I
pazienti in doppia terapia antiaggregante per recente impianto di stent medicato, che necessitano di interventi chirurgici ur- genti, hanno un elevato rischio di sanguina- mento. D’altra parte la prematura sospen- sione di Clopidogrel si associa ad un elevato rischio di trombosi su stent. Sappia- mo infatti, in base alle più recenti linee gui- da,1 che i pazienti con recente impianto di stent devono eseguire una doppia terapia antiaggregante che prevede una durata di almeno un mese per gli stent metallici e di almeno 12 mesi per gli stent medicati. Nu- merosi studi 2 hanno dimostrato che in tali pazienti la principale causa di trombosi su stent, complicanza ad esito spesso infausto, è la precoce sospensione della doppia tera- pia antiaggregante. La necessità di sospen- dere il Clopidogrel per eseguire interventi chirurgici in urgenza sta diventando un pro- blema sempre più frequente per chirurghi, anestesisti, cardiologi ed internisti per il progressivo aumento dei pazienti portatori di stent soprattutto medicati e per la ten- denza al progressivo prolungamento del periodo previsto per la doppia terapia an- tiaggregante. Inoltre bisogna considerare che, da un punto di vista epidemiologico, l’età di insorgenza di malattie cardiovasco- lari presenta un picco che spesso coincideAutore di contatto: G. Degl’Innocenti, Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica, SOD Patologia Medica, AOu Careggi, università di Firenze, Firenze.
Anno: 2012 Mese: April Volume: 60 No: 2
Rivista: MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Cod Rivista: MINERVA CARDIOANGIOL
Lavoro: 3060-MCA
titolo breve: Gestione perioperatoria del paziente internistico in doppia terapia antiaggre- gante
primo autore: Degl’Innocenti pagine: 171-3
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tarsi. I risultati ottenuti hanno dimostrato che tale schema terapeutico permette di operare senza un significativo aumento del rischio di sanguinamento e senza aumento del rischio di trombosi su stent. Qui ripor- tiamo il caso di una donna di 78 anni, iper- tesa, diabetica ed ipercolesterolemica in cui è stato applicato il protocollo messo a pun- to da Savonitto e coll. 3 . La paziente è giun- ta al Pronto soccorso per dolore toracico oppressivo irradiato alla spalla sinistra: ven- gono eseguiti un ECG risultato negativo per ischemia in atto e prelievi seriati per TnI risultati negativi. La paziente viene quindi trasferita nel nostro reparto per approfondi- menti diagnostici; vengono eseguiti: un Ecostress con dobutamina risultato dubbio per ischemia inducibile e, per una valuta- zione della polidistrettualità della malattia aterosclerotica, viene eseguito un Ecocolor- doppler dei vasi epiaortici con dimostrazio- ne a livello del bulbo, sede di origine della Carotide interna di sinistra, di una stenosi di circa il 65% non emodinamica. Durante gli esami di routine viene inoltre rilevata la presenza di anemia microcitica sideropenia con ricerca di sangue occulto positivo in tre campioni. Si aprono pertanto due tipi di problematiche: una di ordine cardiologico per la quale viene eseguita una coronaro- grafia che aveva mostrato la presenza di una duplice stenosi sub occlusiva del 95% a carico della CX , una stenosi all’80% dell’IVA e una stenosi all’85% della Cdx, per cui vie- ne eseguita una PTCA con impianto di du- plice stent medicato su CX. Per quanto ri- guarda invece la seconda problematica legata al rilievo di anemia sideropenica con sanguinamento occulto positivo vengono eseguite: una EGDS risultata negativa e una colonscopia che ha invece mostrato la pre- senza di una lesione ulcero-vegetante a li- vello del retto con segni di sanguinamento recente per la quale il chirurgo ha posto indicazione ad intervento chirurgico in ur- genza. Si crea a questo punto un conflitto terapeutico: da un lato la necessità di un intervento chirurgico ad elevato rischio di sanguinamento che, secondo i protocolli, avrebbe previsto la sospensione della dop- pia terapia antiaggregante e, dall’altro la fiban infatti è un Inibitore del recettore
glicoproteico GPIIb/IIIa ed è in grado, gra- zie alle sue caratteristiche farmacodinami- che e farmacocinetiche, di determinare, a differenza del Clopidogrel, un’inibizione dell’aggregazione piastrinica di tipo reversi- bile e concentrazione dipendente con ripri- stino di una funzionalità piastrinica tale da garantire un’adeguata emostasi 4 ore dopo la sua sospensione; tali caratteristiche lo rendono particolarmente maneggevole e quindi adatto per la gestione perioperato- ria. Recentemente Savonitto e coll. hanno condotto uno studio 3 per testare l’ipotesi che, in pazienti con recente impianto di stent medicati che dovessero essere sotto- posti a interventi chirurgici in urgenza, la sospensione di Clopidogrel e la sommini- strazione perioperatoria di Tirofiban, per- mettesse di operare senza aumentare il ri- schio di trombosi su stent e di sanguinamento. Sono stati arruolati pazienti con recente impianto di stent medicato (nei 6 mesi precenti l’intervento o nei 12 mesi precedenti in presenza di condizioni tali da rendere il paziente ad alto rischio di una nuova trombosi su stent) che dovevano sot- toporsi in urgenza ad interventi di chirurgia maggiore o oftalmica; criteri di esclusioni erano la presenza di sanguinamenti gravi entro 24 ore dall’ingresso, incapacità a for- nire il proprio consenso informato e condi- zioni che rappresentano controindicazioni assolute all’uso di Tirofiban (diatesi emorra- gica, piastrinopenia, stroke ischemico nei 30 giorni precedenti, storia di stroke emor- ragico, patologie intracraniche a rischio di sanguinamento, ipertensione maligna). Con tali criteri sono stati arruolati 30 pazienti. Il protocollo previsto in questo studio preve- deva di sospendere il Clopidogrel 5 giorni prima dell’intervento, di iniziare l’infusione di Tirofiban il giorno successivo con un bolo di 0,4 µg /kg/min per 30 minuti e di continuare con l’ infusione ad una velocità di 0,1µg /kg/min fino a 4 h prima dell’inter- vento, poi, nel post-operatorio, l’infusione di Tirofiban riprendeva 2 h dopo la fine dell’intervento e si concludeva 6 h dopo l’assunzione di clopidogrel che avviene non appena il paziente sia in grado di rialimen-
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GESTIONE PERIOPERATORIA DEL PAzIENTE INTERNISTICO IN DOPPIA TERAPIA ANTIAGGREGANTE DEGL’INNOCENTI
sanguinamenti né eventi cardiovascolari in- dicativi di trombosi su stent. Pertanto, in base alla nostra esperienza e ai dati fino ad ora disponibili in letteratura, è possibile af- fermare che il protocollo di “Bridging the- rapy “ con Tirofiban per pazienti in doppia terapia antiaggregante per recente impianto di stent, permette di eseguire interventi chi- rurgici in urgenza senza un significativo au- mento del rischio di sanguinamento e senza aumentare il rischio di Trombosi su stent.
Bibliografia
1. Wijns W. et al. Guidelines on myocardial revasculari- zation, European Heart Journal 2010;31:2501-5. on- line publication.
2. Park et al. Frequency of and risk factors for stent thrombosis after drug-eluting stent implantation dur- ing long-term follow-up. Am J Cardiol 2006.
3. Savonitto et al. urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent. A phase II study of “bridging” antiplatelet therapy with tirofiban during temporary withdrawal of clopidog- rel. British Journal of Anaesthesia 2010;104:285-91.
presenta di un recente impianto di stent medicato con necessità di proseguire la doppia terapia antiaggregante per almeno dodici mesi. Data quindi la presenza di questi due problematiche la paziente è stata sottoposta al protocollo per la gestione pe- rioperatoria dei pazienti in doppia antiag- gregazione sperimentato nello studio di Sa- vonitto e coll. Pertanto cinque giorni prima della data prevista dell’intervento chirurgico la paziente ha sospeso il Clopidogrel e 24 ore dopo ha iniziato l’infusione di Tirofiban che è stata continuata fino a 4 ore prima dell’intervento, sospesa e poi ripresa 2 h dopo la fine dell’intervento, quando la pa- ziente è stata trasferita dalla chirurgia all’ unità di terapia sub intensiva: l’infusione di Tirofiban è stata continuata finchè la pa- ziente non si è ricanalizzata ed ha potuto riassumere il Clopidogrel per os. Dopo due giorni di monitoraggio continuo è stata tra- sferita di nuovo nel nostro reparto per ter- minate il follow-up post-chirurgico. Duran- te il post-operatorio non si sono avuti né
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zo, durante uno scatto, in salita o in volata o durante una prova a cronometro. Il dolore nella maggior parte dei casi è monolaterale e il corridore può essere totalmente asin- tomatico quando corre in gruppo anche a velocità superiori a 40 km./h. Il sintomo più frequente è un dolore paralizzante che il soggetto descrive come una sensazione di arto inferiore “morto” o che “non risponde più” oppure la sensazione di un calzonci- no troppo stretto. I soggetti non riferiscono claudicatio durante il cammino e nemmeno durante il running in pianura. Ma anche in salita il fastidio muscolare che può insor- gere durante la corsa è di intensità di gran lunga inferiore rispetto al dolore muscolare che insorge in bici.
In tutti i casi, l’esame clinico risulta nor- male. Non risultano variazioni significati- ve del trofismo degli arti inferiori. I polsi periferici risultano perfettamente rappre- sentati come ampiezza e simmetria. Non si apprezzano soffi in fossa iliaca, anche 1Diagnostica Vascolare
U.O. Malattie Cardiovascolari ASL 4 Prato
2Responsabile Sezione di Angiografia
U.O. Radiologia ASL 4 Prato
3Presidente Associazione Italiana
Medici del Ciclismo (A.I.Me.C.)
4Università di Firenze
Scuola di Specializzazione in Cardiologia
5Università di Firenze
Facoltà di Scienze Motorie MINERVA CARDIOANGIOL 2012;60(Suppl. 3 to No. 2):175-85
P. RAuGEI 1, A. GORI 2, M. ZIPOLI 1, P. A. BIAGIONI 1,
R. CORSEttI 3, L. ChECChI 4, L. BEChERONI 5