1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS INFEKCINIŲ LIGŲ KLINIKA
GABRIELĖ BRUŽAITĖ
AMPUTACIJOS BIGĖS INFEKCIJŲ KLINIKOS, DIAGNOSTIKOS IR
GYDYMO YPATUMAI
Magistro studijų programos “Medicina” baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Dr. Danguolė Važnaisienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6 6. SĄVOKOS ... 6 7. ĮVADAS... 7 8. DARBO TIKSLAS... 8 9. DARBO UŽDAVINIAI ... 8 10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
10.1 Amputacijos apibrėžimas ir paplitimas ... 9
10.2 Apatinių galūnių amputacijų priežastys ir indikacijos ... 11
10.3 Amputacijų komplikacijos ... 11
10.4 Amputacijos bigės infekcija ir sukėlėjai ... 12
10.5 Amputacijos bigės infekcijos klinika, diagnostika ir gydymas ... 13
11. TYRIMO METODIKA ... 15
12. TYRIMO REZULTATAI... 16
12.1. Bigės infekcijos priežastys, nusiskundimai ir klinikiniai požymiai ... 16
12.2. Amputacijos bigės infekcijos diagnostika ... 18
12.3. Taikytas gydymas pacientams su amputacijos bigės infekcija ... 22
12.4. Pacientų su amputacijos bigės infekcija ir be jos palyginimas ... 26
13. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 31
14. IŠVADOS ... 34
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS……….35
3
1. SANTRAUKA
Gabrielė Bružaitė. “Amputacijos bigės infekcijų klinikos, diagnostikos ir gydymo ypatumai”.
Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – dr. Danguolė Važnaisienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Infekcinių ligų klinika. Kaunas, 2018; puslapių skaičius – 38.
Tyrimo tikslas: nustatyti amputacijos bigės infekcijų klinikinius požymius, įvertinti taikomus
diagnostikos metodus ir skiriamą gydymą Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMU KK) pacientams su apatinių galūnių didžiųjų amputacijų (AGDA) bigės infekcija, palyginti šiuos pacientus su pacientais be bigės infekcijos.
Tyrimo uždaviniai: 1) nustatyti bigės infekcijų priežastis ir kliniką; 2) nustatyti taikytus
diagnostikos metodus; 3) išsiaiškinti, koks skirtas gydymas; 4) palyginti pacientų, su bigės infekcija ir be jos, ligos istorijų duomenis: amžiaus, amputacijos lygio ir priežasčių, protezavimo, gretutinių ligų, žalingų įpročių ir gebėjimo pasirūpinti savimi skirtumus.
Tyrimo metodika: retrospektyviai analizuoti LSMU KK pacientų su AGDA bigės infekcija ligos
istorijų duomenys ir palyginti su pacientų be bigės infekcijos duomenimis. Statistinė duomenų analizė atlikta IBM SPSS Statistics® programa.
Tiriamieji: LSMU KK 2012 – 2017 metų laikotarpyje stacionarizuoti pacientai, kuriems po atliktų
AGDA pasireiškė bigės infekcija. Kontrolinė grupė – pacientai, kuriems po AGDA bigės infekcija nepasireiškė.
Darbo rezultatai: visus pacientus su bigės infekcija (N = 20) vargino skausmas, 55 % pacientų
buvo 37 – 38 ℃ temperatūra, 95 % pasireiškė paraudimas, 90 % funkcijos sutrikimas, 85 % žaizdos sekrecija, 60 % patinimas, 55 % nekrozė, 15 % bigės žaizdos išopėjimas, 5 % infekcijos kontaktas su kaulu. Dažniausi infekcijos sukėlėjai yra P. aeruginosa, S. aureus, E. faecium ir E. cloacae. Kiti sukėlėjai nustatyti rečiau. Rentgenologinis tyrimas taikytas 30 % pacientų. 40 % pacientų buvo gydomi skiriant penicilinus (Ampiciliną, Penciliną, Piperaciliną/Tazobaktamą). Pastebėta, jog pacientų su bigės infekcija (N = 20) amžiaus vidurkis didesnis lyginant su asmenimis be bigės infekcijos (N = 20) (p=0,006).
Darbo išvados: skausmas, 37 – 38 ℃ temperatūra, žaizdos sekrecija, paraudimas, funkcijos
sutrikimas, patinimas, nekrozė – dažniausios klinikinės išraiškos. Dažniausi sukėlėjai – P. aeruginosa, S.
aureus E. faecium irE. cloacae. Beveik trečdaliui pacientų atliktas rentgenologinis tyrimas. Daugiausiai
pacientams buvo skirti penicilinai. Pacientų su bigės infekcija amžiaus vidurkis didesnis lyginant su kontroline grupe.
4
2. SUMMARY
Gabrielė Bružaitė. “Clinical Symptoms, Diagnostics and Peculiarities of Treatment after Lower
Limb Amputation”. Master’s thesis. Scientific supervisor MD. Danguolė Važnaisienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine, Infectious disease clinic. Kaunas, 2018; number of pages – 38.
Thesis objective: determine symptoms of infection after major lower extremity amputation,
appreciate diagnostic way also devices and determine applied treatment, compare patients with stump infection and patients without stump infection.
Tasks: 1) specify what kind of clinical symptoms manifests between patients with stump infection;
2) determine used diagnostic means; 3) find out which treatment was given; 4) compare information about patients, with infection and patients, which it didn’t manifest: age, amputation level and causes, prosthetics, contiguous diseases, addictions and self-sufficiency.
Material and methods: this research investigates patients with infection after amputation and
patients without infection after amputation. Clinical information was selected from Hospital of Lithuanian University of health sciences Kaunas clinics archive. Statistical analysis was done by IBM SPSS Statistics® program.
Participants: Hospital of Lithuanian University of health sciences Kaunas clinics patients with
infection after amputation in 2012 – 2017 years period. Control group – patients after amputation, when infection didn’t manifest.
Research results: established that all patients (N = 20) with stump infection felt pain, for 55 %
investigators temperature was 37 – 38 ℃, 95 % manifested redness of wound, 90 % function disorder, 85 % secretion, 60 % swelling, 55 % necrosis, 15 % ulceration, 5 % contact with bone. The most often agents were Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium and Enterobacter cloacae. X-ray was most used (30 %) as a diagnostic procedure. Antimicrobial treatment was given for patiens and mostly – penicillins (40 %). Comparing patients without infection (N = 20) and infected patients (N = 20), noticed that the average age is statistical significant bigger for infected investigators than patients without stump infection (p-0,006).
Research conclusions: pain, 37 – 38 ℃ temperature, redness, function disorder, secretion,
swelling, necrosis – main symptoms. The most often agents were Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Enterococcus faecium and Enterobacter cloacae. X-ray was a main diagnostic procedure.
5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą atlikti magistro baigiamąjį darbą suteikė Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras.
Leidimo numeris BEC-MF-82. Išdavimo data: 2017.11.21.
6
5. SANTRUMPOS
AGDA – apatinių galūnių didžiosios amputacijos CD – cukrinis diabetas
KT – kompiuterinė tomografija
LSMU KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MRSA – meticilinui atsparus Staphylococcus aureus
UG – ultragarsinis ištyrimas
6. SĄVOKOS
Fistulografija – intervencinė radiologinė procedūra, skirta išryškinti susidariusias fistules. Nekrektomija – negyvybingų audinių pašalinimas.
Neuropatija – neurologinis sutrikimas, išsivystantis dėl nervų sistemos (neuronų aksonų) pažeidimų.
Reamputacija – pakartotinė amputacija.
Šarko (Charcot) degeneracinė osteoartropatija – progresuojanti skeleto - raumenų liga, kuomet vystosi kaulų ir minkštųjų audinių destrukcija sąnariuose.
7
7. ĮVADAS
Amputacijos bigės infekcija – mikroorganizmų sukeltas uždegimas chirurginės žaizdos srityje, kurioje suformuota bigė po galūnės amputacijos. Apatinių galūnių didžiųjų amputacijų (AGDA) žaizdų infekcijos pasireiškia maždaug nuo 13 iki 40 % pacientų [1].
Dažnai nustatomi bigės infekcijos sukėlėjai yra šie: meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis ir enterokokai [2]. Tačiau dažniausiai nustatomi stafilokokai [3].
Šiame darbe Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose (LSMU KK) su AGDA bigės infekcija stacionarizuotiems pacientams nustatyti infekcijos sukėlėjai su kitais literatūroje ar moksliniuose tyrimuose minimais infekcijų sukėlėjais.
Pagrindiniai ir dažniausiai pasireiškiantys bigės infekcijos klinikiniai požymiai: lokalus žaizdos paraudimas ir skausmingumas, sekrecija, žaizdos srities hipertermija bei sisteminis karščiavimas [4]. Darbe įvardinami ir pacientų su bigės infekcija pagrindiniai nusiskundimai, kurie aprašyti tyrimo rezultatuose.
Infekcijų atvejais patogenams nustatyti privalu atlikti gilųjį žaizdos ir/arba kraujo pasėlį (kraujo pasėlis – esant sisteminiams infekcijos požymiams). Ultragarsinio tyrimo (UG) bei kompiuterinės tomografijos (KT) kombinacija su fistulografija taip pat informatyvūs tyrimai [3]. Svarbiausia pradėti nuo paprasčiausių ištyrimo metodų – išsamaus nusiskundimų bei objektyvios būklės vertinimo.
Paviršinės bigės žaizdos infekcijos yra gydomos skiriant plataus spektro antibiotikus, o gilesnės dažnai reikalauja operacinio gydymo (reamputacijos), drenavimo, žaizdos plovimo ar nekrektomijos [2].
Šiame darbe išvardintos pacientams su bigės infekcija skirtos antibiotikų grupės, kurios palyginamos su pasaulinėje literatūroje aprašoma antibiotikų skyrimo taktika.
Analizuojant infekcijų atvejus, atsižvelgiama į mikroorganizmų sukeltus klinikinius požymius, atliktus tyrimus bei skirtą gydymą. Tyrimo rezultatai lyginami su mokslinės literatūros duomenimis ar atliktais tyrimais bei vertinami panašumai ir skirtumai. Šiame darbe taip pat lyginami pacientų su bigės infekcija ir pacientų, kuriems po galūnės amputacijos neišsivystė infekcija, ligos istorijų duomenys (amžius, lytis, atliktos amputacijos lygis ir priežastys, bigės protezo pritaikymas, esančios gretutinės ligos, cukrinis diabetas, imunodeficitas, taip pat širdies, inkstų ir kepenų funkcijos nepakankamumo pasireiškimas, rūkymas, alkoholio vartojimas, savarankiškumas), siekiant nustatyti esamus skirtumus.
8
8. DARBO TIKSLAS
Nustatyti amputacijos bigės infekcijų nulemiamus klinikinius požymius, įvertinti taikomus diagnostikos metodus ir skiriamą gydymą LSMU KK pacientams su AGDA bigės infekcija, taip pat palyginti pacientus su bigės infekcija ir pacientus, kuriems bigės infekcija nepasireiškė.
9. DARBO UŽDAVINIAI
1. Nustatyti, kokios yra amputacijos bigės infekcijų priežastys ir klinika tarp tiriamų pacientų; 2. Nustatyti taikytus diagnostikos metodus, reikalingus diagnozuoti amputacijos bigės infekcijai tarp tiriamų pacientų;
3. Išsiaiškinti, koks gydymas skirtas tiriamiems pacientams;
4. Palyginti pacientų, kuriems po amputacijos nepasireiškė bigės infekcija ir pacientų, kuriems išsivystė bigės infekcinis procesas, ligos istorijų duomenis: amžių, amputacijos lygį, amputacijos priežastis, protezavimo atlikimą, gretutines ligas, žalingus įpročius ir gebėjimą savarankiškai pasirūpinti savimi.
9
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Amputacijos apibrėžimas ir paplitimas
Galūnės amputacijos - vienos iš seniausių chirurginių procedūrų ir yra atliekamos nuo ankstyvų laikų. Jau pirmame amžiuje garsus graikų filosofas Celcijus aprašė šią procedūrą [5]. Laikui bėgant chirurginė technika bei gydymas kito ir tobulėjo.
Amputacija vadinamas chirurginis kūno dalies pašalinimas, atliekamas esant išemijos, nekrozės, infekcinio ar onkologinio proceso paveiktiems audiniams, kuomet nėra kitų alternatyvų. Dažnai tai yra net gyvybę gelbėjanti intervencija. Pasak daugelio literatūros šaltinių, dažniausiai amputuojamos apatinės galūnės.
Šios chirurginės intervencijos pagal lokalizaciją skirstomos į didžiąsias amputacijas – tai aukščiau kulkšnies atliekamas amputacijas, bei mažąsias - žemiau kulkšnies esančias amputacijas, kurios jau laikomos pėdos lygio intervencijomis [6].
Aukščiau kelio atliktos amputacijos yra greičiausiai ir techniškai paprasčiausiai atliekamos apatinių galūnių amputacijos su geriausiu pasveikimo rodikliu [7].
Teisingas amputuotos dalies supratimas bei amputacijos lygio parinkimas svarbus atliekant protezavimą bei taikant reabilitacijos programą.
Apatinių galūnių amputacijos:
1. Pirštų lygio amputacija: žiūrint biomechanine prasme, tai palankiausias kūno dalies pašalinimas, kadangi po operacijos išlieka didelis svorio centro plotas.
2. Dalinė pėdos amputacija: dažniausia yra transmetatarsinė amputacija, kuomet patologija pažeidžia proksimaliai esantį pėdos metatarsofalanginį sąnarį. Tokiais atvejais pritaikoma speciali ortopedinė avalynė su standžiu padu ar plokštele, kuri padeda nukreipti spaudimą į avalynės priekį.
3. Kulkšnies lygio amputacija: amputacija ties kulkšnies sritimi. Pacientas išlieka dalinai aktyvus ir be protezo.
4. Transtibialinė amputacija: žemiau kelio esanti amputacija, išsauganti kelio sąnario judrumą. 5. Kelio lygio amputacija: apatinės galūnės, kartu su kelio sąnariu, pašalinimas.
6. Transfemoralinė amputacija: virš kelio atlikta amputacija, kuomet šalinama galūnė aukščiau kelio sąnario.
10 8. Hemipelvektomija (transpelvinė amputacija): visos apatinės galūnės pašalinimas kartu su apatine dubens dalimi [8, 9].
Šiuo metu Lietuvoje neregistruojamos apatinių galūnių didžiosios amputacijos, todėl nėra galimybės turėti tikslų registrą, kuris leistų stebėti amputacijų tendenciją Lietuvoje, tačiau neskelbtais 1999 metų duomenimis, Lietuvos kraujagyslių chirurgijos skyriuose buvo atliktos 302 apatinių galūnių amputacijos, iš jų 67 (22,2 %) sergantiesiems cukriniu diabetu (CD). Mirštamumas po amputacijų Lietuvoje tuo metu svyravo nuo 5 iki 37 % [10].
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMU KK) Endokrinologijos klinikos surinktais duomenimis, 2012 metais Kauno ligoninėse atlikta 231 amputacija, 2013 metais – 202 amputacijos CD sergantiems pacientams, iš jų 17 % sudarė apatinių galūnių didžiosios amputacijos (AGDA). 2012 metais Kaune iš viso atlikta 167 AGDA (28,01/100 000 gyventojų), iš jų 43 CD sergantiems pacientams (7,21/100 000 gyventojų) [11].
Kalbant apie atliekamų amputacijų dažnį Europoje, yra aprašyta nemažai tyrimų šia tema.
Nuo 2003 iki 2013 m. Anglijoje buvo atliekamas didžiųjų ir mažųjų amputacijų dažnio nustatymas tarp 50 – 84 metų amžiaus grupėje esančių CD sergančių bei sveikų asmenų, norint nustatyti didžiųjų ir mažųjų amputacijų bei revaskuliarizacijų skaičiaus skirtumą tarp sergančių CD bei nesergančių pacientų. Per dešimt šio tyrimo metų viso buvo atliktos 42 294 didžiosios amputacijos (22 645 iš jų buvo virš kelio, 19 658 žemiau kelio amputacijos), 52 525 mažųjų amputacijų ir 355 545 revaskuliarizacijų (endovaskuliariai – 288 148, chirurgiškai – 67 397). Pasak tyrėjų, bendras didžiųjų amputacijų paplitimas šiame laikotarpyje sumažėjo maždaug 20 %, o mažųjų amputacijų bei revaskuliarizacijų panašia proporcija padidėjo. Didžiųjų amputacijų skaičius tarp sergančiųjų CD sumažėjo maždaug 40 %, tačiau išliko šešis kartus didesnis nei amputacijų skaičius tarp nesergančiųjų CD. Šis tyrimas ne tik parodo atliekamų intervencijų skaičių, bet ir leidžia daryti prielaidas, kad didžiųjų amputacijų dažnis, nors ir sumažėjo, tačiau lieka šešis kartus didesnis CD sergančiųjų tarpe nei sveikų pacientų. Nesergančiųjų CD didžiųjų amputacijų skaičius mažėja lėčiau nei CD sergančių [12].
Pagal Vokietijos statistiką, teigiama, jog absoliutus Vokietijoje atliekamų apatinių galūnių amputacijų skaičius per metus, lyginant 2005 m. - 2014 m. duomenis, svyravo nuo 55 689 iki 57 637 atvejų. Nuo 2005 m. iki 2014 m. didžiųjų amputacijų atvejų skaičius 100 000 gyventojų per metus sumažėjo 30,9 %, kuomet mažųjų amputacijų dažnis padidėjo 25,4 % [13].
11
10.2. Apatinių galūnių amputacijų priežastys ir indikacijos
Nustatyta, jog apie 70 % atvejų visų atliktų galūnių amputacijų priežastis – 2 tipo cukrinis diabetas (CD). CD sergantiems asmenims yra didesnis nervų (neuropatijos) ir kojų kraujagyslių (išemijos) pažeidimo pavojus. Dėl neuropatijos ir išemijos atsiranda pėdų deformacijos ir lėtai gyjančios opos. Amputacija yra dažna žaizdų infekcijos pasekmė [14].
Remiantis medicininės įstaigos „Ortopedijos technika” fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje protezuotų pacientų duomenimis, per pastaruosius dešimt metų dažniausios apatinių galūnių amputacijų priežastys yra šios: lėtinės ligos (periferinių kraujagyslių ligos (apie 50 %) ir cukrinis diabetas (apie 30 %)), eismo įvykių sąlygotos bei terminės traumos (15 %), onkologinės ligos, osteomielitas ir kitos (5 %) [14].
Dažniausiai apatinių galūnių amputacijos būna atliekamos:
Dėl nepataisomo galūnės pakenkimo pacientams, sergantiems kraujagyslių ligomis (periferinių arterijų liga, ūmia arterine tromboze ar tromboembolija), sąlygotoms galūnės išeminio proceso, kuomet negalima revaskuliarizacija.
Traumos pasekoje esant sužalotai galūnei.
Esant sunkiai infekcijai su išplitusia minkštųjų audinių infekcija ar osteomielitu. Esant lokaliai nerezekuojamam piktybiniam navikui.
Esant nušalusiems galūnės minkštiesiems audiniams.
Nepavykus Šarko (Charcot) degeneracinės osteoartropatijos gydymui.
Dėl galūnių paralyžiaus infekcijos pasekoje ar dėl su spaudimu susijusių komplikacijų [1].
10.3. Amputacijų komplikacijos
Pagrindinės didžiųjų galūnių amputacijų komplikacijos: nedideli ar išplitę nekrotiniai žaizdos plotai, žaizdos infekcija, fantominiai galūnės skausmai, bigės skausmas, depresija ar kitos psichinės ligos [7].
Komplikacijos dar išskiriamos į ankstyvąsias – pasireiškiančias iki 30 dienų nuo chirurginės procedūros atlikimo (blogas žaizdos gijimas, infekcija, kraujavimas ir hematoma, bigės skausmas, sąnarių kontraktūros bei raumenų nusilpimas, kitos komplikacijos dėl per ilgo gulimo režimo) ir vėlyvąsias – praėjus daugiau nei 30 dienų nuo chirurginės procedūros atlikimo (galūnės neuroma, fantominiai kojų skausmai, nepritinkantis protezas, nupjauto kaulo sukeltos komplikacijos bigėje, negyjančios bigės opos,
12 arterioveninės fistulės, skausmas likusioje galūnėje ar besivystantis kompleksinis sritinis skausminis sindromas) [16].
Anglijoje pagal 2003 – 2010 metais atliktą tyrimą nustatyta, jog didžiosios galūnių amputacijos yra didelės rizikos procedūros, kurių vidutinis mirštamumas trisdešimties dienų bėgyje siekia 12,4 % [15].
10.4. Amputacijos bigės infekcija ir sukėlėjai
Pagal olandų šešerių metų Hagos Raudonojo kryžiaus ligoninės chirurgijos skyriuje atliktą tyrimą, 97 pacientams buvo atliktos 122 apatinių galūnių amputacijos. 45 amputacijos iš visų buvo atliktos aukščiau kelio ir 77 – žemiau kelio. Komplikacijos pasireiškė 67 % pacientų. Žaizdos infekcijos atvejų, po aukščiau kelio atliktų amputacijų, buvo nustatyta 2 %, po amputacijų žemiau kelio – 10 %. Mirštamumas ligoninėje siekė 9 % po žemiau kelio atliktų amputacijų ir 18 % po aukščiau kelio atliktų amputacijų. Tad galima teigti, jog didžiosios galūnių amputacijos susijusios su ganėtinai aukštu mirštamumo rodikliu [17].
Didžiųjų galūnių amputacijų žaizdų infekcijos pasireiškia nuo 13 iki 40 % pacientų. Cukrinis diabetas, priešoperacinė žaizdos infekcija, nepakankama mityba, onkologinė liga, vyresnis amžius, žaizdos hematoma ar protezai padidina bigės infekcijos riziką [1].
Didelė žaizdos infekcijos rizika išsivysto operuojant bakterijomis kolonizuotą, atvirą infekuotą žaizdą ar nekrotizuotus audinius. Infekcija gali sukelti išeminius procesus, kurie lemia žaizdos audinių irimą bei aplink ją esančios odos nekrozę [16].
Dar viena svarbi infekcinė bigės komplikacija – osteomielitas. Dažniausi jo sukėlėjai yra
Staphylococcus aureus, streptokokai, pseudomonos, proteus ir bakteroidų atstovai. Osteomielitas gali
išsivystyti hematogeniniu keliu ar būti sukeltas lokalaus infekcinio proceso [22]. Apie 80 proc. osteomielito atvejų pasireiškia dėl esančių atvirų žaizdų [23]. JAV atliktos studijos parodė, jog osteomielitas vidutiniškai pasireiškia 21,8 atvejų 100 000 gyventojų per metus. Dažnis didesnis tarp vyrų ir didėja priklausomai nuo vyresnio amžiaus [27]. Maždaug 8,7 % atvejų po galūnės amputacijos išsivysto osteomielitas [28].
Ypač didelis budrumas skiriamas didėjančiam MRSA paplitimui, kuris lemia rutininio antibakterinio gydymo sumažėjusį efektyvumą. Nekrotizuojantis fasciitas ir dujinė gangrena - retesnės infekcijos priežastys [16].
Devynerius metus trukusio Prancūzijos ligoninėje atlikto retrospektyvaus stebėjimo tyrimo metu, kuriame dalyvavo 72 pacientai su pasireiškusiu infekciniu procesu po didžiųjų apatinių galūnių amputacijų,
13 nustatyta, jog pusei pacientų bigės infekcija buvo diagnozuota praėjus šešioms savaitėms po amputacijos atlikimo. Stafilokokai buvo dažniausiai nustatomos bakterijos [3].
Pagal 2005 – 2007 m. Brazilijos ligoninėje atliktą tyrimą, dažniausios šias infekcijas sukėlusios bakterijos buvo MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae ir enterokokai [2].
10.5. Amputacijos bigės infekcijos klinika, diagnostika ir gydymas
Žaizdos infekciją sukelia ir ją sustiprina patogeniškų mikroorganizmų invazija. Informacija apie lokalius žaizdos patogenus bei jų jautrumą antibakteriniam gydymui yra labai svarbi gydymo efektyvumui bei saugumui vertinti. Infekuotos žaizdos linkusios būti skausmingesnės, jautresnės ir sukeliančios nemalonų kvapą. Visa tai sukelia pacientui didelį diskomfortą [18].
Chirurginės žaizdos infekcija pasireiškia praėjus tam tikram laikui po chirurginės intervencijos. Tokio tipo infekcija kartais gali būti tik paviršinė, pažeidžianti paviršinius odos audinius. Kitos chirurginės žaizdos infekcijos gali būti gilesnės ir įtraukti poodinius audinius, organus ar implantus.
Pagrindiniai, dažniausiai pasireiškiantys simptomai: lokalus žaizdos paraudimas ir skausmingumas, drumsta sekrecija iš žaizdos, karščiavimas [4].
Infekcija gali sukelti išeminius procesus, kurie lemia žaizdos audinių irimą bei aplink žaizdos ir aplink ją esančios odos nekrozę [16].
Nustatyta, jog MRSA infekcija padidina komplikacijų bei pooperacinio mirštamumo riziką [19]. Patogenams išskirti privalu atlikti gilųjį žaizdos sekreto pasėlį, o jei paciento būklė sunki – papildomai rekomenduojamas kraujo pasėlis. Pirminėje medicinos grandyje paviršinis žaizdos tepinėlis yra plačiausiai naudojamas ir paprasčiausias pasėlio paėmimo būdas. Paviršiniai, negyvybingi audiniai gali būti paimami specialaus tamponėlio ar kiuretės pagalba. Tačiau biopsija ir sekreto aspiracija yra laikomi “auksiniu standartu” mikrobiologiniame tyrime, norint paimti pūlių, sekreto pasėlį iš gilesnių audinių. Prieš pasėlio paėmimą, pacientas neturėtų būti vartojęs antibiotikų, kurie galėtų iškreipti mikrobiologinius rezultatus [24, 25].
UG bei KT kombinacija su fistulografija yra informatyvūs tyrimai nustatant didžiųjų amputacijų bigės infekcijos diagnozę bei infekcijos išplitimą. Pagal anksčiau paminėtą prancūzų tyrimą, 44 % pacientų su bigės infekcija prireikė chirurginės revizijos su papildoma antibiotikų terapija. Pacientams, kuriems buvo
14 diagnozuota kaulų infekcija (osteomielitas), dažniau reikėjo papildomų chirurginių intervencijų, nei tiems, kuriems buvo nustatyti tik minkštųjų audinių infekciniai procesai [3].
Paviršinės žaizdos infekcijos yra gydomos pašalinant siūles ir skiriant plataus spektro antibiotikus. Gilesnės žaizdos infekcijos dažnai reikalauja operacinio gydymo, kurio metu pašalinamos siūlės, drenuojamos bei plaunamos žaizdos ir pašalinami negyvybingi audiniai [2].
Pagal pasaulinę praktiką, bigės infekcijos gydymas turi būti daugiadisciplininis ir į jį turėtų būti įtraukti tokie specialistai, kaip kraujagyslių chirurgijos specialistas ar ortopedas – traumatologas, fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas bei infekcinių ligų gydytojas [3].
Rutiniškai atliekami žaizdų perrišimai gali reikšmingai paspartinti jų gijimą. Tačiau ne visos priemonės tinka tam tikroms žaizdoms tvarstyti, todėl jas reikia parinkti pagal esančią gijimo stadiją: hidrogeliniai tvarsčiai skirti esant neužgijusiai žaizdai, mažai lipnūs ir drėgmę sulaikantys tvarsčiai reikalingi jei žaizdoje formuojasi granuliacinė stadija, o nelipnūs tvarsčiai skirti jau epitelizuotoms žaizdoms tvarstyti [32].
Apatinių galūnių protezai yra prietaisai, skirti papildyti funkcinius ir išvaizdos trūkumus po galūnės netekimo. Paprastai būna blauzdos arba šlaunies lygio galūnių protezai. Tinkamai pritaikyti, jie padeda geriau integruotis šeimoje, socialinėje ar darbo aplinkoje po amputacijos esantiems pacientams [21].
15
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimas pradėtas sudarius tyrimo planą (tikslą, uždavinius bei darbo atlikimo metodiką) bei gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-82.
Tyrimo objektas – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikoms (LSMU KK) priklausantys pacientai (viso 40 pacientų), kuriems po AGDA nebuvo diagnozuota infekcija (imtis – 20 pacientų) bei pacientai, kuriems po galūnių amputacijos išsivystė infekcinis procesas (imtis – 20 pacientų).
Retrospektyvaus tyrimo metu buvo analizuojamos tiriamųjų, stacionarizuotų LSMU KK kraujagyslių chirurgijos, traumatologijos bei endokrinologijos skyriuose nuo 2012.01.01 iki 2017.12.31, ligos istorijos. Ligos istorijų bei galutinio tyrimo rezultatai skelbiami apibendrintai ir anonimiškai.
Šių pacientų ligos istorijų duomenys analizuoti pagal užsibrėžtus darbo uždavinius. Nustatyti infekcinių procesų sukeliami klinikiniai požymiai (temperatūra, skausmas, žaizdos sekrecija, paraudimas, funkcijos sutrikimas, patinimas, nekrozė, žaizdos išopėjimas, infekcijos kontaktas su kaulu), diagnostiniai tyrimai (kraujo tyrimai, mikrobiologinis tyrimas, radiologiniai tyrimai) bei skirtas gydymas pacientams, kuriems išsivystė amputacijos bigės infekcija (penicilinai, I, II ir III kartos cefalosporinai, karbapenemai). Taip pat palyginti duomenys (amžius, lytis, atliktos amputacijos lygis ir priežastys, bigės protezo pritaikymas, gretutinės ligos, cukrinis diabetas, imunodeficitas, širdies, inkstų ir kepenų funkcijos nepakankamumo pasireiškimas, rūkymas, alkoholio vartojimas, savarankiškumas) tarp pacientų, kuriems po amputacijos pasireiškė bigės infekcija, ir pacientų, kuriems bigės infekcija nepasireiškė.
Tiriamoji grupė – visi ligoniai, kuriems per tiriamąjį laikotarpį, po chirurginės intervencijos, buvo pasireiškusi amputacijos bigės infekcija (TLK – T87.4).
Kontrolinė grupė – atsitiktinai parinkti pacientai, kuriems po atliktos AGDA per tiriamąjį laikotarpį nebuvo diagnozuota infekcija (TLK – Y83.5).
Lyginant tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų pasiskirstymą pagal lytį, reikšmingi skirtumai nenustatyti.
Statistinė duomenų analizė atlikta IBM SPSS Statistics® programa (23.0 versija, IBM Co., Ltd. Niujorkas, JAV). Kiekybiniai požymiai yra pateikiami vidurkiais (±standartinis nuokrypis), kokybiniai požymiai pateikiami procentais. Parametriniai kintamieji tarp grupių buvo lyginti naudojant Stjudento t kriterijų. Tyrimo duomenys apdoroti taikant ir Chi-kvadrato (X²) kriterijų. Skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p < 0,05.
16
12. TYRIMO REZULTATAI
12.1. Bigės infekcijos priežastys, nusiskundimai ir klinikiniai požymiai
Šiame darbe viso analizuota 40 pacientų. 20 pacientų, iš visų 40, po galūnių amputacijos pasireiškė bigės infekcija, likusiems 20 asmenų bigės infekcija nepasireiškė. Vertinamos infekcijos priežastys, klinikinių požymių pradžia, bendri nusiskundimai bei objektyvūs duomenys, tokie kaip temperatūra, bigės skausmas, sekrecija, paraudimas, patinimas, funkcijos sutrikimas, žaizdos išopėjimas, nekrozė bei infekcijos kontaktas su kaulu.
Analizuojant 20 pacientų su bigės infekcija ir jos pasireiškimo priežastis, nustatyta, kad tarp šių, 20 tiriamųjų, 60 % atvejų (12 pacientų) infekcija pasireiškė pirmą kartą po amputacijos, o 25 % atvejų (5 pacientams) ji nustatyta dėl ankstesnės, nesukontroliuotos, kliniškai pasireiškusios infekcijos dar prieš amputacijos operaciją. Rečiausiai infekcija pacientams nustatyta dėl netinkamai pritaikyto protezo (10 % atvejų (2 pacientams)) ir kitų priežasčių (5 % atvejų (1 pacientui)). Simptomus pacientai dažniausiai pajautė praėjus 7 - 30 dienų po operacijos (75 % atvejų), o rečiausiai – praėjus tik 7 dienoms (10 % atvejų). 7 dienų laikotarpis tarp amputacijos atlikimo ir nusiskundimų yra trumpiausias nustatytas laiko tarpas iki klinikinio infekcijos pasireiškimo šiame tyrime. Ilgiausias – 42 dienos. Detalus pacientų pasiskirstymas pagal infekcijos priežastis ir nusiskundimų pradžią 1 lentelėje (N = 20).
1 lentelė. Pacientų (N = 20) pasiskirstymas pagal bigės infekcijos priežastis ir nusiskundimų pradžią.
Kriterijus Grupė N (proc.)
Bigės infekcijos priežastis
Nesukontroliuota ankstesnė infekcija 5 (25%) Nauja, po operacijos pasireiškusi, infekcija 12 (60%)
Infekcija dėl netinkamai pritaikyto protezo 2 (10%)
Kita 1 (5%) Nusiskundimų pradžia < 7 d. po operacijos 2 (10 %) 7 – 30 d. po operacijos 15 (75%) > 30 d. po operacijos 3 (15%)
17 Vertinant pacientų su bigės infekcija, kurių imtis – 20 iš 40 visų pacientų, ligos istorijose įrašytus nusiskundimus, pastebėta, kad 80 % (16 pacientų) skundėsi skausmu, maždaug po lygiai pacientų skundėsi pūliavimu 20 % (4 pacientai) ir negyjančiomis žaizdomis 25 % (5 pacientai), kiek mažiau, 10 % (2 pacientai) žaizdos prasiskyrimu. 11 pacientų iš 20 tiriamųjų skundėsi daugiau nei vienu simptomu. Visi tiriamųjų (N = 20) išvardinti nusiskundimai 1 paveiksle.
1 pav. Pacientų nusiskundimų pasiskirstymas
Tyrimo metu, analizuojant 20 stacionarizuotų pacientų su įtariama bigės infekcija iš visų 40 pacientų (N = 20), objektyvius ligos istorijų duomenis, nustatyta, kad daugeliui infekciją patyrusių asmenų (55 % atvejų, 11 pacientų) buvo išmatuota 37 – 38 oC temperatūra, 30 % atvejų (6 pacientams) ji buvo nustatyta mažesnė nei 37 ℃ ir tik 15 % atvejų (3 pacientams) temperatūra siekė 38,1 – 39 ℃. Nei vienam iš tiriamųjų grupės asmeniui nebuvo nustatyta didesnė nei 39 ℃ temperatūra. Skausmas, pagal objektyvaus tyrimo duomenis, buvo įrašytas visų pacientų ligos istorijose (100 % atvejų, 20 pacientų). Nustatyta, jog būdingiausia yra sekrecija (85 % atvejų, 17 pacientų), paraudimas (95 % atvejų, 19 pacientų), funkcijos sutrikimas (90 % atvejų, 18 pacientų). Daugiau nei pusei pacientų pasireiškė patinimas (60 % atvejų, 12 pacientų) ir nekrozė (55% atvejų, 11 pacientų). Mažiausiai - žaizdos išopėjimas (15 % atvejų, 3 pacientams) ir vienam ligoniui įtartas osteomielito atvejis (5 %) (žr. 2 lentelę).
80% 5% 25% 20% 10% 5% 5% 5% 5% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
18
2 lentelė. Pacientų (N = 20) temperatūros, skausmo, sekrecijos, paraudimo, patinimo, funkcijos sutrikimo, žaizdos išopėjimo, nekrozės ir infekcijos kontakto su kaulu pasiskirstymas.
Kriterijus Grupė N (proc.)
Temperatūra <37oC 6 (30%) 37 – 38oC 11 (55%) 38,1 – 39oC 3 (15%) Skausmas Yra 20 (100%) Nėra 0 Sekrecija Yra 17 (85%) Nėra 3 (15%) Paraudimas Yra 19 (95%) Nėra 1 (5%) Patinimas Yra 12 (60%) Nėra 8 (40%) Funkcijos sutrikimas Yra 18 (90%) Nėra 2 (10%)
Žaizdos išopėjimas Yra 3 (15%)
Nėra 17 (85%)
Nekrozė Yra 11 (55%)
Nėra 9 (45%)
Infekcijos kontaktas su kaulu
Yra 1 (5%)
Nėra 19 (95%)
12.2. Amputacijos bigės infekcijos diagnostika
Atliekant tyrimą nustatyta, kad iš visų 20 tiriamosios grupės pacientų, mikrobiologiniam ištyrimui 13 pacientų su įtarta infekcija buvo paimtas žaizdos pasėlis. 7 pacientams ( 35 %) pasėlis atliktas nebuvo. 7 pacientams iš 13 (53,85 %), kuriems buvo imtas pasėlis, sekretas iš žaizdos buvo paimtas paviršiniu būdu,
19 naudojant specialius tamponėlius, kitiems 3 pacientams (23,08 %) – giliuoju būdu (nekrektomijos metu) ir likusiais 3 atvejais (23,08 %) bakterijos neišaugo. Mikrobiologinių tyrimų pasiskirstymas 2 paveiksle.
2 pav. Mikrobiologinių tyrimų pasiskirstymas
Mikrobiologinio tyrimo rezultatai parodė, kad dažniausi infekcijos sukėlėjai pacientams su bigės infekcija yra Pseudomonas aeruginosa (20 %), Staphylococcus aureus (20 %), Enterococcus faecium (13,33 %) ir Enterobacter cloacae (13,33 %). Visi sukėlėjai pateikiami 3 paveiksle.
53.85% 23.08% 23.08% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
20
3 pav. Bigės infekcijos sukėlėjai
Šiame darbe 4 pacientams nustatytas daugiau nei vienas bigės žaizdos sukėlėjas – pirmuoju atveju pacientui iš žaizdos pasėlio išaugo Serratia ureilytica ir Enterococcus faecium, antruoju atveju -
Enterobacter cloacae bei Enterococcus faecium, trečiuoju - Pseudomonas aeruginosa ir pavieniai Staphylococcus aureus, o ketvirtuoju atveju paciento pasėlyje išaugo Staphylococcus aureus bei Escherichia coli.
Tyrime taip pat analizuojami bendro kraujo tyrimo ir biocheminio kraujo tyrimo rezultatai stacionarizavimo pradžioje bei pabaigoje. Vertinant pradinio bendro kraujo tyrimo rezultatus prieš ir po gydymo tarp tiriamosios grupės pacientų (N = 20), nustatyta, kad po gydymo statistiškai reikšmingai sumažėjo leukocitų skaičius kraujyje (p<0,01), neutrofilų skaičius kraujyje ir jų skaičius procentais (p<0,05) (žr. 3 lentelę). 13.33% 20% 6.67% 13.33% 20% 6.67% 6.67% 6.67% 0% 5% 10% 15% 20% 25%
21
3 lentelė. Bendrojo kraujo tyrimo rezultatai prieš gydymą ir po jo.
Kriterijus Grupė Vidurkis Standartinis
nuokrypis Stjudent t p
Hemoglobinas g/l Prieš gydymą 100,2 20,18 -1,654 0,114
Po gydymo 106,5 16,86 Leukocitų skaičius (x10^9/l) Prieš gydymą 13,9 7,40 4,455 <0,001 Po gydymo 7,3 2,52 Neutrofilų skaičius (x10^9/l) Prieš gydymą 10,3 6,41 2,830 0,011 Po gydymo 6,1 2,74 Neutrofilų skaičius proc. Prieš gydymą 73,6 8,88 3,785 0,001 Po gydymo 62,3 10,36 Trombocitų skaičius (x10^9/l) Prieš gydymą 360,0 80,57 -0,588 0,564 Po gydymo 376,9 124,37
4 lentelėje - biocheminio kraujo tyrimo rezultatai stacionarizavimo pradžioje ir pabaigoje.
Rezultatuose matyti, kad po gydymo statistiškai reikšmingai sumažėjo CRB kiekis kraujyje visiems tiriamosios grupės pacientams (N = 20) (p<0,01). Tačiau gliukozės ir kreatinino kiekis kraujyje po gydymo reikšmingai nepakito.
4 lentelė. Biocheminio kraujo tyrimo rezultatai prieš gydymą ir po jo.
Kriterijus Grupė Vidurkis Standartinis
nuokrypis Stjudent t p
CRB Prieš gydymą 107,3 98,23 4,338 <0,001
Po gydymo 32,3 48,86
Kreatininas Prieš gydymą 165,2 172,24 0,393 0,699
Po gydymo 162,8 177,75
Glikemija Prieš gydymą 6,8 2,14 1,580 0,131
Po gydymo 6,2 1,01
Tyrime vertinama, kuriai daliai pacientų buvo atlikti ultragarsinio tyrimo, kompiuterinės tomografijos, rentgenologinio bei magnetinio rezonanso tyrimai. 3 paveiksle matyti, kad minėti tyrimai pacientams su bigės infekcija (N = 20) atliekami retai. Iš visų 20 pacientų, 6 ligoniams su bigės infekcija buvo atliktas rentgenologinis tyrimas, 4 pacientams - ultragarsinis ištyrimas, dar 2 ligoniams – magnetinis rezonansas (vienam iš jų magnetinis rezonansas buvo indikuotinas dėl išplitusios melanomos metastazių dešinėje šlaunyje, kitam pacientui – diagnozės patikslinimui), 1 pacientui skirta kompiuterinė tomografija
22 (indikacija - įtariamas abscesas), o likusiems 7 pacientams su bigės infekcija radiologiniai tyrimai nebuvo atlikti .
3 pav. Atlikti tyrimai pacientams su bigės infekcija
12.3. Taikytas gydymas pacientams su amputacijos bigės infekcija
Šiame darbe analizuota, koks gydymo būdas taikomas 20 pacientų su bigės infekcija (N =20). Vertinant rezultatus pastebėta, kad visiems 20 pacientų (100 %) (N = 20) buvo atlikti perrišimai ir bigės plovimas. Taip pat 70 % atvejų (14 pacientų) buvo suteiktos multidisciplininės specialistų konsultacijos (N = 14). Didžiausią dalį iš jų konsultavo mikrobiologai bei angiochirurgai, kiti specialistai – kardiologai, pulmonologai, nefrologai, plastikos chirurgai – pagal poreikį. Rečiausiai buvo atliekama operacinė žaizdos revizija (20 % atvejų, 4 pacientams) (N = 4) ir žaizdos drenavimas (30 % atvejų, 6 pacientams) (N = 6) (žr. 4 pav.).
23
4 pav. Taikomi gydymo metodai pacientams su bigės infekcija
7 pacientams su bigės infekcija, buvo indikuotinos ir atliktos reamputacijos.
4 pacientams buvo paimtas pasėlis, likusiems 3 pacientams žaizdos pasėlis nebuvo paimtas. Ligoniams, kuriems buvo atlikta reamputacija ir kuriems buvo paimtas pasėlis, dažniausi sukėlėjai –
Pseudomonas aeruginosa (pasireiškė 2 ligoniams (N = 2) iš 4, kuriems buvo imtas pasėlis) bei Enterococcus faecium (pasireiškė 2 (N = 2) iš 4 pacientų, vienam iš jų kartu nustatyta Serratia ureilytica (N = 1), kitam
24
5 pav. Pacientų, kuriems buvo atlikta reamputacija, bigės infekcijos sukėlėjai
Visiems šiems pacientams reamputacijos priežastis - nevaldomas infekcinis procesas bigės žaizdoje.
Tyrime 3 pacientams reamputacijos buvo atliktos nuo blauzdos lygio iki šlaunies, kitais 2 atvejais operacija buvo taikyta nuo kulkšnies lygio amputacijos iki blauzdos lygio bei likusiais 2 atvejais pakartotinės amputacijos atliktos šlaunies lygyje.
Pradinis gydymas buvo netinkamas ir keičiamas 2 ligoniams, kuriems buvo atlikta reamputacija. Pirmuoju atveju empiriškai skyrus geriamąjį Cefuroksimą 500 mg × 2 k/d ir Metronidazolį 500 mg × 3 k/d ir nepasireiškiant reikiamam poveikiui, ši taktika pakeista į intraveninio Ceftazidimo 1 g × 2 k/d bei geriamojo Metronidazolio 500 mg × 3 k/d terapiją, po kurios būklė ir uždegiminiai rodikliai pagerėjo. Kito paciento atveju pradžioje skirtas Vankomicinas 1 g, kuris vėliau pakeistas į Piperaciliną/Tazobaktamą 4,5 mg × 3 k/d į veną.
Galima daryti išvadą, jog pacientams, kuriems atlikta reamputacija, dažniausiai nustatyti atsparūs gydymui infekcijos sukėlėjai, tokie kaip Pseudomonas aeruginosa bei Enterococcus faecium, kurie lemia sudėtingesnę infekcijos eigą. O empirinis gydymas šių pacientų atveju tampa neveiksmingu.
6 paveiksle matyti, kad 40 % (6 pacientai) (N = 6), kuriems po amputacijos pasireiškė bigės infekcija, buvo gydomi skiriant penicilinus (Ampiciliną, Penciliną, Piperaciliną/Tazobaktamą), 27 % (4 pacientams) (N = 4) skirti III kartos cefalosporinai, rečiau pacientams skirti I kartos cefalosporinai (13 %, 2 pacientams) (N = 2) ir II kartos cefalosporinai (13 %, 2 pacientams) (N = 2) bei karbapenemai (7 %, 1
Pseudomonas aeruginosa, N=2 33% Enterococcus faecium, N=2 33% Serratia ureilytica, N=1 17% Enterobacter cloacae, N=1 17%
25 pacientui) (N = 1). 5 pacientų atvejais gydymas buvo koreguotas, lyginant su pradiniu. Dar 5 pacientams iš visų 20 ligonių, antibiotikai nebuvo skirti (N = 5), taikyti tik perrišimai.
6 pav. Pacientams skirti antibiotikai (N = 15)
Pacientui, kuriam įtartas infekcinis procesas kauliniame audinyje, buvo atlikta kairės kojos pėdos I pirštakaulio rentgenograma, kurios metu nustatyta, jog II padikaulio galinis paviršius su įtartinu destrukcijos židiniu – įtariamas osteomielitas, yra bendra osteoporozė. Objektyviai – stebimas kairės galūnės bigės žaizdos dugnas, padengtas nekroze. Pagal pasėlio rezultatus, žaizda buvo infekuota
Pseudomonas aeruginosa, jautria ceftazidimui. Laboratoriniai tyrimai rodė, jog leukocitų koncentracija
kraujyje – 13,46 × 10^9/l, CRB - 8,23 mg/l, ENG – 11 mm/val. Pasitarus su mikrobiologu, pacientui buvo keistas pradinis gydymas – geriamas Cefuroximas 500 mg × 2k/d, kuris vartotas penkias paras, nutrauktas ir pakeistas į intraveninį Ceftazidimą 1 g × 2 k/d, paliekant geriamąjį Metronidazolį 500 mg × 3 k/d. Suorganizuoto konsiliumo metu, kuriame dalyvavo gyd. mikrobiologas ir gyd. angiochirurgas, buvo nuspręsta toliau sekti uždegiminius rodiklius bei atlikti planinę angiografiją. Gydytojo chirurgo nuomone, operacinis gydymas nebuvo reikalingas, nekrektomija nebuvo skirta, taikyti perrišimai, rentgenologiškai vaizdas panašus į kaulinę destrukciją, galimai dėl vaizdo po buvusios amputacijos. Kraujotaka pakankama, todėl toliau buvo skiriama tęsti konservatyvų gydymą. Žaizda užgijo be komplikacijų.
Penicilinai, N=6 40% I kartos cefalosporinai, N=2 13% II kartos cefalosporinai, N=2 13% III kartos cefalosporinai, N=4 27% Karbapenemai, N=1 7%
26
12.4. Pacientų su amputacijos bigės infekcija ir be jos palyginimas
Šiame darbe pacientai su bigės infekcija ir be jos (viso imtis – 40 pacientų) buvo lyginami pagal amžių, amputacijos lygį ir priežastį, protezavimą, gretutines ligas, žalingus įpročius ir gebėjimą pasirūpinti savimi.
Vertinant, ar infekcijų tikimybė susijusi su amžiumi, buvo nustatyta, kad pacientų su bigės infekcija (N = 20) amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai didesnis lyginant su asmenimis be bigės infekcijos (N = 20) (žr. 5 lentelę). Jauniausias pacientas su bigės infekcija - 55 metų amžiaus, vyriausias – 88 metų. Pacientų be bigės infekcijos amžius svyruoja nuo 12 iki 97 metų.
5 lentelė. Infekcijų tikimybės sąsajos su amžiumi.
Pacientai Amžiaus vidurkis Standartinis nuokrypis Stjudent t p Pacientai su bigės infekcija 73,05 10,88 2,887 0,006 Pacientai be bigės infekcijos 59,05 18,76
Analizuojant amputacijos lygį, šių grupių reikšmingi skirtumai nenustatyti (χ2=7,267, p=0.122). Tačiau galima pastebėti tendenciją, kad pacientų su nustatyta infekcija grupėje dažniau amputuojama kairiosios šlaunies sritis, asmenų be bigės infekcijos grupėje – kairiosios blauzdos sitis. Abiejų pacientų grupių (vienoje – 20 pacientų su bigės infekcija, kitoje – 20 pacientų be bigės infekcijos) pasiskirstymas pagal amputacijos lygį 7 paveiksle.
27
7 pav. Pacientų su bigės infekcija (N = 20) ir pacientų be bigės infekcijos (N = 20) pasiskirstymas pagal amputacijos lygį
Tyrimo metu taip pat buvo analizuojamos tiriamosios ir kontrolinės grupės (bendra imtis – 40 asmenų) amputacijos priežastys ir bigės protezavimas. Reikšmingi skirtumai nenustatyti, dėl to galima teigti, kad amputacijos priežastys abiejose grupėse nesiskiria (χ2=0,610, p=0,962), bigės protezavimo
dažnumo atžvilgiu, reikšmingo skirtumo taip pat nėra (χ2=0,038, p=0,845). 5 atvejais trūko duomenų apie
bigės protezavimą. Pacientų su nustatyta bigės infekcija ir be jos pasiskirstymas pagal amputacijos priežastis ir bigės protezavimo dažnumą pavaizduotas 8 ir 9 paveiksluose.
28
8 pav. Pacientų su bigės infekcija (N = 20) ir pacientų be bigės infekcijos (N = 20) pasiskirstymas pagal amputacijos priežastį
9 pav. Pacientų su bigės infekcija (N = 15) ir pacientų be bigės infekcijos (N = 20) pasiskirstymas pagal bigės protezavimo dažnumą
Analizuojant, ar infekcijų pasireiškimo tikimybė susijusi su ligomis, kuriomis asmuo serga, nustatyta, kad abiejų pacientų grupių sirgimas gretutinėmis ligomis (χ2=1,129, p=0,288), cukriniu diabetu (χ2=0,144, p=0,736), imunodeficitu (χ2<0,001, p=1), širdies (χ2=1,026, p=0,311), inkstų (χ2=2,133,
29 p=0,144) ir kepenų (χ2=1,026, p=0,311) funkcijos nepakankamumu yra panašus (žr. 10 ir 11 pav). Todėl
galima teigti, jog šiuo atveju gretutinės ligos neturėjo reikšmingos įtakos infekcijos išsivystymui.
10 pav. Pacientų su bigės infekcija (N = 20) ir pacientų be bigės infekcijos (N = 20) pasiskirstymas pagal sirgimą gretutinėmis ligomis, cukriniu diabetu ir imunodeficitu
11 pav. Pacientų su bigės infekcija (N = 20) ir pacientų be bigės infekcijos (N = 20) pasiskirstymas pagal sirgimą širdies, inkstų ir kepenų funkcijų nepakankamumu
30 Vertinant pacientų, kuriems nustatyta bigės infekcija (N = 20), ir pacientų be bigės infekcijos (N = 20) skirtumus pagal žalingus įpročius (rūkymą, alkoholio vartojimą) bei gebėjimą pasirūpinti savimi reikšmingi skirtumai taip pat nenustatyti. Tyrimo rezultatai parodė, kad tiriamųjų grupių rūkymo (χ2=0,476,
p=0.490), alkoholio vartojimo (χ2=1,111, p=0.292) ir gebėjimo pasirūpinti savimi įgūdžiai (χ2=1,137,
p=0.286) yra panašūs (žr. 12 pav.). 3 pacientų su bigės infekcija atvejais trūko duomenų apie gebėjimą savarankiškai apsitarnauti. Todėl galima daryti prielaidą, jog infekcijos išsivystymui rūkymas bei alkoholio vartojimas, kaip rizikos veiksniai, šiuo atveju didelės reikšmės neturi.
12 pav. Pacientų su bigės infekcija (N = 17) ir pacientų be bigės infekcijos (N = 20) pasiskirstymas pagal rūkymą, alkoholio vartojimą ir gebėjimą pasirūpinti savimi
31
13. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS
Apatinių galūnių didžiosios amputacijos yra rizikingos procedūros dėl galimos infekcijos išsivystymo.
Atsižvelgus į nustatytas pagrindines amputacijos priežastis - 60 % pacientų pooperacinė infekcija pasireiškė pirmą kartą po amputacijos, o infekcija dėl ankstesnio, prieš operaciją nesukontroliuoto infekcinio proceso, kilo 25 % pacientų. Literatūroje aprašoma, jog viena iš pagrindinių infekcijos priežasčių yra gretutinės ligos, ypač cukrinis diabetas (CD) [14]. Šiame tyrime nustatyta, jog pacientų su bigės infekcija tarpe 65 % serga gretutinėmis ligomis, CD nustatytas 30 % iš jų. Pacientų be bigės infekcijos tarpe yra 80 % sergančiųjų gretutinėmis ligomis, iš kurių 35 % serga CD. CD sergančiųjų su bigės infekcija esančių pacientų tarpe yra mažiau, todėl galima daryti prielaidą, jog jie dažniau kreipiasi į gydytojus, geriau gydomos žaizdos ir geresnė infekcijos kontrolė angiochirurgų, slaugytojų priežiūroje, bei esant galimybei šie pacientai dalyvauja diabetinės pėdos priežiūros programoje, todėl tokiu būdu gali būti sukontroliuota infekcija dar prieš amputaciją. Rizikos veiksniams taip pat priskiriamas amžius. Analizuojant, ar infekcijų tikimybė susijusi su amžiumi, šiame darbe nustatyta, kad pacientų su bigės infekcija amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai didesnis lyginant su asmenimis, kuriems infekcija nepasireiškė (p-0,006).
Literatūros duomenimis, esant infekciniam procesui, dažniausi simptomai yra lokalus žaizdos paraudimas ir skausmingumas, drumsta sekrecija iš žaizdos, karščiavimas [4]. Būtent šie požymiai yra išskiriami ir tarp tiriamųjų: 95 % infekuotų tiriamųjų buvo pasireiškęs žaizdos paraudimas, 85 % sekrecija, 70 % karščiavimas ir visiems pacientams (100 %) – skausmingumas. Taip pat tyrimo rezultatuose aprašyti kiti objektyvūs požymiai: 90 % atvejų nustatytas funkcijos sutrikimas, 60 % - bigės patinimas, žaizdos nekrozė nustatyta 55 % tiriamųjų su bigės infekcija, žaizdos išopėjimas (15 % atvejų) ir kontaktas su kaulu (5 % atvejų) buvo reti. Pagal papildomus šaltinius, maždaug 8,7 % atvejų po galūnės amputacijos išsivysto osteomielitas [28].
Viena iš svarbiausių diagnostinių procedūrų infekcijos metu – pasėlio paėmimas. Žaizdos pasėlio rezultatai parodė, kad dažniausi šiame tyrime infekcijos sukėlėjai yra Pseudomonas aeruginosa (20 % atvejų), Staphylococcus aureus (20 % atvejų), Enterococcus faecium (13,33 % atvejų) ir Enterobacter
cloacae (13,33 % atvejų). Kaip labiausiai pasireiškiantys, šie infekcijos sukėlėjai minimi ir kituose
šaltiniuose: stafilokokai yra dažniausiai sutinkamos bakterijos [3]. Kitos dažniausios infekcijas sukeliančios bakterijos yra MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella
32 Vertinant diagnostiką ir analizuojant kraujo tyrimo rezultatus, nustatyta, jog prieš gydymą tokie uždegiminių rodiklių vidurkiai, kaip leukocitų koncentracija kraujyje, siekė 13,9 x 10^9/l (p<0,001), neutrofilų koncentracija kraujyje - 10,3 x 10^9/l (p-0,011), neutrofilų procentinė koncentracija kraujyje - 73,6 % (p-0,001), o CRB vidurkis – 107,3 mg/l (p<0,001). Nustatyta, kad po gydymo statistiškai reikšmingai sumažėjo tiriamųjų leukocitų koncentracija kraujyje (p<0,01), neutrofilų koncentracija kraujyje ir neutrofilų procentinė koncentracija (p<0,05). Atsižvelgiant į tai, galima teigti, jog pacientams skirtas gydymas buvo efektyvus.
30 % pacientų su bigės infekcija buvo atliekamas rentgenologinis ištyrimas.
Gydymo taktika nesiskiria nuo pasaulinių rekomendacijų - rutiniškai atliekami žaizdų perrišimai paspartina jų gijimą [32]. Bigės infekcijos gydymas turi būti daugiadisciplininis [3], paviršinės žaizdos infekcijos gydomos pašalinant siūles ir skiriant plataus spektro antibiotikus, gilesnės žaizdos infekcijos dažnai reikalauja operacinio gydymo, kurio metu pašalinamos siūlės, drenuojamos bei plaunamos žaizdos ar pašalinami negyvybingi audiniai [2].
Visiems pacientams, kuriems buvo diagnozuota bigės infekcija, buvo atlikti žaizdos perrišimai ir bigės plovimas. Pasak literatūros šaltinių, rutiniškai atliekami žaizdų perrišimai gali reikšmingai paspartinti gijimą [32]. Rečiausiai pacientams buvo atliekama operacinė žaizdos revizija ir žaizdos drenavimas. Analizuojant skirtą antibiotikoterapiją, 40 % pacientų buvo gydomi skiriant penicilinus (Ampiciliną, Penciliną, Piperaciliną/Tazobaktamą), apie 27 % pacientų skirti III kartos cefalosporinai, rečiau pacientams skirti I ir II kartos cefalosporinai bei karbapenemai. Pacientams buvo parinkta tinkama gydymo taktika, kadangi stebima teigiama uždegiminių rodiklių dinamika bei gerėjanti bendra ligonių būklė stacionarizavimo metu. Tačiau 25 % pacientų empirinis gydymas buvo koreguotas gavus pasėlių rezultatus, taip pat maždaug trečdaliui pacientų prireikė reamputacijos. Pagal pasaulinę praktiką, bigės infekcinio proceso gydyme turėtų dalyvauti tokie specialistai, kaip kraujagyslių chirurgas ar ortopedas - traumatologas, fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas bei infekcinių ligų gydytojas. Šiame darbe nustatyta, jog konsiliumuose dažniausiai dalyvaudavo pavieniai specialistai, iš kurių didžiausią dalį pacientų konsultuodavo mikrobiologijos bei angiochirurgijos gydytojai.
Analizuojant, ar infekcijų tikimybė susijusi su amžiumi, buvo nustatyta, kad pacientų su bigės infekcija amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai didesnis lyginant su be bigės infekcijos esančiais asmenimis (p-0,006). Visi kiti lyginti kriterijai nebuvo reikšmingai skirtingi abiejose pacientų grupėse. Gavus rezultatus, jog gretutinės ligos tiek sveikiems, tiek tiriamiesiems su bigės infekcija buvo nustatytos beveik vienodai, galima manyti, jog jos neturėjo didelės reikšmės infekcijos išsivystymui, nors literatūroje gretutinės ligos, ypač cukrinis diabetas, aprašomi kaip pagrindiniai rizikos veiksniai. Taip pat šiame darbe
33 matoma ir žalingų įpročių bei infekcijos rizikos įtaka – nustatyta, jog tarp tiriamųjų su bigės infekcija tik neženkliai daugiau yra rūkančių bei vartojančių alkoholį, todėl daryti prielaidą, jog šie žalingi įpročiai turi sąsają su infekcijos išsivystymu, šiame tyrime negalima.
Nustatyta, jog amputacijos priežastys abiejose grupėse nesiskiria (χ2=0,610, p=0,962). Galima teigti, jog nepriklausomai nuo to, kad amputacijos priežastis neinfekcinės kilmės, bigės infekcija gali išsivystyti vienodai dažnai.
Apibendrinant, darbo metu nustatyta puiki infekcijos kontrolė, parenkant tinkamą gydymą, kadangi pacientų bendra būklė bei uždegiminiai rodikliai stacionarizavimo metu ženkliai pagerėjo. Netgi gydant tokius atsparius infekcijos sukėlėjus kaip Pseudomonas aeruginosa ir Enterococcus faecium, buvo gauti teigiami rezultatai, tačiau maždaug trečdaliui pacientų prireikė reamputacijų. Kalbant apie komplikacijas, osteomielitas įtartas tik vienam ligoniui su bigės infekcija, remiantis literatūros duomenimis galima teigti, jog nors tai reta, bet galima amputacijos bigės komplikacijų išraiška su kaulo pažeidimu.
Šiame darbe pacientų imtis nėra didelė, norint statistiškai reikšmingai įvertinti visus tyrime aptariamus kriterijus. Taip pat ne visais atvejais ligos istorijose buvo randama tiksli informacija, reikalinga šiam tyrimui, todėl duomenų trūkumas gali iškreipti kai kuriuos rezultatus.
Laikotarpis nuo amputacijos atlikimo ir klinikinių požymių pasireiškimo bei pacientų išsakyti nusiskundimai - šie kriterijai vertinami atsargiai, kadangi yra labai subjektyvūs.
Įtarto osteomielito atvejo diagnostikoje trūko detalesnio ištyrimo – kaulo biopsijos, magnetinio rezonanso tyrimo, scintigrafijos ar kompiuterinės tomografijos, kurie yra rekomenduojami pagal pasaulinę literatūrą.
Analizuojant bigės infekcijos priežastis, nebuvo užtektinai duomenų apie ankstesnių infekcijų sukėlėjus, kad būtų galima pagrįsti, jog tai ta pati bakterinė infekcija, nesukontroliuota prieš amputaciją ir pasireiškusi po jos.
34
14. IŠVADOS
1. Visus pacientus, kuriems po galūnių amputacijos pasireiškė infekcija, vargino skausmas, daugumai pacientų temperatūra buvo subfebrili, pasireiškė žaizdos sekrecija, paraudimas, funkcijos sutrikimas, patinimas, nekrozė. Rečiau pasireiškė bigės žaizdos išopėjimas, bei infekcijos kontaktas su kaulu.
2. Pacientams su įtariama bigės infekcija buvo tiriami uždegiminiai kraujo rodikliai (leukocitų, neutrofilų koncentracija) ir lyginant jų pradinius bei galutinius rezultatus, stebimas statistiškai reikšmingas sumažėjimas (p<0,05), kuris parodo tinkamai pasirinktą gydymo taktiką. Atliktų pasėlių iš žaizdos rezultatai parodė, kad dažniausiai nustatyti sukėlėjai yra Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Enterococcus faecium ir Enterobacter cloacae. Beveik trečdaliui pacientų taikytas rentgenologinis tyrimas.
3. Pacientams skirtas antibakterinis gydymas pagal mikrobiologinio tyrimo rezultatus. Dažniausiai buvo skiriami penicilinai. Taip pat visiems pacientams buvo taikomi žaizdos perrišimai ir bigės plovimas. Daugumai pacientų su bigės infekcija buvo skiriamos mikrobiologijos bei angiochirurgijos specialistų konsultacijos.
4. Lyginant pacientus su diagnozuota bigės infekcija ir pacientus be bigės infekcinio proceso, pastebėtas tik su amžiumi susijęs reikšmingas skirtumas – pacientų su bigės infekcija amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai didesnis lyginant su sveikais asmenimis (p=0,006).
35
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Šiame darbe daugeliu atvejų buvo imtas paviršinis žaizdos pasėlis. Keturiais atvejais nustatytas ne vienas mikroorganizmas. Paviršiniai žaizdų pasėliai turėtų būti vengtini bigės infekcijų diagnostikoje, kadangi tikslesniam infekcijos sukėlėjui nustatyti rekomeduojami gilūs pasėliai iš žaizdos, o kaulo pažeidimo atveju – kaulo biopsija.
2. Kadangi osteomielitą sunku rentgenologiškai diferencijuoti nuo pooperacinės kaulo padėties, kas ir buvo šio tyrimo metu infekcijos kontakto su kaulu atveju, būtų tikslinga iškart po amputacijos atlikti rentgenologinį tyrimą, kad būtų galimybė palyginti vaizdus. Taip pat, esant abejonėms, rekomenduojama atlikti branduolinį magnetinį rezonansą bei kaulo biopsijos diagnostinį ištyrimą.
3. Empirinis antibakterinis gydymas buvo pakeistas 25 % atvejų, iš kurių beveik pusei prireikė reamputacijos, todėl amputacijos metu atlikta kaulo biopsija ar gilus pasėlis galėtų padėti bigės žaizdos neužgijimo atvejais ir tikslesniam empirinio gydymo parinkimui tuomet, kai amputacija atliekama dėl nekontroliuojamos infekcijos.
4. Osteomielitas buvo įtartas tik vienam pacientui, tačiau rentgenologinis tyrimas atliktas tik beveik trečdaliui bigės infekcijų atvejų. Reikia manyti, kad infekcijos gyliui įvertinti radiologiniai tyrimai turėtų būti atliekami didesnei daliai pacientų.
36
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
[1] Kalapatapu, V. Lower extremity amputation [interaktyvus]. 2017. Internetinė prieiga: https://www.uptodate.com/contents/lower-extremity-amputation [žiūrėta 2017.09.15]
[2] de Godoy, P. M. J., et al. Hospital infection after major amputations. Annals of Clinical
Microbiology and Antimicrobials. São José do Rio Preto, Brasil; 2010. 9:15.
[3] Dutronc, H., et al. Stump infections after major lower-limb amputation: A 10-year retrospective study. EM Consulte. Bordeaux, France; 2013.
[4] Healthcare-associated Infections. Centers for Disease Control and Prevention [interaktyvus]. Internetinė prieiga: https://www.cdc.gov/hai/ssi/faq_ssi.html [žiūrėta 2017.11.02]
[5] Sachs M, Bojunga J, Encke A. Historical evolution of limb amputation. World Journal of
Surgery. Portland, USA; 1999. Volume 23, Issue 10, p. 1088–1093.
[6] Kalapatapu, V. Techniques for lower extremity amputation [interaktyvus]. 2017. Prieiga prie interneto: https://www.uptodate.com/contents/techniques-for-lower-extremity-amputation [žiūrėta 2018.01.26]
[7] Hands L, Thompson M. Lower limb amputations. OSH Vascular Surgery (2 ed.), Oxford
Medicine Online [interaktyvus]. Oxford: Oxford University Press; 2015. p. 7. Internetinė prieiga:
http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199686292.001.0001/med-9780199686292-chapter-16?rskey=qvUhTR&result=1 [žiūrėta 2017.11.03]
[8] Arora, V., et al. Lower Limb Amputation, Rehabilitation, & Prosthetic Restoration. Current
Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation. USA: Minion Pro by Cenveo® Publisher
Services; 2015. Chapter 26. Internetinė prieiga:
https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1180§ionid=70380582#1105131037 [9] Types of Amputation [interaktyvus]. Limbless Association; 2012. Internetinė prieiga: http://www.limbless-association.org/images/Types_of_Amputation.pdf [žiūrėta 2018.02.17]
[10] Triponis, V., et al. Neuroischeminės pėdos infekcija ir revaskuliarizacijos galimybės.
LIETUVOS CHIRURGIJA, I tomas, I numeris. Vilnius: Vilniaus universiteto leidykla; Lietuva; 2003. p.
79-83.
[11] Važnaisienė, D. Pėdos infekcijos plitimas ir jo įtaka apatinių galūnių didžiųjų amputacijų išeitims. Daktaro disertacija. Kaunas; 2016. p. 13.
37 [12] Ahmad, N., et al. The prevalence of major lower limb amputation in the diabetic and non-diabetic population of England 2003–2013. Diabetes & Vascular Disease Research. Manchester; 2016. p. 348-353.
[13] Krӧger, K., et al. Lower Limb Amputation in Germany-an analysis of data from the German Federal Statistical Office between 2005 and 2014. Deutsches Ärzteblatt International. Cologne, Germany; 2017. p. 130–6.
[14] Garšvienė, R., Pantelejeva, O. Galūnių protezavimas po amputacijos. Lietuvos gydytojo
žurnalas Nr. 10 2012.
[15] Scott, M. W. S., et al. Factors influencing short‐ and long‐term mortality after lower limb amputation. Journal of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. United Kingdom, Ireland; 2014. Volume 69, Issue3. p. 249-258.
[16] Leaper, D., Whitaker, I. Complications of amputation. OSH Post-operative Complications (2
ed.), Oxford Medicine Online. Oxford: Oxford University Press; United Kingdom; 2010.
[17] Ploeg, A. J., et al. Contemporary Series of Morbidity and Mortality after Lower Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Hague, The Netherlands; 2005. p. 633–637.
[18] Mama, M., Abdissa, A., Sewunet, T. Antimicrobial susceptibility pattern of bacterial isolates from wound infection and their sensitivity to alternative topical agents at Jimma University Specialized Hospital, South-West Ethiopia. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials. Jimma, Ethiopia; 2014. p. 2.
[19] Mclntosh, J., Earnshaw, J. J. Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Infection after Major Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Gloucester, United Kingdom; 2009. 37, p. 696-703.
[20] Sadat, U., et al. Five Day Antibiotic Prophylaxis for Major Lower Limb Amputation Reduces Wound Infection Rates and the Length of In-hospital Stay. European Journal of Vascular and Endovascular
Surgery. Cambridge, United Kingdom; 2008. p. 75-78.
[21] Rajtukova, V., et al. Biomechanics of Lower Limb Prostheses. Procedia engineering. Kosice, Slovakia; 2014. Volume 96, 2014. p. 382-391.
[22] Calhoun, H. J., Rao, N., Manring, M. M. Osteomyelitis. British Medical Journal. London, United Kingdom; 2017. p. 4.
[23] Nordqvist, C. What is osteomyelitis? Medical News Today [interaktyvus]. 2018. Internetinė prieiga: https://www.medicalnewstoday.com/articles/178819.php [žiūrėta 2018.03.20]
38 [24] Ikram, R. Microbiological assessment of infected wounds: when to take a swab and how to interpret the results. Bpac better medicine [interaktyvus]. 2013. Internetinė prieiga:
https://bpac.org.nz/BT/2013/June/infected-wounds.aspx [žiūrėta 2018.04.15]
[25] Bowler, P. G., Duerden, B. I., Armstrong, D. G. Wound Microbiology and Associated Approaches to Wound Management. Clinical Microbiology Reviews Journal. Washington, USA; 2001. p. 244–269.
[26] Sadic, M., et al. Scintigraphic Evaluation of the Stump Region After Extremity Amputation and the Effect of Scintigraphy on Treatment. Journal of Clinical Medicine Research.Toronto, Canada; 2016. 8(3): 225–230.
[27] Kremers, M. H., et al. Trends in the Epidemiology of Osteomyelitis. The Journal of Bone and Joint Surgery. Olmsted, USA; 2015. 97 (10): 837-845.
[28] Prasarn, L. M., Kloen, P., Helfet, L. D. Mangled Extremity: Management in Isolated Extremity Injuries and in Polytrauma. The Poly-Traumatized Patient with Fractures. Berlin, Heidelberg: Springer; Germany; 2016. Chapter 13, p. 169-184.
