LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
JOLITA DUBAUSKIENĖ
SLAUGYTOJŲ ŽINIŲ IR POŽIŪRIO Į VAIKŲ SKAUSMĄ BEI JO
VALDYMĄ ANALIZĖ
Magistro studijų programos „Klinikinė slauga“ ( valst. kodas 621B70002) baigiamasis darbas
Darbo vadovė
dr. Jurgita Gulbinienė
TURINYS
SANTRAUKA... 3 ABSTRACT... 4 SANTRUMPOS... 6 ĮVADAS... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 9 1.1. Skausmo samprata... 91.2. Skausmo istorija ir teorijos... 9
1.3. Skausmo atsiradimo priežastys bei patogenezinis mechanizmas... 10
1.4. Klinikinis skausmo vertinimas ir valdymas... 11
1.4.1. Vaikų skausmo vertinimas ir valdymas... 13
1.4.2. Skausmo skalės ir jų naudojimas skausmo vertinime... 16
1.5. Slaugytojų vaidmuo vaikų skausmo valdyme... 19
1.5.1. Slaugytojų požiūris į vaikų skausmo valdymą... 21
1.5.2. Slaugytojų žinios apie skausmą ir jų taikymas praktikoje... 21
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA... 24
2.1. Tyrimo organizavimas... 24
2.2. Tyrimo etika... 24
2.3. Tiriamųjų atranka ... 24
2.4. Tiriamųjų kontingento charakteristika... 25
2.5. Tyrimui naudotas klausimynas... 27
2.6. Statistinė duomenų analizė... 30
3. REZULTATAI... 31
3.1. Slaugytojų žinios apie vaikų skausmą ir jo valdymą... 31
3.2. Slaugytojų požiūris į vaikų skausmą ir jo valdymą... 43
3.3. Slaugytojų žinių apie vaikų skausmą ir jo valdymą taikymas klinikinėje praktikoje... 47
3.4. Slaugytojų profesinė veikla vaikų skausmo valdyme... 49
4. REZULTATŲ APTARIMAS... 52 IŠVADOS... 55 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 56 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS... 57 LITERATŪRA... 58 PRIEDAI... 66
SANTRAUKA
Jolita Dubauskienė. Slaugytojų žinių ir požiūrio į vaikų skausmą bei jo valdymą analizė. Magistro
baigiamasis darbas. Darbo vadovė dr. Jurgita Gulbinienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra. Kaunas, 2019; 65 p.
Tikslas: ištirti skirtingo profilio skyriuose dirbančių slaugytojų žinias bei požiūrį į vaikų skausmą ir
jo valdymą. Uždaviniai: 1. Įvertinti ir palyginti skirtingo profilio skyriuose dirbančių slaugytojų žinias apie vaikų skausmą ir jo valdymą. 2. Ištirti ir palyginti skirtingo profilio skyriuose dirbančių slaugytojų požiūrį į vaikų skausmą ir jo valdymą. 3. Ištirti ir palyginti skirtingo profilio skyriuose dirbančių slaugytojų žinių apie vaikų skausmą ir jo valdymą taikymą klinikinėje praktikoje.
Tyrimo metodika. Tyrimas atliktas 2018 m. sausio - kovo mėnesiais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikos, Kauno klinikinėje ligoninėje ir Respublikinėje Kauno ligoninėje. Tyrime dalyvavo slaugytojai, dirbantys terapinio, chirurginio bei skubios pagalbos ir intensyvios terapijos profilio vaikų ligų skyriuose. Tyrimo metu atlikta vienmomentinė tikslinė anketinė apklausa. Tyrimui atlikti naudotas standartizuotas „Vaikų slaugytojų žinių apie skausmą bei požiūrio į jį klausimynas“. Klausimynai išdalinti 234 slaugytojoms, atsako dažnis sudarė 97,8 proc. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, kai p˂0,05.
Išvados. 1.Visų profilių slaugytojų žinios apie vaikų skausmą ir jo valdymą yra silpnos, tačiau vaikų skubios pagalbos ir intensyviosios terapijos profilio slaugytojai turi reikšmingai daugiau žinių, nei terapinio profilio slaugytojai. Vaikų skubios pagalbos ir IT profilio slaugytojų žinios geresnės apie opioidų vartojimo būdą, pirmo pasirinkimo medikamentą, morfino dozės atitikmenį, kvėpavimo slopinimo tikimybę. Terapinio profilio slaugytojų žinios geresnės apie psichotropinių vaistų veiksmingumą skausmo malšinimui, o chirurgijos profilio slaugytojai geriau žino apie priklausomybę nuo opioidų tikimybę bei pooperacinio skausmo malšinimo analgetikais poreikio nustatymą palyginus su kitų profilių slaugytojais. 2. Vaikų skubios pagalbos ir IT profilio skyrių slaugytojai reikšmingai dažniau pritarė teisingiems teiginiams apie vaikų skausmą ir jo valdymą, palyginus su terapinio ir chirurginio profilio slaugytojais. Vaikų skubios pagalbos ir IT profilio skyrių slaugytojai reikšmingai dažniau pritarė teisingiems teiginiams apie skausmo sukeliamus pojūčius, amžiaus įtaką skausmo jutimui, medikamentinių ir nemedikamentinių skausmo malšinimo priemonių poveikį, taikymą nei terapinio ir chirurginio profilio slaugytojai. 3. Visų profilių slaugytojai, taikydami žinias apie vaikų skausmą klinikinėje praktikoje, klydo įvertindami paciento patiriamą skausmą balais pagal klinikinės raiškos aspektus ir retai rinkosi teisingą vaikų skausmo valdymo taktiką, tačiau vaikų terapinio profilio slaugytojai teisingą taktiką pasirinko reikšmingai dažniau nei chirurgijos profilio slaugytojai.
ABSTRACT
Jolita Dubauskienė. Analysis of nurses’ knowledge and attitude towards paediatric pain and its
management. Master thesis. Supervisor: Dr. Jurita Gulbinienė, Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Department of Nursing and Care, Kaunas, 2019; 65 p.
Aim: to evaluate pediatric nurses’ knowledge and attitude towards pediatric pain and its management
in different departments of pediatrics.
Objectives: 1. To analyze and compare pediatric nurses’ knowledge and attitude towards pediatric
pain and its management in different departments of pediatrics. 2. To investigate and compare pediatric nurses’ knowledge and attitude towards pediatric pain and its in different departments of pediatrics. 3. To analyze and compare clinical application of nurses’ knowledge and attitude towards pediatric pain and its management, and to compare it between different departments of pediatrics.
Methods: The study was performed between January and March 2018 in Lithuanian University of
Health Sciences Hospital Kauno klinikos, Kaunas Clinical Hospital and Republican Hospital of Kaunas. Nurses working in departments such as, paediatric internal medicine, paediatric surgery, paediatric emergency medicine and intensive care, were included into this study. A standardized questionnaire “Paediatric nurses’ knowledge and attitude towards pain” was provided to all the participants (n=234; 97.8 % of all the nurses). A p-value of <0.05 was considered significant.
Conclusions: The knowledge of all the nurses in all the three institutions were week. Nurses from
emergency department (ED) and intensive care unit (ICU) knowledge compared to pediatric internal medicine nurses was statistically significant. All nurses in all the three institutions demonstrated lack of knowledge in pain management, combination therapy, opioid use and side effects, as well as diagnostic value of placebo and pediatric pain evaluation. Regarding 16 statements about pediatric pain and its management, ED and ICU nurses scored better compared to pediatric internal medicine or surgery nurses. All the nurses in all the three institutions showed incorrect attitude towards paediatric pain, non-pharmacological treatment methods and parental role during painful procedures. All nurses from different departments misdiagnosed severity of pain according to the clinical aspects leading to a wrong pain relief medication. However, nurses from paediatric internal medicine were more likely to select correct medication compared to a surgery nurses.
PADĖKA
Dėkoju magistrinio darbo vadovei dr. Jurgitai Gulbinienei už man skirtą laiką ir patarimus rengiant darbą. Taip pat dėstytojams už suteiktas žinias darbo rengimui, recenzentei prof. Olgai Riklikienei už skirtą dėmesį darbo įvertinimui ir tyrime dalyvavusiems slaugytojams.
Ačiū šeimai už jų palaikymą, supratimą ir kantrybę.
Pagarbiai Jolita Dubauskienė
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimasangl. - anglų cm – centimetras d. - diena
FLACC – veido, kojų, aktyvumo, verksmo, nuraminimo skausmo vertinimo skalė IT – intensyvios terapijos
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KKL – Kauno klinikė ligoninė kt. – kiti
LR – Lietuvos respublika
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos m. – metai
metod. – metodinis moksl. – mokslinis n – tiriamųjų skaičius
NIPS - Naujagimų ir kūdikių skausmo skalė Nr. – numeris
p – statistinis reikšmingumas pav. – paveikslas
proc. – procentai
RKL – Respublikinė Kauno ligoninė SAS – skaitmeninės analogijos skalė sk. - skyrius
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis t.y. – tai yra
VAS – vaizdinė atitikmens skalė VGS – veido grimasų skalė ŽAS – žodinė analogijos skalė χ² – Chi kvadrato reikšmė
ĮVADAS
Skausmas – viena svarbiausių sveikatos problemų visame pasaulyje. Pediatrinėje praktikoje tai viena dažniausių kreipimosi į gydymo įstaigą priežasčių ir vienas iš dažniausių simptomų, su kuriuo susiduria slaugytojai, slaugydami vaikus ligoninėse (1). Vaikams ūminis skausmas yra vienas dažniausių neigiamų stimulų, kuriuos jie patiria sužeidimo metu, dėl ligos ar įvairių medicininių diagnostinių, gydomųjų procedūrų (2). Tradiciškai skausmas visada buvo laikomas ligos simptomu, tačiau praktikoje dažniausiai jam nėra skiriama dėmesio tiek, kiek kitiems ligos požymiams. Skausmą tiesiog būtina traktuoti kaip penktąjį homeostazės rodiklį, gyvybės signalą šalia pulso, kraujospūdžio, kvėpavimo dažnio, temperatūros, ir tik kruopščiai vertinant jo intensyvumą bei pokyčius, galima užtikrinti kokybišką ir adekvatų jo gydymą (3, 4). Pastaruoju metu skiriama nemažai dėmesio efektyviam skausmo valdymui, tačiau tyrimai atskleidė, kad vaikų skausmui skiriamas dėmesys vis dar nepakankamas ir vaikai kenčia įvairaus intensyvumo skausmą (5, 6 - 9).
Naujausiais mokslo duomenimis, skausmo pojūtis atsiranda dar embriono laikotarpiu (10). Šie duomenys griauna vis dar išlikusius mitus apie vaikų skausmą – kūdikių, ypač naujagimių, skausmo nejautimą, vaikų nesugebejimą prisiminti skausmą, tikslios diagnozės nustatymui trukdantį skausmo slopinimą ir kt. Todėl ne vienos šalies sveikatos organizacijos pateikė skausmo valdymo direktyvas, kuriose teigiama, kad skausmo gydymas yra esminis ir prioritetinis (11). Ne išimtis ir Lietuva - Sveikatos apsaugos ministerijos 2004 m. paskelbti teisiniai aktai skausmą, kaip sveikatos sutrikimo požymį įtraukė į skubiosios medicinos pagalbos kategorijų sąrašus (4).
Per pastaruosius dešimtmečius vaikų skausmo valdymo praktika sparčiai progresavo (10), tačiau tiek slaugytojai, tiek gydytojai per mažai skiria dėmesio skausmo vertinimui, kas ženkliai sumažina skausmo kontrolės ir jo valdymo efektyvumą. Sveikatos priežiūros specialistų žinių apie patį skausmą ir jo valdymą trūkumas, netikslus bei nesavalaikis skausmo vertinimas – dažnai traktuojama kaip egzistuojančios kliūtys, siekiant efektyvaus skausmo malšinimo (2). Skausmo valdymas yra kokybiškos paciento priežiūros aspektas, glaudžiai susijęs su slaugytojo kompetencija ir funkcijomis (12), todėl slaugytojoms svarbus ne tik teisingas požiūris, geros teorinės žinios, bet ir gebėjimas jas taikyti klinikinėje praktikoje.
Nesugebėjimas tinkamai pritaikyti nepaprastus skausmo medicinos pasiekimus yra vienas didžiausių medicinos paradoksų, tačiau mūsų šalyje vaikų skausmo vertinimo ir valdymo analizei reikėtų daugiau pastangų ir nuodugnių tyrimų, nes iš suaugusiųjų skausmo tyrimų gautas žinias taikyti vaikams gali būti žalinga ar net ir neleistina. Užsienio mokslininkai, pakankamai plačiai nagrinėję slaugytojų žinias ir požiūrį į vaikų skausmo valdymą, pateikia duomenų, kad trūksta sistemingo slaugytojų požiūrio į vaikų skausmo vertinimą ir valdymą, slaugytojų žinios yra nepakankamos, todėl skausmo valdymas dažnai neatinka mokslo įrodymais pagrįstų rekomendacijų (13-16). Lietuvoje tik
pastaraisiais metais pamažu imta domėtis šia aktualia tema. Šarkytė (2016) tyrusi nefarmakologinių metodų taikymą hospitalizuotų vaikų pooperacinio skausmo valdyme, akcentavo slaugytojų veiklą ir požiūrį. Kostyliovienė su bendraautoriais (2017) tyrė slaugytojų žinias apie vaikų skausmo vertinimą (17,18). Daugiau mūsų šalyje atliktų tyrimų apie slaugytojų žinias bei požiūrį į vaikų skausmo valdymą rasti nepavyko.
Tyrimo tikslas: ištirti skirtingo profilio skyriuose dirbančių slaugytojų žinias bei požiūrį į
vaikų skausmą ir jo valdymą.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti skirtingo profilio skyriuose dirbančių slaugytojų žinias apie vaikų skausmą ir jo valdymą.
2. Ištirti ir palyginti skirtingo profilio skyriuose dirbančių slaugytojų požiūrį į vaikų skausmą ir jo valdymą.
3. Ištirti ir palyginti skirtingo profilio skyriuose dirbančių slaugytojų žinių apie vaikų skausmą ir jo valdymą taikymą klinikinėje praktikoje.
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1.
Skausmo samprata
Skausmas visiems gerai pažįstamas pojūtis. Tai pati seniausia medicinos problema, lydinti žmogų nuo gimimo iki mirties. Įkyrus, nenumaldomas skausmas užgožia esminius žmogaus instinktus, trukdydamas jam dalyvauti gyvenime anapus skausmo, o leidus skausmui įsigalėti, gyvenimas tarsi skyla į dvi dalis - prieš ir po (19).
Nors skausmas traktuojamas kaip normalus biologinis atsakas, apsaugantis žmogaus organizmą kaip visumą nuo žalingo aplinkos poveikio, tačiau jis yra daug daugiau, nei vien tik audinių pažeidimas (20). Tarptautinė skausmo studijų asociacija skausmą apibūdina kaip nemalonų jutiminį ir emocinį patyrimą, susijusį su esamu arba galimu audinio pažeidimu, ar nusakomą kaip toks pažeidimas (21).
Sugebėjimas jausti skausmą padeda žmogui prisitaikyti jį supančioje aplinkoje ir išgyventi. Tai pripažinta pozityvia skausmo savybe (20). Pabrėžiama, kad skausmas yra kompleksiškas ir jo jutimas priklauso nuo žmogaus būsenos ir fizinės būklės. Vaikų amžiuje patiriamas skausmas yra ypatinga situacija, reikalaujanti įvertinti ne tik skausmo priežastį ar pobūdį, bet ir vaiko amžių, išsivystymo lygį, bendravimo galimybes, skausmo supratimą bei buvusias patirtis (1). Atsakas į skausmą gali būti jutiminė, motorinė, pažintinė, motyvacinė ar dėmesio reakcija. Stiprus skausmas gali sukelti arba sustiprinti jau esamus gyvybinių organų funkcijų sutrikimus, sukelti šoką, net staigią mirtį (12, 22, 23).
Skausmas – viena svarbiausių sveikatos problemų pasaulyje. Medicinai pasiekus aukščiausią progreso lygį, praraja tarp mokslo žinių apie skausmą ir efektyvaus praktinio jų taikymo vis didėja, tačiau neturėtume pamiršti, kad tinkamas skausmo malšinimas yra paciento teisė (24, 25).
1.2.
Skausmo istorija ir teorijos
Žmonija, siekdama užbėgti neigiamoms besitęsiančio skausmo pasekmėms už akių, jau senovės laikais ieškojo įvairių būdų ir mokėsi malšinti skausmą. Medicinos tėvo Hipokrato žodžiai: “Sedare dolorum opus divinum est” (Skausmo malšinimas yra dieviškas darbas) patvirtina, kad skausmą suvaldyti visuomet nebuvo paprasta (26).
Skausmą, sukeltą gimdymo, mirties ir traumų atspindi net išlikę pirmykščio žmogaus piešiniai. Priešistoriniais laikais skausmo fiziniai ir dvasiniai aspektai buvo magijos, ritualų ir religijos objektai, nes skausmo prigimtis buvo nesuvokiama. Jo kilmei įvardinti senovės mokslininkai pateikė skirtingas nuomones, pvz. Aristotelis tikėjo, kad skausmas atsiranda kai piktosios dvasios apninka žmogaus kūną, Hipokrato manymu - skausmą sąlygoja gyvybinių žmogaus skysčių
disbalansas. Skausmo valdymo ištakų apraiškų galima aptikti Homero literatūroje, Senovės Egipto, Graikijos, Kinijos kultūroje - jie pirmieji pripažino natūralias ligos priežastis ir racionalius skausmo gydymo būdus. Iki Renesanso epochos Europoje buvo manoma, kad geriausias gydymas yra malda, nes skausmas buvo traktuojamas kaip siųstas žmogui iš Dievo (3, 27).
1664 m. Descartes pirmasis pakelbė teoriją, kuri iki šių dienų vadinama ,,Skausmo keliu” ir teigiančią, kad skausmas – sutrikimas plintantis per nervines skaidulas iki smegenų, o jo intensyvumas tiesiogiai priklauso nuo audinių pažeidimo dydžio. Ši teorija buvo lūžis į pažangesnį mokslinį mastymą. Loesserio „Svogūno teorija“ teigia, kad skausmo sudėtinės dalys išdėstytos lyg svogūno sluoksniai, kuriuose yra skausmo suvokimas, kančia, skausmo elgsena ir sąveika su aplinka, o pažeidimas ir nervo dirginimas yra centre (26, 27). 1965 m. Melzacko ir Wallo naujoji „Skausmo vartų“ teorija pripažino smegenų ir sąmonės įtaką skausmo suvokimui. Pagal šią teoriją, skausmo signalas iš periferinės nervų sistemos prieš pakliūdamas į galvos smegenis, atsiduria ties ,,vartais“ nugaros smegenyse, ir skausmo jutimas priklauso nuo to, kokia informacija, patenkanti į nugaros smegenis, vyrauja: plonųjų ar storųjų skaidulų, nociceptinė ar ne ir tai susiję su endorfinų išskyrimu. Šios teorijos išplėtojimas pagrindė jau ankščiau pastebėtą psichologinį skausmo efektą (3, 27). Ši teorija šiandien skausmą leidžia suprasti kaip žmogaus sąmonės produktą ir kad kūniškoji skausmo prigimtis – audiniai, bei dvasiškasis pradas – smegenys, veikia kartu. Taigi, skausmo suvokimo kelias nėra vienpusis, t. y. kylančiam skausmo signalui yra priešinga, skausmą slopinanti kryptis (26, 28).
1973 m. buvo įkurta Tarptautinė skausmo studijų asociacija, o Lietuvos skausmo medicina prasideda nuo 1994 metų, kai Vilniaus universitete įkurta pirmoji skausmo klinika (3, 27).
Apibendrinant galime teigti, kad mokslininkų pateikti duomenys byloja, jog skausmą suvaldyti visuomet nebuvo paprasta. Jau senovės laikais buvo mokoma ir ieškoma įvairių skausmo malšinimo būdų, viso pasaulio mokslininkai domėjosi tuo ir tyrinėjo skausmo prigimtį, pateikdami įvairias skausmo teorijas.
1.3. Skausmo atsiradimo priežastys bei patogenezinis mechanizmas
Skausmo pojūtis yra normalus biologinis atsakas į žalingą aplinkos veiksnį. Tai periferinio dirgiklio informacijos perdavimas į centrinę nervų sistemą, susidedantis iš transdukcijos, moduliacijos, transmisijos ir percepcijos (27, 29).Skausmas dažniausiai yra apsauginė organizmo reakcija, jis perspėja apie organizmo pažeidimą ar ligą. Skausmo jutimas priklauso nuo žmogaus būsenos ir fizinės būklės. Skausmas kaip fizinis simptomas dažnai susijęs ne tik su fizine, bet ir su psichosocialine paciento sveikata ir emocine savijauta (30). Skausmo jutimas ir malšinimas yra nervų sistemos funkcijos. Skausmo jutimas vadinamas nocicepcija, o jo mechanizmai yra labai sudėtingi.
Perduodantys skausmo informaciją nerviniai takai turi įtakos skausmo pobūdžiui, intensyvumui bei kitoms charakteristikoms. Skausmo suvokimas ir jo interpretacija centrinėje nervų sistemoje – baigiamasis sudėtingo proceso etapas.
Skausmas vertinamas dvejopai: kaip simptomas, lydintis daugumą ligų, verčiantis ieškoti pagalbos, ir kaip savarankiška liga. Ūmaus skausmo metu charakteringas simpatinės nervų sistemos dirginimas, pasireiškiantis įvairiais klinikiniais simptomais (tachikardija, hipertenzija, padažnėjęs kvėpavimas, prakaitavimas, priverstinė antalginė padėtis) yra laikinas ir turi apsauginį pobūdį. Šiuo atveju, skausmo vaidmuo yra pozityvus (31).
Audinių pažeidimo vietoje išsiskiriančios chemiškai aktyvios medžiagos stimuliuoja skausmo receptorius (nociceptorius). Nuostatą, kad patys mažiausi pacientai skausmo nejaučia ar jaučia jį silpniau, paneigia faktas, kad nocicepcinė skausmo sistema funkcionuoja nuo 20-tosios nėštumo savaitės (10). Padidėjusį vaikų jautrumą skausmui gali lemti jų organizme esantis didesnis nociceptorių, tenkančių vienam kvadratiniam metrui kūno paviršiaus, skaičius ir didesni neuromediatorių kiekiai. Skausmo signalas vaiko organizme yra intensyvesnis ir trunka ilgiau, lyginant su suaugusiais. Dėl vaikų nervų sistemos plastiškumo ir nocicepcinės sistemos ypatumų, užsitęsęs ar pasikartojantis skausmas ankstyvame amžiuje didina neuronų žūties ar jų funkcijos sutrikimų riziką. Preparatai, malšinantys skausmą, taip pat gali veikti neurotoksiškai vaiko organizme (32).
Apibendrinant galima teigti, kad skausmas yra apsauginė organizmo reakcija, jo jutimo mechanizmas labai sudėtingas ir priklauso nuo žmogaus būsenos ir fizinės būklės. Skausmas kaip fizinis simptomas dažnai susijęs ne tik su fizine, bet ir su psichosocialine paciento sveikata ir emocine savijauta. Skausmas ir jo mažinimo priemonės gali toksiškai veikti besivystančią kūdikio ar vaiko nervų sistemą.
1.4.
Klinikinis skausmo vertinimas ir valdymas
Medicinoje jau nuo seno ieškoma “objektyvių” skausmo įvertinimo būdų, bet dar niekam nepavyko išrasti paprastai naudojamo matavimo prietaiso, analogiško termometrui ar barometrui (19).
LR Sveikatos apsaugos ministras 2018 m. gegužės 23 d. pakeitė 2004 m. balandžio 8 d. įsakymą Nr. V-208 „Dėl Būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“ ir nurodė, kad labai stiprus / nepakeliamas (9–10 balų) skausmas yra priskiriamas 2 (t.y. labai skubiai) skubiosios medicinos pagalbos kategorijai, kai pacientui skubioji medicinos pagalba turi būti pradėta teikti ne vėliau kaip per 10 min. nuo atvykimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, stiprų skausmą (6–8 balų) priskyrė 3 (skubiai) kategorijai ir 30
min. laukimo laikui ir tik esant vidutiniam skausmui (4–5 balų) priskiriama 4 (standartinė) kategorija, kai pagalbos pacientas gali laukti 1 val. (33).
Klinikinių stebėjimų duomenimis, panašios ligos ar traumos gali sukelti įvairiausio pobūdžio bei intensyvumo ir stiprumo skausmą. Šis skirtumas, tikėtina, egzistuoja dėl individualaus nervinio signalo apdorojimo centrinėje nervų sistemoje. Keliaudamas periferiniais nervais bei centrinės nervų sistemos periferiniais centrais, skausmo nervinis signalas gali būti, kaip anksčiau minėta, moduliuojamas ir dėl to skirtingi žmonės panšios priežasties sąlygotą skausmą jaučia skirtingai [7, 16].
Skausmas yra individualus ir subjektyvus potyris, kuris apima sensorinius, emocinius ir elgsenos veiksnius, susijusius su vidiniu pažeidimu. Reakcija į skausmą būna individuali ir jai įtakos gali turėti genetiniai, kultūriniai, amžiniai, su lytimi susiję veiksniai (31, 34).
Skausmas yra tai, ką sako pacientas (3, 4, 35), nes tai kompleksinis, subjektyvus fenomenas, turintis daugybę matmenų: intensyvumą, kokybę, eigą, asmeninį suvokimą. Visa tai yra unikalus kiekvieno individo patyrimas, todėl gali būti ištiriamas ir nustatomas tik netiesiogiai (36).
Skausmo vertinimas apima kokybinius pojūčius ir kiekybinius parametrus, todėl kiekvienam pacientui turi būti vertinamas kaip skirtinga būklė ir skiriamas įrodymais pagrįstas gydymas (37). Skausmo įvertinimo tikslas – nustatyti skausmo kilmę, sudaryti tinkamą skausmo gydymo planą bei vertinti taikomo skausmo gydymo veiksmingumą. Tiriant paciento jaučiamą skausmą, galioja visi bendrosios medicinos dėsniai, todėl, jei skausmas nesusijęs su skubiąja pagalba, turi būti vertinamas nuodugniai ir atsižvelgiant į:
• Išsamią skausmo anamnezę – skausmo pradžią, eigą, pasikartojimų dažnį, trukmę, vietą ir plitimą, skausmą sustiprinančius ir lengvinančius veiksnius, taikyto gydymo veiksmingumą (35);
• Skausmo intensyvumą, kurio negalima įvertinti objektyviai, nes nusako pats pacientas ir gyvybinius požymius, kurių suaktyvėjimas būdingas ūminiam skausmui ir kaip skausmo išraiška vertinamus naujagimiams ir suaugusiems nesąmoningiems arba sutrikusios psichikos pacientams (22, 24, 31);
• Psichologinę būseną – vertinamos skausmo pasekmės darbinei veiklai, nuotaikai, miegui, psichikos būklei (nerimas depresija) (3, 22);
• Fizinę būklę – įvertinamas paciento fizinis pajėgumas ir negalia: aktyvumas, gyvybinės funkcijos, skausmo sritis (apžiūra, apčiuopa, reakcija į procedūras);
• Diagnostinių tyrimų duomenis: kraujo, radiologinių, neurofiziologinių, kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso tyrimų – taip galima patikslinti skausmo priežastį (3, 24, 31);
Klinikinis skausmo vertinimas yra kompleksinis tyrimas, susidedantis iš subjektyviųjų (nuo paciento priklausančių) bei objektyviųjų (nuo medicininių tyrimų priklausančių) elementų, kurių sisteminis įvertinimas, interpretacija bei rezultatų apibendrinimas yra reikšmingas skausmo
korekcijos startegijos pasirinkimui, reikalingų skausmo malšinimo priemonių atrankai bei skausmo korekcijos proceso efektyvumo monitoravimui (31).
Skausmo pojūčio intensyvumui ženklios įtakos turi ir paties paciento asmenybė bei kognityvinių gebėjimų lygmuo. Teigiama, jog skausmo toleranciją iš esmės lemia asmens motyvacija bei kultūrinis kontekstas, kurio poveikį kiekybiškai įvertinti gali būti sunku (28, 37, 38).
Kruopštus skausmo supratimas ir įvertinimas yra gyvybiškai svarbūs numatant skausmo kontrolę ir praras dalį prasmės, jeigu tai nebus atliekama reguliariai viso gydymo metu (3, 39). Kostyliovienės su bendraautoriais (2017) atliktame tyrime didžioji dalis dalyvavusių vaikų skyriuose dirbančių slaugytojų teigė, kad pakartotinai vertintų skausmo intensyvumą prieš ir po nuskausminimo (80,3 proc.ir 70,5 proc.), naujo skausmo ir skausmo vietos ar pobudžio pasikeitimo atveju (85,2 proc. ir 68,9 proc.), tačiau po nuskausminamųjų vaistų pakeitimo ar skausmą malšinančios procedūros atlikimo, skausmą pakartotinai vertintų tik apie pusė slaugytojų (57,4 proc.) (18). Twycross ir Collis (2013) Anglijoje bei Shoqirat su bendraautoriais (2018) Jordanijoje atliktų tyrimų metu buvo nustatyta, kad trūksta sistemingo slaugytojų požiūrio į skausmo vertinimą ir valdymą. Skausmo vertinimo įrankiai ne visada naudojami, skausmas vertinamas subjektyviai, o paciento skausmo istorija nereguliariai dokumentuojama, be to informacija dokumentuose apie skausmo valdymą ribota, neaiški ir neišsami, retai vertinamas skausmo valdymo intervencijų veiksmingumas (40, 41).
Apibendrinant galima teigti, jog skausmas yra sudėtingas psichofiziologinis reiškinys, užtikrinantis ne tik individo adaptacines galimybes, o kartais galintis tapti ir savarankiška, gyvenimo kokybę ženkliai negatyviai veikiančia liga. Skausmo intensyvumo, raiškos lygiai ir klinikinis jo vertinimas yra reikšmingi elementai, nuo kurių priklauso skausmo korekcijos strategijos pasirinkimas, efektyvumo monitoravimas, tolimesnė paciento būklė, sveikimo proceso kokybė bei palanki sveikatos būklės prognozė.
1.4.1. Vaikų skausmo vertinimas ir valdymas
Vaikams ūminis skausmas yra vienas dažniausių neigiamų stimulų, kuriuos jie patiria sužeidimo metu, dėl ligos ar įvairių medicininių diagnostinių, gydomųjų procedūrų. Šiuo metu jau nediskutuojama, kad efektyvus skausmo malšinimas pagerina išeitis ir greitina sveikimo procesą, tačiau vaikų skausmui ir jo malšinimui skiriama per mažai dėmesio (42). Studijų metu negavę pakankamai žinių apie skausmo gydymą, dažnai sveikatos priežiūros specialistai būna įsitikinę, kad skausmo malšinimas vaikams yra nesvarbus ir kai kurie jų skausmą traktuoja tik kaip simptomą, galintį padėti diagnozuoti ligą (15). Van Hulle Vincent su bendraautoriais (2010) atliktas tyrimas parodė, kad ne tik slaugytojų žinios ir įsitikinimai, bet ir darbo patirtis turi įtakos vertinant vaikų skausmą ir jo valdymą kaip sudėtingą reiškinį (14).
Neveiksmingą vaikų skausmo malšinimo problemą nagrinėję mokslininkai pagrindinėmis kliūtimis įvardija skausmo malšinimo nepripažinimą prioritetu, nepakankamas medicinos personalo skausmo vertinimo bei gydymo žinias ir įgūdžius, pačių vaikų, o ypač tėvų nusiteikimą nenaudoti nuskausminančių vaistų. Twycross ir Collis Anglijoje (2013) atliko tyrimą, kurio metu nustatė, kad vaikų skausmo valdymui trukdo tėvų nusistatymas ir skirtinga nuomonė apie slaugytojų siūlomas skausmo valdymo priemones, neinformavimas slaugytojų apie vaiko patiriamą skausmą, skausmą malšinančių medikamentų atsisakymas (40). Czarnecki su bendraautoriais (2011), atlikę tyrimą Viskonsino (JAV) vaikų ligoninėje, tėvų nenorą duoti vaikams skausmą malšinančius vaistus įvardija kaip dar vieną optimalaus skausmo valdymo kliūtį (13).
Vaikų skausmas yra rimta problema, ypač jauniausio amžiaus grupėje, dėl riboto ar iš viso negalimo bendravimo. Vaikai pakankamai gerai toleruoja trumpalaikį skausmą, bet tyrimais nustatyta, kad užsitęsęs skausmas kūdikiams ir vaikams sukelia neigiamų imunologinių, fiziologinių ir emocinių, kartais net negrįžtamų ir gyvybei pavojingų padarinių (36).
Vaikų patiriamo skausmo suvokimui ir reakcijai į jį įtakos turi ne tik amžius, lytis, temperamentas, emocijos, bet ir ankstesnis skausmo patyrimas. Vertinant vaikų skausmo suvokimą, reikia žinoti, vaikų skausmo suvokimas labai skiriasi nuo suaugusio žmogaus vertinimo (1) ir, kad vaikai dažniausiai nemeluoja išreikšdami reakcijas į nemalonius jutimus (11, 43). Mathew su bendraautoriais (2011) atlikę tyrimą atskleidė, kad net 50 proc. slaugytojų mano, kad kūdikiai skausmo suvokia mažiau nei suaugusieji (16). Vaikų amžiuje patiriamas skausmas yra ypatinga situacija, reikalaujanti įvertinti ne tik skausmo priežastį ar pobūdį, bet ir vaiko amžių, išsivystymo lygį, bendravimo galimybes, skausmo supratimą bei buvusias patirtis. Tai įtakoti gali vaiko raida, buvusios su skausmu susijusios patirtys, psichologiniai bei elgesio veiksniai (1). Skausmas, įvardijamas kaip vienas pagrindinių stresorių vaiko adaptacijos ligoninėje metu, gali būti vaiko diskomforto, priešiškumo, pykčio, baimės bei agresijos priežastimi (11, 43, 44). Dažnai vienas iš greta esančių labai svarbių faktorių yra vaiko tėvai/globėjai, kurie gali įvairiapusiškai įtakoti situaciją ir tiesiogiai bei netiesiogiai prisidėti prie vaiko patiriamo skausmo, esamos būklės sukeliamo streso bei nerimo (1). Rajasagaram su bendraautoriais (2009) skubios pagalbos skyriuje atliktas tyrimas, kurio metu skausmo stiprumą, naudojant skausmo skales, vertino patys vaikai, jų tėvai ir slaugytoja, parodė, kad vaikai ir jų tėvai skausmą vertino panašiai, o slaugytojų balas buvo mažesnis, ir tai leido daryti išvadą, kad vaikų skausmo valdymas turi būti pagrįstas vaikų ir jų tėvų, o ne slaugytojų įvertinimu (45).
Vaikai dažnai nenurodo skausmo ar nemoka jo apibūdinti. Skausmas, kaip ir kiti rodikliai (temperatūra, širdies susitraukimų dažnis (ŠSD), kvėpavimo dažnis, arterinis kraujospūdis (AKS) ir kt.), turėtų būti vertinamas rutiniškai (36). Net šeimos, kultūriniai skirtumai gali būti svarbūs tam, kaip pats vaikas vertina savo skausmą. Finley su bendraautoriais (2009) teigimu, pagrįstai galima
tikėtis, kad ir kultūra gali turėti įtakos vaiko skausmo išraiškai, jo elgesiui, nusakančiam skausmo intensyvumą. Tarpkultūriniai skausmo tyrimai parodė, kad pvz.: Tailando vaikai naudoja daugiau paslėptų streso įveikos būdų nei amerikiečiai vaikai; afrikiečių vaikams sunkiau apibūdinti skausmą žodžiais, nei europiečiams ar amerikiečiams ir kt. (38). Jimenez su bendraautoriais (2014) teigia, kad efektyviam vaikų skausmo valdymui trukdo net kalbos barjeras. Jų atliktas tyrimas JAV parodė, kad ribotas vaikų tėvų anglų kalbos mokėjimas turi įtakos vaikų skausmo vertinimo dažniui ir skausmo malšinimui medikamentais ir siūlo šiame procese dažniau dalyvauti profesionaliems vertėjams (46). Tačiau, vertinant skausmą, nereikėtų remtis išankstinėmis nuostatomis paciento kultūros ir tautybės kontekste (38). Kai sunku atskirti vaikų patiriamą skausmą nuo nerimo ir baimės, arba visi šie išgyvenimai patiriami kartu, galima įvardinti tai kaip distreso (kančios, sielvarto) sindromą (47).
Vaikų skausmui vertinti naudojama nemažai skausmo vertinimo skalių, kurios remiasi fiziologinių parametrų, elgesio pokyčiais, kt. Todėl, norint parinkti tinkamas vaikų skausmo vertinimo skales, labai svarbu žinoti kas būdinga ir į ką reikia atkreipti dėmesį atskirose vaikų amžiaus grupėse:
1. Naujagimiams, kūdikiams ir mažiems, nesugebantiems bendrauti vaikams, vertinama išvaizda, verkimas, veido išraiška, kūno padėtis, fizinis aktyvumas, maitinimo ir ryšio su tėvais sutrikimas, deguonies poreikis, ŠSD, AKS.
2. Mažiems vaikams, sugebantiems bendrauti, vertinama išvaizda, nuotaika, verkimas, veido išraiška, judesių amplitudė, pozicija, aktyvumas, miegas.
3. Vyresniems kaip 4 metų vaikams ir paaugliams, su kuriais galima bendrauti, vertinami ir kitoms amžiaus grupėms būdingus skausmo išraiškos požymiai.
4. Vaikams, kurie seduojami ir relaksuojami (negalimas bendravimas), vertinami autonominiai požymiai: prakaitavimas, išsiplėtę vyzdžiai, tachikardija, arterinė ir/ar pulmoninė hipertenzija (36, 42).
Van Hulle Vincent su bendraautoriais (2010) tyrimo metu nustatė, kad beveik visos slaugytojos (91 proc.) vaiko elgesį laiko vienu iš kriterijų, vertinant skausmo intensyvumą (14). Griffin su bendraautoriais (2008) atliktas tyrimas parodė, kad slaugytojų variacija tarp savo suvokimo apie vaikų patiriamą skausmą ir sprendimų priėmimo nebuvo susijusi su jų išsilavinimu, amžiumi, rase, darbo patirtimi, bei papildomai įgytomis žiniomis apie skausmą (48). Ljusegren su bendraautoriais (2012) tyrimo metu buvo nustatyta, kad nors slaugytojai pasitiki savim ir mano turintys pakankamai žinių apie skausmą, pasitaikius nenuspėjamoms situacijoms, atsiranda baimė, neužtikrintumo ir situacijos nevaldymo jausmas ir tokiu metu norisi, kad šalia būtų daugiau tokios patirties turintis slaugytojas (49).
Apibendrinant galime teigti, kad skausmas kūdikiams ir vaikams sukelia daug neigiamų padarinių. Vaiko skausmo suvokimas gali labai skirtis nuo suaugusio žmogaus vertinimo ir tam įtakos
turi ne tik amžius, lytis, temperamentas, emocijos, bet ir ankstesnis skausmo patyrimas. Vaikų skausmui skiriama per mažai dėmesio ir pagrindinės kliūtys yra skausmo malšinimo nepripažinimas prioritetu, nepakankamos slaugos personalo skausmo valdymo žinios ir įgūdžiai, neigiamas nusiteikimas nuskausminančių vaistų atžvilgiu.
1.4.2. Skausmo skalės ir jų naudojimas skausmo vertinime
Nors skausmas yra subjektyvus pojūtis, o jo pobūdžio vertinimas dažnai pagrįstas žodiniu apibūdinimu, buvo pabandyta standartizuoti skausmo matavimą, kartu ir jo kontrolę. Dar XIX a. pradžioje pradėta domėtis skausmo vertinimu klinikinėje praktikoje, buvo sukurta ne viena skausmo vertinimo skalė - 1948 m. Keele pasiūlė verbalinę deskriptorių skalę, 1968 m. Melzack ir Casey - 5 rangų skalę, 1957 m. Stivens – siūlė vertinti skausmo pojūčio stiprumo santykį, Kefee su bendraautoriais sukūrė 7 subskalių ,,Įveikos strategijos klausimyną“. Tačiau 1995 m. Sullivano ir bendraautorių sudaryta ,,Išskirtinio skausmo vertinimo skalė“ buvo plačiai panaudota net 600 studijų Šiaurės Amerikoje ir Europoje. Lietuvoje skausmo vertinimo metodų taikymo srityje aktyviai dirbo skausmo vertinimo šalininkas Pakula su bendraautoriais, 1986 m. atlikę skausmo intensyvumą apibūdinančių žodžių rangavimą ir sukūręs plačiai naudotą Lietuviškąjį skausmo klausimyną (27). Jis naudojamas skausmo kokybiniam vertinimui, o skausmažodžiai padeda pacientui greičiau ir tiksliau apibūdinti skausmą (35).
Pasak Butėnienės, ,,gydyti skausmą jo nematuojant yra tas pats, kaip gydyti hipertenziją, nematuojant kraujospūdžio“ (3). Šiandien yra net keletas būdų objektyvizuoti skausmą, naudojant skausmo skales. LR Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugpjūčio 26 d. įsakymu Nr. V-608 šių skalių naudojimas oficialiai patvirtintas Lietuvoje. Juo papildytas 2004 m. balandžio 8 d. įsakymas Nr. V-208 „Dėl būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“: nurodyta, kad skausmo intensyvumas turi būti vertinamas pacientams nuo 3 metų amžiaus, pasirinktinai naudojant veidukų ir/arba skaitmeninę ir/arba žodinę skales, ir kad įvertintas skausmo intensyvumas turi būti pažymimas paciento medicinos dokumentuose ir laikomas pagrindu skirti atitinkamą skausmo malšinimo būdą (24, 35, 50). Vadovaujantis šiuo dokumentu, Lietuvoje skausmo intensyvumui nustatyti dažniausiai naudojamos šios standartizuotos skausmo vertinimo skalės:
• Wong – Bakerio veido grimasų skalė (VGS) – 3 metų ir vyresniems vaikams (51), kurioje pateikiama skaičių turinčių veido išraiškų seka, iš kurių pacientas pasirenka vieną, labiausiai atitinkančią jo skausmo būseną;
• Žodinė analogijos skalė (ŽAS) – kuomet prašoma žodžiu įvertinti jaučiamą skausmą penkių žodinių frazių sekos skalėje (nuo „nėra“ iki „nepakeliamo“);
• Skaitmeninė analogijos skalė (SAS) - skausmas vertinamas balais nuo 0 iki 10 (1 pav.) (4, 24, 31, 34).
1 pav. Lietuvoje naudojamos vienmatės skausmo skalės (50)
Vertinant vaikų skausmą, Tepaev ir Obedin (2014) rekomenduoja šias skausmo skales naudoti vyresnio nei 4 metų amžiaus vaikams, priklausomai nuo psichoemocinio vaiko išsivystymo laipsnio. Maždaug 4-5 metų amžiaus vaikas gali atskirti terminus"daugiau", "mažiau", "tas pats", todėl labiausiai tinkama veido grimasų skalė. Tarp 7 ir 10 metų, vaikas įgyja matavimo, klasifikavimo ir grupavimo mažėjančia ir didėjančia tvarka įgūdžius, o 10-12 metų amžiaus vaikai jau gali galutinai atskirti fiziologinį skausmo intensyvumo lygį nuo psichoemocinio komponento ir išmatuoti juos abu atskirai. Atsižvelgiant į tai, vaikų, vyresnių nei 7 metų, skausmo vertinimui gali būti naudojamos visos 3 vienmatės skausmo vertinimo skalės (34).
Daugelis tyrėjų rekomenduoja įvairaus amžiaus pacientams, tame tarpe ir vaikams, informatyvią Vaizdinio atitikmens skalę (VAS), paremtą skausmo intensyvumo vertinimu spalva (kuo intensyvesnė spalva, tuo stipresnis skausmas), atitinkančią 10 cm ilgio atkarpą, kuomet nurodytas 0 cm reiškia - skausmo nėra, 5 cm – yra vidutinio stiprumo skausmas, o 10 cm – pats stipriausias (nepakeliamas) skausmas. Daugeliu atvejų ši skalė yra gerai suprantama, lengvai skaičiuojami rezultatai (2 pav.) (35, 36, 42).
Iki šiol nemažai sunkumų kelia skausmo vertinimas pacientams su sutrikusiomis pažintinėmis funkcijomis. Standartinės skausmo skalės šiuo atveju mažai informatyvios. Vertinant tokių pacientų skausmą, pirmiausia reikia atkreipti dėmesį į neverbalinius ženklus, išduodančius blogą paciento savijautą (52). Naujagimių ir kūdikių iki 2 mėnesių amžiaus skausmo vertinimui rekomenduojama naudoti Naujagimų ir kūdikių skausmo skalę - NIPS (angl. Neonatal Infant Pain
Scale), kuri yra patikimas, kliniškai pagrįstas instrumentas, skausmą vertinantis 0-2 balais pagal šešis parametrus: veido išraišką, verksmą, kvėpavimą, rankų ir kojų padėtį, bei sujaudinimo būseną. Maksimali balų suma 7, o spręsti apie skausmą reikia, jei yra 4 ar daugiau balų (53). Tiek vaikams iki 3 metų, tiek suaugusiems, kurie dažnai nenurodo skausmo, nemoka jo apibūdinti ar dėl kognityvinių funkcijų sutrikimo negali to pasakyti, gali būti naudojama neseniai pasiūlyta alternatyvi „Veido, kojų, aktyvumo, verksmo, nuraminimo skausmo vertinimo skalė (FLACC)“ (angl. face, legs,
activity, cry, consolability) (3 pav.) (24, 36, 43).
3 pav. Veido, kojų, aktyvumo, verksmo, nuraminimo skausmo vertinimo skalė (FLACC)(36)
Australijoje (2016) parengtose vaikų skausmo valdymo gairėse nurodyta, kad konkrečios skausmo vertinimo skalės pasirinkimas priklauso nuo tiriamo paciento amžiaus, pažintinių funkcijų ir rekomenduoja penkis pagrindinius skausmo vertinimo įrankius vaikams, pagal patogumą juos naudoti (1 lentelė.) (53).
1 lentelė. Skausmo vertinimo įrankio pasirinkimas pagal paciento amžių ir pažintines funkcijas
(53)
Skalė Tikslinė amžiaus grupė
Naujagimų ir kūdikių skausmo skalė (angl. Neonatal Infant
Pain Scale (NIPS)) Iki 2 mėn. amžiaus
Veido, kojų, aktyvumo, verksmo, nuraminimo (angl. Face,
Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)) 2 mėn. – 7 m. Veidukų skausmo skalė (angl. Faces Pain Scale (FPS-R)) Nuo 4 m. Vizualinių analogų skalė (angl.Visual Analogue Scale (VAS)) Nuo 7 m.
Patikslinta FLACC (angl. Revised FLACC (r-FLACC)) pažinimo funkcijų sutrikimais Iki 3 m. amžiaus ir vaikai su
Palinauskienės ir Juknevičiūtės (2014) tyrimas atskleidė, kad tik 40 proc. slaugytojų, vertindamos pacientų skausmą naudoja skausmo skales (24). Panašūs tyrimai atlikti kitose šalyse taip pat nustatė, kad slaugos specialistai, nors ir gebėjo atpažinti vaikų skausmą, skausmo vertinimo instrumentais nesinaudojo (16, 54).
Siekiant palengvinti paciento supratimą apie atliekamą tyrimą skausmo skale, tikslinga paprašyti, kad esamu momentu jaučiamą skausmą tiriamasis palygintų su anksčiau patirtu stipriausiu skausmu (4).
Apibendrinant galima teigti, kad objektyvizuoti skausmą galima naudojant įvairias skausmo skales ir konkrečios skalės pasirinkimas priklauso nuo tiriamo paciento pažintinių funkcijų, o taip pat ir nuo patogumo ją naudoti pačiam sveikatos priežiūros specialistui.
1.5.
Slaugytojų vaidmuo vaikų skausmo valdyme
Skausmo valdymas yra paciento priežiūros aspektas, glaudžiai susijęs su slaugytojo kompetencija ir funkcijomis. Slaugos rezultatų vertinimas siejamas su asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybe, kaina ir jų pusiausvyra, pagal slaugos rezultatus galima įvertinti pacientų biopsichosocialines savybes ir fiziologinius duomenis (12, 24). Funkcinės ir fiziologinės sveikatos srities slaugos rezultatai yra daug akivaizdesni nei sunkiai pastebimi psichologinės ir socialinės būklės rodmenys. Psichologinę paciento būseną galima tinkamai įvertinti tik numalšinus fizinius simptomus, kurių vienas dažniausių yra skausmas. Skausmas, kaip fizinis simptomas dažnai susijęs ne tik su fizine, bet ir su psichosocialine paciento sveikata ir emocine savijauta (24, 28, 55).
Slaugytojų vaidmenį valdant vaikų skausmą aiškiai apibrėžia Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl Lietuvos medicinos normos MN 28:2011 „Bendrosios praktikos slaugytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, kuriame nurodyta, kad Bendrosios praktikos slaugytojas turi žinoti vaistų farmakokinetikos ir farmakodinamikos pagrindus,
vaistų laikymo taisykles ir vartojimo būdus, išmanyti skausmo valdymo principus; nustatyti skausmo intensyvumą, naudojant skausmo skales (56). 2018 m. guodžio 8 d. ši norma buvo pakeista ir papildyta priedu „Vaistinių preparatų, kuriuos savarankiškai gali skirti slaugytojas, teikdamas
medikamentinę pagalbą būtinosios medicinos pagalbos atveju, sąrašas“, į kurį įtraukti skausmui mašinti skirti medikamentai, tokie kaip paracetamolis, ibuprofenas, morfino hidrochloridas (57).
Slaugytojo vaidmuo valdant skausmą yra išskirtinis, nes jis pacientui skiria daugiausia laiko ir dėmesio, todėl slaugos dokumentuose būtina nurodyti skausmo vertinimo kriterijus, juos žymėti ir stebėti paciento skausmo kontrolės dinamiką (24).
Skausmo valdymo srityje pabrėžiamas slaugytojų pranašumas palyginti su kitais asmens sveikatos priežiūros specialistais, turinčiais neginčijamą įtaką paciento skausmo kontrolės rezultatams ir tęstiniam vertinimui. Slaugytojai yra arčiausiai paciento, bendraudami užmezga tiesioginį empatinį ryšį, vadovaujasi holistiniu požiūriu į paciento sveikatos būklę, atsižvelgia į paciento poreikius, vertybes ir lūkesčius. Slaugytojai, tarpininkai tarp gydytojo ir skausmą išgyvenančio paciento, stebi skausmą ir vertina paciento komforto būklę (12, 24). Vertinant komforto būklę, „auksiniu” standartu laikoma, kai savo būklę įsivertina pats pacientas, tačiau vaikams kartais to neįmanoma atlikti dėl įvairių priežasčių (amžius, pažintinių funkcijų sutrikimai, sunkios ligos, būklės dėl taikomo gydymo), tokiu atveju vaiko skausmą vertina slaugytojai ir šis įvertinimas priklauso nuo jų turimų žinių apie skausmo sukeliamą diskomfortą, geriausius skausmą malšinančius metodu ir jų taikymą (58).
Moksliniuose šaltiniuose teigiama, kad slaugytojų įgalinimas ir skausmo valdymo protokolų bei gairių įgyvendinimas turi įtakos skausmo valdymo kokybės gerinimui. Nors didėjančios slaugos žinios gerina vaikų skausmo valdymą, panašu, kad slaugos įgalinimas ir protokolo įgyvendinimas didina slaugos reikalavimų laikymąsi labiau nei vien tik švietimas (59, 60). Tai patvirtina Habich su bendraautoriais (2012) atliktas tyrimas, kai slaugytojų žinios, požiūris ir veikla buvo vertinama prieš ir po parengtų išsamių pediatrinio skausmo vertinimo ir valdymo gairių įgyvendinimo. Tyrėjų teigimu, slaugytojų žinios ir požiūris į vaikų skaumą skausmą nesiskyrė, tačiau buvo nustatytas reikšmingas skausmo vertinimo padidėjimas, teisingo skausmo vertinimo įrankio pasirinkimas ir pakartotinio skausmo vertinimo dažnumas (61).
Apibendrinant galime teigti, kad slaugos specialistai privalo būti kompetentingi nuspręsti, kokį skausmo instrumentą taikyti, į kokius aspektus atsižvelgti skausmo vertinimo metu bei stebėti skausmo gydymo efektyvumą, taikyti ne tik nemedikamentines priemones, bet ir savarankiškai skirti skausmą malšinančius vaistus būtinosios pagalbos atveju.
1.5.1 Slaugytojų požiūris į vaikų skausmo valdymą
Slaugytojo požiūris ir turimos žinios turi įtakos jo gebėjimui objektyviai įvertinti vaikų skausmą ir jį valdyti (62). Kostyliovienės su bendraautoriais Lietuvoje (2017) atliktas tyrimas parodė, kad yra slaugytojų vis dar manančių, kad prieš sekančios skausmą malšinančių vaistų dozės gavimą vaikas turi patirti skausmo sukeliamą diskomfortą, vadovaujasi mitais apie vaikų miegą skausmo metu, skausmo pojūtį sutrikus sąmonei (18). Twycross ir Collis Anglijoje (2013) tyrę veiksnius, trukdančius slaugytojams vertinti skausmą, taip pat nustatė, kad trukdo ne tik žinių stoka, bet ir išankstinės slaugytojų nuostatos, neteisingi ir pasenę asmeniniai įsitikinimai, baimė dėl galimo medikamentų perdozavimo, požiūris į vaiko nusiskundimą skausmu ir jo elgesio ypatumus, vaikų savo skausmo pervertinimą (40, 63). Tyrėjų iš Taivano Chiang su bendraautoriais (2006) atliktame tyrime dalyvavusios slaugytojos, kurios vaikų skausmo vertinimo buvo mokomos pagal specialią pediatrinio skausmo ugdymo programą, patvirtino, kad gavę daug žinių apie vaikų skausmą, įgijo didesnį pasitikėjimą savimi vertinant jį, be to, pakito ir jų nuostatos (64). Elshamy ir Ramzy (2011) tyrimo metu Egipte slaugytojoms taip pat taikė švietimo intervenciją, po kurios pasikeitė slaugytojų požiūris ne tik į pooperacinio skausmo valdymą, bet ir ženkliai pagerėjo slaugos dokumentacijos pildymas, kas padidino pacientų pasitenkinimą slaugytojų atliekamomis intervencijomis (65).
1.5.2. Slaugytojų žinios apie skausmą ir jų taikymas klinikinėje
praktikoje
Slaugytojoms, vertinant vaiko skausmą, svarbios teorinės žinios ir gebėjimas jas taikyti klinikinėje praktikoje, tačiau kitose šalyse atliktų tyrimų rezultatai atskleidė, kad sveikatos priežiūros specialistų žinios apie vaikų skausmą yra nepakankamos (2, 9). Shrestha Ranjit ir Manias (2015) Australijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad slaugytojai pooperacinį skausmą vertino ne tik rečiau nei buvo rekomenduojama, tačiau jo vertinimas ir valdymas neatitiko mokslo įrodymais pagrįstų rekomendacijų (5). Ortiz su bendraautoriais (2015) Meksikoje nustatė, kad tiek 111 vaikų slaugytojų, tiek ir 300 universiteto slaugos studentų žinios apie vaikų skausmą buvo itin prastos (15). Lusford (2015) Mogolijoje tyrusi vaikų slaugytojų žinias apie skausmą prieš ir po specialių 2 valandų mokymų, nustatė, kad į klausimus tesingai atsakiusių slaugytojų padaugėjo nuo 26,4 iki 47,8 proc., tačiau, mokslininkės teigimu, nepaisant švietimo intervencijos veiksmingumo, slaugytojoms žinių apie pediatrinį skausmo gydymą nepakanka (66). Jungtinėje Karalystėje dėl didelių slaugytojų darbo krūvių, finansinių problemų ir asmeninių įsipareigojimų, kurie apsunkina papildomą slaugytojų mokymąsi, siekiant suteikti slaugytojoms kuo daugiau žinių apie vaikų skausmą, universitete buvo organizuotas mišrus vaikų skausmo valdymo e – mokymosi modulis, kurį teigiamai įvertino vėliau tyrėjų Jonas ir Burns (2010) apklaustos pačios slaugytojos (67).
Pagrindiniai skausmo kriterijai, kuriuos turi žinoti ir jais vadovautis slaugytojas, yra neigiamas psichologinis atsakas į skausmą, trikdomasis skausmo poveikis ir skausmo intensyvumas. Trikdomasis skausmo poveikis susijęs su trukdymu bendrai kasdienei veiklai, nuotaikai, miegui, bendravimui su kitais žmonėmis, gebėjimui judėti (12). Teigiama, kad su skausmu ir elgesiu susijusius kriterijus tikslinga vertinti pacientui atliekant įprastą veiklą (keičiant padėtį, keliantis, vaikščiojant), kai skausmas pasireiškia judant – tada jo trikdomasis poveikis įvertinamas objektyviau. Pacientui būnant ramiai, skausmo išraiška gali būti paslėpta ir klaidinga. Skausmo intensyvumo dinamika patikimai įvertinama ir pagal reikšmingus slaugytojų nustatomus kriterijus: skausmo epizodų trukmę, skausmo išraišką veide, paciento nusakomą skausmą, dejones ir verkimą, nerimą, vaikštinėjimą ir trypčiojimą, apetito sumažėjimą, pulso ir kvėpavimo dažnį (12, 24). Van Hulle Vincent ir Gaddy (2009) atliktas tyrimas patvirtina, kad slaugytojos žino šiuos aspektus ir paciento gyvybinius požymius, jo veido išraišką, laiko reikšmingais kriterijais, vertindamos skausmą (68). Izraelyje (2015) atliktas tyrimas parodė, kad 90 proc. slaugytojų teigia turinčios pakankamai vaikų skausmo vertinimo žinių, tačiau net 86 proc. slaugytojų, vertindamos vaikų skausmą, remiasi savo bendru įspūdžiu apie vaiko skausmą ir tik trečdalis slaugytojų vadovaujasi jų tėvų nuomone. Slaugytojai suvokia ir patys akcentuoja skausmo vertinimo svarbą, tačiau tuo pačiu yra nusivylę jų šalyje patvirtintomis skausmo valdymo gairėmis (2). Kostyliovienės su bendraautoriais Lietuvoje (2017) atlikto tyrimo metubuvo nustayta, kad dalis slaugytojų iš viso neturi nuomonės apie skausmo intensyvumo nustatymą pagal vaiko veido išraišką ir kūno laikyseną (18).
Objektyvų skausmo vertinimą sunkina tai, jog jausminį skausmo išgyvenimą slaugytojoms pacientai nusako dešimtimis skirtingų apibūdinimų, vartodami įvairiausius žodžius, vaizduoja skausmą metaforomis (“lyg”, “panašiai kaip” ir kt.), pasitelkia gestus ir veido išraišką. Nesugebėjimas tiksliai perduoti savo išgyvenimo trukdo įtikinti kitus, kad skauda (19). Siekiant tinkamai įvertinti skausmą, slaugytoja turi dalintis savo žiniomis ir pamokyti pacientą, kaip, naudojantis skausmo skale, įvertinti savo subjektyvius skausmo potyrius, kartu pabrėžiant skausmo vertinimo svarbą, kad būtų išvengta stoicizmo (linkusiems kentėti skausmą) ar perdėto skausmo vertinimo (netoleruojantiems skausmo pojūčio) (28). Pacientui suprantamai paaiškinus skausmo skalės esmę, ilgainiui toks skausmo monitoringas užimtų labai nedaug laiko.
Skausmo valdymui didelę reikšmę turi pacientų ir slaugytojų bendradarbiavimas, profesionalūs slaugos veiksmai siekiant nustatyti skausmo intensyvumą ir tinkamai jį malšinti, slaugytojo ir paciento pasitikėjimas vienas kitu. Dažniausios pacientų išsakytos skausmo valdymo problemos: skausmo intensyvumo nevertinimas, menkas pasitikėjimas slaugytojų kompetencija ir bendravimo stoka. Nustatyta, kad dauguma slaugytojų skausmo intensyvumui vertinti nenaudoja jokių vertinimo skalių (24, 28, 55, 69). Vis tik šiems teiginiams galima būtų priešpastatyti G. Žiliuko su bendraautoriais (2013) atlikto tyrimo rezultatą, kuomet nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys
tarp slaugytojų teikiamo dėmesio ir skausmo kontrolės – beveik visi pacientai (92,1 proc.) jautė dideles personalo pastangas, siekiant suvaldyti jų patiriamą skausmą (20).
Dažniausios blogo skausmo malšinimo priežastys: gydymo įstaigose nėra tradicijų vertinti ir registruoti paciento skausmo intensyvumą, slaugytojai skausmą dažnai vertina neobjektyviai, jo neregistruoja, nes nėra pratę naudotis skausmo intensyvumo vertinimo skalėmis ar klausimynais. Palinauskienės ir Juknevičiūtės (2014) tyrimas, atskleidė, kad daugiau nei pusė slaugytojų nenaudoja skausmo vertinimo skalių ir neregistruoja skausmo dokumentuose bei dažnai visai nevertina skausmo (24). Twycross ir Collis Anglijoje (2013) atliktas tyrimas taip pat įrodė, kad skausmas vertinamas nereguliariai ir nenaudojant tam skirtų instrumentų (40).
Vertinant pacientų slaugą ir priežiūrą labai svarbu skausmo kontrolės stebėjimas, tam reikalingas jo pradinis ir pakartotinas vertinimas. Vertinant etapais, geriausiai suvokiamas skausmo intensyvumas ir pokyčiai. Reguliarus skausmo dokumentavimas padeda imtis tinkamų veiksmų, taikant įvairius skausmo malšinimo metodus, stebint gydymo veiksmingumą ir šalutinį vaistų poveikį (24, 27). Deja, Istominos su bendraautoriais (2011) tyrimo metu nustatytas nepakankamas slaugos dokumentacijos pildymas, daugumos slaugytojų (90 proc.) įvardinamas kaip per didelių laiko sąnaudų reikalaujantis darbas, nors skausmui, kurį patiria vaikas kaip dažniausiai pasitaikantį pašalinį reiškinį citostatikų fone, slaugytojos skiria daugiausiai dėmesio (69). Akcentuojant slaugos veiksmų dokumentavimo būtinumą, pabrėžtina, kad skausmo vertinimo kriterijus būtina surašyti į slaugos dokumentacijos skausmo valdymo skiltį, juos žymėti ir stebėti paciento skausmo kontrolės dinamiką. Tai ne tik užtikrintų paciento priežiūros ir jos vertinimo tęstinumą, suteiktų informacijos sveikatos priežiūros specialistams, patiems pacientams, rodytų asmens sveikatos priežiūros kokybės lygį, bet ir palengvintų informacijos prieinamumą, analizę ir panaudojimą atliekant mokslo tyrimus (24).
Apibendrinant galime teigti, kad skausmo valdymas yra paciento priežiūros aspektas, glaudžiai susijęs su slaugytojo kompetencija ir funkcijomis, tam didelę reikšmę turi pacientų ir slaugytojų bendradarbiavimas, slaugytojų žinios ir profesionalūs slaugos veiksmai siekiant nustatyti skausmo intensyvumą ir tinkamai jį malšinti.
2.
TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
2.1. Tyrimo organizavimas
Tyrimas atliktas 2018 m. sausio - kovo mėnesiais trijose gydymo įstaigose:
• Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos (LSMUL KK) Vaikų ligų, Vaikų chirurgijos, Neurochirurgijos ir Neurologijos klinikų vaikų ligų skyriuose; • Kauno klinikinės ligoninės (KKL) Vaikų ligų I-ame, Vaikų ligų II-ame, Vaikų priėmimo
skubios pagalbos ir intensyvios terapijos skyriuose;
• Respublikinės Kauno ligoninės (RKL) Vaikų ligų skyriuje.
Tyrimo metu atlikta vienmomentinė tikslinė anketinė apklausa. Klausimynas slaugytojams išdalintas padedant skyrių vyresniosioms slaugytojoms – slaugos administratorėms. Anketas slaugytojai pildė laisvu nuo darbo metu, užpildytas grąžino į skyriuose paliktus segtuvus, iš kurių vėliau surinktas anketas skyrių vyresniosios slaugytojos – slaugos administratorės grąžino tyrėjai.
2.2. Tyrimo etika
Tyrimui atlikti gauti LSMUL KK Vaikų ligų, Vaikų chirurgijos, Neurologijos, Neurochirurgijos klinikų; Kauno klinikinės ligoninės ir Respublikinės Kauno ligoninės vadovų sutikimai vykdyti tyrimą, bei Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC - KS(M) - 142 (1 priedas). Respondentai buvo supažindinti su tyrimo tikslu, akcentuojama jų atsakymų svarba, užtikrinta, kad duomenys bus anonimiški, konfidencialūs ir naudojami tik mokslo tikslais. Prieš apklausą tiriamieji turėjo susipažinti ir pasirašyti ant tiriamojo asmens informavimo (2 priedas) ir tiriamojo asmens sutikimo formos (3 priedas).
2.3. Tiriamųjų atranka
Duomenų rinkimui buvo pasirinkti slaugytojai iš LSMUL KK skirtingo profilio vaikų ligų skyrių; trijų KKL ir vieno RKL vaikų ligų skyrių (4 pav.).
4 pav. Slaugytojų, dalyvavusių tyrime, pasiskirstymas pagal darbo vietą
Tiriamųjų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
• Slaugytojai dirbantys stacionariniuose vaikų terapinio, chirurginio bei skubios pagalbos ir intensyvios terapijos profilio skyriuose;
• Slaugytojai, perskaitę ir pasirašę informuoto asmens sutikimo formą. Tiriamųjų neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
• Slaugytojai, tyrimo metu nedirbantys stacionariniuose vaikų ligų skyriuose; • Nesutikę dalyvauti tyrime ir nepasirašę sutikimo.
Anoniminės anketos išdalintos 234 slaugytojoms, grąžintos 229 anketos. Atsako dažnis 97,8 proc.. Tolimesniai duomenų analizei naudotos 192 anketos, nes 8 buvo neužpildytos, 29 anketos užpildytos nepilnai arba užpildytos nesilaikant nurodymų.
2.4. Tiriamųjų kontingento charakteristika
Tyrime dalyvavo 192 slaugytojai iš trijų sveikatos priežiūros įstaigų – 129 iš LSMUL KK; 54 slaugytojai iš KKL ir 9 slaugytojai iš RKL. Vaikų terapinio profilio skyriuose dirba 97 slaugytojai, skubios pagalbos ir IT - 57, o chirurgijos profilio skyriuose dirba 38 slaugytojai (5 pav.).
5 pav. Slaugytojų pasiskirstymas pagal sveikatos priežiūros įstaigą ir skyriaus profilį, kuriame jos dirba (proc.)
Visi tiriamieji slaugytojai – moterys. Daugiausiai slaugytojų įgiję aukštesnįjį (71,9 proc., n = 138), mažiausiai – aukštąjį universitetinį bakalauro (10,9 proc., n = 21) bei aukštąjį universitetinį magistro (5,2 proc., n = 10) išsilavinimą. Daugiausiai slaugytojų dirba 1 etato krūviu (60,4 proc., n = 116) ir daugiau nei 1 etato krūviu (32,8 proc., n = 63). Tik 3 slaugytojai dirba 0,25 etato ir mažesniu darbo krūviu (1,6 proc.).
2 lentelė. Slaugytojų pasiskirstymas pagal išsilavinimą ir darbo krūvį
Požymis Slaugytojų dažnis n proc.
Išsilavinimas
Aukštesnysis 138 71,9
Aukštasis neuniversitetinis 23 12
Aukštasis universitetinis (bakalauras) 21 10,9 Aukštasis universitetinis (magistras) 10 5,2
Darbo krūvis >1 etatas 63 32,8 1 etatas 116 60,4 0,75 etato 5 2,6 0,5 etato 5 2,6 ≤0,25 etato 3 1,6
Vidutinis slaugytojų amžius 47,04 ± 10,2 metų: jauniausias – 22, vyriausias – 66 metai. Jauniausi slaugytojai dirba vaikų skubios pagalbos ir IT profilių skyriuose (45 ± 11,51).Ilgiausias darbo stažas slaugos srityje yra vaikų terapinio profilio skyriuose dirbančių slaugytojų, o vaikų slaugos srityje ilgiausias darbo stažas (24,61 ± 10,98) yra slaugytojų, dirbančių vaikų cirurgijos profilio skyriuose (3 lentelė).
67.2 28.1 4.7 50.5 29.7 19.8 0 10 20 30 40 50 60 70 80
LSMUL KK KKL RKL Terapinis Skubios
pagalbos ir IT Chirurgijos Įstaiga Profilis S la ug yt oj ų d až ni s (p ro c. )
3 lentelė. Slaugytojų pasiskirstymas pagal amžių ir darbo stažą
Požymis
Požymio vertės vidurkis ± SN Terapinis
profilis Skubios pagalbos ir IT profilis Chirurgijos profilis
Amžius 47,9 ± 9,93 45 ± 11,51 47,89 ± 8,45
Darbo stažas slaugos srityje 26,28 ± 10,9 23,07 ± 12,21 26,08 ± 10,21 Darbo stažas vaikų slaugos
srityje 23,56 ± 11,59 19,14 ± 13,56 24,61 ± 10,98
SN – standartinis nuokrypis
Statistiškai reikšmingų skirtumų, atsižvelgiant į šių požymių pasiskirstymą, grupėse nebuvo, t. y. grupės buvo homogeniškos lyties, amžiaus, darbo stažo atžvilgiu.
2.5. Tyrimui naudotas klausimynas
Tyrimui atlikti naudotas Manworen R. Vaikų slaugytojų žinių apie skausmą bei požiūrio į jį
klausimynas (angl. Pediatric Nurses’ Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain (PNKAS))
(4 priedas) (70). Pirminė šio klausimyno versija (angl. Knowledge and Attitudes Survey Regarding
Pain (KASRP)) buvo sukurta Ferrell ir McCaffery 1987 m. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) ir per daugelį metų ne kartą buvo peržiūrėta, kad atspindėtų skausmo valdymo praktikos pokyčius (71). 1999m. Manworen JAV šį instrumentą pritaikė vaikų slaugytojų žinių ir požiūrio į vaikų onkologinio skausmą vertinimui. Šio klausimyno vidinio patikimumo koficientas Cronbach alpha buvo 0,72 - 0,77 (72). Šis klausimynas plačiai naudojamas visame pasaulyje. Kad būtų galima naudoti pediatrinėse įstaigose, neapsiribojančiose vien tik onkologiniu vaikų skausmu, 2002 m. Manworren bendradarbiaudama su Shriners vaikų ligoninėmis, dar kartą pakeitė tyrimo instrumentą (angl. Manworren and Shriners Hospitals for Children Version, 2002), kuriame yra ir elementų, susijusių su slaugytojų žiniomis ir požiūriu į vaikų skausmo valdymą, esant nudegimams, traumoms, pooperaciniam laikotarpiui. Leidimas naudoti šį klausimyną suteiktas daugiau nei šimtui organizacijų ir institucijų iš JAV, Jungtinės Karalystės, Airijos, Australijos, Pietų Afrikos, Kanados ir Naujosios Zelandijos. Šį klausimyną vertė ir naudojo mokslininkai iš Kinijos, Taivano, Izraelio, Kataro, Šveicarijos, Indonezijos, Mongolijos, Norvegijos, Peru, Portugalijos ir Italijos (72, 73). Chen (2005 ) tyrimo metu atlikęs klausmyno vertimą į kinų kalbą nustatė, kad turinio vidinio patikimumo įvertis buvo 0,6 (74). Hovde su bendraautoriais (2012) šio klausimyno, išversto į norvegų kalbą, patikimumas bandomojo testo metu buvo įvertintas 0,71 (75). Ekim ir Ocakcı (2013) išvertę klausimyną į turkų kalbą Cronbach alfą padidino nuo 0,64 iki 0,72, pašalinę klausimus į kuriuos teisingas respondentų atsakas buvo mažas (83). Meksikoje, verčiant šį instrumentą į ispanų kalbą, dėl šalies slaugos praktikos ir švietimo programos ypatumų, jis buvo sutrumpintas nuo 42 iki 30 klausimų, pašalinant klausimus, susijusius su medikamentais (76).
Atliekant šį tyrimą, leidimas naudoti instrumentą buvo gautas tiesiogiai iš autorės amerikietės Betty Ferrell (5 priedas). Šis klausimynas Lietuvoje iki šiol nebuvo naudotas, todėl buvo išverstas į lietuvių kalbą naudojant „Vice versa, back translation“ (6 pav. )(77).
6 pav. Tyrimo instrumento adaptavimo Lietuvoje schema (sudarytas tyrėjos)
Pirmojo vertėjo išverstas instrumento tekstas iš anglų kalbos į lietuvių kalbą buvo pateiktas antrojo vertėjo peržiūrai bei pataisymams, tada pateikta trečiąjam vertėjui įvertinti vertimą su pataisomis. Ketvirtasis vertėjas atliko anketos teksto vice versa vertimą iš lietuvių į anglų kalbą ir buvo nusiųsta palyginimui autorei, kuri reikšmingų skirtumų tarp originalaus ir adaptuoto Lietuvoje instrumento nepastebėjo ir leido jį naudoti tyrimo atlikimui. Mūsų tyrimui versto į lietuvių kalbą instrumento Cronbach α – 0,6.
Išverstas klausimynas buvo koreguotas atsižvelgiant į Lietuvoje registruotų medikamentų naudojimą ir nusistovėjusią pediatrinę praktiką. Leidus autorei Betty Ferrell (5 priedas), buvo atlikti šie pataisymai:
• pakeistas vaisto pavadinimas ir dozė 10 klausime – ,,650 mg acetaminofeno“ pakeista į ,,500 mg acetaminofeno“; ,,32 mg peroralinio kodeino“ pakeista į ,,400 mg geriamojo ibuprofeno“;
• pašalintas 13 klausimas, kuriame nurodytas vaistas (prometazinas) mūsų šalyje neregistruotas ir nenaudojamas;
• 26 klausime (originaliam instrumente – 27) sumažintas galimų atsakymų skaičius ir pakeistas medikamento pavadinimas – ,,kodeinas“ ir ,,meperidinas (Demerolis)“ pakeista į ,,tramadolis“;
• 24-26 klausimuose (originaliam instrumente – 25-27) atsisakyta atsakymo varianto ,,nežinau“.
• papildyti ir iš dalies pakeisti sociodemografiniai duomenys. Klausimai apie praėjusius metus po slaugos mokslinio laipsnio įgijimo, įstaigos skausmo valdymo nuostatas, įstaigos skausmo valdymo komitetą ir darbą jame, profesinės literatūros skaitymo dažnį, buvo pakeisti klausimais apie skausmo dokumentaciją, jos pildymą, žinių apie skausmą gavimo būdus bei norą įgyti jų daugiau.
Galutinis suderintas anketos variantas patikrintas žvalgomojo tyrimo metu, kurio tikslas buvo nustatyti ar klausimai yra informatyvūs ir suprantami respondentams. Žvalgomojo tyrimo metu atsitiktiniu būdu buvo pasirinktos ir apklaustos 5 slaugytojos, dirbančios Vaikų skubios pagalbos skyriuje. Slaugytojos buvo informuotos apie tyrimą, supažindintos su jo tikslu, atlikimo būdu ir anketos pildymo taisyklėmis. Žvalgomasis tyrimas parodė, kad klausimai yra aiškūs ir suprantami respondentams. Šio tyrimo duomenys į duomenų analizę neįtraukti.
Šiame tyrime naudotą klausimyną sudaro keturios dalys:
1. Slaugytojų žinios ir požiūris į skausmo sukeliamus pojūčius, amžiaus įtaką skausmo jutimui, medikamentinių ir nemedikamentinių skausmo malšinimo priemonių poveikį ir taikymą, vadovavimąsi mitais apie skausmą. (1-23 uždaro tipo klausimai (teiginiai) su galimais atsakymų variantais - Taip arba Ne, iš kurių tik vienas yra teisingas).
2. Slaugytojų žinios ir požiūris į narkotinių ir nenarkotinių analgetikų pasirinkimą skausmo malšinimui, jų dozavimą, pašalinį poveikį ir skausmo vertinimą. (24-36 uždaro tipo klausimai su pateiktais 3-5 galimais atsakymų variantais, iš kurių tik vienas yra teisingas).
3. Slaugytojų turimų žinių taikymas klinikinėje praktikoje, valdant vaikų skausmą (37-38 klausimai). Tai 2 klinikiniai atvejai, kuriais siekiama atskleisti slaugytojų žinias vertinant skausmą, remiantis skausmo klinikinės raiškos aspektais ir išsiaiškinti, kaip slaugytojos turimas žinias pritaiko praktikoje objektyviai vertindamos ir malšindamos skausmą vaikams.
4. Sociodemografiniai slaugytojų duomenys (39-53 klausimai). Klausimai apie lytį, amžių, darbo stažą, krūvį, išsilavinimą, įstaigą ir skyriaus, kuriame dirba, profilį, skausmo dokumentacijos pildymą, žinių apie skausmą įgijimą ir narystę profesinėje draugijoje.
Klausimyno uždaro pobūdžio teiginiai bei klausimai analizei suskirstyti į pogrupius, atspindinčius vaikų slaugytojų žinias apie vaikų skausmą ir jo valdymą (9 – 12, 20, 21, 23 teiginiai, 24 – 36 klausimai) bei požiūrį (1 – 8, 13 – 19, 22 teiginiai) . Vaikų slaugytojų atsakymai į teiginius bei klausimus žinių vertinimo pogrupyje buvo įvertinti balais – po 0,5 balo už kiekvieną teisingą atsakymą.
2.6. Statistinė duomenų analizė
Statistinė gautų tyrimo duomenų analizė atlikta Statistical Package for Social Sciences 20.0 (angl. k. SPSS 20.0) statistine programa. Tyrimo rezultatai pavaizduoti grafiškai, naudojant Microsoft
Office 2016 Excel kompiuterinę programą. Nagrinėjamų kokybinių požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprošomoji duomenų statistika – absoliučių (n) ir procentinių dažnių (proc.) pasiskirstymas. Kiekybiniai duomenys pateikti „aritmetinis vidurkis ± standartinis nuokrypis“ (X ± SN) formatu. Kiekybinių kintamųjų skirstiniai netenkinantys normalumo prielaidos buvo aprašomi mediana (minimumu; maksimumu).
Praktikoje retai pasitaiko pasitaiko imčių, kurių duomenų skirstiniai būtų griežtai pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, todėl patikrinimui, ar duomenys tikrai pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, taikytas Kolmogorovo-Smirnovo arba Šapiro-Vilko testas. Normalumo prielaidos netenkinančių skirstinių palyginimui taikytas neparametrinis Mann-Whitney U testas. Dviejų kokybinių kintamųjų palyginimui naudotas Chi-kvadrato kriterijus.
Kai gauta p-reikšmė < α (α – reikšmingumo lygmuo; α=0,05), požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu.
