con diabete mellito e normale rigidità arteriosa
Introduzione
L
’Indice di Resistività Renale (IRR) è un parametro Doppler che è influenzato, oltre che dalla presenza di stenosi dell’ar- teria renale, anche dalle variazioni delle resistenze al flusso ematico distalmente al punto di misurazione, ovvero le arteriole in- terlobari renali. Aumenta all’aumentare del- le resistenze e si riduce al diminuire della differenza fra picco sistolico e minima velo- cità diastolica. Il range di valori considerati fisiologici è molto ampio ed età dipenden- te (Boddi e coll., Am J Hypertens,1996). In questi ultimi anni si è reso evidente che il valore di IRR è la risultante di molteplici determinanti, sia intra- che extra-renali. Per i determinanti intra-renali è noto da tempo che la vasocostrizione e l’arteriolosclerosi dei vasi parenchimali renali determinano un incremento dell’IRR (Norris e Barnes, J Surg Res 1984; Adamnson e Morrow, Ultra- sound Med Biol, 1990), ma più di recente lo studio dell’IRR è stato proposto come marker di valutazione del compartimento tubulo-interstiziale (Murphy e tublin, J Ul- trasound Med, 2000; Boddi, Am J Nephrol 2006). Fra i determinanti extra-renali dei valori di IRR le variazioni della rigidità ar- teriosa sistemica hanno un ruolo predomi- nante (Bruno e coll, Diabetologia, 2011). IlAutore di contatto: V. Maestripieri, Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica, Università di Firenze, Firenze.
Anno: 2012 Mese: April Volume: 60 No: 2
Rivista: MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Cod Rivista: MINERVA CARDIOANGIOL
Lavoro: 3060-MCA
titolo breve: Aumento precoce dell’indice di resistività renale primo autore: Maestripieri
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so metodica Doppler ed è stato considerato patologico se ≥ 0.70 (Platt e coll, AJR, 1989). La PWV carotido-femorale (L/Δt) è stata calcolata attraverso tonometria ad applana- zione e considerata patologica se superiore a 12 m/sec (Linee Guida per il trattamento dell’ipertensione arteriosa ESH-ESC 2007).
Risultati
I due gruppi di pazienti non differivano per i valori di pressione arteriosa, compa- tibili con un’ipertensione arteriosa in buon controllo, per la terapia antiipertensiva, né per i principali parametri antropometrici fra cui il Body mass index (BMI). La clearence della creatinina è risultata sovrapponibile (112,6±26,2 vs 124,7±48,6 mL/min, p=0,367) nei pazienti ipertesi con o senza diabete. I due gruppi sono risultati omogenei per va- lori di PWV (7.8±1.3 vs 7.8±1.7, p=0.953) e solo in un paziente non diabetico la PWV è risultata superiore a 12 m/sec (Fig.2). Al contrario i valori di IRR erano significativa- mente aumentati nei pazienti ipertesi con DM rispetto ai pazienti solamente ipertesi (0.70±0.04 vs 0.64±0.05 p<0.001) (Fig.1). Anche la prevalenza di IRR >0.70 è risulta- te come marker precoce di danno tubulo-
interstiziale o non riflettano piuttosto un aumento della rigidità arteriosa sistemica, secondario all’ipertensione e al diabete.
Metodi
Per lo studio sono stati arruolati in modo consecutivo 34 pazienti ambulatoriali, 22 maschi e 12 femmine, di età compresa tra 28 e 75 anni (57±10) di cui un primo grup- po (n=16) affetto da ipertensione arteriosa essenziale (I-II grado sec. la classificazio- ne OMS) in terapia antiipertensiva cronica, ed un secondo gruppo (n=18) affetto sia da ipertensione arteriosa che da diabete mellito di tipo 2, in terapia antiipertensi- va cronica e antidiabetica orale. I criteri di inclusione sono stati: una funzionalità re- nale conservata (clearance della creatinina >60 mL/min calcolata secondo la formula di Cockcroft-Gault) e assenza di microal- buminuria (albumin-to-creatinin ratio <30 mg/g, su tre spot urinari di tre mattine non consecutive). L’ IRR [(picco di velocità si- stolica-picco di velocità diastolica)/picco di velocità sistolica] è stato ottenuto dall’analisi del flusso delle arterie interlobari attraver-
non DM DM P <0.0001 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 RRI Figura 1. Figura 2. non DM DM P = ns 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 PWV (m/s)
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danno renale che anticipa anche la compar- sa di microalbuminuria.
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Conclusioni
Nella popolazione di ipertesi studiata la presenza di DM è associata a valori di IRR più elevati, non correlabile ad un aumento della rigidità arteriosa sistemica, simile nei pazienti ipertesi con e senza diabete. L’iper- tensione arteriosa ed il diabete agiscono in maniera sinergica nel determinare il danno d’organo renale, contribuendo entrambi ad alterare la componente glomerulo-vascola- re e quella interstiziale. Le tecniche diagno- stiche e di screening del paziente con fattori di rischio per l’insufficienza renale cronica sono poche e tardive. tra i marker più pre- coci vi è la microalbuminuria, espressione soprattutto di un danno glomerulare, ma prima della comparsa di microalbuminuria nel diabete mellito e nell’ipertensione si re- alizza un danno infiammatorio del compar- timento tubulo-interstiziale, che determina un aumento della deposizione di matrice extracellulare ed esita in fibrosi. I nostri ri- sultati suggeriscono che i valori di IRR, nel paziente iperteso e diabetico senza franco danno glomerulare, sono influenzati da mo- dificazioni a carico del compartimento tu- bulo-interstiziale piuttosto che dall’aumento della rigidità sistemica. I dati necessitano di ulteriori conferme, ma è possibile ipotizza- re che la misura dell’IRR possa essere im- piegata come marker precoce e specifico di
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D’altra parte, le lesioni diffuse della so- stanza bianca sono risultate associate anche ad eccessivi cali della pressione arteriosa 8, 9 e analoghi risultati sono emersi in sog- getti con disautonomia, disregolazione del- la pressione arteriosa ed ipotensioni post- prandiali 10, 11.
Nel contempo lo studio Rotterdam e lo studio Gothenburg, due studi longitudinali di popolazione, hanno dimostrato un dimi- nuito rischio di demenza con l’aumentare dei valori di pressione arteriosa in pazienti anziani sottoposti a terapia antiipertensiva 12. Questo potrebbe dipendere dal fatto che gli elevati livelli di pressione arteriosa garanti- scono una migliore perfusione cerebrale in soggetti nei quali i meccanismi di autorego- lazione cerebrale sono deficitari.
Esistono poi dati riguardanti la riduzione dei valori di pressione arteriosa in corso di demenza. Lo studio di Ruitenberg e colleghi ha infatti mostrato come i soggetti affetti da demenza già alla valutazione basale, vada- no incontro ad una maggior decremento dei valori pressori nel follow-up, rispetto ai non
Centro di Riferimento per l’Ipertensione Arteriosa dell’anziano della Regione Toscana, Cardiologia e Medicina Geriatrica Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi e Università di Firenze, Firenze Unità Operativa di Geriatria dell’Azienda USL 3 di Pistoia, Pistoia MINERVA CARDIOANGIOL 2012;60(Suppl. 3 to No. 2):121-3
M. C. PIERACCIOLI, N. NEStI, M. BuLGARESI, F. SGRILLI, M. BELLADONNA, E. MOSSELLO V. CALERI, E. tONON, C. CANtINI, N. MARChIONNI, C. A. BIAGINI, A. uNGAR