Roberta Zamaliauskienė
V kursas, 10 grupėPULSOKSIMETRO ZONDO LAIKIKLIO IŠRADIMAS IR
PRITAIKYMAS PRAKTIKOJE VERTINANT DANTIES
PULPOS GYVYBINGUMĄ ESANT SKIRTINGOMS
PULPOS BŪKLĖMS – KLINIKINIS IN VIVO TYRIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
Med. m. Dr. Živilė Grabliauskienė
Kaunas 2018
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
PULSOKSIMETRO ZONDO LAIKIKLIO IŠRADIMAS IR PRITAIKYMAS PRAKTIKOJE VERTINANT DANTIES PULPOS GYVYBINGUMĄ ESANT SKIRTINGOMS PULPOS BŪKLĖMS – KLINIKINIS IN VIVO TYRIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Roberta Zamaliauskienė V kursas, 10 grupė 2018m. ... Darbo vadovas ... (parašas) Med. M. Dr. Živilė Grabliauskienė
2018m. ...
(mėnuo, diena)
(mėnuo, diena)
Kaunas 2018
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data: ... Eil .N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir
išvados? 0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11
Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys,
tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos
kriterijai? 0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio
patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15 Rezultatai (2
balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas
(1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 32
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar
jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas 38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo
-0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
) 40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo
kokybė)? -0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų): *Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
ĮVADAS ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Endodontinė diagnostika ... 12
1.2. Papildomi klinikiniai tyrimai ... 12
1.3. Pulpos jautrumo testai ... 12
1.3.1. Temperatūriniai testai ... 13
1.3.2 Elektroodontometras ... 13
1.4. Pulpos jautrumas ir gyvybingumas ... 14
1.5. Pulpos gyvybingumo testai ... 15
1.5.1. Dviejų bangų ilgio spektrofotometras ... 15
1.5.2. Lazerio doplerio tyrimo metodas ... 15
1.5.3. Pulsoksimetras ... 16 2. MEDŽIAGOS IR METODAI ... 21 3. REZULTATAI ... 23 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25 PADĖKA ... 27 IŠVADOS ... 28 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 28 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 29 PRIEDAI ... 32
PULSOKSIMETRO ZONDO LAIKIKLIO IŠRADIMAS IR PRITAIKYMAS
PRAKTIKOJE VERTINANT DANTIES PULPOS GYVYBINGUMĄ ESANT
SKIRTINGOMS PULPOS BŪKLĖMS – KLINIKINIS IN VIVO TYRIMAS
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Pulpos audinių gyvybingumas
apibūdinamas remiantis danties pulpos audinių vaskuliarizacija, o dabartiniai pulpos jautrumo testai nustato tik nervinį atsaką. [1, 2] Pulsoksimetras yra visiškai objektyvus tyrimas, nustatantis
deguonies prisotinimo lygį kraujyje ir įvertinantis kraujotaką. [3] Deja, šiuo metu būtent
odontologiniam naudojimui pritaikyto prietaiso rinkoje nėra. [2] Todėl šio tyrimo tikslas: pagaminti pulsoksimetro zondo laikiklį ir įvertinti pulsoksimetro efektyvumą matuojant deguonies saturaciją danties pulpoje esant skirtingoms pulpos būklėms.
Medžiaga ir metodai. Tyrimui naudotas CMS60D-VET pulsoksimetras su zondu.
Solidworks programa suprojektuotas 3D CAD laikiklio modelis, atspausdintas Replicator 3D spausdintuvu. Tiriamieji pacientų dantys suskirstyti į 3 grupes: 10 sveikų asimptominių dantų, 10 dantų su išreikšta pulpito klinika ir 10 dantų su atliktu endodontiniu gydymu (kontrolinė grupė). Atlikta apklausa ir matavimai pulsoksimetru. Statistinė analizė atlikta SPSS statistics 22.0, reikšmingumo lygis P<0,05.
Rezultatai. Pagamintas laikiklis tinkamas naudoti visoms dantų grupėms, rankena
leidžia tvirtai ir stabiliai laikyti pulsoksimetrą ant danties. Deguonies saturacijos vidurkis sveikoje pulpoje 93,2%, uždegiminėje pulpoje – 65,2%, kontrolinėje grupėje - 0%. Tarp visų grupių rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (P<0,001). Intaktinių dantų pulpoje deguonies saturacijos reikšmių ribos 84% - 99%, dantų su išreikšta pulpito klinika 30% - 99%.
Išvados.
1. Tyrimo metu sukurtą ir pagamintą pulsoksimetro zondo laikiklį galima naudoti klinikinėje praktikoje visoms dantų grupėms.
2. Esant sveikai pulpai, deguonies saturacijos reikšmių ribos 84% - 99%. 3. Kai yra simptominis pulpos audinių uždegimas, reikšmių ribos 30% - 99%.
4. Kontrolinėje grupėje, matuojant dantis su atliktu endodontiniu gydymu visos gautos reikšmės 0%.
INVENTION OF PULSE OXIMETER PROBE HOLDER AND USAGE IN
PRACTICE IN ASSESSING DENTAL PULP VITALITY IN DIFFERENT
STAGES OF PULP HEALTH – CLINICAL IN VIVO STUDY
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work. Vitality of the pulp is determined
by the state of the vascular supply, while current pulp tests only determine the neural response. [1, 2] Pulse oximeter is a completely objective test in evaluating vascularisation by determining oxygen saturation level in blood. [3] Unfortunately, currently there are no devices adapted for dental use. [2] Therefore, the purpose of this study was to invent the pulse oximeter probe holder and evaluate the pulse oximeter effectiveness by measuring oxygen saturation in dental pulp in different stages of pulp health.
Material and the methods. In study CMS60D-VET pulse oximeter with probe was
used. The 3D CAD model of the holder was designed with Solidworks program, printed with Replicator 3D printer. The patient‘s teeth were divided into 3 groups: 10 healthy asymptomatic teeth, 10 teeth with expressed clinic of pulpitis and 10 endodontically treated teeth (control group). Survey and measurements by pulse oximeter were performed. Statistical analysis software SPSS statistics Version 22.0 was used, significance threshold P<0,05.
Results. Manufactured holder is designed to take measurements from all types of
teeth, the handle allows to hold the pulse oximeter on the tooth firmly and securely. Mean oxygen saturation in healthy pulp 93,2%, inflammatory pulp – 65,2%, control group - 0%. A statistically significant difference was found among all groups (P<0,001). Oxygen saturation values range between 84% - 99% in intact teeth pulp, 30% - 99% in teeth with expressed clinic of pulpitis.
Conclusions.
1. In this study invented and manufactured pulse oximeter probe holder can be used in clinical practice for all types of teeth.
2. In cases of healthy pulp, oxygen saturation values range 84% - 99%.
3. When there is a symptomatic pulp tissue inflammation, values range 30% - 99%. 4. In control group, all values obtained from endodontically treated teeth were 0%.
10
ĮVADAS
Endodontijoje šiuo metu diagnozė nustatoma remiantis paciento anamneze, klinikiniu ištyrimu bei atliekant pulpos jautrumo testus – temperatūrinius testus bei elektros jautrumo testą. Tačiau techniniu požiūriu, visi dabartiniai pulpos testai turi trūkumų - yra invaziniai, skausmingi ir jų rezultatai subjektyvūs. Jei pulpa reaguoja į dirgiklį, sukeliamas skausmas, kuris visada
subjektyvus ir nemalonus, gali priklausyti nuo skirtingo skausmo jutimo slenksčio ir skausmo moduliavimo mechanizmo. Galiausiai pulpos gyvybingumas yra apibūdinamas remiantis danties pulpos audinių vaskuliarizacija, o pulpos jautrumo testai nustato tik nervinį atsaką taip įvertindami nervinių skaidulų gyvybingumą. [1, 2] Todėl yra būtinas objektyvus danties pulpos gyvybingumą nustatantis testas, rodantis pulpos kraujotaką.
Traumos atveju dantys dažnai nereaguoja į įprastus jautrumo testus iš karto po sužalojimo. Šis laikinas atsako praradimas sukeliamas dėl pačios traumos, uždegimo, spaudimo ar įtampos nervų skaiduloms. Todėl labai svarbu nustatyti danties pulpos būklę traumą patyrusiems dantims kaip įmanoma greičiau siekiant įvertinti endodontinio gydymo būtinumą. [3] Caldeira ir kiti tyrė 59 traumą patyrusius dantis lygindami šalčio testo ir pulsoksimetro efektyvumą. Matavimai atlikti 7, 30 ir 60 dienų po traumos, toliau kas 3 mėnesius dvejus metus. 49 dantų deguonies
saturacijos matavimai indikavo sveiką pulpą. Šie gyvybingi dantys jautrumą šalčio testui atgavo tik laikotarpyje nuo 3 iki 6 mėnesių po traumos. [4]
Viena didžiausių problemų klinikinėje gydytojo odontologo praktikoje yra nustatyti pulpos gyvybingumą, o diagnostika gali būti dar sudėtingesnė kai pacientas – vaikas. Dygstančius gyvus dantis tiriant elektroodontometru atsakas gaunamas tik panaudojus didesnę įtampą arba išvis negaunamas. Jautrumas elektroodontometrui yra susijęs su danties šaknies vystymosi stadija. Taip pat vaikai dažniau patiria traumą lyginant su suaugusiais pacientais bei sunkiau prisimena ir apibūdina tam tikro danties skausmą. [3] Todėl tiriant vaikų dantų pulpos gyvybingumą būtinas objektyvus tyrimo metodas.
Taigi, siekiant iš tikrųjų nustatyti danties pulpos gyvybingumą, o ne jautrumą, naujausi bandymai sukurti tokį metodą buvo panaudojant lazerio doplerį, dviejų bangų ilgio
spektrofotometrą ir pulsoksimetrą. Nors lazerio doplerio tyrimas sėkmingai naudojamas medicinoje, jo naudojimas odontologijoje turi tam tikrų trūkumų: didelės išlaidos, pakartojamumo stoka ir prietaiso per didelis jautrumas bet kokiam judesiui dėl ko gaunami netikslūs rezultatai. Dviejų bangų ilgio spektrofotometras buvo ištirtas tik laboratorijoje in vitro. Nebuvo atlikti klinikiniai tyrimai. Taigi siekiant tobulinti šių diagnostinių pulpos gyvybingumo testų patikimumą ir tikslumą, reikalingi tolesni tyrimai. [2] Pulsoksimetras yra visiškai objektyvus tyrimas, kuriam nereikia
11 subjektyvaus atsakymo iš paciento, nes prietaisas tiesiogiai išmatuoja deguonies prisotinimo lygį kraujyje. [3]
Vaghela ir kiti teigia, jog yra daug privalumų naudojant pulsoksimetrą danties pulpos gyvybingumui įvertinti:
1. Efektyvus ir objektyvus dantų pulpos gyvybingumo vertinimo metodas. 2. Naudingas klinikinėse situacijose dantims po traumos, kai danties pulpos
kraujotaka lieka nepažeista, o nervinės skaidulos pažeistos.
3. Danties pulpos kraujotaka gali būti išmatuojama nepriklausomai nuo dantenų kraujotakos.
4. Pulpos kraujotakos rodmenys yra pakartojami.
5. Dabar yra prieinami mažesni ir pigesni pulsoksimetrai, kurie galėtų būti naudojami kasdienėje gydytojo odontologo klinikinėje praktikoje. [5]
Deja, bet šiuo metu visi tyrimai ir bandymai buvo atlikti naudojant pagal užsakymą sukurtus pulsoksimetro zondo laikiklius, o būtent odontologiniam naudojimui pritaikyto prietaiso rinkoje dar nėra. Todėl pulpos jautrumo testai, net ir su visais esamais apribojimais, buvo ir vis dar yra plačiausiai naudojama priemonė endodontinėje diagnostikoje. [2]
Darbo tikslas: „Pagaminti pulsoksimetro zondo laikiklį ir įvertinti pulsoksimetro efektyvumą
matuojant deguonies saturaciją danties pulpoje esant skirtingoms pulpos būklėms“.
Darbo uždaviniai:
1. Sukurti ir pagaminti pulsoksimetro zondo laikiklį pritaikytą naudoti visoms dantų grupėms. 2. Naudojantis pulsoksimetru nustatyti deguonies saturacijos kraujyje reikšmių ribas, kai
pulpos audiniai sveiki.
3. Naudojantis pulsoksimetru nustatyti deguonies saturacijos kraujyje reikšmių ribas, kai yra simptominis pulpos audinių uždegimas.
4. Naudojantis pulsoksimetru nustatyti deguonies saturacijos kraujyje reikšmes, kai atliktas endodontinis gydymas.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1.Endodontinė diagnostika
Endodontinio gydymo tikslas yra išsiaiškinti skaudamo danties būklę, nustatyti skausmo ar diskomforto priežastį ir nustatyti diagnozę.
Siekiant nustatyti ir įvertinti probleminį dantį būtinos specialios teorinės žinios kartu naudojant klinikinius diagnostinius prietaisus. [6] Diagnozė nustatoma remiantis paciento
anamneze, klinikiniu ištyrimu, atliekant rentgeno nuotraukas ir pulpos jautrumo testus. [2]
Pirmiausia pacientas turi būti apklausiamas. Klausiama apie skausmo pobūdį, trukmę, dažnumą, kokios yra skausmą sukeliančios priežastys, koks nuskausminamųjų vaistų efektyvumas malšinant skausmą. Tačiau gydytojas odontologas negali rendamasis vien skausmo pobūdžiu ir atliktu klausimynu nustatyti tikslios diagnozės, po apklausos nustatoma tik preliminari diagnozė. Siekiant patvirtinti galutinę diagnozę reikalingas tolesnis klinikinis ištyrimas. [6]
1.2. Papildomi klinikiniai tyrimai
Tam gali būti naudojamas optinis testas, kurio veikimo principas – stiprus, siauras šviesos šaltinis dedamas šalia danties ir šviesa eina pro dantį. Matomi spalvų pasikeitimai gali reikšti pulpos patologiją. Tačiau ši technika nebus efektyvi krūminiuose dantyse ir dantyse su didelėmis restauracijomis. Optinis testas yra naudingas kaip papildoma priemonė pulpos ištyrimui ir gali padėti nustatyti danties vainiko trūkius ir ėduonį. [7]
Prie papildomų tyrimo metodų yra priskiriamos periapikalinės rentgenogramos, kurios gali padėti nustatyti ėduonį ir lokalizuoti priežastinį dantį, tačiau turi būti atliekami ir specifiškesni tyrimai. [6]
1.3. Pulpos jautrumo testai
Pulpos jautrumas nustatomas atliekant kokybinį jutiminį pulpos atsako tyrimą. Pulpos jautrumo testai naudojami siekiant nustatyti danties pulpos uždegimą. Toks dantis yra jautresnis nei su sveika pulpa. Kai diagnozuojama danties nekrozė, danties jautrumas sumažėjęs arba atsako išvis nėra. [2]
Elektroodontometras ir temperatūriniai testai yra plačiai naudojami diagnostiniai testai susiję su danties pulpos neurofiziologija. [8]
13
1.3.1. Temperatūriniai testai
Temperatūriniai testai yra šalčio ir karščio aplikacijos. Karščio aplikacijos gali būti atliekamos pašildytu vandeniu ar gutaperča. [8] Besilydančios gutaperčos, naudojamos pulpos testuose, apytikslė temperatūra yra 78°C. [9] Šalčio aplikacijos atliekamos keliais metodais: ledo lazdelėmis (0°C), sausu ledu (–78°C), etilo chloridu (–5°C) ir dichlordifluoro metanu ([DDM] – 50°C). [10] Buvo įrodyta, kad sausas ledas ir DDM yra efektyvesni [11] ir tikslesni [12] lyginant su ledu ir etilo chloridu.
Temperatūrinis testas atliekamas ant danties aplikuojant karštį ar šaltį, kuris
stimuliuoja nervines skaidulas ir sukelia skausminį atsaką. [8] Remiantis atliktais tyrimais nustatyta, kad naudojant temperatūrinius testus negaunamas atsakas tiriant pagyvenusių žmonių sveiką pulpą [13], stipriai atstatytus dantis [14] ir ypač vyresnio amžiaus žmonių bei traumą patyrusius dantis [15]. Visais šiais klinikiniais atvejais dėl papildomo dentino (antrinio ar tretinio) susiformavimo yra susiaurėjusi pulpos kamera. Tai lemia pulpos nervinių skaidulų izoliavimą nuo temperatūros
pokyčių ir todėl atsiranda didesnė tikimybė klaidingiems testų rezultatams. [2]
1.3.2. Elektroodontometras
Elektroodontometro prietaisas yra suprojektuotas siųsti elektrinį impulsą siekiant stimuliuoti gyvybingas nervines skaidulas įrodant jų buvimą, bet tai nenurodo pulpos pakenkimo laipsnio. [1] Elektros srovės kelias eina nuo prietaiso zondo galiuko į dantį, palei emalio prizmes ir dentino tubules ir galiausiai per pulpos audinius. Pacientas pajaus dilgčiojimą, kai kylanti įtampa pasieks skausmo ribą. Tačiau jai įtakos turi tokie veiksniai kaip amžius, skausmo suvokimas, danties paviršiaus laidumas ir atsparumas. [16]
Siekiant užtikrinti tinkamą elektros srovės kelią, elektroodontometro zondo galiukas turi statmenai liesti danties paviršių. Būtina naudoti laidumo terpę tarp zondo galiuko ir danties. Tuo tikslu gali būti naudojama dantų pasta. Teisingai naudojant elektroodontometrą gaunami tikslesni rezultatai. [17] In vitro eksperimentu, tiriant kandžius ir kaplius, Jacobson gavo tikslesnius rezultatus, kai elektroodontometro zondo galiukas buvo dedamas vainiko lūpiniame paviršiuje 2/3 nuo kandamojo krašto ar kramtomojo paviršiaus. [18]
Taip pat remiantis klinikiniais stebėjimais matoma, kad dabartiniai pulpos testai tiesiogiai nevertindami pulpos kraujotakos gali duoti klaidingus duomenis. [15] Net 10-16% rezultatų gali būti klaidingi. [19] Elektroodontometras pateikia klaidingai neigiamą atsakymą, kai yra naudojamas neseniai traumą patyrusiems dantims su nepažeista kraujotaka ir prarastu jautrumu. [15, 20, 21] Daugelyje tyrimų, atliktų traumas patyrusiems dantims, po klinikinių stebėjimų
14 nustatyta, jog po traumos pulpos jautrumui regeneruoti reikia mažiausiai 4-6 savaičių, kad
naudojant elektroodontometrą būtų gauti tikslūs testo rezultatai. [22, 23] Kitur klaidingas atsakas gaunamas dėl periodonto audinių ar uždegiminės pulpos likučių reagavimo į jutiminį stimuliavimą. [13, 24, 25] Taip pat žinoma, jog elektroodontometro testas yra nepatikimas daugelyje atvejų, rodydamas klaidingus rezultatus sveikuose dantyse su nepilnai susiformavusiomis šaknimis, o kol maksimalus mielininių pluoštų skaičius pasieks pulpos dentino ribą Raškovo tinklelyje, procesas gali užtrukti iki penkerių metų. [21, 26] Taip pat klaidingi rezultatai stebimi tada, kai vyksta šaknies viršūnės vystymasis. Dantyse su pulpos kanalų kalcifikacija ir pacientų, sergančių pirminiu
hipertiroidizmu, dantyse dažnai stebimas mažesnis jautrumas elektriniam stimului. Kanalų kalcifikacijos atveju jutiminis atsakas gali būti visiškai užblokuotas, tuo tarpu hipertiroidizmo sukeltos hiperkalcemijos atveju gauti atsakui gali prireikti dvigubai stipresnio elektrinio impulso, kuris įpastai naudojamas kliniškai normaliai pulpai. [27] Dar netikslus atsakas gaunamas, kai elektroodontometras dedamas prie danties, kuris su greta esančiu dantimi turi šoninius kontaktus per metalines restauracijas. [28]
Klaidingi rezultatai taip pat galimi dantims su sveikomis pulpomis, kai atliekamas ortodontinis gydymas, nes pulpos nervinės skaidulos gali būti užspaudžiamos ir, kol atsistatys, nereaguoti į jautrumo testus iki 9 mėnesių. [2] Taip pat prietaisas pateikia klaidingai teigiamą atsakymą dantims, kurių pulpa yra iš dalies nekrotinė, tačiau kita dalis dar gyvybinga. [19]
1.4. Pulpos jautrumas ir gyvybingumas
Techniniu požiūriu, visi dabartiniai pulpos testai turi trūkumų, ypač kalbant apie jų tikslumą, patikimumą. Pulpos jautrumo testai yra invaziniai, skausmingi ir jų rezultatai subjektyvūs. [2]
Pulpos gyvybingumas yra apibūdinamas remiantis danties pulpos audinių vaskuliarizacija, tuo tarpu pulpos testai nustato nervinį atsaką vertindami nervinių skaidulų
gyvybingumą. [1, 2, 19] Jei pulpa reaguoja į dirgiklį, nurodant, kad yra inervacija, tuomet gydytojai odontologai įprastai priima sprendimą jog pulpa yra sveika arba uždegimiška, priklausomai nuo atsako pobūdžio, anamnezės istorijos ir kitų tyrimų. [2]
Pulpos audiniai gali turėti pakankamą vaskuliarizaciją, bet nebūtinai būti inervuoti. [29]
Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad dažnai sunku aiškiai nustatyti klinikinių simptomų anamnezės istoriją dėl paciento subjektyvaus skausmo pobūdžio, skirtingo skausmo jutimo slenksčio, skausmo moduliavimo mechanizmo ir pulpoje vykstančių pokyčių (uždegimo, kalcifikacijos procesų, traumos). Prie šios problemos prisideda ir psichologinis sunkumas pacientui
15 diferencijuojant bei paaiškinant gydytojui odontologui skausmą. Taip pat rezultatų tikslumas
priklauso nuo gydytojo žinių bei instrukcijų laikymosi. [30]
1.5. Pulpos gyvybingumo testai
Tik testai, kurie gali išmatuoti ir įvertinti pulpos kraujo tėkmę gali būti vadinami gyvybingumo testais. [5] Technikos tikslas yra objektyviai išmatuoti tikrąjį pulpos audinių
gyvybingumą, tai yra pulpos kraujotaką, o ne jos jutiminę funkciją, be invazyvių procedūrų. Idealus pulpos gyvybingumo testas taip pat turėtų būti ir neskausmingas, lengvai naudojamas, nebrangus, pakartojamas ir tikslus. [2, 31]
1.5.1. Dviejų bangų ilgio spektrofotometras
Dviejų bangų ilgio spektrofotometrija – neinvazyvus tyrimas skirtas nustatyti danties pulpos kraujotaką. Naudojamas šviesos šaltinis išskiria dviejų skirtingų ilgių bangas (760 nm ir 850 nm), nustato deguonies prisotinimo lygį kraujyje procentais. Nissan ir kiti tyrė spektrofotometro panaudojimą in vitro kai pulpos kamera yra tuščia, pripildyta fiksuotu pulpos audiniu ir pripildyta deguonimi prisotintu krauju. Gauta, jog dviejų bangų ilgio spektrofotometrą galima naudoti tiriant pulpą. [32]
1.5.2. Lazerio doplerio tyrimo metodas
Platūs tyrimai [33-40] buvo atlikti tiriant lazerio doplerio panaudojimą traumą patyrusiems dantims siekiant įvertinti pulpos kraujotaką. [41]
Lazerio doplerio tyrimo veikimo principas: prie danties vainiko iš skuostinės ar lūpinės pusės dedamas zondas, kuriame yra šviesą skleidžiantis diodas ir diodas-detektorius. Lazerinis šaltinis nukreipiamas į pulpą ir lazerio šviesa keliauja iki pulpos pro dentino tubules, tada atsispindi ir eina į diodą-detektorių, esantį tame pačiame zonde. [5, 42] Apskaičiuojama visa atspindėta šviesa duoda atsakomąjį signalą. [24] Signalas dažniausiai įrašomas perfuzijos vienetais, kurie rodo ląstelių koncentraciją ir srautą. Siekiant užfiksuoti kraujo ląsteles, dantis ir doplerio zondas turi visiškai nejudėti. Todėl naudojama iš polivinil siloksano ar akrilo pagaminta stabilizuojanti kapa. [42]
Buvo pastebėta, jog kuo lazerio doplerio zondas dedamas arčiau dantenų krašto dėl didesnio pulpos audinių tūrio stebimas stipresnis signalo atsakas, tačiau ir didesnė užteršimo
16 lazerio doplerio gaunamo atsakomojo signalo gali būti ne pulpos kilmės, jei dantis nėra izoliuotas. [44] Polat ir kitų, buvo atliktas kitas tyrimas, stebint doplerio lazerio spindulių išsisklaidantį atspindėjimą ir prasiskverbimo savybes, parodė, kad lazeris gali prasiskverbti iki 4 mm gylio, mažesniu tankumu iki 13 mm gylio. Tai rodo, jog net su tinkama danties izoliacija signalo užteršimas nuo periodonto yra neišvengiamas. Taip pat šiuo metodu neįmanoma sukalibruoti kraujotakos absoliučiais vienetais, nes atsakas nėra tiesiogiai susijęs su kraujo tėkme. [45] Deja, bet šiuo metu negalima visiškai pašalinti triukšmo užteršimo dėl atspindėtos šviesos nuo periodonto audinių. [46, 47] Taip pat bet koks šviesos kelio trukdymas ar blokavimas, pavyzdžiui danties restauracijos, ypač vainikėliai, gali padaryti lazerio doplerio tyrimo metodą nenaudingu. Be to, kai kurių etninių grupių žmonių dantys, turintys įvairius pigmentus danties struktūroje taip pat gali paveikti šviesos išsisklaidymą ir filtravimą. [44]
1.5.3. Pulsoksimetras
Pulsoksimetrai yra santykinai nebrangūs lyginant su lazerio dopleriu ir yra dažnai naudojami bendrinės anestezijos metu. [48] Jie plačiai pripažįstami bendrojoje medicinoje dėl paprasto naudojimo ir gebėjimo teikti gyvybiškai svarbią informaciją apie paciento būklę. [5]
Oksimetrija - tai cirkuliuojančio arterinio kraujo prisotinimas deguonimi. Rodmenys gaunami procentine išraiška. Deguonies prisotintas ir neprisotintas hemoglobinas yra skirtingos spalvos ir todėl sugeria skirtingus kiekius raudonos (660 nm) ir infraraudonos šviesų (940 nm). [49, 50] Deguonies prisotintas hemoglobinas sugeria mažiau raudonos šviesos spindulių nei deguonies neprisotintas hemoglobinas, o infraraudonos šviesos atvirkščiai, todėl sumuojant gaunami tikslesni rezultatai. [5] Todėl pulsoksimetro zonde esantys diodai išskiria raudonus ir infraraudonus
spindulius, tikslingai taikydamasis į vaskuliarizuotą zoną, kas leidžia diodui-detektoriui nustatyti didžiausią deguonies kiekį pratekančiame kraujyje ir tokiu būdu apskaičiuoti pulsą ir deguonies prisotinimo lygį (SaO2), kuris grafiku parodomas pulsoksimetro ekrane. [49, 51-54]
Zondas turi būti dedamas danties vainiko viduriniame trečdalyje, danties pulpos kameros projekcijoje. Vengiant rezultatų iškraipymo dėl dantenų kraujotakos ar kraujavimo, nepatartina matuoti labai arti dantenų krašto. Zondo galas su raudonos ir infraraudonos šviesos diodais turi būti dedamas danties vainiko skuostiniame ar lūpiniame paviršiuje, o diodas-detektorius gomuriniame ar liežuviniame. Taip pat siekiant tikslesnių rezultatų šviesą skleidžiantys diodai su diodu-detektoriumi turi būti kaip įmanoma lygiagrečiau vienas kitam. (1 pav.) [5]
17
1 pav. Pulsoksimetro veikimas. a) diodas, skleidžiantis raudoną šviesą (660 nm); b) diodas,
skleidžiantis infraraudoną šviesą (940 nm); c) diodas-detektorius; d) pulsoksimetro monitorius; e) pulsoksimetro zondas; f) pagal užsakymą pagamintas zondo laikiklis.
Goho [55] bandomuoju tyrimu nustatė deguonies saturacijos vidurkį 93-94% 48 sveikuose nuolatiniuose ir pieniniuose dantyse. Radhakrishnan ir kiti [49] tyrė vaikų 100 nuolatinių dantų ir nustatė, kad kraujo prisotinimas deguonimi siekia apie 80%. Abiejuose tyrimuose
kontrolinė grupė buvo dantys su užpildytais dantų šaknų kanalais, kurių rodmenys buvo 0%. Kituose tyrimuose rasta, jog sveikų dantų pulpose kraujo prisotinimas deguonimi svyruoja nuo 75 iki 94%. [3, 53, 56-61]
Calil ir kiti atliko klinikinį tyrimą lygindami centrinių kandžių ir ilčių deguonies saturaciją pulpoje su deguonies saturacija kraujyje. Gautas statistiškai reikšmingai didesnis deguonies saturacijos vidurkis kraujyje (95%) lyginant su centriniais kandžiais (91,29%) ir iltimis (90,69%). [62]
Rinkoje nėra dantims pritaikyto pulsoksimetro laikiklio ir tai yra viena pagrindinių priežasčių, kodėl pulsoksimetras odontologijoje nėra plačiai naudojamas. Tyrėjai pritaiko jau esančius, pirštinius ar kūdikiams skirtus, laikiklius. (2 pav.) [63] Tačiau galimi netikslumai dėl netvirto kontakto tarp nepritaikyto laikiklio ir danties, neišlaikomas lygiagretumas, dėl ko galimas diodų skleidžiamų spindulių išsibarstymas. Taip pat tyrėjai naudoja pagal užsakymą pagamintus arba pačių sukurtus laikiklius (3 pav.) [64], kurių pagalba išlaikomas lygiagretumas, bet jie gali būti naudojami tik tai dantų grupei, pagal kurių anatominę formą ir dydį buvo pagaminti ir pritaikyti. O Noblett ir kt. in vitro tyrime pulsoksimetro zondui prilaikyti ant danties pritaikė koferdamo žiedą. (4 pav.) [51]
18
2pav. Matavimui pritaikytas pirštinis zondo laikiklis.
3 pav. Pačių tyrėjų pagamintas laikiklis.
4 pav. Pulsoksimetro zondo prilaikymui panaudotas koferdamo žiedas.
Stella ir kiti tyrė suaugusiųjų ir vaikų nuolatinių centrinių kandžių deguonies
saturaciją. Naudojo specialiai šiam tyrimui pagal užsakymą pagamintą nerūdijančio plieno laikiklį pulsoksimetro zondui, tinkantį deguonies saturacijos reikšmes matuoti centriniuose kandžiuose. (5 pav.) Tyrė intaktinių viršutinių centrinių kandžių deguonies saturaciją lygindami 7-13 metų amžiaus grupę su 22-36 metų grupe, taip pat vyrus su moterimis. Nustatytas bendras SaO2 vidurkis -
81,25%. Statistiškai reikšmingai aukštesnės deguonies saturacijos rastos vaikų centriniuose
kandžiuose (84,35%) lyginant su suaugusiųjų (77,89%), taip pat moterų dantyse (82,94%) lyginant su vyrų (79,3%). [60]
19
5 pav. Nerūdijančio plieno laikiklis skirtas pulsoksimetro zondu
matuoti centrinių kandžių pulpos deguonies saturaciją.
Estrela ir kiti tyrė kaplių pulpos deguonies saturacijos reikšmes ir specialiai šiai studijai sukūrė nerūdijančio plieno laikiklį, tinkantį tik kapliams. (6 pav.) Tyrime lygino deguonies saturacijos prieškrūminiuose dantyse priklausomybę nuo paciento amžiaus. Statistiškai reikšmingai mažesnė deguonies saturacija rasta 40-44 metų amžiaus grupėje lyginant su 20-24, 25-29 ir 30-34 metų grupėmis. 35-39 metų amžiaus grupėje deguonies prisotinimo lygis mažesnis, tačiau
statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas. Bendras deguonies saturacijos vidurkis prieškrūminiuose dantyse 86,2%. [65]
6 pav. Nerūdijančio plieno laikiklis skirtas pulsoksimetro zondu
matuoti kaplių pulpos deguonies saturaciją.
Kitame tyrime Estrela ir kiti tyrė deguonies prisotinimo lygį krūminių dantų pulpoje. Tyrimui buvo specialiai krūminiams dantims sukurtas nerūdijančio plieno laikiklis. (7 pav.). Į tyrimą įtraukti dantys, kurie nepažeisti karieso, neturi restauracijų, įtrūkimų ir nusidėvėjimo.
20 Nustatytas 85,09% deguonies saturacijos viršutinių ir apatinių krūminių dantų pulpoje vidurkis. Rastas statistiškai reikšmingas SaO2 duomenų skirtumas tarp viršutinių (83,59%) ir apatinių
(86,89%) krūminių dantų. Taip pat statistiškai reikšmingas skirtumas stebimas tarp viršutinio žandikaulio pirmųjų (85,76%) ir antrųjų (81,87%) krūminių dantų deguonies saturacijų. [66]
7 pav. Nerūdijančio plieno laikiklis skirtas pulsoksimetro zondu
matuoti krūminių dantų pulpos deguonies saturaciją.
Taigi anksčiau buvo sukurti pulsoksimetro zondo laikikliai, tačiau visi buvo pritaikyti tik tam tikrai dantų grupei. Pritaikant pulsoksimetrą naudoti odontologijoje reikia vadovautis būtinais reikalavimais:
1. Zondo laikiklis turi atitikti dantų dydį, formą bei anatominius kontūrus. 2. Šviesą skleidžiantys diodai su diodu-detektoriumi turi būti kaip įmanoma
lygiagrečiau vienas kitam.
21
2. MEDŽIAGOS IR METODAI
Gautas LSMU bioetikos centro pritarimas atlikti tyrimą Nr. BEC-OF-07. (1 priedas) Tyrimui naudotas CMS60D-VET pulsoksimetras (CONTEC medical systems, Kinija) su zondu, skirtu smulkiems gyvūnams matuoti pulsą ir kraujo prisotinimą deguonimi. Pagal dantų anatomiją ir išmatavimus parinkus parametrus, sukurtas prototipas naudojant slankmatį, siekiant išlaikyti lygiagretumą tarp zondo diodų taip leidžiant teisingai išmatuoti deguonies saturacijos reikšmes. (2 priedas) Pagal prototipą Solidworks programa suprojektuotas 3D CAD modelis (3 priedas), laikiklis atspausdintas Replicator 3D spausdintuvu (MakerBot, JAV). (8 pav.)
Pulsoksimetro zondo laikiklis pritaikytas naudoti visoms dantų grupėms - tinka visos anatominės formos ir dydžio dantims, matuojant išlaikomas lygiagretumas. Laikikliu patogu dirbti, jis suteikia tvirtą ir stabilų zondo ir danties kontaktavimą būtiną tiksliems matavimams atlikti.
8 pav. MakerBot Replicator 3D spausdintuvu atspausdintas laikiklis.
Atliktas in vivo tyrimas LSMUL KK Dantų ir burnos ligų klinikoje, UAB „Analizė“ fil. Pilėnų sveikatos priežiūros centre ir VŠĮ Kauno Šančių poliklinikos Odontologiniame skyriuje. Tyrimas atliktas laikotarpiu nuo 2017 spalio 1 dienos iki 2018 sausio 31 dienos. Tiriamieji pacientai
22 atrinkti profilaktinių patikrinimų metu arba kreipęsi į nurodytas gydymo įstaigas, dėl skubios
pagalbos, esant dantų skausmui.
Pacientui pasirašius tiriamojo asmens informavimo ir sutikimo formas, atlikta apklausa ir pulsoksimetru išmatuota danties pulpos deguonies saturacija kraujyje. (9 pav.) Atliktas tyrimas neinvazyvus.
9 pav. Matavimas su pulsoksimetro zondo laikikliu
Atliktame in vivo tyrime tirta 30 pacientų dantų, suskirstytų į 3 grupes. Atlikus apklausą, pagal tiriamųjų nusiskundimus, buvo atrinkta uždegiminės pulpos grupė - 10 pacientų su išreikštos pulpito klinikos dantimis. Kitos tiriamųjų grupės atrinktos atlikus klinikinę apžiūrą: sveikos pulpos tiriamųjų grupė – 10 pacientų su sveikais asimptominiais dantimis, dantys nepažeisti karieso, be restauracijų, įtrūkimų ir nusidėvėjimo; kontrolinė grupė – 10 pacientų dantų su atliktu endodontiniu gydymu, kuris nustatytas atliekant dantų periapikalines rentgeno nuotraukas.
Statistinė analizė atlikta naudojant SPSS statistics 22.0 programinę įrangą. Norint palyginti deguonies saturacijos reikšmes tarp atskirų grupių, naudota Oneway parametrinė dispersinė analizė ANOVA, Post Hoc testas, neparametrinės analizės Kruskal-Wallis testas ir Mann-Whitney testas. Pearson chi kvadrato (X2) testas naudotas anketos klausimų skirtumams įvertinti. Monte Carlo testas naudotas įvertinti mažos imties duomenims. Reikšmingumo lygis nustatytas P<0,05.
23
3. REZULTATAI
Pagamintas laikiklis tinkamas naudoti visoms dantų grupėms, nes slankmačio principu gamintu laikikliu matuojant bet kokio dydžio dantį išlaikomas lygiagretumas. Patogi rankena leidžia tvirtai ir stabiliai laikyti pulsoksimetrą ant danties, išmatuojamos tikslesnės deguonies saturacijos danties pulpoje.
Didžiausias išmatuotas deguonies saturacijos vidurkis rastas sveikoje pulpoje 93,2%, mažesnis uždegiminėje pulpoje – 65,2%, o kontrolinėje grupėje, dantų su atliktu endodontiniu gydymu, nenustatyta pulpos kraujotaka ir saturacija deguonimi lygi 0%. (10 pav.) Tarp visų grupių rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (P<0,001).
10 pav. Deguonies saturacijos (%) vidurkis danties pulpoje esant skirtingoms pulpos būklėms.
Intaktinių dantų pulpoje deguonies saturacijos reikšmių ribos siauresnės (nuo 84% iki 99%) nei dantų su išreikšta pulpito klinika, kurių rodmenys išsisklaidę nuo 30% iki 99%. (11 pav.) Standartinis nuokrypis uždegiminės pulpos grupėje net 24,42, kai tuo tarpu sveikos pulpos grupėje tik 5,35. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Sveika pulpa Uždegiminė pulpa Atliktas endodontinis gydymas -kontrolinė grupė De gu o n ie s sat u ra cija (%)
24
11 pav. Deguonies saturacijos (%) reikšmių ribos sveikoje ir uždegiminėje pulpoje.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Sveika pulpa Uždegiminė pulpa
De gu o n ie s sat u ra cija (% )
25
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Pulsoksimetro naudojimas gydytojo odontologo klinikinėje praktikoje dar nėra integruotas dėl tyrimų stokos ir pulsoksimetro zondo laikiklio rinkoje nebuvimo. Todėl šiame tyrime sukūrėme laikiklį, kuris potencialiai gali būti išleistas į rinką ir pulsoksimetras galėtų būti naudojamas objektyviam danties pulpos gyvybingumo nustatymui.
Stella ir kiti [60] sukūrė pulsoksimetro zondo laikiklį, pritaikytą tik priekinių dantų grupei, Estrela su kolegomis išrado du laikiklius – vieną prieškrūminiams, kitą krūminiams dantims. [65, 66] Šiuose tyrimuose buvo tirti tik sveiki intaktiniai dantys, nebuvo siekta išsiaiškinti reikšmių ribas esant skirtingoms pulpos būklėms. Visi sukurti laikikliai panaudoti tik tyrimų metu,
pardavimui į rinką išleisti nebuvo. Be to, gydytojui odontologui nepraktiška turėti ir pirkti kiekvienai dantų grupei pritaikytus atskirus pulsoksimetro zondo laikiklius, tai apsunkintų ir prailgintų darbą. Todėl mūsų tyrime sukurtas ir pagamintas pulsoksimetro zondo laikiklis nuo kitų skiriasi tuo, jog tinka matuoti danties pulpos deguonies saturaciją visoms dantų grupėms.
Pulsoksimetru patariama matuoti viduriniame [5] danties trečdalyje, tačiau, ypač vyresnių pacientų, pulpos kamera būna atsitraukusi ir matuojant ties danties centru gali būti
iškraipomi rezultatai. Todėl pulsoksimetro zondą su diodais ant danties reikia dėti arčiau dantenų, jų išvengiant. Ar matuojama deguonies saturacija danties pulpoje, o ne dantenose galima nustatyti iš pulsoksimetre rodomų duomenų ekrane. Piešiamas grafikas iš gaunamų signalų, kai matuojamas SaO2 lygis danties pulpoje (12 pav.) ir kai dantenose. (13 pav.)
12 pav. Grafikai matuojant danties pulpą
13 pav. Grafikas matuojant dantenas
Gautuose rezultatuose sveikos pulpos reikšmių ribos 84% - 99%. Tuo tarpu
uždegiminės pulpos deguonies saturacijos reikšmių ribos gautos nuo 30% iki 99%. SaO2 reikšmės
uždegiminės pulpos grupėje persidengiančios su sveikos pulpos deguonies saturacija gautos tik dviejuose atvejuose, kur deguonies saturacija gauta 90% ir 99%. Kadangi tiriamųjų dantų su
26 išreikšta pulpito klinika gauti rezultatai rodo ir tokias reikšmes kaip sveikos pulpos grupėje, galima teigti, jog skausmas yra subjektyvus ir nemalonus, ir neparodė tikros pulpos uždegimo stadijos. Tačiau mūsų tyrime gauti tik dveji tokie atvejai, todėl rezultatams patikslinti reikalinga atlikti tyrimą su didesne tiriamųjų imtimi. Taip pat tokiems atvejams tikslinga kaip papildomą tiriamąją priemonę naudoti ir kitus pulpos gyvybingumo testus - lazerio doplerį. Taip pat gautuose
rezultatuose matomas didelis deguonies saturacijos reikšmių išsisklaidymas esant uždegiminei pulpai (SD – 24,42), kai tuo tarpu sveikos pulpos reikšmių išsisklaidymas žymiai mažesnis (SD – 5,35). Todėl remiantis skausmine simptomatika yra neįmanoma įvertinti tikslaus pulpos uždegimo laipsnio. Skausmui taip pat įtakos gali turėti patiriamas stresas, baimė, nerimas, prasta nuotaika ir net socialinė aplinka. Dar 1963 metais Seltzer ir kiti [67] įrodė, jog paciento jaučiami ir
apibūdinami simptomai neatitinka danties pulpos histologinės būklės. Atliktame tyrime su 166 dantimis rasta, kad kuo sunkesnė patologinė pulpos būklė, tuo dažniau buvo jaučiamas skausmas, išskyrus pulpos nekrozės atvejus, kai skausmas nepasireiškė. Nerastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp skausmo pobūdžio bei temperatūrinių pulpos jautrumo testų rezultatų ir histologinės pulpos būklės. Tai įrodo skausmo bei temperatūrinių testų subjektyvumą, todėl remiantis jais negali būti įvertinta pulpos būklė ir parinktas tinkamas gydymas.
Šiuo metu literatūroje yra atlikti tik du tyrimai, kuriuose, kaip ir mūsų atliktame, buvo tirtos deguonies saturacijos reikšmės esant skirtingoms pulpos būklėms.
Setzer ir kiti [68] tyrė 60 pacientų prieškrūminių ir krūminių dantų, kuriuos suskirstė į 3 grupes – grįžtamas pulpitas, negrįžtamas pulpitas ir pulpos nekrozė. Taip pat tirti pacientų dantys, kuriems atliktas endodontinis gydymas – neigiama kontrolė, ir sveiki dantys – teigiama kontrolė. Gautas deguonies saturacijos vidurkis grįžtamo pulpito grupėje – 87,4%, negrįžtamo pulpito – 83,1%, pulpos nekrozės – 74,6%. Mūsų atliktame tyrime uždegiminės pulpos deguonies saturacijos vidurkis gautas mažesnis – 65,2%. Tokius rezultatus galėjo lemti mūsų tyrimo maža tiriamųjų imtis, todėl reikalingi tolesni tyrimai su daugiau tiriamųjų pacientų. Mūsų atlikto tyrimo kontrolinėje grupėje, dantims, kuriems atliktas endodontinis gydymas, SaO2 vidurkis – 0%. Tokį patį rezultatą
gavo Setzer ir kiti, kai tiriami dantys buvo gydyti endodontiškai. Setzer ir kt. atlikto tyrimo rezultatuose gautas deguonies saturacijos vidurkis, kai pulpa yra sveika – 92,2%. Mūsų tyrime sveikos pulpos deguonies saturacijos vidurkis panašus – 93,2%.
Anusha ir kiti [63] tyrė 100 pacientų priekinių dantų. Tyrime dantys suskirstyri į 5 grupes – grįžtamo pulpito, negrįžtamo pulpito, pulpos nekrozės, sveikos pulpos (teigiama kontrolė) ir dantys su plombuotais dantų šaknų kanalais – neigiama kontrolė. Grįžtamo pulpito grupėje gautas 85,4% deguonies saturacijos vidurkis, negrįžtamo pulpito – 81,6%, pulpos nekrozės – 70,7%. Visi rezultatai Anusha su bendraautoriais atliktame tyrime rodo didesnes deguonies saturacijos reikšmes lyginant su mūsų tyrime gautu deguonies saturacijos vidurkiu uždegiminėje pulpoje, kuris yra tik
27 65,2%. Tokie rezultatai gali būti dėl to, jog mūsų atliktame tyrime tirtos visos dantų grupės, o Anusha ir kiti tyrė tik priekinius dantis. Pasak Diaz-Arnold ir bendraautorių priekinės grupės dantys turi santykinai didesnes pulpos kameras ir mažiau kietųjų danties audinių. Juose yra daugiau kraujo ir todėl gaunamos didesnės deguonies saturacijos vertės. [69] Mūsų atliktame tyrime deguonies saturacijos vidurkis sveikoje pulpoje nežymiai mažesnis (93,2%) nei Anusha su kolegomis
atliktame tyrime – 94,6%. Gautos reikšmės taip pat galėjo būti dėl to, jog jų tyrime tirti tik priekinės grupės dantys. Abiejuose tyrimuose neigiamos kontrolės grupėje gauta 0%.
Lyginant mūsų tyrime gautus rezultatus su šiais dviem tyrimais, gauti deguonies saturacijos vidurkiai teigiamoje kontrolėje, kai pulpa yra sveika, beveik nesiskyrė. Neigiamos kontrolės rezultatai gauti vienodi visuose tyrimuose. Anusha ir kitų bei Setzer ir kitų tyrimų rezultatai esant skirtingoms pulpos būklėms skyrėsi nežymiai, tuo tarpu mūsų tyrime gautos reikšmės daug mažesnės. Tokius rezultatus galėjo lemti mūsų tyrimo maža tiriamųjų imtis. Viena didžiausių priežasčių, kodėl galėjo būti surinktas mažas skaičius tiriamųjų pacientų dantų yra Lietuvoje tendencingai mažėjantis ėduonies paplitimas. 15 metų vaikų grupėje 2002 metais E. Bendoraitienės [70] atliktame tyrime ėduonies paplitimas - 95,1%, 2005 metais S. Milčiuvienės su bendraautoriais [71] tyrime – 93,0%, o 2017 metais M. Žemaitienės [72] atliktame tyrime jau 75,1%. Kartu su ėduonies paplitimu sumažėja ir simptominių pulpos audinių uždegimo atvejų, nes pagrindinė pulpos patogenezės priežastis yra karioziniai dantų pažeidimai. [73] Todėl tai galėjo turėti įtakos mūsų tyrimo imčiai. Tikslesniems rezultatams gauti reikalingi tolesni tyrimai su
daugiau tiriamųjų pacientų dantų ir, atsižvengiant į sumažėjusį ėduonies paplitimą – ilgesniu tyrimo periodu, siekant padidinti imtį.
PADĖKA
Baigiamojo magistrinio darbo vadovei Med. M. Dr. Živilei Grabliauskienei, Prof. Vitai Mačiulskienei, KTU elektronikos inžinerijos magistrantui Donatui Miklušiui, UAB „Analizė“ fil. Pilėnų sveikatos priežiūros centro vadovui Linui Urbai, Kauno Šančių poliklinikos direktoriui Raimundui Mickai.
INTERESŲ KONFLIKTAS
28
IŠVADOS
1. Tyrimo metu sukurtą ir pagamintą pulsoksimetro zondo laikiklį galima naudoti klinikinėje praktikoje visoms dantų grupėms.
2. Esant sveikai pulpai, deguonies saturacijos reikšmių ribos yra nuo 84% iki 99%. 3. Kai yra simptominis pulpos audinių uždegimas, deguonies saturacijos reikšmių ribos
nuo 30% iki 99%.
4. Kontrolinėje grupėje, matuojant dantis su atliktu endodontiniu gydymu visos gautos reikšmės 0%.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis gautais tyrimo rezultatais galima pulsoksimetrą naudoti klinikinėje gydytojo odontologo praktikoje objektyviam pulpos gyvybingumui nustatyti, tačiau reikalingi tolimesni klinikiniai tyrimai su didesne imtimi.
29
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Abd-Elmeguid A, Yu DC. Dental pulp neurophysiology: part 2. Current diagnostic tests to assess pulp vitality. J Can Dent Assoc 2009 Mar;75(2):139-143.
2. Chen E, Abbott PV. Dental pulp testing: a review. Int J Dent 2009;2009:365785.
3. Gopikrishna V, Pradeep G, Venkateshbabu N. Assessment of pulp vitality: a review. Int J Paediatr Dent 2009 Jan;19(1):3-15.
4. Caldeira CL, Barletta FB, Ilha MC, Abrao CV, Gavini G. Pulse oximetry: a useful test for evaluating pulp vitality in traumatized teeth. Dent Traumatol 2016 Oct;32(5):385-389.
5. Vaghela D. J., Sinha A. A. Pulse oximetry and laser Doppler flowmetry for diagnosis of pulpal vitality. 2011.
6. Abd-Elmeguid A, Yu DC. Dental pulp neurophysiology: part 1. Clinical and diagnostic implications. J Can Dent Assoc 2009 Feb;75(1):55-59.
7. Hill CM. The efficacy of transillumination in vitality tests. Int Endod J 1986 Jul;19(4):198-201.
8. ZACH L, COHEN G. Pulp Response to Externally Applied Heat. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965 Apr;19:515-530.
9. Rickoff B, Trowbridge H, Baker J, Fuss Z, Bender IB. Effects of thermal vitality tests on human dental pulp. J Endod 1988 Oct;14(10):482-485.
10. Fleury A, Regan JD. Endodontic diagnosis: clinical aspects. J Ir Dent Assoc 2006 Summer;52(1):28-38. 11. Jones VR, Rivera EM, Walton RE. Comparison of carbon dioxide versus refrigerant spray to determine pulpal responsiveness. J Endod 2002 Jul;28(7):531-533.
12. Fuss Z, Trowbridge H, Bender IB, Rickoff B, Sorin S. Assessment of reliability of electrical and thermal pulp testing agents. J Endod 1986 Jul;12(7):301-305.
13. Peters DD, Baumgartner JC, Lorton L. Adult pulpal diagnosis. I. Evaluation of the positive and negative responses to cold and electrical pulp tests. J Endod 1994 Oct;20(10):506-511.
14. Rowe AH, Pitt Ford TR. The assessment of pulpal vitality. Int Endod J 1990 Mar;23(2):77-83.
15. Bhaskar SN, Rappaport HM. Dental vitality tests and pulp status. J Am Dent Assoc 1973 Feb;86(2):409-411.
16. Mumford JM. Thermal and electrical stimulation of teeth in the diagnosis of pulpal and periapical disease. Proc R Soc Med 1967 Feb;60(2):197-200.
17. Cooley RL, Robison SF. Variables associated with electric pulp testing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980 Jul;50(1):66-73.
18. Jacobson JJ. Probe placement during electric pulp-testing procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984 Aug;58(2):242-247.
19. Petersson K, Soderstrom C, Kiani-Anaraki M, Levy G. Evaluation of the ability of thermal and electrical tests to register pulp vitality. Endod Dent Traumatol 1999 Jun;15(3):127-131.
20. Bernick S, Nedelman C. Effect of aging on the human pulp. J Endod 1975 Mar;1(3):88-94.
21. Bender IB. Reversible and irreversible painful pulpitides: diagnosis and treatment. Aust Endod J 2000 Apr;26(1):10-14.
22. OHMAN A. Healing and Sensitivity to Pain in Young Replanted Human Teeth. an Experimental, Clinical and Histological Study. Odontol Tidskr 1965 Apr 15;73:166-227.
23. Andreasen FM. Transient apical breakdown and its relation to color and sensibility changes after luxation injuries to teeth. Endod Dent Traumatol 1986 Feb;2(1):9-19.
24. Ingolfsson AR, Tronstad L, Hersh EV, Riva CE. Efficacy of laser Doppler flowmetry in determining pulp vitality of human teeth. Endod Dent Traumatol 1994 Apr;10(2):83-87.
25. Bender IB, Landau MA, Fonsecca S, Trowbridge HO. The optimum placement-site of the electrode in electric pulp testing of the 12 anterior teeth. J Am Dent Assoc 1989 Mar;118(3):305-310.
26. Fulling HJ, Andreasen JO. Influence of maturation status and tooth type of permanent teeth upon electrometric and thermal pulp testing. Scand J Dent Res 1976 Sep;84(5):286-290.
27. Bender IB. Pulpal pain diagnosis--a review. J Endod 2000 Mar;26(3):175-179.
28. Myers JW. Demonstration of a possible source of error with an electric pulp tester. J Endod 1998 Mar;24(3):199-200.
29. Johnson JV, Hinds EC. Evaluation of teeth vitality after subapical osteotomy. J Oral Surg 1969 Apr;27(4):256-257.
30
30. Dummer PM, Hicks R, Huws D. Clinical signs and symptoms in pulp disease. Int Endod J 1980 Jan;13(1):27-35.
31. Kim S, Dorscher-Kim JE, Liu M. Microcirculation of the dental pulp and its autonomic control. Proc Finn Dent Soc 1989;85(4-5):279-287.
32. Nissan R, Trope M, Zhang CD, Chance B. Dual wavelength spectrophotometry as a diagnostic test of the pulp chamber contents. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992 Oct;74(4):508-514.
33. Mesaros SV, Trope M. Revascularization of traumatized teeth assessed by laser Doppler flowmetry: case report. Endod Dent Traumatol 1997 Feb;13(1):24-30.
34. Ebihara A, Tokita Y, Izawa T, Suda H. Pulpal blood flow assessed by laser Doppler flowmetry in a tooth with a horizontal root fracture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996 Feb;81(2):229-233. 35. Roeykens H, Van Maele G, Martens L, De Moor R. A two-probe laser Doppler flowmetry assessment as an exclusive diagnostic device in a long-term follow-up of traumatised teeth: a case report. Dent Traumatol 2002 Apr;18(2):86-91.
36. Lee JY, Yanpiset K, Sigurdsson A, Vann WF,Jr. Laser Doppler flowmetry for monitoring traumatized teeth. Dent Traumatol 2001 Oct;17(5):231-235.
37. Emshoff R, Moschen I, Strobl H. Use of laser Doppler flowmetry to predict vitality of luxated or avulsed permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004 Dec;98(6):750-755.
38. Strobl H, Gojer G, Norer B, Emshoff R. Assessing revascularization of avulsed permanent maxillary incisors by laser Doppler flowmetry. J Am Dent Assoc 2003 Dec;134(12):1597-1603.
39. Emshoff R, Emshoff I, Moschen I, Strobl H. Diagnostic characteristics of pulpal blood flow levels associated with adverse outcomes of luxated permanent maxillary incisors. Dent Traumatol 2004 Oct;20(5):270-275.
40. Strobl H, Haas M, Norer B, Gerhard S, Emshoff R. Evaluation of pulpal blood flow after tooth splinting of luxated permanent maxillary incisors. Dent Traumatol 2004 Feb;20(1):36-41.
41. Musselwhite JM, Klitzman B, Maixner W, Burkes EJ,Jr. Laser Doppler flowmetry: a clinical test of pulpal vitality. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct;84(4):411-419.
42. Matthews B, Vongsavan N. Advantages and limitations of laser Doppler flow meters. Int Endod J 1993 Jan;26(1):9-10.
43. Ramsay DS, Artun J, Martinen SS. Reliability of pulpal blood-flow measurements utilizing laser Doppler flowmetry. J Dent Res 1991 Nov;70(11):1427-1430.
44. Soo-ampon S, Vongsavan N, Soo-ampon M, Chuckpaiwong S, Matthews B. The sources of laser Doppler blood-flow signals recorded from human teeth. Arch Oral Biol 2003 May;48(5):353-360. 45. Polat S, Er K, Polat NT. The lamp effect of laser Doppler flowmetry on teeth. J Oral Rehabil 2005 Nov;32(11):844-848.
46. Polat S, Er K, Polat NT. Penetration depth of laser Doppler flowmetry beam in teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005 Jul;100(1):125-129.
47. Akpinar KE, Er K, Polat S, Polat NT. Effect of gingiva on laser doppler pulpal blood flow measurements. J Endod 2004 Mar;30(3):138-140.
48. Kahan RS, Gulabivala K, Snook M, Setchell DJ. Evaluation of a pulse oximeter and customized probe for pulp vitality testing. J Endod 1996 Mar;22(3):105-109.
49. Radhakrishnan S, Munshi AK, Hegde AM. Pulse oximetry: a diagnostic instrument in pulpal vitality testing. J Clin Pediatr Dent 2002 Winter;26(2):141-145.
50. Schratz WW. Pulse oximetry: a review with emphasis on applications in dentistry. Anesth Prog 1987 May-Jun;34(3):100-101.
51. Noblett WC, Wilcox LR, Scamman F, Johnson WT, Diaz-Arnold A. Detection of pulpal circulation in vitro by pulse oximetry. J Endod 1996 Jan;22(1):1-5.
52. Jafarzadeh H, Rosenberg PA. Pulse oximetry: review of a potential aid in endodontic diagnosis. J Endod 2009 Mar;35(3):329-333.
53. Mills RW. Pulse oximetry--a method of vitality testing for teeth? Br Dent J 1992 May 9;172(9):334-335. 54. Smita D. Dutta, Rahul Maria. Pulse Oximetry: A New Tool in Pulpal Vitality Testing. ;Vol. 6(1), Jan. 2013(People’s Journal of Scientific Research).
55. Goho C. Pulse oximetry evaluation of vitality in primary and immature permanent teeth. Pediatr Dent 1999 Mar-Apr;21(2):125-127.
56. Gopikrishna V, Tinagupta K, Kandaswamy D. Evaluation of efficacy of a new custom-made pulse oximeter dental probe in comparison with the electrical and thermal tests for assessing pulp vitality. J Endod 2007 Apr;33(4):411-414.
31
57. Bruno KF, Barletta FB, Felippe WT, Silva JA, Goncalves de Alencar AH, Estrela C. Oxygen saturation in the dental pulp of permanent teeth: a critical review. J Endod 2014 Aug;40(8):1054-1057.
58. Mejare IA, Axelsson S, Davidson T, Frisk F, Hakeberg M, Kvist T, et al. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review. Int Endod J 2012 Jul;45(7):597-613.
59. Giovanella LB, Barletta FB, Felippe WT, Bruno KF, de Alencar AH, Estrela C. Assessment of oxygen saturation in dental pulp of permanent teeth with periodontal disease. J Endod 2014 Dec;40(12):1927-1931. 60. Stella JP, Barletta FB, Giovanella LB, Grazziotin-Soares R, Tovo MF, Felippe WT, et al. Oxygen Saturation in Dental Pulp of Permanent Teeth: Difference between Children/Adolescents and Adults. J Endod 2015 Sep;41(9):1445-1449.
61. Schnettler JM, Wallace JA. Pulse oximetry as a diagnostic tool of pulpal vitality. J Endod 1991 Oct;17(10):488-490.
62. Calil E, Caldeira CL, Gavini G, Lemos EM. Determination of pulp vitality in vivo with pulse oximetry. Int Endod J 2008 Sep;41(9):741-746.
63. Anusha B, Madhusudhana K, Chinni SK, Paramesh Y. Assessment of Pulp Oxygen Saturation Levels by Pulse Oximetry for Pulpal Diseases -A Diagnostic Study. J Clin Diagn Res 2017 Sep;11(9):ZC36-ZC39. 64. Bargrizan M, Ashari MA, Ahmadi M, Ramezani J. The use of pulse oximetry in evaluation of pulp vitality in immature permanent teeth. Dent Traumatol 2016 Feb;32(1):43-47.
65. Estrela C, Serpa GC, Alencar AHG, Bruno KF, Barletta FB, Felippe WT, et al. Oxygen Saturation in the Dental Pulp of Maxillary Premolars in Different Age Groups - Part 1. Braz Dent J 2017 Jul-Sep;28(5):573-577.
66. Estrela C, Oliveira KS, Alencar AHG, Barletta FB, Estrela CR, Felippe WT. Oxygen Saturation in the Dental Pulp of Maxillary and Mandibular Molars - Part 2. Braz Dent J 2017 Nov-Dec;28(6):704-709. 67. SELTZER S, BENDER IB, ZIONTZ M. The Dynamics of Pulp Inflammation: Correlations between Diagnostic Data and Actual Histologic Findings in the Pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963 Aug;16:969-977.
68. Setzer FC, Kataoka SH, Natrielli F, Gondim-Junior E, Caldeira CL. Clinical diagnosis of pulp
inflammation based on pulp oxygenation rates measured by pulse oximetry. J Endod 2012 Jul;38(7):880-883. 69. Diaz-Arnold AM, Wilcox LR, Arnold MA. Optical detection of pulpal blood. J Endod 1994
Apr;20(4):164-168.
70. Bendoraitienė E. 11-15 metų amžiaus moklseivių apydančio lygų paplitimo, ontensyvumo, rizimkos veiksnių ir profilaktikos galimybių analizė. Daktaro disertacija, Kaunas, 2005.
71. Milciuviene S, Bendoraitiene E, Andruskeviciene V, Narbutaite J, Sakalauskiene J, Vasiliauskiene I, Slabsinskiene E. Dental caries prevalence among 12-15-year-olds in Lithuania between 1983 and 2005. Medicina 2009; 45:68-76.
72. Žemaitienė M. Lietuvos moksleivių dantų ėduonies paplitimas, intensyvumas ir elgesio bei biologinių rizikos indikatorių analizė vėlyvosios paauglystės laikotarpiu. Daktaro disertacija, Kaunas, 2017.
73. Zero DT, Zandona AF, Vail MM, Spolnik KJ. Dental caries and pulpal disease. Dent Clin North Am 2011 Jan;55(1):29-46.
32
PRIEDAI
33
2 priedas. Tyrimui sukurto pulsoksimetro zondo laikiklio prototipas.
