Digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimo bei terapinio monitoravimo intensyvumo pokyčių analizė

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS

TEORINĖS IR KLINIKINĖS FARMAKOLOGIJOS KATEDRA

Justina Penkauskaitė

Digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimo

bei terapinio monitoravimo intensyvumo pokyčių analizė

Farmacijos magistro darbas

Mokslinis vadovas :

Doc. dr. Romaldas Mačiulaitis

TURINYS

1. ĮŢANGA.………..………..………...……….………...…...3

Neracionalaus vaistų vartojimo problema……...………...4

Terapinis vaistų monitoravimas…………...……….………..5

2. DARBO TIKSLAI IR UŢDUOTYS:……….……….7

3. DARBO METODOLOGIJA………..……….………8

4. REZULTATAI ...10

4. 1. DIGOKSINO APŢVALGA ……….……….……...………...….…...10

4.1.1. Farmakokinetika……….……….….…11

4.1.2. Farmakodinamika…………...……….……...………...…..12

4.1.3. Serumo koncentracijos matavimo svarba digoksino farmakoterapijoje.……...13

4. 2. KARBAMAZEPINO APŢVALGA…...……...…...……….……14

4.2.1. Farmakokinetika…………....……….……….….…14

4.2.2. Farmakodinamika………..….……..16

4.2. 3. Serumo koncentracijos matavimo svarba karbamazepino farmakoterapijoje….17 4.3. VALPROATŲ APŢVALGA…..………....………....……....18

4.3.1. Farmakokinetika………...………..18

4.3.2. Farmakodinamika………...…....…19

4.3.3. . Serumo koncentracijos matavimo svarba valproatų farmakoterapijoje ...19

4.4. Digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimas keturių metų bėgyje (2004-2007)………...………...………....21

4.5. Digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimas 2007 metais……...23

4.6. Digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimas skirtinguose ligoninės skyriuose………...……….………...……… 26

4.7. Digoksino, Karbamazepino ir Valproinės rūgšties terapinio monitoravimo 2005-2007 metais įvertinimas……….………….………...…….…31

5. PACIENTŲ TERAPINIS MONITORAVIMAS………….………...…….37

6. IŠVADOS………...………..………...……….…45 7. DISKUSIJA……..…...….……….………...…….46 8. REKOMENDACIJOS ………...………..………...….49 Abstraktas…… ………...………...………..50 1 priedas………....54 Literatūra………...………....55

1. ĮŢANGA

Racionalus vaistų vartojimas yra toks, kai pacientai gauna vaistus atsiţvelgiant į jų klinikinę būklę, vaisto dozė atitinka individualius paciento poreikius ir skiriama tinkamais laiko intervalais bei paskirtas vaistas finansiniu poţiūriu yra geriausias pasirinkimas tiek ligoniui, tiek visuomenei [1]. Neracionalus vaistų vartojimas yra svarbi šiuolaikinės farmakoterapijos problema. Vaistų vartojimo Lietuvoje analizės darbai parodė, kad galima ir reikia labiau racionalizuoti gydymą, taip sprendţiant neracionalaus vaistų vartojimo problemą. [2,3]. Pagal PSO, racionaliame vaistų vartojime labai svarbų vaidmenį vaidina terapinis vaisto monitoravimas [1].

Yra daug vaistų, turinčių maţą terapinį indeksą- terapinė dozė nedaug skiriasi nuo toksinės dozės [4]. Šiems vaistams terapinis monitoravimas yra ypatingai svarbus, tiek siekiant uţtikrinti, kad neperdozuota vaisto, tiek įsitikinant, kad kraujo serume yra pakankama vaisto koncentracija, reikalinga gydomajam efektui pasiekti. Šių siauros terapinės platumos vaistų suvartojimas yra aktuali sveikatos apsaugos tema. Ţinant apie šių vaistų suvartojimo kitimo tendencijas bei apie atliktų vaisto koncentracijos kraujo serume tyrimų skaičių galima numatyti terapinio monitoravimo intensyvumą.

Apskaičiuojant vaistų suvartojimą, taikoma keletas metodikų. Tai gali būti skaičiuojama pagal paskirstyto po ligoninės skyrius vaisto kiekį, pagal skyrių suvartotus vaistų kiekius, taip pat pagal individualiai pacientams išrašytą vaisto kiekį. Pasaulyje apskaičiuojant suvartotus vaistų kiekius daţniausiai taikoma apibrėţtoji dienos dozė- DDD (angl. defined daily dose). Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) daugumai vaistų yra nustačiusi DDD [5]. DDD yra tariama apskaičiuotoji vidutinė palaikomoji vaisto paros dozė, kai vaistas yra vartojamas pagrindine jo terapine indikacija suaugusiems pacientams, kurių organų funkcijos yra normalios. Stacionaro pacientams suvartojimas daţniausiai išreiškiamas DDD šimtui lovadienių (DDD/100 OBD- angl.,occupied bed days) [6].

Lietuvos gydymo įstaigose biocheminių laboratorijų sąlygomis atliekami keleto siauros terpinės platumos vaistų koncentracijos kraujo serume tyrimai, daţniausiai: valproinės rūgšties, karbamazepino, digoksino, gentamicino, vankomicino bei ciklosporino. Neseniai buvo atliktas siauros terapinės platumos antimikrobinių vaistų- gentamicino ir vankomicino suvartojimo ligoninėje bei terapinio monitoravimo tyrimas [7].

1.1. Neracionalaus vaistų vartojimo problema

Neracionalus vaistų vartojimas sukelia nemaţai problemų. Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, pasaulyje daugiau kaip 50 proc. vaistų yra paskiriami, išduodami ar parduodami netinkamai, maţdaug pusė pacientų juos vartoja netinkamai, be to, beveik pusei pasaulio gyventojų trūksta būtiniausių vaistų [8].

Netinkamos vaistų dozės gali sukelti rimtų problemų: per didelė dozė padidina nepageidaujamų reakcijų tikimybę, gali pasireikšt apsinuodijimas vaistu. Vartojant per maţą dozę nepasiekiamas reikiamas gydymo intensyvumas [8,9].

PSO duomenimis, daţniausi neracionalaus vaistų vartojimo atvejai yra: Vienu metu vartojama per daug vaistų (polifarmacija),

Netinkamas antibiotikų vartojimas (netinkamomis dozėmis arba ne bakterinėms infekcijoms gydyti),

Per daţnai skiriamos injekcinės vaistų formos, kai labiau tinkama būtų peroralinė vaisto forma,

Neišrašomi reikiami vaistai (dėl vaistų išrašymo normavimo, dėl per grieţto gydymo gairių laikymosi),

Netinkama savigyda, daţniausiai nereceptiniais vaistais.

Yra keletas paplitusių ir priimtų metodų, kaip nustatyti vaisto vartojimo neracionalumo lygį bei pobūdį. Vaisto suvartojimo duomenys gali būti panaudojami nustatant maţiau efektyvius, bet brangesnius vaistus. Anatominės terapinės vaistų klasifikacijos (ATC) bei DDD (defined daily dose) metodologijos pagalba galima palyginti vaistų suvartojimą tarp skirtingų gydymo įstaigų, regionų ar valstybių.

1.2. Terapinis vaistų monitoravimas

Terapinis vaisto monitoravimas pradėtas vykdyti maţdaug prieš 40 metų. Tai- vaisto koncentracijos kraujo serume matavimų panaudojimas norint uţtikrinti, kad vaisto koncentracija bus terapinėse ribose ir tinkama pacientui. Jis atliekamas matuojant tiriamo vaisto koncentraciją paciento kraujo serume tam tikrais laiko intervalais. Terapinis monitoravimas paprastai taikomas vaistams, turintiems maţą terapinį indeksą (maţas skirtumas tarp toksinės ir terapinės koncentracijų) [9,10].

Maţas terapinis indeksas rodo, kad vaistas lengvai gali tapti toksiškas pacientui. Skirtingiems individams vartojant tą pačią to paties vaisto dozę, vaisto koncentracijos serume gali būti nevienodos, daţniausiai taip yra dėl individualių skirtumų, skirtingų dozavimo intervalų, skirtingų kepenų bei inkstų funkcijų, amţiaus, kūno svorio, pasiskirstymo tūrio [9].

Ištirti vaisto koncentraciją kraujyje rekomenduojama, kai: yra didelis ryšys tarp dozės ir koncentracijos serume, įtariamas perdozavimas,

vaisto farmakokinetika labai priklauso nuo individualių paciento parametrų, per maţos dozės skyrimas bei perdozavimas turi rimtas pasekmes,

vaistas yra labai toksiškas,

vaisto efektyvumas negali būti pamatuotas kitais, ne tokiais invaziniais metodais, vaisto terapinis ar toksinis poveikis yra sunkiai pastebimas,

kartu vartojami ir kiti vaistai, galintys paveikti įprastą farmakokinetiką,

vaisto terapinis indeksas yra maţas,- skirtumas tarp toksinės ir terapinės koncentracijos yra nedidelis [11,9,12].

Monitoruojant vaistą, tam tikrais laiko intervalais matuojama jo koncentracija kraujo serume ir stengiamasi palaikyti, kad ši koncentracija būtų terapinėse ribose,- tokiose koncentracijos serume ribose, kuriose vaisto poveikis daugumai pacientų buvo efektyviausias nesukeliant toksinių efektų [9].

Tinkamam rezultatų vertinimui, mėginiai vaisto koncentracijos serume matavimui turi būti paimti praėjus tam tikram laikui nuo vaisto pavartojimo. Yra parengtos tikslios rekomendacijos daugumai taip monitoruojamų vaistų. Tyrimo mėginio paėmimas

neteisingu laiku yra daţniausia klaidų prieţastis, kuomet terapinio vaisto monitoravimo rezultatai yra klaidinantys ir nesutampa su klinikiniais paciento rodikliais. Vaisto terapinės koncentracijos ribos yra nustatytos pagal pastovią vaisto koncentraciją. Pastovi vaisto koncentracija paprastai yra pasiekiama praėjus apie 5 pusinės eliminacijos periodams nuo vaisto vartojimo pradţios per os. Jei tyrimo mėginys paimamas anksčiau, nei buvo pasiekta pastovi koncentracija kraujyje, tyrimo rezultatai parodys neteisingą dozės- serumo koncentracijos ryšį [11,9].

Terapinis vaisto monitoravimas siauros terapinės platumos vaistams yra labai svarbus dėl to, kad paprastai šie vaistai vartojami ilgą laiką, daţnai ir visą gyvenimą. Pastovi vaisto koncentracija turi būti išlaikoma daugelį metų, nors pacientas sensta, keičiasi jo būklė (pvz. nėštumas, įvairios laikinos ligos, infekcijos, fizinis ir emocinis stresas, operacijos) [9].

Įprasti antiepilepsiniai vaistai, kuriems reikalingas terapinis monitoravimas yra: fenitoinas, karbamazepinas, valproinė rūgštis, primidonas, fenobarbitalis [11]. Daugelis antiepilepsinių vaistų, ypač pirmo pasirinkimo (karbamazepinas, valproinė rūgštis, fenitoinas), pasiţymi sudėtinga farmakokinetika ir svarbiais su doze susijusiais nepageidaujamais poveikiais. Tai lemia siaurą terapinį indeksą ir reikalauja atsargaus dozės titravimo kiekvienam pacientui [13].

Siauros terapinės platumos vaistų suvartojimas bei jų terapinio monitoravimo intensyvumas yra aktuali racionalaus vaistų vartojimo problema. Lietuvoje tyrimų apie vaistų terapinio monitoravimo intensyvumą yra atlikta nedaug, o ir šių tyrimų duomenys parodė per maţą monitoravimo lygį ligoninėse [7]. Tai, kad digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimas ir terapinio monitoravimo intensyvumas Lietuvoje nėra ţinomi, yra svarbi racionalios farmakoterapijos problema.

2. Darbo tikslai ir užduotys

Darbo tikslas: įvertinti digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimo bei terapinio monitoravimo intensyvumo pokyčius keleto metų bėgyje.

Darbo užduotys:

1. Išanalizuoti ir apibendrinti digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties farmakodinamikos ir farmakokinetikos ypatumus, svarbius šių vaistų terapiniam monitoravimui bei racionalaus vartojimo uţtikrinimui.

2. Surinkti duomenis apie digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimą tretinio lygio ligoninėje keturių metų bėgyje (2004- 2007), perskaičiuoti juos į DDD/100 OBD bei įvertinti šių vaistų suvartojimo pokyčius keturių metų bėgyje.

3. Kiekvienam vaistui nustatyti daugiausiai jo suvartojančius tretinio lygio ligoninės skyrius.

4. Nustatyti koncentracijos kraujo serume matavimo intensyvumą digoksinui, karbamazepinui ir valproinei rūgščiai.

5. Nustatyti 2005-2007 metais atliktų koncentracijos tyrimų atitikimą terapinėms normoms bei šių rezultatų pokyčius trijų metų bėgyje.

6. Atlikti 3 mėnesių trukmės digoksiną vartojančių pacientų ligos istorijų analizę ir įvertinti, ar siauros terapinės platumos vaistų koncentracijos tyrimai tretinio lygio ligoninėje galėtų būti tikslingi siekiant racionalizuoti gydymą.

7. Pateikti pasiūlymus, kaip būtų galima racionalizuoti gydymą digoksinu, karbamazepinu ir valproine rūgštimi.

3. Darbo metodologija

Atlikta literatūros apţvalga apie digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties farmakokinetines bei farmakodinamines ypatybes, turinčias įtakos šių vaistų koncentracijai kraujyje ir svarbias racionaliai farmakoterapijai. Apibendrintos terapinio monitoravimo rekomendacijos šiems siauros terapinės platumos vaistams.

Apţvalginis tyrimas buvo atliktas tretinio lygio ligoninėje. Duomenys apie digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimą per 4 metus (2004- 2007) bei lovadienių skaičių kiekviename skyriuje per metus buvo gauti iš ligoninės vaistinės kompiuterinės laikmenos. Į vaistų suvartojimo duomenis buvo įtraukti tik stacionaro pacientams skirti vaistai. Excel kompiuterinės programos pagalba suvartojimo duomenys buvo perskaičiuoti į DDD. DDD (angl. defined daily dose) yra tariama apskaičiuotoji vidutinė palaikomoji vaisto paros dozė, kai vaistas yra vartojamas pagrindine jo terapine indikacija suaugusiems pacientams, kurių organų funkcijos yra normalios. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) daugumai vaistų yra nustačiusi DDD. Naudojantis duomenimis apie ligoninės skyrių suvartotų vaistų pakuočių skaičių bei dozių skaičiumi tose pakuotėse, Exel kompiuterinės programos pagalba apskaičiuotas suvartotas vaisto kiekis miligramais, gautas kiekis padalintas iš PSO nustatytos tam vaistui DDD reikšmės (digoksino DDD yra 0,25 mg, karbamazepino- xxmg, valproinės rūgšties- yy mg). Ligoninės suvartojamas vaistų kiekis paprastai yra išreiškiamas DDD šimtui lovadienių (DDD/100 OBD- angl.,occupied bed days), todėl apskaičiuotas kiekvieno skyriaus suvartotas vaisto apibrėţtųjų dienos dozių skaičius buvo padalintas iš to skyriaus lovadienių skaičiaus ir padaugintas iš 100. Taip buvo apskaičiuotas suvartojimas DDD šimtui lovadienių kiekvienam klinikų skyriui, nustatyta vidutinė DDD/100 lovadienių reikšmė kiekvieniems metams, ir šios reikšmės palygintos tarpusavyje keturių metų bėgyje.

Kiekvienam vaistui (digoksinui, karbamazepinui bei valproinei rūgščiai) nustatyti daugiausiai (90 proc. bendro suvartoto kiekio) suvartoję tretinio lygio ligoninės skyriai 2007 metais. Kai kuriems, daugiausiai vaistų suvartojusiems skyriams, vaisto suvartojimas buvo išreikštas DDD/100 lovadienių 2004- 2007 metais ir gauti rezultatai pateikti diagramų pavidalu.

Visi digoksino, karbamazepino bei valproinės rūgšties koncentracijų kraujo serume matavimų rezultatai gauti iš tretinio lygio ligoninės Medicininės chemijos ir hematologijos laboratorijos duomenų bazės, tai yra įprasti rutininiai tyrimai. Buvo apskaičiuota, kokia

dalis (procentais) per metus atliktų vaisto koncentracijų tyrimų buvo to vaisto terapinės normos ribose.

Duomenų lyginamoji ir aprašomoji statistinė analizė atlikta naudojant kompiuterinį SPSS 16.0 programų paketą. Buvo įvertinti tirtų vaistų suvartojimo pokyčiai keturių metų bėgyje (2004-2007); nustatyta, ar suvartojimo pokyčiai (suvartojimo padidėjimas arba sumaţėjimas) yra statistiškai reikšmingi (lyginamoji statistika: Mann- Whitney testas neparametrinėms reikšmėms).

Tretinio lygio ligoninėje buvo atlikta 3 mėnesių trukmės (2008 metų vasaris, kovas ir balandis) digoksino terapinio monitoravimo analizė, kurios metu išanalizuota 15 ligos istorijų bei 1 ambulatorinės kortelė. Šio tyrimo metu buvo vertinama pacientui paskirta digoksino dozė, digoksino koncentracijos ištyrimo laikas ir gydymo korekcija gavus tyrimo atsakymą. Taip pat įvertintos galimos sąveikos tarp digoksino bei kitų paciento tuo metu vartojamų vaistų, ypatingai kitų vaistų įtaka digoksino koncentracijai kraujyje. Duomenys šiai analizei buvo gauti iš Medicininės chemijos ir hematologijos laboratorijos (pacientui atlikti digoksino koncentracijos bei kiti tyrimai) bei iš ligoninės skyrių, kuriuose buvo gydomi į tyrimą įtraukti pacientai (ligos istorijos bei paskyrimų lapai). Terapinio monitoravimo analizė buvo atlikta visiems pacientams, kuriems 3 mėnesių laikotarpyje buvo tirta digoksino koncentracija.

Biomedicininių tyrimų etikos komitetas 2005 metų geguţės mėn. davė leidimą vykdyti stebimąjį vaistų vartojimo racionalumo tyrimą (ţr. 1 priedą).

4. REZULTATAI

4.1. Digoksino apžvalga

Širdį veikiantys glikozidai (ŠVG) yra vaistų grupė, vartojama širdies nepakankamumui (ŠN) gydyti jau apie 200 metų. Digoksinas yra vienintelis šiuo metu gydymui naudojamas ŠVG. Tai širdį teigiamai inotropiškai veikiantis vaistas, labiausiai rekomenduojamas tiems lėtiniu širdies nepakankamumu sergantiems pacientams, kuriems gydymas AKF inhibitoriais, diuretikais ir beta adrenoblokatoriais širdies nepakankamumo poţymių visiškai nepašalina [13,14].

Digoksino poveikis yra keleriopas: pagerinama miokardo kontrakcija bei slopinamas neurohormonins aktyvumas. Širdies kontrakcija gerėja dėl Na/K-adenozintrifosfatazės (Na/KATFazė) širdies miocituose blokavimo ir dėl to padidėjančios intraląstelinės kalcio koncentracijos, o dėl Na/K-ATFazės blokavimo aferentinėse n. vagus skaidulose didinamas širdies baroreceptorių jautrumas ir maţinamas centrinės nervų sistemos simpatinis aktyvumas [15, 16].

Šiuo metu ŠN gydymas digoksinu grindţiamas moksliniais DIG (angl. Digitalis

Investigation Group) ir RADIANCE (angl. Randomized Assessment of Digoxin on Inhibition of Angiotensin-Converting Enzyme) klinikinių tyrimų duomenimis [17, 18]. Jais

įrodyta, jog ŠN sergantiems ligoniams digoksinas nors ir neprailgina gyvenimo trukmės, tačiau gali sumaţinti hospitalizacijų dėl ŠN skaičių, pagerinti gyvenimo kokybę ir padidinti fizinio krūvio toleravimą [18]. Siekiant sumaţinti ŠN simptomus, daţnai yra gydoma diuretiko ir digoksino deriniu, dėl to ilgainiui gali didėti staigios mirties rizika. Tai susiję su digoksino kiekio padidėjimu kraujyje. Klinikinių tyrimų duomenimis, mirties rizika didesnė, jei digoksino kiekis kraujyje viršija terapinę normą, todėl būtų tikslinga tirti digoksino kiekį kraujo plazmoje, jo koncentracija neturėtų viršyti terapinės dozės – 1-2 mcg/l (1–3,1 nmol/l) [19,20].

Digoksinas daţniausiai skiriamas per os tablečių pavidalu. Kadangi šio vaisto pusinės eliminacijos periodas yra ilgas, dozuojama vieną kartą dienoje. Dozės koregavimas ir sureguliavimas yra būtinas pacientams, kurie pakeitė parenteraliai vartojamą digoksiną peroraliniu ir atvirkščiai, bei pacientams, kurie turi inkstų veiklos sutrikimų, skydliaukės anomalijų ar vartoja chinidiną [13, 21].

4.1.1. Farmakokinetika

4.1.1.1 Absorbcija ir dozavimas

Išgertas digoksinas gerai absorbuojamas. Apie 10 proc. asmenų reikia didesnės nei vidutinė palaikomosios dozės dėl jų ţarnyne esančios enterinės bakterijos, kuri inaktyvina digoksiną ţarnyne, tuo smarkiai sumaţindama jo biopasisavinimą. Tokiems pacientams antibiotikų vartojimas gali staigiai padidinti digoksino pasisavinimą ir toksiškumą. Kadangi širdį veikiančių glikozidų saugumo ribos yra labai siauros, net menkiausi biopasisavinimo svyravimai gali padidinti toksiškumą ar susilpninti poveikį [22].

Digoksino dozavimas turėtų būti individualiai priderintas kiekvienam pacientui. Parenkant dozę pirmiausia atsiţvelgiama į ţinomus veiksnius, tokius kaip amţių, kūno masę bei inkstų būklę. Yra keli skirtingi dozavimo principai. Gali būti dozuojama pagal: 1. pašalinamo iš organizmo digoksino kiekį, 2. farmakokinetinius duomenis (numanomus arba nustatytus), 3. ex juvantibus. Dauguma dozavimo principų yra tik pradinio, rekomendacinio pobūdţio – jų tinkamumas konkrečiu atveju turi būti nuolatos kontroliuojamas pagal klinikinius poţymius. Šiuo metu rekomenduojamas labiau individualizuotas dozavimo metodas, nustatant digoksino koncentraciją serume [21,22].

Peroralinė digoksino įsotinimo dozė apytikriai yra 1,0- 1,5 mg/70 kg, po jos skiriama įprasta palaikomoji 0,25 mg per dieną dozė. Maţesnė dozė pasirinktina, jei ligonis vyresnio amţiaus, nustatyta inkstų disfunkcija ar maţa kūno masė. Vartojant, o juo labiau keičiant vieną kita skirtingas digoksino vaisto formas, reikia įvertinti skirtingą šių vaisto formų įsisavinimo laipsnį [13,20].

Esant atkakliam tachisistoliniam prieširdţių virpėjimui, gali prireikti didesnių digoksino dozių [20,15]. Maţesnė dozė, t.y. 0,125 mg (arba ½ tabletės) gali būti skiriama vyresniems kaip 70 metų amţiaus ligoniams bei susilpnėjus inkstų funkcijai [14].

4.1.1.2. Pasiskirstymas

Absorbuotas į kraują digoksinas pasiskirsto po audinius ir centrinę nervų sistemą. Skirtingų literatūros šaltinių duomenimis, digoksino pasiskirstymo tūris yra nuo 6,3 iki 7,3 l/kg. Pasiskirstymo tūriai įvairuoja, priklausomai nuo jungimosi su plazmos ir audinių baltymais. Pasiskirstymo tūris yra maţesnis pacientams sergantiems inkstų ligomis, vartojantiems chinidiną bei hipotiroidizmu sergantiems ţmonėms [13,22].

Digoksino pasiskirstymas atitinka dviejų segmentų modelį. Šis vaistas pirmiausiai pasiskirsto pirmame, kraujo plazmos, segmente, ir tik tuomet kituose audiniuose bei organuose, kur ir sukelia farmakologinį efektą [13].

4.1.1.3. Metabolizmas ir šalinimas

Ţmogaus organizme metabolizuojama maţdaug 20 proc. pavartoto ir pasisavinto digoksino, likusi dalis, apie 80 proc. nepakitusi pašalinama pro inkstus. Dėl pablogėjusios inkstų funkcijos (sumaţėja kraujo tėkmė, glomerulų skaičius, pablogėja glomerulų filtracija ir kt.), digoksino klirensas gali sumaţėti 40-50 procentų, todėl tinkamai įvertinus inkstų funkciją reikia maţinti pro juos išsiskiriančių vaistų, tarp jų ir digoksino, dozę. Įvertinant inksto funkciją, reiktų ne matuoti kreatinino koncentraciją plazmoje, bet 24 val. matuoti kreatinino klirensą. Jei kreatinino klirensas < 30 ml/min., reikia maţinti vaistų dozę.Yra lygčių bei formulių, kurios taikomos apskaičiuoti digoksino dozes ţmonėms, turintiems inkstų sutrikimų [22].

4.1.1.4. Pusinės eliminacijos periodas

Digoksino pusinės eliminacijos periodas pacientams su normalia inkstų funkcija vidutiniškai yra dvi dienos. Esant sutrikusiai inkstų funkcijai, pusinės eliminacijos periodas pailgėja apytiksliai iki 4- 6 dienų. Šitoks digoksino pusinės eliminacijos laiko padidėjimas yra maţesnis negu būtų galima tikėtis remiantis klirenso sumaţėjimu. Taip yra todėl kad pasiskirstymo tūris pacientams su susilpnėjusia inkstų funkcija taip pat sumaţėja [13].

4.1.2. Farmakodinamika

Kaip buvo minėta anksčiau, digoksinas blokuodamas Na/K-adenozintrifosfatazę (Na/KATFazę) širdies miocituose ir sukeldamas intraląstelinės kalcio koncentracijos padidėjimą gerina širdies kontrakciją.

4.1.2.1. Nepageidaujami poveikiai

Digoksinas daţniausiai gerai toleruojamas, tačiau vartojant didelėmis dozėmis, skiriant jį vyresnio amţiaus pacientams bei sergantiems inkstų funkcijos nepakankamumu, gali atsirasti nepageidaujamų reakcijų [20]. Daţniausiai pasitaikančios nepageidaujamos reakcijos:

Širdies aritmijos: skilvelių ekstrasistolės (daţnai bigemija), AV blokados. Virškinamojo trakto veiklos sutrikimai: anoreksija, pykinimas, vėmimas. Neurologinis poveikis: regos sutrikimai, dezorientacija.

Nepageidaujamų poveikių tikimybė labai padidėja, jei digoksino koncentracija kraujo serume yra didesnė nei 3,1 nmol/ l. Jei pacientui, vartojančiam digoksiną, kartu yra ir hipokalemija, hipomagnemija, hipotireozė, intoksikacijos poţymiai gali pasireikšti ir esant maţesnei nei 3,1 nmol/l digoksino koncentracijai, toksiškumo tikimybė taip pat didėja kartu vartojant vaistų, kurie didina ŠVG koncentraciją kraujo serume. Tokiu poveikiu pasiţymi daugelis antiaritminių vaistų (flekainidas, propafenonas, amiodaronas, verapamilis, chinidinas), didelės spironolaktono dozės (arba net ir maţa, jei inkstų funkcija sutrikusi). Todėl vartojant šių vaistų kartu su digoksinu, digoksino dozė turi būti sumaţinta. Toksinis digoksino poveikis pasireiškia apetito netekimu, pykinimu ir bradiaritmijomis. Jei įtariama intoksikacija digoksinu, reikėtų nustatyti kreatinino ir digoksino koncentraciją serume (kraujas tyrimui turėtų būti imamas prieš sekančią numatomą digoksino dozę) [14,23].

4.1.3. Serumo koncentracijos matavimo svarba digoksino farmakoterapijoje

Digoksino farmakoterapijoje terapinis monitoravimas ypatingai svarbus dėl daugelio prieţasčių:

siaura digoksino terapinė platuma;

skirtingų peroralinių digoksino preparatų bioprieinamumas yra labai skirtingas; digoksino eliminacijai vykstant per inkstus, pacientų su sveikais inkstais ir pacientų su sutrikusia inkstų veikla šio vaisto farmakokinetika yra skirtinga [11].

Digoksino koncentracijos serume monitoravimas svarbus parenkant ir individualiai pritaikant vaisto dozę. Tinkamai parinkus šio vaisto dozę, sumaţėja nepageidaujamų

reakcijų tikimybė bei intoksikacijos digoksinu pavojus [21,14,23]. Kad būtų galima lyginti digoksino koncentraciją paciento serume su patvirtintomis normaliomis terapinėmis koncentracijomis, pacientas turi būti vartojęs digoksiną bent 3- 5 dienas (jau pasiekta pastovi jo koncentracija) ir mėginys serumo koncentracijos matavimui turi būti paimtas praėjus 8 valandom nuo paskutinės pavartotos dozės [11].

4. 2. Karbamazepino apžvalga

Traukulius slopinantis preparatas karbamazepinas yra benzodiazepinų darinys, turintis struktūrinių panašumų su tricikliais antidepresantais. Iš pradţių jis buvo vartojamas gydyti trišakio nervo neuralgijai, vėliau buvo pastebėtas traukulius slopinantis efektas ir jis imtas taikyti gydant epilepsiją. Karbamazepinas taip pat pasiţymi vidutiniu antimaniakiniu, antidepresiniu ir skausmą malšinančiu poveikiu [22,24].

Karbamazepinas yra pasirinktinas vaistas nuo dalinių (ţidininių) traukulių, taip pat skiriamas nuo generalizuotų toninių- kloninių traukulių. Šis vaistas daţniausiai skiriamas kai kiti, pirmo pasirinkimo antikonvulsiniai vaistai buvo nepakankamai efektyvūs arba sukėlė nepageidaujamų reakcijų [22, 24].

Kai kuriais atvejais karbamazepinas labai efektyvus gydant trišakio nervo neuralgiją, nors vyresni pacientai sunkiai toleruoja didesnes karbamazepino dozes dėl ataksijos ir suglebimo. Karbamazepinas taip pat kartais taikomas maniakinės-depresinės psichozės paūmėjimo profilaktikai [22,24].

4.2.1. Farmakokinetika

4.2.1.1. Absorbcija ir dozavimas

Karbamazepino absorbcija yra sunkiai nuspėjama, jos greitis pacientams yra skirtingas. Nėra atlikta išsamių tyrimų, tačiau manoma, kad absorbuojama nuo 70 iki 100 proc. išgerto karbamazepino. Karbamazepino yra tik peroralinės vaisto formos, norint sulėtinti absorbciją vaistas skiriamas vartoti po valgio arba valgant. Išgėrus, didţiausia koncentracija paprastai susidaro po 6- 8 valandų [22, 13].

Koncentracijos pusiausvyra kraujo plazmoje pasiekiama po 1-2 savaičių. Gydomoji koncentracija kraujo plazmoje yra 3-12 mg/l (16,9-42,3 mikromol/l) [24].

Epilepsija sergantiems suaugusiesiems ir vyresniems negu 10 metų vaikams pradinė dozė yra 200 mg, vartojant 1-2 kartus per parą, vėliau dozė palengva didinama, kol pasiekiamas tinkamiausias poveikis. Vaikams pradinė vaisto dozė yra 10-20 mg/kg kūno masės, vėliau dozė didinama iki 20-30 mg/kg kūno masės. Vidutinė paros dozė suaugusiems yra 600-1200 mg. Įprasto veikimo tabletės geriamos 2-3 kartus per parą, o ilgo veikimo tabletės - 1-2 kartus per parą [24, 22].

Karbamazepiną vartojant maniakinės depresinės psichozės profilaktikai, skiriama 400-600 mg per parą dozė. Trišakio nervo neuralgijos atveju gydymas pradedamas skiriant 200-400 mg per dieną, vėliau dozė palengva didinama, kol numalšinamas skausmas (daţniausiai 600-800 mg per dieną); po to palaipsniui maţinant, nustatoma maţiausia veiksminga dozė. Esant sunkiam inkstų funkcijos nepakankamumui (inkstų filtracijos greitis yra maţesnis negu 10 ml/min.) ir ligoniams, kuriems atliekama hemodializė, karbamazepino skiriama 75 proc. įprastinės vaisto dozės [24,22,13].

4.2.1.2. Pasiskirstymas

Karbamazepino pasiskirstymas organizme yra lėtas, pasiskirstymo tūris apytikriai yra 1- 1,4 l/kg. Apie 70 proc. vaisto jungiasi su plazmos baltymais, pirmiausia su albuminais. Nėra pastebėta, kad karbamazepinas išstumtų kitus vaistus iš jų jungimosi su baltymais vietų. Karbamazepinas prasiskverbia pro placentos barjerą, išsiskiria į motinos pieną [22,24].

4.2.1.3. Metabolizmas ir šalinimas

Kepenyse karbamazepinas beveik visiškai metabolizuojamas į keletą darinių, tik maţiau nei 2 proc. pavartoto vaisto pasišalina pro inkstus nepakitęs. Vienas iš metabolitų, karbamazepino-10,11-epoksidas, pasirodė veiksmingas nuo traukulių. Šio ir kitų metabolitų įtaka klinikiniam karbamazepino veikimui neţinoma [22,13].

Vaistas pats aktyvina savo metabolizmą - po vienkartinės dozės pusinės eliminacijos periodas yra 25-36 val., kai vartojama ilgai - 12-17 val; vartojant kartu su kitais vaistais, kurie aktyvina kepenų monooksidazės sistemą, pusinės eliminacijos laikas yra 9-10 val., todėl pirmąsias gydymo savaites gali prireikti koreguoti dozę. Karbamazepinas dėl savo savybės suţadinti kepenų fermentus pagreitina ir kitų vaistų, pvz., primidono, fenitoino, valproinės rūgšties, klonazepamo metabolizmą [24,13].

Karbamazepino sisteminis klirensas yra lėtas, dėl tiksliai neţinomo bioprieinamumo sunku nustatyti klirenso reikšmes, manoma, kad pastoviai vartojantiems vaistą pacientams klirensas yra 0,064 l/kg/val. Tik pradėjus vartoti karbamazepiną, jo klirensas būna ţymiai maţesnis (maţdaug 0,032 l/kg/val.), vėliau dėl metabolizmo autoindukcijos jis didėja [13].

4.2.2. Farmakodinamika

Terapinės karbamazepino koncentracijos blokuoja natrio kanalus, dėl to slopinamos didelio daţnio kartotinės iškrovos neuronuose. Jis veikia priešsinapsėse ir silpnina sinapsinę transmisiją. Šie efektai ir lemia karbamazepino prieštraukulinį veikimą. Karbamazepinas taip pat maţina norepinefrino suvartojimą, slopina pakartotinį neuronų suţadinimą. Šios savybės paaiškina jo sugebėjimą slopinti veriantį neuralginį skausmą [22,25].

4.2.2.1. Nepageidaujami poveikiai

Daţniausiai pasitaikantys nuo dozės priklausomi nepageidaujami karbamazepino poveikiai yra dvejinimasis akyse ir ataksija. Dvejinimasis paprastai trunka trumpiau kaip valandą, pakoregavus dozę ir vartojimo daţnumą, šis simptomas nebevargina. Gydymo pradţioje daţnai sutrinka apetitas, dţiūsta burna, pykina, viduriuojama arba uţkietėja viduriai. Taip pat retkarčiais pasitaiko galvos skausmas, svaigulys, mieguistumas, nuovargio jausmas, sutrinka kalba. Karbamazepinas gali sutrikdyti širdies laidumą, retinti pulsą, sukelti lėtinį širdies funkcijos nepakankamumą. Gan svarbūs poveikiai kraujodaros sistemai: galima leukopenija, trombocitopenija, pavieniais atvejais – agranulocitozė. Dėl to prieš pradedant gydymą bei gydymo metu rekomenduojama atlikti išsamius kraujo sudėties bei biocheminius tyrimus. Kai kurie karbamazepino poveikiai kraujui gali išsivystyti gana greitai, todėl yra svarbu reguliariai ir pakankamai daţnai tirti kraują. Leukopenija vartojant karbamazepiną išsivysto kiek lėčiau, ji pasireiškia apie 12 proc. vaikų ir maţdaug 7 proc. suaugusiųjų per pirmus tris gydymo mėnesius [24,13,25].

Karbamazepinas veikia kepenų funkciją, suaktyvinami kepenų fermentai - gamagliutamiltransferazė, šarminė fosfatazė ir transaminazės. Retai pasitaiko gelta, hepatitas. Atsiradus kepenų paţeidimų simptomų, būtina ištirti kepenų funkciją. Vartojant karbamazepiną taip pat gali atsirasti pabrinkimų, hiponatremija, dilgėlinė, odos bėrimas [24,25].

4.2.3. Serumo koncentracijos matavimo svarba karbamazepino farmakoterapijoje

Karbamazepinas turėtų būti skiriamas tik kritiškai įvertinus naudos- rizikos santykį, ypatingai pacientams, sergantiems širdies, kepenų ir inkstų ligomis, turintiems kraujo pakitimų bei vartojantiems kitų vaistų. Gydymo metu turėtų būti uţtikrinama laboratorinė bei klinikinė prieţiūra bei kontrolė. Daţni tyrimai padeda išvengti nepageidaujamų reakcijų ar bent sumaţinti jų tikimybę [26].

Ryšys tarp karbamazepino dozės ir jo kieko kraujo plazmoje bei tarp koncentracijos plazmoje ir klinikinio efekto yra gana nepatikimas ir sunkiai prognozuojamas. Nepaisant to, karbamazepino koncentracijos kraujo plazmoje monitoravimas laikomas naudingu keletu atvejų:

padidėjus priepuolių daţniui, nėštumo metu,

gydant vaikus bei paauglius, įtariant absorbcijos sutrikimus,

įtariant toksinį karbamazepino poveikį, vartojant daugiau nei vieną vaistą [26,27].

Terapinė karbamazepino koncentracija kraujo plazmoje yra 3-12 mg/l (16,9-42,3 mikromol/l). Koncentracijos matavimai gydymo pradţioje turi būti atliekami du kartus per savaitę, kol pasiekiama koncentracijos pusiausvyra kraujo plazmoje, po to tyrimas atliekamas kas 3 – 6 mėnesius [28].

Kadangi karbamazepinas yra lėtai ir nenuspėjamai absorbuojamas, tikslus mėginio paėmimo laikas nėra kritiškai svarbus, tačiau rekomenduotina, kad kraujo mėginys koncentracijos matavimui turėtų būti paimamas prieš pat sekančią jo dozę [13].

4.3. Valproatų apžvalga

Valproatai epilepsijai gydyti vartojami jau beveik 40 metų ir yra vieni iš geriausiai ištirtų vaistų nuo epilepsijos. 1962 m. buvo pastebėta, kad valproinė rūgštis pasiţymi traukulius slopinančiu poveikiu, o 1967 m. valproinė rūgštis buvo registruota Prancūzijoje kaip vaistas, skirtas epilepsijai gydyti. Šiuo metu vartojami preparatai, kurių sudėtyje yra valproinės rūgšties, jos natrio druskos arba jų mišinio [29].

Valproatai yra plataus veikimo spektro, todėl yra plačiai vartojami gydant įvairių tipų priepuolius, tarp jų ir atipinius absencinius, toninius, kloninius ir miokloninius priepuolius, taip pat ir susijusius su kriptogenine ar simptomine generalizuota epilepsija. Jie neprovokuoja paradoksinių epilepsijos priepuolių, jų nereikia ilgai titruoti. Pastebėta tendencija, kad valproatai veiksmingiau nutraukia priepuolius nei karbamazepinas, ypač jei jų skiriama pacientams, kuriems pasireiškia generalizuotų priepuolių [29,22].

4.3.1. Farmakokinetika

4.3.1.1. Absorbcija ir dozavimas

Valproatai gerai absorbuojami, pasisavinama daugiau kaip 80 proc. per os pavartoto vaisto. Didţiausia koncentracija kraujyje susidaro maţdaug po dviejų valandų. Vaistą skiriant po valgio, lėtėja jo absorbcija, taip pat sumaţėja ir jo toksiškumas. Valproatai organizme būna labai jonizuoti, todėl net apie 90 proc. jų jungiasi su kraujo plazmos baltymais. Valproatų pasiskirstymo tūris- apie 1,5 l/kg, dėl jungimosi su baltymais daugiausia pasiskirsto tik ekstraląstelinėje terpėje [22,29].

Daţniausia efektyvi valproatų dozė yra 500-2500 mg per parą, suvartojant ją per 2-3 kartus. Gydymas pradedamas nuo maţesnės dozės, didinant kas 2-3 dienas iki klinikinio poveikio. Pradinė dozė suaugusiesiems yra 250 mg du kartus per parą. Vaikams pradinė dozė yra 10-15 mg/kg/per parą, ji esant reikalui gali būti didinama. Vidutinė efektyvi dozė yra 10-30 mg/kg/p., suvartojant per 2-3 kartus. Vaikui skiriant didesnę nei 40 mg/kg/p. dozę, turi būti stebima jo kraujo formulė bei biocheminių kraujo tyrimų rezultatai [29,22].

4.3.1.1. Metabolizmas ir šalinimas

Valproatų klirensas yra nedidelis ir jis priklauso nuo dozės, jam taip pat turi reikšmės vaisto jungimosi su baltymais pokyčiai. Didelės valproatų koncentracijos kraujyje keičia tiek klirensą, tiek jungimąsi su baltymais.

Maţos valproinės rūgšties dozės slopina savo pačios metabolizmą, taip maţinamas ir klirensas. Vaistas metabolizuojamas kepenyse, apie 20 proc. vaisto šalinama kaip tiesioginis valproato konjugatas [13].

4.3.2. Farmakodinamika

Valproinė rūgštis padidina gama aminosviesto rūgšties (GASR) aktyvumą, slopindama GASR transaminazę, taip pat ji turi poveikį natrio jonų srautams smegenų ląstelėse. Didelės šios vaisto dozės padidina membranos pralaidumą kaliui. Yra manoma, kad platų valproatų veikimo spektrą greičiausiai lemia daugiau kaip vienas molekulinis mechanizmas [22,26].

4.3.2.1. Nepageidaujami poveikiai

Valproatų vartojimas yra saugus, tai vieni geriausių ištirtų vaistų. Jų sukeliami nuo dozės priklausomi nepageidaujami reiškiniai, tokie kaip pykinimas, vėmimas, kartais viduriavimas, pilvo skausmas yra vidutinio sunkumo, daţniausiai laikini, todėl nutraukti vaisto vartojimo neprireikia. Valproatų poveikis centrinei nervų sistemai yra silpnesnis ir pasireiškia rečiau, nei vartojant kitų vaistų nuo epilepsijos. Daţniausiai tai būna tremoras, galvos skausmai, nistagmas, koordinacijos sutrikimai. Taip pat kai kuriais atvejais gali pasireikšti hepatotoksinis poveikis bei kraujo sudėties pokyčiai. Norint išvengti nepageidaujamų simptomų, gydymą valproatais reikia pradėti laipsniškai, pasireiškus nepageidaujamam poveikiui dozė laikinai sumaţinama, kol būklė vėl pagerėja. Taip palaipsniui pacientas gali vartoti didesnes dozes nepatirdamas nemalonių pojūčių [24, 22].

4.3.3. Serumo koncentracijos matavimo svarba valproinės rūgšties farmakoterapijoje

Valproinė rūgštis pasiţymi sudėtinga farmakokinetika ir svarbiais, su doze susijusiais nepageidaujamais poveikiais, dėl to yra labai svarbus dozės pritaikymas kiekvienam

pacientui individualiai. Tai gali būti atliekama: stebint priepuolių daţnumą (ar uţtikrinama priepuolių kontrolė); matuojant valproatų koncentraciją kraujo plazmoje bei tiriant kepenų funkciją bei kraujo sudėtį hepatotoksinio poveikio bei trombocitopenijos prevencijai. Tai turėtų būti atliekama prieš pradedant gydymą, po to kas savaitę pirmus 6 gydymo mėnesius, vėliau – kasmet [27].

Valproinės rūgšties koncentracijos serume matavimų reikšmė farmakoterapijoje yra ribota, nes yra gan dideli serumo koncentracijos svyravimai paros bėgyje, be to, toksiniai poveikiai daţnai neturi aiškaus ryšio su valproatų koncentracija kraujyje [31,32]. Indikacijos serumo koncentracijos matavimui yra prasta priepuolių kontrolė, įtariamas toksiškumas, epilepsijos priepuolis arba Status epilepticus praėjus 2- 4 savaitėms nuo gydymo pradţios. Pacientui pradėjus vartoti kitų vaistų, nėštumo metu ar susirgus gali pakisti vaisto pasisavinimas bei metabolizmas, tokiu atveju terapinis koncentracijos monitoravimas gali padėti išvengti priepuolių atsinaujinimo [33]. Epilepsijos gydyme terapinė valproatų koncentracija yra 347- 693 mikromol/l, tačiau optimalią dozę rekomenduojama nustatyti atsiţvelgiant ir į priepuolių kontrolę Gana daţna klaida yra dozės koregavimas atsiţvelgiant vien tik į serumo koncentraciją, nors priepuolių kontrolė gali būti pasiekta ir maţesne uţ terapinę serumo koncentracija [34].

4.4. Digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimas

keturių metų bėgyje (2004- 2007)

Rezultatai apibendrinti 1 lentelėje. Vaistų suvartojimas buvo skaičiuojamas pagal apibrėţtųjų dienos dozių skaičių šimtui lovadienių (DDD/100 OBD), įvertinti vaistų suvartojimo pokyčiai keturių metų bėgyje (Mann- Whitney testas).

1 lentelė: Digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties DDD/100 OBD per 2004-2007 metus.

p1 – p reikšmė, lyginant 2004 ir 2005 metų suvartojimą;

p2 - p reikšmė, lyginant 2005 ir 2006 metų suvartojimą;

p3 - p reikšmė, lyginant 2006 ir 2007 metų suvartojimą;

p4 - p reikšmė, lyginant 2004 ir 2007 metų suvartojimą.

Digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimo (DDD/100OBD) pokyčiai 2004- 2007 metų bėgyje buvo statistiškai nereikšmingi ( p> 0,05; Mann- Whitney testas).

2004 2005 2006 2007 Digoksinas (DDD/100OBD) Vidurkis(SD) 1,95 (2,57) 1,35(1,49) 2.04(3,24) 1,56(2,1) Median 1,07 0,88 0,71 1,00 CI 95 proc. 1,58; 2,32 1,14; 1,57 1,58; 2,50 1,26; 1,87 p reikšmė p1 = 0.591 p2 = 0.865 p3 = 0,858 p4 = 0.602 Karbamazepinas (DDD/100OBD) Vidurkis(SD) 1,12(2,00) 1,16(1,95) 1,37(2,46) 1,26(2,56) Median 0,18 0,30 0,26 0,36 CI 95 proc. 0,84; 1,41 0,58; 1,44 1.02; 1,72 0,89; 1,63 p reikšmė p1 = 0.282 p2 =0.963 p3 =0.776 p4 =0.362 Valproinė rūgštis (DDD/100OBD) Vidurkis(SD) 0,51(1,94) 0,55(1,91) 0,61(2,35) 0,56(1,69) Median 0,04 0,00 0,05 0,07 CI 95 proc. 0.24; 0.79 0.27; 0.82 0.27; 0.95 0.31; 0.80 p reikšmė p1 = 0.846 p2 =0.731 p3 = 0.876 p4 =0.651

1,2 bei 3 diagramos vaizduoja digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimo kitimą keturių metų bėgyje. X ašyje atidėti DDD/100OBD reikšmių vidurkiai, per taškus einančios tiesės ţymi pasikliautinų intervalų (Cl 95 proc.) ribas.

1 diagrama: Digoksino suvartojimo kitimas keturių metų bėgyje:

Digoksino suvartojimo kitimas

2003 2004 2005 2006 2007 2008 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5

Statistiškai reikšmingų suvartojimo pokyčių 2004- 2007 metų bėgyje nebuvo, yra nedidelė suvartojimo maţėjimo tendencija.

2 diagrama: Karbamazepino suvartojimo kitimas keturių metų bėgyje:

Karbamazepino suvartojimo kitimas

2003 2004 2005 2006 2007 2008 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

2004- 2007 metų bėgyje statistiškai reikšmingų karbamazepino suvartojimo pokyčių nebuvo, suvartojimo vidurkiai yra panašūs, nors yra nedidelė suvartojimo didėjimo tendencija.

3 diagrama: Valproinės rūgšties suvartojimo kitimas keturių metų bėgyje:

Valproinės rūgšties suvartojimo kitimas

2003 2004 2005 2006 2007 2008 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

2004-2007 metų bėgyje statistiškai reikšmingų suvartojimo pokyčių nebuvo.

4.5. Digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimas 2007 metais

Skirtinguose ligoninės skyriuose digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimas yra skirtingas. Vienas iš darbo tikslų buvo nustatyti skyrius, suvartojančius daugiausiai šių vaistų.

4.5.1. Digoksino suvartojimas 2007 metais

Daugiausiai digoksino 2007 metais suvartoję ligoninės skyriai buvo: Endokrinologijos, Pulmonologijos- alergologijos, II Kardiologijos, Neurochirurgijos reanimacijos ir intensyvios terapijos, Neurologijos, I Akių ligų bei Kardiologijos reanimacijos ir intensyvios terapijos; šie skyriai suvartojo 51,05 proc. viso per 2007 metus suvartoto digoksino kiekio. 4 diagramoje pavaizduoti anksčiau išvardinti 7 daugiausiai digoksino suvartojantys skyriai kartu su kitais 15 skyrių, kartu šie 22 skyriai suvartoja didţiąją dalį viso suvartoto digoksino (90 proc. viso suvartoto digoksino kiekio skaičiuojant DDD/100OBD).

4 diagrama: daugiausiai digoksino suvartoję skyriai 2007 metais

Daugiausia digoksino suvartojantys skyriai 2007

Endokrinologinis Pulmonologinis-alergologinis II kardiologinis Neurochirurgijos reanimacija ir int.terapija Neurologinis Akių ligų I Kardiologijos reanimacija ir intens.terapija Kiti 15 skyrių

4.5.2. Karbamazepino suvartojimas 2007 metais

2007 metais daugiausiai karbamazepino suvartoję skyriai buvo: Galvos smegenų traumų, Galvos smegenų chirurginis ir Psichiatrijos. Šie 3 skyriai suvartojo 52,25 proc. viso 2007 metais suvartoto karbamazepino kiekio. 5 diagramoje pavaizduoti ligoninės skyriai, suvartojantys didţiąją dalį 2007 metais suvartoto karbamazepino kiekio (90 proc. viso suvartoto karbamazepino kiekio skaičiuojant DDD/100OBD).

5 diagrama: daugiausiai karbamazepino suvartoję skyriai 2007 metais

90% karbamazepino suvartojantys skyriai 2007 Galvos smegenų traumų

Galvos smegenų chirurgijos Psichaitrijos Veido ir žandikaulio chirurgijos Onkologinis Neurologinis Neurochirurgijos reanimacija Vaikų neurologinis Neuroreabilitacijos Endokrinologinis Vaikų neurochirurginis Plastinės chirurgijos ir nudegimų Nugaros smegenų

4.5.3. Valproinės rūgšties suvartojimas 2007 metais

Nustatyti daugiausiai valproinės rūgšties suvartoję skyriai 2007 metais. Vaikų neurologinis, Psichiatrijos ir Galvos smegenų chirurgijos skyriai suvartojo 54,54 proc. viso per 2007 metus suvartoto valproinės rūgšties kiekio. 6 diagramoje pavaizduoti anksčiau išvardinti 3 daugiausiai valproinės rūgšties suvartoję skyriai kartu su kitais 7 skyriais, kartu šie 10 skyrių suvartoja didţiąją dalį ligoninėje suvartojamos valproinės rūgšties (90 proc. viso suvartoto valproinės rūgšties kiekio skaičiuojant DDD/100OBD).

6 diagrama: daugiausiai valproinės rūgšties suvartoję skyriai 2007 metais

Daugiausiai Valproines r. suvartoję skyriai 2007 Vaiku neurologinis

Psichiatrinis

Galvos smegenu chirurginis Neurologijos Vaiku neurochirurginis Onkologinis Vaiku ligu I Vaiku ligu II Nefrologinis Akuserijos

4.6. Digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties suvartojimas skirtinguose ligoninės skyriuose

Digoksino, karbamazepino ir valproinės rūgšties vartojimo tendencijos daugiausiai šių vaistų vartojančiuose ligoninės skyriuose 2004-2007 metų laikotarpiu pavaizduotos 2,3,4 lentelėse bei 7,6,8 diagramose. Suvartojimas išreikštas suvartoto vaisto kiekio (DDD/100 OBD) procentais nuo bendrai suvartoto vaisto kiekio.

2 lentelė: Digoksino suvartojimas 2004-2007

DDD/100OBD % nuo bendro DDD

2004 2005 2006 2007

Endokrinologinis 8,73 8,78 9,47 9,65

Pulmonologijos-alergol. 3,87 8,19 3,78 9,36

Kardiologijos II 23,38 16,97 16,16 7,31

Neurochirurg. rean. ir int. terapijos 4,56 2,46 6,31 6,73 Neurologinis 9,21 6,44 6,31 6,73 Akių ligų I 1,45 5,85 3,79 6,29 Kardioreanimacija ir int. terapijos 3,30 0,94 6,19 4,97

Kardiologijos I 1,45 4,09 1,26 4,39 Kardioanesteziologijos ir int. terapijos 3,10 0,58 1,51 3,80 Angiochirurgijos 1,94 3,51 3,16 3,36 Centrinė reanimacija 1,45 1,29 4,42 3,22 Chirurgijos 3,88 5,50 4,67 2,93 Kardiochirurgijos 4,46 4,68 3,16 2,93

Paryškinti tie skyriai, kuriuose buvo stebimi vartojimo pokyčiai.

7 diagrama: Digoksino suvartojimas skyriuose (90 proc. nuo bendro vaisto suvartojimo) 2004-2007 Digoksino suvartojimas 2004-2007 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2004 2005 2006 2007 Kardiochirurgijos Chirurgijos Centrinė reanimacija Angiochirurgijos Kardioanesteziologijos ir int. ter Kardiologijos I

Kardioreanimacija ir int. ter.

Akių ligų I

Neurologinis

Neurochirurg. rean. ir int. terapijos

KardiologijosII

Pulmonologijos-alergologijos Endokrinologinis

3 lentelė: Karbamazepino suvartojimas 2004-2007

DDD/100OBD proc. nuo bendro DDD

2004 2005 2006 2007

Galvos smegenų traumų 12,87 16,55 18,49 25,43

Galvos smegenų chirurgijos 20,54 18,51 17,55 15,41

Psichiatrijos 12,50 9,15 11,60 11,41 Veido ir ţandikaulių chirurgijos 10,99 11,82 11,24 10,79 Onkologijos 6,87 8,44 8,49 7,32 Neurologijos 8,22 3,38 6,22 4,47

Neurochirurgijos rean.ir int. terapijos 1,99 2,39 3,83 4,11 Vaikų neurologijos 7,46 3,15 3,11 3,21 Neuroreabilitacijos 1,15 5,49 3,71 2,44 Endokrinologijos 2,59 2,17 1,55 2,05 Vaikų neurochirurgijos 3,07 3,51 2,46 1,54 Plastinės chirurg. ir nedegimų 2,65 2,11 0,50 1,05

Nugaros smegenų ir perif. Nervų

8 diagrama: Karbamazepino suvartojimas skyriuose (90 proc. nuo bendro vaisto suvartojimo) 2004-2007 Karbamazepino suvartojimas 2004-2007 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2004 2005 2006 2007 D D D /1 0 0 O B D Nugaros smegenų ir perif. nervų Plastinės chirurg. ir nedegimų Vaikų neurochirurgijos Endokrinologijos Neuroreabilitacijos Vaikų neurologijos Neurochirurgijos rean.ir int. ter. Neurologijos Onkologijos Veido ir žandikaulių chirurg. Psichiatrijos Galvos smegenų chirurgijos

Galvos smegenų traumų

4 lentelė: Valproinės rūgšties suvartojimas 2004-2007

DDD/100OBD proc. nuo bendro DDD

2004 2005 2006 2007

Vaiku neurologinis 49,64 44,77 38,01 31,73

Galvos smegenų chirurginis 13,27 13,69 14,46 10,94

Neurologijos 10,32 9,13 11,89 10,00

Psichiatrinis 5,90 7,30 9,10 11,87

Vaiku neurochirurginis 2,96 3,88 4,65 7,08

Onkologinis 2,95 4,87 2,89 6,56

Vaiku ligų II 2,88 1,52 2,68 3,32

Galvos smegenų traumų 2,65 3,35 1,29 0,94

Vaiku ligų I 1,82 1,88 1,18 3,59

Vaiku chirurginis 0,49 1,56 1,66 0,81

9 diagrama: Valproinės rūgšties suvartojimas skyriuose (90 proc. nuo bendro vaisto suvartojimo) 2004-2007 Valproines r. suvartojimas 2004-2007 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 2004 2005 2006 2007 Vaikų chirurginis Vaikų ligų I Galvos smegenų traumų Vaikų ligų II Onkologinis Vaikų neurochirurginis Psichiatrinis Neurologijos Galvos smegenų chirurginis Vaikų neurologinis

4

. Digoksino, Karbamazepino ir Valproinės rūgšties terapinio

monitoravimo 2005-2007 metais įvertinimas

4.7.1 Digoksino terapinio monitoravimo įvertinimas

Digoksino terapinio monitoravimo duomenys pateikti 10 diagramoje. 2005 metais atlikti 58 šio vaisto koncentracijos serume matavimai, 2006- 89 ir 64-2007 metais. Matavimų duomenyse digoksino koncentracija buvo vertinama kaip ―normali‖, kai koncentracija buvo ribose tarp 1,024-2,560 nmol/l., ―per didelė‖, kai ji viršijo 2,560 nmol/l ribą, bei ―per maţa‖, kai ji buvo maţesnė uţ 1,024 nmol/l. 10 diagramoje pavaizduota, kokią dalį visų per metus darytų tyrimų sudarė tyrimai, kurių rezultatai buvo digoksino terapinės normos (1,024- 2,560 nmol/l) ribose.

10 diagrama: Digoksino terapinio monitoravimo duomenys 2005-2007.

Digoksino monitoravimas 2005-2007 24 40 40 12 22 6 22 27 18 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 2005 2006 2007 m at av im ų s ka ič iu s normali per didelė per maža

Reikšmingi pokyčiai stebimi lyginant 2005 ir 2006 metus. 2005 metais buvo 24 digoksino tyrimai atitinkantys terapinę normą (41 proc. visų 2005 darytų tyrimų), o 2006 metais tokių tyrimų buvo jau 40 (45 proc. visų 2006 darytų tyrimų). 2007 metais buvo 40 terapinę normą atitinkančių tyrimų (tai sudarė 63 proc. visų 2007 darytų tyrimų). Trijų metų bėgyje buvo teigiamų pokyčių digoksino terapiniame monitoravime, 2005 metais net 59 proc. visų tyrimų rezultatų buvo uţ terapinės normos ribų (vertinti kaip viršiję arba kaip nepasiekę terapinės normos), o 2007 metais tokių tyrimų buvo 37 proc. 11 diagramoje

pateikiama, kaip kito digoksino terapinio monitoravimo rezultatai (procentais). ―Normalios‖ terapinės koncentracijos procentas trijų metų bėgyje padidėjo.

11 diagrama: Digoksino terapinio monitoravimo pokyčiai 2005-2007

12 diagramoje pavaizduota digoksino terapinio monitoravimo intensyvumo kitimas trijų metų bėgyje. Terapinio monitoravimo intensyvumas išreikštas tuo, kelioms DDD (apibrėţtosioms dienos dozėms) tenka vienas digoksino koncentracijos matavimas.

12 diagrama: Digoksino terapinio monitoravimo intensyvumo pokyčiai:

3/442 1/89 6/641 0 1/500 1/250 3/500 1/125 1/100 3/250 m at av im ų sk ai či u s/ D D D su m a 2005 2006 2007

Digoksino terapinio monitoravimo intensyvumas

2005 metais digoksino terapinio monitoravimo intensyvumas buvo 1/147 (3/442), 2006- 1/89 (vienas koncentracijos matavimas teko 89-ioms apibrėţtosioms dienos dozėms), 2007- 1/106 (6/641). 2006 metais stebimas digoksino terapinio monitoravimo intensyvėjimas lyginant su 2005, tačiau nepaisant to, jis vis dar išlieka maţas.

DG X 2006

DGX 2007

DG X 2005

4.7.2 Karbamazepino terapinio monitoravimo įvertinimas

13 diagramoje pateikti karbamazepino terapinio monitoravimo duomenys. 2005 metais atlikti 57 šio vaisto koncentracijos serume matavimai, 2006- 178 ir 219-2007 metais. Matavimų duomenyse karbamazepino koncentracija buvo vertinama kaip ―normali‖, kai koncentracija buvo ribose tarp 16,90- 42,30 mikromol/l., ―per didelė‖, kai ji viršijo 42,30 nmol/l ribą, bei ―per maţa‖, kai ji buvo maţesnė uţ 16,90 mikromol/l. 13 diagramoje pavaizduota, kokią dalį visų per metus darytų tyrimų sudarė tyrimai, kurių rezultatai buvo karbamazepino terapinės normos (16,90- 42,30 mikromol/l) ribose.

13 diagrama: Karbamazepino terapinio monitoravimo duomenys 2005-2007.

Karmabazepino monitoravimas 2005-2007 32 96 162 13 12 25 ₁₀ 57 47 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 2005 2006 2007 m at av im ų s ka ič iu s normali per didelė per maža

Lyginant 2006 bei 2007 metus, pastebimas terapinę normą atitinkančių rezultatų pagausėjimas. 2006 buvo 96 tokie tyrimų rezultatai (54 proc.visų 2006 atliktų tyrimų), o 2007 metais tokių tyrimų buvo jau 162 (74 proc.). Tarp 2005 ir 2006 metų buvo tik reikšmingas tyrimų skaičiaus padidėjimas, tačiau procentinė ―normalių‖ tyrimų dalis keitėsi neţymiai, nuo 56 proc. 2005 iki 54 proc. 2006 metais. 14 diagramoje pateikiama kaip kito karbamazepino terapinio monitoravimo rezultatai. ―Normalios‖ terapinės koncentracijos procentas trijų metų bėgyje padidėjo.

14 diagrama: Karbamazepino terapinio monitoravimo pokyčiai 2005-2007

15 diagramoje pavaizduotas karbamazepino terapinio monitoravimo intensyvumo kitimas trijų metų bėgyje.

15 diagrama: Karbamazepino terapinio monitoravimo intensyvumo pokyčiai:

3/374 1/47 9/320 0 1/200 1/100 3/200 1/50 1/40 3/100 m at av im ų s ka ič iu s /D D D s u m a 2005 2006 2007

Karbamazepino terapinio monitoravimo intensyvumas

2005 metais karbamazepino terapinio monitoravimo intensyvumas buvo 3/374 (1/125), 2006- 1/47 ir 2007- 9/320 (1/36). Terapinis monitoravimas trijų metų bėgyje intensyvėjo, ypatingai reikšmingas skirtumas matomas tarp 2005 bei 2006 metų.

C MP 2006 16% 50% 34% per didelė normali per maž a C MP 2005 23% 56% 21% per didelė normali per maž a CMP 2007 5% 74% 21% per didelė normali per maža

4.7.3 Valproinės rūgšties terapinio monitoravimo įvertinimas

Valproinės rūgšties terapinio monitoravimo duomenys pateikti 16 diagramoje. 2005 metais buvo atlikti 173 šio vaisto koncentracijos serume matavimai, 2006- 574 ir 511-2007 metais. Matavimų duomenyse valproinės rūgšties koncentracija buvo vertinama kaip ―normali‖, kai koncentracija buvo ribose tarp 347-693 mikromol/l., ―per didelė‖, kai ji viršijo 693 mikromol/l ribą, bei ―per maţa‖ , kai ji buvo maţesnė uţ 347 mikromol/l. 16 diagramoje pavaizduota, kokią dalį visų per metus darytų tyrimų sudarė tyrimai, kurių rezultatai buvo valproinės rūgšties terapinės normos (347-693 mikromol/l) ribose.

16 diagrama: Valproinės rūgšties terapinio monitoravimo duomenys 2005-2007.

Valproinės rūgšties monitoravimas 2005-2007

108 333 ₃₂₃ 36 88 40 29 153 ₁₄₈ 0 50 100 150 200 250 300 350 2005 2006 2007 m at av im ų sk ai či us normali per didelė per maža

Reikšmingi pokyčiai stebimi lyginant 2005 ir 2006 metus. 2005 metais buvo 108 valproinės rūgšties tyrimai, atitinkantys terapinę normą (62 proc. visų 2005 darytų tyrimų), o 2006 metais tokių tyrimų buvo 333 (58 proc. visų 2006 darytų tyrimų). 2007 metais buvo 323 terapinę normą atitinkantys tyrimai (tai sudarė 63 proc. visų 2007 darytų tyrimų). Trijų metų bėgyje buvo teigiamų pokyčių valproinės rūgšties terapiniame monitoravime, 2007 metais daugiau nei pusė (63 proc.) visų tirtų koncentracijų buvo terapinės normos ribose. Taip pat 2005-2007 metų laikotarpiu padidėjo ir terapinio monitoravimo intensyvumas, 2006 metais buvo atlikta ţymiai daugiau valproinės rūgšties koncentracijos serume matavimų nei 2005. 17 diagramoje pateikiama, kaip kito valproinės rūgšties terapinio monitoravimo rezultatai. ―Normalios‖ terapinės koncentracijos procentas trijų metų bėgyje pakito nereikšmingai.

17 diagrama: Valproinės rūgšties terapinio monitoravimo pokyčiai 2005-2007

18 diagramoje pavaizduotas valproinės rūgšties terapinio monitoravimo intensyvumo kitimas trijų metų bėgyje.

18 diagrama: Valproinės rūgšties terapinio monitoravimo intensyvumo pokyčiai:

1/19 7/38 4/25 0 1/20 1/10 3/20 1/5 m a ta v im ų s k a ič iu s /D D D s u m a 2005 2006 2007

Valproinės rūgšties terapinio monitoravimo intensyvumas

2005 metais valproinės rūgšties terapinio monitoravimo intensyvumas buvo 1/19, 2006- 7/38 (1/5) ir 2007- 4/25 (1/6). Terapinis monitoravimas trijų metų bėgyje intensyvėjo, ypatingai reikšmingas skirtumas matomas tarp 2005 bei 2006 metų.

VL P 2005

VL P 2006

VLP 2007

5. Pacientų terapinis monitoravimas tretinio lygio ligoninėje

Nuo 2008 vasario iki 2008 balandţio buvo surinkti duomenys apie terapinį monitoravimą visų pacientų, kuriems per tą laiką buvo tirta digoksino koncentracija kraujyje. Šių tyrimų duomenys buvo gauti iš Medicininės chemijos ir hematologijos laboratorijos. Per tris 2008 metų mėnesius (vasarį, kovą bei balandį) 16-kai pacientų buvo atlikta digoksino koncentracijos serume tyrimas. 15- ka šių pacientų buvo stacionarizuoti tretinio lygio ligoninėje (aštuoniuose skyriuose), vienas pacientas buvo gydomas ambulatoriškai (kardiologijos poliklinika). Vertinant šių pacientų terapinį monitoravimą, didţiausias dėmesys skirtas digoksino koncentracijai serume bei gydymo korekcijai, jei ši koncentracija buvo uţ terapinės normos ribų. Taip pat atsiţvengta į tai, ar buvo tirta kalio, magnio koncentracijos kraujyje, kokia kreatinino, ureos koncentracija, širdies susitraukimų daţnis. Medikamentinis gydymas pateikiamas taip, kaip jis buvo įvardintas ligonių pakyrimų lapuose.

Pacientas Nr. 1: digoksino vartojimas dėl širdies nepakankamumo. S.B., 74 metų amţiaus moteris. Diagnozė: širdies veiklos nepakankamumas, pirminė arterinė hipertenzija. Pacientei jau kelis metus sutrikęs širdies ritmas. Hospitalizuota kardiologijos intensyviosios terapijos skyriuje, būklė sunki. AKS 143/71 mmHg, ŠSD 56 k/min. EKG- pavienės ekstrasistolės. Anksčiau vartojo digoksiną 0,25 mg 1-ą kartą dienoje, todėl hospitalizavimo dieną jai atliktas digoksino koncentracijos serume tyrimas, digoksino koncentracija 1,896 nmol/l (terapinės normos ribose). Taip pat ištirta kalio (4,8 mmol/l), bei kreatinino (175 mikromol/l) koncentracijos, kreatinino koncentracija padidėjusi (norma 61-115 mikromol/l). Gydymosi laikotarpiu digoksinas jai nebeskiriamas. Paskirti vaistai: karvedilolis 12,5 mg x2, varfarinas 5 mg x1, Spirix (spironolactonum) 50 mg x1, Monopril (fosinoprilum) 20 mg x2, Trifas (torasemidum) 10 mg x1, Sol. Furosemidum 100 ml, Sol.Glyceroltrinitrati 0,5 mg. Po trijų dienų būklė pagerėjusi.

Pastabos- konsultacija: pacientės vartojamas digoksinas nedavė reikiamo terapinio efekto, nors jo koncentracija ir buvo terapinėse ribose (pacientės būklė hospitalizavimo metu buvo sunki, pakeitus gydymą- pagerėjo). Koncentracijos ištyrimas buvo naudingas, juo įsitikinta kad digoksinas šiai pacientei neefektyvus.

Pacientas Nr. 2: digoksinas dėl prieširdžių virpėjimo. V. K., 69 metų vyras. Diagnozė: nestabili krūtinės angina, prieširdţių virpėjimas, cukrinis diabetas. Anksčiau buvo gydytas

digoksinu, bet įtarus intoksikaciją šio vaisto skyrimas nutrauktas. Gydomas Kardiologijos I skyriuje, būklė sunki. AKS 180/60 mmHg, ŠSD 81 k/min., EKG – prieširdţių virpėjimas. Paskirta Torasemidum 10 mg x 1, Preductal MR (trimetazidine) x2, klopidogrelis 75 mg x1, Candesartanum 8 mg x1, Diaprel MR (gliclazide) 30 mg x 1, Sol. Fraxiparini 0,6 x2 pakaitom su Sol. Clexane 0,6 x1, ISMN 30 mg x1, Sol. Furosemidi 60 mg x1. 2-ą gydymo dieną kalio koncentracija 4,7 mmol/l, magnio 0,8 mmol/l, kreatininas 117 mikromol/l, urea 5,03 mmol/l. Trečiąją gydymo dieną paskirtas digoksinas 0,25 mg x1 (5 dienas per savaitę) bei kalio chlorido 750 mg x1. Tą pačią dieną ištirta digoksino koncentracija (0,128 nmol/l). Savijauta geresnė, EKG be neigiamos dinamikos. Kitas tris dienas gydymas nekeičiamas, būklė neblogėja. 8-tą dieną (6-ta gydymo digoksinu diena) kalis 4,1 mmol/l, kreatininas 116 mikromol/l, paros diurezė 1,9 l. Būklė patenkinama, tęsiamas paskirtas gydymas. Gydymo metu keletą kartų buvo skirta diazepamo (2 ml i.r.), Diclac (diclofenacum) 50 mg x 2 6 dienas.

Pastabos-konsultacija: digoksino koncentraciją būtų racionaliau ištirti prieš atnaujinant gydymą digoksinu, o paskyrus digoksiną jo koncentraciją ištirti 2-3 gydymo juo dieną (kai jau pasiektas įsotinimas). Galima buvo ištirti ne tik kalio, bet ir magnio koncentraciją (Furosemidas maţina magnio ir kalio kiekį). Dėl diklofenako ir diazepamo gali padidėti digoksino koncentracija, reikėtų atidţiau monitoruoti gydymą.

Pacientas Nr. 3: digoksino indikacija nėra aiški. A.S. 62 metų amţiaus vyras. Diagnozė: hipofizės hipofunkcija, hipotaliaminė disfunkcija, pirminė hipertenzija (3 laipsnio). Hospitalizuotas endokrinologiniame skyriuje. Anksčiau gydytas: digoksinas 0,25 mg x1, 5 dienas per savaitę, Spirix (spironolactonum) 50 mg, kalio chloridas 750 mg x1, ramiprilis 50 mg x2, Sol. Fraxiparini 0,6 ml x2. Šis gydymas tęsiamas ir toliau. AKS 160/88, ŠSD 84, EKG- prieširdţių virpėjimas. Kalio konc. 4,8 mmol/l, kreatininas 94 mikromol/l, urea 8,21 mmol/l. 3-čią gydymo dieną siunčiamas kardiologo konsultacijai, jis įtaria intoksikaciją digoksinu, rekomenduoja ištirti digoksino koncentraciją, ir koreguoti gydymą skiriant Betaloc Zok (metoprololum) 100 mg x 1, perindoprilį 5 mg x1, torasemidą 10 mg x1, Spirix (spironolactonum) 25 mg x1, Sol.Fraxiparini 0,6 ml x2, varfariną 5 mg x1. Paskiriamas rekomenduotas gydymas, ištyrus digoksino koncentracija- 0,766 mmol/l. Pastabos- konsultacija: gydymo pakeitimas buvo skubotas, reikėtų sulaukti laboratorijos atsakymo dėl digoksino koncentracijos. Digoksino koncentracija serume yra maţa, gal būt buvo reikalinga padidinti šio vaisto dozę.

Pacientas Nr. 4: digoksinas dėl širdies nepakankamumo. V.L., 67 metų moteris. Diagnozė: atrioventrikulinė ir Hiso pluošto blokada, širdies nepakankamumas, cukrinis diabetas. Pacientė hospitalizuota kardioreanimacijos skyriuje, intoksikacijos digoksinu poţymiai (pavienės ekstrasistolės, bradisistolija, ŠSD 37, AKS 130/80). Digoksino koncentracija 5,255 mmol/l (2 kartus viršija normą). Kalis 5,5 mmol/l, magnis 0,96 mmol/l, kreatininas 266 mikromol/l, paros diurezė 1500 ml, urea 15,9 mmol/l., (urea ir kreatininas virš normos ribų). Sekančią dieną perkeliama į kardiologijos II skyrių. Gydomas: perindoprilis 5 mg x1, Sol.Clexane 0,6 ml x1, Diaprel MR (gliclazide) 30 mg x1. Pakartotinai atlikti kalio, natrio, kreatinino, ureos tyrimai, jie jau normos ribose. ŠSD 60 k/min. Papildomai prie paskirto medikamentinio gydymo į veną sulašinama 40 mg furosemido. Elektrolitų bei inkstų funkcijos rodikliai monitoruojami ir keletą sekančių dienų, jie išlieka normos ribose, stabilizuojasi hiperkalemija, teigiama būklės dinamika. 3-čią dieną digoksino koncentracija 2,111 mmol/l (normos ribose), nebėra skilvelinių ekstrasistolių. Be anksčiau skirto gydymo, skiriama Lercapin (lercanidipinum) 9,4 mg x1, Tenaxum (rilmenidinum) 1 mg x1.

Pastabos-konsultacija: koreguota intoksikacija digoksinu. Digoksino koncentracijos tyrimas svarbus įvertinant šio vaisto eliminacijos greitį iš pacientės organizmo. Per 3 dienas digoksino koncentracija sumaţėjo nuo 5,255 iki 2,111 mmol/l, vaisto eliminacijos greitis aiškus, pagal tai galima apskaičiuoti tinkamą šiai pacientei digoksino dozę.

Pacientas Nr.5: digoksinas dėl širdies nepakankamumo. A.M., 75 metų amţiaus moteris. Gydosi Kardiologijos poliklinikoje. Diagnozė: pirminė hipertenzija, širdies nepakankamumas, protezuotas mitralines voţtuvas. Vartojami vaistai: digoksinas 0,25 mg x1, 5 dienas per savaitę; varfarinas 5 mg kas antrą dieną; Cardiket (isosorbidi dinitras) 20 mg x2; Torasemidum 50 mg x1; Accuzide (quinaprilum/hydrochlorthiazidum) 20/12,5 x1; Vinpocetinas 10 mg x2. AKS 165/55 mmHg; vasario 12 d. ištiriama digoksino koncentracija- 1,803 nmol/l, kalis 3,6 mmol/l, kreatininas 119 mikromol/l. Koreguojamas gydymas, digoksino skiriamas po 0,125 mg x1, paskiriamas kalio chloridas hipokalemijos prevencijai 750 mg x2 (7 dienas), Spirix (spironolactonum) 25 mg x1, Torasemidum 50 mg kas antrą dieną, po savaitės- gydymo kontrolė: kalis 4,7 mmol/l (koreguota hipokalemija), jaučiasi geriau, tęsiamas ankstesnis gydymas, tik kalio chlorido skiriama 750 mg kas antrą dieną.