Premesse e scopo dello studio
L
’ischemia critica degli arti inferiori (CLI) è una patologia in aumento, in rappor- to all’invecchiamento della popolazione e alla crescente prevalenza dei fattori di ri- schio vascolare. ha una prognosi grave e vi sono difficoltà a vari livelli per effettuarne un trattamento efficace. Gli outcomes ad 1 anno secondo storia “naturale” prevedono: amputazione 30%, morte 25%, sopravviven- za con arto vitale 45% 1. La diagnosi di CLI implica pertanto una prognosi sfavorevole sia per la vita sia per la possibilità di con- servazione dell’arto.La malattia è trattabile con successo solo se si riesce ad intercettare in tempo utile e se si effettua un iter diagnostico–terapeuti- co efficace 2. Il ricorso a strategie di riva- scolarizzazione ha determinato nel tempo un significativo decremento del tasso di amputazione 3. Oltre ai problemi connessi alla progressione locale della condizione di ischemia periferica, la CLI rappresenta inol- tre un marker di severa comorbilità: si stima che circa il 90% dei pazienti sia affetto an- che da coronaropatia, sintomatica o silente; elevata la percentuale dei pazienti con con- comitante ateromasia carotidea 4. I pazienti con arteriopatia obliterante hanno già un’in- cidenza annuale di infarto miocardico non
Autore di contatto: N. Napoli, U.O.C Medicina Interna, Ospedale “SS.Cosma e Damiano” Pescia, Azienda USL 3 Pistoia.
Anno: 2012 Mese: April Volume: 60 No: 2
Rivista: MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Cod Rivista: MINERVA CARDIOANGIOL
Lavoro: 3060-MCA
titolo breve: Percorso ischemia critica degli arti inferiori in valdinievole primo autore: Napoli
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riali. Il modello ben si applica alla gestione dei pazienti con ischemia critica. L’internista dell’ambulatorio vascolare pianifica e coor- dina un percorso diagnostico terapeutico articolato, gestisce la documentazione cli- nica, stende la relazione clinica finale per il MMG, organizza il follow-up.
La presa in carico del paziente con CLI prevede la valutazione di anamnesi, esame obiettivo, con misurazione dell’ABI; la ten- siometria transcutanea di O2, nel diabetico l’imaging di II° livello con ecocolordoppler dettagliato, Angio tC o Angio RNM (per casi selezionati con criteri condivisi), lo stu- dio della polidistrettualità aterosclerotica, la condivisione del caso con il Chirurgo Va- scolare e l’Emodinamista per scelta della procedura di rivascolarizzazione. Diagnosi e trattamento delle comorbilità, l’indica- zione ad amputazione primaria per quadri non rivascolarizzabili in anchilosi antalgica, terapia infusionale con prostanoidi (secon- do criteri EBM), controllo del dolore e del- le infezioni con attivazione di competenze specialistiche se indicate, trattamento locale delle lesioni e indicazione a trattamento con cellule staminali completano il programma.
L’intervento di rivascolarizzazione viene effettuato con ricovero in Medicina Interna se è scelta una procedura endovascolare; in Chirurgia Vascolare (altro ospedale nel- la stessa azienda o di Area Vasta) se trat- tamento è open. Dopo la procedura viene comunque attivato l’internista per il follow- up nel breve e nel lungo periodo.
In caso di necessità di amputazione mag- giore l’esecuzione è a cura dell’Ortopedico, ma il ricovero viene effettuato in Medicina Interna per il management delle comorbili- tà. Amputazioni minori e debridementono effettuati in day hospital e day service a cura dell’ortopedico o del Diabetologo per le rispettive competenze.
È prevista anche l’attivazione di un data base aziendale, fruibile da tutti gli specialisti coinvolti e dal MMG utilizzabile anche per valutazione della appropriatezza diagnosti- co-terapeutica e dei risultati attesi in termini di sopravvivenza, salvataggio d’arto, guari- gione o miglioramento delle lesioni, con- trollo del dolore.
ultimi anni è migliorato nella nostra azienda: il tasso di amputazione si è ridotto negli ulti- mi 2 anni dall’ 8 al 6%, in rapporto all’incre- mento delle procedure di rivascolarizzazione passate dal 18 al 31% e della realizzazione di un network operativo multidisciplinare con una regia internistica 6.
Materiali e metodi
Il percorso multidisciplinare per la pre- sa in carico e il follow-up del paziente con ischemia critica è stato definito coinvolgen- do tutti gli attori in una riunione operativa per definire criteri di accesso, modalità ge- stionali, criteri diagnostici e terapeutici, ruo- li e obiettivi. Gli attori coinvolti sono stati le Direzioni sanitarie, i Medici di Medicina Generale(MMG), i Distretti, gli Internisti an- giologi, i Diabetologi, i Nefrologi, i Chirur- ghi vascolari, gli Emodinamisti, i terapisti del dolore, gli Ortopedici, gli Infettivologi, il Servizio infermieristico. Il percorso definito prevede che in caso di sospetto diagnostico da parte del MMG o dei vari specialisti il paziente venga inviato con accesso facili- tato attraverso il call center infermieristico del Day hospital/day service all’ambulato- rio di angiologia per la conferma diagnosti- ca. È compito dell’Internista confermare la diagnosi e scegliere, in base a complessità, comorbilità e stabilità clinica la modalità di management più indicata dal ricovero in ci- clo continuo o in day hospital alla gestione in Day Service.
Abbiamo ottenuto la certificazione ISO 9001/2008 per i processi assistenziali in Day Service definito come modello orga- nizzativo ambulatoriale, alternativo al ri- covero ordinario/day hospital attraverso il quale si realizza la presa in carico del pa- ziente per la gestione di situazioni cliniche che necessitano di un insieme complesso di prestazioni ambulatoriali e l’attivazione di interventi, articolati e interdisciplinari. Il Day Service seguendo la clinicalpatway de- finita per la patologia, si articola attraver- so la erogazione di Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC) e assicura una sorta di 2° livello nell’offerta di prestazioni ambulato-
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tore midollare e 1 paziente ha usufruito di inoculazione di cellule staminali presso il Centro di riferimento regionale. Durante il follow-up sono deceduti 5 pazienti, si sono rese necessarie 6 amputazioni maggiori, si è ottenuto la guarigione delle lesioni in 51 pazienti,il controllo del dolore nel 98% dei pazienti.
Conclusioni
L’iter diagnostico/terapeutico descritto ri- sulta efficace ed ha migliorato, nella nostra azienda il management di questi pazienti. I risultati sono stati ottenuti con una terapia integrata multidisciplinare che ha coinvolto i vari specialisti e le diverse professionalità mediante l’utilizzo di protocolli condivisi e standardizzati preordinati. Il paziente con ischemia critica è un paziente internistico con polipatologia in cui la procedura di ri- vascolarizzazione è solo un passaggio del suo complesso iter di trattamento. Il day service rappresenta il setting ideale per il disease management di questi pazienti in quanto consente la presa in carico con una terapia completa e flessibile abbattendo i costi e i disagi di ricovero.
Nella nostra realtà risulta tuttavia neces- sario un ulteriore miglioramento organiz- zativo, soprattutto rivolto ad intercettare i pazienti in fase più precoce, ridurre la ne- cessità di ricorso all’ amputazione primaria, e ottenere migliori risultati in termini di du- rata e qualità di vita.
Bibliografia
1. Norgren L, hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, har- ris KA, fowkes fG, Rutherford RB. tASC II Wrking Group. Intersociety consensus for the management
Caso clinico
Maschio di 73 anni, diabetico (II tipo) in tratta- mento con antidiabetici orali dal 2005.
Comparsa ed evoluzione arteriopatia degli arti inferiori.
2007 diagnosi PAD: PtA su arteria femorale superficiale(AfS) destra.
2009 PtA su AfS sinistra.
2010 Dolore a riposo al piede sn ( fANS + oppio- idi) Necrosi IV dito piede sn.
Invio Ambulatorio di angiologia: conferma dia- gnostica di ISChEMIA CRItICA.
Attivazione di day service: ABI 0.21 e tpO2 17 mmhg, Imaging di 2° livello: stenosi multiple AfS, tibiale anteriore(AtA) e posteriore(AtP) sinistra.
2°PtA su AfS e su AtAe AtP sinistra. Inefficace. Valutazione chirurgica: NON rivasvolarizzabile. Ciclo di prostanoidi: mancata risposta.
Inoculazione cellule staminali.
A 30 gg: Non dolore a riposo; Autonomia Mar- cia Relativa400m, Assoluta 600m. ABI 0.30, tpO2 28 mmhg.
A 60 gg: Non dolore a riposo; Autonomia Marcia Relativa 800, Assoluta 1000 m. ABI 0.34, tpO2 41 mmhg.
Evoluzione positiva delle lesioni delle lesioni. follow-up a 1 anno : asintomatico.
Risultati
L’analisi della casistica del 2010 mostra 75 pazienti trattati di età media 78, maschi 53, diabetici 60, con insufficienza renale croni- ca 12, bronchitici cronici 45, con scompenso cardiaco 21, 5 avevano avuto pregressi stro- ke e tIA, 6 sono risultati portatori di aneuri- sma dell’aorta addominate e 9 di stenosi ca- rotidee maggiori del 70%. 28 pazienti sono stati gestiti totalmente in day service, in 47 si è reso necessario anche il ricovero. Sono state effettuati 3 interventi di rivascolarizza- zioni open e 35 endovascolari. Le infusioni di prostanoidi sono state eseguite in 30 pa- zienti, in 1 è stato impiantato uno stimola-
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4. hirsch et al. ACC/AhA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Ab- dominal Aortic). Circulation 2006;113(11): e463-654 5. task force on diabetes dell’ESC e dell’European Asso-
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2. Landini G, Panigada G, Meini S, Melillo E, Cappelli R. Bellandi G. Rete gestionale toscana per il trattamento dell’ischemia critica degli arti inferiori: proposta di un network operativo multidisciplinare. Ital J Med 2011 3. Melillo E, Nuti M, Bongiorni L, Golgini E, Balbarini A.
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la propria indagine valutando le possibili- tà, ed i limiti, di impiego di un dato trat- tamento nel paziente complesso, essendo quest’ultimo il tipo di paziente con cui di fatto il medico moderno deve misurarsi 7.
Nel campo della Arteriopatia Obliterante Periferica, fervida è la ricerca relativa all’uso di prostanoidi, con particolare riferimento ad Iloprost. Ad oggi la ricerca spazia su di- versi fronti:
— comprensione di elementi aggiuntivi di farmacodinamica che possano spiegarne tutte le proprietà cliniche;
— ampliamento delle indicazioni di uti- lizzo;
— validazione di nuovi protocolli di in- fusione;
— valutazione di nuovi metodi di som- ministrazione;
— utilizzo in pazienti complessi.
A questo riguardo, descriviamo il caso di un uomo di 77 anni, affetto da neoplasia polmonare e portatore di by-pass femoro- popliteo, segnalatoci dai colleghi dell’on- cologia medica in relazione allo sviluppo di dolore a riposo all’arto inferiore sinistro con associata comparsa di lesioni trofiche al piede omolaterale. Sulla base di un esame
Dipartimento di Medicina Clinica e Scienze Immunologiche Università di Siena, Siena MINERVA CARDIOANGIOL 2012;60(Suppl. 3 to No. 2):139-42
R. CAPPELLONE, I. C. BOGAzzI, C. PuDDu, D. PIERAGALLI