cellule staminali
Risultati preliminari del trial SCELtA:
“ Stem Cell Emergency Life threathening Arteriopathy”
L
’ischemia cronica critica (ICC) è una condizione caratterizzata da dolore a ri- poso degli arti inferiori, persistente da più di due settimane, pressione arteriosa alla caviglia di 50 mmHg o pressione sistolica all’alluce = o <30 mmHg e/o dalla presenza di una lesione ischemica di tipo ulcerativo o gangrenoso al piede o agli alluci in pre- senza degli stessi parametri emodinamici 1. questa grave patologia è comunemente in rapporto con un’arteriopatia obliterante aterosclerotica o con la presenza di trom- boangioite obliterante e pone l’indicazione a tecniche chirurgiche o endovascolari mi- rate al salvataggio dell’arto. queste tecni- che possono tuttavia risultare efficaci solo in una minoranza dei casi. fino al 30% dei pazienti non può nemmeno avere accesso alle tecniche di rivascolarizzazione chirur- gica o interventistica per l’eccessivo rischio operatorio o per le caratteristiche anatomi- che vascolari troppo sfavorevoli o del tutto proibitive. questo ampio gruppo di pazienti pone ineluttabilmente l’indicazione ad am- putazioni maggiori o evolve a complicanze sistemiche spesso fatali 2, 10. Studi sperimen-Studio monocentrico randomizzato per l’utilizzo di cellu- le staminali derivate da midollo osseo e sangue periferico in soggetti affetti da ischemia critica degli arti inferiori
Coordinatore del trial e del team Scelta: Enrico Maggi
Autore di contatto: S. Castellani, Azienda Ospedaliera universitaria, Careggi, firenze
Anno: 2012 Mese: April Volume: 60 No: 2
Rivista: MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Cod Rivista: MINERVA CARDIOANGIOL
Lavoro: 3060-MCA
titolo breve: Ischemia critica degli arti inferiori primo autore: Castellani
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CAStELLANI ISCHEMIA CRItICA DEGLI ARtI INfERIORI
LOGIq 9 GE; sonda convex 4L) valutando la cinetica muscolare di un bolo di ecocon- trasto mediante analisi della curva Intensi- tà-tempo (tIC) dopo somministrazione di 40 µl di Esafluoro di zolfo - Sonovue Brac- co in 5 ml di soluzione fisiologica seguito da un bolo di 5 ml soluzione fisiologica. A questo scopo è stato usato un software dedicato GE Healthcare technologies ultra- sound 11-13.
3) La caratterizzazione anatomica eco- doppler dei macrovasi di gamba e piede è stata eseguita con lo stesso strumento e con angio-tC: t0, dopo 28 gg, 180 gg e 360 gg.
Modalità di prelievo e somministrazione delle
cellule staminali
Il tipo di cellule staminali utilizzate non è noto allo sperimentatore. Le cellule sta- minali sono state ottenute da monociti cir- colanti mediante separazione immunoma- gnetica (Clinimacs, Milteny) delle cellule CD14+CD34+ da leucaferesi utilizzando un sistema chiuso che consente la separazione e raccolta del campione in sterilità assolu- ta secondo modalità GLP 14. Analogamente le BM-SC vengono ottenute direttamente da sangue midollare in sistema GLP dopo procedura di espianto. Infine l’inoculazio- ne delle cellule staminali viene eseguita si- multaneamente in 40 punti del muscolo ga- strocnemio dell’arto affetto il giorno stesso del prelievo cellulare.
Criteri di inclusione
Vengono ammessi allo studio esclusiva- mente pazienti affetti da ICC senza di vasi di gamba o presenza di un solo vaso di gamba e arterie dell’arcata plantare dimo- strati da un’ angiografia, angio tC o an- gio RM. La diagnosi di ICC viene posta in aderenza alle linee guida (1) in presenza di dolore ischemico a riposo che richieda trattamento analgesico sistematico e con- tinuativo da almeno 15 giorni e/o con le- sioni trofiche degli arti inferiori attribuibili domizzare in due gruppi: 30 trattati con BM
SC; 30 trattati con EPCs. La sperimentazione viene eseguita secondo un disegno rando- mizzato (Phase II monocentric randomized unblinded trial) per la valutazione compa- rativa degli effetti della somministrazione di cellule staminali derivanti dalle due diverse sorgenti:
a) Cellule midollari totipotenti (Bone Marrow Stem Cells; BM SC);
b) Monociti derivanti da sangue circolan- te (Endothelial Progenitor Cells - EPCs).
L’end-point primario è la non-inferiorità del trattamento con cellule staminali da san- gue periferico rispetto a quelle di origine midollare nell’indurre un’ angiogenesi tera- peutica sia in termini di beneficio clinico che in termini di eventuali effetti avversi. L’end-point secondario consiste nel miglio- ramento perfusionale dell’arto ischemico documentato con tecniche strumentali. La raccolta delle informazioni cliniche e dei dati strumentali viene attuata secondo la se- guente sequenza temporale:
1) Screening di arruolabilità (seguito en- tro una settimana dall’arruolamento)
2) - 28 gg: arruolamento 3) tempo 0 (t0): procedura 4) + 28 gg: I follow-up 5) +150 gg: II follow-up
6) + 360 gg: III follow-up (fine studio) Materiali e metodi
Ad ogni successivo controllo sono stati misurati i seguenti parametri strumentali per la valutazione emodinamica, di perfu- sione segmentale e metabolica:
1) misurazione doppler della pressione caviglia/braccio (ABI) - ecografo LOGIq 9 (GE) con sonde 9L); indice pressorio alluce/ braccio (tBI - Laser Doppler, tipo Periflux System 5000 PERIMED con sonda 407-1); pressione parziale di ossigeno transcutanea al dorso del piede (tCpO2 - Laser Doppler, tipo Periflux System 5000 PERIMED con elettrodo transcutaneo per tC pO2/tC pCO2.
2) La perfusione muscolare (III superiore del polpaccio e pianta avampiede) è stata studiata con metodo ecografico (Ecografo
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ISCHEMIA CRItICA DEGLI ARtI INfERIORI CAStELLANI
0 (t0), 30 gg, 180 gg e 360 gg,; l’angiotC è stato eseguito a t0, 30 gg e 360 gg.
Analisi statistica
L’elaborazione statistica è stata eseguita nei 12 pazienti controllati a 30 giorni. Le differenze tra la prima valutazione, i valori di base ed il follow-up a 30 gg sono state valutate attraverso ANOVA ad una via, con test post-hoc di tukey .
Dati preliminari
Lo studio non è ancora concluso. Ven- gono descritti cumulativamente in questo articolo i dati clinici e strumentali prelimi- nari del gruppo iniziale di soggetti trattati indipendentemente dall’obiettivo primario (distinzione tra gli effetti di due diversi tipi di trattamento).
Nell’intero gruppo esaminato non si è resa necessaria alcuna amputazione mag- giore e non si è verificato alcun decesso. 3 pazienti hanno subito un’amputazione per lesioni gangrenose preesistenti a livello del piede con ICC, 1 paziente per complicanze settiche a livello dell’alluce e gli altri 2 per autodemarcazione del dito necrotico del piede, pur in presenza di miglioramento della perfusione dell’avampiede e con com- pleta rimarginazione della ferita chirurgica. Nel rimanente gruppo di pazienti non si è resa necessaria alcuna amputazione, il do- lore a riposo si è notevolmente ridotto o scomparso, il miglioramento del dolore e delle condizioni trofiche hanno permesso a tutti di riassumere l’uso dell’arto in po- sizione eretta e di migliorare l’autonomia di marcia. Il miglioramento clinico è stato, già, evidente al follow-up a 30gg. Contem- poraneamente si è verificata una maggio- re intensità dei segnali di flusso percepibili alla caviglia all’esame ecocolordoppler e al doppler convenzionale e sono, inoltre, si- gnificativamente migliorati tutti i parametri emodinamici e metabolici. L’analisi statisti- ca ha evidenziato differenze significative tra follow-up a 30gg, prima valutazione (-28gg) ad arteriopatia obliterante, e con ABI <0.40
(con pressione sistolica alla caviglia <50- 70 mmHg), un tBI <0.40 (con pressione sistolica all’alluce <30-50 mmHg), una tC pO2 <30 mmHg). Il paziente viene consi- derato eleggibile al trattamento solo dopo aver appurato l’impraticabilità di interventi di rivascolarizzazione endovascolare o chi- rurgica oppure dopo espresso rifiuto del paziente a sottoporsi a terapia chirurgica e solo dopo la sottoscrizione del consen- so informato esclusivamente se in grado di intendere e volere. Sono stati adottati i seguenti criteri di esclusione: età inferiore a 40 anni, infarto miocardio negli ultimi 6 mesi, scompenso cardiaco in III o IV clas- se NYHA, frazione di eiezione <40%, iper- tensione arteriosa non controllata da due farmaci (>160/100 mmHg), neoplasie negli ultimi 5 anni, malattie emorragiche, anemia con Hb <9 g/l, malattie infettive sistemiche gravi in atto o croniche o dimostrazione di osteomielite, diabete con emoglobina gli- cata elevata (HbA1c>7.5%), retinopatia dia- betica proliferativa, presenza di variazioni (nella scelta delle molecole o dei dosaggi) della terapia con farmaci cardiovascolari negli ultimi 6 mesi, malattie emorragiche, arteriopatie non aterosclerotiche, insuffi- cienza respiratoria cronica (pO2> 65 mm Hg, pCO2 <0.50 mm Hg), insufficienza re- nale (creatininemia >2 mg/dl), controindi- cazioni all’uso o intolleranza al mezzo di contrasto.
Stato di avanzamento dello studio Lo screening è stato eseguito in 30 pazien- ti, 12 dei quali sono stati considerati eleggi- bili e sono stati sottoposti a trattamento in accordo con i criteri di inclusione/esclusio- ne; il follow-up è stato eseguito a 28gg in 12 pazienti, a 180gg in 6 pazienti; a 360gg in 3 pazienti. Il follow-up clinico e strumenta- le (tC pO2 - laser doppler, indice pressorio caviglia-braccio (ABI) e alluce/braccio(tBI), ecocolordoppler degli arti inferiori (ECD), indice di perfusione tissutale con ecocon- trasto - CEuS (eseguita in 9 dei 12 pazienti arruolati), è stato eseguito a -28 gg, tempo
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Conclusioni
I risultati clinici sono stati favorevoli nei 12 pazienti trattati già all’osservazione pre- coce (30gg) e ben si correlano con i risultati strumentali emodinamici (ABI, tBI, indice di perfusione CEuS al polpaccio e all’avam- piede, tC pO2) e persistono all’osservazio- ne a lungo termine nei 3 pazienti osservati a 12 mesi e nei 6 pazienti osservati a 6 mesi. Il miglioramento clinico ed emodinamico si è verificato anche nei tre pazienti nei quali le amputazioni si sono rese necessarie per le complicanze locali.
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sin dalla fase acuta, in reparti dedicati, con una riduzione del 18% della mortalità, del 29% del dato combinato morte/dipenden- za, e del 25% del dato combinato morte/ necessità di istituzionalizzazione rispetto alla gestione in reparti non dedicati 1, 2. Gli aspetti qualificanti dell’assistenza mirata sono: la multiprofessionalità dell’équipe, l’approccio integrato medico e riabilitativo con ricorso precoce alla mobilizzazione del paziente e agli interventi riabilitativi motori e neuropsicologici, la formazione continua del personale, l’istruzione dei pazienti e dei familiari 1, 2.
Durante la fase più precoce della riabi- litazione, l’assistenza finalizzata alla pre- venzione del danno secondario indotto dall’immobilità e dalle limitazioni funziona- li conseguenti all’ictus dovrebbe integrarsi con le attività più specificamente mirate al recupero motorio, per limitare l’insorgen- za di ulteriori problemi clinici e minimiz- zare l’impatto negativo sull’esito funzionale di eventuali comorbosità che si verifica- no come complicazioni e/o conseguenze dell’ictus stesso.
Inoltre tutte le condizioni patologiche croniche che di base possono ridurre l'au-
Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche Università degli Studi di Firenze , Firenze MINERVA CARDIOANGIOL 2012;60(Suppl. 3 to No. 2):205-8
G. CARLuCCI