LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
KRŪVIO MĖGINIO IR MIOKARDO PERFUZIJOS TYRIMŲ
TARPUSAVIO PRIKLAUSOMYBĖS ANALIZĖ
Baigiamasis medicinos magistro darbas
Autorius: Andrius Romeika Darbo vadovė: prof. Ilona Kulakienė
TURINYS
SANTRAUKA... SUMMARY... PADĖKA... INTERESŲ KONFLIKTAS... ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... SANTRUMPOS... SĄVOKOS...
1. ĮVADAS...8
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9
3. LITERATŪROS APŽVALGA...10
3.1. Tinkami pacientai veloergometrijos mėginiui...10
3.2. Tinkami pacientai miokardo perfuzijos tyrimui...10
3.3. Tyrimų tikslumas ir klaidingi rezultatai...11
3.4. Diagnostinė miokardo perfuzijos tyrimo vertė...12
4. TYRIMO METODIKA IR METODAI ...14
4.1. Tyrimo planavimas ir eiga...14
4.2. Tyrimo instrumentas...14
4.3. Statistinė duomenų analizė...15
5. REZULTATAI...16
5.1. Tiriamoji imtis ir grupės...16
5.2. Statistinis požymių tarp skirtingų VEM grupių pacientų palyginimas...17
5.3. Miokardo perfuzijos tyrimo rezultatai tarp skirtingų VEM grupių pacientų ...18
5.4. Statistinis miokardo perfuzijos tyrimo rezultatų tarp skirtingų VEM grupių pacientų palyginimas...19
6. REZULTATŲ APTARIMAS...20
6.1. VEM rezultatų sąsajos su tiriamųjų individualiais požymiais...20
6.2. Miokardo perfuzijos tyrimo ir VEM rezultatų netapatumas...20
6.3. Miokardo perfuzijos tyrimo rodikliai ir jų sąsajos su VEM...21
7. IŠVADOS...22
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...23
SANTRAUKA
Autorius: Andrius Romeika
Pavadinimas: Krūvio mėginio ir miokardo perfuzijos tyrimų tarpusavio priklausomybės analizė. Tikslas: Įvertinti 2016-2017 metais LSMUL KK Radiologinės diagnostikos centre atliktų krūvio
mėginio ir miokardo perfuzijos tyrimo tarpusavio priklausomybę.
Uždaviniai: Nustatyti individualius tiriamųjų požymius, lemiančius neinformatyvų veloergometrijos
krūvio mėginio (VEM) rezultatą. Įvertinti fizinio krūvio mėginio ir miokardo perfuzijos (MPS) tyrimų rezultatų tapatumą. Atlikti faktorių, kurie turi įtakos netapatiems VEM ir MPS rezultatams paiešką. Įvertinti kairiojo skilvelio funkcinių rodiklių sąsajas su VEM rezultatais.
Metodika: Atsitiktinės atrankos būdu į tyrimą buvo įtraukti 128 tiriamieji, atlikta VEM ir MPS tyrimų
rezultatų analizė. Pacientai buvo suskirstyti į keturias grupes pagal VEM tyrimo išvadas: 1gr. - nepatologiniai, 2gr. - ribiniai, 3gr. – neinformatyvūs ir 4gr. - patologiniai. Išnagrinėti individualūs tiriamųjų požymiai, bei MPS tyrimo parametrai (IF, SSS, SRS, SDS, GDT, GST) šiose grupėse. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 20.0 statistinę programą, taikyta vienaveiksnė dispersinė analizė (ANOVA), Stjudento t statistinis kriterijus.
Rezultatai: Daugiausiai tiriamųjų buvo 3 VEM rezultatų grupėje - 40,6 %. Šios grupės tiriamųjų
amžiaus vidurkis buvo 63,1 ± 8,7 m., vyrai sudarė 61,5 %. Dažniausiai bloga fizinio krūvio tolerancija nustatyta 3gr. tiriamiesiems - 25 %, o ramybės elektrokardiogramos (EKG) pakitimai šioje grupėje sudarė 32,7 %. 4gr. - 26,7 % atvejų atlikus MPS perfuzijos defektų nebuvo nustatyta, o 1gr. - 23,3 % po MPS rasta perfuzijos sutrikimų. Tarp 4gr. pacientų, kurių MPS be perfuzijos sutrikimų nustatytas mažesnis GST po fizinio krūvio negu kitiems tiriamiesiems atitinkamai - 32,8 ± 3,2 ml ir 41,9 ± 41,3 ml p = 0,028. SSS rodikliai buvo didesni 4gr. – 11,1 ± 11,7 b. ir 3gr. – 7,1 ± 9,2 b. negu 1gr. – 2,2 ± 2,7 ir 2gr. – 1,4 ± 2,3 p<0,05. Reikšmingai aukštesni GDT rodikliai po fizinio krūvio buvo 4gr. – 126,9 ± 64,2 ml negu 1gr. – 93,4 ± 44,5 ml ir 2gr. – 92,8 ± 29,9 ml p<0,05, šie skirtumai išliko ir ramybėje.
Išvados: Individualūs tiriamųjų požymiai: vyriška lytis, vyresnis amžius, bloga fizinio krūvio
tolerancija, judamojo aparato disfunkcija, bei pakitimai ramybės EKG buvo pagrindiniai veiksniai nulėmę didelį neinformatyvių VEM rezultatų dažnį. Ketvirtadaliu atvejų VEM neatitiko MPS rezultatų. Pacientai kurių VEM buvo patologinis, o MPS be perfuzijos sutrikimų gali būti siejami su mažesniu kairiojo skilvelio tūriu. Didžiausi išeminių rodiklių balai, bei blogiausi funkciniai kairiojo skilvelio rodikliai buvo nustatyti patologinių ir neinformatyvių VEM rezultatų grupėse.
SUMMARY
Author: Andrius Romeika
Title: The analysis of interdependence of exercise testing and myocardial perfusion examinations. Aim: To evaluate the interdependence of exercise testing and myocardial perfusion examinations
performed in LUHS KC Radiology Diagnostic Centre in 2016-2017.
Tasks: To determine the individual signs of the patients which lead to uninformative exercise testing.
To evaluate the identity of examination results of physical exercise testing and myocardial perfusion. To identify the factors which influence the identity of exercise testing and MPS results. To evaluate how the functional indicators of the left ventricle are connected to the exercise testing results.
Methods: The analysis of bicycle exercise testing and myocardial perfusion examinations was
performed in 128 patients. They were chosen to participate in the research randomly. The patients were asigned into four groups according to their exercise testing results: 1st–non-pathological, 2nd– marginal, 3rd–uninformative and 4th–pathological. The individual symptoms of the patients were analysed as well as the parameters of MPS (EF, SSS, SRS, SDS, EDV and ESV) in these groups. Statistical analysis was performed using IBM SPSS 20.0. T-test and ANOVA was used to compare the differences between the groups.
Results: The largest was the 3rd exercise testing group – 40,6% of the patients. Age average in the 3rd group was – 63,1±8,7 years and 61,5% of the patients were men. Low tolerance to physical exercise was most frequently determined in the 3rd group – 25%, the changes of rest ECG in this group made up to 32,7%. No defects were identified on MPS scans in the 4th group – in 26,7% of patients, meanwhile, in the 1st group – 23,3% perfusion defects were noticed after MPS. Among the 4th group patients, whose MPS was without perfusion disorders, a lower ESV after physical exercise was determined in comparison to other patients: 32,8±3,2 ml and 41,9±41,3 ml p=0,028. SSS indexes were higher in the 4th–11,1±11,7 b. and 3rd group – 7,1±9,2 b. than in the 1st–2,2±2,7 and 2nd group – 1,4±2,3 p<0,05.
Significantly higher EDV values after exercise were in the 4th group – 126,9±64,2 ml while in the 1st–
93,4±44,5 ml and the 2nd group – 92,8±29,9 ml p<0,05, the comparative differences were detected on
rest MPS scans.
Conclusions: Individual factors of the patients: masculine sex, older age, lower tolerance to physical
exercise, musculoskeletal system dysfunction, as well as, changes during the rest ECG were the key indicators which frequently lead to uninformative results. One out of four exercise test results did not match MPS results. Pathological stress ECG results and normal MPS findings can be linked to lower capacity of the left ventricle. The highest ischemic parameters and the worst functional indexes of the left ventricle were determined in the pathologic and uninformative exercise testing result groups.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju LSMU Radiologinės diagnostikos centro personalui už pagalbą vykdant tyrimą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis mokslinis darbas „Krūvio mėginio ir miokardo perfuzijos tyrimų tarpusavio priklausomybės analizė“ atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą (2016–10–27, nr. BEC–MF–81).
SANTRUMPOS
AVAJO – aortovainikinių arterijų jungčių operacija DHKB – dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada, DTL – didelio tankio lipoproteinai
EKG – elektrokardiograma GDT – galinis diastolinis tūris GST – galinis sistolinis tūris IF – išstūmimo frakcija IŠL – išeminė širdies liga
KHKB – kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada KMI – kūno masės indeksas
MPS – miokardo perfuzinė scintigrafija
PTVAA – perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angiografija SDS – suminis skirtumo rodiklis
SN – standartinis nuokrypis SRS – suminis ramybės rodiklis, SSS – suminis krūvio rodiklis VEM – veloergometrijos mėginys
SĄVOKOS
Metaanalizė - sisteminis tyrimų apibendrinimo metodas, kai vertinant nepriklausomus tos pačios
rūšies tyrimus, jų metu gauti rezultatai apibendrinami. Tai padeda pateikti susistemintą ir tikslesnę informaciją iš didelių duomenų bazių.
Metabolinis sindromas – diagnozuojamas nustačius centrinio tipo nutukimą ir bent du iš šių kriterijų:
padidėjusį trigliceridų kiekį, sumažėjusią DTL koncentraciją, padidėjusį arterinį kraujospūdį, padidėjusią glikemiją plazmoje nevalgius.
Standartinis nuokrypis – dydis nusakantis atsitiktinio dydžio įgyjamų reikšmių sklaidą apie vidurkį. Wolff-Parkinson-White sindromas – tai įgimta būklė, kurios metu yra nustatomas papildomas
laidumo pluoštas tarp prieširdžių ir skilvelių, kas gali sąlygoti širdies ritmo sutrikimus, dažnai siejamus su grįžtamojo sužadinimo mechanizmo tachikardija.
1.
ĮVADAS
Lietuvos gyventojų sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis, o ypač išemine širdies liga, išlieka aktualiausia ir opiausia visuomenės sveikatos problema, keliančia didelius iššūkius visai sveikatos sistemai. Eurostat duomenimis net 56 procentai visų mirčių Lietuvoje įvyksta dėl sergamumo širdies ir kraujagyslių ligomis, panašios tendencijos nustatytos visose Baltijos šalyse, bei kitose rytų Europos valstybėse [1]. Būtent dėl tokio didelio šių ligų paplitimo šalyje reikalinga tiksli ir savalaikė diagnostika, galinti sumažinti mirčių skaičių. Planuojama, jog vien Jungtinėse Amerikos Valstijose išlaidos širdies ir kraujagyslių ligų diagnostikai iki 2030 metų pasieks 800 milijardų dolerių per metus [2]. Tinkama pacientų atranka leistų išvengti netikslingų medicininių intervencijų žemos rizikos pacientams, bei greičiau diagnozuoti išeminę širdies ligą didelės ir vidutinės rizikos pacientams, taip pat sumažinti išlaidas diagnostikai. Amerikos gydytojų kolegija pateikė išvadas, jog perteklinės diagnostinės procedūros gali sukelti daugiau žalos, nei suteikti naudos žemos rizikos, simptomų nejaučiantiems pacientams [3]. Šiuolaikiniai neinvaziniai tyrimo metodai pasižymi dideliu tikslumu ir leidžia ne tik nustatyti ligos diagnozę, bet ir padeda parinkti tinkamą gydymą, nustatyti prognozę [4]. Miokardo perfuzinės scintigrafijos (MPS) tyrimas yra neinvazinis vaizdinis tyrimas, atliekamas po fizinio krūvio ir ramybėje, bei suteikiantis vertingos informacijos apie vainikinės kraujotakos sutrikimus, kairiojo skilvelio funkcinę būklę. Tinkamiausi kandidatai šiam tyrimui yra pacientai, kurių ramybės elektrokardiograma (EKG) yra pakitusi ir jos vertinimas sudėtingas, bloga fizinio krūvio tolerancija ir vidutinė pretestinė išeminės širdies ligos tikimybė [5].
2.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti 2016-2017 metais LSMUL KK Radiologinės diagnostikos centre atliktų fizinio krūvio mėginio ir miokardo perfuzijos tyrimo tarpusavio priklausomybę.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti individualius tiriamųjų požymius, lemiančius neinformatyvų veloergometrijos mėginio rezultatą.
2. Įvertinti fizinio krūvio mėginio ir miokardo perfuzijos tyrimų rezultatų tapatumą.
3. Atlikti faktorių, kurie turi įtakos netapatiems veloergometrijos mėginio ir miokardo perfuzijos tyrimų rezultatams paiešką.
3.
LITERATŪROS APŽVALGA
3.1 Tinkami pacientai veloergometrijos mėginiui
Fizinio krūvio elektrokardiografijos (EKG) tyrimas yra seniausias, lengviausiai prieinamas ir plačiausiai naudojamas diagnostinis metodas, kurio metu sukelta išemija miokarde yra užfiksuojama elektrokardiogramoje. Tai pat leidžiantis nustatyti fizinio krūvio tolerancijos ribas, atkartoti simptomus, kurie vargina pacientus atliekant kasdienę fizinę veiklą, taip atspindėdamas fiziologinius pokyčius miokarde [4]. Europos kardiologų draugijos gairėse nurodoma, kad krūvio EKG yra pirmaeilis tyrimas, pacientams, kuriems įtariama išeminė širdies liga (IŠL), o pretestinė ligos tikimybė yra 15 – 65 %, kai kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija > 50 % ir pacientai gali atlikti fizinius pratimus [5]. Taigi šis diagnostinis metodas turi gana plačias indikacijas, be to yra lengvai prieinamas sveikatos priežiūros įstaigose, dėl šių priežasčių svarbus išeminės širdies ligos diagnostikoje. Absoliučios kontraindikacijos EKG krūvio mėginiui yra: ūmus koronarinis sindromas, įvykęs per paskutines penkias dienas, sunki simptominė aortos stenozė, aktyvus endokarditas, miokarditas, perikarditas, hemodinamiškai reikšmingos ir nekontroliuojamos aritmijos, plaučių arterijų embolizacija, sunkios periferinių arterijų ligos [6]. Yra nemažai individualių faktorių, kurie apriboja fizinio krūvio EKG tyrimo atlikimo galimybę, tai gali būti plaučių, judamojo aparato, periferinių arterijų ligos, neurologinė pacientų būklė, neleidžianti efektyviai atlikti fizinės veiklos [7]. Šie faktoriai turėjo įtakos ir mūsų atliktame tyrime, kadangi tam tikrais atvejais veloergometrijos mėginys nebuvo pats tinkamiausias atsižvelgiant į individualias tiriamųjų charakteristikas.
3.2 Tinkami pacientai miokardo perfuzijos tyrimui
Remiantis Europos kardiologų draugijos rekomendacijomis, miokardo perfuzinės scintigrafijos tyrimą yra tikslinga atlikti pacientams, kuriems pretestinė išeminės širdies ligos tikimybė yra vidutinė arba yra sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija be tipinių krūtinės anginos simptomų, taip pat kai neinformatyvi ramybės elektrokardiograma, pacientams, kuriems jau buvo atlikta miokardo revaskuliarizacijos procedūra, bet jaučiantiems krūtinės anginos simptomus [5].
Šiuo atveju matome, jog indikacijos yra siauresnės negu atliekant VEM, miokardo perfuzijos tyrimas pasirinktinas labiau komplikuotais ir neaiškiais atvejais. Mūsų atliktame tyrime didelį dėmesį skyrėme pacientams su ramybės EKG pakitimais, kurie neleido objektyviai įvertinti galimų išeminių pakitimų miokarde, tačiau pasitelkiant MPS tyrimą gali būti vizualizuoti ir išaiškinti.
Pacientams, kuriems nustatyta pilna kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada, MPS tyrimas yra informatyvesnis už krūvio echokardiografijos ar frakcinio tėkmės rezervo tyrimus tuo atžvilgiu, jog
atliekant tyrimą galimą įvertinti didesnius miokardo perfuzijos plotus, kas ypač aktualu pacientams sergantiems multivaskuline patologija [8].
3.3 Tyrimų tikslumas ir klaidingi rezultatai
Fizinio krūvio EKG tyrimas pasižymi palyginti nedideliu jautrumu siekiančiu tik 50 %, tačiau šio tyrimo specifiškumas yra aukštas ir siekia net 90 % [9]. Šiuo atveju krūvio miokardo perfuzinė scintigrafija turi pranašumą, kadangi pasižymi puikiu jautrumu (iki 92 %) ir specifiškumu (iki 87 %) [10].
Itin svarbus aspektas prieš atliekant krūvio EKG tyrimą yra ramybės elektrokardiograma, kadangi pacientams, kuriems nustatytas Wolf-Parkinson-White sindromas, kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada, implantuotas elektrokardiostimuliatorius tyrimas gali neturėti diagnostinės vertės. Taip pat dažnesni klaidingai teigiami tyrimo rezultatai pacientams, kuriems nustatyta kairiojo skilvelio hipertrofija ir dėl to pakitusi ramybės elektrokardiograma, elektrolitų disbalansas, prieširdžių virpėjimas, digoksino vartojimas [11].
Krūvio EKG tyrimo klaidingų rezultatų dažnis ženkliai padidėja ir net gali viršyti teisingų rezultatų dažnį tuomet, kai tiriamųjų pretestinė išeminės širdies ligos tikimybė viršija 65 % [12]. Šie skaičiai patvirtina, kad esant didelei IŠL tikimybei VEM patikimumas mažėja.
Birmingemo universiteto mokslininkų atliktos metaanalizės išvadoje nurodoma, kad fizinio krūvio EKG tyrimas gali būti naudingesnis atmetant išeminės širdies ligos diagnozę, negu ją patvirtinant. Diagnostinės procedūros tikslumas varijuoja priklausomai nuo pacientų amžiaus, lyties, individualių klinikinių charakteristikų [13]. Būtent individualūs tiriamųjų faktoriai ir jų galimos sąsajos tiek su VEM, tiek su MPS tyrimo galutiniais rezultatais buvo vieni iš pagrindinių mūsų atlikto tyrimo objektų. Lietuvių autorių duomenimis, pacientams, kuriems buvo nustatytas metabolinis sindromas, krūvio EKG mėginio rezultatų informatyvumas buvo ribotas, svarbus aspektas buvo klinikinių išeminės širdies ligos simptomų atsiradimas, o ne vien ST segmento pokyčiai. Klaidingai teigiamas mėginio rezultatas dažniau buvo nustatytas moterims [14]. Nustatyta, jog moterims tokie faktoriai kaip krūtinės anginos simptomų nebuvimas, maža fizinio krūvio tolerancija, lėtas širdies susitraukimų dažnio atsistatymas po krūvio, negalėjimas pasiekti submaksimalaus ŠSD buvo svarbesni išeitims, negu fizinio krūvio sukelti pokyčiai užfiksuoti elektrokardiogramoje [6]. Svarbu, kad vertinant moterų VEM rezultatus būtų atsižvelgta ne vien į ST segmento pokyčius, tačiau ir į fizinio pajėgumo, širdies susitraukimų dažnio, arterinio kraujospūdžio parametrus [15].
Teigiamas krūvio EKG mėginio rezultatas turėtų būti vertinamas atsargiai ir kritiškai moterims premenopauziniu ar perimenopauziniu laikoptarpiu dėl didesnės klaidingai teigiamo rezultato
galimybės [16]. Analizuojant mūsų atlikto tyrimo duomenis, didesnį dėmesį skyrėme būtent moterų populiacijai, siejant šią tiriamųjų grupę su galimai didesniu klaidingų VEM rezultatų dažniu.
Australijos mokslininkai iš Brisbano išanalizavę daugiau negu 4000 tiriamųjų fizinio krūvio EKG tyrimo duomenis pateikė išvadą, jog klaidingai teigiamų rezultatų dažnis tarp vyrų ir moterų yra beveik vienodas, tačiau daugeliu atvejų vyrams galima numatyti klaidingo rezultato galimybę dar prieš tyrimą, siejant su tokiais faktoriais kaip arterinė hipertenzija, kairiojo skilvelio hipertrofija, ankstesnė IŠL diagnozė, aritmijos, cukrinis diabetas ar širdies vožtuvų liga. Mėginant moterims prognozuoti klaidingai teigiamą rezultatą pagal minėtus faktorius, reikšmingų sąsajų nebuvo gauta, todėl teigiama, kad moterys turi didesnę netikslios diagnostikos riziką [17].
Arizonos universiteto mokslininkai, ištyrę 117 moterų, 28 nustatė ST segmento, bei T dantelio pokyčius atliekant ortostazinį mėginį, tai buvo moterys, kurios nejautė krūtinės anginos simptomų, neturėjo išeminės širdies ligos anamnezės, o amažiaus vidurkis buvo 45 metai. Autoriai tai siejo su dideliu klaidingai teigiamų rezultatų dažniu moterų populiacijoje, lyginant su vyrais [18].
Utrechto universitetinės ligoninės tyrėjai atliktame tyrime nustatė, kad daugiau negu 50 % krūvio EKG mėginio rezultatų buvo neinformatyvūs, todėl įvertino, jog šis tyrimas nėra pats tinkamiausias pacientų, jautusių krūtinės skausmą, prognozei, bei didžiųjų kardiovaskulinių įvykių rizikai nustatyti ir šiam tikslui pasiekti reikėtų rinktis didesniu jautrumu pasižyminčius diagnostinius metodus [19]. Vienas iš svarbiausių mūsų atlikto tyrimo uždavinių buvo nustatyti neinformatyvių VEM rezultatų dažnį, bei tai sąlygojančius veiksnius, kadangi didelis tokių rezultatų dažnis gerokai sumažina fizinio krūvio EKG tyrimo diagnostinę vertę.
Mokslininkai iš Bostono ištyrę 114 jaunų iki 35 metų amžiaus pacientų, kuriems nustatyta genetiškai sąlygota hipertrofinė kardiomiopatija. Buvo nustatyta, kad klaidingai neigiamų fizinio krūvio EKG mėginio rezultatų dažnis siekė 10 %, todėl šio tyrimo diagnostinė vertė šiai pacientų grupei yra gerokai mažesnė [20].
Vienas iš retai pasitaikančių aspektų yra klaidingai neigiamas MPS tyrimo rezultatas, kai pacientas vartoja kraujagysles plečiančius medikamentus ir serga trijų vainikinių arterijų liga arba yra kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė. Tokiu atveju dėl menkesnės viso kairiojo skilvelio kraujotakos regioninės kraujotakos sutrikimai gali neišryškėti. Mokslininkų iš Los Andželo duomenimis, tokios subalansuotos išemijos atvejų tarp pacientų, kuriems yra kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė, dažnis gali siekti 15 % [21].
3.4 Diagnostinė miokardo perfuzijos tyrimo vertė
Miokardo perfuzinės scintigrafijos tyrimas pasižymi ne tik aukštu rezultatų tikslumu diagnozuojant išeminę širdies ligą (IŠL), tačiau turi ir didelę prognozinę vertę, leidžia įvertinti pacientų, sergančių
IŠL, mirties riziką. Nustatyta, jog tiems pacientams, kuriems krūvio metu neišryškėjo perfuzijos defektų, mirties, susijusios su išemine širdies liga, per vienerius metus rizika buvo tolygi bendrosios populiacijos rodikliams ir buvo mažesnė nei 1 %. Pacientų, kuriems fizinio krūvio metu buvo nustatyti grįžtamieji perfuzijos defektai, apimantys daugiau kaip 10 % kairiojo skilvelio miokardo, rizika buvo įvertinta kaip aukšta, tai grupė pacientų, kuriems tikslinga kuo anksčiau atlikti vainikinių arterijų angiografiją [22,23]. Mičigano universiteto autorių duomenimis tais atvejais, kai suminis krūvio rodiklis (SSS) yra mažesnis negu 4 balai pacientai priskirtini minimalios rizikos grupei, kuomet SSS yra nuo 4 iki 7 balų rizika vertintina kaip žema, kai SSS yra nuo 8 iki 12 balų pacientai yra vidutinės rizkikos ir kai SSS viršija 12 balų pacientai yra aukštos rizikos [24]. Mūsų atliktame tyrime perfuzijos defektai vertinti kaip reikšmingi, kai SSS balų suma buvo 4 ir daugiau.
Olandų mokslininkai iš Leideno universiteto atlikę miokardo perfuzinės scintigrafijos tyrimą 1092 pacientams, kuriems prieš 1-6 mėnesius buvo atlikta pirminė vainikinių arterijų angioplastika, po persirgto miokardo infarkto su ST pakilimu, nustatė, jog infarkto plotas (fiksuotas perfuzijos defektas ramybėje ir po fizinio krūvio) yra susijęs su ilgalaike pacientų prognoze ir kardialinės mirties rizika tiems pacientams, kurių kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija buvo <45 %, o pacientams kurių kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija buvo >45 % kardialinės mirties rizika buvo susijusi su nustatytais išeminiais pokyčiais (grįžtamais perfuzijos defektais) [25].
Tokios pacientų charakteristikos, kaip lytis, cukrinis diabetas, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija yra svarbūs faktoriai prognozei. Nustatyta, kad tarp cukriniu diabetu sergančių pacientų, kurių EKG identifikuotos Q bangos arba diagnozuota periferinių arterijų liga, MPS skenavimo metu rasta daugiausiai didelės rizikos pacientų, kurių mirties rizika siekė net 6 % per metus [26]. Tais atvejais, kai kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (IF) buvo 30 – 39 %, kardiovaskulinių įvykių dažnis per metus buvo 7,6 %, o kai IF buvo > 50 % tik 1,8 % [27].
Kanados mokslininkų atliktoje metaanalizėje, kaip dar vienas papildomas prognozinis rodiklis įtraukta išeminė kairiojo skilvelio dilatacija, kuri sietina su blogesne tokių pacientų prognoze, bei išaugusia okliuzinės vainikinių arterijų ligos tikimybe [28]. Taip pat literatūros duomenimis išeminė kairiojo skilvelio dilatacija yra svarbus rodiklis pacientams po miokrado revaskuliarizacijos procedūrų kaip žymuo, turintis restenozės prognozinę vertę [29]. Kadangi kairiojo skilvelio tūrio pokyčiai taip pat gali būti svarbus rodiklis miokardo išemijos diagnostikoje mūsų atliktame tyrime buvo analizuoti galinis sistolinis (GST) ir galinis diastolinis (GDT) kairiojo skilvelio tūriai po fizinio krūvio ir ramybėje.
4.
TYRIMO METODIKA
4.1 Tyrimo planavimas
Tyrimas ,,Krūvio mėginio ir miokardo perfuzijos tyrimų tarpusavio priklausomybės analizė“ atliktas atsižvelgiant į didelį išeminės širdies ligos paplitimą Lietuvoje, bei augantį diagnostinių tyrimų poreikį. Gydytojų praktikų darbe pastebimas didelis neinformatyvių VEM rezultatų dažnis, o naujai atliktų tyrimų skaičius, analizuojant šią problemą yra mažas. Buvo stengtasi atskleisti, kodėl VEM rezultatai dažnai nesuteikia reikiamos informacijos norint patvirtinti ar atmesti IŠL, taip pat išsiaiškinti kaip VEM rezultatai skiriasi nuo MPS tyrimo metu gautos informacijos, bei kaip šie diagnostiniai metodai papildo vienas kitą. Tyrimo atlikimui buvo gautas bioetikos centro leidimas (2016–10–27, Nr. BEC–MF–81).
4.2 Tyrimo objektas
Buvo analizuojami pacientų, kurie 2016-2017 metais lankėsi LSMUL KK Radiologinės diagnostikos centre, veloergometrijos krūvio mėginio (VEM) ir miokardo perfuzijos tyrimų rezultatai. Atliekant VEM buvo registruojama standartinė 12 derivacijų EKG. VEM tyrimas vertintas kaip patologinis tuomet, kai nustatyti šie ST segmento pokyčiai, matuojant 0,08 s atstumu nuo J taško: ST segmento nusileidimas >1mm arba pakilimas >2mm, taip pat kai fizinio krūvio metu atsirado būdingi krūtinės anginos simptomai.
Pacientai buvo suskirstyti į keturias grupes pagal VEM tyrimo rezultatus: neinformatyvius, ribinius, nepatologinius ir patologinius.
Miokardo perfuzinės scintigrafijos tyrimas buvo atliekamas pagal vienos dienos protokolą, naudojant
99mTc-MIBI radiofarmacinį preparatą, atliekant injekcijas du kartus – fizinio krūvio mėginio pabaigoje
ir ramybės būklėje (praėjus 3 val. po pirmosios injekcijos). Pirmasis skenavimas buvo atliekamas 30-45 min. po pirmosios injekcijos, antrasis skenavimas – 30-45-60 min. po antrosios injekcijos. Analizuojant miokardo perfuzijos tyrimo rezultatus kairiojo skilvelio miokardas buvo suskirstytas į 17 segmentų, atliekama dviejų scintigrafinių tyrimų (krūvio ir ramybės) vaizdų analizė. Perfuzijos sutrikimai kiekviename segmente buvo vertinami balais nuo 0 iki 4, kai 0 – normali perfuzija, o 4 balai – perfuzija menkesnė nei 10 proc. Apskaičiuoti suminiai rodikliai: bendra balų suma krūvio tyrime – SSS, bendra balų suma ramybės tyrime – SRS ir suminis skirtumo rodiklis – SDS (atspindi perfuzijos defekto pokytį ramybėje ir po fizinio krūvio). Bendra miokardo perfuzija vertinta kaip sutrikusi, kai suminio krūvio rodiklio (SSS) rezultatas buvo daugiau negu 3 balai, kai SSS rezultatas buvo nuo 1 iki
3 balų vertinta kaip minimalūs sumažėjusios perfuzijos pokyčiai. Vertinant išeminius miokardo pokyčius buvo remiamasi visais miokardo perfuziją atspindinčiais parametrais (SSS, SRS, SDS), bei gydytojo radiologo išvadomis. Taip pat vertinti kairiojo skilvelio galinis diastolinis (GDT) ir galinis sistolinis (GST) tūriai ramybėje ir po fizinio krūvio, dydžiai išreikšti mililitrais (ml).
4.3 Statistinė duomenų analizė
Atlikto tyrimo duomenys buvo suvesti į elektroninę duomenų bazę, naudojant Microsoft Office Excel® 2015 programą. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 20.0 (angl. Statistical Package for Social Sciences 20.0 for Mac) statistikos programą.
Požymių aprašymas: Įvertinant požymių pasiskirstymą skirtingose pacientų grupėse, taikyta
aprašomoji duomenų statistika – procentiniai (%) ir absoliutūs (n) dažniai. Kiekybiniai duomenys buvo pateikti kaip aritmetiniai vidurkiai (m), kartu su standartiniu nuokrypiu (SN).
Požymių palyginimas tarp grupių: Lyginant tolydžiuosius dydžius ir esant daugiau negu dviem
lyginamosioms grupėms, taikyta vienaveiksnė dispersinė analizė (ANOVA), esant dviem lyginamosioms grupėms taikytas Stjudento t statistinis kriterijus.
Kategoriniams požymiams tarp grupių palyginti buvo skaičiuojamas chi-kvadrato (2) kriterijus. Tais
atvejais, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse vertintas kaip statistiškai reikšmingas.
5.
Rezultatai
5.1 Tiriamoji imtis ir grupės
Iš viso atsitiktinės atrankos būdu į tyrimą įtraukti 128 tiriamieji, iš kurių 48,4 % (62) sudarė moterys ir 51,6 % (66) vyrai. Pacientų amžiaus vidurkis tyrimo dieną buvo 60,9 ± 10,1 metai. Suskirsčius pacientus į keturias grupes pagal VEM tyrimo rezultatus tiriamieji pasiskirstė taip: 1 grupė – nepatologinių tyrimo rezultatų - 23,5 % (30) pacientų, 2 grupė – ribinių rezultatų - 24,2 % (31) tiriamųjų, 3 grupė – neinformatyvių tyrimo rezultatų – 40,6 % (52) pacientų ir 4 grupė – tyrimas vertintas kaip patologinis – 11,7 % (15) tiriamųjų. Skirtingų grupių charakteristikos pateikiamos 1 lentelėje.
1 lentelė. Skirtingų VEM grupių pacientų charakteristika
Požymiai grupėse 1gr. (nepatologiniai) 2gr. (ribiniai) 3gr. (neinformatyvūs) 4gr. (patologiniai) Moterys % (n) 63,3 (19) 61,3 (19) 38,5 (20) 26,7 (4) Vyrai % (n) 36,7 (11) 38,7 (12) 61,5 (32) 73,3 (11) Amžius metai ± SN 57,9 ± 11,0 60,8 ± 9,9 63,1 ± 8,7 59,0 ± 12,2 KMI kg/m2 ± SN 28,9 ± 8,3 29,1 ± 4,8 29,4 ± 7,3 30,2 ± 6,2 Nutukimas % (n) 43,3 (13) 41,9 (13) 51,9 (27) 46,7 (7)
Bloga fizinio krūvio tolerancija % (n)
16,7 (5) 16,1 (5) 25,0 (13) 0 (0)
Cukrinis diabetas % (n) 23,3 (7) 6,5 (2) 13,5 (7) 6,7 (1)
Hipertenzinė kardiopatija % (n) 86,7 (26) 80,6 (25) 75,0 (39) 73,3 (11)
Pakitimai ramybės EKG % (n) 13,3 (4) 29 (9) 32,7 (17) 6,7 (1)
Krūvio hipertenzija % (n) 43,3 (13) 48,4 (15) 46,2 (24) 33,3 (5) Prieširdžių virpėjimas anamnezėje
% (n)
10 (3) 0 (0) 7,7 (4) 0 (0)
Anksčiau atlikta PTVAA % (n) 6,7 (2) 16,1 (5) 15,4 (8) 6,7 (1)
5.2 Statistinis požymių tarp skirtingų VEM grupių pacientų palyginimas
Pirmoje pacientų grupėje moterų ir vyrų santykis buvo didesnis negu 3 gr. (p = 0,030) ir negu 4 gr. (p = 0,020). Taip pat moterų santykis buvo didesnis 2 gr. negu 3 gr. (p = 0,044), bei negu 4 gr. (p = 0,028). 3 grupės pacientų amžiaus vidurkis buvo statistiškai reikšmingai didesnis, negu 1 grupės tiriamųjų (p=0,026). Kūno masės indekso vidurkis, bei nutukimo dažnis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. Didesnis blogos fizinio krūvio tolerancijos dažnis nustatytas 3 gr. pacientams, negu 4 gr. tiriamiesiems (p = 0,045). Hipertenzinės kardiopatijos, krūvio hipertenzijos, prieširdžių virpėjimo anamnezės ar anksčiau atliktos perkutaninės transluminalinės vainikinių arterijų angioplastikos (PTVAA) procedūros dažniai tarp grupių statistiškai patikimai nesiskyrė. Nustatyta didesnio cukrinio diabeto dažnio tendencija 1 gr. negu 2 tiriamųjų grupėje (p = 0,06). Ramybės EKG pakitimai (ST segmento ar T dantelio pokyčiai, dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada ar kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada) buvo dažnesni 3 gr. negu 4 gr. (p = 0,045), nustatyta tokia pat tendencija tarp 3 gr. ir 1 gr. pacientų (p = 0,053). Dažniausi ramybės EKG pakitimai, neinformatyvių VEM rezultatų grupėje pateikiami 1 paveiksle. Didesnis aortovainikinių arterijų jungčių operacijų (AVAJO) dažnis nustatytas 4 gr. tiriamiesiems negu 1 gr. (p = 0,011), bei tokia pat tendencija tarp 4 gr. ir 2 gr. pacientų (p = 0,058).
1 pav. Dažniausi pakitimai ramybės EKG, kai VEM neinformatyvus
5.3 Miokardo perfuzijos tyrimo rezultatai tarp skirtingų VEM grupių pacientų
Atlikus miokardo perfuzinės scintigrafijos tyrimą, perfuzijos sutrikimai, vertinant SSS, nustatyti 30,5 % (39) iš visų tiriamųjų. Šių rezultatų pasiskirstymas skirtingose VEM grupėse pateikiamas 2 paveiksle. Minimalūs perfuzijos defektai šio tyrimo metu nustatyti 17,9 % (23), o nesutrikusi perfuzija – 51,6 % (66) pacientų. Kiti šio tyrimo metu nustatyti rodikliai ir jų rezultatai skirtingose VEM grupėse pateikiami 2 lentelėje.
Neinformatyvių rezultatų grupėje, išeminiai pokyčiai, remiantis perfuzijos parametrais ir gydytojo radiologo išvadomis, miokardo perfuzijos tyrimo metu nustatyti 40,4 % (21) pacientų, o minimalūs išeminiai pakitimai dar 11,5 % (6) tiriamųjų. Dažniausios nurodytos VEM mėginio nutraukimo priežastys, dėl kurių šio mėginio diagnostinė vertė buvo maža tai: fizinis nuovargis – 29,6 %, dusulys – 22,2 %, hipertenzija – 22,2 %, kojų skausmas – 14,8 %, supraventrikulinė tachikardija ar ekstrasistolija – 14,8 %, nugaros skausmas – 3,7 %.
Patologinių VEM rezultatų grupėje atlikus MPS 26,7 % (4) atvejų nebuvo nustatyta išeminių pakitimų, o nepatologinių VEM rezultatų grupėje 23,3 % (7) po MPS išeminiai pakitimai buvo nustatyti. Ribinių VEM rezultatų grupėje 12,9 % (4) pacientų nustatyti išeminiai miokardo pokyčiai, dar 12,1 % (5) minimalūs išeminiai pakitimai.
2 Lentelė. Miokardo perfuzinės scintigrafijos rodikliai skirtingose VEM grupėse MPS rodikliai 1gr. (nepatologiniai) 2gr. (ribiniai) 3gr. (neinformatyvūs) 4gr. (patologiniai) IF1 % ± SN 66,1 ± 10,9 66,3 ± 7,4 62,6 ± 13,4 59,5 ± 14,2 IF2 % ± SN 64,2 ± 11,4 67,1 ± 7,1 61,9 ± 13,8 58,1 ± 14,1 SSS balai ± SN 2,2 ± 2,7 1,4 ± 2,3 7,1 ± 9,2 11,1 ± 11,7 SRS balai ± SN 1,3 ± 2,1 1,1 ± 2,1 6,3 ± 9,1 8,9 ± 12,1 SDS balai ± SN 0,9 ± 1,3 0,4 ± 0,9 1,1 ± 1,7 2,2 ± 2,4 GDT1 ml ± SN 93,4 ± 44,5 92,8 ± 29,9 108,6 ± 53,6 126,9 ± 64,2 GDT2 ml ± SN 94,9 ± 47,9 94,9 ± 31,4 109,7 ± 54,7 128,4 ± 64,6 GST1 ml ± SN 35,6 ± 36,0 32,2 ± 17,8 45,4 ± 45,3 59,2 ± 58,8 GST2 ml ± SN 39,5 ± 39,0 32,3 ± 17,5 47,9 ± 47,9 60,8 ± 58,4
SN – standartinis nuokrypis, IF1 – išstūmimo frakcija po fizinio krūvio, IF2 – išstūmimo frakcija ramybėje, GDT1 – galinis diastolinis tūris po fizinio krūvio, GDT2 – galinis diastolinis tūris ramybėje, GST1 – galinis sistolinis tūris po fizinio krūvio, GST2 – galinis sistolinis tūris ramybėje.
5.4 Statistinis miokardo perfuzijos tyrimo rezultatų tarp skirtingų VEM grupių pacientų palyginimas
Išstūmimo frakcija statistiškai patikimai skyrėsi tik ramybėje tarp 2 ir 4 grupės tiriamųjų (p=0,019), po fizinio krūvio šis rodiklis reikšmingai nesiskyrė. SSS balų suma statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp 1 gr. ir 3 gr. (p=0,006), tarp 1 gr. ir 4 gr. (p<0,001), taip pat tarp 2 gr. ir 3 gr. (p=0,002) bei tarp 2 gr. ir 4 gr. (p<0,001) pacientų. Tokie pat skirtumai tarp grupių nustatyti pagal SRS rodiklį tarp 1 gr. ir 3 gr. (p=0,006), tarp 1 gr. ir 4 gr. (p=0,002), tarp 2 gr. ir 3 gr. (p=0,004), bei tarp 2 gr. ir 4 gr. (p=0,001). Reikšmingi GDT skirtumai po fizinio krūvio nustatyti tarp 1 gr. ir 4 gr. (p=0,032) bei tarp 2 gr. ir 4 gr. (p=0,026) pacientų, o ramybėje šie skirtumai tarp grupių išliko, tik šiek tiek pakito patikimumo lygmuo tarp 1 gr. ir 4 gr. (p=0,037), tarp 2 gr. ir 4 gr. (p=0,034). GST rezultatai po fizinio krūvio išsiskyrė tik tarp 2 gr. ir 4 gr. tiriamųjų su neaukštu patikimumo lygmeniu (p=0,035), kuris ramybėje beveik nepakito. SDS balų suma reikšmingai skyrėsi tarp 1 gr. ir 4 gr. (p=0,017), tarp 2 gr. ir 4 gr. (p=0,001), bei tarp 3 gr. ir 4gr. (p=0,026) tiriamųjų.
Taip pat gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp 4gr. tiriamųjų, kuriems MPS nebuvo nustatyta perfuzijos sutrikimų, lyginant su likusių imties tiriamųjų GST rezultatais po fizinio krūvio, atitinkamai 32,8 ± 3,2 ir 41,9 ± 41,3 ml (p = 0,028 pritaikius Stjudento t kriterijų).
6. REZULTATŲ APTARIMAS
6.1 VEM rezultatų sąsajos su tiriamųjų individualiais požymiais
Suskirsčius tiriamuosius į 4 grupes, nedidelis pacientų skaičius (15) susidarė patologinių VEM rezultatų grupėje, tačiau tai galima paaiškinti tuo, kad didelės rizikos pacientai, kurių pretestinė išeminės širdies ligos tikimybė yra didelė (>85 %), bei anksčiau atliktuose fizinio krūvio mėginiuose gauti patologiniai rezultatai turėtų būti nukreipiami vainikinių arterijų angiografijos intervencijai [30]. Tokie pacientai nėra tinkami kandidatai miokardo perfuzijos tyrimui.
Kaip ir buvo tikėtasi didžiausias tiriamųjų skaičius susidarė neinformatyvių rezultatų grupėje. Į šiuos pacientus yra atkreiptinas didžiausias dėmesys, kadangi jiems atlikus miokardo perfuzijos tyrimą net 40,4 % atvejų nustatyti išeminiai pokyčiai miokarde. Tai sudarė daugiau negu pusę (54 %) visų atvejų, kai buvo nustatyta miokardo išemija. Tokie individualūs veiksniai kaip fizinis nuovargis, dusulys, arterinė hipertenzija, kojų, nugaros skausmai, bei pakitusi ramybės EKG neleido tinkamai įvertinti fizinio krūvio mėginio rezultato ir atmesti ar patvirtinti išeminės širdies ligos, todėl šiems pacientams labai svarbus miokardo perfuzijos tyrimo atlikimas ir prieinamumas. Pagrindiniai šios grupės tiriamųjų bruožai buvo vyriška lytis, vyresnis amžiaus, bloga fizinio krūvio tolerancija, bei pakitimai ramybės EKG. Taip pat pažymėtina, kad farmakologinis mėginys yra tinkamesnis už fizinio krūvio mėginį pacientams, kuriems nustatyta kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada (KHKB), o tai sudarė beveik penktadalį ramybės EKG pakitimų neinformatyvių rezultatų grupėje [31,32].
6.2 Miokardo perfuzijos tyrimo ir VEM rezultatų netapatumas
Bendras VEM ir MPS rezultatų neatitikimo dažnis sudarė ketvirtadalį rezultatų iš visų VEM, kurie buvo informatyvūs ir tai atitinka užsienio autorių duomenis, nurodoma, kad MPS ir fizinio krūvio mėginio rezultatų neatitikimas gali viršyti ir trisdešimt procentų [33,34]. Taip pat pažymėtina, jog jei rezultatai neatitinka, reikia vadovautis MPS išvadomis [34].
Nors literatūros duomenimis dažniausiai patologiniai VEM, kai MPS perfuzijos sutrikimų nerandama yra nustatomi moterims [6,15,16], tačiau mūsų atliktame tyrime sąsajų tarp lyčių ir šių diagnostinių tyrimų neatitikimo nebuvo nustatyta. Reikia pažymėti, kad tokių rezultatų buvo tik 4, todėl gali būti jog skirtumai neišryškėjo dėl mažo tiriamųjų skaičiaus patologinių VEM rezultatų grupėje. Tais atvejais kai VEM buvo patologinis, o MPS be išeminių pakitimų, tik vienam iš keturių tiriamųjų nustatyta hipertenzinė kardiopatija, kai bendrai šio požymio paplitimas tiriamųjų imtyje buvo didelis ir siekė beveik 80 %. Taip pat buvo pastebėta tendencija, kad tiriamųjų, kurių VEM rezultatai buvo patologiniai, o MPS be perfuzijos sutrikimų, kairiojo skilvelio GDT ir GST rodikliai tiek po fizinio
krūvio tiek ramybėje buvo mažesni negu kitų tiriamųjų. Yra literatūros šaltinių teigiančių, jog mažesnio dydžio kairiojo skilvelio ertmė yra susijusi su dažnesniais klaidingai teigiamais fizinio krūvio mėginio rezultatais. Viena iš autorių hipotezių paaiškinančių šio dėsningumo priežastis buvo ta, kad mažesnė širdis sietina su smulkesnėmis vainikinėmis arterijomis ir fizinio krūvio metu galima neišreikšta, subalansuota subendokardinė išemija, kuri atlikus MPS nėra vertintina kaip reikšmingas perfuzijos sutrikimas [35].
Tais atvejais, kai VEM buvo nepatologinis, o MPS buvo nustatyti perfuzijos sutrikimai, tiriamųjų amžiaus, bei KMI vidurkiai buvo aukštesni, kitais individualiais požymiais šie pacientai neišsiskyrė, tačiau jiems apskaičiuoti žemesni kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos (IF) ir didesni galinio diastolinio (GDT), bei galinio sistolinio (GST) kairiojo skilvelio tūrių rodikliai tiek po fizinio krūvio, tiek ramybėje. Tai demonstruoja blogesnę šios grupės tiriamųjų funkcinę kairiojo skilvelio būklę, nors dėl nedidelio šių rezultatų skaičiaus imtyje statistiškai patikimų skirtumų nebuvo gauta. Apibendrinant galima teigti, kad nebuvo nustatyta tiriamųjų charakteristika, leidžianti numatyti klaidingus VEM rezultatus, tačiau platesniuose, didelių imčių moksliniuose tyrimuose tas taip pat nebuvo išsiaiškinta [34].
6.3 Miokardo perfuzijos tyrimo rodikliai ir jų sąsajos su VEM
Miokardo išeminius sutrikimus atspindinčių rodiklių balų suma: SSS, SRS, bei SDS didžiausi buvo nustatyti patologinių ir neinformatyvių VEM rezultatų grupėse, kas leidžia daryti prielaidą, jog dar prieš atliekant MPS tyrimą reikia skirti ypatingą dėmesį šių grupių tiriamiesiems, įtarti galimus perfuzijos, bei išeminius pakitimus. Tokie rezultatai rodo, kad šių pacientų prognozė yra blogesnė, o kardiovaskulinių įvykių rizika didesnė [22,23,24].
Galinis sistolinis (GST) ir diastolinis (GDT) kairiojo skilvelio tūriai didžiausi buvo patologinių VEM rezultatų grupėje ir viršijo literatūroje nurodomas normos ribas, kas sufleruoja galimai išemijos sukeltus kairiojo skilvelio dilatacinius pokyčius [36]. Taip pat reikia pažymėti, kad didesni kairiojo skilvelio tūrio parametrai nustatyti ir neinformatyvių rezultatų grupėje, juos galima prilyginti ribinėms literatūroje nurodomoms normos vertėms. Tai galima paaiškinti tuo, jog šioje tiriamųjų grupėje gana dideliam pacientų skaičiui (40,4 %) buvo nustatyti miokardo išeminiai pakitimai, kas vėlgi gali būti traktuojama kaip išemijos sukeltų kairiojo skilvelio remodeliacijos procesų išraiška [28,29,37].
IŠVADOS
1. Individualūs tiriamųjų požymiai: vyriška lytis, vyresnis amžius, bloga fizinio krūvio tolerancija, judamojo aparato disfunkcija, bei pakitimai ramybės elektrokardiogramoje buvo pagrindiniai veiksniai, nulėmę didelį neinformatyvių veloergometrijos mėginio rezultatų dažnį atliktame tyrime. 2. Atlikus miokardo perfuzijos tyrimą nustatyta, jog ketvirtadaliu atvejų veloergometrijos mėginio išvada
neatitiko miokardo perfuzijos tyrimo rezultatų.
3. Tiriamųjų, kuriems po veloergometrijos mėgino nustatyti patologiniai rezultatai, o atlikus miokardo perfuzijos tyrimą kraujotakos defektų nebuvo rasta, kairiojo skilvelio tūris buvo mažesnis. Šių rezultatų sąsajų su lytimi, nutukimu, cukriniu diabetu ar anksčiau atlikta miokardo revaskuliarizacijos procedūra nustatyta nebuvo.
4. Didžiausi išeminių rodiklių balai atlikus miokardo perfuzijos tyrimą nustatyti patologinių ir neinformatyvių veloergometrijos mėginio rezultatų grupėse, taip pat šiose grupėse buvo apskaičiuoti didžiausi kairiojo skilvelio tūrio parametrai, kas yra sietina su išeminiais miokardo pokyčiais.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Klinikinėje praktikoje, pacientams, kurie dėl įvairių priežasčių negali pasiekti submaksimalaus širdies susitraukimų dažnio, turėtų būti naudojamas vainikines kraujagysles plečiantis preparatas, naujausiais duomenimis tinkamiausias, dėl savo selektyvaus poveikio ir mažesnio šalutinių reiškinių dažnio yra regadenozonas, tačiau vartotinas ir adenozinas ar dipiridamolis [31]. Taip pat farmakologinis mėginys yra tinkamesnis pacientams, kuriems nustatyta kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada (KHKB) ar implantuotas elektrokardiostimuliatorius [32]. Mūsų atliktame tyrime KHKB, bei nepakankamas fizinis pajėgumas pasiekti submaksimalų ŠSD buvo veiksniai, kurie lėmė didesnį neinformatyvių VEM rezultatų skaičių. Pritaikius farmakologinį mėginį galima tikėtis mažesnio neinformatyvių rezultatų dažnio.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Eurostat database http://ec.europa.eu/eurostat/statistics
explained/index.php/File:Causes_of_death__diseases_of_the_circulatory_system,_residents,_2014_H LTH17.png
2. Sabharwal NK, Stoykova B, Taneja AK, Lahiri A. A randomized trial of exercise treadmill ECG versus stress SPECT myocardial perfusion imaging as an initial diagnostic strategy in stable patients with chest pain and suspected CAD: Cost analysis. J Nucl Cardiol. 2007;14:174–86.
3. Chou R, Qaseem A, Biebelhausen J, Desai S, Feinberg L, Horwitch CA, et al. Cardiac screening with electrocardiography, stress echocardiography, or myocardial perfusion imaging: Advice for high-value care from the american college of physicians. Annals of Internal Medicine. 2015;162:438.
4. Mangla A, Oliveros E, Williams KA, Kalra DK. Cardiac Imaging in the Diagnosis of Coronary Artery Disease. Curr Probl Cardiol. 2017;42:316–66.
5. Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34:2949–3003.
6. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, et al. Exercise standards for testing and training: A scientific statement from the American heart association. Circulation. 2013;128:873–934.
7. Kostkiewicz M. Myocardial perfusion imaging in coronary artery disease. Cor et Vasa. 2015;57:446–52.
8. Pavlovic S, Sobic-Saranovic D, Djordjevic-Dikic A, Beleslin B, Stepanovic J, Artiko V, et al. Comparative utility of gated myocardial perfusion imaging and transthoracic coronary flow reserve for the assessment of coronary artery disease in patients with left bundle branch block. Nucl Med Commun. 2010;31:334–40.
9. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina—summary article. J Am Coll Cardiol [Prieiga per internetą]. 2003;41:159–68.
10. de Jong MC, Genders TS, van Geuns RJ, Moelker A, Hunink MG. Diagnostic performance of stress myocardial perfusion imaging for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. [Prieiga per internetą]. 2012;22:1881–95.
11. Pradhan R, Chaudhary A, Donato AA. Predictive accuracy of ST depression during rapid atrial fibrillation on the presence of obstructive coronary artery disease. American Journal of Emergency Medicine. 2012;30:1042–7.
12. Diamond GA, Kaul S. Gone Fishing!: On the “Real-World” Accuracy of Computed Tomographic Coronary Angiography Comment on the “Ontario Multidetector Computed Tomographic Coronary Angiography Study”. Arch Intern Med. 2011;171:1029–1031
13. Banerjee A, Newman DR, Van Den Bruel A, Heneghan C. Diagnostic accuracy of exercise stress testing for coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. International Journal of Clinical Practice. 2012;66:477–92.
14. Badarienė J, Čelutkienė J, Petrikonytė D, Balsytė J, Rinkūnienė E, Ryliškytė L, et al. Diagnostic value of electrocardiogram stress testing in patients with metabolic syndrome. Semin Cardiovasc Med [Prieiga per internetą]. 2015;0:9–15.
15. Kohli P, Gulati M. Exercise Stress Testing in Women. Circulation. 2010;122:2570 LP-2580. 16. Sun Y, Li W, Yin L, Wei L, Wang Y. Diagnostic accuracy of treadmill exercise tests among Chinese women with coronary artery diseases: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2017;227:894–900.
17. Fitzgerald BT, Scalia WM, Scalia GM. Female False Positive Exercise Stress ECG Testing – Fact Verses Fiction. Hear Lung Circ. [Prieiga per internetą]. Elsevier; 2018;
18. Suryanarayana PG, Kandala J, Marcus FI. High incidence of ST-T changes in women during tilt-table testing. J Electrocardiol. 2017;50:884.
19. Poldervaart JM, Six AJ, Backus BE, De Beaufort HWL, Cramer M-JM, Veldkamp RF, et al. The predictive value of the exercise ECG for major adverse cardiac events in patients who presented with chest pain in the emergency department. Clin Res Cardiol. 2013;102.
20. Rowin EJ, Maron BJ, Appelbaum E, Link MS, Gibson CM, Lesser JR, et al. Significance of false negative electrocardiograms in preparticipation screening of athletes for hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2012;110:1027–32.
21. Berman DS, Kang X, Slomka PJ, Gerlach J, de Yang L, Hayes SW, et al. Underestimation of extent of ischemia by gated SPECT myocardial perfusion imaging in patients with left main coronary artery disease. J Nucl Cardiol. 2007;14:521–8.
22. Lin FY, Dunning AM, Narula J, Shaw LJ, Gransar H, Berman DS, et al. Impact of an automated multimodality point-of-order decision support tool on rates of appropriate testing and clinical decision making for individuals with suspected coronary artery disease: A prospective multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2013;62:308–16.
no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation. 2003;107:2900–6.
24. Dvorak RA, Brown RKJ, Corbett JR. Interpretation of SPECT/CT Myocardial Perfusion Images: Common Artifacts and Quality Control Techniques. RadioGraphics [Prieiga per internetą]. Radiological Society of North America; 2011;31:2041–57.
25. Jeff M Smit, Maaike P Hermans, Aukelien C Dimitriu-Leen, Alexander R van Rosendael, Petra Dibbets-Schneider, Lioe-Fee de Geus-Oei, Bart J Mertens, Martin J Schalij, Jeroen J Bax, Arthur J Scholte; Long-term prognostic value of single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging after primary PCI for STEMI, European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2018;jex332
26. Rajagopalan N, Miller TD, Hodge DO, Frye RL, Gibbons RJ. Identifying high-risk asymptomatic diabetic patients who are candidates for screening stress single-photon emission computed tomography imaging. J Am Coll Cardiol. 2005;45:43–9.
27. Travin MI, Heller G V, Johnson LL, Katten D, Ahlberg AW, Isasi CR, et al. The prognostic value of ECG-gated SPECT imaging in patients undergoing stress Tc-99m sestamibi myocardial perfusion imaging. J Nucl Cardiol [Prieiga per internetą]. 2004;11:253–62.
28. Alama M, Labos C, Emery H, Iwanochko RM, Freeman M, Husain M, et al. Diagnostic and prognostic significance of transient ischemic dilation (TID) in myocardial perfusion imaging: A systematic review and meta-analysis. J Nucl Cardiol [Prieiga per internetą]. 2017;1-14
29. Gultekin SS, Sadic M, Bilgin M, Koca G, Acikel S, Yeter E, et al. The value of transient ischemic dilation for detecting restenosis after coronary artery revascularization. J Nucl Cardiol [Prieiga per internetą]. 2018;25:586–92.
30. Cremer PC, Mentias A, Newton D, et al. Low Yield of Myocardial Perfusion Imaging in Asymptomatic Patients With Atrial Fibrillation. JAMA Intern Med. 2015;175:1854–1855.
31. Zoghbi GJ, Iskandrian AE. Selective adenosine agonists and myocardial perfusion imaging. J Nucl Cardiol. 2012;19:126–41.
32. Verberne HJ, Acampa W, Anagnostopoulos C, et al. EANM procedural guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2015;42:1929-1940.
33. Zakavi SR, Taherpour M, Moossavi Z, Sadeghi R, Kakhki VD, Rokni H. Clinical value and severity of myocardial perfusion defects in asymptomatic diabetic patients with negative or weakly positive exercise treadmill test. Asia Oceania Journal of Nuclear Medicine and Biology.2013;1:14-19. 34. Raposeiras-Roubin S, Garrido-Pumar M, Pubul-Nuñez V, Peña-Gil C, Argibay-Vázquez S, Agra-Bermejo RM, et al. Discrepancy between stress electrocardiographic changes and nuclear myocardial perfusion defects in the prognostic assessment of patients with chest pain. Rev Port
Cardiol orgão Of da Soc Port Cardiol = Port J Cardiol an Off J Port Soc Cardiol [Prieiga per internetą]. 2013;32:761–8
35. Siegler JC, Rehman S, Bhumireddy GP, et al. The Accuracy of the Electrocardiogram during Exercise Stress Test Based on Heart Size. Earnest CP, ed. PLoS ONE. 2011;6:e23044.
36. Cain PA, Ahl R, Hedstrom E, et al. Age and gender specific normal values of left ventricular mass, volume and function for gradient echo magnetic resonance imaging: a cross sectional study. BMC Medical Imaging. 2009;9:2.
37. Candell-Riera J, Romero-Farina G, Aguadé-Bruix S, Castell-Conesa J. Ischemic cardiomyopathy: a clinical nuclear cardiology perspective. Rev Esp Cardiol [Prieiga per internetą]. 2009;62:903–17.
