1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA
Milda Basevičiūtė
KRŪTIES VĖŽIO TERMOGRAFINĖS RAIŠKOS SĄSAJOS SU NAVIKO
MORFOLOGINĖMIS, IMUNOHISTOCHEMINĖMIS SAVYBĖMIS IR KRŪTIES AUDINIO STRUKTŪRA
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovė doc. Eglė Jonaitienė Konsultantė gyd. Dalia Rukanskienė
Radiologijos klinika
Kaunas, 2020
2
TURINYS
SANTRAUKA...3
SUMMARY...4
PADĖKA...5
INTERESŲ KONFLIKTAS...5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
SANTRUMPOS...6
ĮVADAS...7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...7
LITERATŪROS APŽVALGA...8
1.1 Epidemiologija...8
1.2 Krūties anatomija...8
1.3 Krūties vėžio tipai...8
1.4 Krūties vėžio stadijos...9
1.5 Patogenezė...9
1.6 Rizikos faktoriai...10
1.7 Diagnostika...10
1.7.1 Mamografija...10
1.7.2 Ultragarsinis krūtų tyrimas...11
1.7.3 Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas...12
1.7.4 Infraraudonųjų spindulių termografija...13
1.7.5 Branduolinės medicinos tyrimai...15
1.7.6 Biopsija...15
1.8 Gydymas...16
1.9 Stebėsena...16
TYRIMO METODIKA...17
2.1 Tiriamųjų atranka...17
2.2 Tyrimo metodika...17
2.3 Statistinė duomenų analizė...19
REZULTATAI...20
3.1 Aprašomoji statistika...20
3.2 Termografinių vaizdų raiškos priklausomybė nuo naviko morfologinių savybių...22
3.3 Imunohistocheminių savybių įtaka naviko raiškai termografiniuose vaizduose...23
3.4 Krūties audinio struktūros sąsajos su naviko raiška termografiniuose tyrimuose...24
REZULTATŲ APTARIMAS...26
IŠVADOS...27
REKOMENDACIJOS...27
LITERATŪROS SĄRAŠAS...28
3
SANTRAUKA
Darbo pavadinimas: Krūties vėžio termografinės raiškos sąsajos su naviko morfologinėmis, imunohistocheminėmis savybėmis ir krūties audinio struktūra
Darbo autorius: Milda Basevičiūtė
Darbo mokslinė vadovė: doc. Eglė Jonaitienė
Darbo tikslas: Įvertinti ir palyginti krūties vėžio morfologinių ir imunohistocheminių savybių bei ma- mografijos, ultragarso ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimais nustatomų pakitimų koreliaciją su raiška termografiniuose vaizduose.
Darbo uždaviniai: Nustatyti ir įvertinti termografinių vaizdų raiškos priklausomybę nuo naviko morfolo- ginių savybių. Nustatyti ir įvertinti imunohistocheminių savybių įtaką naviko raiškai termografiniuose vaizduose. Nustatyti ir įvertinti krūties audinio struktūros sąsajas su naviko raiška termografiniuose tyri- muose.
Metodai: LSMUL KK radiologijos klinikoje atliktas retrospektyvinis tyrimas. Į tyrimą įtrauktos moterys (n=236), pirmą kartą susirgusios krūties vėžiu nuo 2016 05 01 iki 2018 05 01, besigydančios LSMU Kauno Klinikų krūtų chirurgijos klinikoje ir sutikusios dalyvauti tyrime. Dieną dieną prieš operaciją pacientėms buvo atliekamas termografinis krūtų tyrimas naudojant kamerą “ThermaCAM P640” (FLIR Systems, USA), nuotraukos buvo analizuojamos programa „FLIR Tools“. Atlikus UG, MG ir MRT tyrimus pacientėms buvo įvertintas krūties audinio tankumas, židinio dydis, darininiai pakitimai, patologinės kraujotakos bei darinį maitinančios kraujagyslės buvimas. Rinkti biopsinės medžiagos histologinio tyrimo duomenys. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel ir SPSS 22.0 programas, naudojant Manio Vitnio ir Kruskalio Voliso kriterijus bei Spearman‘o koreliacijos koeficientą.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 236 pacientės, kurių vidutinis amžius buvo 60,28 ± 12,11 metai.
Dažniausiai nustatyta infiltracinė latakinė karcinoma (72,88 proc.). Nustačius didesnius nei 20 mm pakitimus rastas ryšys (p=0,004) su aukštesne temperatūra termografiniuose vaizduose 34,9 oC (30,3 oC- 36,9 oC) lyginant su 20 mm ir mažesniais dariniais (34,5 oC (31,2 oC-36,7 oC)). Radiologiniais tyrimais dažniausiai aptinkami darininiai pakitimai (85,17 proc.). UG metu vertinant pakitimų kraujotaką, dažniausiai buvo nustatomas hipervaskuliarus navikas (62,7 proc.). Patologinė krūties kraujotaka nustatoma retai (13,16 proc.). 28,81 proc. pacienčių nustatytas in situ komponentas. Esant neinvaziniam komponentui temperatūra statistiškai reikšmingai (p<0,001) buvo didesnė (35 oC (33 oC-36,9 oC)) lyginant su atvejais, kai intraduktalinis komponentas nebuvo nustatytas (34,45 oC (30,3 oC-36,5 oC)). Daugumai pacienčių (68,64 proc.) nustatytas naviko plitimas limfagyslėmis ir kraujagyslėmis. Dauguma navikų buvo ER teigiami (85,17 proc.), PR teigiami (76,27 proc.) bei HER2 neigiami (66,1 proc.). Dažniausiai nustatytas vidutiniškai diferencijuotas (G2) navikas (79,66 proc.), bei naviko proliferacinio aktyvumo žymuo Ki67 daugiau nei 20 proc. ląstelių (71,34 proc.), tačiau imunohistocheminės savybės įtakos temperatūros pokyčiams neturėjo. Mamografiškai dažniausiai nustatytas mišrios struktūros audinys.
Nustatyta, jog vėžiui esant tankiame audinyje temperatūra yra statistiškai reikšmingai (p=0,002) aukštesnė (35,2 oC (31,2 oC-36,5 oC)), nei navikų riebaliniame audinyje atvejais (34,4 oC (30,4 oC-36,1 oC)).
Išvados: Esant didesniam nei 20 mm skersmens navikui nustatomu temperatūra termografiniuose vaizduose yra aukštesnė. Atvejais kuomet buvo nustatytas in situ nustatyta aukštesnė temperatūra, lyginant su atvejais kai in situ nebuvo rasta. Nustatyta, jog navikui esant tankiame audinyje temperatūra termografiniame tyrime yra aukštesnė lyginant su navikui esant riebaliniame audinyje.
Rekomendacijos: Termografinis tyrimas krūties vėžio diagnostikai nėra tikslus, todėl reikia rinktis kitus, objektyvesnius tyrimo metodus.
4
SUMMARY
The title of Master‘s thesis: Correlation of Breast Cancer Thermographic Signs with Morphologic, Immunohistochemic Characteristics and Breast Tissue Structure.
The author of Master‘s thesis: Milda Baseviciute The Head of the thesis: Egle Jonaitiene, MD, PhD
Aim: To evaluate and compare the correlation of morphological and immunohistochemical properties of breast cancer and lesions detected by mammography, ultrasound and magnetic resonance imaging with resolution in thermographic images.
Objectives: Evaluation of breast cancer thermographic imaging correlation with morphological features of the tumor. Evaluation of immunohistochemical properties of the tumor influence on its expression in thermographic images. Determination of breast tumor thermographic imaging reliance on breast tissue structure.
Methods: A retrospective study was performed at the Radiology Clinic of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Kauno Klinikos. 236 women (n=236) with breast cancer diagnosis for the first time between 01.05.2016 and 01.05.2018, and with agreement to participate in the study, were included in the study. One day before the surgery, patients underwent thermographic breast imaging using the ThermaCAM P640 camera (FLIR Systems, USA), photos were analyzed using the software FLIR Tools. Breast tissue density, tumor size, pathologic changes and pathologic blood flow or neoangiogenetical signs on ultrasound, mammography and magnetic resonance imaging with relations of histological findings of biopsy material were evaluated. Statistical analysis of the data was performed using Microsoft Excel and SPSS 22.0 programs, using Mann-Whitney and Kruskal-Wallis H tests and Spearman correlation coefficient.
Results: The most common type of tumor was infiltrative ductal carcinoma (72.88%). The most frequently detected tumors (68.22%) were less than 20 mm with statistically significant lower (p = 0.004) temperatures in thermographic images (34.5 oC (31.2 oC-36.7 oC) compared to 34.9 oC (30.3 oC-36.9 oC).
On radiological imaging breast cancer most often was detected as a mass (85.17%) and hypervascular (62.7%). Increased breast vascularity was detected rarely (13.16 %). Breast cancer with intraductal component (28.81%) exibited statistically significant (p <0.001) higher temperature (35 oC (33 oC-36.9
oC) compared to 34.45 oC (30.3 oC-36.5 oC)). The majority of tumors were ER positive (85.17%), PR positive (76.27%), and HER2 negative (66.1%), moderately differentiated (G2) (79.66%) and the marker of tumor proliferative activity (Ki67) was more than 20% of cells (71.34%), however immunohistochemical properties did not show significant effect on temperature changes. Most commonly identified breast tissue density was heterogeneous. It was found that the temperature of cancer in dense tissue is statistically significant (p=0.002) higher (35.2 oC (31.2 oC-36.5 oC)) than of tumors in fatty tissue (34.4 oC (30.4 oC-36.1 oC)).
Conclusions: Significant higher temperature in thermographic images had tumors larger than 20 mm, with intraductal component and in dense breast tissue. Imunohistochemical features did not significant affect tumor expression on thermographic images.
Recommendations: Thermographic examination is not enough accurate, therefore more specific examination methods should be chosen for breast cancer diagnostics.
5
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju šio darbo vadovei doc. dr.. Eglei Jonaitienei už pagalbą ir vertingus patarimus ruošiant darbą bei darbo konsultantei gydytojai Daliai Rukanskienei už duomenų suteikimą, visapusišką palaikymą bei pagalbą. Taip pat dėkoju Radiologijos klinikos vadovui prof. Dr. Algidui Basevičiui už bendradarbiavimą.
INTERESŲ KONFLIKTAS Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą magistrinio darbo tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris – BEC-MF-298, išdavimo data – 2020.03.12.
6
SANTRUMPOS 1. AMP – atrankinė mamografinė patikra
2. BRCA1 - krūties vėžio genas 1 (angl. breast cancer 1, early onset gene) 3. BRCA2 – krūties vėžio genas 2 (angl. breast cancer 2, early onset gene) 4. DNR - deoksiribonukleininės rūgšties
5. ER – estrogenų receptoriai 6. FDG – fluorodeoksigliukozė 7. G – diferenciacijos laipsnis
8. HER2 – žmogaus epidermio augimo veiksnio receptorius 9. Ki 67 - naviko proliferacinio aktyvumo žymuo
10. KMI – kūno masės indeksas 11. Kt. – kita
12. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos 13. MG – mamografija
14. MRT – magnetinio rezonanso tomografija 15. PSO – pasaulio sveikatos organizacija
16. p53 - ląstelės piktybėjimo supresorius (angl. Tumor Suppressor p53) 17. Proc. – procentai
18. PR – progestinų receptoriai 19. UG – ultragarsinis tyrimas
7
ĮVADAS
Krūties vėžys yra dažniausiai nustatoma onkologinė liga moterų tarpe ir antra pagal dažnumą iš visų onkologinių ligų tarp vyrų ir moterų. 2018 metais nustatyta daugiau kaip 2 milijonai naujų atvejų visame pasaulyje [1]. Pasauliniu mąstu krūties vėžys yra pagrindinė moterų mirties priežastis [2]. Nuo 2012 iki 2018 m. naujų krūties vėžio atvejų diagnozuojamų visame pasaulyje skaičius paaugo nuo 14 proc. iki 17proc. [1]. Lietuvoje 2018 metais nustatyta 1742 krūties vėžio atvejai [3]. Prognozuojama, jog iki 2050- ųjų metų krūties vėžio atvejų pasaulyje padaugės iki 3,2 milijono per metus. Šie skaičiai atspindi sergamumo krūties vėžiu mastą, jo poveikį visuomenei ir poreikį skubiai imtis prevencinių ir gydymo priemonių. Šiuolaikinių medicinos mokslų ir sveikatos priežiūros technologijų pažanga leidžia ligą nustatyti ir pradėti gydyti ankstyvose stadijose, siekiant užkirsti kelią ligos progresavimui [4].
Nepaisant vėžio tyrimų pažangos, krūties vėžys išlieka pagrindine sveikatos problema moterims ir šiuo metu yra pagrindinis biomedicininių tyrimų prioritetas [5]. Per pastaruosius 20-30 metų mamografinių patikrų atvejų skaičius išlieka stabilus [6], tačiau aukšti naujų atvejų rodikliai rodo nepakankamą pažangą vykdant šios ligos atsiradimo prevenciją [7, 8, 9]. Siekiant ligą diagnozuoti ankstyvose stadijose nustatyta termografijos nauda ankstyvai krūties vėžio atrankai moterims iki 70 metų [10,11]. Krūties termografija naudinga ne tik ankstyvai krūties vėžio diagnostikai, bet ir gydymo efektyvumo įvertinimui [12].
Medicininė infraraudonųjų spindulių termografija, lyginant su kitais vaizdiniais tyrimais, suteikia daugiau informacijos apie odos vaskuliarizaciją bei metabolinius pokyčius. Klinikiniame darbe pritaikius termografinį tyrimo metodą galima pagerinti pacientų ligų išeities rezultatus [12].
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti ir palyginti krūties vėžio morfologinių, imunohistolocheminių savybių bei mamografijos, ultragarso ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimais nustatomų pakitimų koreliaciją su raiška termografiniuose vaizduose.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti ir įvertinti termografinių vaizdų raiškos priklausomybę nuo naviko morfologinių savy- bių.
2. Nustatyti ir įvertinti imunohistocheminių savybių įtaką naviko raiškai termografiniuose vaizduose 3. Nustatyti ir įvertinti krūties audinio struktūros sąsajas su naviko raiška termografiniuose tyri-
muose.
8
LITERATŪROS APŽVALGA 1.1 Epidemiologija
Krūties vėžys yra dažniausiai nustatoma onkologinė liga moterų tarpe ir antra pagal dažnumą iš visų onkologinių ligų tarp vyrų ir moterų. 2018 metais nustatyta daugiau kaip 2 milijonai naujų atvejų visame pasaulyje. Europos regione 2018 metais nustatyta 562,500 krūties vėžio atvejų [1]. Pasauliniu mąstu krūties vėžys yra pagrindinė moterų mirties priežastis. PSO duomenimis 2018 metais 627,000 moterų mirties priežastis buvo krūties vėžys (tai yra apie 15 proc. visų moterų mirčių nuo onkologinių ligų) [2].
Mirties nuo krūties vėžio paplitimas ženkliau nesumažėjo šalyse, kuriose mamografija taikoma nuo 1980- ųjų metų [6]. Nepaisant to, moterims su nustatyta krūties vėžio diagnoze mirtingumo rodikliai mažesni, tačiau vidutinis ligos, kai jau nustatomos metastazės, išgyvenamumas yra žemas (~24 mėn.) [5]. 2012 metais 1,7 milijono moterų visame pasaulyje buvo diagnozuotas krūties vėžys, o 5 metų laikotarpiu iki 2012-ųjų metų krūties vėžys buvo nustatytas 6,3 milijono moterų [13]. Lietuvoje 2006-2012 metų laikotarpiu per metus buvo nustatyoma apie 1,5 tūkst. naujų krūties vėžio atvejų. 2018 metais nustatyti 1742 nauji krūties vėžio atvejai [3]. Nuo 2012 iki 2018 metų naujų krūties vėžio atvejų, diagnozuojamų visame pasaulyje skaičius išaugo nuo 14 proc. iki 17proc. [1].
Prognozuojama, jog iki 2050-ųjų metų krūtų vėžio atvejų padaugės iki 3,2 milijono per metus. Šie skaičiai atspindi sergamumo krūties vėžiu mąstą, jo poveikį visuomenei visame pasaulyje ir prevencinių bei gydymo priemonių poreikį. Medicinos mokslų ir sveikatos priežiūros technologijų pažanga leido ligą nustatyti ir pradėti gydyti ankstyvose stadijose, siekiant užkirsti kelią ligos progresavimui [4].
1.2 Krūties anatomija ir krūties audinio struktūros tipai.
Krūtis (lot. mamma) yra porinis organas, kurio pagrindinė funkcija yra pieno gaminimas ir kūdikio žindymas. Krūtys yra ant priekinės krūtinės sienos, horizontaliai tęsiasi nuo krūtinkaulio krašto iki vidurinės pažasties linijos ir vertikaliai nuo antro iki šešto šonkaulių. Užpakalinis krūties paviršius yra ant didžiojo krūtinės (lot. pectoralis major) ir priekinio dantytojo (lot. serratus anterior) raumenų [14]. Krūtis yra sudaryta iš riebalinio ir liaukinio audinio [15]. Moters krūtyje yra 12-20 skilčių, ussidedančių iš smulkesnių skiltelių [16]. Šios skiltys ir skiltelės yra sujungtos pieno latakais. Riebalinis krūties audinys yra išraizgytas nervų, kraujagyslių, limfagyslių, jame yra limfmazgių, jungiamojo audinio bei raiščių [17].
Krūties centrinėje dalyje yra spenelis, pigmentuota odos sritis apie jį – areola. Areoloje gausu riebalinių liaukų, kurios nėštumo metu išplatėja ir gamina apsauginį sekretą speneliui [18].
Moters krūtys yra liaukiniai organai, kurie yra jautrūs hormoniniams pokyčiams organizme [19].
1.3 Krūties vėžio tipai
Yra išskiriami du pagrindiniai krūties vėžio tipai: invazinis ir neinvazinis. Neinvazinis krūties vėžys nei- šeina iš skiltelių ar latakų ribų [20]. Latakinis vėžys in situ (DCIS) yra dažniausiai aptinkamas neinvazinio vėžio tipas [21]. Taip pat išskiriamas skiltelinės karcinomos in situ (LCIS) tipas, kuris auga krūties skiltyse [22]. Nors atipinės ląstelės neišplinta už latakų ar skiltelių ribų į aplinkinius audinius, vėžys gali progre- suoti ir tapti invaziniu [23].
Invazinis krūties vėžys susiformuoja navikinėms ląstelėms išplitus iš skiltelių ar latakėlių į aplinkinį krū- ties audinį, o vėliau ir į kitas kūno dalis limfine ar kraujotakos sistemomis [24,25]. Dažniausiai krūties vėžys metastazuoja į smegenis, kaulus, plaučius ir kepenis [26]. Invazinis krūties vėžys - dažniausia mo- terims aptinkama vėžio forma [27]. Skiriami keli invazinio vėžio tipai: infiltracinė skiltelinė karcinoma, kuri lokalizuojasi krūties pieno liaukose, tačiau dažnai išplinta į kitas kūno sritis ir infiltracinė latakinė karcinoma, kuri iš pieno latakų plinta per latakų sieneles į riebalinį krūties audinį ir kitas kūno sritis ir kt.
(1 lentelė) [28-30].
9 1 lentelė. Krūties vėžio tipai
Neinvaziniai tipai: Invaziniai tipai:
Latakinė karcinoma in situ (DCIS) Latakinis Skiltelinė karcinoma in situ (LCIS) Skiltelinis
Tubulinis Medulinis Mucininis Adenocistinis Uždegiminis Pedžeto liga Filodiniai navikai Vyrų
1.4 Krūties vėžio stadijos
Krūties vėžio stadija priklauso nuo naviko dydžio, tipo ir augimo krūties audinyje [31]. Yra išskiriamos kelios krūties vėžio stadijos (2 lentelė).
2 lentelė. Krūties vėžio stadijos
0 stadija Neinvazinis krūties vėžys, kurio augimo riboje randama vėžinių ir sveikų organizmo ląstelių, neplintantis į aplinkinį krūties audinį [32].
1 stadija Navikas <2 cm, nėra metastazių pažasties limfmazgiuose ir kituose kūno organuose [33].
2 stadija Navikas 2-5 cm skersmens, gali būti aptinkamos metastazės atitinkamos pusės pažasties limfmazgiuose [34].
3 stadija Naviko skersmuo >5 cm, gali būti invazija į aplinkinį audinį, gali būti aptin- kamos metastazės pažasties limfmazgiuose [35].
4 stadija Išplitęs vėžys, aptinkamos tolimosios metastazės (plaučiuose, kauluose, kepenyse, smegenyse ir kt.) [36].
1.5 Patogenezė
Dauguma krūties piktybinių navikų yra kilę iš epitelio ląstelių.. Karcinomos formavimosi metu neoplastinis ląstelių pokytis gali įvykti nepriklausomai mioepitelio ar epitelio ląstelėse [37]. Neoplastinės krūties vėžio ląstelės skiriasi nuo normalių kūno ląstelių. Normalus organizmo audinys turi ribotą augimą ir reguliaciją taip išlaikydamas įprastą funkciją, tuo tarpu vėžinės ląstelės gali proliferuoti be jokių išorinių veiksnių. Naviko proliferacinio aktyvumo žymuo yra ląstelės branduolio baltymas Ki67 [38]. Normalioms organizmo ląstelėms būdinga žūtis ir nuolatinis atsinaujinimas, kas nebūdinga navikinėms ląstelėms.
Įvykus genų, atsakingų už natūralią ląstelių žūtį mutacijoms, atsiranda rizika susirgti krūties vėžiui [39].
Krūties vėžio patogenezėje svarbią funkciją atlieka žmogaus epidermio augimo veiksnio receptorius HER2. Prie jo prisijungus žmogaus epidermio augimo veiksniui, vėžinėms ląstelėms perduodamas signalas greičiau daugintis ir taip stimuliuojamas krūties vėžio augimas. HER2 teigiami krūties navikai yra piktybiškesni nei HER2 neigiami [40]. Krūties vėžys gali turėti receptorių sąveikaujančių su estrogenais ar progesteronu (teigiamus estrogenų ar progesterono receptorius turintis krūties vėžys – ER+, PR+). Vėžio ląstelėse esančių receptorių sąveika su natūraliai kiaušidžių gaminamais hormonais skatina krūties vėžio vystymąsi [40].
10 Vienas svarbesnių patofiziologinių vėžio išsivystymo veiksnių – genetinis paveldimumas.
Deoksiribonukleininės rūgšties (DNR) pažaida ir paveldimas pakitimas gali lemti krūties vėžio sąsają su estrogeno ekspozicija. Dalis pacientų paveldi DNR ir P53, BRCA1, BRCA2 genų pažaidą. Pacientėms, turinčioms šeiminę krūties ar kiaušidžių vėžio anamnezę rizika susirgti krūties vėžiu padidėja [41]. Svarbų vaidmenį kovojant su vėžio ląstelėmis ir pažeista DNR (naikinant jas) atlieka imuninė sistema, todėl rizika susirgti vėžiu padidėja ir sutrikus imuninės sistemos funkcijoms [39]. Susiformavus navikui, jo ląstelės mitybinėmis medžiagomis ir deguonimi aprūpinamos neoangiogenezės būdu [42]. Vėžio ląstelės gali išplisti iš savo ribų ir patekti į kraujotaką, limfotaką, kitus audinius, ir taip sukelti antrinį vėžį [43].
1.6 Rizikos veiksniai
Krūties vėžys yra daugelio etiologinių veiksnių sąlygojama liga [44]. Svarbiausi rizikos veiksniai ligos atsiradimui yra: vyresnis amžius, sudėtinių kontraceptinių preparatų vartojimas, mažas gimdymų skaičius, nėštumas ir gimdymas vyresniame amžiuje, nutukimas, gerybinių darinių susiformavimas krūtyse, vita- mino D stoka, kiaušidžių, endometriumo, krūties ir storosios žarnos vėžys anamnezėje, genetinis paveldi- mumas, radioterapija, alkoholio vartojimas ir kt. [45-57]. Įrodyta, jog žindymas krūtimi, ooforektomija (kiaušidžių pašalinimas) sukelianti menopauzę, sumažina krūties vėžio išsivystymo riziką [58,59]. Krūties vėžio išsivystymo dažnis pastaraisiais metais mažėja. Visame pasaulyje atliekama mamografinė krūtų pa- tikra, vėžio diagnostika ankstyvose stadijose bei jauname amžiuje ir nuolat tobulėjantys vaizdiniai tyrimai įgalina pasiekti geriausių rezultatų naviko ir jo išplitimo diagnostikoje bei gydyme [6,13,60]. Higienos instituto duomenimis pastaraisiais metais Lietuvoje moterų, dalyvavusių atrankinės mamografinės patik- ros (AMP) dėl krūties vėžio programoje skaičius nuo 2014 metų per keturis metus paaugo apie 10 proc.
[61] (3 lentelė )
3 lentelė. Moterų, dalyvavimas atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėžio programoje Metai Moterų dalyvavimas AMP
programoje (proc.)
7 40,8
2015 44,8
2016 46,2
2017 48,3
2018 50,0
1.7 Diagnostika
Diagnozuojant krūties vėžį pirmasis etapas yra objektyvus krūtų ištyrimas. Pacientės turi būti ištirtos dėl specifinių vėžio apraiškų – čiuopiamų darinių, krūties skausmo, svorio netekimo, kaulų skausmo, nuovargio ir spenelio įtraukimo [62]. Tyrimo metu kartu su krūtimis ištiriami kaklo, pažastiniai ir raktikauliniai limfmazgiai [63].
Krūties vėžio atrankai, diagnostikai bei gydymui naudojami mamografijos, aukštos skyros ultragarso, magnetinio rezonanso tomografijos ir branduolinės medicinos tyrimai bei radiologinių tyrimų kontrolėje atliekamos intervencinės procedūros [13].
1.7.1 Mamografija
Išsivysčiusiose šalyse (tame tarpe ir Lietuvoje), siekiant krūties vėžį aptikti ankstyvose stadijose, 50-69 metų moterims vykdomos atrankinės mamografinio tyrimo programos. Tyrimai atliekami kartą kas dvejus metus. Mamografiniu tyrimu gali būti aptinkami net ir nedidelių matmenų, pirštais neužčiuopiami
11 pakitimai krūtyje [40]. Taikant mamografines patikras ir jų metu nustačius ankstyvą krūties vėžį, mažesni mirštamumo rodikliai, geresnis gydymo efektyvumas [6]. Mamografija - rentgeninis krūtų tyrimas.
Tyrimo metu atliekamos dvi kiekvienos krūties rentgenogramos - mamogramos (iš viršaus ir šono). Abiejų krypčių mamogramomis gaunamas išsamus krūties audinių vaizdas, tačiau jaunesnių moterų krūtų audinys tankus bei standus, todėl pakitimai mamogramose gali būti nematomi arba sunkiai nustatomi [40].
Skaitmeninės mamografijos pagalba navikai geriau aptinkami net ir tankiame krūties audinyje [64], tačiau yra įrodymų, jog tankaus audinio skaitmeninės mamografijos rezultatai gali būti ir klaidingai neigiami ar klaidingai teigiami [65] (1 pav.). Mamografija yra laikoma aukso standartu ankstyvo krūties vėžio diagnostikoje [66].
1 pav. 47 m. moteris, serganti daugiacentriniu latakiniu vėžiu.
A – tiesinėje mamogramoje matomas sutankėjimas, B - įstrižinėje mamogramoje pakitimų nematyti [65].
1.7.2 Krūtų ultragarso tyrimas (UG)
Aukšto dažnio ultragarso bangų ir skaitmeninės technikos pagalba išgaunami krūtų vaizdai. Aukšto dažnio garso bangos iš jutiklio, vedžiojamo ant krūties, sklisdamos į krūtį, atsimuša nuo įvairaus tankio audinių ir vaizdas vizualizuojamas UG aparato ekrane. Taip pat naudojamas spalvotas dopleris, kuriuo krūtyje gali būti įvertinama kraujotaka [40]. Moterims su tankiu krūties audiniu UG tyrimas yra tikslesnis, lyginant su mamografija, nustatant krūties vėžį [67]. UG metu nustatomas naviko dydis, forma, lokalizacija, taip pat įvertinama limfmazgių struktūra bei kraujotaka [68,69] (2 pav).
12 2 pav. Ultragarsinis krūties darinio vaidas su spalviniu dopleriu.
Matomas netaisyklingos formos hipoechogeniškas darinys su registruojama aktyvia kraujotaka.
1.7.3 Magnetinio rezonanso tomografija (MRT)
MRT – šiuolaikinis spindulinės (elektromagnetinės) diagnostikos tyrimas be jonizuojančios spinduliuotės, kurio metu naudojama kontrastinė medžiaga (gadolinio preparatai). Dažniausiai tyrimas taikomas moterims, kurioms nustatytas krūties vėžys, įvertinti tikslų naviko dydį, skaičių krūtyje bei nustatyti pakitimų apimtį [70]. (3 pav.) Didelės rizikos grupei priklausančioms moterims, pavyzdžiui turinčioms BRCA1/2 mutacijas, MRT taip pat rekomenduojamas kartu su mamografijomis, kaip atrankinis krūtų vėžio tyrimas [6,70]. Lyginant su mamografija, MRT yra objektyvesnis tyrimas diferencijuojant solidines bei cistines mases, taip pat gaunami tikslesni rezultatai, ypač moterims su BRCA1 ir BRCA2 genetinėmis mutacijomis ar pažastinių limfmazgių adenopatijomis [71], tačiau įrodyta, jog gaunama daugiau klaidingai teigiamų rezultatų, sąlygojančių netikslingai atliekamų didesnį skaičius biopsijų [72].
3 pav. Daugiacentrinis latakinis vėžys MRT.
Subtrakcinis pokontrastinis vaizdas – matomas intensyviai k/m kaupiantis darinys ir keli smulkūs satelitiniai navikai (rodyklės) [65]
13
1.7.4 Infraraudonųjų spindulių termografija
Termografija yra neskausmingas, lengvai atliekamas, neinvazinis, be jonizuojančios spinduliuotės tyrimas pagrįstas organizmo išskiriamais infraraudonaisiais spinduliais ir skirtas vizualizuoti mikrocirkuliacinius požymius, susijusius su kraujotakos pokyčiais odoje. Tai gali atlikti svarbų pagalbinį vaidmenį vertinant alostazę krūtyje ir atskiriant gerybinę, ankstyvą, pažengusią ir progresuojančią ligą [12,73] Šis tyrimas padeda įvertinti odos temperatūrą organizmo disfunkcijos vietose, taip pat ir moterims, sergančioms krūties vėžiu dėl naviko gebėjimo skatinti medžiagų apykaitą ir aktyvinti temperatūrą [73]. Susiformavus vėžiui, krūtyje gali padidėti odos temperatūra lyginant su sveika, kontroline krūtimi [73]. Infraraudonųjų spindulių termografija yra fiziologinis tyrimas, kurio metu galima įvertinti ankstyviausius galimus krūties audinio pokyčius, pateikiant tikslų ir atkuriant aukštos skyros odos temperatūros vaizdą [72] (4 pav.).
Įvairių tyrimų duomenimis nustatyta termografijos nauda ankstyvai krūties vėžio atrankai moterims iki 70 metų [10,11].
4 pav. Įtariamo krūties vėžio termografiniai vaizdai, kai ΔT>3.
A – įtartinas navikas kairėje krūtyje (ΔT>4,1, patvirtintas), B - įtartinas navikas dešinėje krūtyje (ΔT>4,4, patvirtintas), C – įtartinas didelės apimties navikinis procesas dešinėje krūtyje (ΔT>4,3,
patvirtintas infiltruojantis navikas) [10].
Krūties termografija taip pat gali atlikti svarbų vaidmenį vertinant gydymo efektyvumą. Matuojant temperatūros nuokrypius galima gauti informacijos apie fiziologines ligos apraiškas [12]. Medicininė infraraudonųjų spindulių termografija lyginant su kitais radiologiniais tyrimo metodais, tokiais kaip mamografija, UG, MRT ir krūties KT, suteikia daugiau informacijos apie odos vaskuliarizaciją bei metabolinius pokyčius. Klinikinis termografijos pritaikymas gali padėti gydytojams suprasti krūties patofiziologiją ir pagerinti paciento ligos išeities rezultatus [12]. Termografinis krūties vaizdas gali būti analizuojamas tiek kokybiškai, atliekant termovaskulinio vaizdo sudarymą, tiek kiekybiškai - įvertinant nedidelius odos šilumos išsiskyrimo pokyčius. Kaip ir daugumoje fiziologinių tyrimų, anatominiai radiniai gali nesutapti ir nesivizualizuoti [12].
Tyrimo indikacijos yra: krūtų temperatūros ir odos kraujagyslių struktūros vazomotorinis kartografavimas, pradinių fiziologinių pokyčių nuoseklus įvertinimas, krūtų temperatūros ir termobiologinės (TH) klasifikacijos dokumentavimas, krūties audinio fiziologinių reakcijų stebėjimas, papildomas krūties temperatūros ir kraujagyslių struktūros stebėjimas, esant tankiam krūties audiniui, mažoms krūtims, fibrocistinės ligos atvejais, būklėms po mastektomijos, rekonstrukcijos, krūtims su implantais bei vertinant radiacinį poveikį krūtims [12]. Taip pat tyrimas indikuotinas siekiant gauti papildomos informacijos po kitų krūtų vaizdinimo tyrimų: mamografijos, UG ar MRT, krūties temperatūros ir kraujagyslių struktūros stebėjimas po įvairių gydpmųjų procedūrų (radiacijos bei chemoterapijos) bei priešoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu [12].
A B C
14 Tyrimas kontraindikuotinas pacientams, negavus jų leidimo atlikti termografinį ištyrimą bei esant ligoms ar būklėms, kurių metu tyrimas negali būti taisyklingai atliktas. Pacientėms po mastektomijos sudaryti specialūs tyrimo protokolai, siekiant išvengti klaidingai neigiamų rezultatų [12].
Amerikos termologijos akademija (American Academy of Thermology) parengė termografinio tyrimo atlikimo gaires [12]. Pagrindinės jų pateikiamos 4 lentelėje:
4 lentelė. Amerikos termologijos akademijos gairės termografiniam krūties tyrimui
Komunikacija ir pasiruošimas tyrimui 1. Tyrėjas privalo atsakyti pacientui ir jį gy- dančiam gydytojui į visus klausimus, susi- jusius su tyrimu.
2. 3 valandas prieš tyrimą negalima atlikti sunkių pratimų ir jogos.
3. 4 valandas prieš tyrimą vengti rūkymo 4. Vengti naudoti dezodorantų, antiperspi-
rantų, kremų ir losjonų.
5. Tyrimo dieną neskusti plaukų pažasties sri- tyje.
6. Vengti tiesioginių saulės spindulių ir nude- gimų dieną prieš tyrimą.
7. 24 val. Prieš tyrimą nereikia fiziškai stimu- liuoti ar gydyti krūties, krūtinės, kaklo ar nugaros.
8. Valandą prieš tyrimą negalima maudytis.
9. Vartojant beta adrenoblokatorius apie tai pranešti tiriančiajam asmeniui.
10. Bent 12 valandų prieš tyrimą nedėvėti išo- rinio krūtų protezo.
Ligonių įvertinimas 1. Prieš tyrimą pacientas turi užpildyti klausi- myną apie krūtį: krūties vėžio istorija, ap- čiuopiamos masės, spenelių pokyčiai, odos pokyčiai, skausmo, deginimo, dilgčiojimo sritys, krūtų operacijos, biopsijos, chirurgi- nės intervencijos, krūties radiacijos, farma- kologinių vaistų nuo krūties vėžio vartoji- mas, mastektomijos ir chirurginės krūties revizijos, ankstesnės mamografijos, ultra- garsiniai ir MRT tyrimai.
Tyrimo gairės 1. Objektyvas turi būti nustatytas 25 laipsnių
kampu, atstumas tarp paciento ir kameros turi būti 6–8 pėdos. Fotoaparatai turėtų būti kalibruojami pagal American Journal of Medical Thermology aprašus.
2. Į infraraudonųjų spindulių aparatinės ir programinės įrangos sistemų projektavimą turėtų būti įtrauktos specialios specifikaci- jos.
15 3. Tyrimas atliekamas patalpoje su kontro-
liuojama aplinkos temperatūra ir nevei- kiant išoriniams ar vidiniams šilumos šalti- niams. Kambario temperatūra turi būti to- kia, kad paciento fiziologija nepakistų.
4. Kambario temperatūros pokyčiai apžiūros metu turi būti laipsniški, kad būtų išlaikyta pusiausvyros fiziologija ir visos kūno dalys vienodai prisitaikytų. Kambario tempera- tūra tyrimo metu neturėtų kisti daugiau kaip vienu laipsniu Celsijaus. Patalpos drėgnumas taip pat turi būti kontroliuoja- mas.
Tyrimo apžvalga 1. Gauti duomenys turi būti peržiūrėti, įsitiki-
nant, kad vertinimas buvo atliktas ir tinka- mai užfiksuotas.
2. Užrašomi techniniai duomenys, naudojami galutinei duomenų analizei.
3. Surenkami išsamūs reikiami laboratorinių tyrimų duomenys.
4. Tiriantysis atsakingas už protokolų laiky- mąsi ir nukrypimai turi būti registruojami Nepaisant tyrimo naudos, yra įrodymų, jog infraraudonųjų spindulių termografija negali būti taikoma pirminėje simptominių pacienčių diagnostikoje bei atrankoms dėl mažo specifiškumo krūties vėžiui [74].
1.7.5 Branduolinės medicinos (BM) tyrimai
Tai tyrimų grupė, kurių metu naudojamos įvairios radioaktyvios medžiagos, įgalinančios parodyti ankstyvus funkcinius organų pakitimus. Krūties vėžio diagnostikoje iš šių metodų svarbiausi yra pozitronų emisijos tomografija (PET) ir vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija (SPECT). Kompiuterinės tomografijos (KT) ir SPECT, taip pat KT ir PET kombinacijos yra vertingi hibridiniai tyrimai, kurių metu ne tik nustatomas navikas ir jo išplitimas, bet ir naviko aktyvumas [11]. SPECT tyrime naudojami vieno fotono radionuklidai (Ga67, I131, Tc99m). Tai yra efektyvus ir tikslus tyrimo metodas organui taikiniui, pirminio vėžio bei metastazių nustatymui [75]. Atliekant PET/KT tyrimą naudojami pozitronų emisijos radionuklidai O15, F18 ir C11, kurie yra ląstelių procesuose dalyvaujančių medžiagų (pvz.:
fluorodeoksigliukozės - FDG) atitikmenys. BM tyrimų vaizduose nustatomi audiniai su padidėjusiais metaboliniais poreikiais, įskaitant besivystančias navikines ląsteles, [76].
1.7.6 Biopsija
Krūtų biopsija – tiksliausias metodas diagnozuojant krūties vėžį [77]. Siekiant išvengti klaidingai neigiamų rezultatų atliekamas trigubas testas – krūtų biopsijos rezultatų derinimas su radiologiniais tyrimais bei klinikiniu ištyrimu [11].
Punkcinė (aspiracinė) biopsija - iš pakitimų vietos ar darinio švirkštu ir plona adata paimamos ląstelės [11]. Tiksliai lokalizacijai ir dūrio vietai nustatyti kartu naudojamas UG aparatas [78].
Stulpelinė biopsija – naudojant storašerdę adatą, vietinės nejautros sąlygomis gaunami (lyginant su punkcine biopsija) audinių stulpeliai [37]. Šis tyrimas taip pat gali būti atliekamas MRT, UG ar mamografo kontrolėje, siekiant ėminį išgauti iš tikslios darinio lokalizacijos [78].
16 Vakuuminė stulpelinė biopsija – procedūra, kuomet pakitusių audinių gabaliukai, atlikus nedidelę odos inciziją,ištraukiami adata su pritvirtintu vakuuminiu aparatu [79]. Procedūra gali būti atliekama vietinėje nejautroje MRT, mamografo ar UG kontrolėje [80].
Operacinė (ekscizinė) biopsija – navikinės medžiagos pašalinimas chirurginiu būdu ir siuntimas intraoperaciniam patologiniam ištyrimui [60]. Prieš atliekant krūties audinio ekscizinę biopsiją į pakitusį audinį, MRT, UG ar mamografo kontrolėje įvedama pažyminčioji (vedlinė) vielutė. Biopsija atliekama bendrinėje nejautroje [81,82].
1.8 Gydymas
Krūties vėžio gydymas priklauso nuo daugelio veiksnių: krūties vėžio stadijos, naviko diferenciacijos laipsnio, dydžio, ER, PR bei HER2 receptorių raiškos, moters amžiaus bei menopauzės [37]. Pagrindiniai ligos gydymo būdai - chirurgija, radioterapija (įskaitanat taikinių terapiją), cheminis, hormoninis bei biologinis gydymai [83].
1.9 Stebėsena
De Bock et al. atlikto tyrimo metu nustatyta, jog apie 40 proc. vėžio atsinaujinimo atvejų yra besimptomiai ir nustatomi atsitiktinai, todėl po taikyto gydymo pacienčių būklė turi būti stebima [84].
Rekomenduojamas objektyvus pacientės ištyrimas kas 4-6 mėnesius 5 metus po gydymo kartu su mamografine patikra kartą per metus. Pacientės, vartojančios tamoksifeną turi būti įvertinamos ginekologo. Taip pat, moterys turi būti supažindintos su rizikos veiksniais ir koreguoti gyvenimo būdą mažinant suvartojamo alkoholio kiekį, KMI bei didinant fizinį aktyvumą [11].
17
TYRIMO METODIKA
LSMUL KK radiologijos klinikoje atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tyrimo trukmė: 2020 m. vasario mėn.
– 2020 balandžio mėn. Darbas buvo atliekamas naudojantis gyd. Dalios Rukanskienės darbo „Vaizdinių tyrimų diagnostinė vertė krūties vėžio metastazėms pažastiniuose limfmazgiuose nustatyti“ (Bioetikos leidimas nr. BE-2-25) 2016 05 01 - 2018 05 01 laikotarpiu surinktais duomenimis. Darbas atliktas naudojantis gydytojos atlikto tyrimo duomenimis, kurio metu pacientės buvo informuotos. Tiriamųjų konfidencialumas buvo užtikrintas, neįtraukiant į tyrimą asmeninių duomenų.
2.1 Tiriamųjų atranka
Tyrimo atrankos kriterijus - moterys (n=236), pirmą kartą susirgusios krūties vėžiu nuo 2016 05 01 iki 2018 05 01, besigydančios LSMU Kauno Klinikų krūtų chirurgijos klinikoje ir sutikusios dalyvauti tyrime. Moterims krūties vėžio diagnozė buvo patvirtinta histologiškai. Į tyrimą neįtrauktos moterys, kurioms nurodytu laikotarpiu buvo taikytas neoadjuvantinis chemoterapinis gydymas.
2.2 Tyrimo metodika
Dieną dieną prieš operaciją pacientėms buvo atliekamas termografinis krūtų tyrimas naudojant kamerą
“ThermaCAM P640” (FLIR Systems, USA). Prieš atliekant krūtų termonuotrauką pacientės, pagal protokolą, buvo paprašomos nusirengti iki pusės ir ramiai 10-15 min., adaptuotis prie kambario temperatūros, kuri buvo 20-25OC. Nuotraukos buvo atliekamos pacientei sėdint pakeltomis, už galvos sudėtomis rankomis, kamerai esant 1,2m atstumu nuo pacientės. Termografinės nuotraukos buvo analizuojamos naudojantis kompiuterine programa „FLIR Tools“ (5 pav.).
5 pav. Termografinių nuotraukų analizė programa „FLIR Tools“
Pagal radiologinius tyrimus buvo vertinamas naviko pasireiškimas (darinys ar nedarininis navikas), ultragarsinio tyrimo metu vertinta naviko kraujotaka, o pagal MRT – pažeistos krūties patologinės kraujotakos buvimas (6 pav.).
18 6 pav. Padidėjusi vėžio pažeistos krūties kraujotaka.
MRT, ašinė MIP rekonstrukcija. Infiltracinis navikas dešinėje: rodyklėmis pažymėtos patologinės kraujagyslės, kurių yra trimis daugiau nei kairėje – labai padidėjusi pažeistos krūties kraujotaka.
Rinkti biopsinės medžiagos histologinio tyrimo duomenys (naviko histologinis tipas, dydis, „in situ“
komponentas, imunožymenų (estrogenų (ER), progestinų (PR) ir žmogaus epidermio augimo faktoriaus receptoriaus 2 (HER 2)) raiška, diferencijacijos laipsnis (G), plitimas kraujagyslėmis ir limfagyslėmis (LV) bei proliferacinio aktyvumo žymuo (Ki67)).
Krūties audinio struktūra vertinta iš mamografinių vaizdų: mažo tankumo (kai krūtyje vyrauja riebalinis audinys, o liaukinio nėra ar labai nedaug, iki 25 proc. krūties tūrio, vidutinio (krūtyje mišrus audinys) ir tanki (kai liaukinis audinys užima daugiau nei pusę krūties tūrio) (7 pav.).
7 pav. Krūties audinio struktūros tipai.
A - mažo tankumo (vyrauja riebalinis audinys), B - vidutinio (mišrus audinys), C - tanki (vyrauja liaukinis audinys).
19
2.3 Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel ir SPSS 22.0 programas. Reikšmės dviejose nepriklausomose grupėse lygintos taikant neparametrinį Mano Vitnio kriterijų. Tuo atveju, kai tiriamųjų grupių buvo daugiau nei dvi buvo taikytas neparametrinis Kruskalio Voliso kriterijus. Visų neparametrinių taikytų kriterijų rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio medianą (minimalią-maksimalią reikšmes) lyginamosiose tyrimo imtyse. Spearman‘o koreliacijos koeficientas taikytas norint įvertinti ryšio tarp dviejų kiekybinių požymių, netenkinančių normalinio skirstinio sąlygas, stiprumą. Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo (p-reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (α=0,05).
20
REZULTATAI
3.1 Aprašomoji statistika
Tyrimo imtį sudarė 236 pacientės. Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 60,28 ± 12,11 metai. Daugiausiai pacienčių (28,81 proc.) buvo 60 – 69 metų, 50 – 59 metų (24,15 proc.) bei 70 – 79 metų amžiaus grupėse (22,88 proc.). Mažiausiai (3,4 proc.) 80 - 89 metų amžiaus grupėje ir 30 – 39 metų amžiaus ribose (4,66 proc.). (8 pav.)
8 pav. Pacienčių pasiskirstymas pagal amžiaus grupes
Dažniausiai nustatytas krūties vėžio tipas buvo infiltracinė latakinė karcinoma, kuri sudarė 72,88 proc.
visų diagnozių. Infiltracinė skiltelinė karcinoma nustatyta 12,71 proc. pacienčių. Kiti krūties vėžio tipai sudarė 14,41 proc. diagnozių. (9 pav.)
9 pav. Histologinių tipų pasiskirstymas pagal dažnį
Atliekant nustatyto krūties vėžio histologinio tipo pasiskirstymo pagal amžiaus grupes nustatyta, kad didžiausias sergmumas infiltracine duktaline karcinoma 50 – 59 m., 60 - 69 m. bei 70 – 79 m. amžiaus grupėse. Didžiausias sergamumas šio tipo vėžiu yra 60 – 69 m. amžiaus grupėje (29,06 proc.). Didžiausias sergamumas infiltracine lobuline karcinoma 40 – 49 m., 50 – 59 m. bei 60 – 69 m. amžiaus grupėje.
Procentaliai dažniausias sergamumas infiltracine lobuline karcinoma buvo 40 – 49 m. ir 60 – 69 m.
amžiaus grupėse (26,66 proc.). Kitomis krūties vėžio formomis daugiausiai moterų sirgo 50 – 59 m. (31,43 proc.) ir 60 – 69 m. (28,57 proc.) amžiaus grupėse. (10 pav.)
4.66%
16.10%
24.15%
28.81%
22.88%
3.40%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
30-39 m. 40-49 m. 50-59 m. 60-69 m. 70-79 m. 80-89 m.
72.88%
12.71% 14.41%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
Infiltracinė latakinė karcinoma Infiltracinė skiltelinė karcinoma Kitos
21 10 pav. Pasiskirstymas pagal amžių ir krūties vėžio tipą
Visų tyrime vertintų krūties vėžio radiologinių ir histologinių požymių pasireiškimo dažnumas bei nustatytos maksimalios temperatūros reikšmės pateikiami 5 lentelėje:
5 lentelė. Krūties vėžio radiologinių ir histologinių požymių pasireiškimo dažnumas ir nustatytos mak- simalios temperatūros reikšmės
Požymis Pasireiškimo dažnis
Maksimali temperatūra, oC
n Proc.
Vėžio tipai
Infiltracinė latakinė karcinoma 172 72,88 -
Infiltracinė skiltelinė karcinoma 29 12,71 -
Kiti 35 14,41 -
Naviko dydis pT
≤ 2cm 161 68,22 34,5 oC (31,2 oC-36,7 oC)
> 2cm 75 31,78 34,9 oC (30,3 oC-36,9 oC)
Radiologinė raiška
Darinys 201 85,17 34,6 oC (30,3 oC-36,9 oC)
Nedarininiai pakitimai 35 14,83 34,6 oC (31,4 oC-36,1 oC) Kraujotaka UG
Yra 148 62,71 34,8 oC (30,3 oC-36,7 oC)
Nėra 88 37,29 34,4 oC (31,6 oC-36,9 oC),
Patologinė krūties kraujotaka
Yra 15 13,16 34,8 oC (32 oC-35,9 oC)
Nėra 99 86,84 34,9 oC (30,3 oC-36,7 oC)
In situ
Yra 68 28,81 35 oC (33 oC-36,9 oC)
Nėra 168 71,19 34,45 oC (30,3 oC-36,5 oC)
Naviko diferenciacijos laipsnis
G1 15 6,36 34 oC (34,5 oC-35,9 oC)
G2 188 79,66 34,55 oC (30,3 oC-36,9 oC)
G3 33 13,98 34,9 oC (32,1 oC-36,5 oC)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
55%
60%
65%
70%
75%
30-39 m. 40-49m. 50-59m. 60-69m. 70-79m. 80-89m.
Infiltracinė latakinė karcinoma Infiltracinė skiltelinė karcinoma Kitos
22 Estrogenų receptoriai
Teigiami 201 85,17 34,5 oC (30,3 oC-36,9 oC)
Neigiami 35 14,83 34,9 oC (32,7 oC-36,5 oC)
Progestinų receptoriai
Teigiami 180 76,27 34,5 oC (30,3 oC-36,9 oC)
Neigiami 56 23,73 34,8 oC (32,7 oC-36,5 oC)
HER2
Teigiami 80 33,9 34,7 oC (31,6 oC-36,4 oC).
Neigiami 156 66,1 34,55 oC (30,3 oC-36,9 oC)
Plitimas limfagyslėmis ir kraujagyslėmis
Yra 162 68,64 34,6 oC (30,3 oC-36,5 oC)
Nėra 74 31,36 34,65 oC (31,2oC-36,9 oC)
Proliferacinis aktyvumas Ki67
≤ 20 proc. 45 28,66 34,7 oC (32,8 oC-36,1 oC)
> 20 proc. 112 71,34 34,5 oC (30,4oC-36,9 oC) 3.2 Termografinių vaizdų raiškos priklausomybė nuo naviko morfologinių savybių Iš visų pacienčių, kurioms histologiškai buvo nustatytas naviko dydis (pT), daugiausiai pacienčių buvo su pT1 (naviko dydis ≤ 2cm) – 161 (68,22 proc.) (11 pav.).
11 pav. Naviko dydžio ir temperatūros ryšys
Maksimali temperatūra krūtyje pT1 atvejais nustatyta vidutiniškai 34,5 oC (31,2 oC-36,7 oC), pT2 – 34,9
oC (30,3 oC-36,9 oC) - statistiškai patikimai aukštesė, nei pT2 (p=0,004).
Daugumai pacienčių (85,17 proc.) vėžys radiologiniuose vaizduose pasireiškė kaip darinys. Esant dariniui ir nedarininių pakitimų atvejais maksimalios temperatūros reikšmės vidurkiai nesiskyrė (5 lentelė).
UG metu vertinant pakitimų kraujotaką, dažniausiai buvo nustatomas hipervaskuliarus navikas (62,7 proc.). Nors maksimalios temperatūros reikšmės šių navikų atvejais buvo šiek tiek aukštesnės, 34,8 oC
23 (30,3 oC-36,7 oC) lyginant su 34,4 oC (31,6 oC-36,9 oC) navikų be registruojamos kraujotakos, tačiau duomenys nėra statistiškai patikimi (p=0,133).
Patologinė pažeistos krūties kraujotaka pasitaikė nedažnai - 13,16 proc. atvejų Maksimali krūties temperatūra esant patologinei kraujotakai krūtyje (34,8 oC (32 oC-35,9 oC)) ir kuomet patologinės kraujotakos nebuvo rasta (34,9 oC (30,3 oC-36,7 oC)) praktiškai nesiskyrė, (p=0,663).
Beveik trečdaliui pacienčių (28,81 proc.) nustatytas in situ komponentas. Atvejais, kuomet buvo randamas ir neinvazinis komponentas temperatūra statistiškai reikšmingai (p<0,001) buvo didesnė (35 oC (33 oC- 36,9 oC)) lyginant su atvejais, kai intraduktalinis komponentas nebuvo nustatytas (34,45 oC (30,3 oC-36,5
oC)). (12 pav.)
12 pav. In situ vėžio ir maksimalios temperatūros ryšys
Daugumai pacienčių (68,64 proc.) nustatytas naviko plitimas limfagyslėmis ir kraujagyslėmis.
Temperatūros reikšmės atitinkamose grupėse buvo 34,6 oC (30,3 oC-36,5 oC) ir34,65 oC (31,2 oC-36,9
oC) ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,201).
3.3 Imunohistocheminių savybių įtaka naviko raiškai termografiniuose vaizduose Absoliuti dauguma navikų buvo ER teigiami (85,17 proc.). ER teigiamais atvejais maksimalios temperatūros vidurkis buvo 34,5 oC (30,3 oC-36,9 oC) ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo temperatūros vidurkio ER neigiamais atvejais, 34,9 oC (32,7 oC-36,5 oC) (p=0,079).
Didžiajai daliai pacienčių nustatytas PR teigiamas krūties vėžys (76,27 proc.). PR teigiamo krūties vėžio atvejais buvo nustatyta 34,5 oC (30,3 oC-36,9 oC) maksimali temperatūra, PR neigiamo - 34,8 oC (32,7
oC-36,5 oC), statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,115).
Žmogaus epidermio augimo faktoriaus receptorius (HER2) teigiamas buvo tik trečdaliui pacientų, 33,9 proc. Termografinio tyrimo metu nustatyta maksimali temperatūra buvo nežymiai aukštesnė, 34,7 oC (31,6
oC-36,4 oC), lyginant su 34,55 oC (30,3 oC-36,9 oC) HER2 neigiamais atvejais. Skirtumas statistiškai nepaktikimas (p=0,854).
Vidutiniškai diferencijuotas (G2) navikas nustatytas daugumai pacienčių (79,66 proc.). G1 pacienčių maksimalios temperatūros vidurkis buvo žemiausias, 34 oC (34,5 oC-35,9 oC), G2 – 34,55 oC (30,3 oC-
24 36,9 oC) ir G3 – aukščiausias, 34,9 oC (32,1 oC-36,5 oC), statistiškai patikimo ryšio tarp rodiklių taip pat nustatyta nebuvo (p=0,199).
Tik 157 pacientėms buvo ištirtas naviko proliferacinio aktyvumo žymuo Ki67. Didžiajai daliai pacienčių (71,34 proc.) Ki67 buvo nustatomas daugiau nei 20 proc ląstelių, ir termografijos metu nustatytos temperatūros reikšmės buvo nežymiai mažesnės, 34,5 oC (30,4 oC-36,9 oC), lyginant su 34,7 oC (32,8 oC- 36,1 oC), tačiau statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,094).
3.4 Krūties audinio struktūros sąsajos su naviko raiška termografiniuose tyrimuose.
Mamografiniuose vaizduose vertinta krūties audino struktūra (13 pav.).
13 pav. Krūties audinio struktūros tipų pasiskirstymas
Dažniausiai, beveik pusė atvejų, krūties audinys buvo mišrios struktūros. Esant tankiam audiniui termografiniuose vaizduose maksimalios temperatūros vidurkis buvo aukščiausias, 35,2 oC (31,2 oC-36,5
oC), riebalinio – žemiausias, 34,4 oC (30,4 oC-36,1 oC) ir mišraus – 34,7 oC (30,3 oC-36,9 oC). (14 pav.).
18%
46%
36%
Tanki liaukinė Mišri Mažo tankio riebalinė
25 14 pav. Krūties audinio struktūros tipo ir termografinės raiškos ryšys
Lyginant grupes tarpusavyje nustatyta, jog vėžiui esant tankiame audinyje temperatūra yra statistiškai reikšmingai aukštesnė nei navikų riebaliniame audinyje atvejais (p=0,002).
Lyginant tankaus ir mišraus audinio bei riebalinio ir mišraus audinio grupes tarpusavyje, statistiškai patikimos reikšmės nustatyta nebuvo (p=0,074; p=0,270).
