1 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija Medicinos fakultetas Kardiologijos klinika
Paulius Bučius
Dešiniojo skilvelio įtampos ir įtampos greičio matavimas pacientams, sergantiems ūminiu kairiojo skilvelio apatinės sienelės miokardo infarktu miokardo infarktu su ST segmento pakilimu
Baigiamasis magistro darbas
Medicinos studijų programa, valstybinis kodas 601A30002
Vadovas: prof. dr. Remigijus Ţaliūnas
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6 SĄVOKOS ... 7 ĮVADAS ... 8 DARBO TIKSLAS ... 9 DARBO UŽDAVINIAI ... 9 LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
Dešiniojo skilvelio anatomija ... 10
Dešiniojo skilvelio fiziologija ... 10
Dešiniojo skilvelio funkcijos vertinimas ... 11
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas ... 12
TYRIMO METODIKA ... 14
Tyrimo populiacija ... 14
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas ... 14
Tūrių analizė ... 14
Miokardo deformacijos rodiklių analizė ... 15
Statistinė analizė ... 15
REZULTATAI ... 16
Tūrių analizė ... 16
Funkcinių parametrų analizė ... 17
Įtampos ir įtampos greičio matavimų atkartojamumas ... 20
REZULTATŲ APTARIMAS ... 21
IŠVADOS ... 23
3
SANTRAUKA
Pauliaus Bučiaus magistro baigiamasis darbas “Dešiniojo skilvelio įtampos ir įtampos greičio matavimas pacientams, sergantiems ūminiu kairiojo skilvelio apatinės sienelės miokardo infarktu su ST segmento pakilimu” / mokslinis vadovas prof. dr. R. Ţaliūnas; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Kardiologijos klinika – Kaunas.
Pagrindinis šio tyrimo tikslas yra įvertinti DS laisvosios sienelės miokardo funkciją pacientams, sergantiems ūminiu kairiojo skilvelio (KS) apatinės sienelės miokardo infarktu su ST segmento pakilimu (MISSTP) naudojant miokardo kontūrų ţymėjimo metodą ŠMRT judesio vaizduose. Tyrime dalyvavo 37 tiriamieji (22 pacientai, sergantys ūminiu KS apatinės sienelės MISSTP ir 15 sveikų asmenų). DS laisvosios sienelės miokardo bendroji ir segmentinė įtampa bei įtampos greitis išmatuoti naudojant specialią TomTec 2D Cardiac Performance Analysis programinę įrangą. Statistinė analizė atlikta Microsoft Excel ir IBM SPSS programinio paketo 20 versija.
DS laisvosios sienelės išilginė bendroji miokardo įtampa (EllDS) ir bendrasis išilginis įtampos greitis (SRllDS) abiejose tiriamųjų grupėse buvo vienodas. DS laisvosios sienelės bendroji skersinė įtampa
(ErrDS) ir bendrasis skersinės įtampos greitis (SRrrDS) buvo reikšmingai maţesni MISSTP grupėje (23,3 ±
9,3 prieš 12,1 ± 8,66, p < 0,001 ir 1,53 ± 0,38 prieš 1,08 ± 0,32 p < 0,001 atitinkamai) lyginant su sveikais tiriamaisiais. Atlikus segmentinę DS laisvosios sienelės miokardo analizę nustatyta, jog MISSTP grupėje skersinė įtampa buvo reikšmingai maţesnė DS pamatiniame segmente (ErrDS_PAM, 26,7 ± 13,9 prieš 15,7 ± 10,4, p = 0,008), viduriniame segmente (ErrDS_VID, 20,1 ± 9,8 prieš 11,31 ± 9,6 p < 0,009) ir viršūniniame segmente (ErrDS_VIR, 23,1 ± 12,2 prieš 9,3 ± 11,3 p = 0,001), tuo tarpu skersinis įtampos
greitis buvo reikšmingai maţesnis pamatiniame (SRrrDS_PAM,1,51 ± 0,43 prieš 0,96 ± 0,43, p = 0,001) ir
viduriniame (SRrrDS_VID,1,36 ± 0,40 prieš 0,90 ± 0,31 p < 0,001) segmentuose.
Atliktas tyrimas leidţia teigti, kad ūminio KS apatinės sienelės MISSTP metu, skersinė DS laisvosios sienelės įtampa ir įtampos greitis sumaţėja, tuo tarpu išilginė DS laisvosios sienelės įtampa ţenkliau nepakinta.
Raktiniai ţodţiai: širdies magnetinio rezonanso tyrimas, ūminis miokardo infarktas su ST segmento pakilimu, miokardo deformacija, įtampa ir įtampos greitis.
4
SUMMARY
Paulius Bučius„ Master„s thesis „Evaluation of right ventricular transverse strain and strain rate in patients with acute inferior STEMI: a cardiac magnetic resonance feature tracking study“ / Scientific supervisor prof. R. Ţaliūnhas, MD, PhD; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Department of Cardiology. – Kaunas
Right ventricle (RV) dysfunction is associated with poor clinical outcomes and it„s early detection is of critical importance in daily clinical practice. Magnetic resonance imaging is a technique that is becoming widely used, which allows for detection of the global and regional myocardial function, myocardial edema, scar size, as well as measures of prognostic significance: myocardium at risk, myocardial salvage, and microvascular obstruction. With the development of myocardial feature tracking in 2009, came the era of precise deformation measurements in CMRI.
The aim of this study was to evaluate longitudinal and transverse strain and strain rate of RV free wall in patients with acute inferior ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) using cardiac magnetic resonance (CMR) feature tracking.A total of 37 subjects were included in this study and underwent CMR analysis. TomTec 2D Cardiac Performance Analysis software was used to asses the strain and strain rate of the subjects. Statistical analysis was performed using the IBM SPSS statistics 20 software.
The longitudinal strain of the free wall (EllDS) as well as longitudinal strain rate (SRllDS) were the same between the groups. Patients with acute inferior STEMI demonstrated lower mean RV free wall transverse strain (ErrDS, 23,3 ± 9,3 vs 12,1 ± 8.66, p=<0.001), and strain rate (SRrrDS, 1,53 ± 0,38 vs 1,08 ± 0,32 p=<0,001). We also performed the segmental analysis, which yielded the following results: Transverse strain was significantly lower in the basal (ErrDS_PAM, 26,7 ± 13,9 vs 15,7 ± 10,4, p=0,008), mid (ErrDS_VID, 20,1 ± 9,8 vs 11,31 ± 9,6 p<0,009) and apical (ErrDS_VIR 23,1 ± 12,2 prieš 9,3 ± 11,3 p=0,001) segments of RV free wall in STEMI population comparing with controls. Transverse strain rate
was lower in the basal (SRrrDS_PAM, 0,51 ± 0,43 prieš 0,96 ± 0,43, p=0,001) and mid (SRrrDS_VID, 1,36 ±
0,40 vs 0,90 ± 0,31 p=<0,001) segments in STEMI group.
This study demonstrates that transverse strain and strain rate of RV free wall are impaired in patients with acute inferior STEMI despite normal longitudinal RV systolic function.
Key words: Cardiac magnetic resonance (CMR), ST elevation myocardial infarciton (STEMI), strain, strain rate.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorius interesų konflikto neturėjo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Gauto Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimo tyrimui Nr. BE-2-15, leidimas suteiktas 2014-04-01.
6
SANTRUMPOS
DS – dešinysis skilvelisDSIF – dešiniojo skilvelio išstūmimo frakcija
DSSTi – dešiniojo skilvelio sistolinio tūrio indeksas
DSDTi – dešiniojo skilvelio diastolinio tūrio indeksas
EKG – elektrokardiograma
ET – plautinės arterijos išstūmimo laikas
FT – DS prisipildymo laikas
IVKL – izovoliumetrinės kontrakcijos laikas
IVRL – izovoliumetrinės relaksacijos laikas
KS – kairysis skilvelis
KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris
KSGDTi – kairiojo skilvelio galinio diastolinoi tūrio indeksas
KSGST – kairojo skilvelio galinis sistolinis tūris
KSGSTi – kairojo skilvelio galinio sistolinio tūrio indeksas
KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija
KSMMi – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas
KSSTi – Kairiojo skilvelio sistolino tūrio indeksas
MISSTP – miokardo infarktas su ST segmento pakilimu
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
PH – plautinė hipertenzija
7
SĄVOKOS
Miokardo įtampa – tai deformacijos matas, nurodantis procentinę pokyčio erdvėje išraišką, atsirandančią per širdies ciklą. Neigiama įtampa atspindi trumpėjimą, o teigiama – ilgėjimą.
Miokardo įtampos greitis – tai matas, nurodantis miokardo deformacijos greitį. Neigiamas įtampos greitis atspindi miokardo trumpėjimo greitį, o teigiamas – ilgėjimo greitį.
Miokardo kontūrų sekimas – miokardo deformacijos rodiklių (įtampos, įtampos greičio ir kt.) vertinimo metodas, naudojamas vertinant ŠMRT judesio vaizdus.
Taškelių ţymėjimas – echokardiografiniam tyrimui pritaikyta miokardo deformacijos rodiklių vertinimo metodika.
8
ĮVADAS
Dešinįjį skilvelį (DS) gali paţeisti įvairūs veiksniai: perkrova tūriu ar slėgiu, atsiradusi voţtuvinės širdies ligos metu, širdies raumens ligos ar hemodinamikos ypatumai, atsirandantys įgimtų širdies ydų metu. Nors pradinėse DS funkcijos tyrinėjimo stadijose buvo manoma, kad DS randinis paţeidimas nėra svarbus bendrajai hemodinamikai (1), jau 1974 metais Cohn ir kiti aprašė didelės apimties DS miokardo infarktą ir jo sukeliamus hemodinaminius pokyčius (2). Gausėjant tyrimų apie DS išeminę paţaidą tapo aišku, kad daţniausiai DS yra paţeidţiamas ūminio kairiojo skilvelio (KS) apatinės – uţpakalinės sienelių miokardo infarkto (MI) metu, kuomet įvyksta dešiniosios vainikinės arterijos (DVA) ar kairiosios vainikinės arterijos (KVA) gaubiančiosios šakos (GŠ) uţsikimšimas (3). DS disfunkcija yra svarbus prognozinis veiksnys, leidţiantis numatyti klinikinių simptomų atsiradimą pacientams, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu (4). Larose ir kiti pastebėjo, kad asmenims, persirgusiems ūminiu KS miokardo infarktu su ST segmento pakilimu (MISSTP), širdies magnetinio rezonanso tyrimo (ŠMRT) metu išmatuota DS išstūmio frakcija (DSIF) yra nepriklausomas prognozinis veiksnis, leidţiantis įvertinti šių pacientų išgyvenamumą (5). Remiantis šiais tyrimais tampa aišku, kad ankstyvas DS disfunkcijos nustatymas yra ypatingai reikšmingas šiems pacientams.
Įprastinėje klinikinėje praktikoje DS dydis ir funkcija yra vertinami echokardiografinio tyrimo metu. DS funkciją galima įvertinti M reţimu išmatuojant triburio voţtuvo ţiedo judesio amplitudę (6) (7) ar audinių Dopleriu išmatuojant triburio voţtuvo ţiedo judesio greitį (S‟). Taip pat galima nustatyti DS frakcinio ploto kitimą ar DS miokardo veiklos indeksą (8). DS funkciją galima vertinti ir netiesiogiai – išmatuojant apatinės tuščiosios venos diametrą (9) ar triburio voţtuvo nesandarumo regurgitacinės tėkmės greitį ir gradientą, kurie leidţia apskaičiuoti sistolinį spaudimą DS (8). Vis dėlto, lyginant su ŠMRT, matavimai gauti dviejų dimensijų echokardiografinio tyrimo metu yra nepakankamai tikslūs (10). Šiuo metu vis daţniau atliekami miokardo deformacijos (įtampos ir įtampos greičio) matavimai echokardiografiniu taškelių ţymėjimo (angl. speckle tracking) ar ŠMRT miokardo kontūrų sekimo (angl.
feature tracking) metodais. Šie tyrimo metodai leidţia nustatyti pradinius miokardo deformacijos
pokyčius, kurie yra nepastebimi įprastinio tyrimo metu (11).
Naudodami miokardo kontūrų sekimo metodą ŠMRT judesio vaizduose mes įvertinome DS laisvosios sienelės funkciją pacientams, sergantiems ūminiu KS apatinės sienelės MISSTP. Išmatuotus miokardo deformacijos rodiklius palyginome su matavimais, gautais ištyrus sveikus asmenis.
9
DARBO
TIKSLAS
Naudojant miokardo kontūrų sekimo metodą ŠMRT judesio vaizduose įvertinti DS laisvosios sienelės funkciją pacientams, sergantiems ūminiu KS apatinės sienelės MISSTP ir išmatuotus deformacijos rodiklius palyginti su rodikliais, gautais ištyrus sveikus tiriamuosius.
DARBO UŢDAVINIAI
1. ŠMRT metu įvertinti tiriamųjų (sergančiųjų MISSTP ir sveikų asmenų) KS ir DS tūrius ir juos palyginti.
2. Naudojant miokardo kontūrų sekimo metodą ŠMRT judesio vaizduose įvertinti DS laisvosios sienelės miokardo deformacijos parametrus (išilginę ir skersinę įtampą ir įtampos greitį) MISSTP ir kontrolinėje grupėse ir juos palyginti.
3. Įvertinti miokardo kontūrų sekimo metodo ŠMRT judesio vaizduose atkartojamumą tarp tyrėjų (angl. inter- observer reproducibility).
10
LITERATŪROS APŢVALGA
Dešiniojo skilvelio anatomija
Į dešinįjį prieširdį (DPr) atitekėjęs kraujas skilvelių diastolės metu patenka į DS, o iš jo sistolės metu pro plaučių arterijos voţtuvą yra išstumiamas į plaučių arteriją. DS miokardas yra sudarytas iš dviejų pagrindinių skaidulų sluoksnių: giliųjų (subendokardinių), kurios išsidėsto išilgai skilvelio ir yra atsakingos uţ išilginę (skilvelio pamato – viršūnės) DS kontrakciją bei paviršinių (subepikardinių), kurios išsidėsto ratu ir yra atsakingos uţ skersinę DS kontrakciją (laisvosios sienelės – tarpskilvelinės pertvaros) (12). Lyginant su KS miokardu, DS nėra trečiojo, spiralinių skaidulų, sluoksnio. Anatomiškai DS yra tiesiai uţ krūtinkaulio ir priešais KS. Normaliomis sąlygomis DS sistolinis tūris sutampa su KS sistoliniu tūriu. Jo masė yra lygi vos ⅙ KS masės, o spaudimas plaučių arterijose siekia 30 mmHg ir sudaro apie ¼ spaudimo sisteminėje kraujotakoje (13). Normalus DS laisvosios sienelės storis yra 3-4 mm, tuo tarpu KS – 6-11 mm (14). DS lengvai išstumia net ir didelį kraujo tūrį esant maţam pokrūviui, tačiau jo funkcija gali staigiai pablogėti pokrūviui padidėjus (15).
DS yra piramidės formos, pagal Goor ir Lillehei jame yra išskiriamos trys dalys: įtekamasis traktas, kūnas ir išstumiamasis traktas (16). Jis išsidėsto aplink KS ir trumposios ašies pjūviuose yra pusmėnulio formos. DS ir KS išstumiamieji traktai kryţiuojasi – DS išstumiamasis traktas yra arčiau krūtinkaulio ir aukščiau nei KS. Plaučių arterijos voţtuvas yra viršutinė DS išstumiamojo trakto riba. Triburis voţtuvas sudaro dešiniąją DS ribą, o DS viršūnė nusitęsia ţemiau KS viršūnės (17).
Dešiniojo skilvelio fiziologija
DS funkcijos cikle yra išskiriamos izovuliuminės kontrakcijos, išstūmimo, izovoliuminės relaksacijos, greitojo bei lėtojo prisipildymo ir prieširdţių kontrakcijos fazės (18). Izovoliuminės kontrakcijos fazės metu subepikardialiai esančios įtekamojo trakto skaidulos susitraukia radialiai, o išstūmimo fazėje didţiausias darbas tenka subendokardokardiniame sluoksnyje išsidėsčiusioms išilginėms skaiduloms. DPr prie normalios DS funkcijos prisideda trimis savo veiklos fazėmis: rezervuaro (uţsivėrus triburiam voţtuvui per apatinę ir viršutinę tuščiasias venas kraujas patenka į DPr ir yra kaupiamas), konduito (atsivėrus triburiam voţtuvui ir atsipalaiduojat DS sienelėms kraujas pasyviai
11 teka į DS) bei kontraktilinės (vėlyvoje diastolėje DPr miokardas susitraukia ir aktyviai išstumia kraują į DS).
Dėl smailaus kampo, esančio tarp DS įtekamojo ir ištekamojo traktų, didelę reikšmę turi DS miokardo susitraukimo sinchroniškumas – įtekamojo trakto miokardas susitraukia 20-25 ms anksčiau negu išstumiamojo, taip uţtikrindamas efektyvų kraujo tekėjimą šia sudėtingą formą turinčia širdies ertme (19). Dar viena DS kontrakcijai svarbi struktūra yra tarpskilvelinė pertvara. Hoffman ir kiti (20), tirdami tarpskilvelinės pertvaros įtaką DS kontrakcijai nustatė, kad normaliomis sąlygomis tarpskilvelinės pertvaros kontrakcija sudaro 24% bendrosios skilvelio kontrakcijos, tuo tarpu DS disfunkcijos metu ji padidėja iki 35%. Remiantis Lindqvist ir kitų (21) duomenimis, tarpskilvelinės pertvaros kontrakcija kinta nepriklausomai nuo to ar DS yra perkraunamas tūriu ar slėgiu. Ţenkliai padidėjus DS pokrūviui ir spaudimui DS atsiranda tarpskilvelinės pertvaros išsigaubimo į KS fenomenas ir KS sistolės metu įgyja “D” raidės formą (angl. D-shaped).
Dešiniojo skilvelio funkcijos vertinimas
Pirminėse tyrinėjimo fazėse DS neatrodė reikšmingas hemodinamikos uţtikrinimui. Maţa to, dėl sudėtingos struktūros tikslus bei atkartojamas DS ištyrimas yra daug sudėtingesnis negu KS. Vystantis technologijoms bei atsirandant vis naujiems tyrimo metodams, didėjo ir susidomėjimas DS. Širdies funkcijos įvertinimas atliekant ŠMRT yra plačiai išnagrinėtas ir šiuo metu šis tyrimas yra laikomas auksiniu standartu (22). Tačiau tyrimas yra brangus, negalimas pacientams, turintiems feromagnetinių implantų, tokių kaip kraujagyslių kabutės, insulino pompos, neurostimuliatoriai, su MRT aplinka nesuderinami širdies elektrostimuliatoriai ar kardioverteriai defibriliatoriai). Rečiau tyrimas negalimas dėl paciento klaustrofobijos. DS funkciją galima įvertinti atliekant vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija (angl. SPECT) (23), tačiau šio tyrimo metu yra naudojama jonizuojančioji spinduliuotė.
Kasdienėje praktikoje DS funkcija daţniausiai vertinama atliekant plačiai prieinamą bei nekenksmingą echokardiografinį tyrimą per krūtinės ląstą. Šiuo metodu išmatuoti tūriniai bei funkciniai parametrai gerai koreliuoja su klinikiniai duomenimis bei leidţia prognozuoti pacientų išgyvenamumą. Tačiau kaip ir kiti metodai echokardiografinis tyrimas turi trūkumų – sudėtinga DS struktūra reikalauja patyrusio tyrėjo.
12 Širdies magnetinio rezonanso tyrimas
ŠMRT yra visapusiškas ir išsamus tyrimo metodas, suteikiantis vertingos informacijos apie miokardo struktūrą bei funkciją, o tai ypatingai svarbu ne tik diagnozės nustatymui, bet ir diferencinei diagnostikai, gydymo efektyvumui bei prognozei įvertinti. ŠMRT šiuo metu yra pirmo pasirinkimo tyrimas daugeliui širdies matavimų. Dėl puikios skiriamosios gebos tyrimas yra ypatingai tikslus, jo metu detaliai atvaizduojamos endokardo ir epikardo ribos leidţia tiksliai įvertinti širdies ertmių dydţius bei tūrius, miokardo masę, tyrimas pasiţymi gera laiko skiriamaja geba. Dar vienas ŠMRT pranašumas yra tai, kad tyrimas gali būti labai tiksliai atkartojamas. ŠMRT metu naudojami įvairūs skenavimo reţimai, kurie yra pritaikomi atskiriems matavimams. Norint išmatuoti tūrinius parametrus būtinas nenutrūkstantis vaizdinimas viso širdies ciklo metu, o tai atliekama naudojant specialias judesio sekas, kurios yra sinchronizuojamos širdies veikla ir kvėpavimu.
ŠMRT yra saugus pacientams, kurie patyrė ūminį MI, o perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos metu implantuoti stentai nėra kontraindikacija tyrimui atlikti. Tyrimą atliekant T2 reţimu miokardo edemos, atsiradusios po ūminio miokardo infarkto, signalas yra stipresnis ir gali būti nustatomas praėjus net keletui savaičių po miokardo infarkto. Tyrimo metu galima tiksliai apskaičiuoti gyvybingo ir ţuvusio miokardo plotus, tai labai svarbu tiek klinikinėje praktikoje, tiek atliekant mokslinius tyrimus. ŠMRT pasiţymi didele skiriamąja geba bei kontrastiškumu tarp nepakitusio ir ţuvusio miokardo, todėl nekrozės zoną galima įvertinti labai tiksliai, ypač jeigu vertinama kartu su vėlyvuoju kontrastinės medţiagos kaupimu. Tyrimas labai vertingas diagnozuojant miokardo infarkto sukeltas komplikacijas, kaip antai perikarditą, perikardo tamponadą, širdies voţtuvų paţaidą, besiformuojančią aneurizmą, laisvosios skilvelio sienelės ar tarpskilvelinės pertvaros plyšimą. Lyginant echokardiografinį tyrimą ir širdies MRT nustatyta, kad tyrimų jautrumas nustatant trombus kairiajame skilvelyje siekė 23 proc. ir 88 proc., o specifiškumas – 96 proc. ir 99 proc. atitinkamai (24).
Miokardo įtampa apibūdinama kaip procentinė miokardo deformacijos per širdies ciklą išraiška, o įtampos greitis yra šios deformacijos greitis per laiko vienetą. Echokardiografinio taškelių ţymėjimo metodika remiasi viso ciklo metu sekamų miokardo taškelių judėjimo registravimu. Šio metodo tikslumas pirmiausiai buvo įrodytas atliekant KS deformacijos vertinimą, tačiau paskutiniu metu jis pritaikytas ir DS bei abiejų prieširdţių miokardo funkcijos analizei (25) (26). Didţiausi šio metodo pranašumai yra tie, kad jis nėra priklausomas nuo pjūvio kampo, taip pat galima atlikti ne tik bendrąją viso skilvelio
13 miokardo, bet ir atskirų jo segmentų analizę. Tiesa, šis metodo tikslumas priklauso nuo vaizdų kokybės ir tyrėjo patyrimo.
Šiuo metodu, priešingai nei taškelių ţymėjimu, yra sekami ne tam tikri miokardo taškeliai, o miokardo kontūrai (endokardo-miokardo bei perikardo-miokardo) (27). Tai suteikia du didelius pranašumus. Visų pirma, miokardo storis neriboja šio metodo tikslumo, todėl tiksliai ir atkartojamai galima įvertinti tiek DS, tiek prieširdţių deformacinius parametrus (28). Visų antra, ŠMRT judesio sekose yra didelis kontrastas tarp sekamų kontūrų, kas leidţia maksimaliai automatizuoti jų sekimo procesą bei sutaupyti laiko (29). Be to, išlieka ir kiti ŠMRT pranašumai prieš echokardiografją, pavyzdţiui, tiriant nutukusius pacientus išlaikoma gera vaizdų kokybė. Šis metodas jau buvo pritaikytas išemijos (30), gyvybingumo (31), kardiomiopatijų (32), plautinės hipertenzijos (33) ir dissinchronijos vertinimui (34).
Kontūrų sekimo metodika visų pirma buvo išbandyta ant gerai kontroliuotų, kompiuteriu sukurtų vaizdų. Šios simuliacijos rezultatai parodė, kad tiesioginių matavimų (įtampos, skersmens) tyrimo klaidos yra minimalios, o netiesioginių (įtampos greičio) šiek tiek didesnės dėl to, kad pastarasis yra išskaičiuojamas iš pirmojo. Taip pat nustatyta, kad tyrimui pakanka 25 kadrų per sekundę laikinę rezoliuciją turinčių vaizdų. Vėliau ŠMRT lygintas su anksčiau populiariu miokardo ţymėjimo (angl. Myocardial tagging) metodu, kur nustatyta puiki koreliacija tarp šių metodų. Atlikta daug tyrimų, kuriuose įrodyta, kad kontūrų sekimas yra tikslus ir atkartojamas metodas tiek vaikų, tiek suaugusiųjų populiacijose (29).
Yra įrodymų, kad deformacijos parametrų nustatymas bus panaudojamas ne tik echokardiografijos ir ŠMR tyrimuose. Buss ir kiti pademonstravo galimybę šį tyrimą panaudoti ir širdies kompiuterinės tomografijos vaizdų analizei (32). Tee ir kiti širdies kompiuterinės tomografijos metodu tirdami kiaulių širdies deformacijos parametrus nustatė, kad šis leidţia diferencijuoti kardiomiopatijos paţeistas ir normalias širdis (35). Šis metodas leistų įvertinti deformacijos parametrus pacientams, turintiems blogą echokardiografinį langą bei kontraindikacijų ŠMRT.
Nors taškelių ţymėjimo metodika jau galima vertinti 3D deformacinius parametrus, kontūrų sekimas išlieka apribotas 2D vaizdų. Tačiau atliekami eksperimentiniai tyrimai leidţia tikėtis, kad per artimiausius metus bus išvystytas ir automatizuotas 3D kontūrų sekimo metodas (36). Šios technologinės naujovės praskintų kelią kontūrų sekimo panaudojimui kasdienėje medicininėje praktikoje.
14
TYRIMO METODIKA
Tyrimo populiacija
Į tyrimą atrinkta 30 pacientų, sergančių pirmuoju ūminiu KS apatinės sienelės MISSTP, kurie gydyti LSMU ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje. Visiems pacientams atlikta pirminė perkutaninė vainikinių arterijų intervencija. Į tyrimą neįtraukti pacientai, sergantys pakartotiniu MI, taip pat pacientai, kuriems praeityje buvo atlikta vainikinių arterijų jungčių operacija bei asmenys, turintys kontraindikacijų ŠMRT ar nesutinkantys dalyvauti tyrime. Visiems tiriamiesiems ŠMRT buvo atliktas ūminiu MI laikotarpiu. Pacientai, kuriems atlikus ŠMRT tyrimą nustatytas vėlyvas gadolinio susikaupimas DS miokarde iš tolesnės duomenų analizės buvo pašalinti. Galutinei duomenų analizei buvo atrinkti 22 pacientais, sergantys ūminiu KS apatinės sienelės MISSTP. Kontrolinę grupę sudarė pagal amţių ir lytį atrinkti sveiki asmenys.
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas
ŠMRT buvo atliktas 1,5 Teslos galingumo magnetinio rezonanso tomografu (Siemens Magnetom Area) naudojant 18 kanalų krūtininę signalų registravimo ritę. Tyrimas atliktas tiriamiesiems gulint ant nugaros. ŠMRT protokolą sudarė retrospektyviai su EKG sinchronizuota judesio vaizdų seka su trumpais kvėpavimo sulaikymo epizodais. Judesio vaizdai buvo gauti trijose KS ilgosios ašies plokštumose (dviejų, trijų ir keturių ertmių). Trumposios ašies vaizdų rinkinį sudarė 10-12 pjūvių, kurių storis siekė 8 mm su 2 mm atstumu tarp pjūvių. Vieno širdies ciklo metu buvo gauti 25 vaizdai.
Tūrių analizė
Tūrių analizė buvo atlikta naudojant gamintojo pateiktą programinį paketą (Syngo.via Siemens AG Healthcare). Trumposios ašies vaizduose nustatyti epikardo ir endokardo kontūrai vėliau buvo pakoreguoti, siekiant uţtikrinti teisingą ribų nustatymą. Papiliariniai raumenys nebuvo išskirti ir buvo laikomi tūrio dalimi. KS galinis sistolinis tūris, galinis diastolinis tūris, sistolinis tūris bei KS miokardo masė buvo išmatuoti ir normalizuoti pagal kūno paviršiaus plotą (ml/m2). Taip pat buvo išmatuoti DS
15 galinis diastolinis tūris, galinis sistolinis tūris bei DS sistolinis tūris. Apskaičiuotos KS bei DS išstūmio frakcijos (KSIF ir DSIF).
Miokardo deformacijos rodiklių analizė
DS miokardo deformacijos rodiklių analizė buvo atlikta naudojant miokardo kontūrų sekimo metodą naudojant specialiąją programinę įrangą (TomTec Imaging Systems, 2D CPA MR, Cardiac Performance Analysis). Du patyrę tyrėjai ilgosios ašies keturių ertmių vaizde rankiniu būdų paţymėjo DS endokardo kontūrus. Atlikus ţymėjimą buvo pritaikytas automatinis programos algoritmas, kuris atlikti miokardo kontūrų sekimą viso širdies ciklo metu. Pastebėjus netikslumų tyrėjai iš naujo paţymėjo endokardo kontūrus ir pakartojo sekimo algoritmą. DS įtampa ir įtampos greitis buvo matuojami pagal anksčiau atliktų studijų metodiką (37). Abiejų tyrėjų duomenys buvo suvidurkinti, o galutinis rezultatas naudotas statistinei analizei.
DS miokardo deformacija buvo vertinama atskiruose 6 segmentuose (3 laisvosios sienelėss bei 3 tarpskilvelinės pertvaros): pamatinį, vidurinį ir viršūninį (38). Taip pat, apskaičiuojant bendrą laisvosios sienos bei bendrą pertvaros įtampą ir įtampos greitį, buvo išvestas trijų atitinkamų segmentų vidurkis ir duomenys naudoti atliekant statistinę analizę.
Statistinė analizė
Norėdami patikrinti hipotezę, kad tūriniai bei deformaciniai parametrai tarp abiejų grupių yra vienodi, naudojome nepriklausomų imčių t-testą. Visų pirma, atlikome duomenų pasiskirstymo analizę ir nustatėme, kad duomenų pasiskirstymas pakankamai normalus t-testo naudojimui (t.y. skew < 2 ir kurtosis < 9). Naudodami Levene F-test nustatėme variacijos homogeniškumą ir jo įrodėme, kad duomenys tinkami nepriklausomų imčių t-testo naudojimui. P reikšmės <0,05 buvo laikomos statistiškai reikšmingomis.
16 Atkartojamumas tarp tyrėjų buvo matuojamas tarpklasiniu koreliacijos koeficientu (ICC). ICC reikšmės virš 0,75 buvo laikomos kaip puiki koreliacija, 0,75-0,4 gera, o <0,4 bloga koreliacija.
REZULTATAI
Viso atrinkti 22 miokardo infarkto su ST segmento pakilimu (MISSTP) pacientai (17 vyrų, 5 moterys, 171 ± 7.6 centimetrų ūgio, 60.18 ± 11.2 metų amţiaus, 85.31 ± 18.01 kg svorio). Kontrolinei grupei tiriamieji buvo atrinkti pagal amţių ir lytį. Visa atrinktų pacientų ir kontrolinės grupės tiriamųjų charakteristika pateikiama pirmoje lentelėje.
Lentelė 1. Tiriamųjų charakteristika
Kontrolė MISSTP
Skaičius (N) 15 22
Lyčių pasiskirstymas (vyrų dalis) 8/15 17/22
Amţius metais (vidurkis + SN) 61.46 ± 8.12 60.18 ± 11.2
KMI (Kg/m2) 29.35 ± 4.43 28.99 ± 5.38
Ūgis (cm) 165.9 ± 9.01 171 ± 7.6
Svoris (kg) 80.9 ± 14.25 85.31 ± 18.01
KMI – kūno masės indeksas; MISSTP – miokardo infarktas su ST segmento pakilimu.
Tūrių analizė
Iš viso 37 pacientai atitiko aukščiau aprašytus įtraukimo į tyrimą rezultatus – 15 sveikų pacientų sudarė kontrolės grupę ir 22 pacientai buvo įtraukti į tiriamųjų, persirgusių KS apatinės sienelės MISSTP, grupę. Nepaisant to, kad į tyrimą įtraukti pacientai tik su išlikusia normalia DSIF, kontrolinėje grupėje (62,97 ± 6,99) ji buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei MISSTP grupėje (57,78 ± 7,18); p=<0,036.
17 Tiriant indeksuotus DS tūrius, buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp DSGSTi. Kontrolinės grupės (23,51 ± 5,44) jis buvo maţesnis negu MISSTP pacientų (29,67 ± 9,67); p=<0,032. Tarp DSGDTi bei DSSTi skirtumų nestebėta.
Kaip ir buvo galima tikėtis, tarp grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi KSIF (63,28 ± 4,17% prieš 50,72 ± 6,71% MISSTP grupėje, p=<0,001), kairiojo skilvelio galinio diastolinio tūrio indeksas (69,08 ± 23,45 prieš 88,81 ± 16,54, p=<0,001), kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio indeksas (25,34 ± 5,15 prieš 44,17 ± 10,50, p=<0,001) bei kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas (46,44 ± 8,64 prieš 67,87 ± 16,00, p=<0,001). Nepaisant šių skirtumų, kairiojo skilvelio sistolino tūrio indeksas tarp grupių išliko nepakitęs. Visi tūrių analizės duomenys pateikiami pirmoje lentelėje.
Lentelė 2. Tūrių analizė
Kontrolinės grupės (N = 15) MISSTP pacientų (N = 24) Nepriklausomų imčių T testo P reikšmė KSIF (%) 63,28 ± 4,17 50,72 ± 6,71 <0,001 KSGDTi (ml/m2) 69,08 ± 23,45 88,81 ± 16,54 <0,001 KSGSTi (ml/m2) 25,34 ± 5,15 44,17 ± 10,50 <0,001 KSSTi (ml/m2) 43,74 ± 8,01 44,97 ± 10,35 0,700 KSMMi (g/m2) 46,44 ± 8,64 67,87 ± 16,00 <0,001 DSIF (%) 62,97 ± 6,99 57,78 ± 7,18 0,036 DSGDTi (ml/m2) 63,77 ± 10,42 68,97 ± 16,45 0,288 DSGSTi (ml/m2) 23,51 ± 5,44 29,67 ± 9,67 0,032 DSSTi (ml/m2) 40,26 ± 8,12 39,3 ± 8,79 0,739
DSIF – dešiniojo skilvelio išstūmimo frakcija; DSSTi – dešiniojo skilvelio sistolinio tūrio indeksas; DSDTi – dešiniojo skilvelio diastolinio tūrio indeksas; KSGDTi – kairiojo skilvelio galinio diastolinio tūrio indeksas; KSGSTi – kairojo skilvelio galinio sistolinio tūrio indeksas; KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija; KSMMi – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas; KSSTi – Kairiojo skilvelio sistolino tūrio indeksas.
Funkcinių parametrų analizė
Atlikus funkcinių parametrų analizę išilginėje plokštumoje, buvo nustatyta, kad statistiškai
18 0,87 ± 0,21 prieš 1,25 ± 0,49, p=0,008). Tarp kitų segmentų bei bendros DS laisvos sienelės ir pertvaros įtampos ir įtampos kitimo greičio rezultatų reikšmingo pokyčio nustatyta nebuvo.
Lentelė 3. DS išilginės įtampos matavimų rezultatai
Ell (vidurkis +/- SN)
Segmentas Kontrolinės grupės
(N = 15) STEMI pacientų (N = 24) Nepriklausomų imčių T testo P reikšmė EllDS_PAM - 11,3 ± 5,0 - 15,4 ± 8,8 0,105 EllDS_VID - 20,3 ± 9,6 - 16,6 ± 7,2 0,179 EllDS_VIR - 18,3 ± 8,1 - 20,0 ± 9,7 0,570 EllTS_PAM - 28,2 ± 14,5 - 25,0 ± 12,3 0,458 EllTS_VID - 26,6 ± 9,1 - 19,7 ± 11,8 0,062 EllTS_VIR - 37,0 ± 11,2 - 33,7 ±10,6 0,358 EllDS - 16,7 ± 4,3 - 17,3 ± 4,2 0,620 EllTS - 30,6 ± 6,7 - 26,1 ± 7,6 0,064
EllDS_PAM – DSLS pamatinio segmento išilginė įtampa, EllDS_VID – DSLS vidurinio segmento išilginė įtampa, EllDS_VIR – DSLS
viršūninio segmento išilginė įtampa, EllTS_PAM – DS tarpskilvelinės pertvaros pamatinio segmento išilginė įtampa, EllTS_VID –
DS tarpskilvelinės pertvaros vidurinio segmento išilginė įtampa, EllTS_VIR – DS tarpskilvelinės pertvaros viršūninio segmento
išilginė įtampa, EllDS – DSLS įtampos vidurkis, EllTS – DS tarpskilvelinės pertvaros įtampos vidurkis.
Tiriant skersinėje plokštumoje rezultatai išsidėstė pagal tai, kuri sienelė – laisvoji ar pertvaros buvo tiriama. Lyginant DS pertvaros segmentus bei bendrą DS pertvaros įtampą ir įtampos greitį tarp grupių reikšmingų skirtumų nestebėta. Tuo tarpu laisvojoje DS sienelėje stebėti reikšmingi skirtumai tiek tarp įtampos, tiek ir tarp įtampos kitimo greičio parametrų grupėse. Tarp skersinės įtampos greičio baziniame laisvosios sienelės segmente (1,51 ± 0,43 prieš 0,96 ± 0,43, p=0,001), viduriniame laisvosios sienelės segmente (1,36 ± 0,40 prieš 0,90 ± 0,31 p=<0,001), bei bendro DS laisvosios sienelės (1,53 ± 0,38 prieš 1,08 ± 0,32 p=<0,001) nustatyti reikšmingi pokyčiai. Atitinkami rezultatai gauti ir tiriant DS laisvosios sienelės įtampą: laisvosios sienelės baziniame segmente (26,7 ± 13,9 prieš 15,7 ± 10,4, p=0,008), viduriniame segmente (20,1 ± 9,8 prieš 11,31 ± 9,6 p<0,009), viršūniniame segmente (23,1 ± 12,2 prieš 9,3 ± 11,3 p=0,001) ir bendrojoje DS laisvosios sienelės įtampoje (23,3 ± 9,3 prieš 12,1 ± 8,66, p=<0,001). Visi funkcinių duomenų analizės duomenys pateikiami lentelėse 3, 4, 5, 6.
19
Lentelė 4. DS išilginės įtampos greičio matavimų rezultatai
SRll (vidurkis +/- SN)
Segmentas Kontrolinės grupės
(N = 15) STEMI pacientų (N = 24) Nepriklausomų imčių T testo P reikšmė SRllDS_PAM - 0,87 ± 0,21 - 1,25 ± 0,49 0,008 SRllDS_VID - 1,27 ± 0,63 - 1,18 ± 0,45 0,571 SRllDS_VIR - 2,38 ± 1,12 - 2,13 ± 0,61 0,358 SRllTS_PAM - 1,99 ± 0,92 - 2,02 ± 1,59 0,946 SRllTS_VID - 1,74 ± 0,55 - 1,55 ± 0,71 0,373 SRllTS_VIR - 2,38 ± 1,12 - 2,12 ± 0,60 0,358 SRllTS - 1,13 ± 0,27 - 1,27 ± 0,37 0,225 SRllDS - 2,07 ± 0,61 - 1,89 ± 0,53 0,468
SRllDS_PAM – DSLS pamatinio segmento išilginės įtampos greitis, SRllDS_VID – DSLS vidurinio segmento išilginės įtampos
greitis, SRllDS_VIR – DSLS viršūninio segmento išilginės įtampos greitis, SRllTS_PAM – DS tarpskilvelinės pertvaros pamatinio
segmento išilginės įtampos greitis, SRllTS_VID – DS tarpskilvelinės pertvaros vidurinio segmento išilginės įtampos greitis,
SRllTS_VIR – DS tarpskilvelinės pertvaros viršūninio segmento išilginės įtampos greitis, SRllDS – DSLS išilginės įtampos greičio
vidurkis, SRllTS – DS tarpskilvelinės pertvaros išilginės įtampos greičio vidurkis.
Lentelė 5. DS skersinės įtampos matavimų rezultatai
Err (vidurkis +/- SN)
Segmentas Kontrolinės grupės
(N = 15) STEMI pacientų (N = 24) Nepriklausomų imčių T testo P reikšmė ErrDS_PAM 26,7 ± 13,9 15,7 ± 10,4 0,008 ErrDS_VID 20,1 ± 9,8 11,31 ± 9,6 0,009 ErrDS_VIR 23,1 ± 12,2 9,3 ± 11,3 0,001 ErrTS_PAM 37,0 ± 29,9 26,2 ± 41,3 0,385 ErrTS_VID 34,5 ± 21,5 24,0 ± 15,3 0,086 ErrTS_VIR 41,6 ± 39,7 23,4 ± 19,0 0,062 ErrDS 23,3 ± 9,3 12,1 ± 8,66 <0,001 ErrTS 37,7 ± 21,8 24,5 ± 19,1 0,056
ErrDS_PAM – DSLS pamatinio segmento skersinė įtampa, ErrDS_VID – DSLS vidurinio segmento i skersinė įtampa, ErrDS_VIR –
DSLS viršūninio segmento skersinė įtampa, ErrTS_PAM – DS tarpskilvelinės pertvaros pamatinio segmento skersinė įtampa,
ErrTS_VID – DS tarpskilvelinės pertvaros vidurinio segmento skersinė įtampa, ErrTS_VIR – DS tarpskilvelinės pertvaros viršūninio
segmento skersinė įtampa, ErrDS – DSLS skersinės įtampos vidurkis, ErrTS – DS tarpskilvelinės pertvaros skersinės įtampos
20
Lentelė 6. DS skersinės įtampos greičio matavimo rezultatai
SRrr (vidurkis +/- SN)
Segmentas Kontrolinės grupės
(N = 15) STEMI pacientų (N = 24) Nepriklausomų imčių T testo P reikšmė SRrrDS_PAM 1,51 ± 0,43 0,96 ± 0,43 0,001 SRrrDS_VID 1,36 ± 0,40 0,90 ± 0,31 <0,001 SRrrDS_VIR 1,72 ± 0,87 1,37 ± 0,43 0,111 SRrrTS_PAM 1,97 ± 0,93 1,49 ± 0,56 0,055 SRrrTS_VID 1,87 ± 0,86 1,62 ± 0,62 0,317 SRrrTS_VIR 2,1 ± 0,95 1,8 ± 0,68 0,280 SRrrDS 1,53 ± 0,38 1,08 ± 0,32 <0,001 SRrrTS 1,97 ± 0,79 1,64 ± 0,51 0,117
SRrrDS_PAM – DSLS pamatinio segmento skersinės įtampos greitis, SRrrDS_VID – DSLS vidurinio segmento skersinės įtampos
greitis, SRrrDS_VIR – DSLS viršūninio segmento skersinės įtampos greitis, SRrrTS_PAM – DS tarpskilvelinės pertvaros pamatinio
segmento skersinės įtampos greitis, SRrrTS_VID – DS tarpskilvelinės pertvaros vidurinio segmento skersinės įtampos greitis,
SRrrTS_VIR – DS tarpskilvelinės pertvaros viršūninio segmento skersinės įtampos greitis, SRrrDS – DSLS skersinės įtampos
greičio vidurkis, SRrrTS – DS tarpskilvelinės pertvaros skersinės įtampos greičio vidurkis.
Įtampos ir įtampos greičio matavimų atkartojamumas
Tiriant išilginę įtampą sutikimas tarp tyrėjų pagal ICC buvo puikus – r = 0,866, p = <0,001, išilginės įtampos greitį buvo geras – 0,493, p = 0,002. Tiriant skersinėje plokštumoje: įtampos greičio ICC buvo geras – r = 0,598, p = <0,001, o įtampos – geras r = 0,556, p = 0,003.
21
REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo tyrimu buvo vertinta DS funkcija pacientams, sergantiems ūminiu KS apatinės sienelės MISSTP. Svarbiausias rezultatas buvo DS bendrosios ir regioninės skersinės miokardo įtampos ir įtampos greičio sumaţėjimas pacientų grupėje. Taip pat buvo pademonstruota, kad net ir išliekant normaliai DSIF, palyginime su kontroline grupe, ji buvo statistiškai reikšmingai sumaţėjusi. DS funkcijos pablogėjimas KS paţaidos fone gali atsirasti dėl keleto mechanizmų: spaudimo pokyčių plautinėje arterijoje (PA) tarpskilvelinės pertvaros paţaidos (bendrosios abiejų skilvelių skaidulos) bei išeminio paties DS paţeidimo. Kadangi pokyčiai stebimi DS laisvojoje sienelėje, o ne pertvaroje, galime daryti išvadą, kad pakitimai atsirado ne dėl pastarosios paţaidos.
Rushmer ir kiti dar 1976 metais pastebėjo skersinio DS laisvosios sienelės kontrakcijos svarbą kraujo išstūmimui (39). Tyrėjai pastebėjo, jog nors judesiai išilgine kryptimi yra daug lengviau išmatuojami, tačiau jų įtaka kraujo išvarymui yra maţesnė. Dėl sudėtingesnio įvertinimo klinikiniame darbe nėra atlikta daug tyrimų, vertinančių šio DS laisvosios sienelės kontrakcijos įtaką bendrajai DS funkcijai, o atliktuose tyrimuose daţniausiai vertinta DS paţaida dėl išsivysčiusios plautinės hipertenzijos (PH), o ne išeminio paţeidimo. Be to, daugumoje tyrimų vertinta bendroji DS skersinė funkcija, įskaičiuojant ir pertvaros susitraukimą (vertinant atstumą tarp pertvaros ir laisvosios sienelės sistolėje ir diastolėje). Yra ţinoma, kad trinkant DS funkcijai, tarpskilvelinė pertvara vis labiau prisideda prie jo funkcijos išsaugojimo, taip kompensuodama skersinio judėjimo sumaţėjimą (21). Tuo tarpu sergančiųjų PH tarpe (padidėjus spaudimui DS) atsiranda pertvaros nuspaudimo link KS fenomenas, o tai galėtų keisti gautus rezultatus.
Kind ir kiti, lygindami PH sergančiuosius su kontroline grupe, pademonstravo, kad skersinio DS judėjimo praradimas geriau koreliavo su DSIF, negu paţaida ilgojoje ašyje (40). Tuo tarpu Pica ir kiti tirdami pacientus, sergančius PH, nustatė, kad ilgosios ašies disfunkcija geriau atspindėjo bendrąją širdies funkciją, o skersinės plokštumos disfunkcija – didelį spaudimų gradientą PA (41). Abu autoriai taip pat nurodė, kad pacientų grupėse DS ekscentriškumo indeksas buvo padidėjęs, kas byloja apie tarpskilvelinės pertvaros paradoksinį judėjimą link KS. Mūsų atliktame tyrime tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupių nebuvo uţfiksuota pertvaros judėjimo skirtumų, todėl negalime definityviai teigti, kad šiame tyrime rasta DS funkcijos paţaida atsirado dėl padidėjusio DS pokrūvio.
22 Kalbant apie išeminę paţaidą reikia prisiminti miokardo skaidulų išsidėstymą DS. Esant išeminei paţaidai, visų pirma paţeidţiamas subendokardinis sluoksnis. DS subendokardinį sluosnį sudaro miokardo skaidulos, atsakingos uţ išilginę kontrakciją. Gautuose rezultatuose neradome išilginio judėjimo skirtumų tarp tiriamųjų, todėl išeminės rando nesukeliančios DS paţaidos tikimybė yra maţa.
Ţvelgiant į tai, kad atsiradus DS laisvosios sienelės funkcijos sutrikimui, tarpskilvelinės pertvaros judėjimas kompensuoja laisvosios sienelės skersinės kontrakcijos sutrikimą, galime teigti, kad izoliuotas laisvosios sienelės judesio matavimas (neįtraukiant pertvaros judėjimo) tiksliau atspindi būtent ankstyvą DS paţaidą, kuomet kompensaciniai mechanizmai dar nėra išsivystę. Mes taip pat pademonstravome, kad tyrimo metodika yra patikima ir atkartojama. Todėl tikime, kad šio tyrimo metu rasti pokyčiai yra ypač ankstyvos DS paţaidos įrodymas bei manome, kad šis tyrimo metodas ateityje galėtų tapti standartu, vertinant DS laisvosios sienelės judėjimo pokyčius. Reikėtų atlikti papildomus tyrimus norint išsiaiškinti aptiktos paţaidos mechanizmą.
23
IŠVADOS
1. ŠMRT miokardų kontūrų sekimo metodu tirdami pacientus su KS apatinės sienelės MISSTP ir lygindami rezultatus su kontroline grupe nustatėme įtampos ir įtampos greičio pokyčius DSLS judėjime skersinėje plokštumoje ErrDS (p=<0,001) bei SRrrDS (p=<0,001).
2. ŠMRT tyrimo judesio sekose ištyrėme tūrinius KS bei DS parametrus bei nustatėme reikšmingus skirtumus tarp: KSIF (p=<0,001), KSGDTi (p=<0,001), KSGSTi (p=<0,001) bei KSMMi (p=<0,001) bei DSIF (p=<0,036).
3. ŠMRT miokardo kontūrų sekimo metodu ištyrėme DS deformacinius parametrus ir radom pokyčius tarp skersinės įtampos greičio baziniame laisvosios sienelės segmente (p=0.001), viduriniame laisvosios sienelės segmente (p=<0,001), bei bendro DS laisvosios sienelės p=<0,001) įtampos greičio. Atitinkami rezultatai gauti ir tiriant DS laisvosios sienelės įtampą: laisvosios sienelės baziniame segmente (p=0,008), viduriniame segmente (p<0,009), viršūniniame segmente (p=0,001) ir bendrojoje DS laisvosos sienelės įtampoje (p=<0,001). 4. Įvertinus tyrimo atkartojamumą tarp dviejų tyrėjo, paaiškėjo, kad tyrimas atkartojamas puikiai
arba gerai – išilginės įtampos ICC buvo puikus (p=<0.001), išilginės įtampos greičio buvo geras (p=0.002), skersinės įtampos greičio ir įtampos greičio ICC buvo geras (atitinkamai p=<0.001 ir p=0.003).
24 LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Starr W, Jeffers J, Meade R. The Absence of conspicuous increments of venous pressure after severe damage to the right ventricle of the dog, with a discussion of the relation between clinical congestive failure and heart disease. Am Heart J. 1943;: p. 291-301.
2. Cohn J, Guiha N, Broder M, Limas C. Right ventricular infarction: clinical and hemodynamic features. 1974; 28(33).
3. Isner J, Roberts W. Right ventricular infarction complicating left ventricular infarction secondary to coronary heart disease: frequency, location, associated findings and significance from analysis of 236 necropsy patients with acute or healed myocardial infarction. 1978; 31;42(6)(885-94.).
4. Baker B, Wilen J, Boyd M. Relation of right ventricular ejection fraction to excercise capacity of patients with chronic left ventricular failure. 1984; 54(596-9).
5. Larose E, Ganz P, Reynolds H, Dorbala S, DiCarli M, Brown K, et al. 7 Right ventricular dysfunction assessed by cardiovacular magnetic resonance imaging predicts poor prognosis late after myocardial infarction. 2007; 49(855–862).
6. Ghio S, Gavazzi A, Campana C, Inserra C, Klersy C, Sebastiani R. Independent and additive prognostic value of right ventricular systolic: J Am Coll Cardiol; 2001.
7. Lindqvist P, Henein M, Kazzam E. Right ventricular outflow tract fractional shortening: an applicable measure of right ventricular systolic. 2003; 29–35.
8. Lang R, Badano L, Mor-Avi V, Afilalo J. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. 2015; Jan;28(1):1-39.e14. doi:
10.1016/j.echo.2014.10.003.
9. Nath J, Vacek J, Heidenreich P. A dilated inferior vena cava is a marker. 2006; 151(730-5).
25 resonance imaging for assessment of right ventricular function in children. 1995; ;76:589–94.
11. Smith B, Grapsa J, Dawson D. Three dimensional speckle tracking of the right ventricle: a method for quantifying global right ventricular systolic dysfunction in patients with pulmonary hypertension. 2011; 12(2).
12. Haddad F, Hunt S, Rosenthal D, Murphy D. Right ventricular function in cardiovascular disease, part I: Anatomy, physiology, aging, and functional assessment of the right ventricle. 2008; 117(11):1436-48.
13. Dell'Italia L, Santamore W. Can indices of left ventricular function be applied to the right ventricle? 1998 Jan-Feb; 40(4)(309-24.).
14. Ostenfeld E, Flachskampf F. Assessment of right ventricular volumes and ejection fraction by echocardiography: from geometric approximations to realistic shapes. Echo Research and Practice. 2015;(2(1):R1-R11).
15. Gerges C, Skoro-Sajer N, Lang I. Right ventricle in acute and chronic pulmonary embolism. 2014; 4(3):378-86. doi: 10.1086/676748.
16. Goor D, Lillehei C. Congenital Malformations of the Heart, 1st ed New York: Grune and Stratton; 1975.
17. Henein M, Zhao Y, Nicholl R, Sun L, Khir A, Franklin K. The human heart: Application of the golden ratio and angle. 2011; 150.
18. Buckberg G, Hoffman J, Mahajan A, Saleh S, Coghlan C. Cardiac mechanics revisited: the relationship of cardiac architecture to ventricular function. 2008; 118(2571-87.).
19. Geva T, Powell A, Crawford E, Chung T, Colan S. Evaluation of regional differences in right ventricular systolic function by acoustic quantification echocardiography and cine magnetic resonance imaging. 1998; Jul 28;98(4):339-45.
20. Hoffman D, Sisto D, Frater R, Nikolic S. Left-to-right ventricular interaction with a noncontracting right ventricle. 1994; Jun;107(6):1496-502.
26 21. Lindqvist P, Calcutteea P, Henein. Echocardiography in the assessment of right heart function. 2008;
2008 Mar;9(2):225-34.
22. Catalano O, Antonaci S, Opasich. Intra-observer and interobserver reproducibility of right ventricle volumes, function and mass by cardiac magnetic resonance. 2007 Oct; 8(10)(807-14.).
23. Clements I, Akerem S, Chen H, Mullan M. Measurement of left and right ventricular volumes with tomographic equilibrium radionuclide angiocardiography and cardiac MRI. 2012 May; 33(5)(481-5.).
24. Wright J, Bogaert J. Role of cardiac magnetic resonance imaging in ischaemic heart disease. Internal Medicine Journal. 2009; 39(563-573).
25. Fukuda Y, Tanaka H, Ryo-Koriyama K, Motoj Y, Sano H, Shimoura H. Comprehensive Functional Assessment of Right-Sided Heart Using Speckle Tracking Strain for Patients with Pulmonary Hypertension. 2016.
26. Rice J, Stream A, Fox D, Geraci M. Speckle Tracking Echocardiography to Evaluate for Pulmonary Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016; Feb 1:1-6.
27. Hor K, Baumann R, Pedrizzetti G, Tonti G, Gottliebson W. Magnetic resonance derived myocardial strain assessment using feature tracking. J vis Exp. 2011; 48e(2356).
28. Hor K, Gottliebson W, Carson C, Wash E, Cnota J, Fleck R. Comparison of magnetic resonance feature tracking for strain calculation with harmonic phase imaging analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2010; 3(144-151).
29. Schuster A, Hor k, Kowallick J, Beerbaum P, Kutty S. Cardiovascular Magnetic Resonance Myocardial Feature Tracking: Concepts and Clinical Applications. Circulation Cardiovascular Imaging. 2016 March; 9.
30. Schneeweis C, Qiu J, Schnackenburg B, Berger A, Kelle S, Fleck E. Value of additional strain analysis with feature tracking in dobutamine stress cardiovascular magnetic resonance for detecting coronary artery disease. J Cardiovasc Magn Reson. 2014; 16(72).
27 for quantitative viability assessment in ischemic cardiomyopathy. Int J Card. 2013; 166(413-420).
32. Buss S, Breuninger K, Lehrke S, Voss A, Galuschky C, Lossnitzer F, et al. Assessment of myocardial deformation with cardiac magnetic resonance strain imaging improves risk stratification in patients with dilated cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015; 16(307-315).
33. Ohyama Y, Ambale-Venkatesh B, Chamera E. Comparison of strain measurement from
multimodality tissue tracking with strain-encoding MRI and harmonic phase MRI in pulmonary hypertension. Int J Cardiol. 2015; 182(342-348).
34. Onishi T, Saha S, Ludwig D, Onishi T, Marek J, Cavalcante J. Feature tracking measurement of dyssynchrony from cardiovascular magnetic resonancecine acquisitions: comparison with echocardiographic speckle tracking. J Cardiovasc Magn Reson. 2013; 15(95).
35. Tee M, Won S, Raman F, Yi C, Vigneault D, Davies-Venn C. Regional strain analysis with multidetector CT in a swine cardiomyopathy model: relationship to cardiac MR tagging and myocardial fibrosis. Radiology. 2015; 277(88-94).
36. Mansi T, Peyrat JM, Sermesant M, Delingette H, Blanc J, Boudjemline Y, et al. Physically-constrained diffeomorphic demons for the estimation of 3D myocardium strain from cine-MRI. Functional Imaging and Modeling of the Heart. 2009; 5528(201-210).
37. Davis M, Vigneault B, Cynthia A, James P. Right ventricular strain by MR quantitatively identifies regional dysfunction in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. 2015; 43(5).
38. Morton G, Schuster A, Jogiya R, Kutty S, Beerbaum P, Nagel E. Inter-study reproducibility of cardiovascular magnetic resonance myocardial feature tracking. JCMR. 2012 June; 14(43).
39. Rushmer R. Cardiovascular dynamics. 4th edition Philadelphia: Saunders Company; 1976.
40. Kind T, Mauritz G, Marcus T. Right ventricular ejection fraction is better reflected by transverse rather than longitudinal wall motion in pulmonary hypertension: Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance; 2010.
28 different clinical information in patients with pulmonary hypertension.: Ultrasound Med Biol; 2014.
