RELAZIONE MEDICA DI CONSULENZA TECNICA D'UFFICIO
Prof. Angelo Demori∗
PREMESSA
La consulenza tecnica d’Ufficio che qui si propone riguarda una causa d’appello verso una “singolare”
decisione del Giudice di Pace di ***.
Il caso è quello - frequentissimo - di un tamponamento posteriore passivo, a bassa velocità, dell’autovettura del Ricorrente da parte di altra autovettura. Vi fu accesso quasi immediato in P.S. e successivo iter diagnostico – terapeutico ben documentato da certificazioni di struttura pubblica (tra le quali alcune redatte da Sanitari dell’INAIL, trattandosi di infortunio sul lavoro).
Alla fine l’infortunato, non vedendo soddisfatte le proprie richieste risarcitorie, citò a giudizio la compagnia dinanzi al Giudice di Pace competente: questi, sollecitato dall’avvocato di Parte convenuta, autorizzò una consulenza cinematica sottoponendo al geometra consulente un quesito che conteneva – tra l’altro – la seguente richiesta: “… Accerti altresì se il danno materiale subito dall’attore sia compatibile con le lesioni fisiche lamentate”.
Il consulente rispose negativamente (!) ed il Giudice di Pace, senza effettuare perizia medica, respinse le richieste di parte attrice (che venne, inoltre, condannato al pagamento delle spese).
Tale decisione fu appellata presso il Tribunale competente e il Giudice di seconde cure autorizzò, anzitutto, l’effettuazione di consulenza medico-legale (che si riporta più sotto in dettaglio).
Resta solo da segnalare che Il Giudice d’appello ha accolto integralmente, nella sua sentenza, le motivazioni del C.T.U. (sulle quali, peraltro, concordò anche il Consulente tecnico dell’Assicurazione).
∗ Professore a c. Dipartimento di Medicina Legale Università di Genova
TRIBUNALE DI ***
SEZIONE DISTACCATA DI ***
QUESITO
"Dica il C.T.U., esaminati gli atti di causa e tutta la documentazione medica allegata, dopo avere sottoposto a visita medica ed a tutti gli accertamenti clinici e strumentali che riterrà opportuni il sig.
Emanuele X Y:
− Quale sia stata la natura e l’entità delle lesioni riportate dal Medesimo nel sinistro per cui è causa e la compatibilità di dette lesioni con la dinamica dell’evento e con il corretto uso delle cinture di sicurezza;
− Quale sia stata la durata della malattia traumatica e dell’inabilità temporanea totale e parziale, specificando in percentuale il grado di quest’ultima;
− Se dalle lesioni siano residuati postumi invalidanti a carattere permanente valutandone, in caso affermativo, il grado con riferimento all’integrità psicofisica del soggetto (danno biologico);
− Esprima inoltre il proprio motivato parere in ordine alla pertinenza ed alla congruità delle spese mediche documentate con l’evento lesivo, nonché sull’eventuale necessità di spese mediche future.
FATTO
Come risulta dagli atti allegati al fascicolo giudiziario, dalla documentazione sanitaria prodotta e dalla raccolta anamnestica effettuata in sede di C.T.U., il sig. Emanuele X Y (ricorrente) – alle ore 7,45 del 16.07.1999 - fu vittima di incidente stradale sull’Autostrada A9, in prossimità dello svincolo di***:
alla guida di Fiat Punto di proprietà del datore di lavoro, regolarmente vincolato di cintura e quasi fermo per l’intenso traffico, mentre si recava al lavoro fu improvvisamente ed inaspettatamente tamponato posteriormente da una Fiat Panda.
Espletate le formalità del caso, il sig. X Y si recò al lavoro in ufficio a ***. Progressivamente, però, comparve cervicalgia ingravescente che obbligò l’infortunato ad interrompere la propria attività alle 10,45 per recarsi immediatamente al Pronto Soccorso dell’ospedale di ***.
In questa sede, dopo essere stato sottoposto a visita medica ed a radiografia del rachide cervicale completata con la proiezione per il dente dell’epistrofeo (“Marcata rettilineizzazione del rachide
cervicale. Conservato l’allineamento dei metameri. Non fratture”), il sig. X Y fu dimesso con la diagnosi di “Distorsione rachide cervicale” e con prognosi (INAIL, essendo stato riconosciuto l’infortunio in itinere) di gg. 10 s.c. Furono, inoltre, prescritti antinfiammatori e collare rigido (da portare per 10 giorni).
Le cure proseguirono presso i Sanitari dell’INAIL che, in tre occasioni (27.07.1999, 12.08.1999, 30.08.1999), certificarono su regolare modulistica INAIL un periodo di inabilità temporanea fino al 15.09.1999: il periziando fu ritenuto idoneo a riprendere il lavoro in data 16.09.1999.
Contestualmente il sig. X Y effettuò le seguenti prestazioni sanitarie:
) In data 23.07.1999 il curante (specialista in terapia del dolore), dovette prescrivere ciclo iniettivo di analgesici e miorilassanti a cui dovette aggiungere, per l’intensità della sintomatologia, trattamento iniettivo con cortisonico;
) In data 10.08.1999, visita ortopedica presso struttura pubblica: “Recente trauma del rachide cervicale con stato di contrattura. Necessita di visita fisiatrica per cure al rachide cervicale. Lasci progressivamente il collare. Inizi cauta rieducazione”;
) In data 11.08.1999, visita fisiatrica presso struttura pubblica: fu prescritto intenso ciclo di FKT antalgica (rieducazione rachide cervicale, TENS trapezi, radar rachide cervicale, marconi rachide cervicale), che il periziando effettuò con puntualità fino al 15.09.1999.
In seguito a ciò il sig. X Y avanzò richiesta di risarcimento del danno a persona, che non fu soddisfatta in sede stragiudiziaria dalla controparte: pertanto il ricorrente si rivolse al Giudice di Pace di ***, citando in giudizio ** Assicurazioni + 2.
Con sentenza n° 291/2001 resa il 28.08.2001 il dr. V. – Giudice di Pace di *** - respingeva le richieste attore ritenute infondate sulla base di una CTU ergonomica che, rispondendo al quesito del Giudice (“… Accerti altresì se il danno materiale subito dall’attore sia compatibile con le lesioni fisiche lamentate”), affermava che: “… le sollecitazioni subite dal corpo del sig. X Y siano state tali da poterle ragionevolmente ritenere prive di efficienza lesiva”.
Il sig. X Y presentata appello avverso la sentenza dianzi riportata presso il Tribunale di ***.
Nell’udienza del 14.05.2002 il Giudice di secondo grado, chiar.ma dott.sa M. Z., ammetteva consulenza tecnica medico legale, affidando al sottoscritto (Professore a c. nel Dipartimento di Medicina Legale dell’Università di ***) la risposta ai quesiti dianzi riportati.
OPERAZIONI PERITALI
A premessa si informa che, in data 18.07.2002, allo scrivente Consulente del Giudice è pervenuta via fax comunicazione di nomina di Consulente Tecnico di Parte attrice nella persona del dr.
F. G. (il quale, comunque, non ha partecipato alle operazioni peritali né ha contattato in seguito lo scrivente CTU).
Le operazioni peritali cominciano come previsto (alla presenza del dr. D. M. per la parte convenuta) il giorno 23.07.2002 ore 13 presso lo studio medico del C.T.U. sito in ***, con la raccolta anamnestica e la visita del sig. Emanuele X Y, nato il *** e residente a ***, di professione assistente tecnico di macchine per ufficio, identificato mediante idoneo documento in corso di validità.
Il periziando nega precedenti traumatici o comunque di interesse ai fini della presenta valutazione e conferma le modalità dell’incidente come dianzi riportate.
Soggettivamente, a seguito dell’incidente del traffico patito, il sig. X Y lamenta rigidità nei movimenti del collo, frequentemente associata a cervicalgia ed occasionalmente a parestesie agli arti superiori, che peggiorano in certe attività (alla guida, dopo periodo di prolungato ortostatismo) e con le variazioni climatiche.
Di tale sintomatologia il periziando non aveva mai sofferto in passato e – a suo dire – attualmente essa gli causa difficoltà nelle attività della vita quotidiana.
L’obiettività clinica attuale è la seguente:
Soggetto di robusta costituzione, normoconformato, in buone condizioni generali, destrimane. Psiche e sensorio integri.
ESAME NEUROLOGICO: Normalmente evocabili i riflessi osteotendinei fisiologici; non evocabili riflessi patologici; pupille isocoriche normoreattive; assenza di nistagmo spontaneo o provocato. Prova di Romberg caratterizzata da ampie oscillazioni multidirezionali, che si accentuano nel Romberg corretto.
Marcia a stella negativa. Prove metriche e di coordinazione correttamente eseguite. Non evidenza di grossolani deficit di moto. Integra la sensibilità estero- e propriocettiva. Non deficit delle funzioni cerebrali superiori né del linguaggio.
RACHIDE CERVICALE: collo normoatteggiato, con contrattura della muscolatura paravertebrale (dx >
sx) determinante parziale rettilineizzazione della colonna vertebrale e con algie evocabili alla digitopressione ed alla percussione delle apofisi spinose da C4 a C7. Segno di Arnold + a dx. Modesta contrattura anche del muscolo trapezio dx, con dolore elettivo evocabile alla digitopressione sui trigger points.
Estensione e flessione del rachide limitate negli ultimi gradi della fisiologica escursione; inclinazioni laterali concesse; rotazioni limitate negli ultimi gradi. Pertanto: S = 30-0-30; F = 45-0-45; R = 60-0- 60. La mobilizzazione attiva e passiva del collo è dichiarata dolorosa.
Interpellato il Consulente Tecnico di parte convenuta, nulla ha da aggiungere sull’obiettività raccolta.
CONSIDERAZIONI MEDICO - LEGALI
Sulla base dell’esame della documentazione sanitaria allegata al fascicolo giudiziario (che consta, anzitutto, di certificazioni ospedaliere e dell’INAIL, che sono atti pubblici dotati di fede privilegiata e contestabili nella loro veridicità solo mediante querela di falso), dell’anamnesi raccolta dal periziando e della visita effettuata è possibile affermare che, nell’incidente del traffico del 16.07.1999, il sig. X Y riportò valido trauma distorsivo del rachide cervicale.
Tale quadro clinico è certamente compatibile con la dinamica dell’incidente (consistito in un tamponamento passivo da tergo sul veicolo guidato dal periziando da parte di altra autovettura) e con il corretto uso delle cinture di sicurezza.
In questi casi (traumi da accelerazione) è stato dimostrato (Scott M.W., McConnell W.E., Comparison of human and ATD head Kinematics during low-speed rearend impacts. Society of Automotive Engineering, 1993: Paper 930094) che il tronco subisce una spinta dal basso in alto a partire dalle anche, che così restituiscono l’energia scaricata dall’infossamento del tronco stesso nel sedile, come si verifica nella fase inizialissima del cozzo. Tutta la letteratura medico legale più recente (vd.: Buzzi, La distorsione cervicale, 1996) sottolinea l’importanza della componente lesiva di tipo assiale, a riprova di una dinamica più complessa di quella semplicemente flesso-estensoria solitamente ritenuta responsabile degli effetti lesivi del colpo di frusta.
Va anche ricordato che se il trauma cervicale da accelerazione avviene inaspettatamente, non vi è il tempo necessario per “preparare” la muscolatura paravertebrale ad ammortizzare il colpo (Mertz H.J.,
Investigation of the kinematics and kinetics of whiplash. Proc. 11th Stapp Car Crash Conf. Society of Automotive Engineering. New York 1967, pp. 175-206). Infatti, il sistema muscolare è certamente il principale fattore di stabilizzazione del rachide (Caillet R., Neck and arm pain. 3rd ed. Philadelphia 1991, pp. 70-98) e, non diversamente che in altri distretti corporei, è in grado di assorbire e minimizzare la trasmissione di elevate quantità di energia alle strutture ossee, in particolare nei traumatismi (Ono K., Kanno M., Influences of the physical parameters on the risk of neck injuries in low impact speed rear-end collisions. IRCOBI 1993, pp. 201-212). Purtroppo, il tempo di reazione necessario alla contrazione muscolare è superiore a quello di realizzazione del trauma stesso: ciò è noto per il trauma cervicale, in cui il tempo di reazione è di 200 msec. mentre i danni avvengono 50 – 70 msec. prima che i muscoli reagiscano (Lorini e Coll., Nomenclatura biomeccanica: valori di tolleranza corporea alle sollecitazioni del rachide cervicale. In Lafisca – Ricciardi, Il “colpo di frusta” cervicale, 1999).
Nello specifico caso, non ci sono soverchi problemi nell’accertamento del nesso causale tra l’incidente e la lesione poiché i classici criteri di giudizio medico – legale in tema di causalità materiale sono tutti soddisfatti (Barni M., Il rapporto di causalità materiale in medicina legale, IIa edizione, Milano, 1995), a cominciare dal criterio di possibilità scientifica (idoneità lesiva), fino a quelli topografico, cronologico, di continuità fenomenica e così via .
Per quanto riguarda il problema della cintura di sicurezza, il sig. X Y – dietro mia specifica richiesta in sede di C.T.U. – ha dichiarato di essere stato cinturato al momento dell’incidente. Peraltro, gli studi dei traumatologi sulla lesività da infortunistica stradale sono pervenuti alla generica conclusione che l’obbligatorietà dell’uso delle cinture ha determinato una sensibile diminuzione delle lesioni mortali, mentre benefici non altrettanto confortevoli sono stati rilevati nei riguardi delle lesioni non letali (Vasapollo D., Atti del convegno: I traumi minori della colonna vertebrale, Bologna 1997). Per quanto riguarda le lesioni dei segmenti superiori del corpo, è stato dimostrato (Costanzo e Coll., Analisi biomeccanica ed indagine clinico – statistica delle lesioni traumatiche degli arti inferiori nell’automobilista prima e dopo l’obbligatorietà dell’uso delle cinture di sicurezza, Bollettino Collegio Medici Italiani Trasporti, n° 4, 93, 1991) che l’obbligatorietà delle cinture di sicurezza ha determinato una diminuzione delle ferite del viso e, per contro, un aumento delle lesioni della colonna cervicale. Gli stessi AA. hanno dimostrato che l’uso delle cinture ha portato un beneficio soprattutto per quanto riguarda la gravità delle lesioni in generale, che tende a diminuire: ma la frequenza delle lesioni del
collo è aumentata, sebbene con minore gravità delle lesioni stesse. Relativamente al colpo di frusta, la cintura agisce riducendo l’intensità delle forze in gioco, attenua la componente traumatica ossea, mentre assai meno influisce sulla componente legamentosa: perciò diminuiscono le lesioni fratturative, ma subentrano le instabilità e la tendenza alla sublussazione. Il meccanismo fisiopatologico appare riconducibile al fatto che in dette circostanze il tratto toracico della cintura a decorso obliquo, in caso di incidente, pur bloccando la parte superiore del corpo al sedile dell’auto, consente alla regione cervicale di compiere movimenti combinati di flessione, flesso – estensione, inclinazione laterale e rotazione forzata (effetto Roll-out) tali da indurre brusche sollecitazioni sufficienti a causare gli effetti traumatici cosiddetti “minori” del rachide cervicale. Pertanto, l’uso della cintura di sicurezza è presumibilmente ininfluente (se non peggiorativo) per la lesione riportata nell’incidente sopradescritto.
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Relativamente alla compatibilità tra l’incidente e le lesioni dianzi descritte è certamente utile fare – contestualmente - alcune considerazioni relative alla perizia ergonomica esperita nel giudizio di prima istanza, che giungeva a conclusioni diverse dalle attuali.
Già il quesito posto dal Giudice di Pace al perito meccanico (“… Accerti altresì se il danno materiale subito dall’attore sia compatibile con le lesioni fisiche lamentate”) lascia allibiti: quand’anche questi arrivasse, attraverso un materiale probatorio completo, a conclusioni di certezza relativamente alla potenzialità lesiva delle sollecitazioni meccaniche – vedremo poi che, peraltro, non è questo il caso della consulenza in discussione -, dovranno sempre essere esaminati una serie di elementi estranei all’accertamento del perito meccanico e di esclusiva pertinenza e competenza di chi abbia competenze medico-giuridiche. Il fatto provato, infatti, dovrà essere “interpretato e valutato attraverso la mediazione di un ausiliario provvisto di quelle cognizioni medico-legali che il giudicante di norma non possiede” (Miotto G.P., Colpo di frusta ed onere della prova, in Resp. civ. prev. 1998, p. 1478) per verificare come l’effetto traumatizzante abbia interagito con l’attentività della persona, con la reazione d’allarme e di risposta, con la sinergia muscolare più o meno efficiente, con lo specifico rapporto struttura ossea/struttura muscolare, con la costituzione del soggetto, con la posizione assunta al momento dell’impatto, con le sue condizioni generali di salute (o di malattia), con lo stato fisiologico (o patologico) del distretto colpito, ecc. Ciò fatto, l’ausiliario dovrà valutare quale ruolo eziologico abbia avuto tutto ciò con le lesioni documentate da certificazioni mediche (da
rivedere criticamente), da indagini radiografiche e strumentali (da esaminare attentamente, magari con l’ausilio di consulenze medico-specialistiche), dall’effetto delle terapie farmacologiche e fisiche praticate (da conoscere dettagliatamente), ecc.
Invece, la consulenza meccanica in discussione è anzitutto metodologicamente scorretta per le seguenti considerazioni:
) Il perito meccanico ha proceduto all’esame fotografico della solo auto tamponata: ma gli esperti precisano che dedurre l’accelerazione del veicolo tamponato in base alla deformazione è ammissibile solo se è nota la deformabilità di entrambi i mezzi coinvolti (Tingvall W. E Coll., Car model safety rating-further development using the paired comparison method, 13th Int. Technical Conference on Experimental Safety Vehicles, Paris 1991). Pertanto, le ipotesi del perito ergonomico mancano totalmente della validità scientifica richiesta in sede processuale;
) Nella consulenza si afferma che la distanza tra la testa del sig. X Y ed il poggiatesta dell’auto è di 10,5 cm. e non si segnala al Giudice che, se tale dato è corretto, il poggiatesta in questione è assolutamente inefficace nella prevenzione dei danni al collo. Infatti, la letteratura specialistica ritiene che la distanza (“gap”) tra la testa ed il poggiatesta sia buona fino a 6 cm., accettabile fino a 8 cm., marginale fino a 10 cm. ed insufficiente oltre tale limite (Costanzo A., Il colpo di frusta cervicale:
meccanismi di produzione delle lesioni, metodologie clinico-diagnostiche, prevenzione, in [ANIA – ACI, a cura di] Il colpo di frusta cervicale, 2002).
La biomeccanica degli incidenti stradali è un settore di ricerca assai complesso perché nessuno dei modelli sperimentali disponibili (modelli matematici applicati alla testa di volontari, di manichini o di cadaveri) si è dimostrato del tutto soddisfacente (Vasapollo D., Considerazioni medico-legali sulle micropermanenti da sollecitazioni minime, Resp. civ prev. 1998, p. 270). Gli stessi studi biomeccanici sottolineano che vanno evitate deduzioni in ordine al carico lesivo subito dagli occupanti il veicolo tamponato, basandosi esclusivamente sulla deformazione dello stesso (ex multis cito un lavoro fatto addirittura dal Centro tecnico della compagnia assicuratrice Allianz: Deutcher C., Bewegungsablauf von Fahrzeuginsassen beim Heckaufprall. Ed.
Eurotax [International] AG, Freienbach (CH), 1994).
Pertanto, le considerazioni riportate nella perizia ergonomica qui discussa non sono condivisibili non solo per la assoluta discutibilità delle ipotesi su cui l’esperto fonda le sue conclusioni meccaniche, ma anche perché fa considerazioni in merito all’efficacia lesiva dell’evento senza rispettare la rigorosa
procedura insegnata dalla dottrina medico-legale (non possedendo, ovviamente, le competenze medico- giuridiche necessarie).
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Per quanto riguarda la durata della malattia traumatica, dalla documentazione sanitaria si desume che il quadro clinico si stabilizzò in data 15.09.1999 (che fu, sostanzialmente, la durata dell’inabilità INAIL).
Ovviamente, l’intensità dell’invalidità temporanea sarà graduata sulla base del diverso ambito di valutazione del danno (danno biologico temporaneo) in cui stiamo movendoci. In accordo con la più recente letteratura medico-legale, può essere negata l’esistenza di una invalidità temporanea totale, mentre la durata dell’invalidità temporanea parziale può essere equamente quantificata in gg. 60, con gravità a scalare.
Allo stato attuale residuano esiti permanenti stabilizzati sottoforma di evidenti reliquati algico - disfunzionali a carico del rachide cervicale, che limitano il periziando nelle attività quotidiane della vita. La loro quantificazione va effettuata sulla base dei barèmes abitualmente usati per la valutazione del danno biologico permanente, ovviamente adeguatamente adattati alla menomazione subita da quel particolare soggetto ed alle sue conseguenze (Umani Ronchi G., Il danno alla persona in responsabilità civile, in Umani Ronchi G. e Coll. La consulenza tecnica in medicina legale.
Metodologia operativa. Padova, 2001 p. 15). Pertanto, gli esiti dianzi illustrati possono essere equamente quantificati nella misura dell’1 - 2% (uno - due per cento).
Infine, per quanto riguarda le spese allegate al fascicolo, esse vanno ritenute necessarie, pertinenti,
congrue e di opportuna durata in relazione all’infortunio descritto ed ammontano ad un totale di
€. 86,87. Da ultimo, in sede di CTU è stata presentata spesa (€. 61,97) per visita fisiatrica del 17.01.2000: la relativa documentazione è stata valutata con il CTP e si è concluso per ritenere pertinente e congrua la relativa spesa.
La modestia dei reliquari non fa prevedere la necessità di spese mediche future.
CONCLUSIONI
Pertanto, sulla base di quanto soprascritto ed ampiamente documentato, è possibile dare le seguenti risposte ai quesiti postimi dal Chiar.imo Giudice dott. sa M. Z.:
1. Nell’incidente del traffico (infortunio in itinere) del 16.07.1999 il sig. X Y ha riportato valido traumatismo distorsivo del rachide cervicale. Tali lesioni sono compatibili con la dinamica del tamponamento e con il corretto uso della cintura di sicurezza;
2. Per le lesioni riportate la durata dell’inabilità temporanea parziale fu di giorni 10 (dieci) al 75%
(settantacinque per cento), di giorni 20 (venti) al 50% (cinquanta per cento) e di giorni 30 (trenta) al 25% (venticinque per cento);
3. Sono residuati postumi invalidanti a carattere permanente, essenzialmente rappresentati da sindrome algico – disfunzionale a carico del rachide cervicale, che determinano un danno biologico equamente valutabile nella misura del 1 - 2 % (uno - due per cento);
4. La spesa mediche che devono essere considerate necessarie, pertinenti, congrue e di opportuna durata in relazione al danno subito ammontano ad €. 148,84 (centoquarantotto,84), delle quali quelle allegate agli atti ammontano ad €. 86,87.
Non sono prevedibili spese future.
Le conclusioni proposte sono comunicate al Consulente Tecnico di parte ricorrente: si dà atto che esse sono da lui condivise.
