L
’arteriopatia obliterante periferica degli arti inferiori è ad oggi una delle mag- giori problematiche mediche e socio-eco- nomiche che affliggono principalmente i soggetti anziani, in particolar modo quelli affetti da diabete mellito. L’ischemia croni- ca agli arti inferiori è infatti causa di lesioni ulcerative, che spesso hanno un decorso difficoltoso, con guarigioni nella maggior parte dei casi lente e talvolta gravate da un elevato rischio di amputazione. I possibili approcci terapeutici delle lesioni ulcerati- ve ischemiche consistono, oltre alla terapia medica, nel migliorare la perfusione tissu- tale mediante terapia infusiva con prosta- cicline e mediante rivascolarizzazione chi- rurgica o endoluminale. L’effetto benefico della rivascolarizzazione endoluminale su mortalità, amputazione e tassi di guarigio- ne è unanimamente riconosciuto e docu- mentato, mentre vi sono minori evidenze sui predittori di efficacia di tale approccio non invasivo. Scopo del presente lavoro è stato quello di illustrare brevemente le at- tuali conoscenze sul problema “piede dia- betico ischemico” e di mostrare i risultati preliminari di uno studio effettuato presso l’ Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi sui predittori di efficacia della rivascolariz- zazione endoluminale su una serie conse-Autore di contatto: M. Monami, Cardiologia e Medicina Geriatrica, DAI Cuore e Vasi, Azienda Ospedaliero-Universi- taria Careggi, Via delle Oblate 4, 50141 Firenze, Italia.
Anno: 2012 Mese: April Volume: 60 No: 2
Rivista: MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Cod Rivista: MINERVA CARDIOANGIOL
Lavoro: 3060-MCA
titolo breve: Il piede diabetico ischemico primo autore: Monami
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MONAMI IL pIEDE DIABEtICO ISChEMICO
fico della rivascolarizzazione su mortalità, amputazione e tassi di guarigione è invece unanimamente riconosciuto e documentato 21-23. Nel nostro lavoro originale, non anco- ra pubblicato, si è arruolata una casistica di soggetti diabetici anziani con lesioni ul- cerative di origine ischemica o con indice di Winsor <0,8. Dei 270 pazienti arruolati presso il Day hospital Diabetologico della Cardiologia Geriatrica della AOU di Careg- gi e sottoposti a ecocolordoppler arterioso degli arti inferiori e valutazione angiochi- rurgica, 74 pazienti hanno ricevuto una in- dicazione ad effettuare una procedura di ri- vascolarizzazione (66 endovascolare [ptA] e 8 chirurgica). Dei 66 pazienti sottoposti a ptA, 52 erano affetti da diabete mellito di tipo 2. A tutti i partecipanti allo studio è stato proposto di effettuare un ciclo di iloprost della durata di 10 giorni (suddivisi in 5 giorni precedenti e 5 giorni successivi alla procedura di rivascolarizzazione). tale somministrazione in questo tipo di soggetti trova indicazione anche in letteratura, con evidenza di grado A e trova un suo razio- nale nel fatto che la ridotta disponibilità di ossido nitrico e prostacicline ad azione an- tiaggregante e vasodilatatrice nel paziente diabetico favorisce ulteriormente l’attiva- zione piastrinica (www.diabetesjournals. org). La percentuale di pazienti nei quali la procedura di rivascolarizzazione endova- scolare è risultata efficace è stata di 76.5% nei diabetici e di 92.9% nei non diabetici. tutti i pazienti, quando possibile, sono sta- ti avviati a terapia medica antiaggregante/ anticoagulante massimale con combinazio- ne di aspirina e clopidogrel, o warfarin. Un dosaggio dei livelli di acido arachidonico e ADp-10 è stato effettuato in tutti i pazien- ti per verificare la presenza di resistenza alla terapia antiaggregante; in tal caso sono stati aumentati i dosaggi dei farmaci, o ini- ziata terapia prasugrel. Nei 15 pazienti (13 diabetici e 2 non diabetico) nei quali non è stato possibile effettuare una ptA effica- ce, durante i 12 mesi di follow-up, 8 sono deceduti e 7 sono andati incontro ad am- putazione. Dei 52 pazienti su 66, nei quali la ptA è stata giudicata efficace, a distanza di 3 mesi, 3 casi (tutti pazienti diabetici) ve e di prognosi sfavorevole nei soggetti
diabetici, sono anche la neuropatia 13, lo scompenso glicometabolico 13 e l’iperten- sione arteriosa 14. La neuropatia comporta una riduzione della capacità da parte del paziente di percepire stimoli nocivi, un’ al- terazione delle caratteristiche bio-strutturali del piede e della dinamica della deambu- lazione che aumentano notevolmente il ri- schio di sviluppare una lesione ulcerativa e, una volta guarita, di recidive 15. L’ipergli- cemia cronica potrebbe, inoltre, ostacolare la guarigione delle lesioni ulcerative attra- verso l’inibizione della sintesi e secrezio- ne di fattori di crescita, le alterazioni della dinamica del microcircolo e l’aumento del rischio di infezioni 4. L’ipertensione arte- riosa, in particolar modo un aumento della pressione differenziale, espressione della rigidità vascolare, potrebbe contribuire al peggioramento della arteriopatia periferica e quindi allo sviluppo di lesioni ulcerative ischemiche 16. Esistono anche altri fattori di rischio tradizionali e non, quali il fumo di sigaretta, la dislipidemia, la sedentarietà, la sintomatologia depressiva, la compro- missione dello stato funzionale 15 etc., che spesso coesistono nel paziente diabetico. I possibili approcci terapeutici delle lesio- ni ulcerative ischemiche consistono, oltre al miglioramento della terapia medica (an- tiaggregante/anticoagulante, antipertensi- va, ipolipemizzante, antidiabetica etc.), nel migliorare la perfusione tissutale mediante terapia infusiva con prostacicline (iloprost) e ovviamente mediante rivascolarizzazione chirurgica o endoluminale. Esistono nu- merosi studi sull’efficacia di iloprost nel trattamento della arteriopatia periferica, soprattutto nei diabetici 17-19, mentre sono meno numerose le evidenze sull’effica- cia della terapia con iloprost nei pazienti con lesioni ulcerative ischemiche. tali stu- di mostrano un aumento dei tassi di so- pravvivenza e una riduzione del rischio di amputazione in casistiche di pazienti dia- betici relativamente poco numerose e con follow-up brevi 20, 21. Ancora minori dati esistono sull’effettiva capacità del farmaco di ridurre i tempi di guarigione delle lesio- ni ischemiche diabetiche. L’effetto bene-
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Ad un analisi multivariata (logistica bi- naria) aggiustata per età, considerando la popolazione in esame (diabetici e non) insieme, l’unico predittore statisticamen- te significativo di mancato successo della procedura di angioplastica era un elevato punteggio al Charlson Comorbidity Index. tale risultato indicherebbe che l’unico fat- tore prognostico sfavorevole nei pazienti con piede ischemico che devono essere sottoposti ad una procedura di rivascolariz- zazione è un elevato grado di comorbilità. Sono invece risultati significativamente as- sociati ad un maggiore tasso di rivascola- rizzazione, l’uso di clopidogrel e la terapia con iloprost.
I risultati ottenuti in questo studio sono incoraggianti e la proporzione di procedure efficaci è risultata significativamente mag- giore, in oltre il 75% dei casi si è ottenuto un risultato angiografico ottimale. L’impor- tanza di effettuare un tentativo di rivasco- larizzazione nei pazienti con ulcere diabe- tiche ischemiche, viene sottolineato anche dal fatto che i pazienti nei quali il tentati- vo è risultato inefficace, la prognosi ad un anno è estremamente negativa, con una elevata mortalità ed una elevata incidenza di amputazioni.
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Sez. Endocrinologia Dipartimento di Fisiopatologia Clinica Università di Firenze, Firenze MINERVA CARDIOANGIOL 2012;60(Suppl. 3 to No. 2):199
I. DICEMbRINI