e toraco-addominale
da sottoporre ad intervento chirurgico
Introduzione
L
’anatomia della vascolarizzazione midol- lare è complessa e appare utile cono- scerla in quei pazienti che devono essere sottoposti a procedure chirurgiche “open”, endovascolari o ibride per il trattamento degli aneurismi che coinvolgono l’aorta to- racica e toraco-addominale. La più temibile complicanza in questi interventi è l’ische- mia midollare che, nonostante i migliora- menti delle tecniche chirurgiche e aneste- siologiche, resta ancora un evento rilevante, con un’incidenza riportata in letteratura che varia dal 5 all’11% 1. L’evoluzione delle tec- niche di Imaging, come l’angio-RM (Riso- nanza Magnetica) e l’angio-TC (Tomografia Computerizzata), ha consentito lo studio accurato e la valutazione non invasiva della vascolarizzazione midollare, in particolare l’individuazione e la localizzazione dell’ar- teria di Adamkiewicz (AKA) 2, 3. È questa l’arteria dominante che irrora il terzo distale del midollo spinale e alimenta, nella regio- ne toraco-lombare, l’arteria spinale anterio- re, responsabile di circa il 75% dell’irrora- zione arteriosa midollare 4-6. La dotazione di apparecchiature con elevata risoluzione spaziale e software di ricostruzione tridi- mensionale consente non solo di individua- re le millimetriche afferenze arteriose cheAutore di contatto: S. Pradella, Medico Radiologo, Dipar- timento di Radiodiagnostica, AuO Careggi-firenze, firenze.
Anno: 2012 Mese: April Volume: 60 No: 2
Rivista: MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Cod Rivista: MINERVA CARDIOANGIOL
Lavoro: 3060-MCA
titolo breve: Valutazione tc della vascolarizzazione midollare primo autore: Pradella
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a mantenere l’adeguata apnea inspiratoria. fondamentale per la buona riuscita dell’esa- me TC appare la corretta collaborazione da parte del paziente. La scansione dura infat- ti circa 15 secondi e vanno evitati artefatti da movimento o da respiro che rendereb- bero impossibile la valutazione dei picco- li vasi. Per ogni paziente è stato eseguito un preliminare esame diretto e in seguito la scansione è stata ripetuta dopo sommi- nistrazione endovenosa (accesso venoso 18 G anticubitale braccio destro) di mezzo di contrasto iodato a elevata concentrazione (Iomeprolo 400 mg/ml, Iomeron 400, Brac- co, Milano, Italia, 80 mL) con un flusso di 4,5 mL/s utilizzando un iniettore (MEDRAD, Pavia Italia) con la tecnica SmartPrep, che utilizza una regione d’interesse (ROI) posi- zionata a livello dell’aorta ascendente.
L’esame è stato eseguito con spessore di strato sottile, con breve tempo di scansione e studiando dalla base del collo alla sinfisi pubica. È stato eseguito poi un post-proces- sing dei dati con ricostruzioni multiplanari (MPR; Maximum Intensity Projection MIP, e Volume Rendering VR) su una consolle dedicata (Workstation-ADW 4.3. GE heal- thcare).
Per ogni paziente abbiamo valutato: — La visualizzazione dell’AKA e la sede di origine. I criteri utilizzati per l’identifi- cazione del vaso sono stati la caratteristica morfologia a forcina, la localizzazione sul- la superficie anteriore mediana del midollo spinale e la continuità con l’aorta attraverso le arterie intercostali o lombari secondo il suo livello di origine 8.
— Il numero e la pervietà delle arterie in- tercostali e lombari e la pervietà delle arte- rie succlavie ed iliache negli esami TC pre- intervento e nei controlli post-intervento (a 1 mese).
Risultati
Nell’esame TC pre-intervento, l’AKA è sta- ta visualizzata in 20/22 pazienti pari al 91% (figura 1). In nessun paziente è stata visua- lizzata più di un’arteria di Adamkiewicz.
Diciotto (90%) di queste arterie originano tre che della patologia aneurismatica anche
delle collaterali arteriose ed in particolare delle afferenze midollari sia prima dell’in- tervento che nei controlli post-intervento dei singoli pazienti, nell’intento di fornire informazioni fruibili dal chirurgo senza co- sti aggiuntivi (intesi come tempo, tipologia di esame o dose radiante) per il paziente. Con i dati grezzi acquisiti con il nostro pro- tocollo angio-TC è stato possibile, tramite ricostruzioni 3D e multiplanari, studiare la vascolarizzazione afferente al midollo spi- nale e identificare, se visualizzabile, la loca- lizzazione dell’AKA.
Materiali e Metodi
Da Novembre 2008 a Dicembre 2010 nel- la nostra radiologia abbiamo valutato pro- spetticamente, con TC a 64 detettori (GE healthcare-LightSpeed VCT), 22 pazienti (4 donne e 18 uomini con età media di 74,5 anni) con aneurisma dell’aorta toracica o toraco-addominale da sottoporre ad inter- vento chirurgico.
Per ogni paziente è stato ottenuto un consenso informato ad eseguire l’indagine TC che in questi pazienti non è dissimile dall’esame angio-TC che eseguiamo solita- mente.
Ogni paziente è stato istruito sulla moda- lità di esecuzione dell’esame e addestrato
figura 1. — Arteria di Adamkiewicz evidenziata in bian- co, TC ricostruzione MPR.
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VALuTAzIONE TC DELLA VASCOLARIzzAzIONE MIDOLLARE PRADELLA
dal lato sinistro e venti (100%) nascono tra D7 e L2 (figura 2).
Tutti i dati raccolti relativi ai 22 pazienti sono riportati nella Tabella I.
In 9/22 pazienti con aneurisma dell’aorta toracica è stato eseguito un intervento en- dovascolare; dei 13/22 pazienti con aneu- risma toraco-addominale, 5 pazienti sono stati sottoposti a intervento ibrido open-en- dovascolare e in 8 pazienti è stata posizio- nata un’endoprotesi per via endovascolare.
In 9 pazienti l’AKA non è stata coperta dalla protesi, mentre negli altri pazienti l’ar- teria è stata esclusa dalla vascolarizzazione midollare dall’inserimento della protesi (fi- gura 3).
In 8 pazienti, è stato eseguito un bypass carotido-succlavio e in 1 paziente un bypass succlavia-succlavia. L’arteria succla- via sinistra in questi pazienti era stata chiu-
figura 2. — In una ricostruzione MPR curva si apprez- za il livello dell’origine dell’AKA (undicesima vertebra toracica: T11) e la continuità con l’arteria intercostale.
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tuato a circa un mese di distanza, è stata valutata la vascolarizzazione residua.
Il numero delle arterie intercostali e lom- bari è risultato significativamente più basso dopo gli interventi. I bypass effettuati (ca- rotido-succlavio e succlavia-succlavia) sono risultati pervi. Tali risultati sono riportati nella tabella II.
In 8 pazienti è stato posizionato un dre- naggio del liquido cerebrospinale al fine di migliorare la pressione di perfusione midol- lare perché nel planning pre-operatorio tali pazienti sono stati valutati a rischio d’ische- mia. La paraplegia/paraparesi si è verificata in 3 pazienti (2 dei quali hanno recuperato la funzione nel tempo).
Discussione e conclusioni
Tutti i pazienti con aneurisma dell’aorta toracica o toraco-addominale vengono va- lutati con TC prima dell’intervento chirur- gico 9. Il protocollo da noi impiegato ci ha sa prima dell’intervento chirurgico perché
era stato previsto di coprirla con l’innesto protesico.
In fase post-operatoria, al controllo effet-
figura 3. — L’arteria di Adamkiewicz è esclusa dalla va- scolarizzazione midollare dal graft.
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VALuTAzIONE TC DELLA VASCOLARIzzAzIONE MIDOLLARE PRADELLA
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consentito di ottenere una mappa anatomi- ca sia della patologia aortica che della va- scolarizzazione midollare. Senza alcun esa- me aggiuntivo rispetto allo studio standard dell’aneurisma, e quindi anche senza dose radiante aggiuntiva per il paziente, i dati grezzi ottenuti possono essere processati per dare informazioni utili al chirurgo per un miglior planning pre-operatorio.
Diversi studi hanno messo in eviden- za come l’identificazione preoperatoria dell’AKA e della sua origine sia correlata con una diminuzione dell’incidenza post- operatoria d’ischemia midollare e delle sue più gravi conseguenze come la para- plegia 10-12. D’altronde altri studi 13 hanno dimostrato che l’apporto dell’AKA non è sempre cruciale per mantenere la funzio- ne midollare nei pazienti con aneurisma aortico toraco-addominale, grazie alla probabile presenza di una rete di colla- terali che preserva l’irrorazione 14. Se ne deduce che la fisiopatologia dell’ischemia del midollo spinale è multifattoriale e an- cora non pienamente conosciuta, per cui occorrono ulteriori studi a riguardo.
Ciò nonostante, la possibilità di valutare la rete vascolare midollare può consenti- re comunque una migliore pianificazione dell’intervento chirurgico e quindi può es- sere utile nella chirurgia tradizionale, per indicare la regione aortica che dà origine all’AKA e che richiede il reimpianto, così da accorciare il tempo del clampaggio aor- tico 7, 15, e nelle procedure endovascolari, per evidenziare l’arteria intercostale che dà origine all’AKA in maniera da evitarne, se possibile, la copertura con il graft 16, 17. La valutazione TC inoltre può essere usata per stratificare i pazienti a rischio di eventi ischemici midollari 7. Si apre così la pro- spettiva di elaborare uno score di rischio basato anche sull’Imaging che permetta una migliore utilizzazione delle procedure pre- ventive dell’ischemia midollare come il dre- naggio del liquido cefalorachidiano (proce- dura non completamente scevra da rischi). In questa ottica è evidente come la pato- logia aneurismatica benefici di un Imaging sempre più accurato e preciso.
Atti del Convegno SIAPAV
Sezione Tosco-Umbra
Firenze, 11-12 Novembre, 2011
RELAZIONI
EDIZIONI MINERVA MEDICA
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cutiva di pazienti diabetici di tipo 2 con lesioni ulcerative ischemiche. L’arteriopatia obliterante periferica degli arti inferiori è ad oggi una delle maggiori problematiche mediche e socio-economiche che afflig- gono principalmente i soggetti anziani, in particolar modo quelli affetti da diabete mellito 1, 2. L’ischemia cronica agli arti infe- riori è infatti causa di lesioni ulcerative, che spesso hanno un decorso difficoltoso, con guarigioni nella maggior parte dei casi len- te e talvolta gravate da un elevato rischio di amputazione 3-10. È stato stimato che oltre il 15% dei soggetti diabetici di tipo 2 svilup- pano nel corso della propria vita almeno una lesione ulcerativa 11 e che, se la gene- si di tale lesione è ischemica, la prognosi
quod vitam e quod functionem è altamente
compromessa. Infatti, il rischio di morte da tutte le cause e da malattie cardiovascolari, così come quello di subire una amputazio- ne maggiore, è significativamente più ele- vato in questa categoria di pazienti, rispetto a coloro che sviluppano una lesione neu- ropatica o neuro-ischemica 12. Di minore importanza, seppure riconosciuti fattori di rischio per la comparsa di lesioni ulcerati-
Cardiologia e Medicina Geriatrica DAI Cuore e Vasi Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Firenze, Firenze, Italia. MINERVA CARDIOANGIOL 2012;60(Suppl. 3 to No. 2):195-8
M. MONAMI, S. ZANNONI, N. MARChIONNI, G. J. BALDERESChI