confronto tra chirurgia open ed endovascolare
Introduzione
N
ell’ambito della chirurgia vascolare moderna, la chirurgia ricostruttiva aor- to-iliaco-femorale rappresenta uno dei più importanti e studiati campi di applicazione. Il distretto aorto-iliaco, in particolar modo, è quello in cui maggiormente nell’ultimo de- cennio si è affermato l’impiego della chiru- rgia endovascolare. tale tecnica ha permes- so di ampliare le indicazioni al trattamento anche a pazienti ad elevato rischio chirur- gico tradizionale, per i quali, soprattutto se portatori di arteriopatia obliterante cronica, si preferiva un approccio conservativo.1La chirurgia tradizionale resta comunque, in quest’era endovascolare, l’opzione ter- apeutica di scelta nei casi di lesioni cliniche ed anatomicamente più complesse, pur es- sendo gravata da un non trascurabile ris- chio perioperatorio.2
D’altra parte, sia il tasso non indifferente di fallimenti a distanza della chirurgia en- dovascolare3 che la possibilità di progres- sione della patologia nei segmenti adiacenti a quelli trattati con chirurgia tradizionale rendono ragione della necessità di un con- trollo clinico-strumentale prolungato nel tempo; tra le varie metodiche diagnostiche non invasive, l’eco-color-Doppler è quello
Autore di contatto: I. Spina, Cattedra e Scuola di Spe- cializzazione in Chirurgia Vascolare, università di Firenze, Firenze.
Anno: 2012 Mese: April Volume: 60 No: 2
Rivista: MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Cod Rivista: MINERVA CARDIOANGIOL
Lavoro: 3060-MCA
titolo breve: Sorveglianza eco-color-Doppler delle rivascolarizzazioni aorto-iliache primo autore: Spina
pagine: 167-70
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aterosclerotica, quindi fumo, ipertensione, dislipidemia e diabete mellito, per i quali non sono state evidenziate differenze signi- ficative tra i due gruppi. È stata riscontrata una frequenza significativamente maggiore di coronaropatici nel gruppo 1, nel quale i pazienti presentavano anche un’età media significativamente maggiore (tabella I).
Dal punto di vista clinico si è evidenzi- ato che i pazienti del gruppo 1 erano più frequentemente affetti da ischemia critica rispetto ai pazienti del gruppo 2 (56% e 19% rispettivamente; p>0.001) e presenta- vano più frequentemente lesioni di tipo C e D sec. tASC II (96.5% e 36.5%, rispettiva- mente; p>0.001). I dettagli di tecnica chiru- rgica ed endovascolare sono riportati nelle tabelle II e III.
Non si sono verificati decessi periop- eratori; nel gruppo endovascolare si sono verificati un insuccesso tecnico e tre compli- canze intraoperatorie (due casi di rottura e uno di dissezione, tutti trattati efficacemente con il posizionamento di uno stent coperto).
Complicanze maggiori postoperatorie (sia locali che sistemiche) sono state evidenziate in 10 pazienti nel gruppo 1 (16.5%) ed in al- trettanti pazienti nel gruppo 2 (6%; p=0.004). Sono state registrate 2 trombosi a 30 gg. nel gruppo 1 ed una nel gruppo 2, senza dif- ferenze statisticamente significative.
La durata media del follow-up è stata pari a 20 mesi (range 1-72) coinvolgendo il 93% dei pazienti.
Nel corso del follow-up si sono verifica- ti 9 decessi, 8 nuove trombosi e due am- putazioni.
decessi, complicanze intraoperatorie ed im- mediate e di trombosi (test del χ2).
Il programma di sorveglianza è consistito nell’esecuzione di esami ecocolordoppler ad 1, 6 e 12 mesi e successivamente annual- mente. Laddove sono state riscontrate le- sioni flow-limiting (pSV transtenotico >200 cm/sec, pSV ratio tra area stenotica ed area adiacente >3) si è provveduto ad eseguire esame angiografico con trattamento mirato della lesione stessa.
Sono stati quindi analizzati i risultati del follow-up in termini di pervietà primaria, primaria primaria assistita e secondaria ed assenza di reinterventi (curve di Kaplan Meyer con log rank test).
Risultati
I fattori di rischio analizzati nei due grup- pi sono i classici fattori per la patologia
Tabella I.
Open group
(59 int.) Endo group(165 int) p
Sesso femminile 12 (20%) 43 (26%),3 n.s. Età media (anni) 71.5 66 0.001 Fumatore o ex 42 (71%) 133 (80.5%) n.s. Dislipidemia 38 (64%) 104 (63%)4, n.s. Ipertensione arteriosa 50 (85%) 124 (75%)4, n.s. Diabete mellito 13 (22%) 35 (21%)4, n.s. Coronaropatia 29 (49%) 50 (30%)4, 0.009 Insuf. renale cronica , 5 (8.5%) 7 (4%)4, n.s.
Tabella II.
OpEN GROup (59 int.)
Tipo di intervento
Bypass aorto-(bi)femorale Bypass iliaco-femorale
Bypass femoro-femorale crossover Bypass iliaco-femorale e femoro-femorale
crossover tEA aortica Bypass axillo-femorale 24 (40.5%) 9 (15%),2 21 (35.5%) 3 (5%),2 1 (2%),2 1 (2%),2 Type of material Dacron ptFE primary closure 9 (15%),2 49 (83%),2 1 (2%),2 Tabella III.
ENDO GROup (165 int.) Accesso arterioso
percutaneo femorale ipsilaterale percutaneo femorale controlaterale percutaneo brachiale
Chirurgico femorale ipsilaterale
66 (40%) 43 (26%) 38 (23%) 18 (11%) ptA isolata 23 (14%) tipo di stent Nitinolo Acciaio Cover stent 101 (61%) 33 (20%) 8 (5%)
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SORVEGLIANzA ECO-COLOR-DOppLER DELLE RIVASCOLARIzzAzIONI AORtO-ILIAChE SpINA
Months 0 ENDO OPEN Survi val 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 12 24 36 48 A Months 0 ENDO OPEN Primary patenc y 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 12 24 36 48 B Months 0 ENDO OPEN
Pervietà primaria assistita
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 12 24 36 48 C Months 0 40 50 ENDO OPEN Secondary patenc y 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 10 20 30 60 D Months 0 ENDO OPEN
Freedom from reinterv
ention 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 12 24 36 48 E
Figura 1. — Dati del follow-up con curve di Kaplan Mey- er per A)sopravvivenza, B) pervietà primaria, C) pervietà primaria assistita, D) pervietà secondaria, E) assenza di reintervento.
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La chirurgia endovascolare d’altra parte pur offrendo una riduzione del rischio op- eratorio e perioperatorio, è gravato da un maggiore rischio di sviluppare restenosi nel corso di follow-up e da una maggiore ne- cessità di reinterventi.
In relazione a quanto sopra evidenziato, si impone un adeguato programma di sor- veglianza prolungato nel tempo volto ad evidenziare precocemente le lesioni flow- limiting in modo da garantirne un trat- tamento mirato e mini invasivo al fine di migliorare i risultati a distanza. In questo senso l’ecolordoppler continua a rappre- sentare la metodica di scelta, in grado di identificare con precisione ed accuratezza le lesioni richiedenti un trattamento mirato prima del verificarsi di evento trombotico acuto.
Bibliografia
1. pulli R., Dorigo W., Fargion A., Innocenti AA., pratesi G., Marek J., pratesi C.. Early and long term compari- son of endovascular treatment of iliac artery occlu- sions and stenosis. J Vasc. Surg. 2011; 53(1):92-8. 2. Chiu K:W:, Davies R:S:, Nightingale pG., Bradbury
A:W., Adam D.J. Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur J. Vasc Endovasc Surg. 2010, 39(4):460-71.
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Sono state inoltre identificate 9 restenosi significative dell’asse aorto-iliaco trattato tutte in pazienti sottoposti a chirurgia en- dovascolare. Otto di questi pazienti sono stati sottoposti ad esame angiografico che ha confermato la presenza e l’entità della restenosi ed è stato eseguito, nell’ambito dell’esame stesso, trattamento della lesione flow-limiting. Solo un paziente non ha for- nito il consenso al reintervento.
L’analisi dei dati del follow-up non ha evidenziato differenze significative tra i due gruppi in termini di sopravvivenza, pervi- età primaria, primaria assistita e secondaria; esiste comunque un trend verso un mag- gior rischio di reintervento nei pazienti del gruppo 2 (Figura 1A-E).
Conclusioni
I risultati del nostro studio confermano come nell’era endovascolare, la chirurgia tradizionale nel trattamento delle arteriopa- tie obliteranti del distretto aorto-iliaco resta comunque il trattamento di scelta per lesio- ni complesse sia dal punto di vista clinico che anatomico, con soddisfacenti risultati sia immediati che a distanza, nonostante tale chirurgia sia gravata da un non trascur- abile tasso di complicanze perioperatorie.
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con l’età di insorgenza di molte forme tu- morali e ciò spesso determina l’insorgenza di un conflitto terapeutico: operare sospen- dendo il Clopidogrel per evitare sanguina- menti ma con elevato rischio di insorgenza di eventi cardiovascolari, accentuato anche dal fatto che la chirurgia rappresenta di per sé uno stimolo protrombotico, oppure non sospendere il Clopidogrel con un conse- guente elevato rischio di sanguinamento. Il Clopidogrel presenta un effetto antiaggre- gante di tipo irreversibile che richiede la sua sospensione almeno 5 giorni prima dell’intervento per ridurre il rischio di san- guinamento e inoltre, nel post-operatorio, la sua assunzione non può avvenire finchè il paziente non sia in grado di rialimentarsi cosa che può richiedere anche diversi gior- ni dopo l’intervento chirurgico. La gestione perioperatoria con Tirofiban, farmaco an- tiaggregante a breve durata d’azione, per- mette, grazie alle sue caratteristiche farma- cologiche e soprattutto alla sua breve emivita, di sospendere il Clopidogrel e di operare senza aumento del rischio di trom- bosi su stent e senza un significativo au- mento del rischio di sanguinamento. Il Tiro-
Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica SOD Patologia Medica AOU Careggi, Università di Firenze MINERVA CARDIOANGIOL 2012;60(Suppl. 3 to No. 2):171-3
G. DEGL’INNOCENTI, R. MARCuCCI, D. CAMMELLI, D. PRISCO