L
’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza causa di morte nei paesi industrializ- zati, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori.L’ictus rappresenta anche la prima causa di disabilità nell’anziano con un rilevante impatto individuale, familiare e sociosani- tario. Facendo riferimento alla popolazione italiana del 2001, applicando i dati dello studio ILSA per quanto riguarda i soggetti di età compresa tra 65 e 84 anni ed i dati di altri studi per le altre classi di età, si può ipotizzare ogni anno l’insorgenza di qua- si 196·000 nuovi ictus in Italia, di cui una minoranza (circa il 20%) decede nel primo mese successivo all’evento. Il tasso di so- pravvivenza è intorno all’80% dei casi gra- zie al migliore controllo delle co-morbilità, quali la malattia coronarica, alla preven- zione di polmonite ab ingestis nei pazienti disfagici, alla prevenzione dell’embolia pol- monare e alla riduzione dell’immobilità e disabilità attraverso la riabilitazione preco- ce. Tuttavia nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, globalmente considerati, residua una grave invalidità e una marcata limitazione nelle attività della vita quotidiana 1.
Solide evidenze scientifiche hanno dimo- strato la superiorità dell’assistenza dell’ictus,
Autore di contatto: G. Carlucci, Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, università degli Studi di Fi- renze, Firenze.
Anno: 2012 Mese: April Volume: 60 No: 2
Rivista: MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Cod Rivista: MINERVA CARDIOANGIOL
Lavoro: 3060-MCA
titolo breve: Riabilitazione vascolare nei pazienti con ictus primo autore: Carlucci
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anni decede per cardiopatia e quasi il 12% per ictus cerebrale. L’ictus e l’AOCP hanno in comune i principali fattori di rischio va- scolari (ipertensione, fumo, ipercolesterole- mia, diabete).
Nei pazienti con ictus pertanto va accura- tamente indagata e trattata la possibile pre- senza di AOCP agli arti inferiori, soprattutto laddove questa pregiudica ulteriormente la mobilità dei pazienti già affetti da paresi. In questi pazienti la riabilitazione vascolare, affiancata e integrata da quella neuromoto- ria, può essere complementare alle terapie farmacologiche e chirurgiche, e gli obiettivi del trattamento riabilitativo sono il control- lo e/o la remissione del dolore ischemico, il miglioramento e/o la guarigione delle le- sioni trofiche, il recupero funzionale degli arti inferiori e dell’autonomia di marcia del paziente. La riabilitazione basata su terapie manuali ed esercizio fisico programmato e controllato in protocolli standardizzati con- sente di allungare l’intervallo di marcia fino a raggiungere, nei casi più eclatanti, nuova- mente una buona autonomia di marcia 4-7.
Si rivolge in particolare a pazienti con ar- teriopatia obliterante agli arti inferiori con claudicatio intermittens (II stadio di Fon- taine), cioè con dolore o crampi ad uno o entrambi i polpacci durante il cammino, e con arteriopatia obliterante agli arti inferiori con ischemia critica (dolore a riposo, lesio- ni trofiche ulcerative) che non abbiano in- dicazione chirurgica o dove la chirurgia non sia stata risolutiva
Il training riabilitativo prevede esercizi in aerobiosi per migliorare la risposta me- tabolica delle cellule, potenziando la for- mazione di circoli collaterali e migliorando l’adattamento ergonomico della marcia, e ottenere quindi un’efficacia a breve termine con aumento nella percentuale degli indi- ci funzionali di marcia e del numero degli esercizi sottolesionali
La riabilitazione vascolare può, inoltre, trovare campo di applicazione nelle malattie venose legate a fenomeni di trombosi vasa- le. Il gonfiore degli arti a seguito di trombo- si venosa profonda (TVP) e la conseguente limitazione funzionale, nonché le ulcere, spesso resistenti ai comuni trattamenti e tonomia, rappresentano un ostacolo ad un
processo riabilitativo ottimale dei pazienti con ictus e pertanto devono essere corret- tamente indagate, diagnosticate e trattate, in modo da limitarne l’effetto sfavorevole sull’esito riabilitativo.
In quest’ottica si pongono pertanto anche gli interventi diretti alla riabilitazione delle patologie vascolari periferiche che posso- no essere presenti nei pazienti con ictus in quanto ne condividono i fattori di rischio, come nel caso delle arteriopatie obliteran- ti degli arti inferiori (AOCP), o ne rappre- sentano una complicanza, come ad esem- pio nella trombosi venosa profonda e/o nell’edema dell’arto superiore paretico.
La riabilitazione vascolare è una branca relativamente nuova della riabilitazione che si interessa della correzione delle disabilità indotte dalle più comuni e diffuse patologie vascolari (affezioni a carico di arterie, vene e linfatici).
Tra queste sono particolarmente incidenti le arteriopatie degli arti inferiori che deter- minano difficoltà nella deambulazione per comparsa di dolori muscolari durante la marcia e, talora, costringono ad arrestare la deambulazione per consentire la scomparsa del dolore ed il ripristino della forza musco- lare. L’intervallo di marcia, in questi casi, è tanto più limitato quanto più serio è il dan- no anatomico vascolare. Gli interventi riabi- litativi articolati in protocolli standardizzati, che integrano terapie manuali ed esercizio fisico mirato, sono efficaci nell’allungare l’intervallo di marcia fino anche al recupero di una buona autonomia.
La prevalenza di arteriopatie periferiche è risultata del 19.1% in soggetti di età mag- giore o uguale a 55 anni con valori crescen- ti con l’aumento dell’età [studio Rotterdam, 1998 3]. Oltre il 90% dei casi riconosce come causa l’aterosclerosi. Si tratta prevalente- mente di una patologia multidistrettuale, poiché spesso coinvolge anche il distretto coronarico e carotideo, e al momento del- la diagnosi circa il 30% dei soggetti risulta già affetto da patologia ischemica a livello coronarico e/o cerebrovascolare (studio di Framingham). Almeno il 60% delle persone con claudicatio sintomatica nell’arco di 10
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RIAbILITAzIONE VASCOLARE NEI PAzIENTI CON ICTuS CARLuCCI
munque una causa rilevante di discomfort per il paziente e di impaccio motorio che interferisce con l’uso funzionale dell’arto e con il recupero. L’edema dell’arto supe- riore nei pazienti post-ictus è una compli- canza di frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana, ma spesso sottovalutata nonostante il suo effettivo impatto clinico. L’incidenza dell’edema dell’arto superiore nei pazienti con ictus risulta variabile nei vari studi, a seconda dei criteri diagnostici utilizzati, dal 16% 11 fino all’82.5% 12 con dati recenti di incidenza del 33% in pazien- ti con ictus ricoverati in centri riabilitativi, e del 37% su popolazione anziana a circa 1 anno dall’ictus 10. Pertanto la riabilitazione dell’arto superiore in questi casi deve pre- vedere anche interventi rivolti alla riduzio- ne dell’edema, quali il drenaggio linfatico manuale ed i bendaggi elastocompressivi, con l’obiettivo di intervenire su tutte le componenti in grado di limitare il range articolare e la stiffness non neurale.
Alla luce di quanto detto finora si può affermare che in un’ottica di impostazione multidisciplinare e multidimensionale della riabilitazione del paziente con ictus, mirata al raggiungimento del miglior esito possi- bile in termini sia funzionali sia di qualità della vita, sin dalla fase acuta va posta par- ticolare attenzione diagnostica e terapeutica a quelle espressioni di patologia vascolare periferica che sono tutt’altro che infrequenti nei pazienti con ictus e che possono gio- varsi ampiamente di interventi riabilitativi specifici, riducendo, o ritardando, la neces- sità di ricorso ai trattamenti farmacologici o eventualmente a quelli chirurgici, ma anche coadiuvandone l’effetto.
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naturalmente tendenti ad espandersi, ri- sentono positivamente dell’applicazione di tecniche riabilitative manuali (drenaggi) e meccaniche (bendaggi) che conducono a rapida guarigione o ad un netto migliora- mento clinico. I pazienti con ictus determi- nante una ridotta mobilità presentano un aumento del rischio di tromboembolismo venoso. L’incidenza di TVP asintomatica, identificata mediante metodiche strumen- tali, è del 50% circa 8. L’incidenza di TVP sintomatica in questi pazienti è invece in- torno al 5% e quella di embolia polmonare sintomatica oggettivamente confermata è di circa il 2% 9. Il picco di esordio delle TVP è tra il secondo ed il settimo giorno.
I linfedemi, infine, costituiscono un al- tro importante settore della riabilitazione vascolare, è possibile effettuare cicli di te- rapia manuale e meccanica che consento- no di ridurre di volume e consistenza gli arti o le altre regioni anatomiche interes- sante, migliorando la funzionalità locale e complessiva dell’organismo. L’edema degli arti paretici post-ictus può essere sia un problema isolato, legato prevalentemen- te all’immobilità dell’arto, sia il sintomo di un quadro più articolato, dal punto di vista fisiopatologico e clinico, quale è la sindrome dolorosa regionale comples- sa/sindrome spalla mano (CRPS/SHS) 10. Quest’ultima è caratterizzata da una vivace reazione dolorosa regionale accompagnata da alterazioni cutanee altrettanto evidenti e si presenta come un’affezione dolorosa regionale che colpisce più frequentemen- te il braccio-avambraccio - mano plegica o paretica, con una frequente localizzazione non metamerica, caratterizzata da dolore associato ad alterazioni neurovegetative imponenti (alterazioni disautonomiche vasomotorie cutanee, sudorazione), ma anche a possibili alterazioni delle articola- zioni coinvolte (rigidità e successiva oste- oporosi), per giungere alla impotenza fun- zionale dell’articolazione colpita, edema e contemporanea tumefazione di tessuti molli, che possono evolvere verso altera- zioni cutanee atrofiche e distrofiche. In altri casi l’edema dell’arto superiore paretico si presenta isolatamente, ma rappresenta co-
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pervised exercise therapy. PAD guidelines recommend supervised exercise to treat patients with PAD who have claudication because of its proven efficacy and safety3. Any performance measure that is intended to measure the appropriateness of care of- fered to individuals with PAD and claudica- tion would rightly measure the applied use of this treatment care standard. The efficacy and safety of PAD exercise rehabilitation for the treatment of claudication is a uniformly recommended in the TransAtlantic Inter-So- ciety Consensus II (TASC II) guidelines (lev- el of evidence A). Patients with PAD should be counseled about all of their treatment options in order to engage them fully in the decision-making process about their care. This counseling and discussion of treatment options should include use of supervised exercise, pharmacological management, and/or the various percutaneous or open surgical revascularization techniques. Ex- ercise rehabilitation has not to date been routinely recommended by clinicians, it is impossible to define what percentage of pa- tients of patients would choose supervised exercise as the first-line therapy. A variety of supervised exercise protocols have been published. TASC II document recommends
Chair and Graduated School in Vascular Surgery University of Florence, Florence MINERVA CARDIOANGIOL 2012;60(Suppl. 3 to No. 2):209-11
E. ChITI, C. PRATESI