Induzione e mantenimento dell’anestesia

a) Strategia di squadra

I membri del team devono conoscere la storia clinica del paziente e la totale pianificazione della procedura a cui deve essere sottoposto, nonché essere consci del ruolo e delle responsabilità che devono ricoprire. Inoltre, il team deve essere pratico dei protocolli di emergenza e deve preparare i farmaci di emergenza (dose e volume già calcolati) per ciascun paziente, prima della fase di induzione. Per evitare o arginare qualsiasi evento avverso è importante eseguire un accurato monitoraggio del paziente, in modo da intercettare prontamente delle variazioni nel suo stato clinico.

b) Checklist relativa alla sicurezza in Chirurgia

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e una cura perioperatoria del paziente più efficace. Un’importante checklist di questo tipo è stata creata dalla World Health Organization, che ha permesso nel tempo secondo Fudickar et al. (2012) la riduzione di complicazioni e mortalità in seguito ad interventi chirurgici. Gli autori Warne et al. (2018) raccomandano la progettazione di questo tipo di checklist ed il suo inserimento nella pratica clinica, coinvolgendo tutto il personale perioperatorio, e inoltre riportano un esempio di checklist della sicurezza chirurgica. Nella tabella 4.4 sottostante viene riprodotta tale checklist, che viene utilizzata presso lo “U-Vet Animal Hospital” dell’Università di Melbourne.

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Capitolo 4 Linee guida per l’anestesia sicura del cane e del gatto

Prima dell’induzione Prima dell’incisione chirurgica Prima che il paziente lasci la sala chirurgica Chirurgo: Anestesista: Infermiere: _ Chirurgo: Anestesista: Infermiere: _ Chirurgo: Anestesista: _ Infermiere:

➔ Conferma dei dettagli del paziente da parte del Chirurgo e dell’Anestesista e +/- Infermiere: ▫ Identità ▫ Procedura ▫ Codice CPR confermato ▫ TPR e analisi del sangue eseguiti e riesaminati ▫ Conferma del sito

chirurgico: DX/SN, arto ant/post

▫ Ci sono altri siti chirurgici?

▫ Confermare che tutti i membri del team si siano presentati per nome e ruolo

➔ Chirurgo e Infermiere confermano verbalmente: ▫ Identità del paziente ▫ Procedura

▫ Sito chirurgico

➔ Infermiere conferma: ▫ Registrazione del nome

della procedura ▫ Registrare se la sterilità

è stata compromessa e come è successo ▫ Riportare la conta delle

garze chirurgiche usate ▫ Qualsiasi

preoccupazione relativa all’attrezzatura

➔ Controllo completo della sicurezza anestesiologica ▫ Macchina per anestesia verificata ▫ Attrezzatura per il monitoraggio verificata ▫ Ventilatore verificato ➔ Chiedere all’Anestesista: l’antibiotico-profilassi è stata somministrata almeno 30 minuti prima? ▫ Sì ▫ No ➔ È richiesta la DxI postoperatoria? ▫ Sì ▫ No ➔ Condizioni preesistenti o rischi chirugici/anestetici identificati e riesaminati: ▫ Sì ▫ No ➔ Chirurgo e Anestesista confermano verbalmente gli eventi critici previsti: ▫ Analisi del sangue

revisionate

▫ Quali sono gli step critici? ▫ Qual è il tempo previsto

per la chirurgia? ▫ Qual è la perdita ematica

prevista?

▫ Se è prevista una perdita ematica, sono disponibili le sacche di sangue? ▫ Ci sono preoccupazioni in

senso anestesiologico? ▫

➔ Confermare il luogo del ricovero:

▫ Reparti

▫ Terapia Intensiva

➔ Sono necessari gli antibiotici? ▫ Sì e sono stati somministrati ▫ No ➔ Revisione dell’Infermiere ▫ È stata confermata la sterilità (tramite indicatori)? ▫ Confermare attrezzature/impianti nella sala operatoria ➔ Chirurgo e Anestesista revisionano le considerazioni per il ricovero e il piano di gestione postoperatoria: ▫ Ci sono stati problemi di

77 ▫ Contare le garze sterili

chirurgiche e segnalarle

▫ Ci sono stati problemi di tipo chirurgico? ▫ Analgesia ▫ Antibiotici ▫ Velocità fluidoterapia ▫ Medicazioni particolari ➔ È richiesta la DxI preoperatoria o intra- operatoria? ▫ Sì, è stato presentato il modulo di richiesta? Sì No ▫ No

➔ I display per l’imaging sono in sala operatoria? Chirurgo e Infermiere: ▫ Sì

▫ No oppure non applicabile

➔ Chirurgo e Infermiere: ▫ Confermare le

responsabilità per la consegna dei campioni raccolti

▫ Confermare chi deve contattare il proprietario e quando farlo ➔ Chirurgo e Infermiere: ▫ Confermare: posizionamento del paziente, attrezzatura speciale, protesi e disposizione della sala operatoria ➔ Chirurgo chiede all’Anestesista: ▫ La profondità dell’anestesia è adeguata per la chirurgia? ▫ È disponibile l’agente di induzione aggiuntivo? Data / /

Tabella 4.4: checklist della sicurezza chirurgica utilizzata presso lo “U-Vet Animal Hospital” dell’Università di Melbourne.

c) Fase di induzione

Gli anestetici più efficaci per l’induzione dell’anestesia sono quelli iniettabili; successivamente alla loro somministrazione, il paziente deve essere intubato utilizzando le attrezzature e il procedimento descritto in seguito.

A. Attrezzatura necessaria

1) Siringa non innestata per gonfiare la cuffia del tubo endotracheale (endotracheal tube, ETT).

2) ETT di varie dimensioni a seconda della taglia del paziente: per scegliere la dimensione corretta, si compara la lunghezza del tubo con la distanza che intercorre tra gli incisivi superiori e l’ingresso del torace: esse devono essere uguali. Il tipo di ETT più sicuro è quello con la cuffia “alto volume- bassa pressione” la quale genera una pressione inferiore sui tessuti sottostanti e quindi un minor rischio di danno tracheale.

3) Garza per afferrare la punta della lingua. 4) Laringoscopio.

5) Maschera facciale e O2 supplementare.

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Capitolo 4 Linee guida per l’anestesia sicura del cane e del gatto

7) Laccio per fissare l’ETT alla mandibola o alla mascella oppure dietro la testa.

8) Stiletto con punta flessibile (per evitare un danno tracheale) in caso di utilizzo di ETT di silicone piccolo e delicato. Quando lo stiletto viene inserito leggermente dietro le corde vocali, il tubo viene fatto scorrere oltre lo stiletto (lo stiletto non deve avanzare in trachea).

Le maschere e le camere di induzione rappresentano l’ultima opzione da scegliere per questa fase poiché: creano o aumentano lo stato di ansia, ritardano il controllo delle vie respiratorie, hanno un effetto stressante sul sistema respiratorio e cardiocircolatorio ed espongono il personale al contatto con gli anestetici inalatori.

B. Procedimento

Dopo che il paziente è stato preossigenato con O2 al 100% tramite maschera

facciale per minimo 3 minuti, si somministrano i farmaci scelti per l’induzione dell’anestesia. Quando il paziente perde il riflesso di raddrizzamento, deve essere posizionato in decubito sternale; comunque il team deve essere in grado di intubare anche in decubito laterale e dorsale. La persona che assiste l’operatore scelto per l’intubazione deve orientare la testa e il collo del paziente secondo una linea orizzontale. Quando si ottiene il rilassamento del tono mandibolare e la perdita del riflesso di deglutizione, si estrae delicatamente la lingua portandola in avanti, tra gli incisivi inferiori: infatti in caso contrario si può causare lo stiramento dei nervi glossofaringeo e ipoglosso con conseguente neuroaprassia. Per tutti i gatti e per quei cani che presentano una laringe reattiva/infiammata, la laringe deve essere nebulizzata con lidocaina. Aspettare 60-90 secondi affinché la lidocaina abbia effetto e la laringe si rilassi. Se è necessario un ulteriore rilassamento del tono mandibolare o della laringe somministrare ulteriormente il farmaco scelto per l’induzione e fornire O2 flow-by. Lubrificare lievemente la cuffia del ETT senza

comprendere il lume e l’occhio di Murphy (se presente), in modo da ridurre l’aspirazione nei polmoni di materiale estraneo. A questo punto, impugnare il

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laringoscopio e porre la lama alla base della lingua; far ruotare la lama per estroflettere l’epiglottide ed esporre così l’adito laringeo (le aritenoidi devono essere ben visibili). Introdurre e far avanzare l’ETT nello spazio compreso tra le aritenoidi e l’epiglottide, aiutando la sua progressione con un movimento di torsione. I metodi per assicurarsi che l’ETT sia correttamente posizionato sono: osservare attentamente il passaggio dell’ETT lungo tutta la procedura descritta, la comparsa di condensa all’interno dei tubi trasparenti, l’auscultazione di suoni polmonari nonché tramite l’osservazione dell’onda capnografica. Allacciare l’ETT ed annodare il laccio sulla mascella oppure sulla mandibola o dietro la testa nelle razze brachicefaliche, dopodiché insufflare mediante una siringa la cuffia dell’ETT al fine di ottenere la sigillatura della trachea e quindi di produrre un flusso esclusivamente all’interno del tubo endotracheale. La cuffia non deve essere eccessivamente dilatata altrimenti si crea una necrosi ischemica dei tessuti circostanti ad essa che può esitare in una rottura tracheale. Dopo l’intubazione valutare i parametri vitali del paziente.

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Capitolo 4 Linee guida per l’anestesia sicura del cane e del gatto

e) Fase di mantenimento

Durante la fase di mantenimento il paziente deve essere posizionato con la testa estesa in modo da evitare un’eventuale cubitazione dell’ETT. Gli occhi devono essere protetti dal contatto meccanico con le varie superfici e devono essere applicate delle gocce oculari protettive nei confronti dell’ulcera corneale.

La quantità raccomandata di cristalloidi che deve essere somministrata in questa fase è 3 mL/Kg/h che può essere superata qualora si debba ristabilire la volemia in un paziente da rianimare.

Per contrastare la diminuzione della temperatura corporea occorre monitorare costantemente la temperatura corpora e fornire un supporto termico al paziente mediante i seguenti mezzi: sistemi di circolazione dell’aria calda (per es. Bair Hugger®), coperte termiche, coperte a circolazione di acqua calda, fluidi IV caldi, dispositivi di riscaldamento della linea fluidica, avvolgimento del paziente tramite l’imballo pluriball. Non utilizzare fonti di calore che non siano appositamente progettate per l’anestesia perché si possono causare gravi insulti termici.

f) Monitoraggio

L’atto del monitoraggio è una costante fondamentale del periodo perianestetico ed avviene tramite l’osservazione clinica e strumentale del paziente. La persona assegnata al monitoraggio non deve essere la stessa che effettua l’intera anestesia e deve essere opportunamente addestrata per questo compito. I vari parametri raccolti (con cadenza regolare minima di 5 minuti) nonché l’insieme dei farmaci somministrati (specificare dose, volume, via di somministrazione, tempo di somministrazione) devono essere annotati nella cartella anestesiologica. Anche le eventuali reazioni avverse ai farmaci e gli eventi avversi in senso lato devono essere registrati sulla scheda anestesiologica sia perché essa ha valore legale, sia per rappresentare un punto di riferimento se quel paziente dovesse ricevere un’anestesia in futuro.

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Le indicazioni per il monitoraggio fornite da Warne et al. (2018) derivano dagli standard sviluppati dall’ ACVAA (American College of Veterinary Anesthesia and Analagesia), e servono per monitorare la circolazione e l’ossigenazione ematica, la ventilazione e la temperatura.

I) Circolazione

1. Palpare il polso periferico e determinarne frequenza, ritmo e qualità. Valutare il colore delle mucose apparenti e il tempo di riempimento capillare (TRC); ciò permette una valutazione grossolana della perfusione tissutale.

2. Auscultazione della frequenza e del ritmo cardiaco tramite stetoscopio, stetoscopio endoesofageo o con altro monitor cardiaco udibile.

3. Monitoraggio dell’ECG.

4. Monitoraggio della pulsossimetria.

5. Monitoraggio non invasivo (o indiretto) della pressione ematica (invasive blood pressure, IBP) mediante tecnica oscillometrica oppure con sistema Doppler; monitoraggio invasivo (o diretto) della pressione ematica (non invasive blood pressure, NIBP) utilizzando un catetere arterioso connesso ad un manometro aneroide o ad un trasduttore e un oscilloscopio.

II) Ossigenazione

1. Monitoraggio della pulsossimetria.

2. Valutazione dell’emogasanalisi di un campione di sangue arterioso.

III) Ventilazione

1. Osservazione dei movimenti della parete toracica o dei movimenti del pallone di riserva se la parete toracica non può essere valutata.

2. Auscultazionedei rumori respiratori tramite stetoscopio, stetoscopio endoesofageo o con altro monitor respiratorio udibile.

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3. Valutazione della capnografia: morfologia dell’onda capnografica e valore di EtCO2 (end-tidal CO2).

4. Valutazione dell’emogasanalisi di un campione di sangue arterioso.

5. Valutazione della spirometria

IV) Temperatura

1. Misurazione intermittente (ogni 15 minuti) della temperatura rettale mediante un termometro digitale.

2. Misurazione continua della temperatura tramite sonda endoesofagea o rettale.