Veido rožinės dažnumas ir gydymas LSMUL Kauno klinikų Odos ir venerinių ligų klinikoje Baigiamasis magistro mokslinis darbas

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ODOS IR VENERINIŲ LIGŲ KLINIKA

Veido rožinės dažnumas ir gydymas LSMUL Kauno klinikų Odos ir

venerinių ligų klinikoje

Baigiamasis magistro mokslinis darbas

Simona Jakštaitė 6 kursas, 18 grupė

Darbo vadovė: dr. Jurgita Karčiauskienė

TURINYS

SANTRAUKA...4

SUMMARY...5

PADĖKA...6

INTERESŲ KONFLIKTAS...6

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6

SANTRUMPOS...7

SĄVOKOS...8

ĮVADAS...9

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10

1. LITERATŪROS APŽVALGA...11

1.1. Veido rožinės apibrėžimas ir paplitimas...11

1.2. Veido rožinės klinika ir klasifikacija...12

1.2.1. Specifinės veido rožinės formos...13

1.3. Veido rožinės etiopatogenezė...14

1.4. Veido rožinės gydymas...16

1.4.1. Nemedikamentinis veido rožinės gydymas...16

1.4.2. Medikamentinis veido rožinės gydymas...17

1.4.2.1. Vietinis gydymas...17

1.4.2.2. Sisteminis gydymas...19

1.4.3. Fizinės veido rožinės gydymo priemonės...20

1.5. Gyvenimo kokybė sergant veido rožine...20

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ...22

2.1. Tyrimo planavimas ir eiga...22

2.2. Statistinis duomenų vertinimas...23

3. REZULTATAI...24

3.1. Veido rožinės dažnumas ir klinikinių formų pasiskirstymas...24

3.2. Veido rožinės sąsajos su amžiumi ir lytimi...26

3.3. Gydymo metodų priklausomybė nuo klinikinės rožinės formos...28

4. REZULTATŲ APTARIMAS...36

4.1. Veido rožinės dažnumas ir klinikinių formų pasiskirstymas...36

4.3. Gydymo metodų priklausomybė nuo klinikinės rožinės formos...37

IŠVADOS...39

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...40

LITERATŪROS SĄRAŠAS...41

SANTRAUKA

Pavadinimas: Veido rožinės dažnumas ir gydymas LSMUL Kauno klinikų Odos ir venerinių ligų klinikoje

Tikslas: Įvertinti veido rožinės dažnumą ir gydymą tarp pacientų, kurie lankėsi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Odos ir venerinių ligų klinikoje (LSMUL KK OVLK) 2014–2015 metais.

Uždaviniai:

1. Įvertinti veido rožinės dažnumą ir šios ligos klinikinių formų pasiskirstymą tarp LSMUL KK OVLK pacientų, gydytų 2014–2015 metais.

2. Nustatyti veido rožinės sąsajas su pacientų lytimi ir amžiumi. 3. Įvertinti gydymo metodus priklausomai nuo klinikinės ligos formos.

Metodika: Atlikta pacientų, kurie lankėsi OVLK 2014–2015 metais ir jiems buvo diagnozuota veido rožinė (ligos kodas pagal TLK10–AM – L71.8), ambulatorinių kortelių retrospektyvinė analizė. Duomenys rinkti naudojant rožinės sunkumo ir gydymo vertinimo protokolą, kuris sudarytas atsižvelgiant į rožinės ekspertų draugijos komiteto paskelbtą rožinės klinikinių formų klasifikaciją bei tarptautinės rožinės ekspertų grupės paskelbtas gydymo rekomendacijas (Priedas nr. 1).

Rezultatai: 2014–2015 m. LSMU OVLK konsultuota 24918 pacientų, iš jų 494 pacientams diagnozuota veido rožinė – jos dažnumas yra 1,98 proc. Eriteminė – teleangiektazinė forma nustatyta 22,7 proc., papulopustulinė – 66,4 proc., fimatozinė – hiperplastinė – 0,8 proc., akių – 8,9 proc. pacientų. Moterys sudarė 73,9 proc., vyrai – 26,1 proc. pacientų. . Didesnę dalį tirtų pacientų sudarė asmenys, kurių amžius – nuo 40 iki 79 m. Daugiau nei pusei tirtų pacientų buvo rekomenduota odos priežiūra medicininėmis kosmetinėmis priemonėmis bei apsauga nuo saulės. Taip pat daugiau nei pusei tiriamųjų taikytas gydymas metronidazolio tepalu ar geliu (51,9 proc.). Šis vaistas skiriamas dažniau nei kiti vietiniai ar sisteminiai medikamentiniai veido rožinės gydymo metodai.

Išvados:

1. Veido rožinė nustatyta 1,98 proc. į LSMUL KK OVLK besikreipiančių pacientų. Tarp Klinikos pacientų labiausiai paplitusi papulopustulinė ligos forma.

2. Moterims veido rožinė diagnozuojama beveik tris kartus dažniau nei vyrams. Ligos pikas pasireiškia 5–6 (–uoju) gyvenimo dešimtmečiais.

3. Eriteminė – teleangiektazinė rožinės forma dažniausiai gydoma vietiškai metronidazoliu arba mikrobine sisteminio doksiciklino doze. Papulopustulinės rožinės gydymui dažniausiai skiriamas metronidazolio tepalas ar gelis. Akių rožinės gydymui dažniausiai vartojamas metronidazolis vietiškai arba sisteminis doksiciklinas.

SUMMARY

The author: Simona Jakštaitė

The title: Prevalence of rosacea and its treatment in the Department of Skin and Venereal Diseases, Lithuanian University of Health Sciences.

The aim: To evaluate the prevalence of rosacea and its treatment among patients who have visited Lithuanian University of Health Sciences, Department of Skin and Venereal Diseases (LUHS DSVD) during 2014–2015.

Objectives:

1. To evaluate the prevalence of rosacea and the distribution of clinical forms of the disease among LUHS DSVD patients treated in 2014–2015.

2. To determine the prevalence of rosacea based on patient’s age and gender. 3. To assess methods of treatment with respect to a clinical form of the disease.

Methodology: The retrospective analysis of ambulatory case–record of patients who have visited the DSVD during 2014–2015 and were diagnosed with rosacea (ICD10–AM–L71.8) were carried out. The data was collected while using the Evaluation and Treatment Protocol of rosacea which is based on Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea and the Rosacea International Expert Group recommendations on treatment (Appendix 1).

Results: In 2014–2015, 24918 patients were consulted in the DSVD. 494 patients were diagnosed with rosacea; the frequency of rosacea is 1,98%. 22,7% of patients were diagnosed with erythematotelangiectatic rosacea, 66,4% with papulopustular rosacea, 0,8% with phymatous rosacea, and 8,9% with ocular rosacea. 26,1% were male and 73,9% were female. The vast majority of studied patients were between 40 and 79 years old. More than a half of studied patients were recommended medical cosmetic skin treatments, and sun protection. More than a half of patients (51,9%) were treated with a topical metronidazole. This is received for the treatment more often than other topical or systemic medical treatment methods.

Conclusions:

1. Rosacea is diagnosed to 1,98% of patients in LUHS DSVD. The most common form of the disease is papulopustular.

2. Female are diagnosed with rosacea almost 3 times more often than male. The peak of the disease occurs in the decade of the 50s and the 60s of life.

3. Erythematotelangiectatic rosacea is usually treated with local metronidazole or systemic doxycycline (>40 mg/day). Papulopustular rosacea is usually treated with metronidazole cream or gel. Ocular rosacea is usually treated with local metronidazole or systemic doxycycline.

PADĖKA

Esu nuoširdžiai dėkinga dr. Jurgitai Karčiauskienei už pagalbą, vertingus patarimus ir pastabas atliekant šį baigiamąjį magistro mokslinį darbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

SANTRUMPOS

bendr – bendraautoriai

eNO – endotelinis azoto oksidas GKI – gyvenimo kokybės indeksas GKK – gliukokortikoidai

IPL - intensyvi pulsinė šviesa (angl. intense pulsed light)

KEAF – kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (angl. Vascular endothelial growth factor ) KLK5 – kalikreino 5 fermentas

K1 – pirmas kvartilis K3 – trečias kvartilis

LL–37 – aktyvi fermento katelicidino forma LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė m – metai

mėn – mėnesiai mln – milijonai

OVLK – Odos ir venerinių ligų klinika sav – savaitė

PDL – pulsinis diodinis lazeris

SIBO – plonojo žarnyno bakterijų perteklius ( angl. Small Intestine Bacterial Overgrowth) TRR – transmembraniniai reguliaciniai receptoriai (angl. Toll-like receptors)

SĄVOKOS

Dermabrazija – chirurginė kosmetinė procedūra, kurios tikslas pašalinti viršutinį odos ląstelių sluoksnį.

Emolientai – odą drėkinančios, minkštinančios priemonės, padedančios atkurti sutrikusią odos barjerinę funkciją.

Kvartilis – atsitiktinio dydžio pasiskirstymo skaitinė charakteristika.

Mediana – variacine eilute išrikiuoto skirstinio vidurys.

ĮVADAS

Veido rožinė (rožinė, rožiniai spuogai, veido raudonis, acne rosacea) – tai lėtinės eigos ir nežinomos etiologijos uždegiminė odos liga, pasireiškianti papulėmis, pustulėmis ir kitais bėrimo elementais, kurie dažniausiai pažeidžia centrinę veido dalį – kaktą, nosį, smakrą, skruostus [1,2,3]. Literatūros duomenimis, ligos paplitimas svyruoja nuo 1 iki 22 proc. [4,5,6,7,8,9]. Vieningai sutariama, kad veido rožinė būdinga vyresniems nei 30 metų amžiaus asmenims, tačiau, įvairių tyrimų duomenimis, sergamumo pikas skiriasi. Didžiausias sergamumas veido rožine stebimas tarp keltų ir Šiaurės Europos gyventojų. Liga gali paveikti bet kokios rasės ar etninės grupės pacientus, turinčius bet kurį odos tipą, tačiau dažniau pasireiškia II – III odos tipo, pagal Ficpatriką asmenims [4, 6,10].

Pagal esančius pirminius ir antrinius rožinės požymius, išskiriami keturi pagrindiniai klinikiniai veido rožinės tipai: eritemo – teleangiektazinis, papulopustulinis, fimatozinis – hiperplastinis bei akių [1].

Pacientams, sergantiems veido rožine, nustatomas sumažėjęs gyvenimo kokybės indeksas (GKI), todėl svarbus tinkamo ir efektyvaus gydymo parinkimas [11,12]. Gyvenimo kokybės gerinimas yra vienas iš tikslų, kuriuos iškelia tarptautinė veido rožinės ekspertų draugija. Kiti iškelti tikslai yra: sumažinti ligos simptomus, atidėti ar išvengti ligos progresavimo, pasiekti ligos remisiją bei išvengti paūmėjimo, išlaikyti, kiek įmanoma, geresnę odos būklę [13]. Visais atvejais, nepriklausomai nuo ligos stadijos ir besireiškiančių simptomų, skiriamas nemedikamentinis gydymas, rekomenduojama tinkama odos priežiūra, rizikos veiksnių vengimas [13,14,15,16,17]. Atsižvelgiant į klinikinę ligos formą bei esančius požymius, skiriamas vietinis arba sisteminis medikamentinis gydymas ar fizinės gydymo priemonės [5,13,18].

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Įvertinti veido rožinės dažnumą ir gydymą tarp pacientų, kurie lankėsi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Odos ir venerinių ligų klinikoje (LSMUL KK OVLK) 2014–2015 metais.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti veido rožinės dažnumą ir šios ligos klinikinių formų pasiskirstymą tarp LSMUL KK OVLK pacientų, gydytų 2014–2015 metais.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

Veido rožinė (sinonimai: rožinė, rožiniai spuogai, veido raudonis, acne rosacea) – tai lėtinė uždegiminė odos liga, dažniausiai pažeidžianti centrinę veido dalį – kaktą, nosį, smakrą, skruostus [1,2,3].

Ligos paplitimas svyruoja nuo 1 iki 22 proc. priklausomai nuo tiriamųjų populiacijos [4,5,6,7,8,9]. Toks platus ligos paplitimo intervalas priklauso nuo skirtingų tyrimo metodikų, todėl daugeliu atveju negali būti tarpusavyje lyginamos. Taip pat dauguma tyrimų pagrįsti ribota tiriamųjų imtimi: dermatologijos klinikų duomenimis, tikslinėmis tiriamųjų populiacijomis (pvz., dirbančiųjų asmenų) ar apsiriboja tik vienu geografiniu regionu. Daugelis Europoje atliktų tyrimų nurodo, kad ligos paplitimas svyruoja nuo 2 iki 10 proc. Vis dėlto Abram ir bendraautorių atliktas tyrimas, kurio metu tirtas veido rožinės paplitimas tarp Estijos dirbančiųjų populiacijos, nurodo, jog paplitimas siekia net 22 proc. [4]. Tarptautinė rožinės asociacija teigia, kad šia liga serga apie 16 milijonų amerikiečių [5].

Vieningai sutariama, kad veido rožinė būdinga vyresniems nei 30 metų amžiaus asmenims, tačiau, įvairių tyrimų duomenimis, sergamumo pikas skiriasi. Nuomonė apie ligos paplitimą tarp vyrų ir moterų nėra vieninga. Daugelis autorių teigia, kad didžiausias šios ligos paplitimas stebimas 40–49 metų amžiaus asmenims [4,7,8]. Spoendlin ir bendr. bei Berg ir Linden tyrimų duomenimis, moteris ši liga paveikia dažniau negu vyrus [7,8]. Tačiau Estijoje atliktas tyrimas teigia, jog sergamumas tarp abiejų lyčių yra vienodas [4]. Tan ir bendr., kurie lygino rožinės pasireiškimą tarp Vokietijos ir Rusijos gyventojų, tyrimo rezultatais didžiąją sergančiųjų dalį (74,8 proc.) sudarė moterys, o sergamumas buvo vienodai didelis dviejose amžiaus grupėse – 30–39 bei 50–59 metų (28,6 proc.) [6]. Graikijoje atliktas tyrimas 615 valstybinių ligoninių su 50 tūkstančių asmenų teigia, kad didžiausias veido rožine sergamumas yra tarp vyresnių nei 50 metų asmenų ir abiem lytims pasireiškia vienodai dažnai. Taip pat autoriai išskiria sezoninį šios ligos pasireiškimo svyravimą, kuris būdingas abiem lytims – pastebima, kad žiemą sergamumas yra didesnis. Manoma, kad toks sezoniškumas gali būti paaiškinamas ženklesniais temperatūros svyravimais žiemos periodu ir didesne odos apsauga nuo saulės vasarą [9].

azijiečiai ir Ramiojo vandenyno salų gyventojai bei 3,9 proc. sudarė lotynų amerikiečiai ir ispanai. Manoma, kad kai kuriais atvejais pacientai, turintys IV–VI odos tipą pagal Ficpatriką rečiau kreipiasi į gydytojus dėl mažiau pastebimų odos pokyčių [20].

1.2. Veido rožinės klinika ir klasifikacija

Tarptautinės rožinės draugijos ekspertų komitetas išskiria pirminius ir antrinius rožinės požymius. Pirminiams požymiams priskiriamas praeinantis paraudimas, nuolatinė eritema, papulės, pustulės ir teleangiektazijos. Antriniai požymiai dažniausiai pasireiškia kartu su vienu ar keliais pirminiais požymiais, tačiau gali atsirasti ir nepriklausomai. Jiems priskiriamas deginimo/gėlimo pojūtis, odos sausumas, edema, akių pažeidimas, fimatoziniai pokyčiai bei bėrimo elementai periferijoje. Pagal šių požymių pasireiškimą skiriami keturi pagrindiniai veido rožinės klinikiniai tipai [1].

1 tipas: eriteminė – teleangiektazinė rožinė – ši ligos forma apima praeinančio paraudimo epizodus bei nuolatinę, centrinę veido dalį apimančią, eritemą. Dažnai kartu stebimos teleangiektazijos, tačiau jos nėra būtinos šios formos diagnozavimui.

2 tipas: papulopustulinė rožinė – būdinga nuolatinė centrinė veido eritema, papulės ir (ar) pustulės, lokalizuotos centrinėje veido dalyje, bei galimas deginimo/gėlimo pojūtis.

3 tipas: fimatozinė (hiperplastinė) veido rožinė – odos ir poodžio jungiamojo audinio ir riebalų liaukų proliferacija sąlygoja odos sustorėjimą, formuojasi mazgai. Pažeidimai dažniausiai apima nosį (rhinophyma), tačiau gali atsirasti bet kurioje kitoje vietoje – skruostuose, kaktoje (metophyma), ausyse

(otophyma), vokuose (blepharophyma) ar smakro srityje (gnatophyma). Kartu gali būti ir teleangiektazijų.

4 tipas: akių rožinė – stebimas intensyvesnis ašarojimas, kraujosruvos junginėje, svetimkūnio pojūtis akyje, deginimas/gėlimas, sausumas, niežėjimas, besiliejantis vaizdas, teleangiektazijos junginėje ar vokų kraštuose bei voko ir aplink akį esančių minkštųjų audinių eritema. Kai kuriems pacientams taip pat gali pasireikšti blefaritas, konjugtyvitas bei sutrikęs regėjimas dėl ragenos pažeidimų [1].

1 lentelė. Veido rožinės klasifikacija pagal ligos stadiją ir tipą.

(Modifikuota remiantis tarptautinės veido rožinės draugijos ekspertų komiteto ir Vokietijos dermatologų draugijos rekomendacijomis [13].)

Stadijų klasifikacija Potipių klasifikacija

Stadija Simptomai Tipas Simptomai

Odos būklė prieš veido rožinę

(pre-rosacea)

Praeinanti eritema, oda lengvai pažeidžiama

Odos būklė prieš veido rožinę nėra išskiriamas kaip atskiras potipis

I stadija Eriteminė - teleangiektazinė rožinė Nuolatinė eritema, įvairaus sunkumo teleangiektazijos, gėlimas, deginimas, niežėjimas I tipas Eriteminis – teleangiektazinis Paraudimas, Teleangiektazijos, gėlimas, deginimas, odos šiurkštumas, pleiskanojimas II stadija Papulopustulinė rožinė Uždegiminės paraudusios papulės ir pustulės, centrinė veido eritema, įvairaus sunkumo teleangiektazijos

II tipas

Papulopustulinis

Nuolatinė centrinė veido eritema, papulės, pustulės teleangiektazijos III stadija Hiperplastinė rožinė Dideli uždegimiški mazgai ir plokštelės, audinių ir riebalinių liaukų hiperplazija (fimos)

III tipas Fimatozinis

Sustorėjusi šiurkšti oda, išsiplėtusios poros, audinių hiperplazija, mazgai

Akių rožinė nėra išskiriama kaip atskira stadija ir gali reikštis nepriklausomai nuo bėrimų odoje

IV tipas Akių

Deginimas, gėlimas, sausumas,

svetimkūnio akyje pojūtis, jautrumas šviesai,

teleangiektazijos junginėje Specifinės veido rožinės formos

Granuliominė rožinė / Morbichano liga / Steroidų sukelta rožinė / Susiliejanti rožinė / Žaibinės formos veido rožinė

1.2.1. Specifinės veido rožinės formos

Susiliejanti rožinė (Rosacea conglobata) – būdinga lėtinė progresuojanti eiga, kai eritemos fone stebimos susiliejančios plokštelės, hemoraginiai, mazgus formuojantys, skausmingi pūliniai. Dažniausiai ši forma pasireiškia moterims, bet ja gali sirgti ir vyrai [21].

laiką prieš tai gali būti stebima odos seborėja. Abscesai, furunkulai, karbunkulai taip pat būdingi šiai ligos formai [21]. Sisteminių uždegiminių simptomų dažniausiai nebūna. Bakterijų augimo nėra arba auga odos komensalai, pvz: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Propionibacterium

arba Corynebacterium rūšys [23].

Granuliominė rožinė – būdingi gelsvai rudi – violetiniai mazgai ar papulės, išsidėsčiusios veide simetriškai, dažniausiai skruostų srityje, aplink akis ar lūpas. Gali būti odos eritema. Diferenciacijai nuo kitų ligų (sarkoidozės, raudonosios vilkligės, odos tuberkuliozės) dažnai reikalingas histologinis odos tyrimas. Sergant veido rožine jame stebimi limfocitų ir histiocitų infiltratai, gigantinės ląstelės bei smulkios granuliomos su centre esančiomis kazeozinėmis nekrozėmis. Tai sunkios eigos ir sunkiai gydymui pasiduodanti liga. Gyjant bėrimų vietoje gali susiformuoti randai [21,24].

Morbihano liga – reta rožinės forma. Tiksli ligos patogenezė nėra žinoma. Būdinga nuolatinė viršutinės veido dalies edema, dažniausiai apimanti kaktą, nosį, skruostus ir akis. Čiuopiant pažeidimo apimta vieta yra kieta – stebima edema. Kartu stebima odos eritema. Esant labai sunkiai ligos eigai galimas regos lauko susiaurėjimas [25]. Manoma, kad liga išsivysto esant limfos gamybos ir jos drenažo disbalansui. Histologiškai stebima odos infiltracija mastocitais bei jungiamojo audinio fibrozė [21,25] .

Steroidų sukelta rožinė – ši forma išsivysto dėl ilgo ir/ar netinkamo vietinio poveikio gliukokortikoidų (GKK) vartojimo. Vaistų vartojimo vietose stebimos rožinės, pleiskanomis padengtos papulės bei pustulės. Stebimas steroidų šalutinis poveikis – odos atrofija ir gausios teleangiektazijos [21].

1.3. Veido rožinės etiopatogenezė

2 lentelė. Veido rožinę provokuojantys veiksniai [17,30]

Maistas Priežiūros priemonės Aplinkos veiksniai Emocijos Sūris (išskyrus varškės sūrį),

šokoladas, sojos padažas, vanilė, kakava, pieno produktai, kepenys, daržovės (avokadai, pomidorai, žirniai,

špinatai), citrusiniai vaisiai, razinos, figos, slyvos, aštrus

maistas

Kosmetika (ypač sudėtyje turinti acetono, alkoholio),

plaukų lakas

Temperatūra (pirtis, karšta vonia, soliariumas, šaltas

vanduo, perkaitimas), oras (stiprus vėjas, šaltis, karštis, drėgmė, saulė (UV

spinduliai))

Pyktis, stresas, susikaustymas

Gėrimai Klinikinės būklės Vaistai Kiti

Karšti gėrimai, alkoholis (ypač raudonas vynas, degtinė, alus,

džinas) Menopauzė, lėtinis kosulys, abstinencijos sindromas Niacinas, nitroglicerinas, vietiniai GKK, retinoidai Aktyvus sportas, rūkymas GKK – gliukokortikoidai, UV – ultravioletiniai.

Sutrikusi imuninės sistemos reakcija į provokuojančius veiksnius gali lemti lėtinį odos uždegimą ir kraujagyslių pakitimus. Manoma, kad vyksta transmembraninių reguliacinių receptorių (TRR) aktyvacija, todėl stimuliuojamas kalikreino 5 fermento (KLK5) išsiskyrimas iš epidermio keratinocitų. Šis fermentas yra atsakingas už antibakterinio peptido katelicidino neaktyvios formos pavertimą į aktyvią LL–37 formą [31]. Sergant veido rožine, TRR2 receptorių ekspresija keratinocituose yra didesnė nei sveikiems asmenims ir LL–37 turi didesnį uždegimą skatininantį poveikį [32]. Visa tai sąlygoja uždegiminių mediatorių ir citokinų išsiskyrimą ir angiogenezę [5].

Sutrikusi kraujagyslių ir neurovaskulinės sistemos reguliacija yra aiškinama tuo, jog besivystant lėtiniam uždegimui, nulemtam LL–37 ir TRR2 aktyvumo pokyčių, padidėja kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (KEAF) ir endotelinio azoto oksido (eNO) kiekis, dėl to įvyksta kraujagyslių vazodilatacija. Tai lemia, jog formuojasi teleangiektazijos ir eritema [31,32]. Taip pat dėl neurovaskulinės reguliacijos pakitimų padidėja kraujagyslių pralaidumas [5].

1.4. Veido rožinės gydymas

Veido rožinės gydymo tikslas yra sumažinti ligos simptomus, atidėti ar išvengti ligos progresavimo, pasiekti ligos remisiją bei išvengti paūmėjimo, išlaikyti kiek įmanoma geresnę odos būklę ir pagerinti paciento gyvenimo kokybę. Remiantis tarptautinės veido rožinės draugijos ekspertų grupės rekomendacijomis, rožinės kontrolė turėtų susidaryti iš trijų svarbių komponentų: pacientų mokymo, odos priežiūros ir gydymo [13].

1.4.1. Nemedikamentis veido rožinės gydymas

Visais atvejais, nepriklausomai nuo ligos stadijos ir besireiškiančių simptomų, svarbu vengti ligą provokuojančių veiksnių ir naudoti medicininę kosmetiką, skirtą veido rožinės pažeistai odai [5,13].

Pacientų mokymas sergant veido rožine. Sergančiųjų veido rožine mokymas bei informavimas yra itin svarbus veiksnys kontroliuojant ligos eigą bei gerinant pacientų psichologinę gyvenimo kokybę. Kanadoje 1995 metais vykdytos programos duomenimis (angl. Canadian Rosacea Awareness Program), nustatyta, jog, nepaisant žodinės ir rašytinės informacijos, gautos iš gydytojų, pacientai norėjo gauti daugiau žinių apie odos priežiūrą, maskavimo priemones bei psichologinius ligos aspektus. Pacientai taip pat buvo įsitikinę, jog papildomas žinių kiekis gali padėti lengviau gyventi su šia liga, vengti ligą provokuojančių faktorių – alkoholio, aštraus maisto, aukštos aplinkos temperatūros ar net streso [14].

1.4.2. Medikamentinis veido rožinės gydymas

3 lentelė. Medikamentinis veido rožinės gydymas, atsižvelgiant į esančius požymius (Adaptuota pagal Moustafa ir bendr. [5].)

Rožinės klinikinė išraiška

Esamas bei atsirandantis medikamentinis gydymas Epizodinė eritema Vietinis (oksimetazolinas)

Sisteminis (nadololis, klonidinas)

Nuolatinė eritema Vietiniai α–adrenoreceptorių agonistai (brimonidino tartratas, oksimetazolinas), azelaininė rūgštis, sulfacetamidas

Papulės/pustulės Lengva forma: vietiniai antimikrobiniai preparatai (metronidazolis, klindamicinas, natrio sulfacetamidas), azelaininė rūgštis ar retinoidai, ivermektinas

Vidutinio sunkumo forma: vietinis gydymas kartu su sisteminiais antimikrobiniais preparatais (tetraciklinai (mažos – 40mg/d doksiciklino dozės) makrolidai, ivermektinas)

Sunki forma: vietinis gydymas kartu su didelėmis tetraciklinų dozėmis ar mažomis izotretinoino dozėmis

1.4.2.1. Vietinis gydymas

Metronidazolis yra imidazolų grupės antibiotikas, kuris stabdo aerobinių bakterijų augimą, bet kartu pasižymi ir priešuždegiminiu poveikiu. Nustatyta, kad metronidazolis yra veiksmingas gydant vidutinio sunkumo – sunkios eigos veido rožinę – sumažina papules ir pustules, gali mažinti eritemą, tačiau neturi poveikio teleangiektazijoms. Vaisto skyrimo trukmė yra pagrįsta klinikiniu atsaku, tačiau daugelis tiriamųjų pacientų, lyginant su placebo grupėmis, akivaizdų pagerėjimą pastebi jau per pirmą mėnesį nuo vartojimo pradžios. Norint pasiekti pilną klinikinį efektą rekomenduotina vartojimo trukmė yra 8–12 savaičių. Tyrimų duomenimis, nėra reikšmingo skirtumo tarp 0.75 proc. ir 1 proc. metronidazolio bei jo skyrimo vieną arba du kartus per dieną. Vaistas yra saugus vartoti, šalutiniai poveikiai reti – 2–3 proc. pacientų gali pasireikšti lokali odos sudirginimo reakcija (niežėjimas, deginimas, sausmė) [13, 30,33].

vartojimu. Elewski ir bendr. duomenimis, 15 sav. 15 proc. azelaininės rūgšties vartojimas turi didesnį poveikį mažinant eritemą, papules bei pustules lyginant su 0.75 proc. metronidazoliu. 15 proc. azelaininė rūgštis yra gerai toleruojama, nedidina bakterijų atsparumo, nors sukelia vietines, lengvai praeinančias odos reakcijas – veido deginimą, dilgčiojimą, niežėjimą. 90 proc. pacientų vaistą vertina kaip priimtiną ir gerai toleruojamą [13,34].

Vietiniai retinoidai – izotretinoinas ar adapalenas gali būti vartojami uždegiminės formos rožinės gydymui, nors, tyrimų duomenimis, klinikinis atsakas gali nepasireikšti net po 2 ir daugiau mėn. gydymo. Manoma, kad vietiniai retinoidai gali skatinti angiogenezę, taip pablogindami jau esančių ar besiformuojančių teleangiektazijų būklę. Be to, jie gali sukelti odos dirginimą, esant jautriai, rožinės pažeistai odai, todėl rutiniškai neturėtų būti skiriami [13, 35].

Klindamicinas – šio vietinio preparato veiksmingumas mažinant papulopustulinį bėrimą nėra pakankamai įrodytas, o dėl galimo bakterijų atsparumo išsivystymo neturėtų būti skiriamas ilgalaikiam vartojimui ar kaip pirmo pasirinkimo vaistas [33]. Klindamicino 1 proc. derinys su 5 proc. benzoilo peroksidu, vartojant 12 savaičių, efektingai mažina papules, pustules bei eritemą ir yra veiksmingesnis nei vienas klindamicinas [13].

Natrio sulfacetamidas – bakteriostatiškai veikiantis antibiotikas, kurio 10 proc. derinys su 5 proc. siera turi kartu ir antikeratolitinį poveikį. Teigiama, kad šis derinys mažina papulopustulinį bėrimą ir eritemą, tačiau tai patvirtinančių tyrimų nėra daug [13, 35].

Ivermektinas – vienas naujausių vaistų, skirtų gydyti veido rožinę. Šis vaistas pasižymi priešuždegiminiu veikimu, tačiau pagrindinis jo poveikis yra antiparazitinis – veikia į odos komensalus –

Demodex genties erkutes [5]. Vaistas tinkamas lengvos, vidutinio sunkumo – sunkios papulopustulinės

rožinės gydymui, įprastai vartojamas vieną kartą per dieną 8–12 sav. [18]. Tyrimų duomenimis, šis 1 proc. ivermektino kremas yra efektyvesnis nei 0,75 proc. metronidazolis bei 15 proc. azelaininė rūgštis. Vaistas yra gerai toleruojamas, pasižymi mažesniu nei azelaininės rūgšties nepageidaujamų reakcijų pasireiškimo dažnumu. Esant reikšmingai didesniam poveikiui mažinant uždegiminius rožinės bėrimus, 1 proc. ivermektino kremas turi didesnę įtaką gerinant pacientų gyvenimo kokybę [5,18,36,37].

mechanizmą, tačiau labiau veikia į α–1 receptorius ir, nors dar yra tyrimų stadijoje, turi potencialių indikacijų būti skiriamas epizodinės eritemos gydymui, yra saugus ir efektyvus vartoti ilgą laiką [5,13,18].

Kiti vietiniai vaistai: permetrinas, cinko oksidas, kiti vietiniai antibiotikai ar jų deriniai, imunomoduliatoriai (takrolimas/pimekrolimas) gali būti skiriami, tačiau nėra patvirtinti veido rožinės gydymui [13].

1.4.2.2. Sisteminis gydymas

Sisteminis gydymas skiriamas esant vidutinio sunkumo ar sunkiai veido rožinės eigai [5]. Dažniausiai sisteminis gydymas pradedamas antimikrobiniais preparatais – naujos kartos tetraciklinų grupės antibiotiku – doksiciklinu. Nustatytas teigiamas doksiciklino poveikis mažinant papulopustulinį bėrimą, veido eritemą bei ankstyvus fimatozinius pokyčius, ypač jei tai susiję su uždegimine rožinės eiga. [18] Gali būti skiriamos mažos (40mg/d) arba didelės (>40mg/d) antibiotiko dozės. Mažą (40mg/d) doksiciklino dozę rekomenduojama skirti 8–12 sav., tačiau gydymo trukmę galima pratęsti iki vienerių metų. Ši dozė pasižymi priešuždegiminiu poveikiu, bet neturi antibakterinio poveikio, todėl nedidina bakterijų atsparumo [13]. Mikrobinė (>40mg/d) doksiciklino dozė vartojama iki 4 sav. Esant labai sunkiai uždegiminės rožinės eigai, dvigubai sumažinta pradinė mikrobinė dozė gali būti skiriama dar 3–6 mėn. [35]. Nustatyta, jog abi vaisto dozės vienodai gerai mažina papulopustulinį bėrimą, tačiau skiriant didesnes antibiotikų dozes dažniau stebimos nepageidaujamos reakcijos, dažniausiai susijusios su virškinamojo trakto sutrikimais [13].

1.4.2. Fizinės veido rožinės gydymo priemonės

Vyraujant eriteminei – teleangiektazinei veido rožinės formai rekomenduojamas gydymas kraujagysliniu lazeriu (Nd:YAG, pulsinis diodinis lazeris (PDL)) ar intensyvia pulsine šviesa (IPL) [18]. Šiomis priemonėmis sumažinami vyraujantys simptomai bei pasiekiamas geras kosmetinis efektas. Ši rekomendacija yra pagrįsta klinikine praktine patirtimi, kadangi nėra atlikta tyrimų, kurie lygintų šio metodo efektyvumą su kontrolinėmis grupėmis. Nedidelių tyrimų duomenimis, teigiama, kad PDL yra efektyvesnis nei IPL ar Nd:YAG [18]. Efektas vertinamas kiekvienu atveju individualiai: gali būti stebimas greitas ir reikšmingas pagerėjimas, gali prireikti kelių gydomųjų procedūrų. Po procedūrų kelias savaites gali pasireikšti paraudimas ir patinimas su maža randų susidarymo tikimybe [18].

Esant sunkiai fimatozinei – hiperplastinei rožinės eigai lazerinė chirurgija, naudojant CO2 ar Er:YAG lazerį, ar elektrochirurgija gali reikšmingai sumažinti vyraujančius pokyčius bei pagerinti pacientų gyvenimo kokybę [13,18].

1.5. Gyvenimo kokybė sergant veido rožine

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI

Tyrimas ,,Veido rožinės dažnumas ir gydymas LSMUL Kauno klinikų Odos ir venerinių ligų klinikoje“ suplanuotas, nes nepakanka duomenų ir Lietuvoje atliktų tyrimų apie šios ligos paplitimą, sąsajas su amžiumi ir lytimi bei gydymo metodų pasirinkimą. Tyrimui atlikti gautas LSMU bioetikos centro leidimas ( 2015–11–02 nr. BEC–MF–66). Tyrimo objektu pasirinkti pacientai, kurie 2014–2015 metais lankėsi LSMU Odos ir venerinių ligų klinikoje. Įtraukimo į tyrimą kriterijus: visi pacientai, kuriems minėtais metais diagnozuota veido rožinė (ligos kodas pagal TLK–10–AM: L71.8). Iš LSMU Medicininės statistikos skyriaus tarnybos gavus dėl šios ligos konsultuotų asmenų sąrašą, atlikta šių pacientų ambulatorinių kortelių retrospektyvinė analizė. Duomenys iš ambulatorinių kortelių rinkti naudojant rožinės sunkumo ir gydymo vertinimo protokolą, kuris sudarytas atsižvelgiant į rožinės ekspertų draugijos komiteto paskelbtą rožinės klinikinių formų klasifikaciją bei tarptautinės rožinės ekspertų grupės paskelbtas gydymo rekomendacijas ( Priedas nr. 1) [1,13].

Išanalizavus pirminius bei antrinius rožinės pasireiškimo požymius, jie buvo suskirstyti į klinikines ligos formas: eriteminė – teleangiektazinė – yra nuolatinė eritema, kartu su arba be teleangiektazijų; papulopustulinė – centrinė nuolatinė veido eritema bei centrinėje veido dalyje esančios papulės ir/ar pustulės; fimatozinė – hiperplastinė – esant odos ir poodžio jungiamojo audinio bei riebalų liaukų proliferacijai, odos sustorėjimui, mazgams. Akių rožinė gali reikštis su bet kuria iš klinikinių formų, arba kaip izoliuota forma, todėl esant akių pažeidimo simptomams ir požymiams (intensyvesniam ašarojimui ar sausumui, kraujosruvoms junginėje, svetimkūnio pojūčiui akyje, deginimui/gėlimui, niežėjimui, teleangiektazijoms vokų kraštuose bei voko ir aplink akį esančių minkštųjų audinių eritemai ) kartu su eritema ir/ar teleangiektazijoms, vertinta kaip akių rožinė kartu su eritemine teleangiektazine forma. Esant akių pažeidimui bei papulėms ir/ar pustulėms veide, vertinta kaip akių rožinė kartu su papulopustuline forma. Esant fimatoziniams pokyčiams bei akių pažeidimo požymiams vertinta kaip akių rožinė kartu su fimatozine – hiperplastine forma. Esantis vien tik akių pažeidimas laikytas izoliuota akių rožinės forma.

Planuojant tyrimą bei siekiant įgyvendinti vieną iš tikslų, buvo norima nustatyti skirto gydymo trukmę, tačiau dėl duomenų trūkumo medicininėje dokumentacijoje kai kurių vaistų skyrimo trukmės įvertinti nepavyko.

2.2. Statistinis duomenų vertinimas

Surinkti tyrimų duomenys suvesti į elektroninę duomenų bazę naudojant Microsoft Office Excel®

2010 programą. Duomenų analizei naudota SPSS 22.0.0.0 (angl. Statistical Package for Social Sciences

22 for Windows) statistinė programa.

Tyrimo statistinės analizės tikslas – aprašyti požymį bei palyginti požymio charakteristikas tarp grupių.

Požymių aprašymas. Tirti kiekybiniai požymiai pagal Kolmogorovo – Smirnovo kriterijų buvo nenormaliniai, todėl juos aprašyti naudota mediana (variacine eilute išrikiuoto skirstinio vidurys) bei pirmas (K1 – skaičius, už kurį mažesnės reikšmės sudaro 25 proc.) ir trečias (K3 – skaičius, už kurį mažesnės stebimos reikšmės sudaro 75 proc.) kvartiliai. Kokybiniams nominaliesiems požymiams aprašyti taikytos proporcijos (proc.) ir jų 95 proc. pasikliautinieji intervalai (PI). Pasikliautinieji intervalai skaičiuoti pagal šią formulę:

N v v z v p N v v z v (100 )    (100 ) , kur

v – dažnumas procentais, N – imties dydis, z – normaliojo skirstinio N (0,1) kvantilis, kai p – pasikliautinumo lygmuo yra 0,95, lygus 1,96.

3. REZULTATAI

2014–2015 m. LSMUL Odos ir venerinių ligų poliklinikoje konsultuoti 24918 pacientų, iš jų 494 pacientams ( 1,98 proc.) diagnozuota veido rožinė. Pacientų pasiskirstymas pateikiamas 4 lentelėje.

4 lentelė. Konsultuotų ir veido rožine sirgusių pacientų pasiskirstymas

Laikotarpis _{pacientų skaičius} Konsultuotų

Pacientų skaičius, kuriems diagnozuota veido rožinė Veido rožinės dažnumas (proc.) 2014 metai 12232 230 1,88 2015 metai 12686 264 2,08

Nustatyta, jog tiriamųjų grupėje, veido rožinės dažnumas 2014–2015m. yra 1,98 proc. (95 proc. PI: 1,8–2,16) (1 pav.)

1. pav. Veido rožinės dažnumas tarp pacientų, konsultuotų OVLK 2014–2015 metais (N=494)

5 lentelė. Pirminių bei antrinių rožinės požymių pasireiškimo dažnumas

N – rožine sergančių pacientų skaičius

Dažniausiai pasireiškiantis pirminis rožinės požymis yra papulės/pustulės, kurios buvo stebimos 73,5 proc. sergančiųjų (229 pacientams – pavienės papulės ir/ar pustulės, 120 – daug plokštelių nesudarančių papulių bei pustulių, 14 – daug, kurios sudarė plokšteles). Nuolatinė eritema bei teleangiektazijos pasireiškė atitinkamai 66 ir 65 proc. tiriamųjų. Antriniai rožinės požymiai buvo stebimi gerokai rečiau: dažniausiai (9,5 proc.) akių pažeidimai. Veido rožinės sukelta edema pacientų ambulatorinėse kortelėse nebuvo įvardyta nei karto (5 lentelė).

Remiantis rožinės ekspertų draugijos komiteto paskelbtomis rekomendacijomis, klinikinė rožinės forma nustatyta vertinant jos pirminius ir/ar antrinius požymius. Šio tyrimo duomenimis, iš 494 sergančiųjų rožine, eriteminė – teleangiektazinė forma nustatyta 22,7 proc. (95 proc. PI: 19–26,4, N=112) pacientų. Papulopustulinė forma stebima 66,4 proc. (95proc. PI: 62,2–70,6, N=328) pacientų. Fimatozinė – hiperplastinė rožinė nustatyta tik 0,8 proc. (95 proc. PI: 0,02–1,6, N=4) visų tiriamųjų. Akių rožinės simptomai iš viso stebėti 8,9 proc. pacientų: akių rožinė kartu su teleangiektazine forma – 2,2 proc. (95 proc. PI: 0,9–3,5, N=11) su papulopustuline forma – 5,7 proc. (95 proc. PI: 3,6–7,7, N=28) sergančiųjų, izoliuota akių rožinė – 1 proc. (95 proc. PI: 0,1–1,9, N=5). Kitos rožinės formos diagnozuotos 1,2 proc. (95 proc. PI: 0,2–2,2, N=6): vienam pacientui – žaibinė rožinė, penkiems – steroidų sukelta rožinė (2 pav.).

Požymis

Požymio pasireiškimo dažnumas (N=494)

Kartai (N) Procentai (proc.)

Eritema • Praeinanti • Nuolatinė 370 74,9 45 9,1 325 65,8 Papulės/pustules • Pavienės • Daug－plokštelių nesudaro • Daug－plokšteles sudaro 363 73,5 229 46,4 120 24,3 14 2,8 Teleangiektazijos 320 64,8

Antriniai požymiai Deginimo/gėlimo pojūtis 10 2,0

Odos sausumas 29 5,9

Edema 0 0

Akių pažeidimai 47 9,5

Fimatoziniai pokyčiai 4 0,8

2 pav. Klinikinių veido rožinės formų pasiskirstymas (N=494)

3.2. Veido rožinės sąsajos su amžiumi ir lytimi

Iš 494 pacientų, kuriems diagnozuota veido rožinė, 129 pacientai buvo vyrai, 365 moterys, tai sudarė, atitinkamai 26,1 proc. (95proc. PI: 22,1–30,0) ir 73,9 proc. (95 proc. PI: 70,0–77,8). Vertinant veido rožinės dažnumą tarp lyčių, matyti, jog moterims ši liga pasireiškia beveik tris kartus dažniau nei vyrams (3 pav.).

Tirtųjų pacientų amžiaus mediana – 56 metai, K1 ir K3 atitinkamai 45 ir 68 metai. Jauniausias asmuo, sirgęs rožine, buvo 18, vyriausias – 89 metų. Vertinant sergančiųjų pasiskirstymą skirtingose amžiaus grupėse, stebima, kad reikšmingai didesnę dalį tirtų pacientų sudarė asmenys tarp 40 ir 79m. Dažniausiai veido rožine serga 50–59 m. pacientai, tai sudaro 24,5 proc. (95 proc. PI: 20,7–28,3) visų šia liga sergančiųjų. Panašus sergančiųjų pasiskirstymas yra tarp 40–49m. ir 60–69 m. amžiaus grupių, tai yra – 18,8 proc. (95 proc. PI: 15,4–22,3) ir 18,2 proc. (95 proc. PI: 14,8–21,6). 80–89 m. sergantieji sudarė 5,5 proc. (95 proc. PI: 3,5–7,5), 70–79 m. – 16,2 proc. (95 proc. PI: 13,0–19,4), 30–39 m. – 12,3 proc. (95 proc. PI: 9,4–15,2), 20–29m. – 4 proc. (95 proc. PI: 2,3–5,8), o jaunesni nei 19m.– 0,4 proc. (95 proc. PI 0–1,0) (4 pav.).

4 pav. Rožinės sergamumo dažnumas skirtingose amžiaus grupėse (N=494) | žymi 95 proc. PI

6 lentelė. Veido rožinės dažnumas tarp vyrų ir moterų skirtingose amžiaus grupėse

Amžiaus grupė Sergamumo dažnumas, proc. (95 proc. PI)

Vyrai Moterys <19 0,2 (0–0,6) 0,2 (0–0,6) 20–29 1 (0,1–1,8) 3 (1,5–4,5) 30–39 3,4 (1,8–5) 8,9 (6,3–11,4) 40–49 3,6 (2–5,9) 15,2 (12–18,3) 50–59 6,5 (4,3–8,6) 18 (14,6-21,4) 60–69 5,4 (3,4–7,5) 12,8 (9,8–15,7) 70–79 4,7 (2,8–6,5) 11,5 (8,7–14,4) 80–89 1,2 (0,2–2,1) 4,2 (2,4–6) PI – pasikliautinieji intervalai

3.3. Gydymo metodų priklausomybė nuo klinikinės rožinės formos

Siekiant nustatyti gydymo pasirinkimą priklausomai nuo klinikinės ligos formos, naudojant veido rožinės sunkumo ir gydymo vertinimo protokolą, buvo įvertinti rožinės gydymui skirti metodai.

Daugiau nei pusei tirtų pacientų buvo rekomenduota odos priežiūra medicininėmis kosmetinėmis priemonėmis ir apsauga nuo saulės (SPF>15), tai sudarė atitinkamai 52,2 ir 53 proc. Taip pat daugiau nei pusei tiriamųjų taikytas gydymas metronidazolio tepalu ar geliu (51,9 proc.). Šis vaistas skiriamas reikšmingai dažniau nei kiti vietiniai ar sisteminiai medikamentiniai gydymo metodai (7 lentelė).

Vietiniai ir sisteminiai retinoidai, ikimikrobinės doksiciklino dozės (40 mg/d) skirti tik sergantiesiems papulopustuline ligos forma, o gydymas vietiniu klindamicinu – papulopustulinei veido rožinei su ar be akių rožinės gydyti .

Gydymo metodų pasirinkimas ir jų skyrimo dažnumas pateikiamas 7 lentelėje.

7 lentelė. Gydymo metodų pasirinkimas ir jų skyrimo dažnumas

Gydymo pasirinkimas

Gydymo skyrimo dažnumas (N=494)

Kartai Procentai (95 proc. PI)

Kosmetinės priemonės, emolientai 258 52,2 (47,8–56,6)

Kiti: 54 10,9 (8,2–13,7)

Cinko oksidas 3 0,6 (0–1,3)

Fucidinas 17 3,4 (1,8–5)

Pimekrolimas 14 2,8 (1,4–4,2)

Kremas su cinku ir ichtiolu 15 3,0 (1,5–4,5)

Bepantenas 3 0,6 (0 –1,3) Eritromicinas 1 0,2 (0–0,6) Gaminamas tepalas 1 0,2 (0–0,6) Sisteminiai vaistai Doksiciklinas 40 mg/d 10 2,0 (0,8–3,2) Doksiciklinas >40 mg/d 133 26,9 (23–30,8) Kitas AB Metronidazolis 17 3,4 (1,8–5) Amoksicilinas 1 0,2 (0–0,6) Azitromicinas 1 0,2 (0–0,6) • Izotretinoinas 6 1,2 (0,2–2,2)

Gydymas Nd-YAG 1064 nm lazeriu 30 6,1 (4–8,2)

N – rožine sergančiųjų pacientų skaičius, AB – antibiotikas

Gydymas Nd–YAG 1064 nm lazeriu taikytas 30 pacientų, tai sudaro 6,1 proc. (95 proc. PI: 4– 8,2) tiriamųjų. Iš visų pacientų, kuriems taikytas šis metodas, 83,3 proc. (95 proc. PI: 70–96,7) pacientų, sirgo eritemine – teleangiektazine rožine, 10 proc. (95 proc. PI: 0–20,1) – papulopustuline forma, po 3,3 proc. (95proc. PI: 0–9,8) – fimatozine – hiperplastine bei steroidų sukelta rožine (5 pav.). Taip pat įvertintas gydymo lazeriu pasirinkimo dažnumas atitinkama rožinės forma sergančių imtyje, kuris pateikiamas 8 lentelėje.

5 pav. Klinikinių formų pasiskirstymas taikant gydymą lazeriu (N=30) | žymi 95 proc. PI, ET – eriteminė – teleangiektazinė, PP – papulopustulinė

Eriteminės – teleangiektazinės veido rožinės gydymas. Eriteminė – teleangiektazinė forma nustatyta 112 ištirtų pacientų. Reikšmingai dažniau šios formos gydymui pasirinktas medikamentinis gydymo metodas, kuris skirtas 41,1 proc. (95 proc. PI: 32–50,1) sergančiųjų. Gydymas lazeriu taikytas 17 proc. (95 proc. PI: 10–23,9), o gydymas vaistais ir lazeriu – 6 pacientams, tai sudaro 5,4 proc. (95 proc. PI: 1,2–9,5) (6 pav.).

6 pav. Gydymo pasirinkimas sergant eritemine – teleangiektazine veido rožinės forma (N=112)

| žymi 95 proc. PI

7 pav. Medikamentinio gydymo pasirinkimas sergant eritemine – teleangiektazine

veido rožinės forma (N=112) | žymi 95 proc. PI

77,4) ir 26 proc. (95 proc. PI 21,9–30,1) atvejų, o 0,7 proc. (95 proc. PI: 0–1,4) sergančiųjų šia forma gydyti lazeriu. Dažniausiai taikytas gydymas vietiniu metronidazoliu, 62,2 proc. (95 proc. PI: 56,9–67,4) atvejų. Azelaininė rūgštis skirta 15,5 proc. (95 proc. PI:11–19,4), vietinis klindamicinas – 7,6 proc. (95 proc. PI: 4,8–10,5), vietiniai retinoidai – 1,8 proc. (95 proc. PI: 0,4–3,3) atvejų. Kiti vietiniai vaistai skirti 12,2 proc. (95 proc. PI: 8,7–15,7) atvejų: 3 pacientams taikytas gydymas cinko oksido tepalu, 12 – fucidino tepalu, 7 – pimekrolimu, 13 pacientų skirtas cinko oksido ir baltojo ichtiolo kremas, 3 pacientams

– bepantenas, po 1 – klindamicinas bei gaminamas vaistas. Lyginant sisteminio gydymo pasirinkimą,

mikrobinės > 40mg/d doksiciklino dozės skiriamos reikšmingai dažniau nei ikimikrobinė 40 mg/d doksiciklino dozė, kiti sisteminiai antibiotikai ar izotretinoinas, atitinkamai 25,3 proc. (95 proc. PI: 20,6– 30), 3 proc. (95 proc. PI: 1,2–4,9), 4,9 proc. (95 proc. PI:2,5–7,2) ir 0,9 proc. (95 proc. PI: 0–1,9) (8 pav.).

8 pav. Gydymo pasirinkimas sergant papulopustuline veido rožinės forma (N=328)

| žymi 95 proc. PI, AB – antibiotikas, r. – rūgštis

pacientas gydytas Nd–YAG 1064 nm lazeriu (9 pav.). Dėl mažo šios grupės tiriamųjų skaičiaus sunku išskirti dažniausią fimatozinei – hiperplastinei rožinei taikomą gydymo būdą.

9 pav. Gydymo pasirinkimas sergant fimatozine – hiperplastine veido rožinės forma (N=4)

| žymi 95 proc. PI, AB – antibiotikas, r. – rūgštis

9 lentelė. Gydymo pasirinkimas sergant akių rožine Skirtas gydymas Akių rožinė kartu su

eritemine – teleangiektazine forma

N=11

Akių rožinė kartu su papulopustuline forma

N=28

Izoliuota akių rožinė N=5

Skirto gydymo dažnumas, proc. (95 proc. PI)

Vietinis gydymas

Azelaininė rūgštis 9,1 (0–26,1) 14,3 (1,3–27,2) –

Metronidazolis 45,5 (16–74,8) 71,4 (54,7–88,2) 20 (0–55,1)

Klindamicinas – 3,6 (0–10,4) –

Kiti vietiniai vaistai 9,1 (0–26,1) 21,4 (6,2–36,6) –

Sisteminis gydymas

Doksiciklinas >40mg/d 45,5 (16–74,8) 64,3 (46,5–82,0) 80 (44,9–100)

Kiti antibiotikai – 3,6 (0–10,4) –

N – akių rožine sergančiųjų skaičius

Kitų veido rožinės formų gydymas. Gydant steroidų sukeltą rožinę, pasireiškusią 5 pacientams, daugeliu atvejų buvo skirtas vietinis gydymas: trims pacientams gydymas pimekrolimu (60 proc. (95 proc. PI: 17–100)), kartą – metronidazoliu (20 proc. (95 proc. PI:0–55,1)). Taip pat po vieną kartą skirtas gydymas sisteminiu doksiciklinu (>40 mg) bei gydymas lazeriu (20 proc. (95 proc. PI: 0–55,1)) (10 pav.). Vienintelis pacientas, sirgęs Rosacea fulminans, buvo gydytas mikrobine sisteminio doksiciklino doze.

10 pav. Gydymo pasirinkimas sergant steroidų sukelta rožine (N=5)

REZULTATŲ APTARIMAS

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose atliktame tyrime, vertinant rožinės dažnumą tarp 2014–2015 m. Odos ir venerinių ligų poliklinikoje konsultuotų pacientų, nustatyta, jog bendras veido rožinės dažnumas yra 1,98 proc. Gautas rezultatas nesiskiria nuo daugelio Europoje atliktų tyrimų, kurių duomenimis ligos paplitimas svyruoja nuo 1 iki 22 proc. [4,6,7,8,9].

Mūsų atliktame tyrime iš 494 pacientų, sergančiųjų rožine, eriteminė – teleangiektazinė forma nustatyta 22,7 proc., papulopustulinė – 66,4 proc., fimatozinė – hiperplastinė – 0,8 proc., akių rožinė – 8,9 proc. pacientų. Tan ir bendraautorių duomenimis, kurie vertino veido rožinės paplitimą tarp Rusijos ir Vokietijos gyventojų, nustatyta, kad Rusijoje dažniausiai pasireiškia eriteminė – teleangiektazinė forma – 62,2 proc., papulopustulinė ligos forma diagnozuota 29,7 proc., fimatozinė – hiperplastinė – 5,4 proc., akių – 18,9 proc. pacientų. Vokietijoje analogiškomis ligos formomis sergančiųjų pasiskirstymas sudarė atitinkamai 69,5 proc, 30,5 proc, 4,9 proc ir 7,3 proc. [6]. Lyginant šiuos du tyrimus, pastebimas skirtumas tarp vyraujančios klinikinės rožinės formos: mūsų tyrimu nustatyta, jog dažniausiai pasireiškia papulopustulinė rožinė, o Tan ir bendr. tyrime vyrauja eriteminė – teleangiektazinė forma.

4.2. Veido rožinės sąsajos su amžiumi ir lytimi

Vertinant veido rožinės pasiskirstymą tarp lyčių, mūsų tyrimu nustatyta, kad moterims ši liga pasireiškia beveik tris kartus dažniau nei vyrams, atitinkamai 73,9 ir 26,1 proc. atvejų. Panašus pasiskirstymas stebimas ir Tan ir bendr. tyrime, kur liga nustatyta 74,8 proc. moterų [6]. Didesnį ligos pasireiškimą tarp moterų nustatė ir kiti autoriai – Spoendlin ir bendr., kurie vertino rožinės paplitimą Jungtinėje karalystėje, bei Berg ir Linden, kurie vertino rožinės dažnumą tarp Švedijos dirbančiųjų [7,8]. Manoma, kad dažnesnis ligos pasireiškimas tarp moterų galimas dėl to, jog turėdamos odos problemų jos dažniau kreipiasi į specialistus [4].

Sutariama, jog veido rožinė būdingesnė vyresniems asmenis, tačiau, įvairių tyrimų duomenimis, sergamumo pikai skiriasi. Tai nustatyta ir mūsų tyrimu – didžiausią dalį tirtų pacientų sudarė asmenys, kurių amžius nuo 40 iki 79 m. Tan ir bendr. Nustatė, kad sergamumas buvo vienodai didelis dviejose amžiaus grupėse – 30–39 bei 50–59 metų [6]. Kiti autoriai teigia, kad didžiausias šios ligos paplitimas stebimas 40–49 metų amžiaus asmenims [4,7,8].

4.3. Gydymo metodų priklausomybė nuo klinikinės rožinės formos

Mūsų tyrimu nustatyta, kad eriteminės – teleangiektazinės rožinės gydymui reikšmingai dažniau pasirinktas medikamentinis gydymas, dažniausiai vietinis metronidazolio tepalas arba gelis bei >40 mg/d doksiciklino dozė. Remiantis Elewski ir bendr. rekomendacijomis, esant nuolatinei eritemai, pirmo pasirinkimo gydymui skiriama azelaininė rūgštis ar natrio sulfacetamidas, o vyraujant teleangiektazijoms – gydymas lazeriu ar elektrochirurginė terapija [13]. Tuo tarpu mūsų tyrime gydymas lazeriu skirtas tik ketvirtadaliui sergančiųjų eritemine – teleangiektazine forma. Moustafa bei bendr. kaip vieną iš šios ligos formos gydymo variantų rekomenduoja vietinius α–adrenoreceptorių agonistus: oksimetazoliną ar brimonidino tartratą (BT), pastarasis yra registruotas Bendrijos vaistinių preparatų registre, todėl šio vaisto galima įsigyti ir Lietuvoje [5,41]. Taigi mūsų tyrimo duomenimis nustatyti gydymo pasirinkimai sergant eritemine – teleangiektazine forma skiriasi nuo rekomenduojamų literatūroje.

Papulopustulinei formai gydyti mūsų atliktame tyrime dažniausiai naudotas vietinis medikamentinis gydymas, ypač metronidazolio tepalas ar gelis, keturis kartus rečiau – azelaininė rūgštis. Šiuos medikamentus papulopustulinės rožinės gydymui taip pat rekomenduoja Elewski ir bendr. bei Moustafa ir bendr. [5,13]. Sistemiškai dažniausiai skirtas gydymas mikrobinėmis doksiciklino dozėmis. Šis vaistas atliktame tyrime skirtas dažniau, nei kiti sisteminiai antibiotikai ar izotretinoinas. Pagal Elewski ir bendr., vietinio vaisto derinys su sisteminiu doksiciklinu yra rekomenduojamas vidutinio sunkumo ar sunkios veido rožinės gydymui [13].

vietiniais ar sisteminiais retinoidais, o gydymas Nd–YAG 1064 nm lazeriu skirtas tik vienam sergančiajam šia rožinės forma.

IŠVADOS

1. Veido rožinė nustatyta 1,98 proc. (95 proc. PI: 1,8–2,16) į LSMUL KK OVLK besikreipiančių pacientų. Tarp Klinikos pacientų labiausiai paplitusi papulopustulinė ligos forma.

2. Moterims veido rožinė diagnozuojama beveik tris kartus dažniau negu vyrams. Ligos pikas pasireiškia 5–6 (–uoju) gyvenimo dešimtmečiais.

3. Daugiau nei pusei tirtų pacientų buvo rekomenduota odos priežiūra medicininėmis kosmetinėmis priemonėmis, taip pat apsauga nuo saulės, nepriklausomai nuo klinikinės veido rožinės formos. Nustatyta, kad eriteminė – teleangiektazinė forma dažniausiai gydoma vietiškai metronidazoliu arba mikrobine sisteminio doksiciklino doze. Papulopustulinės rožinės gydymui dažniausiai skiriamas metronidazolio tepalas ar gelis. Akių rožinės gydymui dažniausiai vartojamas

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Veido rožinė yra lėtinė neišgydoma odos liga. Kadangi ligos paplitimas didelis (šio tyrimo duomenimis – 2 proc. į dermatologą besikreipiančių pacientų), tikslingas tolimesnis pacientų žinių, požiūrio į šią ligą ir gyvenimo kokybės vertinimas. Tai padėtų išsiaiškinti visuomenės švietimo svarbą, planuoti pacientų mokymą bei gerinti jų gyvenimo kokybę sergant veido rožine.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Wilkin J, Dahl M, Detmar M, Drake L, Liang MH, Odom R et al. Standard grading system for rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the classification and staging of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2004;50 (6):907-912.

2. Šerpetienė O, Česnulevičienė A. Rožinė. Ligos gydymas azelaino rūgštimi. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2011; 15(6):476-480.

3. Vemuri RC, Gundamaraju R, Sekaran SD, Manikam R. Major pathophysiological correlations of rosacea: a complete clinical appraisal. Int J Med Sci. 2015 May 5;12(5):387-96.

4. Abram K, Silm H, Oona M. Prevalence of Rosacea in an Estonian working population using a standard classification. Acta Derm Venereol. 2010; 90: 269-273.

5. Moustafa FA, Sandoval LF, Feldman SR. Rosacea: New and emerging treatments.Drugs. 2014; 74:1457-1465.

6. Tan J, Schöfer H, Araviiskaia E, Audibert F, Kerrouche N, Berg M. et al. Prevalence of rosacea in the general population of Germany and Russia – The RISE study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Mar; 30(3): 428–434.

7. Spoendlin. J, Voegel JJ, Jick SS, Meier CR. A study on the epidemiology of rosacea in the U.K. Br J Dermatol. 2012 Apr; 167:598-605.

8. Berg M, Linden S. An epidemiological study of rosacea. Acta Derm Venereol (Stockh). 1989;69: 419-423.

9. Kyriakis KP, Palamaras I, Terzoudi S, Emmanuelides S, Michailides C, Pagana G. Epidemiologic aspects of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2005 Nov; 53 (5):918-919.

10. Alexis AF, Webster G, Preston NJ, Caveney SW, Gottschalk RW. Effectiveness and safety of once-daily doxycycline capsules as monotherapy in patients with rosacea: an analysis by Fitzpatrick skin type. J Drugs Dermatol. 2012 Oct;11(10):1219-22.

11. Kini SP, Nicholson K , DeLong LK, Dannemann T, Estaris J, Foster J et al. A pilot study in discrepancies in quality of life among three cutaneous types of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2010 June; 62 (6): 1069–1071

12. Moustafa F, Lewallen RS, Feldman RS. The psychological impact of rosacea and the influence of current management options. J Am Acad Dermat. 2014 Nov; 71(5):973–980.

13. Elewski BE, Draelos Z, Dreno B, Jansen T, Layton A, Picardo M. Rosacea – global diversity and optimized outcome:proposed international consensus from the Rosacea International Expert Group. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011; 25:188-200.

14. Shear N, Levine C. Needs survey of Canadian rosacea patients. J Cutan Med Surg. 1999; 3: 178–181. 15. American Acne & Rosacea Society. Rosacea Medical Management Guidelines. In: Fall Clinical

16. Voicu C, Clătici VG. Rosacea – impact on quality of life. the need of educational program for patients. RoJCED. 2015; 2(2):134-137

17. Culp B, Scheinfeld N. Rosacea: a review. P T. 2009 Jan; 34(1): 38–45.

18. Asai Y, Tan J, Baibergenova A, Barankin B, Cochrane CL, Humphrey S et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for rosacea. J Cutan Med Surg. 2016 May 17.

19. Dirschka T, Micali G, .Papadopoulos L, Tan J, Layton A, Moore S. Perceptions on the psychological impact of facial erythema associated with rosacea: results of international survey. Dermatol Ther (Heidelb). 2015; 5:117–127.

20. Al-Dabagh A, Davis SA, McMichael AJ, Feldman SR. Rosacea in skin of color: not a rare diagnosis. Dermatol Online J. 2014 Oct 15;20(10).

21. Lehmann PM. Rosacea: epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, and treatment. Dtsch Arztebl 2007; 104(24): A 1741–6.

22. Ferahbas A, Utas S, Mistik S, Uksal U, Peker D. Rosacea fulminans in pregnancy: case report and review of the literature. Am J Clin Dermatol. 2006;7(2):141-4.

23. Koh HY, Ng SK, Tan WP. Rosacea fulminans. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2014 May– Jun;80(3):272-4.

24. Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M. Braun – Falco´s Dermatology. 3rd Ed. Springer Medizin Verglag Heidelberg. 2009:1011–1013.

25. Smith LA, Cohen DE. Successful long-term use of oral isotretinoin for the management of Morbihan disease. Arch Dermatol. 2012;148(12):1395-1398

26. Margalit A, Kowalczyk MJ, Żaba R, Kavanagh K. The role of altered cutaneous immune responses in the induction and persistence of rosacea. J Dermatol Sci. 2016 Apr;82(1):3-8.

27. El-Sherif NA, El-Dibany SA. Clinical evaluation of Libyan patients with rosacea and its correlation with seropositivity to Helicobacter pylori. Journal of Dermatology & Dermatologic Surgery. 2014 Jan-Jul; 18(1-2): 13–16.

28. Agnoletti AF, DE Col E, Parodi A, Schiavetti I, Savarino V, Rebora A et al. Etiopathogenesis of rosacea: a prospective study with a three-year follow-up. G Ital Dermatol Venereol. 2016 Feb 18. 29. Parodi A, Paolino S, Greco A, Drago F, Mansi C, Rebora A et al. Small intestinal bacterial overgrowth

in rosacea: clinical effectiveness of its eradication. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Jul;6(7):759-64. 30. Mažutytė L, Rakauskaitė J, Petkevičius A. Rožinių spuogų gydymo naujovės. Lietuvos bendrosios

praktikos gydytojas. 2010: 14 (5):

31. Yamasaki K, Di NA, Bardan A, Murakami M, Ohtake T, Coda A et al. Increased serine protease activity and cathelicidin promotes skin inflammation in rosacea. Nat Med. 2007;13(8):975–80.

32. Yamasaki K, Kanada K, Macleod DT, Borkowski AW, Morizane S, Nakatsuji T et al. TLR2 expression is increased in rosacea and stimulates enhanced serine protease production by keratinocytes. J Invest Dermatol. 2011 Mar;131(3):688-97.

34. Gupta AK, Gover MD. Azelaic acid (15% gel) in the treatment of acne rosacea. Int J Dermatol. 2007 May;46(5):533-8.

35. Korting HC, Schöllmann C. Current topical and systemic approaches to treatment of rosacea.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Aug;23(8):876-82.

36. Cardwell LA, Alinia H, Moradi Tuchayi S, Feldman SR. New developments in the treatment of rosacea–role of once–daily ivermectin cream. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016 Mar 18;9:71–7. 37. Schaller M, Dirschka T, Kemény L, Briantais P, Jacovella J. Superior efficacy with ivermectin 1%

cream compared to metronidazole 0.75% cream contributes to a better quality of life in patients with severe papulopustular rosacea: a subanalysis of the randomized, investigator–blinded attract study. Dermatol Ther (Heidelb). 2016 Sep;6(3):427–36.

38. Bostanci O, Borelli C and Schaller M. Treatment of extrafacial rosacea with low-dose isotretinoin. Acta Derm Venereol 2010; 90: 409–444.

39. Rademaker M. Very low-dose isotretinoin in mild to moderate papulopustular rosacea; a retrospective review of 52 patients. Australas J Dermatol. 2016 Jul 20.

40. Gupta MA, Gupta AK, Chen SJ, Johnson AM. Comorbidity of rosacea and depression: an analysis of the National Ambulatory Medical Care Survey and National Hospital Ambulatory Care Survey— Outpatient Department data collected by the U.S. National Center for Health Statistics from 1995 to 2002 Br J Dermatol. 2005 Dec;153(6):1176-81.

PRIEDAI

Priedas nr. 1. Veido rožinės sunkumo ir gydymo vertinimo protokolas

Lytis  Vyras  Moteris

Amžius (metais)

Eritema

 Nėra  Yra

 Praeinanti  Nuolatinė

Papulės/ pustulės  Nėra  Yra

 Pavienė s  Daug, plokštelių nesudaro  Daug, plokšteles sudaro

Teleangiektazijos  Nėra  Yra

Antriniai požymiai: • Deginimas/gėlimas • Odos sausumas • Edema • Akių pažeidimas • Fimatoziniai pokyčiai • Bėrimo elementai periferijoje  Nėra  Yra  Nėra  Yra  Nėra  Yra  Nėra  Yra  Nėra  Yra  Nėra  Yra  Nėra  Yra Gydymas: Vietinis:  Fotoapsauga SPF>15  Azelaininė rūgštis Trukmė__________  Metronidazolis Trukmė__________  Klindamicinas Trukmė__________  Retinoidai Trukmė__________  Kita_____________ Trukmė__________ Sisteminis:  Doksiciklinas (40 mg/d) Trukmė_____________  Doksiciklinas (>40mg/d) Trukmė_____________  Kitas antibiotikas_____ Trukmė_____________  Isotretinoinas Trukmė_____________  Kita________________ Trukmė_____________