11. Richter JE. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. The role of esophageal testing in diagnosis and management. Gastroenterol Clin N Am. 1996;25(1):75–102.
