utilità e applicabilità
del monitoraggio pressorio nelle 24 ore
I
n letteratura sono presenti numerose se- gnalazioni sulla associazione tra iperten- sione arteriosa e demenza, ma sono assai scarsi i dati relativi alla valutazione della pressione arteriosa in corso di demenza. È noto che il rischio di ictus cerebrale au- menta con l’aumentare dei livelli di pressio- ne arteriosa 1 e che gli infarti cerebrali, sia quelli clinicamente evidenti, sia quelli rile- vati al neuroimaging sono associati ad un aumento del rischio di demenza 2, 3.una recentissima review 4 che ha raccol- to i principali studi prospettici condotti con lo scopo di dimostrare una correlazione fra ipertensione arteriosa e demenza, esprime un generale consenso nell’attribuire ad ele- vati valori pressori in età adulta un ruolo favorente la comparsa di demenza in età avanzata. Se per alcuni di questi, però, sem- bra esistere una correlazione specifica con la malattia di Alzheimer 5, per altri invece questa correlazione appare valida solo per la demenza vascolare 6.
Il Kungsholm project ha evidenziato che l’insorgere della malattia di Alzheimer può essere associato sia ad elevati valori di PAS che a bassi valori di PAD, suggerendo la pos- sibilità di un ruolo importante del differenzia- le pressorio nella patogenesi della malattia 7.
Autore di contatto: M. C. Pieraccioli, Centro di Riferimen- to per l’Ipertensione Arteriosa dell’anziano della Regione toscana, Cardiologia e Medicina Geriatrica, Azienda Ospe- daliero-universitaria Careggi e università di Firenze, Firenze
Anno: 2012 Mese: April Volume: 60 No: 2
Rivista: MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Cod Rivista: MINERVA CARDIOANGIOL
Lavoro: 3060-MCA
titolo breve: La misurazione della pressione arteriosa nell’anziano con decadimento cogni- tivo
primo autore: Pieraccioli pagine: 121-3
122 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA April 2012 PIERACCIOLI LA MISuRAzIONE DELLA PRESSIONE ARtERIOSA NELL’ANzIANO CON DECADIMENtO COGNItIVO
ghi, riferiscono una forte correlazione tra la riduzione del numero dei neuroni C1 nella medulla oblungata e la disregolazione della pressione arteriosa nei pazienti con malattia di Alzheimer 12, 16.
Per quanto riguarda la valutazione del- la pressione arteriosa in corso di demenza, notiamo che sono pochi gli studi condot- ti con monitoraggio pressorio nelle 24 ore (MAPA) che rappresenta il gold standard per la valutazione della pressiona arteriosa anche nell’anziano 17.
Per tale motivo, abbiamo condotto uno studio allo scopo di valutare, in pazienti ultrasessantacinquenni, arruolati consecu- tivamente, afferiti a due unità Valutative Alzheimer, affetti da demenza o MCI, en- tità e correlazioni delle pressioni cliniche e monitorate, il ritmo circadiano e il grado di tolleranza alla metodica del MAPA.
Le caratteristiche pressorie dei pazien- ti dementi si sono rivelate assai peculiari, soprattutto per i dati ottenuti dalla misura- zione della pressione notturna. È stata infat- ti rilevata una elevata prevalenza (67%) di masked hypertension notturna (valori clini- ci e monitorati diurni nelle norma ed elevati valori monitorati notturni) figura 1
Il ritmo circadiano della PA era invertito nel 27% dei soggetti e non conservato nel 38,5% (Figura 2). Questi dati appaiono par- ticolarmente rilevanti se si considera il ruo- lo prognostico della ipertensione notturna proprio nel paziente anziano 18.
È noto che il ritmo circadiano non con- servato è un predittore indipendente dello sviluppo di demenza dopo 8 anni e mez- zo di follow-up 19 e che elevati valori di PAS notturna e diurna e di PAD e ritmo cir- dementi 12. Altri autori poi hanno eviden-
ziato che la riduzione del flusso cerebra- le e il progressivo sviluppo di ipotensione possano giocare un ruolo nella patogenesi della malattia di Alzheimer 13, 14. Ciò può essere interpretato in due modi: bassi livelli di pressione arteriosa potrebbero contribu- ire alla genesi della demenza oppure la de- menza potrebbe determinare un calo della pressione arteriosa.
Ruitenberg e colleghi, per quanto riguar- da la prima ipotesi, hanno osservato una relazione inversa tra demenza e pressione arteriosa, soprattutto nei soggetti sottoposti a terapia antiipertensiva. Questo potrebbe significare che l’ipertensione era di lunga durata e che forse questi pazienti erano più suscettibili a cali pressori, a causa di un ina- deguato flusso cerebrale 15.
Per quanto riguarda la seconda ipotesi, la possibile spiegazione è che nella regola- zione della pressione arteriosa sono coin- volte aree cerebrali che vanno incontro ad neurodegenerazione in corso di Malattia di Alzheimer. A tal proposito, Burke e colle-
PA monitorata
diurna PA monitoratanotturna
44%
56%
33% 67%
Affetti da masked hypertension Veri normotesi
Figura 1. — Prevalenza di masked hypertension diurna e notturna tra i normotesi clinici.
Vol. 60 - Suppl. 3 to No. 2 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA 123
LA MISuRAzIONE DELLA PRESSIONE ARtERIOSA NELL’ANzIANO CON DECADIMENtO COGNItIVO PIERACCIOLI
5. Kivipelto M, helkala EL, Laakso MP, hänninen t, hallikainen M, Alhainen K, Iivonen S, Mannermaa A, tuomilehto J, Nissinen A, Soininen h. Apolipoprotein E epsilon4 allele, elevated midlife total cholesterol level, and high midlife systolic blood pressure are in- dependent risk factors for late-life Alzheimer disease. Ann Intern Med 137:149-55; 2002.
6. Posner hB, tang MX, Luchsinger J, et al.the rela- tionship of hypertension in the elderly to AD, vascu- lar dementia, and cognitive function. Neurology 58: 1175–81; 2002.
7. Qiu C, Winblad B, Viitanen M et al. 2003. Pulse pres- sure and risk of Alzheimer disease in persons aged 75 years and older: a community-based, longitudinal study. Stroke 34: 594–9; 2003.
8. Kario K, Matsuo t, Kobayashi h, Imiya M, Matsuo M, Shimada K. Nocturnal fall of blood pressure and si- lent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers. hypertension 27: 130-135; 1996. 9. Watanabe N, Imai Y, Nagai K et al. 1996. Nocturnal
blood pressure and silent cerebrovascular lesions in elderly Japanese. Stroke 27: 1319–1327; 1996. 10. Matsubayashi K, Okumiya K, Wada t et al. Postural
dysregulation in systolic blood pressure is associated with worsened scoring on neurobehavioral function tests and leukoaraiosis in the older elderly living in a community. Stroke 28: 2169–73; 1997.
11. Kohara K, Jiang Y, Igase M et al. Postprandial hypo- tension is associated with asymptomatic cerebro- vascular damage in essential hypertensive patients. hypertension 33: 565–568; 1999.
12. Ruitenberg A, Skoog I, Ott A et al. Blood pressure and risk of dementia: Results from the Rotterdam Stu- dy and the Gothenburg h-70 Study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 12: 33-39; 2001. 13. De la torre J. Cerebral hypoperfusion, capillary de-
generation, and development of Alzheimer disease. Alzheimer Disease and Associated Disorders 14: 572- 581; 2000.
14. Skoog I. hypertension and cognition. Int Psychoge- riatr.15: 139-146; 2003.
15. Moretti R, torre P, Antonello RM, Manganaro D, Vi- lotti C, Pizzolato G.Risk factors for vascular dementia: hypotension as a key point.Vasc health Risk Manag. 4: 395-402; 2008.
16. Burke WJ, Coronado PG, Schmitt CA, et al. 1994. Blo- od pressure regulation in Alzheimer’s disease. J Au- ton Nerv Syst 48: 65–71; 1994.
17. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. Reapprai- sal of European guidelines on hypertension mana- gement: a European Society of hypertension task Force document. J hypertens 27: 000-000; 2009. 18. Burr ML, Dolan E, O’Brien EW, O’Brien Et, McCor-
mack P. the value of ambulatory blood pressure in older adults: the Dublin outcome study. Age Ageing 37: 201-6; 2008.
19. Yamamoto Y, Akiguchi I, Oiwa K et al. twenty twen- ty-four-hour Blood Pressure and MRI as Predictive Factors for Different Outcomes in Patients With Lacu- nar Infarct. Stroke 33: 297-305; 2002.
20. Yamamoto Y, Akiguchi I, Oiwa K et al. the Rela- tionship between 24- hour Blood Pressure Readings, Subcortical Ischemic Lesions and Vascular Dementia. Cerebrovasc Dis 19: 302-308; 2005.
21. Kim Dh, hajjar I. Blood pressure and mortality in very old people. J Am Geriatr Soc 57: 940-1; 2009.
cadiano non conservato sono associati ad un maggior numero di lesioni iperintense in sede periventricolare e al rischio di svi- luppare cognitive impairment e demenza vascolare 20. Inoltre lesioni ischemiche sub- corticali con annesso cognitive impairment appaiono associate alla perdita del noctur- nal dipping 21.
La tolleranza alla metodica del MAPA è risultata essere del 94,1% nei non dementi e dell’81,3% nei dementi. Lo studio ha quin- di dimostrato una buona tollerabilità del MAPA anche nel paziente anziano con de- clino cognitivo, al contrario di quanto nor- malmente percepito nella pratica clinica di tutti i giorni.
Crediamo quindi che la sola demenza non sia un criterio di esclusione per l’esecuzione del monitoraggio pressorio nelle 24 ore.
Concludendo dunque, possiamo dire che il rapporto tra pressione arteriosa e demen- za appare complesso; l’impiego della meto- dica del MAPA ha permesso di rilevare una elevata prevalenza di ipertensione notturna nei pazienti dementi, indipendentemente dalla misurazione clinica.
Il proseguimento della ricerca, grazie all’arruolamento di nuovi casi ed all’esten- sione del progetto in senso longitudinale, permetterà di valutare l’impatto prognostico della pressione arteriosa in questa popola- zione fragile e la reale necessità di tratta- mento o adeguamento della terapia antii- pertensiva in questi pazienti.
Bibliografia
1. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie I, Ne- aton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part I: Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression di- lution bias. Lancet 335: 765-74; 1990.
2. Loeb C, Candolfo C, Croce R, Conti M. Dementia as- sociated with lacunar infarction. Stroke 23:1225-1229; 1992.
3. Skoog I, Nilsson L, Palmertz B, Andreasson LA, Svan- borg A. A population-based study of dementia in 85-year-olds.N Engl J Med 328:153-158; 1993. 4. Nagai M, hoshide S, Kario K. hypertension and de-