LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
Akvilė Bačėninaitė VI kursas, 10 grupė
LAIMO LIGOS EPIDEMIOLOGIJA, KLINIKA, DIAGNOSTIKA,
GYDYMAS VAIKŲ AMŽIUJE
Baigiamasis magistrinis darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
Darbo vadovas: Med. m. dr. M. Marengolcienė
Kaunas 2017
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 6 PADĖKA ... 8 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
SANTRUMPOS ... 9
TERMINAI IR SĄVOKOS ... 10
ĮVADAS ... 11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
Darbo tikslas ... 12
Uždaviniai ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
1.1 Etiologija ir patogenezė ... 13
1.2 Epidemiologija... 13
1.3. Klinika, diagnostika ir gydymas ... 17
1.3.1. Klinika ... 17 1.3.2. Diagnostika ... 21 1.3.3. Gydymas ... 22 1.4. Profilaktika ... 24 2. TYRIMO METODIKA ... 25 2.1 Tyrimo planavimas ... 25 2.2. Tyrimo objektas ... 25 2.3. Tiriamųjų atranka ... 25 2.4. Tyrimo metodai ... 25
3
3. TYRIMO REZULTATAI ... 27
3.1. Sergamumo dinamika ir epidemiologija ... 27
3.2. Laimo ligos klinikiniai simptomai ... 31
3.3. Laimo ligos diagnostikos ypatumai ... 34
3.4. Laimo ligos gydymas... 37
REZULTATŲ APTARIMAS ... 39 IŠVADOS ... 42 LITERATŪRA ... 43 PRIEDAI ... 47 1 priedas. ... 47 2 priedas. ... 48
4
SANTRAUKA
Autorė: Akvilė Bačėninaitė
Darbo pavadinimas: Laimo ligos epidemiologija, klinika, diagnostika, gydymas vaikų amžiuje. Tikslas: Išanalizuoti ir įvertinti Laimo ligos (LL) epidemiologinius, klinikinius, diagnostinius bei gydymo ypatumus tarp vaikų, Kauno apskrityje, 2013 - 2015 m., remiantis VšĮ. Kauno klinikinės ligoninės, Vaikų konsultacinės poliklinikos duomenimis.
Uždaviniai: 1. Įvertinti sergamumą Laimo liga 2013 - 2015 m., tarp kaimo ir miesto vaikų. 2. Įvertinti sergamumo Laimo liga dinamiką, Kauno apskrityje 2013 - 2015 m. 3. Nustatyti vaikų grupes pagal lytį ir amžių, kurios dažniausiai sirgo Laimo liga. 4. Įvertinti Laimo ligos klinikinius simptomus skirtingose vaikų amžiaus grupėse. 5. Laimo ligos diagnostika vaikų amžiuje. 6. Laimo ligos gydymas vaikų amžiuje. Metodika: Tyrimas atliktas 2016 m. VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje, Vaikų konsultacinėje poliklinikoje. Atlikta retrospektyvinė 2013 - 2015 m. asmens sveikatos ambulatorinių kortelių analizė. Tyrimui atlikti buvo sudaryta retrospektyvi anketa. Analizuoti demografiniai, klinikiniai duomenys bei informacija apie diagnostiką ir gydymą. Statistinė analizė atlikta naudojantis Microsoft Office Excel 2013 ir SPSS 22.0. programiniu paketu. Rezultatai laikomi statistiškai patikimais, kai p < 0,05.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 116 vaikų, 63 (54,3 proc.) mergaitės ir 53 (45,7 proc.) berniukai, p > 0,05. Dažniausiai sirgo 4 - 6 m. amžiaus vaikai, p > 0,05. 84 (72,4 proc.) vaikai gyveno mieste, 32 (27,6 proc.) kaime, p > 0,05. Dažniausiai LL diagnozė registruota 2015 m. - 44,0 proc. Sergamumas LL, palyginus 2013 m. ir 2015 m. sergamumo rodiklius, padidėjo 1,57 karto. Erkės pastebėtos 77 atvejų metu (66,4 proc.), iš jų 48 (62,9 proc.) atvejais stebėti pavieniai erkių įsisiurbimai, 4 (5,2 proc.) - dauginiai. Dažniausiai erkės įsisiurbdavo veido srityje, p < 0,05. 99 (85,3 proc.) pacientams stebėta migruojanti eritema, dažniausiai 4 - 6 m. amžiaus vaikams (25,3 proc.), p > 0,05. Eritema dažniausiai lokalizavosi veido srityje, p > 0,05. Kiti simptomai pavieniai. 50 proc. atvejų LL diagnozuota kliniškai, p > 0,05. Dažniausiai naudoti diagnostikos metodai – serologiniai tyrimai, p > 0,05. Kaip pirmo pasirinkimo vaistas, I stadijos metu, 88 pacientams (75,9 proc.) skirtas amoksicilinas. Rečiau gydymui skirtas doksiciklinas (16,4 proc.) ir cefuroksimas (6 proc.).
Išvados: 1. Miesto vaikaiLL sirgo dažniau, nei kaimo vaikai. 2. Sergamumas LL, palyginus 2013 m. ir 2015 m. sergamumo rodiklius, padidėjo 1,57 karto. 3. Įvertinus sergamumą LL tarp skirtingų amžiaus grupių bei tarp berniukų ir mergaičių, statistiškai reikšmingų rezultatų negauta, p > 0,05. 4. 85,3 proc. pacientų stebėta migruojanti eritema, dažniausiai 4 - 6 m. vaikams (25,3 proc.). Kiti simptomai pavieniai. 5. 50 proc. atvejų LL buvo diagnozuota kliniškai. Dažniausiai naudoti diagnostikos metodai –
5 serologiniai tyrimai. 6. LL I stadijos gydymui, dažniausiai skirtas amoksicilinas (75,9 proc.), rečiau doksiciklinas (16,4 proc.) ir cefuroksimas (6 proc.).
6
SUMMARY
Author: Akvilė Bačėninaitė
Title: Lyme Disease Epidemiology, Clinic, Diagnostics, and Treatment in Children
Aim: To analyse and assess epidemiological, clinical, diagnostic, and treatment features of Lyme disease (LD) among children in Kaunas County in 2013 - 2015 on the basis of the data from PI Kaunas Clinical Hospital, Children’s Consultation Polyclinic.
Objectives: 1. To assess Lyme Disease sickness rate in 2013 - 2015 among children in the rural and the urban areas. 2. To assess the dynamics of Lyme disease sickness rate in Kaunas County in 2013 - 2015. 3. To identify children’s groups according to sex and age, which had Lyme disease the most often. 4. To assess clinical symptoms of Lyme disease in various children’s age groups. 5. Diagnostics of Lyme disease in children. 6. Treatment of Lyme disease in children.
Methods: The research was carried out in 2016, in PI Kaunas Clinical Hospital, Children’s Consultation Polyclinic. A retrospective analysis of outpatient cards from 2013 - 2015 was performed. In order to carry out the research, a retrospective questionnaire was designed. Demographic, clinical data, and the information about diagnostics and treatment were analysed. The statistical analysis was performed using Microsoft Office Excel 2013 and SPSS 22.0 software. The results are considered to be statistically reliable when p < 0.05.
Results: In total, 116 children participated in the present research: 63 (54.3%) girls and 53 (45.7%) boys, p > 0.05. The children aged 4 - 6 had LD the most often, p > 0.05. 84 (72.4%) of the children lived in the city, while 32 (27.6%) in the rural area, p > 0.05. LD diagnosis was registered the most frequently in 2015, i.e. 44.0%. Compared the incidence rates in 2013 and 2015, LD sickness rate increased in 1.57 times. Mites were noticed in 77 instances (66.4%); in 48 (62.9%) instances, single mite bites were observed, and multiple bites in 4 (5.2%) instances. Mites bite in the face area was the most frequent, p < 0.05. For 99 (85.3%) patients, an Erythema migrans was observed, which was the most frequent for children aged 4 - 6 (25.3%), p > 0.05. Erythema mainly localized in the face, p > 0.05. Other symptoms were single. In 50% of instances, LD was diagnosed clinically, p > 0.05. The most frequent diagnostics methods were serological tests, p > 0.05. During the first stage, amoxicillin was prescribed for 88 patients (75.9%) as the first choice. Less frequently, doxycycline (16.4%) and cefuroxime (6%) were prescribed. Conclusions: 1. Children living in the city had LD more frequently than children in the rural area. 2. LD sickness rate increased in 1.57 times compared to incidence rates in 2013 and 2015. 3. Assessing LD sickness rate among different age groups and among boys and girls, statistically significant results were
7 not obtained, p >0.05. 4. An Erythema migrans was observed for 85.3% of the patients, most frequently for children aged 4 - 6 (25.3%). Other symptoms were single. 5. In 50% of the instances, LD was diagnosed clinically. Serological tests were the diagnostics methods which were used the most frequently. 6. During the first stage, amoxicillin was prescribed (75.9%) as the first choice; less frequently, doxycycline (16.4%) and cefuroxime (6%) were prescribed.
8
PADĖKA
Padėka mokslinio darbo vadovei Všį. Kauno klinikinės ligoninės, Vaikų konsultacinės poliklinikos vadovei, med. dr. M. Marengolcienei ir kitoms vaikų konsultacinės poliklinikos darbuotojoms už pagalbą renkant duomenis ir ruošiant šį mokslinį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
9
SANTRUMPOS
BKT – bendras kraujo tyrimas
CDC – Center for Disease Control and Prevention (Ligų kontrolės ir prevencijos centras). ELISA – Enzyme- Linked Immuno Sorbent Assay (imunofermentinė analizė).
ENG – eritrocitų nusėdimo greitis CRB – C reaktyvinis baltymas. Ig G – imunoglobulinas G. Ig M – imunoglobulinas M.
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KKL – VšĮ. Kauno klinikinė ligoninė. N – atvejų skaičius.
p – reikšmingumo lygmuo, <0,05. Gram- – gramneigiamas.
pav. – paveikslas. proc. – procentai.
PGR – polimerazinė grandininė reakcija. SN – standartinis nuokrypis.
SPSS – specializuota statistinė programinė įranga, versija 22.0, Chicago, IL, USA. ULAC – Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras.
WB –Western Bloto tyrimas. χ2– Pearson Chi kvadrato kriterijus.
10
TERMINAI IR SĄVOKOS
Borrelia burgdorferi - borelijų genties, spirochetų eilės Laimo ligos sukelėjas.
ELISA - biocheminis imunologinis tyrimo metodas, naudojamas siekiant nustatyti antikūnių ar antigeno buvimą mėginyje.
Erythema migrans - migruojanti eritema, vienas pirmųjų ankstyvos Laimo ligos simptomų.
Ixodes ricinus - iksodinių šeimai priklausanti erkė, vadinama šunine arba miškine erke, pagrindinis B. burgdoferi pernešėjas Europoje.
Neuroboreliozė - Laimo ligos ankstyvos diseminacijos stadijos klinikinė išraiška, pažeidžianti PNS ir/ar CNS, diagnozuojama remiantis juosmeninės punkcijos duomenimis ir imunologiniais tyrimais.
PGR - molekulinės biologijos tyrimų metodas, leidžiantis padauginti DNR mėgintuvėlyje (in vitro). Zoonozė - infekcinė liga, kuria serga žmonės ir gyvūnai.
Western Bloto tyrimas - Laimo ar kitos ligos antikūnių nustatymo tyrimas, surandant žemos molekulinės masės 24 - 34 kDa specifinius baltymus.
11
ĮVADAS
Laimo liga (LL) pirmą kartą nustatyta 1974 m., mažame miestelyje Naujojo Londono apygardoje, Konektikute, Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) ir pavadinta šio miestelio garbei, šiuo metu yra pati dažniausia erkių sukeliama liga visame šiaurės pusrutulyje [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. LL yra multisisteminė zoonozė, sukeliama grupės spirochetų, priskiriamų Borrelia genčiai ir pernešamų Ixodes rūšies erkių [8, 9, 10, 11], kurios borelijomis užsikrečia besimaitindamos naturalių gamtinių rezervuarų, tokių kaip pelės, pelėnai, voverės bei kiti smulkūs stuburiniai, krauju [7, 12, 13, 14]. Kliniškai liga gali manifestuoti įvairiose žmogaus organų sistemose, gali įtraukti odą, sąnarius, nervų sistemą, širdį, akis bei pasireikšti ankstyva lokalizuota, ankstyva diseminuota ir vėlyva išplitusia stadijomis [11, 15, 16]. Daugeliu savo simptomų LL tarp vaikų ir suaugusiųjų beveik nesiskiria, tačiau vaikams rečiau diagnozuojama meningopoliradikuloneurito ir lėtinio atrofinio dermatito išraiška, simptomai stebimi trumpesnį laiką, o ligos išeitys yra palankesnės nei suaugusiųjų [17, 18]. JAV kasmet registruojama apie 150 000 – 300 000 ligos atvejų, o Europoje, remiantis nacionaliniais įvairių šalių duomenimis, iki 85 000 ligos atvejų per metus [12, 19, 20, 21, 22]. Lietuvoje pagal Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) pateikiamus duomenis nuo 2004 iki 2015 m. buvo stebima Laimo ligos sergamumo didėjimo tendencija. 2013 - 2015 m. Lietuvoje registruotas sergamumo rodiklis svyravo nuo 86,8 iki 77,5 atvejo/100 tūkst. gyventojų, dažniau sirgo moterys ir miesto gyventojai, apie 10 proc. visų registruojamų atvejų kiekvienais metais sudarė vaikai [23].
Lietuvoje šia tema atlikta nedaug tyrimų, todėl augant naujų žinių poreikiui ir didėjant sergamumui yra tikslinga išsiaiškinti Laimo ligos sezoniškumo ypatumus bei nustatyti vaikų amžiaus ir lyties rizikos grupes, o užsikrėtus - atpažinti simptomus ir diagnozuoti ligą bei laiku skirti tinkamą gydymą, išvengiant komplikacijų ir liekamųjų reiškinių [11, 24, 22]. Todėl tikimasi, kad baigiamajame magistro darbe gauti rezultatai galėtų būti naudingi apžvelgiant statistiką bei rengiant diagnostikos, gydymo ar profilaktikos algoritmus.
12
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Išanalizuoti ir įvertinti Laimo ligos epidemiologinius, klinikinius, diagnostinius bei gydymo ypatumus tarp vaikų, Kauno apskrityje 2013 - 2015 m., remiantis VšĮ Kauno klinikinės ligoninės, Vaikų konsultacinės poliklinikos duomenimis.
Uždaviniai
1. Įvertinti sergamumą Laimo liga, Kauno apskrityje 2013 - 2015 m., tarp kaimo ir miesto vaikų. 2. Įvertinti sergamumo Laimo liga dinamiką, Kauno apskrityje 2013 - 2015 m.
3.Nustatyti vaikų grupes pagal lytį ir amžių, kurios dažniausiai serga Laimo liga. 4. Įvertinti Laimo ligos klinikinius simptomus skirtingose vaikų amžiaus grupėse. 5. Laimo ligos diagnostika vaikų amžiuje.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Etiologija ir patogenezė
Laimo ligos sukėlėjas Borrelia burgdorferi priskiriamas Spirochaetales eilei, Spirochaetaceae
šeimai, Borrelia genčiai. Borelijų genčiai priklauso 19 rūšių, o Laimo ligos sukėlėjas priklauso Borrelia burgdorferi sensu lato rūšiai [8, 19]. Borelijos – tai Gram neigiamos, anaerobinės, 0,2 - 0,5 x 3,00 - 20,0
μm dydžio bakterijos, gerai augančios esant 20 - 37˚ C temperatūrai. Borelijos gali plisti limfa ir krauju, yra atsparios fagocitozei ir bakteriocidiniams veiksniams kraujyje, todėl greitai išplinta po audinius bei patenka į CNS, kur intensyviai dauginasi [25]. Žmogaus organizme prieš borelijų antigenus formuojasi imuninis atsakas – per 1 - 3 savaites nuo ligos pradžios susidaro specifiniai Ig M imunoglobulinai, o pradėjus mažėti Ig M, ima atsirasti Ig G, vyksta serokonversija. Šiuo metu genetiškai nustatyta 10 žmogui patogeniškų Borrelia burgdorferi sensu lato genotipų, iš jų Europoje domininuoja B. burgdorferi sensu
stricto, B. garinii ir B. afzelii [19, 21, 26, 27]. B. burgdorferi sensu stricto paplitusi ir Šiaurės Amerikoje,
ji dažniausiai sukelia sąnarių pažeidimus [28]. Rytų Europoje, Skandinavijoje ir Azijoje labiausiai paplitusi B. afzelii, ji aptinkama odoje ir pasireiškia Erythema migrans. Vakarų Europoje paplitusi B.
garinii dažniausiai sukelia neuroboreliozę ir yra randama smegenų skystyje [3, 23]. Kiekviena borelijų
rūšis turi specifiškus baltymus – vadinamus išorinės membranos baltymais (Osp: A, B, C, D, E, F), nuo kurių priklauso borelijų organotropizmas, nulemiantis kokia klinikine eiga pasireikš Laimo liga [29, 30]. Patekusios į žmogaus organizmą borelijos ima daugintis odoje ir sukelia uždegimą, stebimas tipinis
Erythema migrans vaizdas, prasideda pirma – ankstyva lokalizuota Laimo ligos stadija [15, 31]. Iš odos
borelijos patenka į kraują, limfą, gali plisti nervais arba aplenkti odą.
1.2 Epidemiologija
Laimo ligos pernešėjos Iksodinės erkės (Ixodes). Lietuvoje randamos šios iksodinių erkių rūšys:
Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus, Ixodes crenulatus ir kt. [32, 33]. Ixodes ricinus erkės yra pagrindinis
erkių pernešamų ligų platintojas Europoje, jos plačiai paplitusios po visą Lietuvos teritoriją (1 priedas) [34]. Suaugusios Iksodinės erkės kūnas yra ovalios formos, priekyje kiek siauresnis, ant nugaros yra skydelis, kuris patinėliams dengia visą nugarą, o patelėms tik priekinę kūno dalį, todėl patelės prisisiurbusios kraujo gali padidėti [3]. Patinėliai būna rudos spalvos iki dviejų kartų mažesni už pateles ir pasiekia tik iki 2 - 2,5 mm dydžio. Patelės spalva varijuoja nuo tamsiai rudos, kai patelė nepasimaitinusi, iki rusvos ar gelvos spalvos – patelei prisisiurbus kraujo. Pasimaitinusi, patelė gali padidėti nuo 4 mm iki 10 - 12 mm dydžio [35]. Erkės vystymosi ciklą sudaro keturios stadijos: kiaušinėlis, lerva, nimfa ir suaugėlis, toks gyvenimo ciklas gali trukti nuo vienerių iki šešerių metų, priklausomai nuo aplinkos sąlygų
14 [36, 37]. Gyvenimo ciklas prasideda pavasarį, kai kraujo prisisiurbusi suaugusi erkės patelė padeda nuo dviejų iki trijų tūkstančių kiaušinėlių ir miršta. Iš kiaušinėlių išsirita tris poras kojų turinčios lervos [38], jos negali pradurti storos žmogaus odos ir maitinasi smulkių graužikų (dažniausiai kirstukų, voverių ir
Apodemus spp. pelių) [22, 23, 35, 37, 42], paukščių ar net driežų – pirminių šeiminkų krauju ir tuo metu
dažniausiai užsikrečia borelijomis [42, 43, 44]. Pasimaitinusios lervos išsineria ir tampa keturias kojas turinčiomis, lytiškai nediferencijuotomis, iki 2 mm dydžio, nimfomis, kurios ima maitintis stambesnių gyvūnų (stirnų, elnių, lapių) bei žmonių - antrinių šeimininkų, krauju [41]. Neužsikrėtusios nimfos šio etapo metu gali užsikrėsti borelijomis, o užsikrėtusios užkrėsti kitus. Pasimaitinusios krauju nimfos dar kartą neriasi ir tampa suaugusiomis lytiškai diferencijuotomis erkėmis, kurios kaip ir nimfos gali užkrėsti borelijomis [45]. Išalkusios nimfos ir erkės lipa ant augalų, kartais gali užlipti net iki 1,5 m. aukštį, todėl erkės dažniau įsisiurbia apatinėje žmogaus kūno dalyje [46, 47, 48]. Borelijas žmonėms perduoti gali tik nimfos ir suaugusios erkės, todėl ligos protrūkiai stebimi dviem bangomis – pavasarį ir vasarą, išsinėrus nimfoms, bei rudenį, subrendus suaugusioms erkėms [45, 49]. Erkėms išalkus gyvenimo ciklas kartojasi iš naujo (1 pav.).
1 pav. Erkių gyvenimo ciklas. (CentersforDiseaseControlandPrevention. ParasitesandHealth: Lyme
15 Sergamumas Laimo liga oficialiai Lietuvoje pradėtas registruoti 1991 m., o nuo 1991 iki 2015 m. užfiksuota 40 202 LL atvejai. ULAC duomenimis per pastarajį dešimtmetį didžiausias sergamumas buvo užregistruotas 2003 m. – 3688 atvejai (106 atv./100 tūkst. gyventojų), o nuo 2004 m. stebima sergamumo Laimo liga didėjimo tendencija. Vaikų Laimo ligos atvejai kiekvienais metais sudaro apie 10 proc. visų užregistruotų atvejų. Kiekvienais metais didesnis sergamumas Laimo liga registruojamas tarp miesto gyventojų ir moterų [23], siejant šiuos duomenis su didesniu moterų pastabumu ir savo sveikatos priežiūra, geresne diagnostika mieste bei dideliu infekuotų Iksodinių erkių paplitimu miesto parkuose, pievose, poilsiavietėse, soduose ir kt. (1, 2 lentelės).
1 lentelė. Sergamumas Laimo liga Lietuvoje pagal lytį 2015 m. (ULAC.2015. Internetinė prieiga: http://www.ulac.lt/lt/sergamumo-uzkreciamosiomis-ligomis-apzvalgos)
2 lentelė. Sergamumas Laimo liga Lietuvoje pagal gyvenamąją vietą 2015 m. (ULAC.2015. Internetinė
prieiga: http://www.ulac.lt/lt/sergamumo-uzkreciamosiomis-ligomis-apzvalgos)
Remiantis 2013 - 2015 m. duomenimis daugiausiai naujų Laimo ligos atvejų buvo registruota Vilniaus, Kauno, Utenos ir Panevėžio apskrityse, mažiausiai - Alytaus, Tauragės ir Marijampolės apskrityse [23]. Nesant diagramų, kuriose būtų pavaizduotas tik vaikų sergamumas, remiantis ULAC mėnesinėmis ataskaitomis, 4 vaikų forma, padaryta vaikų 2013 - 2015 metų sergamumo diagrama (2 pav.), iš kurios matyti, kad daugiausiai vaikų LL atvejų, kiekvienais metais, registruojama birželio - spalio mėnesiais.
16 2 pav. Vaikų sergamumas Laimo liga 2013 - 2015 m.
Didžiausias sergamumas LL Europoje registruojamas Baltijos šalyse, Švedijoje, Norvegijoje, Lenkijoje, Austrijoje, Čekijoje, Vokietijoje, Belgijoje, Slovėnijoje ir Vidurio Europoje [3, 19].
Vokietijoje, Roberto Kocho infekcinių ligų epidemiologijos, gastrointestinalinių infekcijų, zoonozių ir tropinių infekcijų institute (Robert Koch Institute, Infectious Disease Epidemiology,
Gastrointestinal Infections, Zoonoses and Tropical Infections), remiantis, nuo 2009 iki 2012 m., iš šešių
federalinių valstijų (Berlyno, Brandenburgo, Meklenburgo - Pomeranijos, Saksonijos, Saksonijos-Anhalto ir Tiuringijos) surinktais duomenimis, analizuoti erkių sukeliamų ligų protrūkiai, užfiksuota 18894 naujų Laimo ligos atvejų. 95,4 proc. pacientų pasireiškė Erythema migrans. Vaikams statistiškai dažniau pasireiškė neuritai ir meningitai (p < 0,01). Didžiausias sergamumas fiksuotas 5 - 9 m. ir 60 - 69 m. amžiaus grupėse. Daugiausiai atvejų kiekvienais metais buvo registruojama gegužės - rugsėjo mėnesiais [6].
Graso mieste, rytinėje Austrijoje, kuri priskiriama didelio endemiškumo zonai, Graso universitetinėje ligoninėje (LKH-Univ.Hospital Graz), dermatologijos skyriuje nuo 1996 iki 2001 m. buvo atliekama studija, analizuojamas sergamumas Laimo liga vaikų amžiuje. Studijos metu registruoti 204 LL atvejai, didžiausias sergamumas nustatatytas 6 - 9 m. amžiaus grupėje. 105 (51,5 proc.) atvejų metu buvo stebėti erkių įsisiurbimai, iš jų 32 (15,7 proc.) atvejų metu – dauginiai [18].
Prancūzijoje, nuo 2004 iki 2012 m., taip pat buvo stebėtas sergamumas Laimo liga. Labai didelis sergamumas fiksuotas 5 - 10 m. ir 50 - 70 m. amžiaus grupėse. Vaikai sudarė apie 15 proc. visų
Sausis Vasaris Kovas Balandis Gegužė Birželis Liepa Rugpjūti
s Rugsėjis Spalis Lapkritis Gruodis
2013 2 1 2 1 7 24 20 38 26 19 12 6 2014 3 1 4 2 8 27 38 46 24 26 9 7 2015 3 3 2 8 6 27 40 43 25 19 12 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 A tvejai
17 registruotų LL atvejų. 52 proc. tiriamųjų buvo moterys. 93,6 proc. atvejų stebėta migruojanti eritema, 73 proc. tiriamųjų – pastebėjo erkės įkandimą [50].
Kaip ir kitose Europos šalyse, Italijoje, remiantis nacionalinio vaikų infekcinių ligų registro duomenimis (Italian Society for Pediatric Infectious Disease (SITIP) Registry) 2012 m. vykdyto tyrimo metu, analizuoti 2005 – 2011 m. sergamumo Laimo liga duomenys, lyginti rezultatai iš endeminių ir neendeminių šalies regionų. Tiriamuoju laikotarpiu nustatyta 160 naujų LL atvejų, pusė visų pacientų pastebėjo erkių įkandimus [8].
Šveicarijoje, remiantis Federalinio sveikato biuro (Federal Office of Public Health) duomenimis, buvo analizuojami 2008 - 2011 m. registruoti Laimo ligos ir erkinio encefalito atvejai. Nustatyta, kad kiekvienais metais registruojama nuo 7000 iki 12000 (131 atv./100 tūkst. gyv.) LL atvejų per metus. Tyrimo metu plačiau analizuoti 1118 Laimo ligos atvejų. Moterys ir vyrai LL sirgo vienodai dažnai, rečiausiai sirgo pacientai vaikų nuo 0 iki 5 m. ir suaugusiųjų nuo 20 iki 39 m. amžiaus grupėse. 51,3 proc. atvejų metu buvo pastebėtos erkės. 90 proc. pacientų pasireiškė Erythema migrans, nebuvo stebimi jokie statistiškai reikšmingi ryšiai susiję su amžiumi, lytimi ar kita ligos simptomų išraiška [51].
1.3. Klinika, diagnostika ir gydymas 1.3.1. Klinika
Laimo liga dažniausiai kliniškai pasireiškia tarp vaikų nuo 5 iki 9 m. ir tarp suaugusiųjų nuo 50 iki 70 m. amžiaus, dažniausiai nepriklausomai nuo lyties, nors atlikta nemažai tyrimų, kuriuose dažniau sirgo moterys [6, 15, 18, 50]. Iki simptomų pasireiškimo inkubacinis periodas trunka nuo 2 iki 18 dienų (iki 4 sav) po užkrėstos erkės įkandimo. LL būdingos trys skirtingais klinikiniais simptomais pasireiškiančios stadijos – ankstyva lokalizuota, ankstyva diseminuota ir vėlyva diseminuota [3, 15, 16, 20, 52]. Ankstyvoje lokakalizuotoje stadijoje pasireiškia migruojanti eritema. Migruojanti eritema - tai žiedo pavidalo odos uždegiminė reakciją į LL sukėlėją, neskausmingais, ryškesnės spalvos, pakilusiais arba nuolaidžiais kraštais ir siekianti virš 5 cm diametro, išryškėjanti erkės įkandimo vietoje, per 1 - 2 savaites (nuo 3 iki 30 d.). Dažniausiai eritema pasireiškia plaukuotoje galvos odos, skalpo ir kaklo srityje [18, 53, 54]. Kartais migruojančios eritemos vietoje pacientai gali jausti niežulį, gali prasidėti sritinis limfadenitas arba migruojanti eritema gali išlikti vienintelis patikimas – patognominis simptomas, nurodantis Laimo ligos diagnozę [55]. Pacientus dažnai vargina bendras silpnumas, galvos, sąnarių, pilvo ar ausų skausmai, gali pasireikšti subfebrilus karščiavimas, nestiprus kaklo sustingimas [56]. Neretai pažeidžiamos akys - sergama konjunktyvitu, periorbitaline edema. Rečiau odoje stebima limfocitoma (melsvai oranžinės
18 spalvos mazgelis ar plokštelė ausų spenelių [53], rečiau krūtų spenelių ir sėklidžių kapšelio srityje, erkės įkandimo vietoje), kurią dažniausiai sukelia B. garinii.
Kaip rodo rytinėjė Austrijoje atlikto tyrimo rezultatai (3 lentelė) – išanalizavus 204 LL atvejus vaikų amžiuje, didžiausias sergamumas nustatatytas 6 - 9 m. amžiaus grupėje. Dažniausiai nustatyta I ligos stadija ir pagrindinė jos išraiška migruojanti eritema. Ji nustatyta 91 (33,8 proc.) pacientui, eritemos skersmuo svyravo nuo 5 iki 30 cm dydžio (vidurkis – 10 cm). 41 (45 proc.) atvejų eritema buvo taisyklingos žiedo formos, 33 (37 proc.) dėmės pavidalo, 4 (4 proc.) – netipinės formos, likusiais atvejais eritema tiksliai neaprašyta. Eritema statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė veido ir kaklo srityje. Kartu su eritema 30 (33 proc.) tiriamųjų pasireiškė ekstrakutaniniai simptomai. Limfocitomos skersmuo svyravo nuo 1 iki 4 cm dydžio (vidurkis 2 cm), dažniausiai plokštelės (57 proc.) ir mazgelio (34 proc.) formos, 3 (7 proc.) pacientams kartu pasireiškė ekstrakutaniniai simptomai [18].
3 lentelė. Klinikinių Laimo ligos simptomų pasireiškimas odoje. (M. Glatz et al. 2015) Laimo ligos simptomų
charakteristika [73].
Migruojanti eritema Limfocitoma Lėtinis
akrodermatitas Vaikų skaičius, N, proc. 91 (44,6 proc.) 44 (21,6 proc.) 2 (0,9 proc.) Vaikų amžiaus vidurkis,
m.(min - max amžius)
8 m. (1 - 15 m.) 6 m. (2 - 12 m.) -
Inkubacijos periodas, d. (min – max trukmė)
8 d. (3 - 70 d.) 20 d. (4 - 80 d.) - Pažeidimo lokalizacija, N, proc. Galva/ kaklas 34 (38 proc.) Kojos 26 (29 proc.) Liemuo 14 (15 proc.) Alkūnė/žastas/petys 14 (15 proc.) Pakinklis/sėdmenys 3 (3 proc.) Ausis 37 (84 proc.) Krūtis 3 (7 proc.) Kapšelis 3 (7 proc.) Nugara 1 (2 proc.) -
Po pirmos stadijos praėjus porai savaičių (nuo 2 iki 10 sav.) prasideda antroji – ankstyvos diseminacijos stadija [6, 13, 34]. Šios stadijos metu pažeidžiama nervų sistema, sąnariai, laidžioji širdies sistema, oda, rečiau regėjimo sistema. Esant nervų sistemos pažeidimui - galimas poūmis limfocitinis meningitas, rečiau vaikų amžiuje – encefalitas, radikulioneuritas, mielitas ar kranialinis neuritas [31, 57, 58]. Kartu gali būti stebimi ir sisteminiai negalavimo simptomai – bendras silpnumas, galvos skausmas ir svaigimas, karsčiavimas ar sąnarių skausmai [21, 31]. Pacientus tiriant šioje ligos stadijoje iki 90 proc.
19 tiriamųjų galima nustatyti teigiamą kraujo serologinių tyrimų rezultatą. Pagrindinis simptomas pažeidus nervų sistemą – skausmas. Skausmo lokalizacija varijuojanti, priklausomai nuo to, kurių nervinių šaknelių pažeidimas dominuoja. Skausmo pobūdis nepastovus, intensyviausias naktį, jam būdinga ir laikui bėgant kintanti lokalizacija. Dažnai atsiranda objektyvių jutimo ir motorikos sutrikimų, galvos nervų neurito ar parezės simptomai. Neurito atveju dažniausiai pažeidžiamas n. facialis (vaikams nustatomas vadinamasis ,,Pirato’’ veido simptomas), net 50 proc. atvejų pažeidimas būna abipusis, kamuoja abipusė neuralgija [25, 26, 32, 59]. Ankstyvos diseminuotas stadijos metu pažeidus sąnarių sistemą, dažniausiai paveikiami stambieji sąnariai – klubų, kelių, alkūnių, peties, rečiau kulkšnies ar riešo [17, 29, 31], kartais kartu gali pasireikšti sinoviitas. Būdingiausios monoartrito ir oligoartrito formos. LL sukeliamas artritas pasižymi visais tipiniais sąnarių uždegimo požymiais – sąnarys būna patinęs, paraudęs, būdinga padidėjusi temperatūra, sutrikusi sąnario funkcija, nedidelio intensyvumo skausmas. Retesniais atvejais negydžius LL sukelto artrito, jis gali pereiti į lėtinę eigą. Greta sąnarių ir nervų sistemos pažeidimų pasireiškia ir širdies bei akių pažeidimai [29]. Pažeidus širdies laidžiąją sistemą gali atsirasti ritmo sutrikimų, tokių kaip – I - III laipsnio atrioventrikulinė blokada, rečiau skilvelinė ekstrasistolija, prieširdžių virpėjimas, tačiau vaikų tarpe tokie pažeidimai pasireiškia labai retai [57, 56, 60]. Ligai pažeidus akis, gali pasireikšti visų rūšių akių uždegiminiai pakitimai – uveitas, iritas, keratitas, chorionretinitas, iridociklitas, vitritas, optinio nervo neuritas, tačiau dažniausias simptomas pažeidus akis - šviesos baimė [61].
2012 m. Italijoje atlikto tyrimo metu analizuoti 2005 - 2011 m. diagnozuoti LL atvejai, klinikinės išraiškos, diagnostikos ir gydymo skirtumai, lyginti rezultatai iš endeminių ir neendeminių šalies regionų. Iš viso analizuota 160 ligos atvejų. Vaikų amžiaus vidurkis endeminiuose regionuose buvo 8,03 ± 3,36 m., neendeminiuose – 7,91 ± 3,57 m.. 81,3 proc. atvejų pasireiškė migruojanti eritema. Endeminiuose regionuose nustatyta 10 (12,5 proc.), neendeminiuose 14 (17,5 proc.) artrito atvejų. Iš viso nustatyti 6 neuroboreliozės atvejai, 4 (5 proc.) iš jų endeminiuose Italijos regionuose. Abiejuose regionuose dažniau sirgo berniukai, atitinkamai 46 (57,5 proc.) atvejai endeminiuose ir 45 (56,3 proc.) neendeminiuose šalies regionuose [8]. Erkių įkandimai statistiškai dažniau stebėti pacientams, kuriems pasireiškė Erythema
20
4 lentelė. Klinikiniai Laimo ligos simptomai vaikų amžiuje. (S. Esposito et al. 2012)
Simptomai Migruojanti eritema (N = 130)
Artritas (N = 24) Neuroboreliozė (N = 6)
Karščiavimas, N, proc. 119 (91,5 proc.) 5 (20,8 proc.) 2 (33,3 proc.) Šaltkrėtis, N, proc. 110 (84,6 proc.) 7 (29,1 proc.) 2 (33,3 proc.) Raumenų skausmas, N,
proc.
103 (79,2 proc.) 11 (45,8 proc.) 1 (16,7 proc.)
Erythema migrans, N, proc.
130 (100 proc.) 4 (16,7 proc.) 0 (0 proc.)
Petys, N, proc. 69 (53,1 proc.) 2 (8,35 proc.) 0 (0 proc.)
Kirkšnis, N, proc. 50 (38,5 proc.) 2 (8,35 proc.) 0 (0 proc.)
Šlaunis, N, proc. 11 (8,5 proc.) 0 (0 proc.) 0 (0 proc.)
Sąnarių pažeidimas, N, proc.
0 (0 proc.) 24 (100 proc.) 0 (0 proc.)
Kelio sąnarys, N, proc. 0 (0 proc.) 15 (62,5 proc.) 0 (0 proc.) Čiurnos sąnarys, N,
proc.
0 (0 proc.) 9 (37, 5 proc.) 0 (0 proc.)
Nervų sistemos
pažeidimas, N, proc.
0 (0 proc.) 0 (0 proc.) 6 (100 proc.)
Meningitas, N, proc. 0 (0 proc.) 0 (0 proc.) 4 (66,7 proc.)
Neuritas, N, proc. 0 (0 proc.) 0 (0 proc.) 2 (33,3 proc.)
Širdies sistemos pažeidimas, N, proc.
0 (0 proc.) 0 (0 proc.) 2 (33,3 proc.)
Karditas, N, proc. 0 (0 proc.) 0 (0 proc.) 1 (16,7 proc.)
Atrioventrikulinė blokada, N, proc.
0 (0 proc.) 0 (0 proc.) 1 (16,7 proc.)
Vėliausiai prasideda trečioji stadija (4 -12 mėn. po užsikrėtimo) – vėlyvoji, lėtinės diseminacijos stadija. [3, 15, 56]. Šios stadijos metu pažeidžiami stambieji sąnariai, pasireiškia oligoartrito simptomai, gali būti pažeidžiama oda, ji išplonėja, būna peršviečiama, vystosi vadinamasis lėtinis atrofinis akrodermatitas [18], o pradėjus odai kietėti ir atrofuoti - lokalizuota juvelininė skleroderma [62, 63]. Pažeidus periferinę ir centrinę nervų sistemas, prasideda vėlyvoji neuroboreliozė – lėtinis progresuojantis
21 encefalomielitas, polineuropatijos, demencijos simptomai. Pažeidžiami visi širdies sluoksniai, susergama pankarditu. Akių pažeidimai lieka tokie patys kaip ir ankstyvos diseminuotos Laimo ligos stadijos metu [52]. Susirgus LL vienu metu gali pasireikšti visų ar kelių stadijų simptomai, nes perėjimas iš vienos stadijos į kitą nėra dažnas, po pirmos stadijos gali eiti trečia, gali būti tik antros ir trečios stadijos simptomai, arba simptomai gali tarpusavyje persidengti, todėl tiksliai nustatyti LL stadiją yra sudėtinga.
1.3.2. Diagnostika
Diagnozė nustatoma remiantis ligos simptomų, instrumentinių bei laboratorinių tyrimų rezultatų, epidemiologinių duomenų kompleksiniais įvertinimais, atsižvelgus kokia tiriamuoju metu yra LL klinikinė išraiška (5 lentelė) [18, 50, 63].
5 lentelė. Rekomenduojami tyrimai esant skirtingoms Laimo ligos išraiškoms. (Coumou J. et al. 2011) Laimo ligos simptomai ELISA tyrimo
jautrumas, proc.
Kiti tyrimai Jautrumas
Migruojanti eritema 38-88% (> 6 sav.: 100%) PGR Pasėlis 60-80% 40-88% Limfocitoma 70% Histopatologija PGR Pasėlis - ND 24% Ankstyva neuroboreliozė 80% (> 6 sav.: 100%)
Likvoro bendras tyrimas Antikūnai likvore Likvoro pasėlis PGR 55-80% 95-100% 13% 10-50% Vėlyva neuroboreliozė 100% Likvoro bendras tyrimas
Antikūnai likvore
100% 100%
Atritas 100% Sąnario skysčio PGR 46 -88%
Karditas 80 - 100% EKG -
Lėtinis akrodermatitas 100% Histopatologija PGR
Pasėlis
-
68 - 92% 22 - 60%
22 Nustačius tik specifinį Erythema migrans vaizdą, eritema vertinama kaip patognominis simptomas ir ligos diagnozė dažniausiai patvirtinama, be papildomų tyrimų [11, 16, 17, 28]. Praėjus inkubaciniam laikotarpiui galima atlikti serologinius tyrimus - IgM ir IgG antikūnus prieš B. burgdorferi, prieš tai įvertinus ar jau praėjo pakankamai laiko nuo borelijų patekimo į organizmą, kad paciento kūne pasigamintų antikūnai. Savituosius antikūnus nustato jautraus ir specifiško ELISA imunologinio tyrimo būdu, kuris remiantis 2015 m. Austrijoje ir 2012 m. Italijoje atliktų tyrimų duomenimis yra pirmo pasirinkimo diagnostinis tyrimas nustatant Laimo ligos diagnozę [8, 18]. Rečiau nei ELISA tyrimas, antikūnams prieš B. burgdorferi nustatyti, naudojamas netiesioginės imunofluorescencijos metodas, o kilus neaiškumų, gali būti atliekamas PGR arba imunobloto (Western bloto) tyrimas [16, 17, 52, 65, 64]. Jeigu simptomai atsirado iki 4 sav. laike, atliekamas Western bloto tyrimas IgM klasės antikūnams nustatyti, jeigu seniau – IgG klasės antikūnams. Įtariant neuroboreliozę atliekama stuburo kanalo puncija, imamas smegenų skystis - atliekamas bendras livoro tyrimas, nustatomi antikūnai. Bendras kraujo tyrimas dažniausiai parodo tik nežymią leukocitozę ir prie svarbių diagnostinių tyrimų nepriskiriamas. Papildomi tyrimai skiriami atsižvelgiant į vyraujančią Laimo ligos išraišką [65].
1.3.3. Gydymas
Laimo ligos gydymas skiriasi pagal skirtingose šalyse patvirtintus gydymo protokolus ir rekomendacijas [4. 8, 18, 23, 46].
Gydymas skiriamas pagal Laimo ligos stadiją ir vyraujančius simptomus (6 lentelė), esant migruojančiai eritemai, pasireiškus išplitusiems bėrimams, limfocitomai, izoliuotam galvos nervų neuritui ar artritui (ankstyvos lokalizuotos ir diseminuotos stadijos metu), kaip pirmo pasirinkimo vaistai dažniausiai skiriami Amoksicilinas, Cefuroksimas arba Doksiciklinas peroraliai [8, 16, 17, 18]. O esant neuroboreliozei ar karditui antibiotikų skiriama į veną, dažniausiai skiriama Penicilino, Ceftriaksono arba Cefotaksimo [8, 16, 18].
Gydymo trukmė taip pat varijuoja priklausomai nuo ligos stadijos ir išraiškos [16, 65]. Migruojanti eritema, odos limfocitoma ir galvos nervų neuritas antibiotikais gydomas nuo 14 iki 21 dienos, o artritas nuo 14 iki 28 dienų, antibiotikus skiriant peroraliai. Esant meningitui ar karditui antibiotikai intraveniškai skiriami nuo 14 iki 28 dienų ar ilgiau, sprendžiant pagal paciento būklės sunkumą. Kartu pagal poreikį skiriama analgetikų arba antipiretikų [16, 17, 65].
23 6 lentelė. Laimo ligos gydymas vaikų amžiuje. (M. Glatz et al.2015; S. Esposito et al. 2012; J. Coumou et al. 2011; G. Stanek et al. 1996)
Simptomai Vaistai Dozavimas Skyrimo trukmė
Migruojanti eritema Odos limfocitoma Artritas
Amoksicilinas 50 mg/kg/parai per os dalyjant į 3 dalis (iki 500mg x 3)
14 -21 dienos
(14 -28 dienos artritas)
Cefuroksimas 30 mg/kg/parai per os dalyjant į 2 dalis (iki 500 mg x 2) 14 - 21 dienos (14 -28 dienos artritas) Doksiciklinas (> 8 m. amžiaus) 4 mg/kg/parai per os dalyjant į 2 dalis (iki 100 mg x 2)
14 -21 dienos
(14 -28 dienos artritas) Alternatyvos
Azitromicinas 20 mg/kg/parai per os pirmą dieną, 10 mg/kg/parai per oss likusį gydymo kursą
5 dienos
Klaritromicinas 15 mg/kg/parai per os dalyjant į 2 dalis
14 - 21 dienos Eritromicinas 50 mg/kg/parai per os
dalyjant į 4 dalis 14 -21 dienos Neuroboreliozė (meningitas, neuritas) Karditas Penicilinas 200000 - 400000 VV/kg/ parai dalyjant į 4 - 6 dalis (iki 20 mln VV/parai), parenteraliai 14 – 28 dienos Ceftriaxone 75 - 100 mg/kg x1k/parai, parenteraliai 14 – 28 dienos Cefotaksimas 200mg/kg/parai dalyjant
į 4 dalis (iki 2 g x 3), parenteraliai 14 – 28 dienos Doksiciklinas (> 8 m. amžiaus) 4–8 mg/kg/parai per os dalyjant į 2 dalis 21 – 28 dienos
24 1.4. Profilaktika
Vakcinos nuo LL nėra, todėl veiksmingiausios profilaktikos priemonės yra visuomenės švietimas ir asmeninės apsaugos priemonės nuo LL sukelėjus pernešančių erkių. Visuomenės švietimas vykdomas kiekvieną pavasarį, vos tik erkėms nubudus po žiemos, platinama informacija apie erkių aktyvumą, riziką skirtingose šalies teritorijose, patariama kokių asmeninių profilaktikos priemonių imtis [17, 46]. Rūpindamiesi savo sveikata žmonės, eidami į gamtą, turėtų dėvėti tinkamą aprangą – nešioti kelnes ilgomis klešnėmis, einant į aukšta žole apaugusią vietovę, kelnes susikišti į kojines ar batus, viršutiniai rūbai taip pat turėtų būti ilgomis rankovėmis. Patartina prieš einant į gamtą drabuzius apdoroti specialiais repelentais su N- dietiltoulamidu [46], atbaidančius ir erkes, ir kitus vabzdžius. Grįžus iš pasibuvimo gamtoje reikia atidžiai apžiūrėti visą kūną, nepraleidžiant plaukuotos galvos dalies. O pastebėjus įsisiurbusias erkes, jas kuo greičiau ištraukti. Naudojantis pincetu reikia erkę suimti kuo arčiau straubliuko ir ištraukti, įsisiurbimo vietą dezinfekuoti dezinfektantu. Erkę rekomenduojama ištraukti kuo greičiau, nes kuo trumpiau įsisiurbusi erkė, tuo mažesnė tikimybė užsikrėsti LL [17, 46, 66].
25
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tyrimo planavimas
Tyrimas atliktas 2016 m. VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje, Vaikų konsultacinėje poliklinikoje (LSMU Bioetikos komisijos leidimas Nr. BEC – MF – 26, išduotas 2016 m. rugsėjo 23 d.). Atlikta retrospektyvinė 2013 - 2015 m. asmens sveikatos priežiūros ambulatorinių kortelių analizė. Tyrimui atlikti buvo sudaryta ir naudota retrospektyvi anketa.
2.2. Tyrimo objektas
Tyrimo objektas - VšĮ Kauno klinikinės ligoninės, Vaikų konsultacinės poliklinikos pacientai, kurie buvo tiriami ir gydomi dėl Laimo ligos (TLK-10 - AM: A69.2).
2.3. Tiriamųjų atranka
Tyrimui atrinkta vaikų, kuriems VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje, Vaikų konsultacinėje poliklinikoje, remiantis klinikiniais simptomais ir serologinių tyrimų duomenimis, buvo nustatyta Laimo ligos diagnozė (TLK-10-AM: A69.2), asmens sveikatos priežiūros ambulatorinės kortelės. Iš viso tyrime dalyvavo 116 vaikų, kurių amžius svyravo nuo 1 iki 17 metų, 54,3 proc. (N=63) mergaičių ir 45,7 proc. (N=53) berniukų.
2.4. Tyrimo metodai
Tyrimui buvo rinkti ir analizuoti pacientų demografiniai (lytis, amžius, gyvenamoji vieta), anamnezės (erkių įkandimai ir jų lokalizacija, sezoniškumas, laikas nuo įkandimo iki pirmųjų simptomų) klinikinių simptomų (bendro negalavimo ir LL būdingi sisteminiai) ir laboratorinių (bendras kraujo tyrimas, CRB, kraujo serologija) tyrimų duomenys bei informacija apie skirtą gydymą (ambulatorinis gydymas antibiotikais). Remiantis ULAC metinėmis ataskaitomis, pacientai suskirstyti į penkias amžiaus grupes. Naudojantis retrospektyvia anketa, sukaupti duomenys suvesti į Microsoft Office Excel 2013 programą.
2.5. Statistinės duomenų analizės metodai
Statistinė analizė atlikta naudojantis SPSS (angl. Statistical Package for Social Science) 22.0. duomenų analizės ir kaupimo programiniu paketu. Darbe pristatyta aprašomoji duomenų analizė,
26 kokybinių požymių nepriklausomumui tikrinti buvo naudotas Pearson Chi kvadrato (χ2) kriterijus. Reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05, reikšmės laikomos statistiškai reikšmingomis, kai p < 0,05. Ryšio stiprumui nustatyti buvo vertinamas Spearman r koreliacijos koeficientas. Kiekybiniai kintamieji, pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, pateikti vidurkiais su standartiniais nuokrypiais (vidurkis ± SN). Dažnis pateiktas procentais (proc.) ir absoliučiais skaičiais (N). Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikti lentelėse ir paveiksluose.
27
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Sergamumo dinamika ir epidemiologija
Tyrime iš viso dalyvavo 116 vaikų, kurių amžius svyravo nuo 1 iki 17 m. Vaikų amžiaus vidurkis 8,6 ± 4,9 m. (105,4 ± 59,6 mėn), moda – 3 metai. 54,3 proc. (N = 63) tyriamųjų sudarė mergaitės ir 45,7 proc. (N = 53) berniukai, pasiskirstymas pagal lytį reikšmingai nesiskyrė, p > 0,05 (3 pav.).
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį, proc. χ²=15,894; df = 16; p = 0,460.
Visi tyrime dalyvavę vaikai buvo suskirstyti į 5 amžiaus grupes: I grupė – vaikai nuo 1 iki 3 m., II grupė – nuo 4 iki 6 m., III grupė – nuo 7 iki 9 m. , IV grupė nuo 10 iki 14 m. ir V grupė 15 - 17 m. vaikai. Vaikų pasiskirstymas į amžiaus grupes pateiktas 4 paveiksle: 25,0 proc. tiriamųjų buvo 4 - 6 m. amžiaus, 20,7 proc. – 10 - 14 m. amžiaus, 19,0 proc. 15 - 17 m. amžiaus, 18,1 proc. – iki trejų metų, 17,2 proc. – 7 - 9 metų amžiaus vaikai. Tarpusavyje palyginus amžiaus grupes, statistiškai reikšmingų tendencijų dažniau diagnozę nustatyti kurioje nors amžiaus grupėje neradome, p > 0,05.
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas į grupes pagal amžių (m). χ²=2,0; df = 1; p = 0,157. 54% 46% Berniukai Mergaitės 1-3 m. 4-6 m. 7-9 m. 10-14 m. 15-17 m. Vaikų sk. 21 29 20 24 22 0 5 10 15 20 25 30 35 Vai kų , sk.
28 Dauguma vaikų, kuriems diagnozuota Laimo liga, gyvena mieste (72,4 proc., N = 84). Buvo vertinta, ar mieste gyvenantys, tam tikro amžiaus vaikai LL serga dažniau nei gyvenantys kaimo vietovėse, tačiau statistiškai reikšmingų rezultatų negauta, p > 0,05 (žr. 5 pav.).
5 pav. Tirtų vaikų pasiskirstymas į grupes pagal amžių ir gyvenamąją vietą. χ²=7,075, df=4, p=0,132.
Nors skirtumai ir nėra statistiškai reikšmingi, rezultatų analizė rodo (pav. 6), kad visus metus (išskyrus gruodžio mėn.) dažniau Laimo liga buvo nustatoma mieste gyvenantiems pacientams. Iš grafike pateiktų duomenų matome, kad dažniausiai Laimo liga diagnozuojama birželio – lapkričio mėnesiais mieste gyvenantiems vaikams ir liepos – rugsėjo mėnesiais kaimo vietovėse gyvenantiems vaikams.
1-3 m. 4-6 m. 7-9 m. 10-14 m. 15-17 m. Visi 21 29 20 24 22 Gyvena mieste 19 18 12 19 16 Gyvena kaime 2 11 8 5 6 0 5 10 15 20 25 30 35 Va ikų sk .
29 6 pav. Tirtų vaikų pasiskirstymas į grupes pagal laikotarpį, kada buvo diagnozuota Laimo liga. χ²= 20,0; df = 16; p = 0,263.
Daugumai tyrime dalyvavusių pacientų diagnozė registruota 2015 m. – 44,0 proc. (N = 51), 2014 m. - 25,9 proc. (N = 30), 2013 - 30,1 proc. (N = 35), (žr. pav. 7). Beveik visiems tirtiesiems (98,3 proc., N = 114) diagnozuota A69.2 morbus Lyme: erythema migrans ir įtarta pirma ligos stadija. Vienam pacientui diagnozuota - A69.2 morbus Lyme: neuropathia n. Facialis, dar vienam – A69.2 morbus Lyme: lymphadenitis. 2014 m. sergamumo Laimo liga rodiklis, lyginant su 2013 m., sumažėjo 1,16 karto, o palyginus 2014 m. sergamumo LL rodiklį su 2015 m. sergamumo rodikliu – sergamumas padidėjo 1,7 karto. Bendras sergamumas LL, lyginant 2013 m. ir 2015 m. sergamumo rodiklius, padidėjo 1,57 karto.
7 pav. Tirtų vaikų sergamumas 2013 – 2015 m. Sausis Vasaris Kovas Balandi
s Gegužė Birželis Liepa
Rugpjū tis Rugsėji s Spalis Lapkriti s Gruodi s Gyvena mieste 5 2 1 1 3 12 12 13 12 14 11 1 Gyvena kaime 1 0 0 0 3 3 4 5 7 2 1 3 Visi 6 2 1 1 6 15 16 18 19 16 12 4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Vai kų sk . 30.1% 25.9% 44.0%
Tirtų vaikų sergamumas 2013-2015 m.
2013 m. 2014 m. 2015 m.
30 Pasak pacientų erkės buvo pastebėtos 77 atvejais (66,4 proc. pacientų), iš jų 25 atvejais (31,9 proc.) pastebėtos tik erkės, nežinant ar jos buvo įsisiurbusios, o likusiais 52 atvejais buvo stebėti erkių įkandimai (68,1 proc.). Iš 52 atvejų, kai pastebėti įkandimai (įsisiurbimai) - 48 atvejais (62,9 proc.) jie buvo pavieniai, o 4 atvejų metu (5,2 proc.) - dauginiai (pav. 8).
8 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal erkių įkandimų skaičių.
17,3 proc. erkių įkandimų stebėti galvos srityje – veido ir plaukuotoje galvos dalyje, pilvo, krūtinės, nugaros, sėdmenų srityje – apie ketvirtadalį įkandimų atvejų (25,8 proc.), kojų srityje – 18,9 proc. erkių įkandimų. Detaliai palyginus erkių įkandimo lokalizaciją, statistiškai reikšmingai vyravo veido sritis, p < 0,05. Erkių įkandimo lokalizacijos detali statistika pateikta 9 paveiksle.
9 pav. Tirtų vaikų pasiskirstymas į grupes pagal erkės įkandimo lokalizaciją. χ²= 0,360; df = 4; p = 0,000. 62.9% 5.2% 31.9% Erkių įkandimai Vienas Dauginiai Nepastebėti 9.5% 7.8% 6.0% 5.2%5.2% 4.3%4.3% 3.4%3.4%3.4%3.4% 2.6%2.6% 1.7%1.7%1.7% 0.9%0.9%0.9%
31 52, 6 proc. (N = 61) teigė nepastebėję ir/arba nežinantys tikslios erkės įkandimo datos, todėl įvertinti laiko nuo erkės įkandimo iki pirmųjų simptomų nebuvo įmanoma. Likusiems (N = 55) laikas nuo įkandimo iki simptomų atsiradimo buvo 40,2 ± 77,53 d., moda 14 d.
3.2. Laimo ligos klinikiniai simptomai
Daugumai pacientų erkės įsisiurbimo vietoje nepasireiškė jokia vietinė odos reakcija (7 lentelė). 37,1 proc. (N = 43) pacientų pasireiškė paraudimas. Vos keliems Laimo liga sergantiems asmenims pasireiškė niežulys ir skausmas. Statistiškai reikšmingai kitų simptomų atžvilgiu nevyravo nei vienas simptomas, ryšio tarp pacientų amžiaus ir po įkandimo pasireiškusios vietinės odos reakcijos nerasta – χ²=18,079, df=12, p=0,113.
7 lentelė. Vietinė odos reakcija erkės įkandimo vietoje. Vietinė odos
reakcija
įkandimo vietoje
Pacientų pasiskirstymas (N, proc.) Viso (pagal reakciją): 1-3 m. 4-6 m. 7-9 m. 10-14 m. 15-17 m. Paraudimas 10 (23,3%) 9 (20,9%) 8 (18,6%) 6 (14,0%) 10 (23,3%) 43 (37,1%) Niežulys 2 (66,7%) 0 1 (33,3%) 0 0 3 (2,6%) Skausmas 0 0 0 2 (100,0%) 0 2 (1,7%) Nėra 9 (13,2%) 20 (29,4%) 11 (16,2%) 16 (23,5%) 12 (17,6%) 68 (58,6%)
Migruojanti eritema stebėta 85,3 proc. (N = 99) pacientų, kuriems diagnozuota Laimo liga. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp pacientų amžiaus ir migruojančios eritemos pasireiškimo ar nepasireiškimo nenustatyta (χ²=1,432, df=4, p=0,839; atvejų skaičius kiekvienoje amžiaus grupėje pateiktas 8 lentelėje).
32 8 lentelė. Migruojančios eritemos pasireiškimas.
Migruojanti eritema
Pacientų pasiskirstymas (N, proc.) Viso:
1 - 3 m. 4 - 6 m. 7 - 9 m. 10 - 14 m. 15 - 17 m. Yra 17 (17,2%) 25 (25,3%) 16 (16,2%) 21 (21,2%) 20 (20,2%) 99 (85,3%) Nėra 4 (23,5%) 4 (23,5%) 4 (23,5%) 3 (17,6%) 2 (11,8%) 17 (14,7%)
Nors migruojanti eritema stebėta 99 (85,3 proc. visų tiriamųjų) tiriamiesiems, tačiau jų tiksli lokalizacija ir/ar dydis dokumentuoti ne visiems pacientams. Eritemos lokalizacija aprašyta tik 69 atvejų metu, dažniausia lokalizacija buvo – veido 14,7 proc. (N = 17), nugaros 11,2 proc. (N = 13), pilvo 9,4 proc. (N = 11) ir kairės blauzdos 5,1 proc. (N = 6) sritys, kitose lokalizacijose eritema pasireiškė pavieniais atvejais. Palyginus eritemos pasireiškimo pusę, nors simptomų daugiau stebėta kairėje, reikšmingai nevyravo nei viena kūno pusė, p < 0,05 (χ² = 2,0; df = 1; p = 0,096). Vertinant Erythema
migrans dydį, susidurta su duomenų trūkumu medicininėje dokumentacijoje, buvo nenurodyti abu
eritemos matmenys arba nurodytas tik vienas, tokios eritemos toliau nevertintos (N = 19). Aprašytų eritemų dydis svyravo nuo 1 x 1 cm (mažiausia aprašyta reikšmė) iki 15 x 25 cm (didžiausia aprašyta reikšmė), visais atvejais aprašyta taisyklinga žiedo arba taisyklinga pailga formos.
Nei vienam pacientui nepasireiškė limfocitoma, lėtinis atrofinis akrodermatitas, širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimai. Sritinis limfadenitas pasireiškė vienam pacientui.
4 (3,4 proc.) pacientams buvo nustatytas monoartritas, vienam iš jų kartu pasireiškė sinoviitas. Visais atvejais artritas pasireiškė kelio sąnaryje, 3 iš 4 atvejų pasireiškė kairėje. Pacientai nukreipti vaikų gydytojo kardiologo – reumatologo konsultacijoms.
Vienam pacientui buvo nustatyti teigiami meninginiai simptomai (sprando raumenų rigidiškumas, Kernigo simptomas ir provokacinis mėginys), dar vienam pacientui pasireiškė naktinė neuralgija, kitam diagnozuotas n. Facialis neuritas (vienpusis dešinėje), nustatytas horizontalus nistagmas į kairę, pacientas negalėjo suraukti dešinės pusės kaktos, užmerkti dešinės pusės akies, nusviro dešinės pusės lūpų kampas. Šie pacientai diagnozės ir gydymo patikslinimui nukreipti vaikų infekcinių ligų gydytojo ir vaikų neurologo konsultacijoms.
7 (6 proc.) pacientams tirtųjų pasireiškė nemiga. Vienam asmeniui buvo būdingas mieguistumas, apetito sutrikimas, darbingumo praradimas, pykinimas ir galvos svaigimas.
4 (3,4 proc.) pacientams kūno temperatūra pakilo iki 38 oC, 2 (1,7 proc.) – virš 38 oC (žr. 3
33 0,29 oC, temperatūros pakilimas vidutiniškai truko 21,2 ± 15,9 valandas, dviems pacientams stebėta banguojanti karščiavimo eiga. Tikintis, kad jaunesniems pacientams pasireikš aukštesnė temperatūra, ieškota statistiškai reikšmingų pacientų amžiaus ir kūno temperatūros svyravimų sąsajų. Patikrinti ryšio stiprumui apskaičiuotas Spearman r koreliacijos koeficientas, r = 0,062, p = 0,510, ryšys tarp amžiaus ir temperatūros padidėjimo vertinamas kaip labai silpnas, o koreliacija – kaip statistiškai nereikšminga, p > 0,05. (9 lentelė).
9 lentelė. Pacientų pasiskirtymas pagal temperatūros pokyčius ir amžiaus grupes. Kūno
temperatūros pokyčiai
Pacientų pasiskirstymas (N, proc.) Viso:
1-3 m. 4-6 m. 7-9 m. 10-14 m. 15-17 m. 36-37 C 20 (18,2%) 28 (25,5%) 19 (17,3%) 23 (20,9%) 20 (18,2%) 110 (94,8%) 37-38 C 1 (25,0%) 1 (25,0%) 1 (25,0%) 1 (25,0%) 0 4 (3,4%) Virš 38 C 0 0 0 0 2 (100,0%) 2 (1,7%)
Bendras silpnumas buvo būdingas 10 pacientų (8,6 proc.). Statistiškai reikšmingo ryšio tarp pacientų amžiaus ir bendro silpnumo pasireiškimo nerasta (χ²=4,949, df=4, p=0,293; žr. 10 lentelę).
10 lentelė. Pacientų pasiskirtymas pagal bendrą silpnumą ir amžiaus grupes. Bendras
silpnumas
Pacientų pasiskirstymas (N, proc.) Viso:
1-3 m. 4-6 m. 7-9 m. 10-14 m. 15-17 m. Yra 1 (10,0%) 3 (30,0%) 0 2 (20,0%) 4 (40,0%) 10 (8,6%) Nėra 20 (18,9%) 26 (24,5%) 20 (18,9%) 22 (20,8%) 18 (17,0%) 106 (91,4%)
Daugumai pacientų nebuvo būdingi skausmai (7,8 proc. pacientų pasireiškė galvos, 3,4 proc. – sąnarių, 0,9 proc. – pilvo skausmas; žr. 11 lentelę). Statistiškai reikšmingai dažniau nepasireiškė nei vienos lokalizacijos skausmai (χ²=12,296, df=12, p=0,442).
34 11 lentelė. Pacientų pasiskirtymas pagal skaumo lokalizaciją ir amžiaus grupes.
Skausmai Pacientų pasiskirstymas (N, proc.) Viso:
1-3 m. 4-6 m. 7-9 m. 10-14 m. 15-17 m. Galvos 3 (33,3%) 1 (11,1%) 3 (33,3%) 0 2 (22,2%) 9 (7,8%) Sąnarių 1 (25,0) 2 (50,0%) 0 1 (25,0) 0 4 (3,4%) Pilvo 0 0 0 0 1 (100,0%) 1 (0,9%) Nėra 17 (16,7%) 26 (25,5%) 17 (16,7%) 23 (22,5%) 19 (18,6%) 102 (87,9%)
3.3. Laimo ligos diagnostika
Pusei pacientų (50,0 proc., N = 58) Laimo ligos diagnozė buvo diagnozuota atsižvelgiant tik į klinikinius simptomus (44 atvejais stebint aiškiai išreikštą migruojančią eritemą ir 14 atvejų esant išreikštai migruojančiai eritemai, pastebėjus erkes, bet gavus neigiamą ar ribinį IgM klasės antikūnų tyrimo atsakymą). Kitai pusei (50,0 proc., N = 58) pacientų diagnozė patvirtinta kliniškai ir serologiškai, iš jų 13 (11,2 proc.) atvejų metu, vyraujant tik bendriems infekcijos požymiams (karščiavimui, bendram silpnumui, raumenų ar sąnarių skausmui), diagnozė pagrįsta savitųjų IgM ir IgG klasės antikūnų nustatymu kraujo serume, naudojant ELISA imunologinį tyrimą. 10 paveiksle pateikti duomenys rodo, kad kliniškai diagnozė buvo patvirtinta panašiam skaičiui pacientų nepriklausomai nuo jų amžiaus grupės, kliniškai ir serologiškai diagnozė kiek dažniau patvirtinta 4 - 6 metų amžiaus pacientams. Nepaisant šių tendencijų, statistinio patikimumo, lyginant, kuris diagnostikos metodas buvo taikomas dažniausiai nerasta - χ²=6,536, df=8, p=0,587.
35 10 pav. Tirtųjų pasiskirstymas į grupes pagal amžių ir diagnozės patvirtinimo metodą. χ²=6,536, df=8, p=0,587.
Bendras kraujo tyrimas atliktas 8 pacientams, CRB – 6 pacientams. Serologinis IgM testas - 81 vaikui (69,8 proc. visų tiriamųjų), o IgG 43 (37,1 proc.) tiriamiesiems (37,1 proc.).
37 vaikams (31,9 proc. visų tiriamųjų) kraujo serologinio IgM tyrimo rezultatas buvo padidėjęs, 39 vaikams (33,6 proc.) nepadidėjęs ir 5 (4,3 proc.) - ribinis. 26 pacientų (22,4 proc.) kraujo serologinio IgG tyrimo rezultatas buvo nustatytas padidėjęs, 16 pacientų (13,8 proc.) nepadidėjęs ir 1 (0,9 proc.) - ribinis. IgM ir IgG antikūnų padidėjimas labiausiai vyravo 15-17 metų vaikų grupėje. 10 vaikų buvo rasti padidėję IgM (8,6 proc.) ir 9 vaikams padidėję IgG (7,7 proc.) antikūnai. 6 tiriamiesiems (5,2 proc.) atliktas serologinis Ig totalis testas, 4 (3,4 proc.) nustatytas padidėjęs, 2 (1,7 proc.) nepadidėjęs. BKT atlikta 6,9 proc. (N = 8) pacientų, stebėta saiki leukocitozė (vidurkis 10,9 ± 5,6 x 109/l). CRB vidurkis 5,1 ± 6,0 mg/l (min – 0,1 mg/l; max – 24 mg/l, mediana – 3,55 mg/l). Tarpusavyje palyginus tyrimus, statistiškai reikšmingų tendencijų, dažniau skirti kurį nors tyrimą, nebuvo rasta, p > 0,05 (11 pav.).
1-3 m. 4-6 m. 7-9 m. 10-14 m. 15-17 m. Kliniškai 12 6 12 15 13 Kliniškai ir serologiškai 9 17 11 12 9 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Vai kų sk .
36 11. pav. Dažniausiai naudojami tyrimo metodai.χ²=12,000, df=9, p=0,213.
Pacientų pasiskirstymas į amžiaus grupes ir paskirtų atlikti serologinių tyrimų dažnis pateiktas 12 lentelėje, diagnozuojant Laimo ligą - 39 pacientams (33,6 proc.) skirtas tik serologinis IgM, 1 (0,9 proc.) serologinis IgG testas, o 42 pacientams (36,2 proc.) – skirti iškart abu testai.
12 lentelė. Kraujo serologiniai tyrimai. Kraujo
serologiniai tyrimai
Pacientų pasiskirstymas (N, proc.) Viso:
1-3 m. 4-6 m. 7-9 m. 10-14 m. 15-17 m. IgM 9 (23,1%) 9 (23,1%) 7 (17,9%) 5 (12,8%) 9 (23,1%) 39 (33,6%) IgG 0 0 0 0 1 (100,0%) 1 (0,9%) Totalis 0 0 3 (75,0%) 1 (25,0%) 0 4 (3,4%) IgM, IgG 8 (19,0%) 13 (31,0%) 5 (11,9%) 9 (21,4%) 7 (16,7%) 42 (36,2%)
Vienam asmeniui, pasireiškus meninginiams simptomams, įtariant neuroboreliozę ir diferencijuojant nuo Erkinio encefalito, buvo atlikti šie tyrimai: likvoro anti-Borrelia IgM testas, bendras likvoro tyrimas, serologinis anti - EEV IgG testas. Nuo erkinio encefalito buvo paskiepyta 4,3 proc. (N = 4) pacientų, bet daugumos (92,3 proc., N = 107) sergančiųjų atveju neaišku, ar šie skiepai buvo atlikti.
BKT CRB IgM IgG Ig totalis
Atvejų sk. 8 6 81 43 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 A tvejų sk.
37 Dviems pacientams LL diferencijuojant nuo tuberkuliozės atliktas Mantoux mėginys, tačiau gauti rezultatai ambulatorinėse asmens sveikatos priežiūros kortelėse nebuvo aprašyti.
3.4. Laimo ligos gydymas
Gydymas amoksicilinu buvo skirtas 75,9 proc. (N = 88) pacientų, doksiciklinu – 16,4 proc. (N = 19), cefuroksimu – 6 proc. (N = 7) vaikų. Dviems pacientams gydymas antibiotikais nebuvo taikytas. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp skirto antibiotiko ir pacientų amžiaus nenustatyta, χ²=14,168, df=12, p=0,290 (tiriamųjų pasiskirstymas į amžiaus grupes pagal skirtą gydymą antibiotikais pateiktas pav. 12). Iš paveiksle pateiktų duomenų matome, kad gydymas amoksicilinu dažniausiai skirtas 4 - 6 m. amžiaus vaikams, cefuroksimu – 15 - 17 metų amžiaus paaugliams, o gydymas doksiciklinu taip pat skirtas vyresniems pacientams – 10 - 17 m. amžiaus paaugliams, tačiau šios vaistų skyrimo tendencijos nėra statistiškai reikšmingos, p > 0,05.
12 pav. Gydymas antibiotikais. χ²=20,8, df=15, p=0,143.
Gydymo trukmė varijavo nuo 7 iki 28 dienų (pav. 13). Gydymas skirtas remiantis VšĮ. KKL Laimo ligos diagnostikos ir gydymo protokolu (žr. 2 priedas) bei ULAC Laimo ligos metodinėmis rekomendacijomis. 1-3 m. 4-6 m. 7-9 m. 10-14 m. 15-17 m. Amoksicilinas 19 25 16 16 12 Cefuroksimas 0 2 1 1 3 Doksicilinas 0 0 0 9 10 0 5 10 15 20 25 30 A tvejų sk.
38 13 pav. Gydymo antibiotikais trukmė.
Papildomai simptominiam karščiavimo ir sąnarių skausmo gydymui buvo skirti kiti medikamentai. Vienam pacientui buvo skirtas paracetamolis (dozė 10-15 mg/kg kas 4 val.), 4 pacientams prireikė gydymo ibuprofenu (dozė 5-10 mg/kg kas 6 val.).
Daugeliu atveju pacientai po paskirto gydymo, baigus antibiotikoterapijos kursą ir atsiradus subjektyviam paciento savijautos pagerėjimui, pakartotiniam būklės įvertinimui po paskirto gydymo nebeatvyko. 5 (4,3 proc.) atvejų metu buvo pakartoti tyrimai: 4 (3,4 proc.) atvejų metu – IgG kraujyje, 1 atveju (0,9 proc.) – Ig Totalis.
7 dienos 14 dienų 21 diena 28 dienos
Atvejai 17 73 22 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 A tvejų sk.
39
REZULTATŲ APTARIMAS
Laimo liga yra apibrėžiama kaip multisisteminė zoonozė [8, 9] sukeliama grupės spirochetų, priskiriamų Borrelia genčiai ir pernešamų Ixodes rūšies erkių [10, 11], kliniškai liga gali manifestuoti įvairiose žmogaus organų sistemose, gali įtraukti odą, sąnarius, nervų sistemą, širdį, akis bei pasireikšti ankstyva lokalizuota, ankstyva diseminuota ir vėlyva išplitusia stadijomis [11, 15, 16].
Mes ištyrėme 116 Laimo ligos atvejų, tačiau reikšmingų sergamumo tendencijų tarp vaikų amžiaus grupių, lyties ar gyvenamosios vietos nenustatėme, p > 0,05. Palyginus ULAC duomenis ir mūsų gautus tyrimo rezultatus, buvo stebėtas sutampantis ligos sezoniškumas – trunkantis nuo birželio iki spalio mėnesio [23].
Daugelyje apžvelgtų tyrimų dažniau LL diagnozuota moterims ir mergaitėms, tačiau statistiškai reikšmingų tendencijų nenustatyta (13 lentelė). O dėl skirtingai sudarytų amžiaus grupių intervalų nebuvo galima tiksliai palyginti dažniausiai sergančių amžiaus grupių [8, 18, 23, 64].
13 lentelė. Sergamumas Laimo liga skirtingų tyrimų duomenimis. Mūsų tyrimo duomenys, N, proc. 2013 - 2015 m. ULAC duomenys, N, proc. Wilking H. et al. 2014 m. duomenys M. Glatz et al. 2015 m. duomenys S. Esposito et al. 2012 m. duomenys Imties dydis 116 544 18894 204 160 Didžiausio sergamumo grupė, pagal amžių 4 - 6 m. (N = 29; 25 proc.) 15 - 17 m. (N = 132; 22,26 proc.) 5 - 9 m. 6 – 9 m. - Pasiskirstymas pagal lytį 63 (54,3 proc.) mergaitės, 53 (45,7 proc.) berniukai 305 (56,06 proc.) mergaitės ir 239 (43,94 proc.) berniukai - - 69 (43,1 proc.) mergaitės ir 91 (56,9 proc.) berniukas . Dažniau serganti lytis Mergaitės, bet statistinio patikimumo, nerasta, p > 0,05. Mergaitės, bet statistinio patikimumo, nerasta, p > 0,05. - Berniukai ir mergaitės serga vienodai dažnai, 1:1. Mergaitės, bet statistinio patikimumo, nerasta, p > 0,05.
Daugumos tyrimų metu stebint LL klinikinę eigą, būdavo renkama anamnezė apie erkių įsisiurbimus, nuo 50 iki 70 proc. atvejų erkės būdavo pastebimos bent ant drabužių [3, 60, 64]. Mūsų
40 tyrimo metu erkės buvo erkės buvo pastebėtos 77 atvejais (66,4 proc. pacientų), iš jų 25 atvejais (31,9 proc.) pastebėtos tik erkės, nežinant ar įsisiurbimas buvo, o 52 atvejų (68,1 proc.) metu buvo stebėti erkių įsisiurbimai. Iš jų - 48 atvejais (62,9 proc.) erkių pavieniai, o 4 atvejų metu (5,2 proc.) - dauginiai. Dažniausiai lokalizacija stebėti - kojų (18,9 proc.), rankų (11,2 proc.), veido (9,5 proc.) ir plaukuotoje galvos dalyje (7,8 proc.), kiek rečiau pilvo (6 proc.), kirkšnies (5,2 proc.) ir nugaros (5,2 proc.) srityse (14 lentelė).
14 lentelė. Erkių įkandimų lokalizacija.
Lokalizacija Mūsų tyrimo duomenys, N, proc. Gunduz A. et al. 2008 m. duomenys. Wilhelmsson P. et al. 2013 m. duomenys Galvos ir kaklo sritis Veidas (N = 7; 9,5
proc.)
Plaukuota galvos dalis (N = 6; 7,8 proc.)
9 proc. Erkių įkandimai 8 proc.
Nimfų įkandimai 2 proc.
Rankų sritis N = 9 (11,2 proc.) 5 proc. Erkių įkandimai 12
proc.
Nimfų įkandimai 20 proc.
Pilvo sritis N = 5 (6 proc.) 24 proc. -
Nugaros sritis N = 4 (5,2 proc.) 7 proc. -
Kirkšnių ir sėdmenų sritis N = 7 (9,5 proc.) - Erkių įkandimai 9 proc.
Nimfų įkandimai 5 proc.
Krūtinės sritis N = 1 (1,7 proc.) 17 proc. Erkių įkandimai 34 proc.
Nimfų įkandimai 19 proc.
Kojų sritis N = 15 (18,9 proc.) 25 proc. Erkių įkandimai 37
proc.
Nimfų įkandimai 54 proc.
Kaip rodo mūsų tyrimo metu gauti duomenys - migruojanti eritema yra dažniausiai pasitaikanti LL išraiška, mūsų tyrime ji stebėta - 85,3 proc. (N = 99) pacientų, kuriems diagnozuota Laimo liga. Tokie duomenys sutampa su Italijoje, Austrijoje, Vokietijoje, Prancūzijoje ir Šveicarijoje atliktų tyrimų duomenimis [6, 8, 18, 50, 51]. Tačiau kitaip nei mūsų tyrimo, kitose šalyse atliktų tirimų metu daug
41 dažniau stebėti bendro tipo negalavimai – galvos skausmai, svaigimai, raumenų ir sąnarių skausmai, karščiavimo ir pykinimo epizodai [8, 16, 18], kurie mūsų tyrimo metu pasireiškė tik pavieniais atvejais.
Laimo ligos pagrindinis diagnostikos metodas savitųjų IgM ir IgG antikūnų serume nustatymas ELISA tyrimo būdu, dažniausiai atliekamas, net ir esant kliniškai aiškiai išreikštai migruojančiai eritemai [5, 23, 39, 50, 64]. Mūsų tyrimo metu 50 proc. (N = 58) pacientų diagnozė patvirtinta kliniškai, o kitai pusei atlikus ELISA imunologinį tyrimą savitiesiems antikūnams nustatyti. Kiti tyrimai buvo atlikti pavieniais atvejais ir didesnės diagnostinės reikšmės neturėjo.
Vertinant LL gydymo rekomendacijas Lietuvoje ir Europoje, skiriant peroralinius ir parenterinius pirmo pasirinkimo antibiotikus nestebėta esminių skirtumų [8, 16, 17, 18]. Mūsų tyrimo metu kaip pirmo pasirinkimo vaistas dažniausiai skiriamas amoksicilinas (N = 88; 75,9 proc.), kiek rečiau doksiciklinas (N = 19; 16,4 proc.) ir cefuroksimas (N = 7; 6 proc.). Gydymo trukmė varijavo nuo 7 iki 28 dienų, priklausomai nuo LL klinikinės išraiškos ir bendros paciento būklės. Pasireiškus karščiavimui ir vidutinio intensyvumo sąnarių ir raumenų skausmo buvo skiriami NVNU [16, 17, 65].
42
IŠVADOS
1. Remiantis VšĮ. KKL, Vaikų konsultacinės poliklinikos duomenimis miesto vaikai LL sirgo dažniau, nei kaimo vaikai. (p > 0,05).
2. Sergamumas LL, palyginus 2013 m. ir 2015 m. sergamumo rodiklius, padidėjo 1,57 karto. 3. Įvertinus sergamumą LL tarp skirtingų amžiaus grupių bei tarp berniukų ir mergaičių, statistiškai reikšmingų rezultatų negauta, p > 0,05.
4. 85,3 proc. pacientų stebėta migruojanti eritema, dažniausiai 4 - 6 m. vaikams (25,3 proc.). Kiti simptomai pavieniai.
5. 50 proc. atvejų LL buvo diagnozuota kliniškai. Dažniausiai naudoti diagnostikos metodai – serologiniai tyrimai.
6. LL gydymui, dažniausiai skirtas amoksicilinas (75,9 proc.), rečiau doksiciklinas (16,4 proc.) ir cefuroksimas (6 proc.). Gydymo trukmė varijavo nuo 7 iki 28 dienų, priklausomai nuo LL klinikinės išraiškos ir bendros paciento būklės, (p > 0,05).
