Introduzione
G
li ictus lacunari, infarti sottocorticali di piccole dimensioni legati a processi obliterativi a carico del distretto microvasco- lare encefalico 1, costituiscono il 25% di tutti gli ictus ischemici e sono tradizionalmente considerati a prognosi migliore rispetto alle altre tipologie di ictus, perché caratterizzati da tassi di mortalità e disabilità significativa- mente inferiori 2, 3. Tuttavia, numerosi studi hanno evidenziato come il 25-30% di essi incorra, entro le prime ore o i primi giorni dall’insorgenza dei sintomi, in un decorso progressivo, caratterizzato da un peggio- ramento del deficit neurologico 4-8. Questa progressione affligge più frequentemente la funzione motoria del soggetto ed è per questo motivo correlata ad un outcome sfavorevole 9. Il meccanismo patogenetico sottostante la progressione del deficit neu- rologico non è ancora completamente com- preso, per cui la descrizione del profilo cli- nico dei pazienti colpiti da ictus lacunare in progressione e la ricerca dei fattori preditti- vi di deterioramento neurologico rivestono particolare importanza: questi permettereb- bero infatti di identificare, nell’ambito dei pazienti lacunari, il gruppo di soggetti mag- giormente a rischio di andare incontro a unAutore di contatto: S. Nannoni, Department of Neurolo- gical and Psychiatric Sciences, University of Florence, Flo- rence, Italy.
Anno: 2012 Mese: April Volume: 60 No: 2
Rivista: MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Cod Rivista: MINERVA CARDIOANGIOL
Lavoro: 3060-MCA
titolo breve: Ictus lacunare progressivo primo autore: Nannoni
154 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA April 2012
NANNONI ICTUS LACUNARE PROGRESSIVO
i pazienti che sviluppano deterioramento neurologico presentavano un profilo di ris- chio vascolare più elevato rispetto ai pazi- enti a decorso stabile, mostrando un nu- mero significativamente maggiore di fattori di rischio cardio-vascolari tra ipertensione arteriosa, diabete mellito, ipercolesterolem- ia e abitudine al fumo di sigaretta. In parti- colare, considerando la presenza di un solo fattore di rischio rispetto all’associazione di più fattori di rischio , il rischio di progres- sione aumentava con l’aumentare del nu- mero dei fattori di rischio: il peggioramen- to neurologico è stato osservato nello 0% (0/17) dei pazienti senza nessun fattore di rischio, nel 24% (15/62) dei pazienti con un fattore di rischio e nel 31% (24/77) di quelli con più di un fattore di rischio (p=0.025)(Figura 1). Tali pazienti presen- tavano inoltre valori pressori mediamente più elevati rispetto al gruppo dei pazienti NP, con valori di pressione arteriosa sistol- ica di 5 mmHg più alti rispetto ai controlli all’ammissione in reparto e con un più fre- quente sviluppo di ipertensione diastolica nel corso della degenza. Nei pazienti del gruppo P, rispetto a quelli del gruppo NP, la lesione responsabile della sintomatolo- gia era più spesso localizzata nella capsula interna e nel ponte. All’analisi multivariata, la presenza di più fattori di rischio è con- fermata predittore indipendenti di progres- sione neurologica.
Conclusioni
Il fatto che pazienti con più fattori di rischio vascolari siano più soggetti a dete- rioramento neurologico appare un risulta- to interessante sul piano eziopatogenetico e terapeutico. La presenza di molteplici fattori di rischio potrebb infatti avvalora- re l’ipotesi della presenza di ateromasia diffusa, compresa una più frequente di- stribuzione delle placche aterosclerotiche all’orifizio dei piccoli vasi perforanti 14. Di fatto, l’ostruzione dei vasi perforanti da parte di microateromi localizzati all’ostio o nella porzione prossimale degli stes- si potrebbe esser responsabile di lesioni riscontro alle indagini TC/RM di un infarto
lacunare congruo con la sintomatologia. I 156 pazienti con diagnosi di ictus lacunare così selezionati sono stati suddivisi in due gruppi (P ‘progressivi’, NP ‘non progressivi’) sulla base dello sviluppo o meno di pro- gressione del deficit neurologico durante la degenza. La progressione è stata definita come aumento di almeno un punto nella scala di valutazione NIHSS (National Insti- tutes of Health Stroke Scale 13) verificatosi nelle prime 72 ore dall’esordio della sin- tomatologia. Nello studio è stato effettuato un confronto tra i due gruppi relativamen- te a variabili demografiche, anamnestiche, cliniche, laboratoristiche e neuroradiologi- che. I fattori associati con la progressione evidenziati all’analisi univariata sono stati studiati in un modello di regressione logi- stica multipla.
Risultati
La frequenza di deterioramento neurolog- ico e/o fluttuazione clinica riscontrata nella nostra casistica è risultata simile a quella ri- portata in letteratura: un quarto dei pazienti (39/156) con ictus ischemico lacunare è an- dato incontro a progressione neurologica nelle prime 72 ore dall’insorgenza dei sin- tomi. I risultati dell’analisi mostrano come
Numero fattori di rischio 0 0 10 20 30 40 1 2 3 31,2 31,1 24,2 0,0 Pazienti progressi vi (%)
Figura 1.—Correlazione fra numero di fattori di rischio e progressione del deficit neurologico.
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ICTUS LACUNARE PROGRESSIVO NANNONI
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ischemiche più estese, che impiegano più tempo per trasformarsi in infarto; ciò si manifesterebbe clinicamente come pro- gressione del deficit neurologico 4. Una parziale conferma di questa ipotesi viene dai recenti studi di neuroimaging, condot- ti con tecniche di Risonanza Magnetica a elevata risoluzione, che hanno permesso l’osservazione in vivo di placche ateroscle- rotiche localizzate all’orifizio delle arterie perforanti 15, 16; queste sono state identifi- cate in associazione non solo a tipologie di infarti lacunari tradizionalmente corre- lati al microateroma, quali quelli pontini paramediani, ma anche a lesioni infartua- li considerate più strettamente legate alla lipoialinosi, come i piccoli infarti pontini mediali. Tali osservazioni suggeriscono un ruolo patogenetico più importante dell’aterosclerosi dei piccoli vasi cerebrali nell’insorgenza degli infarti lacunari e riba- discono l’importanza dei fattori di rischio vascolari nello sviluppo di questa tipolo- gia di ictus. Del resto, numerosi studi ana- tomopatologici indicano che gli infarti la- cunari causati da placche aterosclerotiche intracraniche sono solitamente più estesi 17; è quindi verosimile supporre che la pe- nombra ischemica impieghi più tempo ad evolvere in infarto e che il quadro clinico risultante possa esser più frequentemente caratterizzato da un decorso progressivo. Dal punto di vista terapeutico, tali risultati sottolineano ulteriormente l’importanza di uno stretto controllo dei fattori rischio car- diovascolari, attraverso la messa in atto di precise strategie di prevenzione primaria o secondaria, per ridurre l’impatto socio- sanitario delle malattie cerebrovascolari; d’altra parte, non sono al momento dispo- nibili specifici trattamenti in grado di arre- stare la progressione nel corso dell’ictus, per cui appaiono particolarmente impor- tanti la correzione e il monitoraggio delle comorbosità che il nostro studio indica as- sociate a un maggior rischio di deteriora- mento neurologico.