Comorbidità del gatto

Le comorbidità più comunemente riscontrate nella popolazione felina, che devono sempre essere sospettate e monitorate, sono: cardiomiopatia ipertrofica, ipertiroidismo, nefropatie, diabete mellito, asma o patologie delle vie respiratorie inferiori, obesità, malattia articolare degenerativa (DJD) ed ostruzione urinaria.

Cardiomiopatia ipertrofica (HCM)

L’incremento del post-carico cardiaco in seguito alla somministrazione di farmaci α2- agonisti e lo stress rappresentano due fattori che portano alla diminuzione

dell’output cardiaco nei gatti affetti da HCM. Tuttavia, i vantaggi che si ottengono grazie ai farmaci α2-agonisti come riduzione dello stress, prevenzione della

tachicardia e diminuzione della richiesta di anestetici inalatori superano i rischi connessi alla somministrazione di farmaci α2-agonisti (Roberston et al. (2018)).

Ipertiroidismo

L’ipertiroidismo è la patologia endocrina più comune del gatto ed affligge più del 10% dei gatti con età >10 anni (Peterson M. 2012). Prima di un’anestesia elettiva sarebbe opportuno, secondo le linee guida AAFP, somministrare farmaci antitiroidei 2-3 settimane prima della procedura ed eseguire nuovamente il test della tiroxina totale alla fine della terapia. Ciò consente di avere un paziente eutiroideo in cui è possibile fare una valutazione più accurata della funzione renale: l’ipertensione causata dall’ipertiroidismo provoca un danno renale da iperfiltrazione. Qualora ci sia la necessità in regime di emergenza di anestetizzare un gatto tireotossico che si presenta con tachicardia >200 bpm è possibile somministrare prima dell’anestesia atenololo (β1-bloccante) 1 mg/Kg PO q12-

24h. Se durante l’anestesia la frequenza cardiaca è >220 bpm con un’adeguata profondità del piano anestesiologico, è possibile somministrare esmololo (β1-

bloccante) prima con una dose di carico di 0.1-0.5 mg/Kg EV in 1 minuto, in seguito lo si somministra in CRI a 100-200 μg/Kg/min.

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Nefropatie

I pazienti nefropatici che devono essere sottoposti ad un’anestesia devono ricevere un’accurata gestione e monitoraggio della pressione ematica. Ad esempio, la terapia con enalapril (ACE inibitore) deve essere sospesa 24-48 h prima dell’anestesia, in modo tale da ridurre il rischio di ipotensione durante la procedura da effettuare. Per gestire e curare al meglio il gatto nefropatico, devono essere seguite le linee guida della IRIS (International Renal Interest Society). I gatti con stadio IRIS ≥3 necessitano prima di un’anestesia, di una soluzione elettrolitica bilanciata via IV a 3-5 mL/Kg/h per un tempo

≥4 h oppure di una dose giornaliera di soluzione elettrolitica bilanciata calcolata come: 80 x peso corporeo (Kg)0.75 _{per un tempo di 24 h.}

Diabete mellito

Il paziente diabetico è il primo paziente da anestetizzare durante la giornata: così facendo esso tornerà il prima possibile alla sua consuetudinaria dose di insulina e razione di cibo. Il monitoraggio perioperatorio della glicemia deve avvenire ogni 30 minuti.

Le raccomandazioni delle linee guida AAFP per stabilizzare il paziente diabetico prima di un’anestesia vengono espresse a seconda della concentrazione di glucosio ematico:

- Glucosio ematico <8 mmol/L (<145 mg/dL): non è richiesta insulina - Glucosio ematico 8-15 mmol/L (145-270 mg/dL): somministrare metà

della dose di insulina regolarmente data al paziente.

- Glucosio ematico >15 mmol/L (>270 mg/dL): somministrare tutta la dose di insulina regolarmente data al paziente.

Se il glucosio ematico risulta <3 mmol/L (54 mg/dL) deve essere somministrato un bolo via EV di destrosio a 0,25-0,5 g/Kg, se invece risulta >30 mmol/L (540 mg/dL) deve essere somministrata l’intera dose di insulina regolarmente data. Sulla base dei valori ottenuti con il monitoraggio, I livelli di glicemia interposti tra i due estremi possono essere gestiti con soluzione elettrolitica bilanciata con o

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senza destrosio (2,5-5%).

Patologie delle vie aeree inferiori o asma

Le complicazioni relative alla sedazione e all’anestesia generale possono essere maggiori in questo tipo di pazienti: essi possono rapidamente decompensare quindi risulta di fondamentale importanza per il team anestesiologico avere tutte le attrezzature necessarie immediatamente disponibili per salvaguardare la vita del paziente pneumopatico. Le raccomandazioni per gestire un paziente con asma sono:

- Mantenere la terapia contro l’asma fino al giorno dell’anestesia. - Ridurre lo stress tramite una sedazione preanestetica con

gabapentin, acepromazina o butorfanolo.

- Prima della fase di induzione preossigenare il paziente somministrando O2 al 100% flow-by o tramite maschera facciale per 3-5 minuti.

- Essere sempre pronti per intubare tempestivamente.

- Considerare l’impiego della maschera laringea.

- Monitorare attentamente SpO2 ed EtCO2.

- Fornire O2 supplementare durante il risveglio.

- In caso di broncoscopia e di BAL, la somministrazione di

terbutalina (β2-agonista) 0,01 mg/Kg via SC (onset 15-30 minuti) riduce le

complicazioni (per es. broncospasmo) legate a queste procedure.

Obesità

Secondo lo studio di Brodbelt et al. (2007) esiste una correlazione tra peso corporeo ed outcome post-anestesia: i gatti con un peso >6 Kg hanno una probabilità di morire superiore di 3 volte rispetto ai gatti con un peso di 2-6 Kg. Inoltre, l’obesità influisce sul volume di distribuzione, sulla biodisponibilità, sulla clearance di un farmaco: per questo, la dose di anestetico deve essere calcolata sulla base del peso ideale del soggetto. Per rallentare la desaturazione nel gatto

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obeso, si può preossigenare mediante O2 al 100% flow-by o tramite maschera

facciale. Il gatto obeso essere monitorato attentamente al risveglio e deve essere gestito con O2supplementare.

Malattia articolare degenerativa (DJD)

Questa patologia si riscontra più frequentemente in soggetti di età >12 anni ma i segni clinici possono essere sottili per cui si raccomanda particolare attenzione e cautela durante le manovre di posizionamento del paziente.

Ostruzione urinaria

Quando si ha a che fare con questa patologia deve essere monitorata la funzionalità cardiaca mediante ECG e il dosaggio del potassio. La terapia da impostare per la risoluzione di un’ostruzione delle vie urinarie prevede il ripristino del flusso urinario, la correzione dei disordini elettrolitici e il ripristino di un normale stato di idratazione. Per il posizionamento del catetere uretrale è necessaria la sedazione del paziente con butorfanolo 0,1-0,2 mg/Kg via IM o EV oppure l’anestesia generale in associazione ad un blocco epidurale sacrococcigeo.

Se il K+ _{risulta >7 mEq/L (mmol/L) devono essere seguiti i seguenti trattamenti:}

1. Calcio gluconato 10% 0,5-15 mL/Kg via IV per stabilizzare la conduzione cardiaca.

2. Somministrazione IV di fluidi per reidratare il paziente, diluire il K+

extracellulare e ristabilire l’equilibrio acido-base.

3. Somministrazione di insulina a breve durata di azione 0,5 U/Kg, più un bolo via EV di destrosio 25% a 2 g/U di insulina somministrata per favorire l’assorbimento intracellulare di K+_{; dopodiché il destrosio può essere}

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4.2.5 Emergenze

Il gatto per sua natura è una specie in grado di mascherare il proprio stato patologico, per cui molti pazienti felini che si presentano in regime di urgenza versano già in condizioni critiche, motivo per devono essere evitati stress addizionali ed eccessive manipolazioni. Robertson et al. (2018) indicano delle condizioni tipiche di questa specie da tenere bene in considerazione durante un’emergenza, ovvero:

- le emergenze cardiache si manifestano con distress respiratorio, sincope e/o paresi degli arti posteriori.

- Prima che il distress respiratorio sia visivamente evidente nel gatto, i fluidi intratoracici devono mediamente superare i 300 mL.

- In stato di shock il gatto si presenta bradicardico.

- Durante un’emorragia si ha una limitata contrazione splenica.

- In caso di mancato supporto nutrizionale e di scarsa perfusione, il gatto sviluppa uno stato catabolico che lo predispone all’insorgenza di lipidosi epatica.

- L’epilessia idiopatica è rara: di fronte ad uno stato convulsivo devono essere valutate sia cause intracraniche che extracraniche.

Le prime valutazioni da effettuare sull’animale riguardano il sistema respiratorio, cardiovascolare, nervoso e urinario.

I soggetti che respirano a bocca aperta con aumentata frequenza respiratoria e con sforzo hanno una grave compromissione respiratoria e un alto rischio di mortalità anche solo in seguito alla manipolazione durante l’esame fisico, quindi questi soggetti devono prima essere inseriti in una gabbia per ossigenoterapia; in alternativa si possono manipolare delicatamente in associazione alla somministrazione di O2 flow-by. Soltanto dopo aver stabilizzato il gatto è possibile

condurre un approfondito esame obiettivo ed eventuali indagini diagnostiche. Se si verifica lo sviluppo di una condizione che minaccia la vita del paziente e che richiede un intervento chirurgico, deve essere condotta una valutazione

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preoperatoria che può essere coadiuvata dalla checklist “The rule of 20” introdotta da Kirby (Kirby R & Linklater 2016): è una checklist per pazienti critici, contenete 20 parametri clinici da valutare e monitorare con cadenza regolare, presente nella tabella 4.9 sottostante.

The rule of 20

□ equilibrio fluidico □ stato neurologico □ pressione ematica □ stato del tratto urinario □ albumina, pressione colloido-

osmotica

□ WBC e stato immunitario

□ glucosio □ stato del tratto GE

□ elettroliti □ stato nutrizionale

□ equilibrio acido-base □ dosaggio dei farmaci, metabolismo

□ ossigenazione e ventilazione □ temperatura corporea

□ coagulazione □ controllo del dolore

□ RBC □ ferite e cura del bendaggio

□ frequenza cardiaca, ritmo, contrattilità

□ cure infermieristiche e coccole

Tabella 4.9: checklist “the rule of 20”.