un caso clinico
Introduzione e Case report
S
ebbene il concetto di complessità in medicina affondi le sue radici già nel pensiero di Ippocrate, che aveva teorizza- to la necessità di una valutazione globale del malato 1, oggi sempre di più il medico deve confrontarsi con malati complessi in relazione al progressivo incremento dell’età media della popolazione, che determina un’aumentata prevalenza di patologie cro- niche a cui vanno a sovrapporsi fatti acuti, ed una maggior probabilità che in uno stes- so paziente coesistano più patologie con le implicazioni del caso ossia necessità di ricorrere a più figure specialistiche con il rischio di interventi frammentari, rivolti alla risoluzione delle singole patologie più che alla cura del malato nella sua totalità, con difficoltà di applicazione delle linee gui- da malattia-specifiche 2, 3. Pluripatologia si traduce in politerapia che, a sua volta, im- plica un’aumentata probabilità di reazioni avverse ed interazioni farmacologiche 4, 5, e maggiori difficoltà per il paziente ad at- tenersi alle prescrizioni 6. Tutto questo, in un sistema a risorse limitate, significa inoltre maggiori spese sanitarie.Così la ricerca deve, non solo prodursi nella definizione di linee guida per la ge- stione delle singole patologie, ma ampliare
Autore di contatto: R. Cappellone, Dipartimento di Medicina Clinica e Scienze Immunologiche, università di Siena, Siena.
Anno: 2012 Mese: April Volume: 60 No: 2
Rivista: MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Cod Rivista: MINERVA CARDIOANGIOL
Lavoro: 3060-MCA
titolo breve: Trattamento dell’ischemia critica degli arti inferiori in pazienti complessi primo autore: Cappellone
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del soggetto, rendendo pertanto prioritario un intervento terapeutico in tal senso.
All’ingresso in reparto buoni i segni vita- li, pressione arteriosa 120/60, polsi perife- rici iposfigmici con difficile reperibilità del polso pedidio sinistro, arto inferiore sini- stro freddo e pallido in confronto al con- trolaterale con lesioni ulcerative a carico del primo e secondo dito e del calcagno. Obiettività toracica compromessa in rela- zione alla patologia di base. A completa- mento dell’esame obiettivo è stato misurato l’indice di Winsor che risultava nella norma a destra (1,07) e francamente patologico a sinistra (0,53).
Dal laboratorio emergeva un quadro già segnalato di anemia normocromica nor- mocitica (hb 9,3 g/dl), insufficienza renale moderata con una clearance calcolata di 45 ml/min/1,73 m2 di superficie, emoglobina glicata fuori target (7,5%; 58,47 mmol/mol), lieve ipokaliemia (3,5 mEq/l); nella norma l’esame delle urine.
All’ECG ritmo da fibrillazione atriale con fasi di ritmo da pacemaker a risposta ven- tricolare media di 82 bpm, blocco di branca destro, emiblocco anteriore sinistro ed al- terazioni secondarie della ripolarizzazione ventricolare, con quadro ecocardiografico invariato rispetto ai mesi precedenti.
L’esame eco-color-doppler dei vasi pe- riferici confermava una occlusione del by- pass femoro-popliteo, dell’arteria femorale superficiale e poplitea sottoperoniera, con tratto sovraperoniero pervio.
A carico del circolo sovraaortico si rile- vavano, a destra placche calcifiche modica- mente stenosanti sia sulla carotide comune che sull’interna, con esiti di TEA sulla stes- sa e placca calcifica stenosante per il 60% nel primo tratto della carotide esterna. A sinistra si visualizzavano placche calcifiche modicamente stenosanti su tutto l’asse, pre- valenti sulla carotide comune; esiti di TEA sull’interna, con placca mista modicamen- te stenosante nel suo primo tratto. A carico delle vertebrali si repertava stenosi del 90% dell’arteria destra; a sinistra riduzione di ca- libro e della velocimetria su tutto il tratto esplorabile.
Lo studio vascolare è stato completato Eco-Color-Doppler delle arterie periferiche,
che aveva mostrato occlusione del by-pass con ostruzione dell’arteria poplitea sottope- roniera e della femorale superficiale, erano stati già contattati i chirurghi vascolari che avevano escluso la possibilità di un inter- vento di rivascolarizzazione in virtù dell’età e delle comorbodità del soggetto.
Trattasi, come già detto, di un uomo cau- casico di 77 anni, ex fumatore, con fami- liarità positiva per arteriopatia obliterante perferica, ictus ischemico ed ipertensione arteriosa.
Portatore di carcinoma polmonare a pic- cole cellule con multiple metastasi linfo- nodali, parenchimali e scheletriche in trat- tamento chemioterapico, diabete mellito tipo 2 in trattamento insulinico dal 2006, cardiopatia ischemico-ipertensiva diagno- sticata nel 1980 con multipli interventi di PTCA anche recenti, impianto di pacema- ker nel 1999 per fibrillazione atriale croni- ca, endoarteriectomia bilaterale nel 2001, by-pass femoro-popliteo sinistro nel 2001, insufficienza renale cronica dal 2000, iper- trofia prostatica benigna, pregresso carcino- ma polmonare squamocellulare nel 2000, trattato con lobectomia superiore sinistra + chemioterapia.
In terapia domiciliare con: Clopidogrel 75 mg, Lansoprazolo 30 mg, Isosorbide mo- nonitrato 40 mg, Sotalolo cloridrato 40 mg, furosemide 25 mg 4 cp al dì, Valsartan 320 mg, Acido acetilsalicilico 100 mg, Ezetimi- be/Simvastatina 10/20 mg, Allopurinolo 300 mg, Dutasteride 0,5 mg, Insulina Aspart se- condo glicemia a pranzo e cena (in media 10 u.I.), Insulina Glargine secondo glicemia (in media 7 u.I.), Epoetina alfa 40.000 Iu/ ml 1 fl a settimana, chemioterapia con Ci- splatino e.v. + Etoposide per os.
È questo il ritratto del malato comples- so per eccellenza: paziente anziano, con coinvolgimento patologico multi organo, in politerapia. Va peraltro rimarcato come, no- nostante la “drammaticità anamnestica” del caso, le problematiche attuali del paziente fossero riferite essenzialmente al quadro di ischemia critica, soprattutto in virtù delle lesioni trofiche che, inficiando la deambu- lazione, ostacolavano le attività quotidiane
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sotto controllo così come i valori glicemici, le lesioni trofiche si presentavano secche ed in via di cicatrizzazione. La terapia do- miciliare è stata modificata, oltreché aggiu- stando le dosi di insulina, aggiungendo il Cilostazolo.
Conclusioni
Questo caso clinico ci permette di fare alcune considerazioni di estrema attualità:
Il malato complesso rappresenta un “nuo- vo biotipo” per la cui gestione non risulta sufficiente l’applicazione di linee guida ma- lattia-specifiche e in cui la scelta terapeu- tica è dettata da un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio in base anche all’esperienza del clinico e alla possibilità di monitoraggio in ambiente protetto laddove si decida di intraprendere terapie aggressi- ve (di per sé o in relazione allo specifico quadro del singolo paziente)
Il management del paziente complesso richiede la collaborazione di più figure pro- fessionali che integrino le proprie compe- tenze lavorando in equipe
Il fatto che il paziente complesso stia ve- nendo a rappresentare la grande maggio- ranza dei pazienti che i medici si trovano a gestire, implica la necessità di inserimento di tali soggetti nelle popolazioni di studio dei grandi trial clinici
Nella nostra esperienza Iloprost si è con- fermato un farmaco estremamente versatile con ampie potenzialità di utilizzo anche in concomitanza di terapie aggressive, quali i trattamenti citoriduttivi antineoplastici, fer- mo restando l’adozione di schemi di moni- toraggio intensivo dei parametri emodina- mici e clinici del paziente
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con un eco-color-doppler transcranico con riscontro di riduzione della velocimetria a carico dell’arteria cerebrale posteriore sini- stra.
Inquadrato il paziente con tutte le sue problematiche, è stata avviata l’infusione di Iloprost secondo lo schema di 0,5-1,5 ng/ kg/minuto per 16 ore al dì per 7 giorni8, partendo dalla dose di 0,5 ng/kg/min sotto monitoraggio elettrocardiografico e saturi- metrico, con misurazioni ravvicinate della pressione arteriosa. Scrupolosa è stata an- che l’osservazione clinica al fine di eviden- ziare tempestivamente la comparsa di nuovi sintomi in particolare di natura neurologica, eventuale spia di ischemia cerebrale ipoten- siva, che rappresentava il maggior rischio “prevedibile” cui il trattamento poneva il soggetto in virtù dei valori pressori, della cardiopatia, del quadro anemico e della compromissione del circolo sovra-aortico; andava inoltre tenuto conto di effetti avversi “non prevedibili” derivanti dalle interazioni farmacologiche di Iloprost con gli antibla- stici. Con queste precauzioni il paziente è stato portato progressivamente alla dose di 1 ng/kg/min senza poter raggiungere il dosaggio massimo previsto da questo sche- ma infusivo (1,5 ng/kg/min) visti i valori pressori e le comorbidità. In quast’ottica, fin dall’inizio è stato sospeso il Valsartan (i valori pressori all’ingresso erano già ai limi- ti bassi della norma), e durante l’infusione di Iloprost è stata sospesa anche l’Isosor- bide mononitrato data la spiccata risposta pressoria. È stata inoltre potenziata la tera- pia insulinica, è stata impostata un’idonea terapia antalgica con Tramadolo ed è stata corretta l’ipokaliemia. I colleghi della chi- rurgia vascolare, con cui abbiamo lavorato di concerto nella gestione del caso, hanno effettuato medicazioni quotidiane delle le- sioni trofiche.
Il paziente ha terminato il ciclo senza presentare aventi avversi degni di nota ec- cetto alcuni episodi di flushing e una ac- centuazione del dolore all’arto ischemico, entrambi effetti collaterali ben descritti, ed innocui, di questo farmaco. Al momento delle dimissioni il soggetto si presentava in buone condizioni generali, il dolore era
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ospedale nel periodo Gennaio 2008 - Di- cembre 2009 per ischemia critica degli arti inferiori (dolore a riposo da più di due set- timane, lesioni trofiche e una pressione alla caviglia minore di 50 mmHg o pressione al dito del piede <30 mmHg) ed a cui è stato proposto come intervento in prima istanza il trattamento endovascolare delle lesioni sot- to inguinali. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con controindicazione all’esecuzio- ne dell’esame angiografico (allergia al mez- zo di contrasto, creatinina >2 mg/dl) o che erano già stati sottoposti a procedure en- dovascolari a livello iliaco ed a trattamento combinato di lesioni sia femorali che distali.
I pazienti sono stati divisi in due gruppi in base alla localizzazione delle lesioni: fe- moropoplitee (FP) e infrapoplitee (IP). Sono state analizzate mortalità e morbilità perio- peratoria, pervietà, salvataggio dell’arto e sopravvivenza, nei due gruppi di pazienti.
Tutti i pazienti sono stati sottoposto nel preoperatorio ad esame clinico, rilevazio- ne dell’indice caviglia/braccio ed esame ecocolordoppler che consente un accurato 1S.C. Chirurgia Vascolare
Azienda Ospedaliera “S.Maria”, Terni
2S.C. Radiologia
Dipartimento Diagnostica per Immagini e Radiologia Terapeutica ed Interventistica Azienda Ospedaliera “S.Maria”, Terni MINERVA CARDIOANGIOL 2012;60(Suppl. 3 to No. 2):143-6
R. MICHELI 1, F. FERILLI 1, P. OTTAVI 1, J. DELIS 1, D. FERILLI 2