Introduzione
L
a tromboangioite obliterante, conosciu- ta anche come morbo di Buerger (MB) è caratterizzata da un impegno occlusivo infiammatorio cronico di natura non ate- rosclerotica, che abitualmente colpisce a livello segmentale le arterie di piccolo e medio calibro ed occasionalmente si esten- de a vene e nervi delle estremità di giovani fumatori, fino alla comparsa di gravi deficit vascolari 1, 2.Anche se la eziologia di MB resta a tutt’oggi sconosciuta, la ipotesi principale è legata ad una origine multifattoriale in cui si interfacciano la suscettibilità ereditaria, una prolungata esposizione al tabacco, anoma- lie delle risposte autoimmuni e della coagu- lazione dei pazienti.
Il fattore precipitante è probabilmen- te costituito da un antigene sconosciuto dell’endotelio vascolare, probabilmente un componente della nicotina che rappresenta un fattore centrale nell’inizio, nel manteni- mento e nella progressione di MB 1, 2.
L’esordio clinico di MB è spesso rappre- sentato da sintomi ischemici locali, quali claudicatio intermittens, dolore a riposo o comparsa di ulcere o gangrena, causati da stenosi od ostruzioni delle piccole arterie,
Autore di contatto: E. Melillo, Angiologia universitaria, Dipartimento Cardio-Toracico e Vascolare, Azienda Ospe- daliero-universitaria, università degli Studi di Pisa, Pisa.
Anno: 2012 Mese: April Volume: 60 No: 2
Rivista: MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Cod Rivista: MINERVA CARDIOANGIOL
Lavoro: 3060-MCA
titolo breve: Terapia farmacologica con iloprost nel morbo di buerger primo autore: Melillo
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o riabitazione vascolare chirurgica (10%), mentre nel 30% dei casi era stata addirittu- ra necessaria una precedente amputazione minore delle dita del piede.
Tutti i pazienti furono sottoposti ad un primo ciclo di terapia endovenosa con ilo- prost al dosaggio di 50 microgrammi/die (media di 21.4 giorni), mentre un secondo ciclo addizionale di terapia prostanoidea fu effettuato, a poche settimane di distanza dal primo, nei soggetti che erano risultati non responsivi al trattamento iniziale.
Tutti i pazienti furono monitorati con ten- siometria transcutanea non invasiva di O2 e CO2 effettuata bilateralmente in posizione supino/declive all’avampiede dell’arto sin- tomatico ed a quello controlaterale in con- dizioni basali (t0), dopo ciclo di terapia con iloprost (t1) ed a distanza, rispettivamente, di tre (t3), sei (t6) e dodici (t12) mesi di follow-up.
Risultati
Nonostante l’energico invito a smet- tere assolutamente di fumare rivolto a tutti i sei pazienti che erano ancora for- ti fumatori quando giunsero alla nostra osservazione, tre di essi non raccolsero la raccomandazione e continuarono a fu- mare anche successivamente, condizio- nando così pesantemente la loro progno- si, che risultò clinicamente sfavorevole. Complessivamente la risposta clinica, dopo il primo ciclo di terapia endovenosa con iloprost, risultò favorevole in 6 pazienti e fu documentata attraverso la completa ces- sazione del dolore ischemico ed il signifi- cativo miglioramento delle ulcere trofiche (Figura 1), mentre i quattro soggetti non responsivi all’iniziale trattamento furono sottoposti ad un secondo ciclo di iloprost, effettuato a poca distanza dal primo. Que- sto secondo ciclo infusionale di iloprost dette risultati favorevoli in 2 casi, mentre risultò inefficace negli altri due pazienti (entrambi persistenti fumatori), uno dei quali, per la gravità della sintomatologia, fu successivamente sottoposto a PTA sot- togenicolata.
alcuni recenti studi, anche neoangiogene- tica 6, costituisce una strategia consolidata nel trattamento di MB, anche se nel passato i suoi favorevoli effetti farmacologici sono stati documentati sul piano clinico ma non obiettivati anche su quello strumentale mi- crocircolatorio 3-5.
La valutazione non invasiva della fun- zione microcircolatoria cutanea, effettuata mediante monitoraggio dei parametri sen- sibili all’ischemia locale, quali, per esem- pio, quelli espressi dalla tensione parziale transcutanea di O2 (tcPO2) e CO2 (tcPCO2), potrebbe costituire uno strumento preditti- vo utile per misurare la efficacia della tera- pia, stimare il grado di progressione della malattia, osservare i risultati a distanza nel follow-up a breve e lungo termine, analo- gamente a quanto già osservato con questa metodica nella valutazione della patologia aterosclerotica degli arti inferiori 7.
Scopo di questo studio è consistito per- tanto nella valutazione, nei pazienti con MB, dell’efficacia clinica dei trattamenti far- macologici infusionali, singoli o ripetuti, ef- fettuati mediante iloprost e nella valutazio- ne, nel follow-up a breve e lungo termine, del monitoraggio strumentale non-invasivo della microcircolazione cutanea degli arti inferiori, effettuata tramite misurazione di tcPO2 e tcPCO2.
Casistica e metodi
10 pazienti (9 maschi, età media 36.8 anni), affetti da lesioni trofiche distali de- gli arti inferiori (n=16 arti sintomatici) con storia di tabagismo pregresso (n=4) od an- cora in atto (n=6) furono arruolati conse- cutivamente, presso il nostro reparto nel quinquennio 2004-2009, e sottoposti a va- lutazione clinica e strumentale (mediante eco-color-Doppler, angiografia, studio della microcircolazione cutanea) che conferma- rono la diagnosi di MB secondo i cinque criteri di Shionoya 8.
L’anamnesi dei pazienti risultò positiva per precedenti tentativi terapeutici effettuati mediante simpaticectomia lombare (10%) o elettrostimolazione midollare cronica (20%)
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TERAPIA FARMACOLOGICA CON ILOPROST NEL MORBO DI BuERGER MELILLO
A distanza di un anno di follow-up, tutti i pazienti risultarono vivi, con arti integri ed in assenza di complicazioni cardio-vascolari sistemiche.
Conclusioni
La nostra esperienza, seppur su una casi- stica numericamente limitata di soggetti con morbo di Buerger, sembrerebbe conferma- re la assoluta necessità della cessazione del I parametri di tcPO2 mostrarono un si-
gnificativo incremento in posizione supina/ declive (da valori mediani di 17/41mmHg basalmente, a quelli di 28/50 mmHg al tem- po t1, a 34/52 mmHg al tempo t3, per arri- vare a 35/52 mmHg al tempo t6 ed infine a 39/52 mmHg al tempo t12, rispettivamente, p<.0007 in posizione supina, p<0,002 in po- sizione ortostatica), mentre tcPCO2 mostrò un trend progressivamente decrescente, seppur non significativo, in posizione su- pina/declive, passando da valori mediani basali di 44/41 mmHg basalmente, a 40/38 mmHg al tempo t1, a 40/38 mmHg al tempo t3 per arrivare a 39/37 mmHg sia al tempo t6 che al tempo t12 (rispettivamente, p<0.08 in posizione supina e p<0.06 in posizione ortostatica).
I valori mediani ed i ranges interquarti- le delle misurazioni transcutanee, di O2 e CO2, rispettivamente, in posizione supina e declive sono riportati in Tabella I e la rap- presentazione delle stesse misurazioni nei corrispondenti boxplots in Figura 2.
Figura 1. — Follow-up a lungo termine di m. di Buerger trattato con singolo ciclo di Iloprost per 31 giorni.
Tabella I.—Valori mediani (ranges interquartile) di tcPO2 e tcPCO2 in posizione supina e declive
osservati in condizioni basali (t0) ed ai diversi tempi di misurazione successiva (t1, t3, t6, t12).
Tempi supinatcPO2 declivetcPO2 tcPCOsupina2 tcPCOdeclive2
t04 17 [14,22] 41 [32,51] 44 [42,49] 41 [37,43] t14 28 [14,38] 50 [42,51] 40 [39,46] 38 [37,39] t34 34 [19,40] 52 [42,55] 40 [38,44] 38 [36,39] t64 34 [2,40]4 55 [40,60] 39 [38,62] 37 [36,40] t12 39 [34,42] 52 [51,58] 39 [37,40] 37 [36,38]
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5. Oral iloprost in the treatment of thromboangiitis
fumo da parte dei pazienti, rafforzando la indicazione di un trattamento farmacologi- co efficace e prolungato con iloprost, ef- fettuato per via intravenosa in cicli singoli o ripetuti e sottolinea fortemente la validità del monitoraggio transcutaneo non invasivo prolungato nel tempo dei pazienti, contri- buendo così ad una più precisa categoriz- zazione microcircolatoria della malattia e nella obiettivazione strumentale dei tempi di eventuali nuovi trattamenti farmacologici prostanoidei.
Figura 2. — Valori mediani (ranges interquartile) di TcPO2 e TcPCO2 in posizione supina e declive in condizioni basali (t0) ed ai successivi tempi di misurazione t1, t3, t6, t12.
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TERAPIA FARMACOLOGICA CON ILOPROST NEL MORBO DI BuERGER MELILLO
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fatale del 2-3% e un rischio di angina 2-3 volte più elevato rispetto alla popolazione di riferimento. Il tasso di morbilità e mortalità per tutte le cause a 5, 10 e 15 anni varia dal 30% al 50% al 70% rispettivamente 5. Inoltre i pazienti con CLI sono spesso polipatologici con BPCO, scompenso cardiaco e soprattut- to diabete con predisposizione a infezioni, neuropatia ed altre complicanze locali. La CLI costituisce quindi una problematica cli- nica che necessita di molto di più che di una semplice e isolata valutazione e gestione del problema ischemico locale, ma di una va- lutazione del paziente in tutta la sua com- plessità e multimorbidità. Quindi l’approc- cio deve essere multidisciplinare e integrato nella considerazione di tutta una complessa varietà di aspetti. Il paradigma è cioè quello della necessità della presa in carico in tempi adeguatamente rapidi del paziente dal so- spetto clinico al trattamento al follow-up. A fronte di questa necessità invece la CLI è fre- quentemente una malattia orfana, in quanto più specialisti sono coinvolti nella gestione ma spesso viene persa la unicità del percor- so. Il management di questa patologia negli
1U.O.C Medicina Interna, 2Sezione Diabetologia, 3U.O.C. Diagnostica ed Interventistica
del Cuore e dei Vasi, Ospedale “SS.Cosma e Damiano” Pescia
Azienda USL 3 Pistoia MINERVA CARDIOANGIOL 2012;60(Suppl. 3 to No. 2):135-8
N. NAPOLI 1, S. VItI 2, R. BEChERINI 3, M. COMEGLIO 2, G. PANIGADA 1